Upload
-
View
246
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Orthopaedic case report of clinical clerkship Public Hospital of dr. Moewardi
Citation preview
PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 79 TAHUN DENGAN CLOSED FRACTURE
SHAFT FEMUR DEKSTRA OBLIQUE TYPE DISPLACED WINQUIST –
HANSEN TIPE I POST SKELETAL TRAKSI PROKSIMAL TIBIA
DEKSTRA DAN CLOSED FRACTURE TIBIA PLATEAU SINISTRA
SCHATZKER VI POST ORIF
Oleh:
Achmad Nurul Hidayat G99151019
Periode : 8 – 14 Februari 2016
Pembimbing:
dr. Udi Herunefi, Sp.B, Sp.OT
NIP. 19650211 199103 1 003
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Madiun
No. RM : 0132xxxx
Masuk RS : 6 Februari 2016
Pemeriksaan : 10 Februari 2016
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada paha kanan dan tidak dapat berjalan setelah KLL
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 6 Februari
2016, dengan keluhan nyeri pada paha kanan dan tidak dapat berjalan setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Kecelakaan terjadi ± 20 hari SMRS, saat
pasien sedang mengendarai sepeda onthel tertabrak bus dari arah kanan,
dengan paha tertabrak bumper bus dan posisi jatuh tungkai kiri membentur
aspal. Riwayat pingsan (-), muntah (-). Oleh penolong pasien dibawa ke RS
Madiun, diinfus, diinjeksi obat – obatan serta dioperasi pada tungkai bawah
kiri pada 25 Januari 2016, dipasang traksi pada tungkai bawah kanan 25
Januari 2016, luka pada paha kanan ditutup dengan kassa, dan dirawat selama
20 hari di RS Madiun, karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSUD
Dr. Moewardi
1
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. trauma : (+) riwayat jatuh dari pohon kelapa sekitar 10 tahun yang
lalu, pohon setinggi 10 m dengan riwayat nyeri sejak awal
trauma hingga saat ini
R. Operasi : disangkal
R. DM : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. sakit jantung: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. DM : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Asma : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. sakit jantung: disangkal
5. Riwayat Kebiasaaan
R. olahraga : jarang
R. merokok : (+) lebih dari 40 tahun
R. minum alkohol : disangkal
R. konsumsi obat bebas : disangkal
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 79 tahun. Sehari-hari pasien
bekerja sebagai petani. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS.
7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang disertai dengan buah-buahan.
2
C. ANAMNESIS SISTEMIK
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),
mata kuning (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging
(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah - pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Kardiovaskular : nyeri dada (-), kaki bengkak (-), keringat dingin(-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir
darah (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Ekstremitas :
Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-) terasa
dingin (-/-)
Bawah : lihat status lokalis
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway : bebas
b. Breathing :
Inspeksi : frekuensi pernafasan 20x/ menit,
pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
c. Circulation : TD 120/80 mmHg, nadi 76x/menit
3
d. Disability : GCS E4V5M6 compos mentis, refleks cahaya (+/+),
pupil isokor, lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 36,5˚C, liat status lokalis
2. General Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Kulit : jejas (+) lihat status lokalis
c. Mata : conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
d. Telinga : secret (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
e. Hidung : bentuk simetris, krepitasi (-) secret (-)
f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-)
g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), JVP
tidak meningkat
h. Thoraks : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-)
i. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)
j. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba tidak dapat dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
k. Abdomen
Inspeksi : distended (-), jejas(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
4
Palpasi : supel, nyeri tekan (tidak dapat dievaluasi), defance
muscular (-)
k. Ekstremitas : CRT < 2”
akral dingin oedem
Status Lokalis
Regio Femur Dekstra
Look : luka tertutup elastic verband (+), swelling (-), rembes (-) dan
terpasang skeletal traksi di proksimal tibia dekstra dengan
beban
Feel : neurovaskuler disturbence (-), nyeri tekan (+)
Move : ROM HIP terbatas nyeri
ROM genue terbatas nyeri
ROM ankle normal
Regio Cruris Sinistra
Look : luka operasi (+), vulnus terhecting 14 simpul anteromedial
proksimal cruris, vulnus terhecting 5 simpul anterolateral
proksimal cruris.
Feel : neurovaskuler disturbence (+), nyeri tekan (-)
Move : ROM HIP normal
ROM genue terbatas nyeri
ROM ankle normal
5
- -
- - - -
- -
a. Klinis ekstremitas inferior dekstra
b. Klinis ekstremitas inferior sinistra
Gambar 1. Foto klinis pasien di IGD RSUD Moewardi (10-02-2016)
6
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (06-02-2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah RutinHemoglobin 7.7 g/dl 13.5 – 17.5
Hematokrit 23 % 33 – 45
Leukosit 9.3 ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 106 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 2.62 juta/ul 4.50 – 5.90
HemostasisPT 14.9 detik 10.0 – 19.0
APTT 25.5 Detik 20.0 – 40.0
INR 1.240
Kimia KlinikGDS 62 mg/dl 60 - 140
Albumin 2.4 g/dl 3.2 – 4.6
Creatinin 2.2 mg/dl 0.8 -1.3
Ureum 131 mg/dl <50
ElektrolitNatrium 131 mmol/l 132-145Kalium 4.0 mmol/l 3.1-5.1
Clorida 105 mmol/l 98-106
HBsAg Non reactive Non reactive
7
b. Rontgen Femur kanan AP/Lat (06-02-2016)
Kesimpulan:
1. Tampak fraktur
komplitt
oblique pada Os
Femur kanan
1/3 tengah
dengan
displacement
fragmen fraktur ke postero media dan soft tissue edema
2. Tampak terpasang internal fiksasi pada os tibia kanan 1/3 proksimal
c. Rontgen Cruris kanan AP/Lat (06-02-2016)
Kesimpulan :
Tampak terpasang pin
stainmen di proksimal Os
Tibia kanan
8
d. Rontgen Cruris kiri AP/Lat (06-
02-2016)
Kesimpulan :
Tampak terpasang internal
fiksasi pada Os Tibia kiri 1/3
proksimal dan Os Fibula kiri
1/3 proksimal serta fraktur ovulsi
condyles lateralis Os Tibia kiri
dengan alignment dan aposisi
cukup
F. ASSESMENT
1. Close fracture shaft femur (D) oblique type displaced Winquist – Hansen
type I post skeletal traksi proksimal tibia (D)
2. Close Fracture tibia plateau (S) Schatzker VI post ORIF
G. PLANNING
1. Pertahankan imobilisasi dengan skeletal traksi beban 7 kg
9
2. Pro OREF femur (D) tunggu perbaikan KU
3. Infus NaCl 0.9%
4. Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam
5. Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam
6. Injeksi metamizole 1 gr/8 jam
7. Injeksi ranitidine 50 mg/12 jam
8. Awasi KU dan VS, balance cairan
10