STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. ES

Usia : 22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 5 Mei 1992

Agama : Islam

Alamat : Orang tua: Komp. SBS CD 8/18 RT 11/07 Kel. Harapan Jaya,

Bekasi Utara

Saat ini : Jl. SWK No. 151, Condongcatur, Sleman, Yogyakarta

Suku : Jawa

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Mahasiswi Semester 8 di Fakultas Pertambangan UPN Veteran

Yogyakarta

Status Pernikahan : Belum Menikah

Tanggal Masuk RS : 27 Juni 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : Tanggal 3, 7, 8, 11, 12, 16 Juli 2014

Alloanamnesis : Ayah (8, 12 Juli 2014), Ibu (11, 12, 16 Juli 2014), Kakak (16 Juli

2014)

a. Keluhan Utama

Pasien merasa ada yang mengejar-ngejar

b. Keluhan Tambahan

Pasien tampak bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri

c. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poli Jiwa RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 27 Juni 2014

diantar oleh keluarganya dengan keluhan merasa seperti ada yang mengejar, tampak

1

bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri. Kemudian pasien dipindahkan

ke ruang perawatan di bangsal Amino dimana pasien sempat di fiksasi karena

berperilaku agresif, sering berteriak dan gaduh gelisah.

Berdasarkan alloanamnesis dengan ayahnya, keluhan sudah dialami pasien sejak 3

bulan yang lalu saat pasien masih tinggal sendiri (kos) di Yogyakarta. Keluhan

dirasakan setelah pasien dikirimkan video oleh temannya yang bernama Reqi dan Cici

tentang seorang kyai yang sedang berceramah mengenai keagamaan. Pasien juga

sempat dikirimkan gambar berupa mata satu melalui media sosial. Sejak itu pasien

mulai ketakutan akan dikejar-kejar oleh mata satu dan mendengar suara-suara bisikkan

di telinganya. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien menjadi malas untuk beraktivitas ke

luar rumah, hanya mengurung diri di kamar, melamun, dan berbicara sendiri.

Setelah itu pasien dibawa oleh ayahnya pulang ke Bekasi. Pasien sempat

diberikan pengobatan alternatif dengan kyai dan di “rukyah”. Menurut ayahnya, pasien

setelah itu kembali normal, ketakutannya mulai berkurang dan ingin kembali ke

Yogyakarta untuk mengikuti sidang skripsi. 1 bulan yang lalu saat di Yogyakarta,

pasien kembali merasa ketakutan saat Reqi dan Cici menemuinya di rumah. Pasien

hanya mengurung diri kamar mandi, memakai mukena lalu solat dan mengaji didalam

kamar mandi hingga esok pagi hari. Pasien mengatakan bahwa ada kekuatan jahat yang

akan membunuhnya dan sempat melakukan percobaan bunuh diri dengan menyayat

tangannya menggunakan tali.

Saat autoanamnesis di bangsal, bayangan mata satu sudah mulai berkurang namun

bisikkan-bisikkan yang berkomentar terkadang masih ada. Pasien merasa bersalah dan

mengatakan merasa bertanggung jawab akan sesuatu. Pasien hanya berbaring ditempat

tidur dan asupan makan/minum pun berkurang, jika diajak berbicara suaranya pelan

dengan tatapan yang kosong dan tidak melihat lawan bicaranya. Pasien sempat ingin

membuka pakaiannya dan menunjukkan kemaluannya kepada perawat di bangsal.

Setelah di anamnesis pasien mengakui bahwa beberapa bulan yang lalu pernah

berpacaran dengan adik kelasnya hingga melakukan hubungan seksual diluar nikah,

namun pasien akhirnya putus dengan kekasihnya tersebut.

2

d. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat Medik Umum

Riwayat kejang/epilepsi, kehilangan kesadaran, trauma kepala, penyakit saraf,

tumor otak, kebingungan yang bersifat mendadak atau sementara maupun nyeri

kepala berlebih disangkal. Namun pasien pernah dirawat di rumah sakit sekitar 1

minggu karena pernyakit demam berdarah pada 2 tahun yang lalu.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan narkotika disangkal

e. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa Prenatal dan Perinatal

Tidak terdapat keluhan selama kehamilan ibu pasien, usia kehamilan cukup bulan,

dilahirkan oleh dokter dengan persalinan normal. Berat badan dan tinggi badan

normal sesuai untuk kehamilannya. Tidak terdapat cacat atau cedera saat

persalinan. Pasien termasuk anak yang diharapkan karena ayah dan ibu pasien

memang merencanakan untuk mempunyai anak kedua sehingga pasien dirawat oleh

kedua orang tuanya dengan kasih sayang.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien tumbuh normal sesuai usianya. Pada masa usia tersebut, pasien sudah bisa

berjalan, berbicara, sering bermain dengan teman seusianya, dan pasien tidak

memiliki gangguan tidur. Pasien juga dirawat dengan kedua orangtuanya bukan

dengan pengasuh.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien masuk ke Taman Kanak-kanak dan melanjutkan ke SD Harapan Jaya 2

Bekasi pada usia 6 tahun. Pasien memiliki banyak teman dan suka bermain dalam

kelompok, namun pasien tidak menjadi ketua dalam kelompoknya. Prestasi pasien

saat SD termasuk yang biasa saja.

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

3

Pasien meneruskan pendidikannya ke SMPN 5 Bekasi dan SMAN 4 Bekasi dimana

keduanya termasuk ke sekolah favorit di Kota Bekasi. Pasien sempat mengikuti 1

ekstrakulikuler tapi tidak mengikuti OSIS. Prestasi pasien di SMP dan SMA juga

meningkat, pasien selalu masuk kedalam peringkat 10 besar di kelasnya. Pasien

tidak memiliki masalah dalam pertemanan, pasien dianggap anak yang aktif dan

banyak teman. Pasien memiliki kelompok bermain namun pasien bukan menjadi

ketua kelompoknya maupun sebagai pengikut. Pasien senang pergi bersama-sama

untuk jalan-jalan dengan teman-temannya.

5. Masa Dewasa

i. Riwayat Pendidikan

Selama masa sekolah, pasien tidak mempunyai masalah dalam pendidikannya

juga dengan teman-temannya, pasien juga tidak pernah berkelahi. Saat SMP

dan SMA pasien masuk ke sekolah favorit di Kota Bekasi dan selalu mendapat

peringkat 10 besar. Saat ini pasien sedang menempuh pendidikan di Fakultas

Pertambangan UPN Veteran Yogyakarta dan tinggal menunggu sidang tugas

akhir untuk menyelesaikannya pendidikan strata satu nya. Semenjak di

Yogyakarta, pasien mengatakan bahwa pasien jarang untuk bermain karena

jadwal kuliah yang padat hingga sampai malam hari. Namun saat ini pasien

banyak memiliki waktu kosong karena hanya tinggal menunggu jadwal sidang

akhir, sehingga pasien menghabiskan waktu dengan pergi ke warnet sendirian

hingga mendapatkan video tentang ceramah keagamaan. Bila sedang ada

masalah pendidikan, pasien suka mendiskusikannya dengan kakaknya saat

tinggal bersama di Yogyakarta. Tetapi saat kakaknya sudah pindah ke Bekasi,

ia hanya bercerita dengan Cici dan Reqi. Pasien mengatakan bahwa

pembimbing skripsinya cukup sulit ntuk ditemui sehingga proses pembuatan

skripsinya berlangsung lebih lama. Prestasi pasien saat kuliah cukup baik,

pasien pernah masuk 10 besar dalam lomba karya tulis ilmiah tingkat nasional

mewakili universitasnya dan pernah menjadi asisten dosen.

ii. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja

4

iii. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikah

iv. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Menurut ayahnya, pasien rajin shalat 5 waktu dan

puasa senin kamis. Sikap keluarga terhadap agama cukup ketat. Pasien sempat

berpikir untuk mengenakan jilbab, namun masih merasa belum siap.

v. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien belum pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum maupun

berurusan dengan pihak berwajib.

vi. Riwayat Psikoseksual

Pasien memiliki orientasi seksual yang normal yaitu menyukai lawan jenis

(heteroseksual). Pasien mulai berpacaran saat duduk di bangku kuliah dan

pernah bepacaran sebanyak 3 kali. Sebanyak 2 kali pasien berpacaran dengan

teman seangkatannya dan 1 kali pasien berpacaran dengan kakak kelasnya

yang berusia lebih tua 4 tahun. Lama pacaran pasien tidak lebih dari 6 bulan.

Pasien sempat mengakui pernah berpacaran dengan adik kelas beberapa bulan

lalu yang tidak diketetahui oleh orang tuanya, hubungannya sudah sampai

berhubungan seksual dilaur pernikahan, namun setelah digali lebih lanjut

pasien tidak mau membicarakannya lagi. Pasien berkata bahwa sekarang sudah

putus dan tidak punya pacar lagi.

vii. Aktivitas Sosial

Menurut ayah pasien, saat di lingkungan rumah hubungan pasien dengan

tetangga baik. Pasien sering menyapa dan berinteraksi dengan tetangga sekitar.

Namun selama di Yogyakarta, ayah pasien tidak mengetahui karena pasien

tinggal disana sendiri (kos). Tetapi ayahnya mengetahui bahwa pasien

memiliki sahabat yang sangat dekat dengannya yaitu Reqi, Cici dan Risma.

Pasien selalu bercerita dan meminta saran dengan mereka. Selain itu pasien

juga terkenal aktif dan mudah bergaul, pasien juga termasuk anak yang tomboy

karena rata-rata temannya adalah lelaki.

5

f. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Ayah pasien adalah pensiunan TNI

AL dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien memiliki seorang kakak perempuan

yang sudah menikah dan mempunyai seorang anak. Pasien cenderung dimanja oleh

kedua orangtuanya. Keinginan pasien selalu dituruti, jika tidak dituruti pasien akan

ngambek hingga keinginannya dituruti. Hubungan pasien dengan orang tua dan

kakaknya cukup baik, namun pasien cenderung untuk tidak memberitahukan urusan

pribadinya dengan keluarganya, hanya mendiskusikan mengenai masalah pendidikan.

Menurut ayah pasien, nenek dari garis keturunan ibu juga pernah memiliki keluhan

yang sama seperti pasien,yaitu depresi dan sering melamun. Namun nenek sudah

meninggal dari 6 tahun yang lalu.

GENOGRAM

6

= Meninggal

An. E, 1

Tn. M, 29

Tn. T, 52

Ny. L, 27

Ny. S, 49

= Laki - laki

= Perempuan

= Meninggal

Nn. E, 22

= Pasien

= Gejala yang sama

Ny. F, 67

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama orang tuanya di Bekasi sejak 3 bulan yang lalu dari

gejala mulai muncul. Selama masa kuliah, pasien sempat tinggal bersama kakaknya

selama 2 tahun, namun setelah kakanya lulus pasien tinggal sendiri (kos) dan menjelang

tingkat akhir pasien tinggal di rumah nenek pasien di Yogyakarta. Bila sedang ada

masalah pendidikan, pasien suka mendiskusikannya dengan kakaknya namun untuk

masalah pribadi pasien cenderung tertutup. Kakak pasien sudah berkeluarga sehingga

tidak tinggal lagi bersama pasien dirumah. Semenjak di Yogyakarta, pasien mengatakan

bahwa pasien jarang untuk bermain karena jadwal kuliah yang padat hingga sampai

malam hari. Namun saat ini pasien banyak memiliki waktu kosong karena hanya tinggal

menunggu jadwal sidang akhir, sehingga pasien menghabiskan waktu dengan pergi ke

warnet sendirian hingga mendapatkan video tentang ceramah keagamaan. Setelah

keluhan terjadi saat 3 bulan yang lalu, pasien tidak boleh lagi tinggal sendiri (kos) oleh

ayahnya. Pasien tinggal dirumah kakeknya di Yogyakarta agar dapat dipantau terus

perkembangannya selama 2 bulan terkahir.

h. Persepsi

1. Pasien Tentang Diri dan Lingkungan

Pasien sadar dirinya sedang sakit dan ingin sembuh namun pada saat bersamaan

pasien mengatakan bahwa semuanya sudah terlambat. Sudah terlambat karena

semuanya sudah terlanjur terjadi, pasien sudah merasa putus asa atas apa yang

pernah ia perbuat. Pasien merasa bersalah karena dirinya masih memiliki tanggung

jawab yang harus segera diselesaikan sehingga ingin pulang kerumah. Pasien selalu

mengatakan bahwa semuanya sudah terlambat, dan sangat sulit untuk kembali

seperti dahulu karena semunya telah berubah.

2. Keluarga Tentang Diri Pasien

Keluarga pasien mengetahui tentang penyakit pasien sehingga merasa sangat sedih

dan terpukul dengan keadaan pasien sekarang. Keluarga sangat berharap pasien

dapat sembuh dan beraktivitas lagi seperti dahulu.

3. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Pasien mengatakan bahwa sering mengalami mimpi buruk, saat ditanya lebih lanjut

pasien tidak mau menceritakan mimpinya karena akan membuatnya ketakutan.

7

Namun mimpi itu bukan berupa bayangan mata satu atau tentang video ceramah

keagamaan. Saat ini pasien hanya berharap untuk pulang kerumah dan beraktivitas

lagi seperti dahulu. Pasien selalu menanyakan sudah hari keberapa puasa yang ia

lewati karena pasien sangat ingin berpuasa dan menjalankan shalat tarawih seperti

orang lain. Pasien ingin menyelesaikan sidang akhirnya yang sempat tertunda agar

dapat membanggakan kedua orang tuanya di masa depan.

III. STATUS MENTAL (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2014)

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 22 tahun dengan penampilan lebih tua

dari usia, tinggi badan 160 cm, berat badan 65 kg, kulit sawo matang, rambut

panjang terkuncir sedikit berantakan, bibir kering, terdapat kantung mata, kuku

mulai panjang dan terdapat kotoran, kerapihan dan perawatan diri kurang. Pasien

memakai baju berlengan pendek warna putih dengan bawahan mukena dan

memakai selimut.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien sedang berbaring di tempat tidur bangsal perawatan,

pasien tenang, tampak selalu memeluk boneka zebra dengan kedua tangannya.

Aktivitas psikomotor cenderung melambat. Pasien menunduk dan jarang

melakukan kontak mata dengan pemeriksa.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien cukup kooperatif, tampak bingung, selama wawancara selalu menjawab

pertanyaan dari pemeriksa, namun masih terbatas sehingga harus terus dipancing.

b. Alam Perasaan (Emosi)

1. Mood : Hipotim

(suasana perasaan yang menurun, muram, sedih, cara berbicara

pelan, ekspresi wajah depresi, gerak gerik tubuhnya

lambat, nada suara pelan, pembicaraan sangat sedikit)

8

2. Afek : Terbatas

(intensitas irama perasaan menurun, reaksi yang timbul setelah

membicarakan sesuatu sangat terbatas untuk dapat

memicu emosi)

3. Keserasian : Serasi antara mood dan afek

c. Pembicaraan

Bicara kurang spontan, volume suara pelan, intonasi rendah, artikulasi kurang jelas,

pasien hanya menjawab dengan beberapa kata. Isi pembicaraan dapat dimengerti dan

pasien menjawab sesuai dengan pertanyaannya, namun terkadang kontak mata pasien

saat berbicara tidak fokus ke arah lawan bicara.

d. Gangguan Persepsi

Terdapat gangguan persepsi panca indera berupa halusinasi auditorik dan riwayat

halusinasi visual. Halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar ada suara-suara bisikkan

yang mengontrol pikirannya. Riwayat halusinasi visual yaitu pasien melihat bayangan

mata satu, namun saat ditanya bayangan ini sudah lama tidak dia lihat.

e. Pikiran

1. Bentuk Pikiran : Penghambatan (Blocking)

(terputusnya aliran berpikir secara tiba-tiba sebelum suatu

pikiran diselesaikan)

2. Isi Pikiran : - Waham kejar

(keyakinan salah, bahwa dirinya sedang diganggu,

dikejar-kejar oleh mata satu yang akan berbuat

jahat kepada dirinya)

- Waham nihillistik

(keyakinan salah, bahwa dirinya dan dunia adalah tidak

ada dan akan berakhir)

3. Proses Pikiran : Koherensia

(pikiran yang dapat dimengerti, kata-kata dengan

hubungan yang logis)

9

f. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan

i. Kuantitas : compos mentis

ii. Kualitas : baik

iii. Respon Buka Mata : spontan membuka mata

iv. Respon Motorik : mengikuti perintah

v. Respon Verbal : berorientasi dengan baik

2. Orientasi

i. Waktu : baik, pasien tahu sudah berapa lama berada di ruang

perawatan dan mengetahui pagi atau malam

ii. Tempat : baik, pasien dapat mengetahui jika sekarang pasien berada

di rumah sakit

iii. Orang : baik, pasien dapat mengenali pemeriksa, dokter, perawat, orang

tua, kakak, dan teman satu ruang perawatannya

3. Daya Ingat

i. Jangka Panjang : baik, pasien dapat mengingat tanggal lahir, dimana pasien

bersekolah, dan nama-nama anggota keluarganya

ii. Jangka Sedang : baik, pasien dapat mengingat kegiatannya dengan teman

satu ruangannya dalam

seminggu terakhir

iii. Jangka Pendek : baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum

wawancara

iv. Jangka Segera : kurang baik, pasien dapat mengulang kata-kata yang

disebutkan pemeriksa dengan baik dan berurutan

dalam waktu yang agak lama

4. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang baik, karena pasien saat diberikan pertanyaan berhitung yang sederhana

memerlukan waktu yang lama untuk berpikir, juga saat wawancara perhatiannya

sering teralihkan.

10

5. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat menulis spontan dan membaca ulang tulisannya dengan baik.

Pasien juga mulai menulis catatan di kertas lembar dan mulai mengaji.

6. Kemampuan Visuospasial

Baik, pasien dapat menunjukkan jarum jam dengan benar namun dalam waktu yang

agak lama.

7. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit ke hulu berenang-renang ke

tepian

8. Inteligensi dan kemampuan Informasi

Baik, pasien mengetahui siapa capres dan cawapres RI periode saat ini

g. Pengendalian Impuls

Pasien mempunyai riwayat impuls agresif, namun saat ini pengendalian impuls pasien

baik, pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik dan sopan saat

diwawancara.

h. Daya Nilai

1. Daya Nilai Sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap pemeriksa, dokter, perawat dan petugas di

Paviliun Amino

2. Uji Daya Nilai

Baik, pasien berniat untuk memberikan donasi bantuan ke lembaga amal yang dia

ketahui

3. Penilaian Realita

RTA terganggu (gangguan tes realitas dengan menciptakan suatu realitas baru,

terdapat waham kejar, waham nihillistik dan halusinasi auditorik)

4. Tilikan

Derajat 2, pasien agak menyadari sakit dan membutuhkan terapi agar sembuh dari

penyakitnya, namun dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya dengan

mengatakan bahwa semuanya telah terlambat

11

i. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum dari wawancara dapat disimpulkan bahwa keterangan pasien sejauh ini

dapat dipercaya karena ketika pemeriksa melakukan wawancara dengan ayah atau ibu

nya dan wawancara berulang kepada pasien, didapatkan pernyataan yang sama dari

keduanya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014)

a. Status Interna

1. Keadaan Umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Status Gizi : kesan baik

BB (65 kg), TB (160 cm), BMI (25,39 kg/m2; overweight)

4. Tanda-tanda Vital

i. Tekanan Darah : 100/60 mmHg

ii. Nadi : 60 x/menit

iii. Pernapasan : 18 x/menit

iv. Suhu : 37,1 ˚C

5. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

6. THT : Tidak ada kelainan

7. Mulut : gigi cukup rapi, lengkap, tampak kekuningan, terdapat

karang gigi, terdapat sariawan dan bibir pecah-

pecah

8. Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

9. Thoraks : jantung dan paru dalam batas normal

10. Abdomen : datar, BU (+), hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

11. Ekstremitas : dalam batas normal

12. Kulit : kulit sedikit kering

b. Status Neurologis

1. GCS : 15

2. Tanda-tanda Rangsang Meningeal : negatif

12

3. Tanda-tanda Efek Ekstrapiramidal : negatif

4. Cara Berjalan : normal

5. Keseimbangan : normal

6. Rigiditas : rigiditas

7. Motorik : baik

8. Sensorik : baik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (diambil pada tanggal 10 Juli 2014)

a. Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi rutin

- Hemoglobin : 13,3 g/dL

- Hematokrit : 39 %

- Eritrosit : 4,5 juta/µL

- Leukosit : 4.730/µL* (di bawah nilai normal)

- Trombosit : 253.000/ µL

- MCV : 87 fL

- MCH : 30 pg

- MCHC : 35 g/dL

Kimia Klinik

- Ureum : 13 mg/dL* (di bawah nilai normal)

- Kreatinin : 0,5 mg/dL* (batas bawah nilai normal)

- Natrium : 140 mmol/L

- Kalium : 3,7 mmol/L

- Klorida : 105 mmol/L

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Nn. ES, jenis kelamin perempuan, usia 22 tahun, agama

Islam, suku Jawa, pendidikan terkahir SMA, pekerjaan mahasiswi, tinggal di Bekasi, masuk

pavilion Amino RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 27 Juni 2014 diantar oleh keluarganya

karena merasa seperti ada yang mengejar, tampak bingung, berperilaku kacau, dan sering

berbicara sendiri dari 3 bulan terakhir.

13

Berdasarkan pemeriksaan status mental tanggal 12 Juli 2014, pasien berpenampilan

sesuai umur, rawat diri kurang, selama wawancara pasien sedang berbaring di tempat tidur,

pasien kooperatif & tenang, aktivitas psikomotor cenderung melambat, jarang melakukan

kontak mata dengan pemeriksa. Terdapat mood yang hipotim dan afek yang terbatas, serasi

antara mood dan afek. Volume suara pelan, intonasi rendah, pasien hanya menjawab dengan

beberapa kata. Terdapat halusinasi auditorik dan riwayat halusinasi visual. Bentuk pikiran

blocking, isi pikiran berupa waham kejar dan nihillistik, proses pikiran psikosis.

Penilaian RTA terganggu. Nilai tilikan pasien adalah derajat 2, pasien agak menyadari

sakit dan membutuhkan terapi agar sembuh dari penyakitnya, namun dalam waktu yang

bersamaan menyangkal penyakitnya dengan mengatakan bahwa semuanya telah terlambat.

Secara umum hasil autoanamnesis dengan pasien dapat dipercaya.

Berdasarkan alloanamnesis dengan keluarga pasien, sebelumnya pasien tidak pernah

mengalami keluhan seperti ini. Keluhan dimulai saat 3 bulan yang lalu setelah pasien

dikirimkan video oleh temannya yang bernama Reqi dan Cici tentang seorang kyai yang

sedang berceramah mengenai keagamaan. Pasien merasa seperti ada yang mengejar, tampak

bingung, berperilaku kacau, dan sering berbicara sendiri. Pasien juga ketakutan akan dikejar-

kejar oleh mata satu dan mendengar suara-suara bisikkan di telinganya. Pasien menjadi

malas untuk beraktivitas ke luar rumah, hanya mengurung diri di kamar, melamun, berbicara

sendiri dan sempat melakukan percobaan bunuh diri dengan menyayat tangannya

menggunakan tali

Saat ini pasien mengatakan bahwa bayangan mata satu sudah mulai berkurang namun

bisikkan-bisikkan yang berkomentar terkadang masih ada. Pasien merasa bersalah dan

mengatakan merasa bertanggung jawab akan sesuatu. Pasien hanya berbaring ditempat tidur

dan asupan makan/minum pun berkurang, jika diajak berbicara suaranya pelan dengan

tatapan yang kosong dan tidak melihat lawan bicaranya

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pada pasien ditemukan adanya pola

perilaku yang secara klinik cukup bermakna dan khas berkaitan dengan suatu gejala

penderitaan (distress) atau hendaya (disability). Gejala klinik yang menimbulkan

14

penderitaan (distress) berupa rasa tidak nyaman dan terganggu. Gejala klinik yang

menimbulkan hendaya (disability) berupa terbatasnya kemampuan untuk melakukan

aktivitas sehari-hari dan merawat diri. Maka dari itu, dapat disimpulkan bahwa pasien

mengalami gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status mental, pasien tidak pernah

menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan tidak ditemukan

adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif maupun riwayat merokok. Pada pasien juga

tidak terdapat trauma kepala, demam tinggi atau riwayat kejang. Hal ini dapat menjadi

dasar untuk menyingkirkan gangguan mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.

Pada pasien didapatkan gejala episode depresif seperti afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, rasa bersalah dan

tidak berguna serta perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Didapatkan juga gejala

psikotik seperti halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual, waham kejar dan waham

nihilistik juga gejala negatif. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung selama kurun waktu

1 bulan terakhir. Gejala depresif lebih dominan dari gejala psikotik. Oleh karena itu,

menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3).

Aksis II

Belum dapat didiagnosis, namun dilihat dari perilakunya pasien memiliki ciri

kepribadian histrionik, karena pasien cenderung mencari aktivitas dimana pasien menjadi

pusat perhatian, suka bergaul dan memiliki banyak teman.

Aksis III

Belum ada diagnosis untuk aksis III karena tidak ditemukan kelainan

Aksis IV

Pada pasien ditemukan adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

(pertemanan dan percintaan) yaitu ketika pasien menjadi bendahara dalam acara angkatan

universitasnya pada Januari 2014, dimana acaranya kekurangan biaya dan pasien dicurigai

oleh temannya mengambil uang tersebut. Pasien juga sempat berhubungan seksual diluar

nikah dengan kekasihnya namun kedua orangtuanya tidak mengetahui hal tersebut,

kemudian pasien putus dengan kekasihnya tersebut. Masalah pendidikan yaitu pembimbing

skripsi yang sulit untuk ditemui sehingga menyulitkan proses pembuatan skripsinya.

15

Aksis V

Penilaian kemampuan penyesuaian aktivitas sehari-hari menggunakan skala Global

Assessment of Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III, didapatkan nilai GAF tertinggi 1

tahun terakhir adalah 80-71 dimana gejala sementara dan dapat diatasi. Nilai GAF saat

masuk rumah sakit yaitu 20-11 dimana bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri. Nilai GAF saat pemeriksaan terakhir

yaitu 50-41 dimana gejala berat dan disabilitas berat.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Aksis II : Belum dapat didiagnosis, ciri kepribadian histrionik

Aksis III : Tidak ditemukan kelainan

Aksis IV : Adanya masalah berkaitan dengan lingkungan sosial (pertemanan dan

percintaan) dan pendidikan

Aksis V : GAF HLPY (Highest Level Past Year) adalah 80-71

GAF saat masuk RS (tanggal 27 Juni 2014) adalah 20-11

GAF saat ini (tanggal 16 Juli 2014) adalah 50-41

IX. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja : Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

Diagnosis Banding : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

X. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologik

Tidak ditemukan permasalahan

b. Psikologis

- Mood : Hipotim

- Afek : Terbatas

- Gangguan Persepsi : Halusinasi auditorik dan riwayat halusinasi visual

- Bentuk pikir : Blocking

- Isi Pikir : Waham kejar dan waham nihilistik

16

- Proses Pikir : Koherensia

- RTA : Terganggu

- Tilikan : Derajat 2

c. Lingkungan dan Sosial

Adanya tekanan dan masalah dari lingkungan pendidikan dan pertemanannya

XI. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungtionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :

- Fungsi keluarga yang stabil

- Tidak ada gangguan psikiatrik komorbid

Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :

- Episode berat

- Terdapat gejala psikotik

XII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

Sertraline 1 x 50 mg (PO)

Aripiprazole 1 x 10 mg (PO)

b. Psikoterapi

- Kepada Pasien

Psikosuportif:

Membantu pasien belajar bagaimana untuk maju dan membuat

keputusan/perubahan, memberikan kesempatan untuk mengekspresikan perasaan

dan pikiran, membina hubungan saling percaya, memberikan perhatian, memahami

perasaan dan berempati pada pasien, membantu proses pemulihan, peningkatan

adaptasi, fungsi interpersonal, dan kestabilan emosi

Psikoedukasi :

17

Memberikan edukasi kepada pasien untuk pengembangan pola perilaku yang lebih

sehat, seperti edukasi untuk perawatan diri, intake makanan dan minuman

- Kepada Keluarga

Psikoedukasi :

Edukasi mengenai penyakit pasien, dengan cara memberikan penjelasan yang

bersifat komunikatif, informatif dan edukatif mengenai penyebab penyakit pasien,

gejalanya, faktor yang memperberat dan cara pencegahannya. Keluarga diharapkan

dapat menerima dan mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan

mencegah kekambuhan

Edukasi mengenai terapi yang diberikan, dengan cara menjelaskan mengenai terapi

yang diberikan serta efek samping yang mungkin dapat timbul. Selain itu juga

ditekankan pentingnya minum obat secara teratur sehingga diharapkan keluarga

dapat turut serta memantau.

XIII. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ-III kriteria diagnosis untuk Episode Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik adalah :

a. Semua 3 gejala utama depresi harus ada :

- afek depresif

- kehilangan minat dan kegembiraan

- berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan

menurunnya aktivitas

b. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya :

- konsentrasi dan perhatian berkurang

- harga diri dan kepercayaan diri berkurang

- gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

- pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

- gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau orang lain

- tidur terganggu

- nafsu makan berkurang

c. Harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu

18

d. Sangat tidak mungkin pasien dapat meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan

rumah tangga

e. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham melibatkan ide tentang dosa,

kemiskinan atau malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab

atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik berupa suara menghina atau menuduh

atau bau kotoran membusuk.

Pada pasien ini didapatkan gejala episode depresif seperti afek depresif, kehilangan

minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas, nafsu makan berkurang, rasa bersalah dan

tidak berguna serta perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri. Didapatkan juga gejala

psikotik seperti halusinasi auditorik, riwayat halusinasi visual, waham kejar dan waham

nihilistik juga gejala negatif. Gejala-gejala tersebut sudah berlangsung selama kurun waktu

1 bulan terakhir. Gejala depresif lebih dominan dari gejala psikotik. Oleh karena itu,

menurut PPDGJ-III gejala diatas telah memenuhi kriteria untuk diagnosis episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3).

Diagnosis banding pada pasien ini adalah skizofrenia paranoid (F20.0) karena pada

pasien didapatkan gejala umum skizofrenia yaitu thought echo (isi pikiran dirinya sendiri

yang berulang atau bergema dalam kepalanya), delusion of passivity (waham tentang

dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar), dan halusinasi

auditorik (suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku

pasien). Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pada skizofrenia paranoid gejala

halusinasi dan/atau waham harus terlihat lebih menonjol dari gejala lain, namun pada

pasien ini gejala hanya menonjol saat awal gejala. Pada episode depresif berat dengan

gejala psikotik, waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, rasa bersalah dan pasien

dapat merasa tanggung jawab atas hal itu, sama seperti gejala yang dialami pasien.

Berdasarkan diagnosis diatas, psikofarmaka yang dipilih adalah :

a. Sertraline 1 x 50 mg (PO) diberikan 1 kali sehari

Sertraline termasuk kedalam obat antidepresi golongan SSRI (Selective Serotonin

Reuptake Inhibitors). Mekanisme kerja sertraline adalah dengan menghambat ambilan

(uptake) serotonin (5HT) sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic

neurotransmitters (noradrenaline, serotonin, dopamine) pada celah sinaps neuron

tersebut yang dapat meningkatkan aktivias reseptor serotonin. Efek sampingnya sangat

19

minimal dapat berupa sedasi, mulut kering, mual, diare, dan berkeringat. Sertraline

merupakan obat lini pertama untuk episode depresif karena efek sampingnya minimal

sehingga dapat meningkatkan kepatuhan minum obat, spektrum antidepresi luas, gejala

putus obat sangat minimal, dan lethal dose yang tinggi sehingga relatif aman. Obat

diberikan dengan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan pagi.

b. Aripiprazole 1 x 10 mg (PO) diberikan 1 kali sehari

Aripiprazole termasuk kedalam obat antipsikotik golongan atipikal. Obat ini merupakan

derivat Benzisoxazole. Mekanisme kerja aripiprazole adalah dengan memblokade

dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khusunya di sistem limbik dan

sistem ekstrapiramidal sehingga efektif untuk gejala positif. Obat ini juga efektif untuk

gejala negatif dengan berafinitas juga terhadap reseptor serotonin (5HT2). Efek

sampingnya dapat berupa sedasi, gangguan otonomik (hipotensi, mulut kering),

gangguan ekstrapiramidal (Parkinson-like Syndrome yaitu tremor dan rigiditas). Namun

efek samping antipsikotik atipikal lebih minimal dari antipsikotik tipikal.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, HI dan Sadock BJ, Grebb JA, 2010. Sinopsis Psikiatri. Jilid 1. Edisi ke-7. Binarupa

Aksara: Jakarta

2. Depkes RI, 1993. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III

Cetakan Pertama. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta

3. Maslim, Rusdi, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

4. Maslim, Rusdi, 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya: Jakarta.

21