Presus Jiwa Print

7/21/2019 Presus Jiwa Print

http://slidepdf.com/reader/full/presus-jiwa-print 1/12

PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : An. N

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 14 Tahun

Agama : Islam

Status : Belum menikah

Pendidikan terakhir : S

Peker!aan : Pela!ar S"P kelas I#

Alamat : Jl. Karet Kar$a II% N&. 4' (T )*+),

Suku Bangsa : Ind&nesia

Tanggal masuk : Senin% Januari )1*

II. ANAMNESIS

ilakukan aut&anamnesis dan all&anamnesis /ada Senin% 1 0eruari )1*% /ukul

1.') 2IB dengan /asien di angsal P. Bengkalis (SAL dr. "int&hard!&.

A. KELUHAN

K3LUAN UTA"A

ik&nsulkan ke agian s/esialis /sikiatri dengan keluhan m&ndar mandir di dalam

rumah sehari sam/ai *) kali.

K3LUAN TA"BAAN

Pasien !uga memainkan keran air sam/ai rusak% se!ak malam hari /asien tidak

mau makan% /asien !uga tidak mau eri5ara% han$a diam sa!a% serta kehilangan

minat /ada h&in$a $aitu ermain k&m/uter% /asien !uga tidak mau mandi% harus

dimandikan.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Alloanamnesis dengan Ny. H dan Tn. M o!ang "#a $asien% $ada &a!i Senin'

() *e+!#a!i ,-(' $#/#l (,.0- WIB

"enurut a$ah dan iu /asien% /asien meru/akan anak $ang sangat /endiam%

/asien !uga sering melamun sendirian. Pasien tidak /ernah men5eritakan

1



/ermasalahan /asien di sek&lah dengan &rangtuan$a. Semasa S ra/&r /asien

dikatakan tidak terlalu uruk dan tidak aik !uga% teta/i /asien da/at mengikuti

/ela!aran dan tidak /ernah tinggal kelas% teta/i /ernah menda/at 5atatan khusus

dari gurun$a untuk mengurangi eng&ng saat /ela!aran. Saat kelas 4 S% iu

/asien er5erita ah6a /asien /ernah dikurung di kamar mandi sek&lahann$a

&leh teman-temann$a% teta/i /asien tidak mela6an. alam kesehariann$a% /asien

memang memiliki sedikit teman ermain% han$a ada 1- teman dekatn$a. Pasien

sering diminta temann$a untuk memelikan !a!anan di kantin tia/ harin$a.

Se!ak 1 tahun $ang lalu 7kelas 89% /asien mulai sh&lat men!adi !arang% saat

selesai sh&lat suuh /asien /ergi tidur lagi hingga men!elang !am masuk sek&lah

7siang9% selama di sek&lah% /asien agak terlamat dalam menerima /ela!aran

diandingkan dengan teman sea$an$a% /asien memang kurang an$ak er5erita

mengenai keadaan di sek&lah% setia/ /ulang sek&lah /asien langsung masuk

kamar. al terseut erlangsung hingga men!elang akhir kelas . Kemudian

setelah /asien naik kelas 7± , ulan $ang lalu9% /asien tam/ak suka er!alan

m&ndar-mandir se/erti &rang 5emas% dalam sehari isa sam/ai *) kali dan tam/ak

ketakutan% menurut iu /asien men!adi sulit diatur tingkah lakun$a se/erti tidak

mau mandi hingga harus dimandikan% di kamar mandi memain-mainkan kran air

hingga rusak% dan mulai mengalami /enurunan na/su makan% dan men!adi !arang

ermain ersama adik laki-lakin$a $ang iasan$a sering dilakukan% /asien dan

adik laki-lakin$a sering ermain k&m/uter ersama. al terseut semakin /arah

terutama saat men!elang ulangan% /asien tam/ak 5emas% se/erti &rang $ang akan

dian5am. Iu /asien /ernah mendengar ah6a di sek&lah% /asien sering diganggu

&leh teman-temann$a dan /ernah dian5am &leh teman-temann$a. ua minggu

S"(S setelah /ulang sek&lah /asien memukul /intu rumah% dan diam sa!a ketika

ditan$a &leh iu /asien.

"enurut iu /asien% /asien eera/a kali menan$akan ;ada a/a semalam<

Kena/a egadang<= erulang-ulang /adahal menurut iu /asien tidak ter!adi a/a-

a/a. Iu /asien mengatakan /asien /ernah mengalami ada $ang memisikkan

/asien ah6a /asien adalah se&rang /erem/uan% dan /asien men!adi sering

memegang-megang alat kemaluann$a. Iu /asien /ernah melihat /asien

memukul-mukul ke/ala dan dadan$a sendiri. "en5ium au-au aneh $ang han$a

dialami /asien sendiri disangkal% /er5&aan unuh diri disangkal% menurut a$ah

/asien% /asien merasa ada $ang memisiki ah6a dirin$a adalah /erem/uan.



A$ah dan iu /asien /ernah mema6a /asien untuk er&at ke B&g&r%

te/atn$a ke se&rang k$ai atau &rang /intar /ada ulan agustus )14 setelah

learan karena /asien m&ndar-mandir dari rumah sam/ai ke mesi!d teta/i tidak

sh&lat% /asien han$a m&ndar-mandir tidak ada tu!uan% /asien diminta untuk

meminum air /utih $ang telah dia5akan mantra% menurut keluarga% keluhan

/asien sedikit memaik. Keluarga /asien !uga mema6a /asien ke (SU

Tarakan% namun tidak ada /eraikan.

Saat dia6a ke (SAL% keluhan /asien m&ndar-mandir dalam rumah% serta

tidak mau makan dan eri5ara sama sekali se!ak satu hari seelum masuk rumah

sakit. "enurut iu /asien% keluhan ini meru/akan /un5ak dari ge!ala anakn$a%

dan dikatakan $ang /aling /arah.

1. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. (i6a$at >angguan Psikiatri

Pasien elum /ernah didiagn&sis /en$akit /sikiatri seelumn$a% ini

meru/akan kali /ertama /asien er&at ke agian kesehatan !i6a.

. (i6a$at >angguan "edik

Pasien tidak memiliki ri6a$at adan$a gangguan medik seelumn$a

'. (i6a$at Penggunaan ?atPasien men$angkal /ernah mengk&nsumsi &at-&atan terlarang% mer&k&k%

mau/un minuman eralk&h&l.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. (i6a$at /renatal dan /erinatal

Selama mengandung% iu /asien dalam keadaan sehat. (i6a$at

/enggunaan &at-&atan terlarang dan minum alk&h&l selama kehamilan

disangkal. Pasien lahir n&rmal% 5uku/ ulan% trauma lahir atau 5a5at a6aandisangkal.

. "asa kanak a6al

Pada masa ini /asien tidak mengalami keterlamatan /ertumuhan.

Pasien adalah anak $ang sehat% dengan /r&ses tumuh kemang sesuai dengan

anak seusian$a. (i6a$at sakit $ang erat disangkal.

'



'. "asa kanak /ertengahan

Se!ak S tidak /ernah tinggal kelas% namun menurut iu /asien% dalam

menerima /ela!aran% /asien tam/ak leih terlamat dianding teman-teman

sea$an$a. Pada ra/&rt /asien saat kelas 4 S menda/at 5atatan khusus dari

gurun$a% $aitu ;kurangi melamun saat /ela!aran=. Pasien meru/akan anak

$ang /endiam% tidak terlalu an$ak teman% dan !arang memi5arakan

/ermasalahan di sek&lah dengan kedua &rang tuan$a. Selama menem/uh

/endidikan S ini% /asien sering di bully &leh teman-temann$a% karena /asien

han$a diam tidak mela6an% se/erti /asien /ernah dikun5i didalam kamar

mandi sek&lahann$a% teta/i /asien han$a diam tidak erani mela6an% dan saat

/ulang ke rumah /asien han$a terdiam% tidak mau eri5ara sam/ai di/aksa.

4. "asa kanak akhir

Pasien saat ini duduk di kelas % tidak er!alan dengan aik

dikarenakan harus dira6at di rumah sakit. i rumah% /asien han$a ermain

dengan adik laki-lakin$a% dan !arang ermain di luar rumah. Teman /asien

han$a sedikit% /asien tidak /ernah ermain keluar rumah untuk ermain

dengan teman sea$an$a.

E. RIWAYAT KELUARGA

Pasien anak /ertama dari em/at ersaudara. A$ah /asien anak tunggal%

iu /asien meru/akan anak ke tu!uh dari dela/an ersaudara. A$ah /asien

mengaku /ernah dira6at di (SJ >r&g&l tahun $ang lalu dengan keluhan

seru/a dengan anakn$a.

4



*. SITUASI SEKARANG

Pasien adalah se&rang /ela!ar S"P Kelas . Pasien tidak da/at men!alani

sek&lahn$a sementara dikarenakan harus dira6at di rumah sakit. Selama di (umah

Sakit /asien sering dikun!ungi &leh iu% a$ah% serta adik laki-laki /asien. Iu /asien

adalah iu rumah tangga dan a$ah /asien eker!a seagai kar$a6an agian kurikulum

di S"A. uungan dengan kedua &rang tua dan adik-adik kandung /asien aik.

Selama di ra6at di rumah sakit /asien tidak an$ak eri5ara% sering m&ndar-mandir

se/erti keingungan% dan sering memegang kemaluann$a% terkadang menan$akan

=ka/an /ulang=% akti@itas sehari-hari se/erti makan% minum &at dan mandi da/at

dilakukan &leh /asien setia/ diingatkan &leh /era6at dan /emeriksa.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

"enurut /asien% /asien tidak merasakan ah6a dirin$a sedang sakit% dan tidak

tahu menga/a harus dira6at di rumah sakit% selama /era6atan di rumah sakit /asien

selalu meminum &atn$a setia/ dierikan &leh /era6at se5ara rutin. Pasien selalu

menan$akan ka/an /ulang% /asien mengatakan ah6a dirin$a ingin untuk

melan!utkan masuk sek&lah.

*

A$ah /asien mengalami keluhan $ang sama se/erti /asien



III. STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM

(. Penam$ilan

Pasien se&rang laki-laki erusia 14 tahun dengan /enam/ilan sesuai dengan

usian$a. Pasien mengenakan ka&s er6arna merah dan 5elana /an!ang hitam.

Kulit /asien er6arna sa6& matang% ramut distriusi merata dan seagian

eruan% 5ara er!alan tidak ada kelainan% /&stur tuuh tegak% eks/resi 6a!ah

datar.

,. Kesada!an

Kuantitati : &m/&s "entis

Kualitati : Terganggu

0. Pe!ila/# dan A/"i2i"as Psi/omo"o!Selama 6a6an5ara% /asien memerikan !a6aan sesuai dengan /ertan$aan%

Akti@itas /sik&m&t&r /ada /asien selama 6a6an5ara% /asien tam/ak tidak isa

diam dalam satu /&sisi% saat duduk /asien tia-tia erdiri lalu duduk lagi%

dilakukan erulang-ulang% sesaat /asien erdiri lalu er!alan eera/a langkah

dan tidak tahu arah tu!uan% setelah di/anggil /emeriksa% /asien mau duduk

kemali. Tangan kanan dan kiri /asien !uga selalu ergantian memegangi

kemaluann$a.

3. Pem+i4a!aan

Pemi5araan /asien% kuantitas i5ara% sedikit kata-kata $ang diu5a/kan%

kualitas s/&ntan% tidak ada kesulitan dalam k&munikasi% terkadang /emeriksa

harus mengulang /emi5araan karena /asien diam. Kalimat $ang diu5a/kan

k&heren. Kata-kata $ang dikeluarkan terkadang lamat% keras% dan ide 5erita

sedikit% han$a eri5ara ila ditan$a &leh /emeriksa.

. Si/a$ Te!&ada$ Peme!i/sa

Pasien k&&/erati dan ersika/ s&/an. Pasien terkadang tidak mem/erhatikan

a/a $ang ditan$a &leh /emeriksa sehingga /ertan$aan harus diulang kemali.

Ketika /asien men!a6a% terda/at kesesuaian dalam men!a6a /ertan$aan

dari /emeriksa. Pasien tam/ak tidak n$aman ketika erada diantara &rang

an$ak.

B. KEADAAN A*EKTI*



(. A5e/ 6 atar

,. E/s$!esi : am/ir tidak ada% datar

0. Kese!asian 6Tidak serasi% tidak serasi antara m&&d dan k&nteks

/emi5araan

3. Em$a"i 6 Tidak da/at diem/ati

1. *UNGSI INTELEKTUAL K7GNITI*%

(. Tara Pendidikan% Pengetahuan Umum% dan Ke5erdasan

a. Tara Pendidikan 0&rmal : S

. Tara Pengetahuan: Sem/it

5. Tara Ke5erdasan :ia6ah rata-rata. Pasien han$a da/at

men!a6a eera/a s&al matematika $ang ditan$akan &leh /emeriksa.

,. a$a K&nsentrasi

Selama 6a6an5ara /asien da/at men!a6a /ertan$aan dari /emeriksa dari

a6al sam/ai akhir dan /asien terkadang tam/ak tidak &kus dengan6a6an5ara $ang dilakukan. Pasien sering eruah /&sisi dari duduk ke

erdiri% dan er!alan tan/a arah.

0. Crientasi

a. 2aktu : Baik% /asien da/at mengetahui ah6a ia di6a6an5arai saat

/agi hari.

. Tem/at : Baik% /asien mengetahui ah6a saat di6a6an5arai ia sedang

erada di (umah Sakit.

5. Crang : Baik% /asien da/at mengenali /emeriksa

3. a$a Ingata. Jangka /an!ang : Pasien da/at men$eutkan dimana dia tinggal 6aktu

ke5il% kemudian /asien da/at men$eutkan di mana dia

ersek&lah.

. Jangka /endek :Pasien da/at men$eutkan a/a $ang dimakan untuk

sara/an /agi.

5. Segera : Pasien da/at men$eutkan nama /emeriksa setelah

eera/a menit seelumn$a erkenalan.

. Pikiran Astrak :Baik

). Kemam/uan "en&l&ng iriAkti@itas /asien se/erti mandi% makan% dan minum &at da/at dilakukan setia/

diingatkan &leh /era6at dan /emeriksa.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. alusinasi : alusinasi audit&rik erisi ;Kamu adalah se&rang /erem/uan=

. Ilusi : Tidak ada

'. e/ers&nalisasi : Tidak ada

4. erealisasi : Tidak ada

E. PR7SES PIKIR 1. Arus Pikir

,



a. Pr&duktiitas : Pasien sedikit i5ara. Pasien da/at men!a6a

/ertan$aan /emeriksa.

. K&ntinuitas : Pada saat dilakukan 6a6an5ara% /asien tidak terata-

ata dalam men!a6a /ertan$aan $ang dierikan. Dang diu5a/kan eru/a

kata-kata% tidak dalam kalimat.

5. enda$a erahasa : Tidak ada

. Isi Pikir

a. Pre&ku/asi : menan$akan ka/an /ulang.

. 2aham : Tidak ada

5. >angguan Isi /ikir : >angguan miri/ 6aham ;Kamu adalah se&rang

/erem/uan=

*. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien da/at mengendalikan im/uls dan teta/ k&&/erati saat di6a6an5ara.

G. DAYA NILAI

(. a$a Nilai S&sial : Baik% sika/ /asien s&/an saat di6a6an5ara.

,. U!i Nilai S&sial : Baik% da/at men$im/ulkan dan men5eritakan.

0. a$a Nilai (ealita: tidak terganggu% /asien men$adari sedang erada di

(umah sakit.

H. TILIKAN

Tilikan I. Pasien men$adari dirin$a erada di rumah sakit namun tidak

mengetahui ah6a dirin$a sakit% namun /asien mau meminum &at dengan rutin.

I. TARA* DAPAT DIPER1AYA

Se5ara keseluruhan /asien da/at di/er5a$a.

I8. PEMERIKSAAN PSIK7L7GIS

Tidak dilakukan

8. PEMERIKSAAN *ISIK

Keadaan Umum : Tam/ak sakit sedang

Kesadaran : &m/&s "entis

Tanda-tanda @ital :• Tekanan arah : 1)+,) mmg

• Nadi : 84E+menit% isi 5uku/% regular%eFual kanan dan kiri

• Perna/asan : )E+menit% teratur

• Suhu : '%,°

Status >eneralis

• "ata : K&n!ungti@a tidak anemis

• Jantung : Bun$i !antung I+II n&rmal% murmur 7-9% gall&/ 7-9

• Paru : Bun$i na/as @esikuler% r&nkhi-+-% 6heeGing-+-

Ad&men• Ins/eksi : atar

8



• Auskultasi : Bising usus 7H9 kesan n&rmal

• Pal/asi : Perut datar% he/ar dan lien tidak teraa memesar.

Tidak teraa adan$a massa

• Perkusi : Pekak sisi 7H9% undulasi dan /ekak alih tidak dilakukan

• 3kstremitas : Tidak terda/at kelainan

STATUS NEUR7L7GIS

Tidak dilakukan

8I. PEMERIKSAAN PENUN9ANG

Tidak dilakukan

8II. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Saa" ini /el#&an $asien : menan$akan ka/an /ulang% er!alan m&ndar-mandir% dan

memegang alat kemaluann$a% halusinasi audit&rik $ang mengatakan ah6a /asien adalah

se&rang /erem/uan 7-9

Se+el#mnya /el#&an $asien6

- Ber!alan m&ndar-mandir.

- "emutar keran air erulang-ulang sam/ai rusak.

- "emuka-tutu/ /intu se5ara erulang.

- "engged&r-ged&r !endela.- "emegang alat kemaluann$a ergantian tangan kanan dan kiri.

- Tidak mau makan.

- Tidak mau eri5ara.

- ilang akan minat terhada/ h&i ermain k&m/uter.

- ari all&anamnesis a$ah: anakn$a ada $ang memisiki ah6a dirin$a adalah

/erem/uan.

Pada /asien ini memenuhi kriteria SkiG&renia:

A. "emenuhi karakteristik s$m/t&m /sik&tik

19 alusinasi : alusinasi audit&rik $ang erisi ;Kamu adalah se&rang /erem/uan=9 is&rganiGed thinking 7s/ee5h9 : Saat di rumah% /asien han$a sedikit eri5ara%

ahkan sam/ai tidak mau eri5ara. Saat masuk (S% /asien tidak mau dia!ak

eri5ara. Saat ingin /ulang% keadaan /asien memaik% /asien da/at men!a6a

eera/a /ertan$aan 6alau/un tidak lan5ar% /asien sering diam tia-tia se/erti

er/ikir.

'9 >r&ssl$ dis&rganiGed m&t&r eha@i&ur 7termasuk katat&nia9 : Pasien mengamuk

7gaduh gelisah9 tan/a sea $ang !elas saat dirumah% se/erti memuka tutu/ /intu%

m&ndar-mandir leih dari *)E dalam sehari di rumah% mengged&r-ged&r !endela%



dan memutar-mutar keran air hingga rusak. Saat ingin /ulang% keluhan /asien

han$a m&ndar-mandir $ang tidak ada tu!uann$a% tangann$a !uga teta/ masih

memegangi kemaluann$a.

49 >e!ala-ge!ala negati : 3ks/resi em&si /asien menurun% 6a!ah /asien sangat datar%

hingga tidak diketahui sedang marah% senang atau sedih. "emiliki karakteristik

simt&m negati@e% antara lain: /ada masa /rem&rid memiliki ke/riadian skiG&id%

$aitu menarik diri% dan tidak memiliki an$ak teman% &rang $ang tertutu/% sering di

ull$ temann$a karena han$a diam sa!a. Prestasi di sek&lah kurang memuaskan%

sangat lamat men$era/ /ela!aran% /ernah menda/at teguran tertulis !angan

eng&ng di kelas saat S. Anhed&nia /ada /asien terda/at kehilangan minat

terhada/ ermain 5&m/uter $ang dilakukann$a tia/ hari. Al&gia /ada /asien

terda/at kemiskinan kuantitas /emi5araan% han$a men!a6a /ertan$aan dengan

satu kata sa!a. A@&liti&n /ada /asien saat seelum masuk rumah sakit% /asien sulit

untuk mera6a dirin$a% susah makan% sam/ai tidak mau makan% setelah sh&lat suuh

/asien !uga langsung tertidur kemali% $ang iasan$a mandi /agi.

B. Pasien mengalami gangguan ungsi diidang /eker!aan% huungan inter/ers&nal atau

/era6atan diri Sekarang /asien tidak da/at sek&lah karena kelakuann$a

mengkha6atirkan se!ak 1, !anuari )1*

. "enurut hasil all&anamnesis dengan &rang tua /asien% men$atakan ah6a ge!ala-

ge!ala $ang dialamin$a itu erlangsung lama 7se!ak masuk ke kelas ' S"P ulan !uli

)14 , ulan $ang lalu9% saat ini masih terlihat ge!ala negati /asien 6alau/un sudah

erkurang karena /asien sudah mem/un$ai keinginan untuk ersek&lah% serta masih

ada ge!ala dis&rganiGed m&t&r eha@i&r% $aitu masih sering m&ndar-mandir tan/a

tu!uan dan masih memegangi kemaluann$a.

. Selama ge!ala timul% Pasien tidak /ernah merasa senang $ang eleihan 7eu/h&ria9

atau/un ge!ala-ge!ala de/resi 5&nt&hn$a /erasaan sedih% merasa ersalah% atau/un

/erasaan ingin unuh diri.

1)



3. Crang tua /asien mengatakan% /asien tidak /ernah terliat dengan /enggunaan &at

terlarang mau/un al5&h&l% atau/un 5edera ke/ala erat sam/ai /ingsan% dan /en$akit

erat lainn$a !uga disangkal.

0.

Pasien tidak memiliki ri6a$at autism atau/un gangguan k&munikasi seelumn$a.

Pada /asien ini da/at didiagn&sa menderita skiG&/hernia karena keluhan /asien memenuhi

kriteria S" % keluhan aru /ertama kali namun saat ini keluhan terseut telah erkurang.

8III. DIAGN7SIS

Scizophrenia, first episode, currently in partial remission

I:. DA*TAR PR7BLEMATIKA

• Pr&lema Crgan&i&l&gik : Tidak ada keluhan

• Pr&lema /sik&l&gik+Perilaku: Ber!alan m&ndar-mandir% memegang alat

kemaluan.

• Pr&lema keluarga :Tidak ada keluhan.

:. PR7GN7SIS

Ad itam : uia ad &nam

Ad 0un5ti&nam : uia ad &nam

Ad Sanati&nam : uia ad &nam

:I. REN1ANA TERAPI

• Psik&armak&l&gi

Anti/sik&sis : (is/erid&ne E mg

• Psik&tera/i

Terhada/ keluarga

- "emerikan in&rmasi dan edukasi tentang /en$akit /asien dan

memantu /asien untuk meghindari stress&r.

- "eningkatkan huungan keluarga-/asien.

- Berusaha memuat keluarga da/at menerima keadaan /asien a/a

adan$a.

Terhada/ Pasien

- "emangun relasi dengan /asien% memuat merasa n$aman dan

mem/erhatikan saat 6a6an5ara.

- "en!elaskan ke/ada /asien mengenai keadaan /en$akitn$a danmem&ti@asi /asien agar da/at menerima /en$akitn$a samil

11



me$akinkan /asien ah6a keadaan terseut ukan akhir dari

hidu/n$a.

- "em/erkuat m&ti@asi untuk melakukan hal-hal $ang enar.

:II. SARAN

• Cser@asi tanda-tanda @ital% kesadaran% status isik umum serta asu/an nutrisi

/asien se5ara erkala dan seksama

• i/erlukann$a /artisi/asi keluarga dalam hal /era6atan diri% makan dan minum

serta keteraturan meminum &at /asien. Berikan /erhatian ke/ada /asien%

men5i/takan suasana $ang n$aman dan tenang serta memantu /asien untuk

memantu m&ti@asi /asien dan memantu mem/eraiki keadaan /asien.

1

Documents

Presus Jiwa Print