“Prevención secundaria de fracturas“

Dr. Sergio Brantes Glavic Internista endocrinólogo

Profesor Asistente Universidad de Chile Sede Oriente - Medicina Interna - Sección Endocrinología

Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica

27 de abril de 2012

SCHOMM

SOCHEG

Miembro de

Tratamientos recomendados para prevención y tratamiento de osteoporosis en posmenopáusicas

Alendronato (Fosamax) 35 o 70 mg semanal (5 -10 mg dia vo) P-T

Risedronato (Actonel) 35 mg semanal o 5 mg diarios vo P-T

Ibandronato (Bonviva) 150 mg mensual o 2.5 mg diarios vo P-T

Raloxifeno (Evista) 60 mg diarios vo P-T

Zoledronato (Aclasta) 5 mg iv cada 12 meses P-T

Denosumab (Prolia) 60 mg sc cada 6 meses T

E. Conj. Equinos (Premarin) 0.30–1.25 mg diarios vo P

17β-estradiol 0.014–0.1 mg diarios vo o TDérmicos P

Tibolona (Livial) 1,25 -2,5 mg día vo P-T*

Teriparatide (Forteo) 0,1 mg día sc 18 meses T

Ranelato de estroncio (Protelos) 2 g día vo P-T

Khosla S, Melton LJ. Osteopenia. N Engl J Med 2007;356:2293-300, y otros

En paréntesis, Fármaco estudiado en fase III * Sin aprobación FDA

Según S Silverman y C Christiansen, la elección de tratamiento debería ser individualizada, de acuerdo a eficacia, seguridad, costo, facilidad (Ej., dosis,

frecuencia, via) y beneficios extraesqueléticos de cada agente

Silverman S, Christiansen C. Individualizing osteoporosis therapy. Osteoporos Int. 2012 Jan 5. [Epub ahead of print]

Bisfosfonatos

SERMs

TRH

Calcitonina

Teriparatide

R. Estroncio

Denosumab

Oral o IV, primera línea en mayores considerando riesgos (dentadura).

Mujeres jóvenes con > riesgo fractura Vertebral que de cadera o 2ª línea

Mujeres con síntomas menopáusicos y menor riesgo de fractura

Ancianas con dificultad para cumplir otras terapias

Pacientes con alto riesgo

Los que por algún motivo no reciben bisfosfonato

Mujeres con alto riesgo de fractura que fallan a otras terapias, también en ERC

Tratamiento aprobados por FDA para prevención primaria de osteoporosis

para Posmenopáusicas Alendronato (Fosamax) 35 o 70 mg semanal o 5 o 10 mg diarios vo

Risedronato (Actonel) 35 mg semanal o 5 mg diarios vo

Ibandronato (Bonviva) 150 mg mensual o 2.5 mg diarios vo

Raloxifeno (Evista) 60 mg diarios vo

Estrógenos Conj. equinos 0.30–1.25 mg diarios vo

17β-estradiol 0.014–0.1 mg diarios vo o transdérmicos

Khosla S, Melton LJ. Osteopenia. N Engl J Med 2007;356:2293-300.

A igual T-Score bajo, en cadera, mayores índices de deformidad o Fx previa predicen mas Fx Vertebrales

Riesgo de Fracturas Vertebrales

Siris ES, Genant HK, Laster AJ, Chen P, Misurski DA, Krege JH. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007 Jun;18(6):761-70.

Riesgo Absoluto

De Fractura Vertebral

(%)

Con Fx/s previa/s

Sin Fx/s previa/s

N° de Fx/s previa/

s

T-Score cuello femoral

Todas, con y sin

Fx/s previa/s

Tratamiento   Selección   Edad  promedio   n  

%  Fracturas  a  3  a  

Fx  Grupo  T   RR   IC  

Alendronato  5-­‐10  mg   FxV,  DMO<0,69   71   2027   15   8   0,53   0,41   0,68  

Risedronato  5  mg   2FV  o  1FV+T<2,0   69   2458   16,3   11,3   0,59   0,43   0,82  

Risedronato  5  mg   2FV   71   1226   29   18   0,51   0,36   0,73  

Raloxifeno  60  mg   FV   66   7705   21,2   14,7   0,7   0,6   0,9  

TeriparaPde  20  ug   FV   69   1637   14   5   0,35   0,22   0,55  

Ibandronato  2,5mg   FV  +  T<2,0  (CL)   69   2946   9,6   4,7   0,38   0,25   0,59  

Ibandronato  20  mg   FV  +  T<2,0  (CL)   70   708   9,6   4,9   0,5   0,34   0,74  

Ranelato  Estroncio  2g  FV,  DMO<  0,841  g/cm2  

(CF)  69   1649   32,8   20,9   0,59   0,48   0,73  

Zoledronato  5  mg   1FV  +  T  <  −2.4  o  2FV+T<1,4   73   7765   10,9   3,3   0,3   0,24   0,38  

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.

Eficacia para prevenir segunda fractura vertebral según edad y riesgo

Reducción de fracturas con ácido zoledrónico 1dosis anual

Vertebrales

Black DM, Once-Yearly Zoledronic Acid for Treatment of Postmenopausal Osteoporosis N Engl J Med. 2007 May 3;356(18):1809-22.

Cadera

Disminución en incidencia de fractura de cadera: denosumab

Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi M, Brown J, Czerwiński E, Krieg MA, Man Z, Mellström D, Radominski S, Reginster JY, Resch H, Román J, Roux C, Vittinghoff E, Austin M, Daizadeh N, Bradley M, Grauer A, Cummings S, Bone H. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: Results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1479

Denosumab Extensión a 5 años

Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi M, Brown J, Czerwiński E, Krieg MA, Man Z, Mellström D, Radominski S, Reginster JY, Resch H, Román J, Roux C, Vittinghoff E, Austin M, Daizadeh N, Bradley M, Grauer A, Cummings S, Bone H. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis:

Results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2011 Nov 23. doi: 10.1002/jbmr.1479

Persistencia en tratamiento en 66.110 mujeres del Reino Unido

Li et al. Persistence with osteoporosis medications among postmenopausal women in the UK General Practice Research Database Menopause 2012;19 (1):33-40

Japón 2006 ¿Cuántos posfracturados se tratan?

Edad 77,1 (52-102 años) Fracturas osteoporóticas operadas n= 91 hombres, 331 mujeres

Iba K, Takada J, Hatakeyama N, Kaya M, Isogai S, Tsuda H, Obata H, Miyano S, Yamashita T. Underutilization of antiosteoporotic drugs by orthopedic surgeons for prevention of a secondary osteoporotic fracture. J Orthop Sci. 2006 Oct;11(5):446-9.

Fracturas operadas Medicamentos anti-osteoporosis posfractura

Cadera 299 14,7 % Radio distal 97 8.2 %

Húmero proximal 26 11,5 % Total 422

Reciben el mismo medicamento previo a

la Fx

Nuevo tratamiento pos fractura

Inician tratamiento pos Fractura por 1ª vez

7,30% 1,70% 4%

Tiempo promedio entre ambas fracturas 2.2 años (0–5)

Pacientes tratados al momento de la primera fractura 8%

Pacientes investigados o tratados hasta la 2ª fractura 8%

Tratamiento posfractura de fémur- Realidades

Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53

De 2927 fracturas de muñeca, y 1354 fracturas de cuello de fémur (1995-2000). 74 con ambas fracturas (67 mujeres, 7 hombres),edad media 83 años(55–99); 5.5% de los fracturados de fémur.

% de pacientes que reciben tratamientos después de una fractura de cadera en Boston

Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J

Tendencia entre los clínicos de Harvard a prescribir después de una fractura de cadera

Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J

Tendencia entre los clínicos de Harvard a prescribir después de una fractura de cadera

Trendsin drug prescribing for osteoporosis after hip fracture, 1995-2004. Rheumatol. 2008 Feb;35(2):319-26. Cadarette SM, Katz JN, Brookhart MA, Levin R, Stedman MR, Choudhry NK, Solomon DH. J

n  =  3038   Bisfosfonato   Calcitonina   TRH   Raloxifeno   TeriparaPde  

Endocrinólogo/reumatólogo   59,5   32,5   3,5   3   1  

Traumatólogo   68   27,2   3,2   0,8   0  

Ginecólogo   22,4   8,2   63,3   4,1   0  

Geriatra   41,3   44,6   5,8   5,1   0  

Med,  Familia  y  Generales   50,1   34,3   7,8   5,6   0,1  

Thillemann TM, Pedersen AB, Mehnert F, Johnsen SP, Søballe K. Postoperative use of bisphosphonates and risk of revision after primary total hip arthroplasty: a

nationwide population-based study. Bone. 2010 Apr;46(4):946-51.

RR ajustado de revisiones : Para pacientes que usaron 14–120 DDDs = 3. 49 (95% CI: 1.17–10.42))

En mas de 240 DDDs de bisfosfonatos = 0.93 (95% CI: 0.18–4.91)). En usuarias de bisfosfonatos pre y postoperatorio = 0.99 (95% CI: 0.77–1.70).

Bisfosfonatos después de prótesis total de cadera disminuye el % de revisiones

DDD = Dosis diarias definidas por la OMS

Zoledronato administrado IV x una vez en los 90 días siguientes a una fractura de cadera

Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1799-809.

Nuevas fracturas vertebrales

Nuevas fracturas de cadera

74.5 años RCT 1065 ácido zoledronico (5 mg), 1062 placebo. (todos + Vit-D y Calcio)

Mortalidad a 36 meses después de administrar zoledronato IV x una vez en los 90 días siguientes a una fractura de

cadera

Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, Adachi JD, Pieper CF, Mautalen C, Hyldstrup L, Recknor C, Nordsletten L, Moore KA, Lavecchia C, Zhang J, Mesenbrink P, Hodgson PK, Abrams K, Orloff JJ, Horowitz Z, Eriksen EF, Boonen S; HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1799-809.

Mortalidad

74.5 años RCT 1065 ácido zoledronico (5 mg), 1062 placebo. (todos + Vit-D y Calcio)

Eficacia para prevenir fractura de cadera según edad y riesgo

Selección   Edad  promedio   n  

%  Fracturas  a  3  años  

RR   IC  Tratamiento   Fx  Grupo  

Placebo  Fx  Grupo  Tratado  

Alendronato  5-­‐10  mg   FxV,  DMO<0,69   71   4432   2,2   1,1   0,49   0,23   0,99  

Risedronato  2,5  mg   T<-­‐3  (CF)  o  T<-­‐2+FR   77   9331   3,2   1,9   0,6   0,4   0,9  

Raloxifeno  60  y  120  mg   FV+T<-­‐2,4   66   7705   0,7   8,8   1,1   0,6   1,9  

Ranelato  estroncio  2g   T  <  −2.4  c/s  Fx   77   4932   3,4   2,9   0,85   0,61   1,19  

Ranelato  estroncio  2g   T  <  −2.4  c/s  Fx  80  

(>80)  1977   6,4   4,3   0,64   0,41   0,99  

Zoledronato  5  mg   FV+T<-­‐2,4  (CF)  o  2FV  +T<-­‐1,4   73   7765   1,4   2,5   0,59   0,42   0,83  

Denosumab  60  mg   FV  y  FNV  +  osteoporosis   72,3   7808   1,2   0,7   0,60   0,37   0,94  

European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R; European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428.

52 años, mujer, osteotomía que no consolidaba

Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. Possible benefits of strontium ranelate in complicated long bone fractures. Rheumatol Int. 2012 Feb;32(2):439-43.

Sin consolidar 6 meses pos osteotomía

9º mes: 3 meses pos R.Estroncio 2 g

12º mes: 6 meses pos R.Estroncio 2 g

63 años, mujer, Fractura por caída. 2 operaciones osteosíntesis. Pseudoartrosis al 20º mes

Alegre DN, Ribeiro C, Sousa C, Correia J, Silva L, de Almeida L. Possible benefits of strontium ranelate in complicated long bone fractures. Rheumatol Int. 2012 Feb;32(2):439-43.

Pseudoartrosis al 20º mes 6 meses pos R.Estroncio 2 g

Facturas bilaterales de baja energía en pacientes con alentronato por mas de 5 años

2 5

Capeci CM, Tejwani NC. Bilateral low-energy simultaneous or sequential femoral fractures in patients on long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2556-61.

PDF

Schilcher J, Michaëlsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1728-37.

Fracturas atípicas pos BPs no consolidadas en un año.

Carvalho NN, Voss LA, Almeida MO, Salgado CL, Bandeira F. Atypical femoral fractures during prolonged use of bisphosphonates: short-term responses to strontium ranelate and teriparatide. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Sep;96(9):2675-80.

Previo: Alendronato 10 años Luego ibandronato 1 año

2 casos: 3 meses con Ranelato de estroncio 2 g/d, 1 caso 1 mes con teriparatide

Cierre completo en 1 a 3 meses en los 3 casos.

Principales indicaciones de tratamiento para prevención primaria y secundaria de osteoporosis

Estróg

enos

Tibolo

na

Bisfosfon

atos  vo

Zoledron

ato

R.  de  Estroncio

Teripara

tide

Calcitonina

SERMs

Denosum

ab

Comenta

rio

Premenopausica S S Buscar  osteoporosis  2aria

Menopausia  Precoz X X Salvo  contraindicación  de  E2Postmenopausia  menor  de  60  al  

inicio X X Salvo  contraindicación  de  E3

Posmenopausia  <65  sin  riesgo  CV X X Salvo  contraindicación  de  E4

Artrosis  concomitante X X Salvo  contraindicación  de  E5Osteoporosis  y  Ca  hormono-­‐

dependiente X M X M=  Mama,  Tamoxifeno

Osteoporosis  y  cáncer  metastásico X M X M=  Mama,  Tamoxifeno

Fractura  vertebral  previa X X X X X X X X X Dependiendo  de  edad

Cirugía  ortopédica  o  Prótesis X X X x ? Con  antitrombóticos

Dolor,  especialmetne  vertebral X X X X X ?Secundaria  a  fármacos X X X X X ? X ? Interacciones  citocromo

Uso  de  inhibidores  de    aromatasas X X ? XInsuficiencia  Renal X X X X Cr  <30  ml-­‐h  

Baja  adherencia X X

Bisfosfonatos, teriparatide y ranelato de estroncio aumentan el volumen y mineralización del callo óseo.

Denosumab y raloxifeno cuentan con datos experimentales sin implicancias negativas sobre la

reparación ósea.

No hay evidencia que alguno de los tratamientos actuales sea perjudicial para la curación de

fracturas.

Efectos de tratamientos de osteoporosis sobre curación de fracturas - Consenso ECEOS

Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53

Implicancias de los tratamientos para osteoporosis sobre la curación de fracturas - Consenso ESCEO 2012

Adaptado de Goldhahn J et al. . Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53.

Tamaño del callo

Mineralización del callo

Remodelación del callo

Propiedades biomecánicas y fijación de implantes

Bisfosfonatos ↑ ↑ ↓ Mejoran

Teriparatide ↑↑ ↑↑ ↑ Mejoran

R. de Estroncio ↑↑ ↑↑ ↑ Mejoran

El tratamiento de la osteoporosis después de una fractura de cadera en los siguientes 90 días reduce

mortalidad, complicaciones y nuevas fracturas.

El tratamiento con cualquier agente aprobado no afecta negativamente a la curación

Los fármacos con efecto anabólico parecen tener ventajas en consolidación anormal

Conclusiones

Goldhahn J, Féron JM, Kanis J, Papapoulos S, Reginster JY, Rizzoli R, Dere W, Mitlak B, Tsouderos Y, Boonen S. Implications for Fracture Healing of Current and New Osteoporosis Treatments: An ESCEO Consensus Paper. Calcif Tissue Int. 2012 May;90(5):343-53

Gracias por su atención…