1. Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopik dan mikroskopik
kelenjar tiroid1.1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopik
kelenjar tiroidKelenjar tiroid merupakan salah satu kelenjar
terbesar, yang normalnya memiliki berat 15 sampai 20 gram. Tiroid
mengsekresikan tiga macam hormon, yaitu tiroksin (T4),
triiodotironin (T3), dan kalsitonin.
Secara anatomi, tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak
mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh
isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah
cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang
membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida.Secara
embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah: Kelenjar
tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan
bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu.
Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus
brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada
ventral di bawah cabang farings I. Pada minggu ke-7, tonjolan dari
foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang
disebut ductus thyroglossus. Kelenjar tiroid akan mencapai
kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan
menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra
cervicalis 5, 6, dan 7. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar
tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus
thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang
lain.Kelenjar tiroid dialiri oleh beberapa arteri:1. A. thyroidea
superior (arteri utama).2. A. thyroidea inferior (arteri utama).3.
Terkadang masih pula terdapat A. thyroidea ima, cabang langsung
dari aorta atau A. anonyma.Kelenjar tiroid mempunyai 3 pasang vena
utama:1. V. thyroidea superior (bermuara di V. jugularis
interna).2. V. thyroidea medialis (bermuara di V. jugularis
interna).3. V. thyroidea inferior (bermuara di V. anonyma
kiri).Aliran limfe terdiri dari 2 jalinan:1. Jalinan kelenjar getah
bening intraglandularis2. Jalinan kelenjar getah bening
extraglandularisKedua jalinan ini akan mengeluarkan isinya ke
limfonoduli pretracheal lalu menuju ke kelenjar limfe yang dalam
sekitar V. jugularis. Dari sekitar V. jugularis ini diteruskan ke
limfonoduli mediastinum superior.1.2 Memahami dan menjelaskan
anatomi mikroskopik kelenjar tiroidKelenjar ini tersusun dari
bentukan-bentukan bulat irregular yang disebut follicle thyroid.
Setiap follicle thyroid terdiri dari sel-sel selapis kubis pada
tepinya yang disebut SEL FOLIKEL dan mengelilingi koloid di
dalamnya. Folikel ini tertanam dalam satu jaringan halus serat
reticular yang juga menyokong sebagai suatu jala rapat yg terdiri
dari pembuluh darah bertingkap.Sel folikel yang mengelilingi
thyroid folikel ini dapat berubah sesuai dengan aktivitas kelenjar
thyroid tersebut. Pada kelenjar thyroid yang hipoaktif, sel foikel
menjadi kubis rendah, bahkan dapat menjadi pipih. Tetapi bila
aktivitas kelenjar ini tinggi, sel folikel dapat berubah menjadi
silindris, dengan warna koloid yang dapat berbeda pada setiap
thyroid folikel dan sering kali terdapat Vacuola Resorbsi pada
koloid tersebut.
Pada follicle yang aktif, colloid berwarna basophil, sedangkan
pada follicle yang inaktif colloid terwarna bashophil lemah atau
acidophil. Sel thyroid memindahkan yodium dengan cepat dari aliran
darah dan memekatkannya. Bagian terbesar dari yodium terikat dalam
follicle dalam bentuk organic. Yodium dalam colloid terdapat dalam
bentuk diiodothyronin, triiodotyyronin dan tertraiodothyronin
(thyroxin), terikat pada suatu globulin.
SEL PARAFOLIKULERDiantara thyroid folikel terdapat sel
parafolikuler yang bisa berupa kelompok-kelompok sel ataupun hanya
satu sel yang menempel pada basal membran dari thyroid folikel. Sel
ini mempunyai ukuran lebih besar, warna lebih pucat dari sel
folikel dan intinya eksentrik. Fungsi sel parafolikuler ini
menghasilkan Hormon Thyricacitonin yang dapat menurunkan kadar
kalsium darah.
Gambar : sel parafolikuler; sel follicular, colloid, jaringan
ikat
2. Memahami dan menjelaskan fisiologi,metabolisme, dan fungsi
hormon kelenjar tiroid beserta efek primernya2.1 Memahami dan
menjelaskan sintesis kelenjar tiroid
Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari
darah ke dalam sel dan folikel kelenjar tiroid. Membran basal sel
tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut
denganpenjeratan iodida(iodide trapping). Sel-sel tiroid kemudian
membentuk dan mensekresikan tiroglobulin dari asam amino tirosin.
Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida menjadi I2oleh enzim
peroksidase. Selanjutnya terjadi iodinasi tirosin menjadi
monoiodotirosin, diiodotirosin, dan kemudian menjadi T4dan T3yang
diatur oleh enzim iodinase. Kemudian, hormon tiroid yang telah
terbentuk ini disimpan di dalam folikel sel dalam jumlah yang cukup
untuk dua hingga tiga bulan. Setelah hormon tiroid terbentuk di
dalam tiroglobulin, keduanya harus dipecah dahulu dari
tiroglobulin, oleh enzim protease. Kemudian, T4dan T3yang bebas ini
dapat berdifusi ke pembuluh kapiler di sekitar sel-sel tiroid.
Keduanya diangkut dengan menggunakan protein plasma. Karena
mempunyai afinitas yang besar terhadap protein plasma, hormon
tiroid, khususnya tiroksin, sangat lambat dilepaskan ke jaringan.
Kira-kira tiga perempat dari tirosin yang teriodinasi dalam
tiroglobulin tidak akan pernah menjadi hormon tiroid, hanya sampai
pada tahap monoiodotirosin atau diiodotirosin. Yodium dalam
monoiodotirosin dan diiodotirosin ini kemudian akan dilepas kembali
oleh enzim deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan.
Pengangkutan Tiroksin dan Triiodotirosin ke Jaringan
Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat
lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma.
Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk
tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat
bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki
akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.Terdapat 3
protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:1. TBG
(Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4
dan 65% T3 yang ada di dalam darah.2. Albumin yang secara
nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4
dan 35% dari T3.3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang
mengikat sisa 35% T4.Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid
dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar
empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang
disekresikan kemudian dirubah menjadi T3, atau diaktifkan, melalui
proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3
dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses
pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah
bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat
sel.Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid Meningkatkan transkripsi gen
ketika hormon tiroid (kebanyakan T3) berikatan dengan reseptornya
di inti sel. Meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria sehingga
pembentukkan ATP (adenosin trifosfat) meningkat. Meningkatkan
transfor aktif ion melalui membran sel. Meningkatkan pertumbuhan
dan perkembangan otak, terutama pada masa janin.2.2 Pembentukan dan
Sekresi Hormon TiroidAda 7 tahap, yaitu:1. Trapping Proses ini
terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian
basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap
berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif.
Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP.
Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai
20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi
perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh TSH.2.
OksidasiSebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon,
iodida tersebut harus dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk
aktif oleh suatu enzim peroksidase. Bentuk aktif ini adalah iodium.
Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin membentuk
monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada molekul
tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini
dipengaruhi oleh kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi
kadar iodium intrasel maka akan makin banyak pula iodium yang
terikat sebaliknya makin sedikit iodium di intra sel, iodium yang
terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan lebih banyak
daripada T4.3. CouplingDalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin
(MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang terbentuk dari proses iodinasi
akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan membentuk
triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin
beserta tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui
iodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang terikat pada ikatan di
dalam tiroglobulin. Tiroglobulin dibentuk oleh sel-sel tiroid dan
dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses eksositosis granula.4.
Penimbunan (storage)Produk yang telah terbentuk melalui proses
coupling tersebut kemudian akan disimpan di dalam koloid.
Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan T4), baru akan
dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5. DeiodinasiProses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan
iodotirosin. Residu ini kemudian akan mengalami deiodinasi menjadi
tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida. Deiodinasi ini
dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.6.
ProteolisisTSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan
merangsang pembentukan vesikel yang di dalamnya mengandung
tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan mendekati tetes
koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan pelepasan
T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.7. Pengeluaran hormon dari
kelenjar tiroid (releasing)Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon
tiroid ini melewati membran basal dan kemudian ditangkap oleh
protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah yaitu
Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin
(TBPA). Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang
berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat
daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada keadaan normal kadar T3 dan T4
total menggambarkan kadar hormon bebas. Namun dalam keadaan
tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada seorang lansia
yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit kronik
cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah
protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang
menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein
binding akan berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan
meningkat.
Gambar 3 : fisiologi hormon tiroid
2.3 Memahami dan menjelaskan Pengaturan Sekresi Hormon
Tiroid
Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH
(Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung
saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana
tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah
porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis
anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.TSH merupakan salah
satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik
terhadap kelenjar tiroid:1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin
yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah
terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan
berkurangnya subtansi folikel tersebut.2. Meningkatkan aktifitas
pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di
dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi
iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak
delapan kali normal.3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk
membentuk hormon tiroid.4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas
sensorik sel-sel tiroid.5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid,
disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner
dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam
folikel.Kemudian tirotropin atau TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
dari hipofisis anterior meningkatkan sekresi tiroid dengan
perantara cAMP. Mekanisme ini mempunyai efek umpan balik negatif,
bila hormon tiroid yang disekresikan berlebih, sehingga menghambat
sekresi TRH maupun TSH. Bila jumlah hormon tiroid tidak mencukupi,
maka terjadi efek yang sebaliknya.
Efek Umpan Balik Hormon Tiroid Kedua hormon ini mempunyai efek
umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain berefek pada hipofisis
juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi
kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.Tubuh memiliki mekanisme
yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid. Hipotalamus
menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan
kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid
untuk menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar
tertentu, maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang
lebih sedikit, jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang, maka
kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH.
2.4 Memahami dan menjelaskan efek primer hormon tiroidSel-sel
sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh.
Efek primer hormon tiroid adalah: Merangsang laju metabolik sel-sel
sasaran dengan meningkatkan metabolisme protein, lemak, dan
karbohidrat. Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel
sasaran.
kedua fungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh
sel, terjadi peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori,
danpeningkatan produksi panas oleh setiap sel. Meningkatkan
responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga
meningkatkan frekuensi jantung. Meningkatkan responsivitas emosi.
Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan
kecepatan kontraksi otot rangka. Hormon tiroid penting untuk
pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel tubuh dan dibutuhkan
untuk fungsi hormon pertumbuhan.3. Memahami dan menjelaskan
diagnosis kelainan hormon kelenjar tiroidSeperti penyakit endokrin
lainnya, penyakit kelenjar tiroid dapat berupa:1. Pembentukan
hormon tiroid yang berlebihan (hipertiroidisme)2. Defisiensi
produksi hormon (hipotiroidisme)3. Pembesaran tiroid (goiter) tanpa
bukti adanya pembentukan hormon tiroid abnormal
Hipertiroidisme
DefinisiHipertiroidisme (Tiroktosikosis) adalah suatu keadaan
akibat dari produksi hormon tiroid yang berlebihan oleh kelenjar
tiroid sehingga menyebabkan kadar hormon tiroid didalam darah
berlebihan. EtiologiLebih dari 90% kasus hipertiroid adalah akibat
penyakit graves dan nodul tiroid toksik. Penyakit graves sekarang
ini dipandang sebagai penyakit autoimun yang tidak diketahui
penyebabnya. Namun karena perbandingan penyakit graves pada
monozygotic twins lebih besar dibandingkan pada dizygotic twins,
sudah dipastikan bahwa faktor lingkunganlah yang berperan dalam hal
ini. Bukti tak langsung menunjukkan bahwa stress, merokok, infeksi
serta pengaruh iodin ternyata berpengaruh terhadap sistem imun.
Sederhananya penyakit graves merupakan multiple dari autoimun,
yaitu tirotoksikosis, eye disease, dan pretibial myxoedema yang
berpengaruh terhadap bagian optik (opthalmopathy), kulit
(dermatopathy), serta jari (acropathy).
Beberapa penyebab-penyebab umum dari hipertiroid termasuk:
Penyakit Graves Functioning adenoma ("hot nodule") dan Toxic
Multinodular Goiter (TMNG) Pemasukkan yang berlebihan dari
hormon-hormo tiroid Pengeluaran yang abnormal dari TSH Tiroiditis
(peradangan kelenjar tiroid) Pemasukkan yodium yang berlebihan
Penyakit Graves Penyakit Graves, yang disebabkan oleh suatu
aktivitas yang berlebihan dari kelenjar tiroid yang disama ratakan,
adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada kondisi
ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang berarti ia
telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada kontrol yang
normal oleh kelenjar pituitari via TSH. Penyakit Graves adalah
diturunkan/diwariskan dan adalah sampai lima kali lebih umum
diantara wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves
diperkirakan adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi
yang adalah karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin
ditemukan dalam darah. Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI antibodies), thyroid peroxidase
antibodies (TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH.
Pencetus-pencetus untuk penyakit Grave termasuk: stres merokok
radiasi pada leher obat-obatan dan organisme-organisme yang
menyebabkan infeksi seperti virus-virus. Penyakit Graves dapat
didiagnosis dengan suatu scan tiroid dengan obat nuklir yang
standar yang menunjukkan secara panjang lebar pengambilan yang
meningkat dari suatu yodium yang dilabel dengan radioaktif. Sebagai
tambahan, sebuah tes darah mungkin mengungkap tingkat-tingkat TSI
yang meningkat. Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit
mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit (dermopathy).
Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau pada saat yang
sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin menyebabkan
kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada pasir didalam
mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan penglihatan ganda
(dobel) dapat terjadi. Derajat dari ophthalmopathy diperburuk pada
mereka yang merokok. Jalannya penyakit mata seringkali tidak
tergantung dari penyakit tiroid, dan terapi steroid mungkin perlu
untuk mengontrol peradangan yang menyebabkan ophthalmopathy.
Sebagai tambahan, intervensi secara operasi mungkin diperlukan.
Kondisi kulit (dermopathy) adalah jarang dan menyebabkan suatu ruam
kulit yang tanpa sakit, merah, tidak halus yang tampak pada muka
dari kaki-kaki. Functioning Adenoma dan Toxic Multinodular Goiter
Kelenjar tiroid (seperti banyak area-area lain dari tubuh) menjadi
lebih bergumpal-gumpal ketika kita menua. Pada kebanyakan
kasus-kasus, gumpal-gumpal ini tidak memproduksi hormon-hormon
tiroid dan tidak memerlukan perawatan. Adakalanya, suatu benjolan
mungkin menjadi "otonomi", yang berarti bahwa ia tidak merespon
pada pengaturan pituitari via TSH dan memproduksi hormon-hormon
tiroid dengan bebas. Ini menjadi lebih mungkin jika benjolan lebih
besar dari 3 cm. Ketika ada suatu benjolan (nodule) tunggal yang
memproduksi secara bebas hormon-hormon tiroid, itu disebut suatu
functioning nodule. Jika ada lebih dari satu functioning nodule,
istilah toxic multinodular goiter (gondokan) digunakan. Functioning
nodules mungkin siap dideteksi dengan suatu thyroid scan.
Pemasukkan hormon-hormon tiroid yang berlebihan Mengambil terlalu
banyak obat hormon tiroid sebenarnya adalah sungguh umum.
Dosis-dosis hormon-hormon tiroid yang berlebihan seringkali tidak
terdeteksi disebabkan kurangnya follow-up dari pasien-pasien yang
meminum obat tiroid mereka. Orang-orang lain mungkin
menyalahgunakan obat dalam suatu usaha untuk mencapai tujuan-tujuan
lain seperti menurunkan berat badan. Pasien-pasien ini dapat
diidentifikasikan dengan mendapatkan suatu pengambilan yodium
berlabel radioaktif yang rendah (radioiodine) pada suatu thyroid
scan. Pengeluaran abnormal dari TSH Sebuah tmor didalam kelenjar
pituitari mungkin menghasilkan suatu pengeluaran dari TSH (thyroid
stimulating hormone) yang tingginya abnormal. Ini menjurus pada
tanda yang berlebihan pada kelenjar tiroid untuk menghasilkan
hormon-hormon tiroid. Kondisi ini adalah sangat jarang dan dapat
dikaitkan dengan kelainan-kelainan lain dari kelenjar pituitari.
Untuk mengidentifikasi kekacauan ini, seorang endocrinologist
melakukan tes-tes terperinci untuk menilai pelepasan dari TSH.
Tiroiditis (peradangan dari tiroid) Peradangan dari kelenjar tiroid
mungkin terjadi setelah suatu penyakit virus (subacute
thyroiditis). Kondisi ini berhubungan dengan suatu demam dan suatu
sakit leher yang seringkali sakit pada waktu menelan. Kelenjar
tiroid juga lunak jika disentuh. Mungkin ada sakit-sakit leher dan
nyeri-nyeri yang disama ratakan. Peradangan kelenjar dengan suatu
akumulasi sel-sel darah putih dikenal sebagai lymphocytes
(lymphocytic thyroiditis) mungkin juga terjadi. Pada kedua
kondisi-kondisi ini, peradangan meninggalkan kelenjar tiroid
"bocor", sehingga jumlah hormon tiroid yang masuk ke darah
meningkat. Lymphocytic thyroiditis adalah paling umum setelah suatu
kehamilan dan dapat sebenarnya terjadi pada sampai dengan 8 % dari
wanita-wanita setelah melahirkan. Pada kasus-kasus ini,fase
hipertiroid dapat berlangsung dari 4 sampai 12 minggu dan
seringkali diikuti oleh suatu fase hipotiroid (hasil tiroid yang
rendah) yang dapat berlangsung sampai 6 bulan. Mayoritas dari
wanita-wanita yang terpengaruh kembali ke suatu keadaan fungsi
tiroid yang normal. Tiroiditis dapat didiagnosis dengan suatu
thyroid scan. Pemasukkan Yodium yang berlebihan Kelenjar tiroid
menggunakan yodium untuk membuat hormon-hormon tiroid. Suatu
kelebihan yodium dapat menyebabkan hipertiroid. Hipertiroid yang
dipengaruhi/diinduksi oleh yodium biasanya terlihat pada
pasien-pasien yang telah mempunyai kelenjar tiroid abnormal yang
mendasarinya. Obat-obat tertentu, seperti amiodarone (Cordarone),
yang digunakan dalam perawatan persoalan-persoalan jantung,
mengandung suatu jumlah yodium yang besar dan mungkin berkaitan
dengan kelainan-kelainan fungsi tiroid.
Patogenesis
Perjalanan penyakit hipertiroid biasanya perlahan-lahan dalam
beberapa bulan sampai beberapa tahun. Pada penyakit graves,
hipertiroid merupakan akibat dari antibodi reseptor
thyroid-stimulating antibody (TSI) yang merangsang aktivitas
tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan
dengan autonomi tiroid itu sendiri. Pada penyakit graves, limfosit
T menjadi peka terhadap antigen yang terdapat dalam kelenjar tiroid
dan merangsanglimfosit B untuk mensintesis antibody terhadap
antigen-antigen ini. Adanya antibodi dalam darah ini kemudian
berkorelasi dengan penyakit aktif dan kekambuhan penyakit yang
diterapi dengan obat-obat antitiroid.PA
HipertiroidismeTirotoksikosis merupakan keadaan hipermetabolik yang
disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas. Terutama
disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid.Gejalan konstitusi :
kulit pasien cenderung lunak, hangat, dan kemerahan; pasien sering
tidak tahan panas dan banyak berkeringat. Peningkatan aktivitas
simpatis dan hipermetabolisme menyebabkan penurunan berat walaupun
nafsu makan meningkat.
Saluran cerna : stimulasi usus menyebabkan hipermotilitas,
malabsorbsi, dan diare.Jantung : palpitasi dan takikardi sering
terjadi; pasien lanjut usia dapat mengalami gagal jantung kongestif
akibat bertambah parahnya penyakit jantung yang sudah
ada.Neuromusulus: pasien sering mengalami kecemasan, tremor, dan
iritabilitas. Hampir 50% mengalami kelemahan otot proximal (miopati
tiroid).Manifestasi mata : tatapan yang lebar dan melotot serta
kelopak mata membuka akibat stimulasi berlebihan saraf simpatis
terhadap otot levator palpebra superioris. Namun, oftalmopati
tiroid sejati yang disertai dengan proptosis adalah gambaran yang
hanya ditemukan pada penyakit graves.Peradangan kelenjar tiroid
maupun adanya neoplasma atau tumor kelenjar tiroid, maka kelenjar
itu akan mebesar, berupa benjolan atau massa yang bisa diraba pada
leher tengah bagian depan. Ciri khasnya : benjolan itu akan turut
bergarak saat penderita melakukan gerak menelan. Artinya, bila
penderita disuruh melakukan gerakan menelan, maka benjolan tadi
bergerak ke atas dan kebawah, sesuai dan mengikuti irama gerakan
menelan si penderita.Hiperfungsi tiroid : T3 dan T4 sirkulasi
meningkat, terdiri dari : graves disease, toxic adenoma, toxic
noduler goiter. Klinik : exophtalmus (penonjolan bola mata),
prominent tiroid, peningkatan tonus otot, tremor, iritabilitas,
peningkatan kepekaan terhadap katekolamin, BMR meningkat,
peningkatan pembentukan panas, intoleran terhadap panas, keringat
berlebihan, BB menurun, peningkatan rasa lapar, penurunan kepekaan
terhadap insulin, yang dapat menyebabkan hiperglikemia. Gambar
HipertiroidManifestasi1. Pada individu yang lebih muda, manifestasi
yang umumnya terlihat adalah palpitasi, gelisah, mudah lelah,
hiperkinesia, diare, keringat yang berlebihan, tidak tahan panas,
suka dengan dingin, dan sering terjadi penurunan berat badan tapi
tanpa disertai dengan penurunan nafsu makan. Pembesaran tiroid,
tanda-tanda tirotoksikosis pada mata dan takikardia ringan juga
sering terjadi.2. Pada anak-anak terjadi pertumbuhan dengan
pematangan tulang yang lebih cepat.3. Pada pasien-pasien di atas 60
tahun manifestasi yang mendominasi adalah manifestasi
kardiovaskular dan miopati dengan keluhan palpitasi, diseupnea saat
latihan, tremor, gelisah, dan penurunan berat badan.4. Pada
dermopati terjadi penebalan kulit hingga tidak dapat dicubit.
Kadang-kadang mengenai seluruh tungkai bawah dan dapat meluas
sampai ke kaki.5. Pada penyakit graves yang sering terjadi adalah
pemisahan kuku dari bantalannya (onkolisis).Gejala-gejala umum
termasuk: Keringat berlebihan Ketidaktoleranan panas
Pergerakan-pergerakan usus besar yang meningkat Gemetaran
Kegelisahan; agitasi Denyut jantung yang cepat Kehilangan berat
badan Kelelahan Konsentrasi yang berkurang Aliran menstrual yang
tidak teratur dan sedikitDiagnosisHipertiroid dapat dicurigai pada
pasien-pasien dengan: gemetaran-gemetaran, keringat berlebihan,
kulit yang seperti beludru halus, rambut halus, suatu denyut
jantung yang cepat dan suatu pembesaran kelenjar tiroid. Mungkin
ada keadaan bengkak sekeliling mata-mata dan suatu tatapan yang
karekteristik disebabkan oleh peninggian dari kelopak-kelopak mata
bagian atas. Gejala-gejala yang lebih lanjut biasanya lebih mudah
dideteksi, namun gejala-gejala awal, terutama pada orang-orang yang
lebih tua, mungkin tidak cukup menyolok mata. Pada semua
kasus-kasus, suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi
diagnosisnya. Tingkat-tingkat darah dari hormon-hormon tiroid dapat
diukur secara langsung dan biasanya meningkat dengan hipertiroid.
Bagaimanapun, alat utama untuk mendeteksi hipertiroid adalah
pengukuran tingkat darah TSH. Seperti disebutkan lebih awal, TSH
dikeluakan oleh kelenjar pituitari. Jika suatu jumlah hormon tiroid
yang berlebihan hadir, TSH diatur untuk turun dan tingkat TSH turun
dalam suatu usaha untuk mengurangi produksi hormon tiroid. Jadi,
pengukuran TSH harus berakibat pada tingkat-tingkat yang rendah
atau tidak terdeteksi pada kasus-kasus hipertiroid. Bagaimanapun,
ada satu pengecualian. Jika jumlah hormon tiorid yang berlebihan
disebabkan oleh suatu tumor pituitari yang mengeluarkan TSH, maka
tingkat-tingkat TSH akan menjadi tingginya tidak normal. Penyakit
tidak umum ini dikenal sebagai "hipertiroid sekunder". Meskipun
tes-tes darah yang disebutkan sebelumnya dapat mengkonfirmasi
kehadiran dari hormon tiroid yang berlebihan, mereka tidak menunjuk
pada suatu penyebab spesifik. Jika ada kelibatan yang jelas dari
mata-mata, suatu diagnosis dari penyakit Graves adalah hampir
pasti. Suatu kombinasi dari screening antibodi (untuk penyakit
Graves) dan suatu thyroid scan menggunakan yodium yang dilabel
radioaktif (yang berkonsentrasi pada kelenjar tiroid) dapat
membantu mendiagnosis penyakit tiroid yang mendasarinya.Pada pasien
yang mengalami pembesaran kelenjar tiroid (goiter), pemeriksaan
kelenjar sangatlah penting dan dapat ditunjang dengan memilih tes
fungsi tiroid yang optimal, seorang ahli bedah harus mengetahui
metode yang sistematis untuk melakukan pemeriksaan, yang harus
diperhatikan pada pemeriksaan adalah besar, konsistensi, penampang,
perlengketan pada trakea dari kelenjar tiroid, serta melakukan
palpasi pada KGB daerah servikal.Serum T3, T4, TSH dapat diperiksa
secara akurat dengan radioimmunoassay, T4 juga dapat diperiksa
dengan metode competitive protein binding. Dengan tes sensitive TSH
dapat digunakan untuk mengetahui keadaan pasien dengan hipertiroid
atau hipotiroid, Pengukuran T3RU secara in vitro dapat secara
langsung mengetahui konsentrasi dari tiroksin binding globulin di
dalam serum.Pengukuran serum T4 dan TSH menggunakan tes sensitive
tinggi TSH merupakan cara terbaik dalam menentukan fungsi tiroid,
pengukuran T3 biasanya di barengi dengan pemeriksaan T3RU untuk
mengkoreksi pertukaran ikatan protein. Sebagai contoh pada pasien
yang hamil atau sedang mengkonsumsi esterogen yang tinggi terdapat
peningkatan T4 tetapi T3Runya menurun, jadi nilai tiroid indexnya
normal (T4 x T3RU). Pengukuran kadar T3 dilakukan pada pasien
dengan kecurigaan hipertiroidism.
Diagnosis banding1. Goiter atau gondok adalah keadaan di mana
terjadi pembesaran dari kelenjar tiroid. Bisa dalam bentuk yang
menyebar ataupun benjolan. Karena adanya kemiripan secara anatomis
dari kelenjar tiroid, trakea, laring, dan esofagus, pertumbuhan
yang abnormal dapat menyebabkan berbagai sindrom. Fungsi tiroid
dapat normal(nontoxic goiter), berlebih (toxic goiter) atau kurang
aktif (hypothyroid goiter).
TNG (ToxicNodular Goiter)TNG merupakan keadaan dimana kelenjar
tiroid terjadi pembesaran dengan bentuk nodul tiroidatau dengan
kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang
menyebabkanpembesaran kelenjar tiroid yang
bernodul-nodul.Gejala-gejalanya adalaha. Intoleransi panasb.
Lemasc.Tremord. Penurunan berat badane.Nafsu makan bertambahf.
Gondokg.Takikardia
Goiter, DiffuseToxicDalam diffuse toxic giter, kelenjar tiroid
dapat memproduksi hormon tiroid secara berlebihan. Ini akan
mempercepat metabolisme hampir di seluruh organ. Gejalanya yang
utama adalah gondok itu sendiri. Gejalanya dapat muncul dalam
minggu, bulan bahkan tahun. Gejalanya dapat multisistemik namun
dapat juga hanya menyerang satu organ sehingga menimbulkan
kesalahan dalam diagnosis. Pada orang lansia, gejalanya dapat
berupa penurunan berat badan, atrial fibrillation (cardiac), atau
apathy (depresi).
Gejala yang dapat muncul : Hipermetabolisme-penurunan berat
badan dengan nafsu makan yang baik, intoleransi panas, berkeringat,
lemas, osteoporosis Hiperadrenergic-palpitasi, tremor, insmonia
Gynecomastica, sedikit menstruasi, penurunan konsentrasi, fatiquw
Goiter-bisa ringan sampai parah, bisa muncul kesulitan menelan
Oculopathy Dekompensasi organ-Atrial fibrillation, congestive heart
failure, penyakit kuning
Thyroid Papillary CarcinomaBentuk ganas pada kelenjar tiroid.
Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan
hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di
dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid.Macro and
Micro Pituitary AdenomaTumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor
lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma, dan bila kurang dari
10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih
seringterjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro maupun
makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar
hipofisis, seperti :a) HipersekresiACTH--> Cushing Syndromeb)
Hipersekresi GH-->Akromegalic) HipersekresiTSH--> yang
menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit
hipertiroid)d) Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen
menyebabkan amenorhea pada wanita.Graves DiseasePenyakit Graves,
yang disebabkan oleh suatu aktivitas yang berlebihan dari kelenjar
tiroid, adalah penyebab yang paling umum dari hipertiroid. Pada
kondisi ini, kelenjar tiroid biasanya adalah pengkhianat, yang
berarti ia telah kehilangan kemampuannya untuk merespon pada
kontrol yang normal oleh kelenjar pituitari viaTSH. Penyakit Graves
adalah penyakit yang disebabkan karena turunan/diwariskan(15%) dan
karena imunologi (50%). Penyakit ini lima kali lebih umum diantara
wanita-wanita daripada pria-pria. Penyakit Graves diperkirakan
adalah suatu penyakit autoimun, dan antibodi-antibodi yang adalah
karakteristik-karakteristik dari penyakit ini mungkin ditemukan
dalam darah.Antibodi-antibodi ini termasuk thyroid stimulating
immunoglobulin (TSI antibodies),thyroid peroxidase antibodies
(TPO), dan antibodi-antibodi reseptor TSH. Pencetus-pencetus untuk
penyakit Grave termasuk: stres merokok radiasi pada leher
obat-obatan dan organisme-organisme yangmenyebabkan infeksi seperti
virus-virus.Penyakit Grave' mungkin berhubungan dengan penyakit
mata (Graves' ophthalmopathy) dan luka-luka kulit
(dermopathy).Ophthalmopathy dapat terjadi sebelum, sesudah, atau
pada saat yang sama dengan hipertiroid. Pada awalnya, ia mungkin
menyebabkan kepekaan terhadap cahaya dan suatu perasaan dari "ada
pasir didalam mata-mata". Mata-mata mungkin menonjol keluar dan
penglihatan ganda (dobel) dapat terjadi. Derajat dari
ophthalmopathy diperburuk pada mereka yang merokok. Jalannya
penyakit mata seringkali tidak tergantung dari penyakit tiroid, dan
terapi steroid mungkin perlu untuk mengontrol peradangan yang
menyebabkan ophthalmopathy. Sebagai tambahan, intervensi secara
operasi mungkin diperlukan. Kondisi kulit (dermopathy) adalah
jarang dan menyebabkan suatu ruam kulit yang tanpa sakit, merah,
tidak halus yang tampak pada muka dari kaki-kaki.
Gejala klinisnya adalah : palpitasi takikardia ringan diare,
mudah lelah berkeringat Pada anak-anak biasanya pertumbuhan cepat
disertai dengan maturasi tulang yang cepat
Hipotiroidisme
Definisi
Hipotiroid merupakan keadaan dimana terjadi penurunan kadar
tiroid dalam darah
Etiologi
a. Hipotiroidisme sentrali. Tumor, infiltrasi tumorii. Nekrosis
iskemikiii. Iatrogen (radiasi, operasi)iv. Infeksi (sarkoidosis,
histiosis)b. Hipotiroidisme primeri. Hipo atau agenesis kelenjar
tiroidii. Destruksi kelenjar tiroid yang disebabkan oleh radiasi,
tiroiditis autoimun atau hashimoto, tiroiditis de queirvain, dan
postpartum tiroiditisiii. Atrofi (berdasar autoimun)iv.
Dishormogenesis sintesis hormonv. Hipotiroidisme transien
(sepintas)c. Hipotiroidisme sepintas i. Tiroiditis de quervainii.
Silent tiroiditisiii. Tiroiditis postpartumiv. Hipotiroidisme
neonatal sepintas
Klasifikasi
Bergantung pada lokasi timbulnya masalah, penyakit ini dapat
diklasifikasikan sebagai (1) Primer, bila timbul akibat proses
patologis yang merusak kelenjar tiroid, atau (2) Sekunder, akibat
defisiensi sekresi TSH hipofisis.
Bergantung pada usia awitan hipotiroidisme, penyakit ini dapat
diklasifikasikan sebagai (1) Hipotiroidisme dewasa atau miksedema,
(2) Hipotiroidisme juvenilis (timbulnya sesudah usia 1 sampai 2
tahun), atau (3) Hipotiroidisme kongenital, atau kreatinin
disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid sebelum atau segera
sesudah lahir.
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis hipotiroidisme bentuk dewasa dan bentuk
juvenilis antara lain lelah; suara parau; tidak tahan dingin dan
keringat berkurang; kulit dingin dan kering; wajah membengkak; dan
gerakan lamban. Aktivitas motorik dan intelektual lambat, dan
relaksasi lambat dari refleks tendon dalam. Perempuan yang
menderita hipotiroidisme sering mengeluh hipermenore.
Diagnosis dan diagnosis banding
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan pemeriksaan
laboratorium yang menunjukkan peningkatan TSH dan Ft4 turun. Pada
hipotiroidisme subklinis kadar TSH tinggi dan kadar Ft4 normal,
tanpa gejala atau gejala sangat minimal. Pada wanita hamil perlu
diperiksa kadar Ft3 karena pada wanita hamil ada perubahan pada TBG
dan kadang Ft4 wanita hamil agak tinggi, apabila memungkinkan pada
wanita hamil juga diperiksa antibodi.
Komplikasi
Pada hipotiroidisme intrauterine dan neonatal dapat terjadi
retardasi mental dan fisik yang irreversible apabila tidak diberi
pengobatan segera setelah lahir. Sedangkan apabila terjadi pada
anak dan dewasa, meskipun berat tetapi reversible pada usia
lanjut.
4. Memahami dan menjelaskan diagnosis kelainan hormon kelenjar
tiroid4.1 Pemeriksaan Laboratorium Manifestasi klinis hipertiroid
umumnya ditemukan. Sehingga mudah pula dalam menegakkan diagnosa.
Namun pada kasus-kasus yang sub klinis dan orang yang lanjut usia
perlu pemeriksaan laboraturium yang cermat untuk membantu
menetapkan diagnosa hipertiroid. Diagnosa pada wanita hamil agak
sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran
tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti pada
tirotoksikosis. Meskipun diagnosa sudah jelas, namun pemeriksaan
laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dilakukan,dengan alasan
:1. Untuk lebih menguatkan diagnosa yang sudah ditetapkan pada
pemeriksaan klinis.2. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada
pasien dengan beberapa kondisi, seperti atrial ....fibrilasi yang
tidak diketahui penyebabnya, payah jantung, berat badan menurun,
diare atau ....miopati tanpa manifestasi klinis lain
hipertiroidisme.3. Untuk membantu dalam keadaan klinis yang sulit
atau kasus yang meragukan.Menurut Bayer MF kombinasi hasil
pemeriksaan laboraturium Thyroid Stimulating Hormone sensitif
(TSHs) yang tak terukur atau jelas subnormal dan free T4 (FT4)
meningkat, jelas menunjukan hipertiroidisme.Autoantibodi tiroid ,
TgAb dan TPO Ab dapat dijumpai baik pada penyakit Graves maupun
tiroiditis Hashimoto, namun TSH-R Ab (stim) lebih spesifik pada
penyakit Graves. Pemeriksaan ini berguna pada pasien dalam keadaan
apathetic hyperthyroid atau pada eksoftamos unilateral tanpa
tanda-tanda klinis dan laboratorium yang jelas. Dalam keadaan
normal, kadar hormon tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan
tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam keseimbangan dengan thyrotropin
stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah, maka
produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon
tiroid tinggi, maka produksi TSH akan menurun.Kelainan laboratorium
pada keadaan hipertiroidisme dapat dilihat pada skema dibawah ini
:
Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di
membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi
hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid
menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan
produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi
rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH
generasi kedua merupakan pemeriksaan penyaring paling sensitif
terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut TSH sensitive
(TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati
0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4
bebas (free T-4/FT-4). Pemeriksaan penunjang lain seperti
pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan diagnosis
penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes
supresi tiroksin.
4.2 Pemeriksaan Patologi Anatomi
Pada kasus penyakit Graves yang tipikal, kelenjar tiroid
membesar secara difus akibat adanya hipertrofi dan hiperplasia
difus sel epitel folikel tiroid. Kelenjar biasanya lunak dan licin,
dan kapsulnya utuh. Secara mikroskopis, sel epitel folikel pada
kasus yang tidak diobati tampak tinggi dan kolumnar serta ramai
daripda biasanya. Meningkatya jumlah sel ini menyebabkan
terbentuknya papila kecil, yang menonjol ke dalam lumen folikular.
Papila ini tidak memiliki inti fibrovaskular, berbeda dengan yang
ditemukan pada karsinoma papilar. Koloid di dalam lumen folikel
tampak pucat dengan tepi berlekuk-lekuk. Infiltrat limfoid,
terutama terdiri atas sel T dengan sedikit sel B dan sel plasma
matang, terdapat di seluruh interstitium; pusat germinativum sering
ditemukan.Hipertiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan:
gemetaran-gemetaran, keringat berlebihan, kulit yang seperti
beludru halus, rambut halus, suatu denyut jantung yang cepat dan
suatu pembesaran kelenjar tiroid.
Dasar diagnosis hipertiroidisme meliputi uji pengukuran langsung
konsentrasi T3 dan T4 bebas (FT4 dan FT3), dan juga pengukuran
konsentrasi TSH dan TSI plasma. Selain pemeriksaan dengan
radioimmunoassay itu, penegakan diagnosis juga dapat merujuk pada
gejala klinis sebagai konsekuensi mekanisme fisiologi yang
terganggu, seperti timbulya exopthalmus, pembengkakan kelenjar,
atau tremor otot. Pembengkakan kelenjar ini kemudian harus
diperiksa lebih lanjut lagi, apakah menimbulkan rasa nyeri atau
tidak, karena diagnosis banding tiroiditis dapat mengarah ke gejala
goiter koloid endemik dan juga gejala hipertiroidisme. Gejala
klinis yang timbul kemudian dinilai dengan menggunakan suatu indeks
sebagai dasar diagnosis sebelum pemeriksaan laboratorium, yaitu
indeks Wayne dan indeks New Castle, yang dapat membedakan antara
hipotiroidisme dengan hipertiroidisme.Pada hipertiroidisme,
konsentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai
TSH menyuruh kelenjar tiroid mensekresikan hormon tiroid sehingga
terjadi hipertiroidisme. Bahan menyerupai TSH yang menyuruh cAMP
aktif terus menerus ini adalah antibodi imunoglobulin yang disebut
TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin). Karena itu pada pasien
hipertiroidisme, konsentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI
meningkat.4.3 Pemeriksaan DiagnostikDiagnosa bergantung kepada
beberapa hormon berikut ini:1. Pemeriksaan darah yang mengukur
kadar HT (T3 dan T4), TSH, dan TRH akan memastikan diagnosis
keadaan dan lokalisasi masalah di tingkat susunan saraf pusat atau
kelenjar tiroid.2. TSH (Tiroid Stimulating Hormone)3. Bebas T4
(tiroksin)4. Bebas T3 (triiodotironin)5. Diagnosa juga boleh dibuat
menggunakan ultrasound untuk memastikan pembesaran kelenjar
tiroid6. Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak
serum7. Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.HipotiroidKombinasi FT4 atau FT4I serum yang rendah
dan TSH serum meningkat adalah diagnostik adanya hipotiroidisme
primer . Kadar T3 bervariasi dan dapat berada dalam batas normal.
Uji positif terhadap autoantibodi tiroid mengarah tiroiditis
Hashimoto yang mendasari. Pada pasien dengan miksedema hipofisis,
FT4 atau FT4 akan rendah tapi TSH serum tidak akan meningkat.
Kemudian mungkin perlu membedakan penyakit hipofisis dari
hipotalamus, dan untuk hal ini uji TSH paling membantu . Tidak
adanya respons TSH terhadap TRH menunjukkan adanya defisiensi
hipofisis. Respon parsial atau "normal" menunjukkan bahwa fungsi
hipofisis intak tapi bahwa defek ada pada sekresi TRH hipotalamus.
Pasien mungkin mendapatkan terapi tiroid (levotiroksin atau tablet
tiroid kering) ketika pertama kali kita jumpai.
Anamnesis :oApakah berasal dari daerah gondok endemik?oStruma
pada ibu. Apakah ibu diberi KI, PTU waktu hamil?oAdakah keluarga
yang struma?oPerkembangan anak.
Laboratorium :oDarah, air kemih, tinja, kolesterol serum.oT3,
T4, TSH.
Radiologis :oUSG atau CT scan tiroid.oTiroid scintigrafi.oUmur
tulang (bone age).oX-foto tengkorak .
Gambar. Diagnosis hipotiroidisme. Tiroksin bebas (FT4) maupun
indeks tiroksin bebas (FT4I) dapat bersama TSH untuk penilaian.
Diagnosis hipotiroid dapat dilakukan : In utero : Pemeriksaan
USG (ada tidaknya goiter). Post natal :Uji tapis tiroid pada bayi
baru lahir (setelah hari ketiga)
5. Memahami dan menjelaskan farmakologi hormon tiroid dan
obat-obat antitiroidTatalaksanaAda 4 golongan penghambat sintesis
hormon tiroid, yaitu : Antitiroid : yang menghambat sintesis hormon
secara langsung. Penghambat ion : yang memblok mekanisme transpor
yodida. Yodium dengan konsentrasi tinggi : yang dapat menguraangi
sintesis dan pengeluaran hormon dari kelenjarnya. Yodium radioaktif
: yang merusak kelenjar dengan radiasi ionisasi.
ANTITIROIDMekanisme kerja Antitiroid golongan tionamida,
misalnya propiltiourasil, menghambat proses inkorporasi yodium pada
residu tirosil dan tiroglobulin, dan juga menghambat penggabungan
residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotirosin. Kerjanya dengan
menghambat enzim peroksidase sehingga oksidasi ion yodida dan gugus
yodotirosil
terganggu.FarmakokinetikFarmakokinetikPropiltiourasilMetimazol
Ikatan protein plasma75%-
T1/275 menit4-6 jam
Volume distribusi20 L40 L
Metabolisme pada gangguan hatiNormalMenurun
Metabolisme pada gangguan ginjalNormalNormal
Dosis1-4 kali/hari1-2 kali/hari
Daya tebus sawar plasentaRendahRendah
Jumlah yang disekresikan dalam ASISedikitSedikit
Efek SampingPropiltiourasil dan metimazol jarang sekali
menimbulkan efek samping dan bila timbul biasanya mempunyai
gambaran yang sama, frekuensinya kira-kira 3% untuk propiltiourasil
dan 7% untuk metimazol. Agranulositosis akibat propiltiourasil
hanya timbul denga frekuensi 0,44% dan metimazol hanya 0,12%. Meski
jarang agranulositosis merupakan efek samping serius, untuk
metimazol efek samping ini bersifat tergantung dosis sedang untuk
propiltiourasil tidak tergantung dosis. Reaksi yang paling sering
timbul adalah purpura dan papular rash yang kadang-kadang hilang
sendiri. Gejala lain yang jarang sekali timbul adalah nyeri dan
kaku sendi, terutama pada tangan dan pergelangan. Reaksi demam
obat, hepatitis, nefritis dapat terjadi pada penggunaan
propiltiourasil dosis tinggi.
IndikasiAntitiroid digunakan untuk terapi hipertiroidisme, untuk
mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan, dan sebagai
persiapan operasi. Juga dapat digunakan sebagai kombinasi dengan
yodium radioaktif untuk mempercepat perbaikan klinis sementara
menunggu efek terapi yodium radioaktif.Selain itu, antitiroid dapat
digunakan untuk hipertiroidisme yang disertai dengan pembesaran
kelenjar tiroid dengan difus maupun nodular. Efek terapi umumnya
tampak setelah 3-6 minggu terapi. Besarnya efek hambat fungsi
tiroid tergantung dari berat ringannya gangguan fungsi sebelum
pemberian obat, jumlah hormon yang tersedia dan besarnya dosis yang
diberikan. Dosis terapi biasanya tidak sampai menghambat fungsi
tiroid sacara total. Waktu yang diperlukan untuk menyembuhkan
setiap pasien juga berlainan.Apabila obat yang diberikan sudah
melebihi kebutuhan, maka pada pasien tampak gejala hipotiroidisme,
misalnya lemah, kantuk serta nyeri otak dan sendi. Kadang-kadang
gejala hipotiroidisme yang timbuk begitu hebat hingga pasien perlu
mendapat sedian tiroid. Dalam keadaan ini hendaknya pemberian
antitiroid diteruskan dengan dosis yang lebih kecil. Jadi selama
pengobatan dengan antitiroid harus diperhatikan ada tidaknya gejala
hipotiroidisme secara klinis maupun laboratoris. Perubahan fungsi
tiroid menuju normal umumnya disertai pengecilan goiter. Goiter
yang menbesar selama pengobatan ini disebabkan hipotiriodisme yang
timbul karena terapi berlebihan.Keuntungan Pengunaan antitiroid
adalah mengurangi tindakan operatif dan segala komplikasi yang
mungkin timbul dan mengurangi terjadinya miksedema yang menetap
karena penggunaan yodium radiaktif Bisa digunakan pada ibu hamil
(propiltiourasil), karena tiroidektomi sering menimbulkan abortus.
Yodium radioaktif tidak dapat diberikan terutama setelah trimester
pertama kehamilan, karena merusak kelenjar tiroid fetus. Tetapi
pada trimester ketiga sebaiknya dosisnya dikurangi untuk
menghindari terjadinya goiter pada fetus. Sering digunakan bersama
yodium untuk persiapan operasi tiroid pada pasien hipertiroidisme.
Bila hanya antitiroid saja yang diberikan, maka vaskularisasi
tiroid akan bertambah dan kelenjar jadi lebih rapuh sehingga
menyulitkan jalannya operasi. Dengan pemberian yodium,
vaskularisasi dan kerapuhan tersebut akan
berkurang.PosologiPropiltiourasil : tablet 50mg. Biasa diberikan
denga dosis 100mg setiap 8jam.Metimazol : table 5mg dan 10mg. Dosis
dianjurkan 30mg sekali sehari.Karbimazol : table 5mg dan 10mg.
Dosis sama dengan meetimazol.
PENGHAMBAT TRANSPOR ION YODIDAPenghambat ion yodida adalah obat
yang dapat menghambat transport aktif ion yodida ke dalam kelenjar
tiroid. Obat tersebut berupa anion monovalen yang bentuk hidratnya
mempunyai ukuran hampirr sebesar hidrat ion yodida, misalnya
tiosianat (SCN-), perklorat (CLO4-), dan fluoborat (BF4-). Obat
golongan ini dapat menghambat fungsi tiroid dan menimbulkan
goiter.Mekanisme kerja obat ini, dengan menghambat secara
kompetitif sodium-iodide symporter (Natrium-iodide symporter = NIS)
yang dapat menghambat masuknya yodium.Semua obat ini mampu
menghilangkan perbedaan kadar yodida dalam plasma dan tiroid. Efek
goitrogeniknya dapat diatasi dengan pemberian tiroksin atau
yodida.
YODIDAYodida merupakan obat tertua yang digunakan untuk
pengobatan hipertiroidisme sebelum ditemukan antitiroid.Pemberian
yodida pada pasien hipertiroid menghasilkan efek terapi yang nyata,
dalam hal ini yodida menekan fungsi tiroid.
YODIUM RADIOAKTIFPada proses radiasi oleh suatu unsur radioaktif
dipancarkan sinar-sinar (inti Helium), sinar (elektron), dan sinar
(gelombang elektromagnetik yang sejenis dengan sinar X). Umumnya
sinar-sinar tersebut dapat menimbulkan kerusakan sel-sel tubuh,
karena terjadi perubahan molekul dalam sel oleh sinar yang
berenergi tinggi. Dalam jaringan yang dilewati sinar radioaktif
terjadi ionisasi, elektrron dilepaskan oleh molekul yang terkena
radiasi, sehingga terbentuk ion positif dan partikel ion negatif,
oleh karena itu proses radiasi tersebut dinamai radiasi
ionisasi.Indikasi: Hipertiroidisme usia lanjut atau denga penyakit
jantung. Penyakit graves yang menetap atau kambuh setelah
tiroidektomi subtotal atau ssetelah memakai obat antitiroid dalam
jangka waktu lama. Goiter nodular toksik Goiter multinodular
non-toksik yang disertai gejala kompresi Karsinoma tiroid Sebagai
alat diagnostik fungsi tiroidKontraindikasiIbu hamil dan
anak-anak.Sebaiknya diberika pada pasien berusia lebih dari 25-30
tahun.SediaanLarutan Natrium Yodida 131I dapat diberikan oral dan
IV sedangkan kapsul Natrium Yodida 131I tersedia untuk pemberian
oral. (farmakologi dan terapi, 2008)
TERAPI BEDAHTiroidektomi subtotal adalah terapi pilihan untuk
pasienpasien dengan kelenjar yang sangat besar atau gotier
multinodular. Pasien dipersiapkan dengan obat antitiroid sampai
eutitoid (kira-kira 6 minggu). Sebagai tambahan, mulai 2 minggu
sebelum hari operasi, pasien diberikan larutan jenuh kalium iodida,
5 tetes 2 kali sehari. Regimen ini secara empiris menunjukkan bahwa
dapat mengurangi vaskularitas kelenjar dan mempermudah operasi.
Terdapat ketidaksepakatan tentang berapa banyak jaringan tiroid
harus diangkat. Tiroidektomi total biasanya tidak perlu kecuali
bila pasien mempunyai oftalmopati progresif yang berat .
Sebaliknya, bila terlalu banyak jaringan tiroid ditinggalkan,
penyakitnya akan kambuh. Kebanyakan ahli bedah meninggalkan 2-54 3
gram jaringan tiroid pada masing-masing sisi leher. Walaupun
beberapa pasien tidak memerlukan tambahan tiroid setelah
tiroidektomi untuk penyakit Graves, kebanyakan pasien
memerlukannya. Hipoparatiroidisme dan perlukaan nervus laringeus
rekuren terjadi sebagai komplikasi pembedahan pada kira-kira 1%
kasus.
Terapi KomplikasiA. Krisis Tirotoksikosis : Krisis
tirotoksikosis (thyroid strom) membutuhkan penanganan intensif.
Propranolol, 1-2 mg pelan-pelan intravena atau 40-80 mg tiap 6 jam
per oral, sangatlah penting dalam memantau aritmia. Bila ada gagal
jantung berat atau asma dan aritmia, pemberian secara hati-hati
verapamil intravena dengan dosis 5-10 mg cukup efektif. Sintesis
hormon dihambat oleh pemberian propiltiourasil, 250 mg tiap 6 jam.
Jika pasien tidak dapat makan obat lewat mulut, maka dapat
diberikan metimazol dengan dosis 25 mg tiap 6 jam dengan bentuk
suppositoria rektal atau enema. Setelah pemberian obat-obat
antitiroid, pelepasan hormon dihambat oleh pemberian natrium
iodida, 1 gr secara intravena dalam 24 jam, atau larutan jenuh
kalium iodida, 10 tetes dua kali sehari. Natrium ipodat, 1 gr
sehari diberikan secara intravena atau per oral, dapat digunakan
sebagai pengganti natrium iodida, tapi ini akan menghambat
penggunaan definitif terapi radioiodin untuk 3-6 bulan. Konversi T4
menjadi T3 dihambat sebagian oleh kombinasi propanolol dan
propiltiourasil, tapi pemberian hidrokortison hemisuksinat 50 mg
intravena tiap 6 jam, sebagai tambahan. Terapi suportif termasuk
selimut pendingin dan asetaminofen untuk b antu mengendalikan
panas. Aspirin kemungkinan merupakan kontraindikasi, oleh karena
kecenderungannya untuk mengikat TBC dan menyingkirkan tiroksin,
menyebabkan lebih banyak tiroksin yang tersedia dalam bentuk bebas.
Cairan, elektrolit dan nutrisi adalah penting. Untuk sedasi,
fenobarbital kemungkinan paling baik karena mempercepat metabolisme
perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin, akhirnya
menyebabkan kadar-kadar ini menurun. Oksigen,diuretika dan
digitalis diindikasikan untuk gagal jantung. Akhirnya, sangatlah
penting untuk mengobati proses penyakit dasar yang mungkin
menimbulkan eksaserbasi akut. Jadi, antibiotik, obat-obat anti
alergi dan pelayanan pascabedah merupakan indikasi untuk penanganan
masalah-masalah ini. Tindakan-tindakan ekstrim (jarang diperlukan)
untuk mengendalikan krisis tirotoksikosis termasuk 57 plasmaferesis
untuk menghilangkan kadar tironin sirkulasi yang tinggi atau
dialisis peritoneum untuk maksud yang sama.B. Oftalmopati :
Penanganan oftalmopati karena penyakit Graves melibatkan kerjasama
erat antara ahli endokrinologi dan ahli mata. Penanganan penyakit
tiroid seperti digambarkan di atas, tapi berdasar pendapat
pengarang bab ini, diindikasikan eksisi total kelenjar tiroid atau
ablasi total kelenjar dengan iodin radioaktif. Walaupun terdapat
kontroversi tentang perlunya ablasi total, pengangkatan atau
destruksi kelenjar tiroid pasti mencegah eksaserbasi dan kekambuhan
yang akan memperburuk oftalmopati residual. Satu seri
prednisonsetelah terapi radioiodin akan mencegah peningkatan
sementara antibodi tiroid setelah ablasi radioiodin kelenjar. Tetap
mengelevasikan kepala akan mengurangi edema periorbital. Untuk
reaksi inflamasi akut yang berat s uatu terapi kortikosteroid
jangka pendek seringkali efektif, contoh prednison 100 mg tiap hari
per oral dalam dosis terbagi untuk 7-14 hari. Kemudian setiap dua
hari selama 6- 12 minggu. Bila terapi kortikosteroid tidak efektif.
Terapi foto rontgen eksterna pada darah retrobulber dapat menolong.
Dosis biasanya 2000 cGy pada 10 fraksi yang diberikan selama
periode waktu 2 minggu. Lensa dan struktur kamera anterior harus
diberi pelindung. Pada kasus-kasus sangat berat dengan ancaman
terhadap penglihatan dapat digunakan dekompresi orbita. Satu jenis
dekompresi orbita menyangkut pendekatan transantral melalui sinus
maksilaris dengan mengangkat lantai dinding lateral orbita. Pada
pendekatan anterior alternatif, orbita dimasuki lewat bawah bola
mata, dan sebagai lantai dan dinding orbita diangkat. Kedua
pendekatan telah terbukti sangat efektif dan eksoftalmos dapat
dikurangi sampai 5-7 mm pada tiap mata dengan teknik ini. Setelah
proses akut mereda, pasien seringkali mengalami penglihatan ganda
atau kelainan kelopak mata karena fibrosis otot dan kontraktur. Hal
ini bisa dikoreksi dengan operasi kelopak kosmetis atau bedah otot
mata.C. Tirotoksikosis dan Kehamilan : Tirotoksikosis selama
kehamilan memberikan suatu masalah khusus. Iodin radioaktif
merupakan kontraindikasi karena menembus plasenta secara bebas dan
dapat melukai tiroid fetus. Tersedia dua pilihan lain yang baik.
Bila penyakit dideteksi pada trimester pertama, pasien 58 dapat
dipersiapkan dengan propiltiourasil dan tiroidektomi subtotal dapat
dilakukan dengan aman pada trimester kedua. Perlu memberikan
suplemen tiroid selama keseimbangan kehamilan. Alternatif lain
adalah pasien dapat diobati dengan obat-obatan antitiroid selama
kehamilan, dengan menunda keputusan mengenai penanganan jangka
panjang sampai setelah melahirkan. Dosis obatobat antitiroid harus
dijaga seminimal mungkin yang diperlukan untuk mengendalikan
gejala-gejala, karena obat-obatan ini menembus plasenta dan bisa
berpengaruh pada fungsi dari kelenjar tiroid fetus. Bila penyakit
bisa dikendalikan dengan dosis awal propiltiourasil 300 mg atau
kurang dan dosis pemeliharaan 50-150 mg/hari, kemungkinan
terjadinya hipotiroidisme fetus sangatlah kecil. FT4I atau FT4
harus dipertahankan pada batas atas ukuran normal dengan cara
penurunan dosis propiltiourasil untuk penyesuaian. Tiroksin
suplemen tidak diperlukan. Menyusui tidak merupakan kontraindikasi
karena propiltiourasil tidakdikonsentrasikan di susu. Penyakit
Graves dapat terjadi pada bayi yang baru lahir. Nampaknya ada 2
bentuk penyakit pada neonatus pada ke 2 jenis ini, ibu mempunyai
penyakit Graves atau anamnestik pernah kena penyakit Graves.
Akhir-akhir ini pada jenis pertama, anak dilahirkan kecil dengan
otot-otot lemah, takikardi, panas dan sering distres respirasi atau
ikterus neonatorum. Pemeriksaan menunjukkan kelenjar tiroid yang
membesar dan kadang-kadang mata membengkak, yang menonjol. Denyut
jantung cepat, suhu meningkat dan akhirnya kegagalan
jantung.Pemeriksaan laboratorium menunjukkan FT4I atau FT4 yang
meningkat, T3 sangat meningkat dan biasanya TSH yang
rendah-bertentangan dengan bayi normal, yang mempunyai TSH yang
tinggi pada waktu lahir. Umur tulang bisa dipercepat. TSH-R Ab
[stim] seringkali ditemukan baik pada serum bayi maupun ibu.
Patogenesis sindroma ini diperkirakan menyangkut transfer
transplasental TSH-R Ab [stim] dan ibu ke janin yang diikuti oleh
terjadinya tirotoksikosis. Penyakit ini sembuh sendiri dan sembuh
dalam jangka waktu 4-12 minggu, bersamaan dengan turunnya TSH-R Ab
[stim] anak. Terapi untuk bayi termasuk propiltiourasil dalam dosis
5-10 mg/kg/hari (dalam dosis terbagi dengan selang waktu 8 jam);
larutan iodin kuat (Lugol) 1 tetes (8 mg kalium iodida) tiap 8 jam
dan propranolol 59 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi. Sebagai
tambahan, nutrisi mencukupi, antibiotik bila ada infeksi, sedatif
bila perlu dan terapi suportif merupakan indikasi. Bila anak sangat
toksik, terapi kor tikosteroid (prednison 2 mg/kg/hari) akan
menghambat sebagian konversi T4 jadi T3 dan bisa berguna dalam fase
akut. Obatobatan di atas secara bertahap dikurangi bersamaan dengan
membaiknya si anak dan biasanya dapat dihentikan setelah 6-12
minggu. Bentuk kedua dari penyakit Graves neonatus terjadi pada
anak-anak dari keluarga dengan insiden penyakit Graves yang tinggi.
Gejala-gejala terjadi lebih lambat dan tidak bisa diperhatikan
sampai anak berumur 3-6 bulan. Sindrome ini diperkirakan diturunkan
secara genetik sejati dari imunoregulasi limfosit yang terganggu.
Ini jauh lebih berat den.gan mortalitas 20% dan tanda-tanda
disfungsi otak yang menetap walaupun setelah terapi yang berhasil.
Hipertiroidisme dapat bertahan selama bulanan atau tahunan dan
membutuhkan terapi yang lama. Serum ibu dapat mengandung antibodi
penghambat TSH-R yang dapat menembus plasenta dan menimbulkan
hipotiroidisme transien pada bayi. Kondisi ini dapat diobati dengan
tambahan T4 untuk waktu singkat.
KomplikasiKrisis Tirotoksikosis ("thyroid strom") adalah
eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi
sebagai suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat
menyebabkan kematian. Kadang-kadang krisis tiroid dapat ringan dan
nampak hanya sebagai reaksi febris yang tidak bisa dijelaskan
setelah operasi tiroid pada pasien yang persiapannya tidak adekuat.
Lebih sering, terjadi dalam bentuk yang lebih berat, setelah
operasi, terapi iodin radioaktif atau partus pada pasien dengan
tirotoksikosis yang tidak terkontrol adekuat atau selama penyakit
51atau kelainan stres yang berat, seperti diabetes yang tidak
terkontrol, trauma, infeksi akut, reaksi obat yang berat, atau
infark miokard. Manifestasi klinis krisis tiroid adalah
hipermetabolisme yang menonjol dan respons adrenergik berlebihan.
Febris dari 38 sampai 41C (10-106F) dan dihubungkan dengan muka
kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi berat sering
dengan fibrilasiatrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal
jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat,
gelisah, delirium, dan koma. Gejala gastrointestinal termasuk
nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat fatal ada hubungannya
dengan gagal jantung dan syok (1,2,6) Pernah diduga bahwa krisis
tiroid adalah akibat bahwa pelepasan mendadak atau "dumping"
cadangan tiroksin dan triiodotironin dari kelenjar tirotoksis.
Pemeriksaan lebih teliti telah mengungkapkan bahwa kadar T4 dan T3
serum pada pasien dengan krisis tiroid tidaklah lebih tinggi
daripada pasien tirotoksikosis tanpa krisis tiroid. Tidak ada bukti
bahwa krisis tiroid disebabkan oleh produksi triiodotironin
berlebihan. Ada bukti bahwa pada tirotoksikos is terdapat
peningkatan jumlah tempat pengikatan untuk katekolamin, sehingga
jantung dan jaringan saraf mempunyai kepekaan yang meningkat
terhadap katekolamin dalam sirkulasi. Tambahan pula, terdapat
penurunan pengikatan terhadap TBG, dengan peningkatan T3 dan T4
bebas. Teori saat ini bahwa dalam keadaan seperti ini, dengan
tempat pengikatan yang bertambah yang tersedia untuk katekolamin,
suatu penyakit akut; infeksi atau stres bedah memacu pengeluaran
katekolamin, yang bersama-sama kadar T4 dan T3 bebas yang tinggi,
menimbulkan problem akut ini.Gambaran diagnostik klinis yang paling
menonjol dari krisis tirotoksikosis adalah hiperpireksia yang jauh
lebih berat dari tanda-tanda lain. Penemuan laboratorium termasuk
T4, FT4 dan T3 serum, juga TSH yang tersupresi.
