PENDAHULUAN
BAB 1: PENDAHULUANPernapasan secara harafiah berarti pergerakan
oksigen (O2) dari atmosfer menuju ke sel dan keluarnya karbon
dioksida (CO2) dari sel ke udara bebas. Respirasi eksternal
menunjukkan difusi gas melewati membran alveokapiler, sedangkan
respirasi internal menunjukkan penggunaan O2 intraseluler dan
produksi CO2. Ventilasi pulmonal adalah pergerakan udara ke dalam
dan ke luar saluran udara.
Fungsi utama saluran napas atas (hidung, faring, dan laring)
adalah untuk menyaring, menghangatkan, dan melembabkan udara
sebelum mencapai daerah pertukaran gas pernapasan dalam paru.
Glotis (lubang berbentuk segitiga ke dalam trakea antara pita suara
dan laring) membagi traktus respiratorius atas dan bawah.; glotis
adalah pertahanan penting dalam mencegah aspirasi (bukan
epiglotis). Traktus respiratorius di bawah glotis steril. Saluran
pernapasan konduksi (di sini tidak ada pertukaran gas) mencakup
trakea, bronkus, dan bronkiolus semuanya turun ke bawah hingga
tingkat bronkiolus terminal.
Saluran bronkus kanan dan kiri tidak simetris. Bronkus saluran
utama kanan lebih pendek, berdiameter lebih lebar, dan jalannya
lebih vertikal dibandingkan dengan bronkus saluran utama kiri yang
lebih panjang, berdiameter lebih sempit, dan jalannya lebih
berkelok-kelok karena terdapat jantung. Beberapa implikasi
klinisnya adalah: 1) benda asing yang teraspirasi lebih cenderung
masuk ke cabang bronkus kanan, dan 2) perawat harus memastikan
bahwa pipa endotrakeal tidak tergelincir ke bronkus saluran utama
kanan dan menyebabkan kolapsnya paru kiri.
Mukosa saluran pernapasan yang besar terdiri dari sel epitel
toraks bersilia. Lapisan mukus diproduksi oleh kelenjar mukosa dan
sel-sel goblet melapisi mukosa tersebut. Silia bergerak secara
ritmis untuk mendorong partikel debu yang terinhalasi atau bakteri
yang terperangkap di mukosa ke arah tenggorokan, jika tertelan atau
dibatukkan. Fungsi pertahanan eskalator mukosiliaris terganggu
akibat dehidrasi, infeksi, konsentrasi O2 yang tinggi, obat
anestesi, merokok tembakau, dan alkohol. Struktur saluran
pernapasan sangat berubah ke arah distal melewati percabangan
trakeobronkial: struktur tulang rawan menonjol pada saluran
pernapasan atas namun menghilang pada tingkat bronkiolus; otot
polos dan jaringan elastis mengisi sebagian besar bagian tebal
dinding sehingga ukuran saluran pernapasan menjadi lebih kecil
sampai maksimal pada tingkat bronkiolus terminal.
Asinus adalah unit pertukaran gas fungsional pada paru dan
termasuk di sebelah distal bronkiolus terminal: bronkiolus
respiratorius, duktus alveolaris, dan alveoli.pertukaran gas
terjadi di dalam alveoli yang dikelilingi oleh kapiler-kapiler
paru. Kurang lebih 300 juta alveoli ditemukan dalam paru, dan
daerah permukaannya sama dengan ukuran lapangan tenis. Dua tipe sel
epitel yang melapisi alveoli: 1) tipe I pneumosit menutupi lebih
daripada 90% luas permukaan dan tipis; 2) tipe II pneumosit
menghasilkan zat-zat lipoprotein yang disebut surfaktan, yang
melapisi sel alveoli tersebut dengan selaput tipis. Surfaktan
bekerja seperti deterjen untuk mengurangi tegangan permukaan
alveoli, merendahkan daya tahan perluasan sewaktu inspirasi dan
mencegah kolaps alveolar pada ekspirasi. Surfaktan adalah faktor
pembantu utama dalam pemenuhan total paru (elastisitas) dan
kekurangan surfaktan berperan penting dalam patogenesis sejumlah
penyakit paru misalnya ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).
Pori Kohn adalah lubang kecil pada lubang alveolar yang
memungkinkan ventilasi kolateral di antara alveoli, sehingga
menurunkan insiden atelektasis.
Paru kanan terbagi atas tiga lobus oleh fisura dan 10 segmen
yang sesuai dengan bronkus segmental; paru kiri terbagi atas dua
lobus dan 9 segmen. Pleura adalah membran tertutup, berdinding
ganda yang melapisi rongga toraks. Pleura parietalis melapisi
rongga dada dan rongga viseralis membungkus masing-masing paru.
Rongga pleura adalah ruang potensial antara pleura parietalis dan
viseralis yang berisi beberapa mililiter cairan pleura yang
memberikan lubrikasi, memudahkan lapisan pleura saling gesek selama
pernapasan. Penumpukan cairan yang berlebihan dalam rongga pleura
dinamakan efusi pleura.
Tekanan di dalam rongga pleura selalu negatif (kurang dari
tekanan atmosfer). Faktor penting yang mempertahankan tekanan
negatif intrapleura adalah rekoil elastik paru dari rongga toraks
sementara, pada saat yang sama pleura viseral dan pleura parietal
tidak dapat dipisah karena adanya lapisan tipis cairan yang
mempertahankan kedua pleura. Paru memiliki dua tipe sirkulasi yang
berbeda: 1) sirkulasi bronkus memenuhi kebutuhan metabolik parenkim
paru, yang berakibat pada pirau fisiologis kecil, karena sejumlah
kecil darah yang tidak mengandung oksigen bercampur dengan darah
mengandung oksigen yang meninggalkan paru (disebut vena campuran):
2) sirkulasi pulmonal adalah sirkulasi paru yang mengambil bagian
pada pertukaran gas. Sirkulasi pulmonal adalah sirkulasi resistensi
dengan sirkulasi sistemik (tekanan arteria pulmonalis rerata = 15
mmHg; tekanan arteria rerata = 90 mmHg). Akibatnya aliran darah
pulmonal dapat meningkat berulangkali selama gerak badan tanpa
peningkatan tekanan, dan beban kerja ventrikel kanan lebih sedikit
daripada kiri.
Otot inspirasi yang terpenting adalah diafragma, yang turun
sewaktu kontraksi, yang meningkatkan volume rongga toraks.
Inspirasi dibantu otot interkostalis eksternal dan parasternalis
yang menaikkan tulang rusuk ke atas dan ke bawah, meningkatkan
diameter anteroposterior dan lateral. Ekspirasi bersifat pasif
selama bernapas pelan: otot diafragma akan berelakssi dan paru
serta dinding dada kembali ke posisi keseimbangan. Diafragma
disarafi oleh nervus frenicus dari C3-C5 sedangkan interkostalis
disarafi oleh nervus spinalis antara T1-T11. bila terdapat luka
pada medula spinalis di tingkat C6-C7, maka fungsi interkostalis
akan hilang, namun diafragma tetap intak sehingga pasien dapat
bernafas tanpa ventilator. Luka pada medulla spinalis antara C3-C5
menyebabakan paralisis diafragma sebagian atau keseluruhan,
sehingga pasien mungkin bergantung kepada ventilator.
Pusat pernapasan terletak di pons dan medula, mengontrol aspek
ritmik pernapasan yang dimodifikasi dengan input volunter dari
serebrum. Rangsangan parasimpatis (kolinergik) pada saluran
pernapasan menyebabkan bronkokonstriksi dan peningkatan sekresi
mukus; rangsangan simpatis reseptor 2-adrenergik menyebabkan
bronkodilatasi dan penurunan sekresi mukus. Rangsangan
non-kolinergik, sistem inhibitor nonadrenergik juga menyebabkan
bronkodilatasi. Kontrol pernapasan secara kimia dipengaruhi oleh
kemoreseptor perifer dan sentral yang berespons terhadap perubahan
PaCO2, pH, dan PaO2 dan mempengaruhi pusat pernapasan untuk
mempertahankan parameter gas darah dalam rentang fisiologis
tertentu. Peningkatan PaCO2 (atau penurunan pH) adalah faktor utama
perangsang pernapasan. PaO2 harus turun di bawah 60 mmHg untuk
merangsang pernapasan dengan baik.Pergerakan kekuatan difusi gas
melewati membran alveokapiler terdiri dari perbedaan tekanan
parsial antara darah dan rongga alveolar. Perbedaan tekanan untuk
difusi O2 relatif besar: O2 alveolar kira-kira 100 mmHg dan sekitar
40 mmHg dalam darah kapiler paru venosa campuran. Difusi CO2 dari
darah ke alveolus membutuhkan perbedaan tekanan parsial yang lebih
kecil dari O2 karena CO2 lebih dapat larut dalam lipid. Idealnya
efisiensi pertukaran udara yang optimal akan diberikan melalui
distribusi ventilasi dan perfusi sehingga ventilasi dan perfusi
selalu seimbang, namun bukan ini masalahnya, walaupun pada orang
sehat. Keseluruhan V/Q normal adalah 0,8 (4 L/menit 5 L/menit).
Karena gaya gravitasi aliran darah pulmonarius, V/Q pada apeks paru
lebih tinggi dari 0,8 (V lebih tinggi dan Q lebih rendah) dan V/Q
pada basis paru lebih rendah dari 0,8 (Q lebih tinggi dan V lebih
rendah).
Ketidaksamaan V/Q menyebabkan hipoksemia terjadi pada kebanyakan
penyakit pernapasan. Terdapat tiga bentuk teori unit respiratorius:
1) unti ruang rugi (V/Q > 0,8), ventilasi normal dengan sedikit
atau tanpa perfusi seperti pada embolisme paru menyebabkan
ventilasi tak berguna; 2) unit pirau (V/Q < 0,8), perfusi normal
dengan sedikit atau tanpa ventilasi seperti pada edema paru atau
pneumonia yang menyebabkan perfusi tak berguna; dan 3) unit diam
tanpa ventilasi atau perfusi. Secara klinis rasio V/Q dapat menurun
kapan saja sepanjang rangkaian antara unit ruang rugi dan unit
pirau dan keduanya dapat berada dalam paru yang sama. Pengukuran
gas darah arteri (ABG) mencerminkan status fisiologi sistem
kardiopulmonari sehingga patofisiologi kardiopulmonari memungkinkan
klasifikasi dalam dua kategori besar; penyakit respirasi yang
menghasilkan ruang rugi dan penyakit respirasi yang menimbulkan
pirau. Hampir semua oksigen yang dibawa ke jaringan dalam darah
terikat pada hemoglobin, dan hanya sedikit jumlah yang larut plasma
(karena oksigen tidak terlalu larut dalam plasma).
Kurva disiosasi HbO2 berbentuk S dan memperlihatkan jumlah
oksigen yang terikat pada hemoglobin berkaitan dengan tekanan
penggerak oksigen, yaitu PaO2. Hb dengan adalah 90% jenuh dengan
oksigen pada PaO2 60 mmHg (saat kurva menjadi datar); sehingga
relatif hanya sedikit jumlah oksigen tambahan yang terangkut pada
PaO2 di atas level ini. Kurva HbO2 bergeser ke kanan akibat
penurunan pH, peningkatan PaCO2 (asidosis), peningkatan suhu atau
peningkatan 2,3-DPG; dan bergeser ke kiri akibat peningkatan pH,
penurunan PaCO2 (alkalosis), penurunan suhu atau peningkatan
2,3-DPG. Kurva disiosasi karbon dioksida (memperlihatkan hubungan
antara PaCO2 dan CO2 dalam darah) hampir berbentuk lurus dalam
kisaran fisiologis sehingga kekuatan ventilasi dapat dinilai secara
mudah dengan memeriksa kadar PaCO2. Kadar PaCO2 yang lebih besar
dari 45 mmHg berarti hipoventilasi; kadar PaCO2yang kurang dari 35
mmHg berarti hiperventilasi.Penilaian cukupnya oksigenasi jaringan,
memerlukan penilaian PaO2 dan SaO2, serta banyak sistem tubuh lain
yang terlibat dalam pengiriman oksigen dari lingkungan ke jaringan
seperti kondisi normal atmosfer, kontrol sistem saraf intak, rongga
toraks yang utuh (hembusan pernapasan), elastisitas paru,
intergritas membran alveolar-kapiler, saluran napas yang utuh,
curah jantung, kadar hemoglobin, dan iskemia jaringan.
BAB 2: DEFINISIPenyakit Paru Obstruktif Menahun (PPOM) adalah
penyakit paru kronik yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara
di dalam saluran napas yang tidak sepenuhnya reversibel, bersifat
progresif, biasanya disebabkan oleh proses inflamasi paru yang
disebabkan oleh pajanan gas berbahaya yang dapat memberikan
gambaran gangguan sistemik. Gangguan ini dapat dicegah dan dapat
diobati. Penyebab utama PPOM adalah rokok, asap polusi dari
pembakaran, dan partikel gas berbahaya. Gangguan aliran udara di
dalam saluran napas disebabkan proses inflamasi paru yang
menyebabkan terjadinya kombinasi penyakit saluran napas kecil dan
destruksi parenkim (emfisema). Penyakit Paru Obstruktif Menahun
(PPOM) menurut Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease (GOLD) 2006 merupakan penyakit penyempitan saluran napas
karena bronkitis kronik atau emfisema atau gabungan keduanya. Pada
emfisema penyempitan saluran napas terjadi karena berkurangnya
elastisitas paru-paru. Sementara pada bronkitis kronik, pernapasan
terganggu karena saluran napas kecil yang hanya berdiameter kurang
dari 2 milimeter menjadi lebih sempit, berkelok-kelok bahkan
menutup. Saluran napas besar pun mengalami penyempitan karena
ukuran otot dan jumlah kelenjar mukus meningkat. Penyempitan ini
mengganggu jalan napas sehingga menimbulkan rasa sesak. PPOM hanya
didiagnosis apabila terjadi obstruksi saluran napas yang kronik;
bronkitis kronik tanpa obstruksi saluran napas tidak termasuk dalam
PPOM. PPOM adalah penyebab kematian keempat terbanyak di Amerika
Serikat dan sedikitnya lebih 16 juta orang didiagnosa PPOM. Menurut
WHO (2007), sekarang 210 juta orang terdiagnosa PPOM dan 3 juta
meninggal akibatnya pada tahun 2005 dan diperkirakan PPOM akan
menjadi penyebab kematian keempat utama di dunia pada tahun
2030.
Emfisema adalah suatu penyakit paru yang melibatkan kerusakan
pada alveoli. Terdapat kerusakan yang progresif pada alveoli dan
jaringan sekitar alveolus. Pada tahap alnjut penyakit ini, kista
udara yang besar akan terbentuk pada jaringan paru yang normal.
Udara yang terperangkap dalam paru-paru adalah karena kekurangan
jaringan penyokong di sekitarnya yang menyebabkan oksigenasi
berkurang.
Bronkitis adalah akibat suatu peradangan pada paru-paru, yang
secara umumnya karena infeksi virus pada traktus respiratorius.
Gejala-gejalanya antara lain adalah batuk-batuk, sesak napas,
mengi, dan kelelahan.
Penyakit paru obstruksi menahun (PPOM) adalah suatu kelainan
paru-paru kronik yang mengakibatkan kepada tersumbatnya aliran
udara dalam paru-paru. Dua penyebab kelainan yang utama adalah
emfisema dan bronkitis kronik. Kerusakan pada PPOM ini adalah
bersifat permanen dan ireversibel.BAB 3: KLASIFIKASIBerdasarkan
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2006,
PPOK dibagi atas 4 derajat dan pembagian PPOM adalah berdasarkan
pengukuran terhadap volume udara yang diekspirasi dalam waktu
tertentu dengan menggunakan spirometri yang berfungsi sebagai
pengukur fungsi paru:
1. PPOM ringan: biasanya tanpa gejala, faal paru VEP1/KVP <
70%.
2. PPOM sedang: VEP1/KVP < 70%, atau 50% = < VEP1 < 80%
prediksi.
3. PPOM berat: VEP1/KVP < 70%, atau 30% = 50%) pada pasien
PPOM. Polisitemia merupakan kompensasi dari hipoksemia kronik PPOM,
namun mengakibatkan peningkatkan viskositas darah dan memperburuk
hipertensi pulmonal. Program kerja fisik, seperti berjalan,
berakibat peningkatan toleransi kerja fisik dan rasa nyaman tapi
tidak meningkatkan fungsi paru.
Pengobatan pengganti dengan 1-antiprotease (AAT) untuk penderita
defisiensi AAT familial, baru-baru ini sedang diteliti untuk
menentukan apakah perjalanan penyakit tersebut dapat berubah dengan
pengganti pengobatan ini. Dasar pengobatan ini adalah untuk
menggantikan defisiensi inhibitor protease dan mencegah destruksi
proteolitik jaringan alveolar. AAT dibentuk dari sedikit plasma
manusia dan diberikan secara intravena dengan jarak seminggu atau
sebulan. Hasil awal dari pengobatan ini adalah pasien mengalami
angka penurunan yang rendah pada volume ekspirasi paksa dalam satu
detik (FEV1) dan angka kematian yang lebih rendah dibandingkan
dengan kelompok yang tidak diberikan pengobatan. Biaya tahunan
untuk pengobatan AAT ini sangat mahal dan diperkirakan antara
USD25.000 hingga USD35.000.
Dua bentuk terapi bedah telah digunakan untuk mengobati
pasien-pasien tertentu dengan PPOM berat yaitu: bedah reduksi
volume paru dan transplantasi paru. Bedah reduksi volume paru
meliputi pengangkatan bagian-bagian paru yang terlalu meluas pada
pasien dengan emfisema nonhomogen yang difus agar fungsi
elastisitas recoil dan otot diafragma membaik. Pendekatan kedua
untuk mengobati PPOM adalah transplantasi paru, tapi pendekatan ini
memiliki batasan karena terbatasnya organ-organ dari donor dan
banyaknya jumlah pasien yang membutuhkan.
Pada akhirnya, ventilasi mekanis mungkin diperlukan untuk
mempertahankan penerimaan gas-gas darah saat timbul gagal nafas
akut karena bersamaan dengan infeksi pernafasan atau memburuknya
penyakit.
TABEL-2
Prosedur dan Tujuan Pengobatan PPOM
Tujuan
Prosedur
1. Menghindari zat-zat yang
Menghentikan merokok
mengiritasi bronkus
2. Mencegah/mengatasi infeksiAntibiotik; vaksin
pneumokokus dan influenza
3. Meringankan bronkospasmeObat bronkodilator
4. Mengeluarkan sekresi bronkusPerkusi dan drainase postural;
hidrasi
5. Meningkatkan keefektifan Latihan pernafasan
pernafasan
6. Mencegah/memperlambatPengobatan dengan oksigen
hipertensi pulmonal danaliran rendah yang
cor pulmonaleterus-menerus
7. Meningkatkan toleransi kerjaProgram kerja fisik
fisik
8. Meningkatkn protease danPengobatan pengganti
antiprotease1-antiprotease
9. Meningkatkan elastisitas rekoilReseksi bedah (kasus-kasus
Parutertentu)
BAB 10: PROGNOSISPada penderita PPOK derajat obstruksi saluran
napas sangat menentukan prognosis penyakit. Prognosis yang buruk
ditentukan oleh dua indikator utama, yaitu derajat obstruksi dan
terdapatnya kor pulmonale. Obstruksi yang makin berat memperburuk
prognosis. Hal ini akan diperberat bila terdapat hiperkapnia,
kapasitas difusi paru yang kurang dari 50% nilai dugaan, nadi pada
waktu istirahat lebih dari 100 kali/menit dan kor pulmonale.
Nilai VEP1/KVP merupakan indikator yang kurang berarti untuk
menduga survival dibandingkan dengan nilai VEP1 atau persentase
dugaan VEP1 pada penderita PPOK. Ini disebabkan oleh karena pada
pemburukan penyakit nilai KVP juga ikut menurun. Meskipun nilai
VEP1/KVPmerupakanparameter untuk menentukan obstruksi jalan napas,
tetapi merupakan parameter yang kurang baik dalam menggambarkan
derajat atau keparahan penyakit. Untuk menduga survival penderita
PPOK, nilai VEP1 sesudah pemberian bronkodilator lebih baik dipakai
sebagai parameter dibandingkan dengan nilai VEP1 sebelum
pemberian.
Dispnea pada penderita dengan PPOM yang memburuk sangat
mengganggu pasien dan keluarga. Dispnea dapat ditangani secara
efektif dengan kombinasi obat-obatan dan intervensi mekanis. Pada
pasien yang mendekati kematian, pengobatan secara paliatif lebih
bermakna.
KESIMPULANKesimpulan yang dapat ditarik untuk pembaca tentang
PPOM:1. Mencegah progresivitas penyakit
2. Mengurangi gejala
3. Meningkatkan toleransi latihan fisik
4. Mencegah dan mengobati komplikasi
5. Mencegah dan mengobati eksaserbasi berulang
6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat
7. Memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru
8. Meningkatkan kualitas hidup penderita
9. Menurunkan angka kematian
SARAN
Penulis berharap agar dilakukan segera penyeragaman klasifikasi
penyebab PPOM supaya para pembaca seperti mahasiswa/i kedokteran
atau dokter muda tidak keliru dan memudahkan para pembaca untuk
memahami tentang PPOM dengan lebih baik agar dapat menerapkan ilmu
ini dalam praktek kedokteran sehari-hari dengan lebih baik di masa
akan datang.DAFTAR PUSTAKA
1. HONIG ERIC G. et al: Chronic Bronchitis, Emphysema, and
Airways Obstruction dalam Harrisons Priciples of Internal Medicine,
Edisi ke-15, Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL (editor). New York,
McGraw-Hill Companies, 2001, Bab: 258, hlmn: 1491-1499.2. CHESTNUTT
MS, PRENDERGAST TJ: Chronic Obstruction Pulmonary Disease dalam
Current Medical Diagnosis and Treatment 2006, Edisi ke-45, Tierney
LM, McPhee SJ, Papadakis MA (editor). New York, Lange Medical
Books/McGraw-Hill, 2006, Bab 9, hlmn: 238-243.3. WILSON LM: Pola
Obstruktif Pada Penyakit Pernapasan dalam Patofisiologi: Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi ke-6, Price SA, Wilson LM
(editor). Jakarta, EGC, 2006, Bab 38, hlmn: 783-791.
4. DONOHUE JF: Chronic Obstruction Pulmonary Disease dalam
Netters Internal Medicine, Edisi ke-2, Runge MS, Greganti MA
(editor). New Jersey, Icon Learning System, 2005, Bab 120, hlmn:
804-810.5. American Thoracic Society, Medical Section of the
American Lung Association. Standard for diagnostic and care of
patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and
asthma. Am Rev Respir. 1987; 136-43.
6. Hodgkin JE. Diagnosis and differentiation. Dalam: Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Park Ridge: The American College of
Chest Physicians. 1979: 5-34. 7. Faisal Yunus. Peranan Faal Pam
pada Penyakit Pam Obstruktif Menahun dalam: Penyakit Paru
Obstruktif Menahun. Jakarta: Fakultas Kedokteran Cermin Dunia
Kedokteran No. 84, 1993, 21 Universitas Indonesia, 1989: 33-44.
8. Levitsky MG. Alveolar Ventilation. Dalam: Pulmonary
Physiology, New York: McGraw-Hill Book Co, 1986: 51-81.
9. Don D. Sin, Finlay A. McAlister, S. F. Paul Man, and Nick R.
Anthonisen: Contemporary Management of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: Scientific ReviewJAMA.
2003;290(17):2301-2312.10. S. F. Paul Man, Finlay A. McAlister,
Nick R. Anthonisen, and Don D. Sin: Contemporary Management of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Clinical ApplicationsJAMA.
2003;290(17):2313-2316. 11. Peter J. Barnes, D.Sc.: Chronic
Obstructive Pulmonary Disease Volume 357:2210 November 22, 2007
Number 2112. http://content.nejm.org/cgi/content/full13.
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full14.
http://www.who.int/respiratory/copd/en/15.
http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
16. http://id.wikipedia.org/wiki/Penyakit_paru_obstruktif
kronik.17. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/htm
PAGE 37
