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PROCEDURA
GESTIONE CARTELLA
E
VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA
PGS-7--14
Ed. 1 Rev. 00
Data 09-11-2016
Azienda Sanitaria Provinciale di Catania
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originale
copia controllata _________
copia non controllata
bozza
N.______
distribuzione interna a cura del RQ
La presente procedura definisce le modalità operative da adottare al fine di una valutazione
anestesiologica preoperatoria nei riguardi del paziente (adulto e pediatrico) da sottoporre a
intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il monitoraggio/dimissioni dalla sala
risveglio. La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3, ASC.6
della JCI.
Redazione
Dott. Vito Digeronimo Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Dott. Pietro Ciadamidaro Direttore UOC Anestesia e Rianimazione – Biancavilla
Dott. Marilena Viglietti Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Paternò
Dott. Salvatore Cardì Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Acireale
Dott. Gaetana Gullotta Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Militello Val di Catania
Dott. Gianfranco Morgana Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Dott. Laura Malannino Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Dott. Chiara Celestre Dirigente Medico UOC Anestesia e Rianimazione – Caltagirone
Verifica
Dott. Alfio Cristaudo, Responsabile UO Sistema Qualità Aziendale
Approvazione
Dott. Francesco Luca, Direttore Sanitario
Ratifica
Dott. Giuseppe Giammanco, Direttore Generale
La presente procedura è l’edizione 1 Rev. 00 del 09-11-2016
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PREMESSA
Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente è pianificato e documentato in cartella
clinica.
La valutazione anestesiologica è da considerarsi obbligatoria nei casi in cui sia prevista una
prestazione chirurgica, e deve costituire un momento essenziale dell’iter chirurgico in cui
il medico raccoglie, mediante un’accurata anamnesi e un attento esame obiettivo, le
informazioni che consentono un inquadramento adeguato del paziente nelle fasce di rischio
al fine di eseguire una preparazione mirata e la scelta della modalità di esecuzione
dell’anestesia.
Nei casi di ricoveri programmati, il paziente può effettuare le visite specialistiche e
l’esecuzione di esami strumentali e di laboratorio necessari per la valutazione del rischio
operatorio e la preparazione all’intervento, in fase di pre-ospedalizzazione e quindi essere
ricoverato il giorno stesso dell’intervento; ciò consente il risparmio di un notevole numero
di giornate di degenza e permette di richiedere solo gli esami più appropriati al tipo di
intervento da eseguire.
La procedura soddisfa gli standard ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3, ASC.6
della JCI.
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Indice
PREMESSA ......................................................................... pag.2
1.SCOPO ......................................................................... pag.4
2.CAMPO DI APPLICAZIONE ...................................................................... pag.4
3.RIFERIMENTI ......................................................................... pag.4
4.TERMINI E DEFINIZIONI ........................................................................ pag.5
5. DIAGRAMA DI FLUSSO ......................................................................... pag.6
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ ........................................................... pag.6
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ ............................................................... pag.6
8. INDICATORI ........................................................................ pag.11
9.GESTIONE DELLE NON CONFORMITÀ ....................................................... pag.12
10. ARCHIVIAZIONE ........................................................................ pag.12
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1. SCOPO
La presente procedura ha lo scopo di definire le modalità operative da adottare al fine di
una valutazione anestesiologica preoperatoria e quindi nei riguardi del paziente (adulto e
pediatrico) da sottoporre a intervento chirurgico elettivo, urgente o emergente ed il
monitoraggio/dimissioni dalla sala risveglio.
Nel rispetto dello standard ASC.4 della JCI, la finalità della valutazione preoperatoria è
fornire informazioni diagnostiche e prognostiche da aggiungere alla storia clinica del
paziente con lo scopo di:
- Selezionare il tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico;
- Somministrare in sicurezza l’anestetico appropriato;
- Interpretare i risultati del monitoraggio del paziente;
- Ridurre complicanze peri-operatorie e aumentare i benefici per il paziente;
- Stratificare il rischio e aprire la possibilità di discutere con il paziente l’eventuale
rischio anestesiologico correlato;
- Stabilire delle misurazioni di base per avere un riferimento successivo.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura si applica presso le UU. OO. CC. di Anestesia e Rianimazione dell’ASP,
all’attività ambulatoriale di valutazione anestesiologica preoperatoria del paziente (adulto e
pediatrico) da sottoporre ad intervento chirurgico elettivo, urgente o a procedure di
sedazione al di fuori della sala operatoria.
La procedura è destinata anche alle UU.OO. di degenza.
3. RIFERIMENTI
American Society of Anesthesiologists: Statement on routine preoperative laboratory and
diagnostic screening. http://www.asahq.org/Standards/28.html 1993. American Society of
Anesthesiologists. 1-3-2002.
American Society of Anesthesiologists: Practice advisory for preanesthesia evaluation: a
report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia
Evaluation. Anesthesiology 2002;96(2), 485-96
Department of Health: Good practice in Consent implementation guide: consent to
examination or treatment. 2002
LA Fleicher et al. ACC/AHA 2007: Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation
and care for non-cardiac surgery. Circulation 2007; 116: 1971 – 1996
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Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:
Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure
diagnostiche - terapeutiche in elezione. Minerva Anestesiologica 1998; 64(6): XVIII –
XXVI: 18 - 86
SIAARTI guidelines for safety in locoregional anesthesia: Minerva anestesiologica
2006; 72: 689-722
Practice guideline for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to
reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing
elective procedures. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
preoperative fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896-905.
Minerva Anestesiologica 2005 Luglio-Agosto;71(7-8):391-6
Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:
Raccomandazioni per la compilazione della Scheda Anestesiologica Perioperatoria.
Calderini E., Accorsi A., Adrario E., Bettelli G., Carrani L., Cornara G., De Gasperi A.,
Della Rocca G., Di Castri D., Frova G., Gregorini P., Iapichino G., Landoni G., Lombardo
G., Mondello E., Paolillo G. M., Peduto V. A., Petrini F., Piazza L., Pierdominici S.,
Pietropaoli P., Rosi R., Salvo I., Santagostino R., Savoia G., Serafini G., Solca M., Stella
L., Tavola M., Torri G., Tufano R., Vesconi S., Zoia E., Zuccoli P.
Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva:
Raccomandazioni per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica. Gruppo di
Lavoro per l’assistenza post-anestesiologica Coordinatore: Calderini E Membri: Arena G,
Astuto M, Bettelli G, Lorenzini L, Leykin Y, Murabito P, Petrini F, Pietrini D, Pontecorvo
C, Salvo I, Sammartino M, Solca M, Torri G, Trevisan PL
Standard Joint Commission International: ASC.4, ASC.5, ASC.5.1, ASC.5.2, ASC.5.3,
ASC.6
4. TERMINI E DEFINIZIONI
UOC Unità Operativa Complessa
SO Sala Operatoria
ASA American Socity of Anesthesiologists
JCI Joint Commission International
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5. DIAGRAMMA DI FLUSSO Vedi Matrice delle Responsabilità
6. MATRICE DELLE RESPONSABILITA’
Figure
responsabili→
Attività ↓
Dirigente Medico
che in carico il
paziente
Dirigente Medico
Anestesista
Rianimatore
Infermiere
Richiesta
Valutazione
preoperatoria
R
Valutazione
preoperatoria
R
Acquisizione
consenso informato
all’anestesia
R
Induzione
dell’anestesia
R
In sala risveglio R R
Dimissioni da sala
risveglio
R
Trasferimento R R
7. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’
La valutazione anestesiologica deve essere effettuata da professionisti qualificati e fornisce
tutte le informazioni necessarie per interpretare i risultati del monitoraggio, selezionare il
tipo di anestesia e pianificare il trattamento anestesiologico appropriato.
Infatti il processo di pianificazione dell’anestesia prevede che per ciascun paziente venga
effettuata una valutazione anestesiologica, una rivalutazione prima della procedura
anestesiologica e che queste siano documentate in cartella clinica.
Il colloquio deve rendere edotti i pazienti, familiari o chi ne fa le veci sui rischi, benefici e
le alternative associate al tipo di anestesia proposta e all’analgesia postoperatoria. Il
Dirigente Medico Anestesista provvede quindi ad informare il paziente e acquisire il
consenso alla procedura anestesiologica.
In caso di un intervento chirurgico da effettuare in regime di urgenza, o di una paziente
ostetrica, il processo di valutazione anestesiologica è condotto in tempi ridotti.
Il trattamento anestesiologico di ciascun paziente è pianificato e documentato in cartella
clinica.
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7.1 Richiesta di valutazione anestesiologica
Condizione imprescindibile per effettuare la visita anestesiologica preoperatoria è la
richiesta di consulenza anestesiologica, compilata e firmata dal Dirigente Medico Chirurgo
in tutte le sue parti, di cui le principali sono:
Diagnosi e indicazione all’intervento chirurgico;
Tipo di intervento chirurgico previsto che può comportare una diversa preparazione
del paziente rispetto ad un altro nonostante la stessa patologia chirurgica;
Caratteristiche di dilazionabilità dell’intervento stesso (urgenza, elezione,
emergenza) che permette di impostare un percorso di preparazione all’intervento
con differenti rischi peri-operatori;
Data di compilazione della richiesta che consente di calcolare il tempo disponibile
in base alla priorità dell’intervento;
Se tali informazioni sono incomplete o la richiesta non è presente in cartella, l’idoneità
all’intervento non può essere concessa, ed il chirurgo coinvolto è responsabile del
conseguente ritardo nella preparazione del paziente.
7.2 Valutazione pre-anestesiologica
Sulla scorta dell’anamnesi, dell’esame obbiettivo, della documentazione in possesso del
paziente e delle indagini preoperatorie previste dalla procedura clinica, il paziente viene
dichiarato idoneo all’anestesia oppure viene individuata la necessità di ulteriori indagini, di
consulenze specialistiche o di terapie preoperatorie.
In questi ultimi casi si rende indispensabile una seconda valutazione, in genere della sola
cartella clinica, per formulare la valutazione anestesiologica conclusiva.
In altri casi si rende invece necessaria anche la rivalutazione del paziente, che sarà
convocato presso l’ambulatorio anestesiologico una seconda volta.
Ciò si verifica raramente ed in genere quando è trascorso un lungo periodo di tempo, tra la
visita anestesiologica e la rivalutazione della cartella clinica o quando insorgono contrasti,
punti di vista discordanti tra l’anestesista e altri specialisti consultati.
Durante la visita, il Dirigente Medico Anestesista deve valutare la necessità:
- Di tecniche di monitoraggio peri-operatorio che, per la loro peculiarità o
disponibilità dell’apparecchiatura, richiedono una programmazione preventiva (es.
ecocardiografia);
- Di prevedere e programmare l’assistenza postoperatoria in Terapia Intensiva, se
necessario.
La valutazione pre-anestesiologica deve essere effettuata presso l’ambulatorio di anestesia
con un congruo anticipo rispetto alla data dell’intervento chirurgico, al fine di consentire un
inquadramento più completo possibile ed un’adeguata preparazione clinica.
I pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico in regime di urgenza, eseguiranno la visita
anestesiologica in reparto, previa richiesta di consulenza anestesiologica da parte del
chirurgo.
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Non sono giustificate invece le visite anestesiologiche preoperatorie in reparto su pazienti
ricoverati per indagini diagnostiche, a cui segue l’indicazione all’intervento chirurgico di
elezione.
In questi casi il paziente può essere dimesso senza visita anestesiologica con
l’appuntamento per una visita anestesiologica preoperatoria nell’ambulatorio dedicato.
In caso di intervento emergente, spesso, non vi è il tempo materiale di eseguire una
valutazione preoperatoria in reparto quindi si valuterà caso per caso.
Il paziente che giunge alla valutazione anestesiologica preoperatoria verrà sottoposto ad un
attento esame clinico, effettuato secondo lo schema della cartella anestesiologica di
valutazione preoperatoria, mirato ad ottenere informazioni anamnestiche riguardo a
patologie pregresse e/o attuali, precedenti anestesie ed interventi chirurgici e verrà inoltre
eseguita la valutazione delle vie aeree per l’identificazione di possibili difficoltà
nell’intubazione orotracheale.
Il rischio anestesiologico e la necessità dei diversi esami verrà definito sulla base dell’età
del paziente, della raccolta dei dati anamnestici, di un attento esame clinico e della eventuale
documentazione in possesso del paziente riguardo una patologia relativa ai vari organi e
distretti.
I pazienti verranno così inquadrati secondo il grado ASA (American Society of
Anesthesiologists), una semplice scala che descrive lo stato in cui il paziente arriva
all’anestesia e secondo il grado di chirurgia a cui dovrà essere sottoposto.
Durante la visita anestesiologica, il Dirigente Medico Anestesista darà tutte le informazioni
necessarie al paziente o al legale rappresentante, circa i rischi correlati all’esecuzione
dell’anestesia e istruzioni circa il digiuno preoperatorio da seguire.
Quanto prescritto verrà documentato nella cartella di valutazione anestesiologica
preoperatoria.
Le indicazioni che riguardano il digiuno sono:
Cibi solidi e liquidi non chiari
ADULTI 6-8 ore
BAMBINI < 3 anni 6-8 ore
BAMBINI 3-6 anni 6 ore
BAMBINI > 6anni 4 ore
Liquidi chiari 2 -3 ore
7.3 Consenso informato all’anestesia
Il Dirigente Medico di Anestesia acquisisce il consenso informato, previa informativa
sull’atto anestesiologico, comunicata nei giorni che precedono l’intervento chirurgico,
presso l’ambulatorio anestesiologico una volta formulata la valutazione anestesiologica
conclusiva, oppure nel reparto di degenza il giorno che precede l’intervento in occasione
della visita preoperatoria di controllo.
La stratificazione del rischio operatorio, che segue alla valutazione anestesiologica
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conclusiva è il presupposto per acquisire il consenso informato all’anestesia.
In tale circostanza saranno presentati al paziente i rischi derivanti dal trattamento
anestesiologico sulla scorta delle sue condizioni cliniche e del trattamento chirurgico
previsto, rischi che saranno bilanciati poi con i benefici derivanti dall’atto chirurgico stesso.
Non è possibile acquisire il consenso informato:
1. Quando non è specificato dal chirurgo il tipo di intervento a cui il paziente sarà
sottoposto;
2. Quando la valutazione anestesiologica non è conclusiva, in quanto necessita di
ulteriori indagini e/o di consulenze specialistiche;
3. La mattina dell’intervento chirurgico, sia nel reparto di degenza che in sala
operatoria;
4. Quando il paziente è sotto l’effetto di farmaci sedativi;
5. Quando il paziente non è in grado di intendere e di volere.
7.4 Induzione dell’Anestesia
7.4.1. Fase pre-induzione o preoperatoria
Il Dirigente Medico Anestesista assegnato alla sala operatoria prende in carico il paziente
ed esegue una valutazione pre-induzione allo scopo di rivalutare il paziente
immediatamente prima dell’induzione di anestesia, assegna al personale infermieristico le
indicazioni degli atti propedeutici all’intervento:
- PA,
- SpO2,
- Applicazione di elettrodi per il controllo continuo dell’ECG,
- Posizionamento di accesso venoso periferico,
- Posizionamento del sondino naso gastrico e del catetere vescicale (secondo la
tipologia e durata dell’intervento).
7.4.2. Fase di induzione intraoperatoria
Il Dirigente Medico Anestesista dopo aver verificato la funzionalità degli apparecchi di sala
operatoria, l’adeguato posizionamento del paziente sul lettino operatorio, verificato la
presenza dell’equipe chirurgica somministra l’anestesia registrando in cartella i farmaci, le
dosi, i tempi, il monitoraggio dei parametri vitali e gli altri parametri connessi al tipo di
anestesia.
I parametri vitali e le eventuali complicanze vanno registrate nell’apposito format della
Cartella Clinica.
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7.4.3. Fase postoperatoria
A fine intervento chirurgico, il paziente viene trasferito nella sala di risveglio da personale
di sala operatoria sotto sorveglianza, idonea e temporanea, da parte di personale medico ed
infermieristico specializzato.
7.5 Procedura in Sala di Risveglio
L’osservazione temporanea del paziente consta di un monitoraggio clinico e, ove le
condizioni del paziente lo richiedano, di uno strumentale:
Monitoraggi clinici
- Respiratori (ossigenazione, frequenza respiratoria, ampiezza e simmetria delle
escursioni toraciche)
- Cardiocircolatori (frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica)
- Neurologici (stato di coscienza, riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e
deglutizione, orientamento temporo-spaziale, esecuzione di ordini semplici)
- Neuromuscolari (stringere la mano, alzare la testa e muovere gli arti)
- Colorito cute
- Temperatura corporea
- Diuresi (in presenza di catetere vescicale)
- Analgesia
- Controllo di eventuali drenaggi
- Controllo emogasanalitico, ove necessario
- Sorveglianza di accessi vascolari ed eventuale cambio di medicazione
Monitoraggi strumentali
- Pulsossimetria
- Elettrocardiogramma (ECG) (a 3 o 5 derivazioni)
- Monitoraggio della pressione arteriosa incruenta o cruenta laddove vi sia un
catetere arterioso già posto in sede
- Altri monitoraggi emodinamici se le condizioni del paziente lo richiedono
- Impiego di devices (attivi e passivi) per garantire la normotermia.
Il paziente non dovrebbe mai essere dimesso dalla sala di risveglio fino a quando non
raggiunge lo stato di normotermia.
Un appropriato report infermieristico verrà redatto durante tutto il tempo di osservazione.
Il paziente deve essere sorvegliato fino a quando non abbia recuperato i riflessi di protezione
delle vie aeree, l’orientamento nel tempo e nello spazio e non si sia realizzata una
soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali.
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7.6 Criteri di dimissione dalla sala risveglio
La dimissione dall’area di risveglio viene decisa dal Dirigente Medico Anestesista dopo
aver verificato la sussistenza delle condizioni cliniche idonee e dopo la valutazione
effettuata rispettando i criteri di dimissioni della scala di White e Song con un punteggio
minimo di 12.
I criteri sono:
Paziente cosciente senza stimolazione eccessiva,
Mantiene la pervietà delle vie aeree,
Respirazione soddisfacente,
PA e frequenza cardiaca vicini ai valori preoperatori,
Dolore ben controllato,
Nausea e vomito assenti,
Normotermia,
Recupero della attività motoria e della forza muscolare
Le informazioni cliniche e strumentali relative al paziente durante la fase di risveglio, le
eventuali prescrizioni, l’ora delle dimissioni ed la firma dell’infermiere professionale e
dell’anestesista della sala risveglio, che hanno prestato l’assistenza e ne hanno deciso il
trasferimento, devono essere annotate sulla cartella di anestesia.
La dimissione dalla sala risveglio deve essere documentata con la compilazione della lettera
di dimissione già inclusa in cartella anestesiologica.
7.7 Trasferimento all’UOC di provenienza
Il trasferimento del paziente dimesso dalla sala operatoria o dalla sala di risveglio all’UOC
di appartenenza verrà attuato con la presenza di almeno un infermiere il quale prenderà in
carico il paziente e riceverà le eventuali indicazioni specifiche per il trasferimento. La
documentazione clinica compresa la cartella anestesiologica perioperatoria accompagna il
paziente all’UOC di provenienza.
8. INDICATORI
Dimensione
della Qualità
Fattore
Qualità Indicatore Standard
Qualità
organizzativa
Completezza
Rintracciabilità
Corretta compilazione
della cartella
anestesiologica
100%
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9. GESTIONE DELLE NON CONFORMITA’ Le non conformità eventualmente riscontrate devono essere gestite secondo quanto indicato
dalla PGQ-8-01 “Gestione delle non conformità” e registrate sul modulo M_ PGQ-8-1_01
“Rapporto di Non Conformità”.
10. ARCHIVIAZIONE
La presente procedura viene archiviata dall’U.O. Sistema Qualità Aziendale e dal Referente
Qualità delle UU. OO. Interessate.
11. DOCUMENTAZIONE RICHIAMATA
M_PGS-7-14_01 “Cartella Anestesiologica”
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Indice di revisione Motivo della revisione Data
Ed.0 Rev. 00 Emissione 17/02/2012
Ed. 1 Rev. 00 Modifica della cartella anestesiologica 09/11/2016
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