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Innovaciones en el esquema de priorización del Plan Integral de Atención en Salud en Uruguay
Ana Pérez Galán, MD, MsCWebinar Red CriteriaEnero 2020
Temas
• Sistema de Salud de Uruguay
• Prioridades en Salud y Evaluación de Tecnologías de Salud
• Innovaciones en Priorización
• Perspectivas
SISTEMA DE SALUD URUGUAY
• En 2007 Se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS):• mediante la constitución del Fondo Nacional de Salud • que financia la provisión de servicios de salud de acuerdo a un listado de prestaciones
obligatorio o Plan de Beneficios en Salud: el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS).
• El PIAS contiene: • el listado de prestaciones preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación• así como la lista positiva de medicamentos: Formulario Terapéutico de Medicamentos,
FTM.
• La atención en salud es brindada por Prestadores Integrales de larga tradición en el país:• Servicios públicos• Instituciones de Asistencia Médica Colectiva que tienen origen en:
• Grupos de inmigrantes• Asociaciones profesionales
• La denominada alta tecnología es accesible a toda la población a través de la financiación que brinda el Fondo Nacional de Recursos de procedimientos complejos y medicamentos de alto precio.
URUGUAY
• Superficie: 175.016 km2
• Población: 3.419.516 habitantes
• PIB per cápita: USD 17.373 (2018)
• Población > 65 años: 14,5 %
• Mortalidad infantil: 6.7 x 1000 NV
• Alfabetización 98.3%
• Gasto en salud: 9.5 % del PIB
• 6.8% gasto público
• 2.7% gasto privado
5
Fondo Nacional de Salud
Aporte del EstadoAporte de los Hogares
Aporte de las Empresas
USUARIOS
INSTITUCIONESPrestadores Integrales
Públicos y Privados sin fines
de lucro
LIBRE ELECCIONATENCION INTEGRAL
SISTEMA DE SALUD URUGUAYSistema Nacional Integrado de Salud
Fondo Nacional de Salud
Aporte del EstadoAporte de los Hogares
Aporte de las Empresas
USUARIOS
INSTITUTOS DE MEDICINA ALTMEMNTE ESPECIALIZADA
IMAEsLIBRE ELECCION
ATENCION INTEGRAL
Cobertura Universal de Salud en el SNISServicios médicos, procedimientos y medicamentos
Tecnologías sanitarias registradas y disponibles en el
paísServicios, procedimientos y medicamentos financiados y
brindados por los Prestadores Integrales
Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS): Listado explícito de procedimientos y medicamentos
Procedimientos y medicamentos
financiados por el FNR
Prestaciones del FNR
ÁREA CARDIOLÓGICA
Estudios HemodinámicosCirugíasAngioplastiasMarcapasosCardiodesfibriladoresTrasplantes
OTRAS ÁREAS
Trasplante de Médula ÓseaTrasplante hepático en adultosQuemadosPETDispositivos: Implantes cocleares
EndoprótesisTratamiento de la infertilidad
Prótesis de Cadera y Rodilla
ÁREA NEFROLÓGICA
HemodiálisisDiálisis peritonealTrasplantes
ACTOS EN EL EXTERIOR
Trasplante pulmonar Trasplante hepático en niños Cirugías cardíacas pedíatricas complejasTromoboendarterectomía pulmonarRetinoblastoma congénito
MEDICAMENTOSALTO PRECIO
ÁREA TRAUMATOLÓGICA
Temas
• Sistema de Salud de Uruguay
• Prioridades en Salud y Evaluación de Tecnologías de Salud
• Innovaciones en Priorización
• Perspectivas
¿Como se define la evaluación de tecnologías sanitarias (ETES)?
▪ Proceso sistemático de valoración de las propiedades, los efectos y/o los impactos de la tecnología sanitaria.
▪ Puede abordar tanto las consecuencias directas y deseadas de las tecnologías como las indirectas y no deseadas.
▪ Su objetivo principal es informar la toma de decisiones en atención sanitaria.
▪ La evaluación de tecnologías sanitarias es realizada por grupos multidisciplinarios utilizando marcos analíticos explícitos basados en diversos métodos.
Laura Sampietro-Colom – [email protected]
TiempoI + D Emergente Nueva Tecnol Tecnología Establecida
ObsoletaAdopción
Adoptadore
s
tempranos
HTA
La ETES en el ciclo de vida de las TS
InnovaciónAprobación
Entrada Mercado (regulación)
Decisiones Cobertura Reembolso
Adopción Proveedor sanitario
Uso ÓptimoDecisión
Desinversión
Evolución de la ETES en la Región
• Hasta finales de los 90 el avance del la ETES en la Región era
muy limitado exceptuando Canadá.
• En los últimos 15 años hubo avances en la institucionalización
de la ETES a niveles nacionales y regionales.
• En 2012 la OPS recomendó a los Ministros de Salud de la
Región promover el establecimiento de toma de decisiones
basados en ETES para la incorporación de TS.
Evolución de la ETES en la Región
• La Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas – RedETSA) es una Red sin fines de lucro integrada por:• Ministerios de Salud, • Autoridades Regulatorias, • Agencias de ETES, • Instituciones académicas y de investigación
• REDETSA• se fundó oficialmente en junio de 2011 in (Conferencia anual de la
Health Tecnhnology Assessment International, HTAi)• 34 instituciones de 17 países.
Buenas prácticas en ETESPolicy Forum de Latinoamérica 2016
Participación de 45 representantes de 10 países: representantes de autoridades sanitarias, proveedores de salud y la industria.
Principios que fueron identificados como prioritarios: Transparencia en procesos de realización ETES,
Involucramiento de los actores relevantes en el proceso de ETES,
Existencia de mecanismos de apelación de las decisiones,
Existencia de mecanismos claros para el establecimiento de prioridades en ETES y
Existencia de un vínculo claro entre la evaluación y la toma de decisión.
Conceptos de priorización en salud en la Región
• Prioridades como sinónimo de TS que fueron seleccionadas para ser incorporadas por diferentes métodos (consenso de expertos, consulta pública, motivos políticos, etc.)
• TS QUE VAN A SER INCORPORADAS
• Priorización de TS que fueron solicitadas para ser incorporadas con el objetivo de establecer una ranking que permita seleccionar las que efectivamente van a ser evaluadas de las que van a ser rechazadas sin evaluación.
• TS QUE VAN A SER EVALUADAS
• Priorización de TS que ya cuentan con un informe de ETES y que son sometidas a un análisis a los efectos de establecer un ranking de prioridades en vistas a su ingreso al listado positivo de prestaciones.
• TS QUE VAN A SER INCORPORADAS DESPUÉS DE UN PROCESO DE ETES
Priorización en salud en la Región
Temas
• Sistema de Salud de Uruguay
• Prioridades en Salud y Evaluación de Tecnologías
• URUGUAY
• Innovaciones en Priorización
• Perspectivas
La ETES en Uruguay
Distintos períodos en los últimos 20 años:
1999 – 2005 – Difusión y capacitación
2005 – 2010 - Instalación de Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Oportunidades para el desarrollo de la ETES
2010 – 2019 – Avances en legitimidad. Creación de Unidad Especializada de ETES
La ETES en Uruguay
Áreas de desarrollo:
Actualización de prestaciones obligatorias del Plan Integral de Salud (PIAS).
Actualización del FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (FTM).
Incorporación de equipos médicos y servicios de alta tecnología al SNIS.
Adaptación de Guías de Práctica Clínica.
ÁREAS DE DESARROLLO DE LA ETES EN URUGUAY
Principales áreas
A nivel MICROGuías de Práctica
Clínica (GPC)
A nivel MESOIncorporación de
equipos y servicios de salud
A nivel MACRO
Selección de prestaciones obligatorias
PIAS-FTM
CATALOGO DE PRESTACIONES OBLIGATORIAS: Plan Integral de Atención a la Salud - PIAS
• Ley 18211 Art. 5º, refiere dentro de las competencias del
Ministerio de Salud:
“aprobar los programas de prestaciones integrales de salud
que deberán brindar a sus usuarios los prestadores públicos
y privados que integren el Sistema Nacional Integrado de
Salud, y mantenerlos actualizados de conformidad con los
avances científicos y la realidad epidemiológica de la
población”
• El PIAS contiene Programas de Salud y Catalogo de
Prestaciones que fue definido con metodología Delphi
Plan Integral de Atención a la
Salud
PBS/PIAS
ACTUALIZACIÓN DE FORMULARIO TERAPÉUTICO DE MEDICAMENTOS (FTM)
• Decreto 265/006: • Crea el FTM como una “Lista Positiva de Medicamentos de
alto valor Terapéutico”
• Comisión Asesora del Formulario Terapéutico Nacional: actualización y asesoramiento al Ministro para la toma de decisiones.
• Integrada actualmente por: prestadores públicos y privados, FNR, Ministerios de Salud y Economía
EVALUACIÓN DE LA INCORPORACION DE EQUIPOS Y SERVICIOS: Ley 18.211
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
• Elaboración o adaptación de Guías de Práctica Clínica (GPC) en prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades prevalentes.
• Temas abordados:• Cáncer de cuello uterino• Cáncer de mama• Cáncer de colón• Diabetes
• Normativas de cobertura en prestaciones a incorporar. Ejs. Elecrofisiología cardíaca, braquiterapia en neoplasias, etc.
Temas
• Sistema de Salud de Uruguay
• Evaluación de Tecnologías de Salud y establecimiento de Prioridades
• Innovaciones en Priorización
• Perspectivas
Evolución de la incorporación de TS
• Al inicio se jerarquizaron dimensiones clásicas de la ETES: seguridad, efectividad, costo-efectividad
• A partir de 2005: • nuevas dimensiones como éticas, organizativos y sociales• participación de otros actores• medición de las distintas dimensiones seleccionadas
Análisis de decisión multi-criterio (MCDA)
• Enfoques cualitativos Procesos decisorios basadosen evidencia (EDP)
Principales criterios de priorización en Latinoamérica 2018
• 15 criterios fueron seleccionados y rankeados en diferentes grupos.
• Los considerados criterios esenciales fueron:
• Efectividad: magnitud y relevancia del beneficio clínico• Seguridad• Calidad de la evidencia• Carga de enfermedad• Severidad de la enfermedad• Impacto presupuestario
Principales criterios de priorización
• Criterios de prioridad alta:
• Preferencias de los pacientes respecto a la tecnología• Accesibilidad por parte de los pacientes• Costos para el paciente y su familia• Impacto sobre la equidad• Impacto sobre la Salud Pública
• Criterios de prioridad media o baja:• Innovación• Costos para otros sectores de la sociedad• Costos de la tecnologías
Análisis MulticriterioMCDA
Marsh K et al., 2016
• Belton and Stewart (2015) definenMCDA as “ un término general (paraguas)
• para describir una colección de enfoques formales,
• que buscan tener en cuenta explícitamente múltiples criterios para ayudar a individuos o grupos
• para explorar decisiones que importan. “
Análisis multicriterio
Un proceso formal para evaluar, rankear y asignar valor a distintas alternativas en el área de la salud
• BRA - Regulación: Benefit Risk Assess.
• ETES - HTA: brinda consistencia a la toma de decisiones repetidas.
• PDA – Portfolio Decision Analysis . Decisiones de Industria sobre Investigación y Desarrollo.
• PSFs – Priority Setting Frameworks – asignación de recursos según políticas sanitarias.
Procesos deliberativos basados en EvidenciaEDP
.
• El enfoque de EDPs aportó específicamente en:
• Revisar las dimensiones/criterios de priorización utilizados.
• Revisar las etapas que deben seguir las TS antes de ser incorporadas: scoping, assessment, appraisal, communication and appeal
• Establecer los plazos de las distintas etapas:• Instalación de un comité técnico y definición de los
criterios de priorización – de 3 a 5 años• Selección de las tecnologías para ETES – de 1 a 3
años
Ordenanza 740/2019
“Los resultados de estas
consultas constituirán insumos
para la aplicación del formulario
de priorización que permitirá
constituir la lista definitiva de
prestaciones a incorporar en un
período dado.”
ETAPAS:
• Solicitud
• Evaluación
• Priorización
• Recomendaciones
• Toma de decisiones
Institucionalización del procesode incorporación de medicamentos y prestaciones al SNIS
Solicitudes de Incorporación
• Herramientas de solicitud on line:• Formularios de incorporación de equipos y servicios
• Formulario de solicitud de incorporaración al FTM.
• Formulario de solicitud de incorporación al PIAS
•
Priorización 2018: 1)Incorporación de nuevos actores al Proceso de
Priorización
• Formulario presentado a la Academia para relevar TS:• Selección de 3 condiciones de salud en la que se
requiera incorporar una Tecnología Sanitaria
• Definición de tecnologías requeridas
• Beneficios que aportarían las Tecnologías Sanitarias y valor clínico agregado
• Reuniones en abril, mayo y junio de 2018 presentando la propuesta
•
Priorización 2018: 1)Incorporación de nuevos actores al Proceso de
Priorización
• Fuentes de datos utilizadas.• Sistematización de las solicitudes presentadas por
Usuarios y Asociaciones de Pacientes y Familiares• Solicitudes recibidas por la Junta Nacional de Salud• Datos de judicialización de la División Jurídica
• Presentación de los resultados en 2 reuniones públicas
• Habilitación de recepción de nuevas TS a priorizar
Aportes de las Asociaciones de Familiares y Pacientes
• Se recibieron los aportes de:
• “Tenemos ELA” (Esclerosis Lateral Amiotrófica)
• Fundación Diabetes Uruguay (FDU)
• Fundación APECV (Asociación para personas con enfermedades cerebro-vasculares)
• Asociación Civil “Dame tu mano” (Pacientes operadas de Cáncer de Mama)
Priorización 2018:2) Validación del Formulario
• Se revisó el Formulario de Priorización y su instructivo y se adaptó • en mayo de 2018 – Equipo FNR y MSP
• Se presentó a las Cátedras de Facultad de Medicina y a representantes de los Usuarios y las Asociaciones de Pacientes y Familiares
• Se realizaron ajustes al formulario inicial y a su instructivo con los aportes realizados y se utilizó para la priorización de los
medicamentos de alto precio.
Categorías de priorización de
Tecnologías Sanitarias (TS)Uruguay 2018
• PERTINENCIA
• RELEVANCIA
• IMPACTO:
• SANITARIO
• ECONÓMICO
• CONCORDANCIA CON OBJETIVOS SANITARIOS
• APLICABILIDAD DE LA TECNOLOGÍA
• DEMANDAS DE LA SOCIEDAD
PERTINENCIA
• El propósito de esta categoría es determinar si la tecnología propuesta se adapta a la población objetivo.
• La pregunta clave a responder es “¿Existe alguna objeción mayor para hacerlo?”
• Esta categoría se utiliza como filtro y de acuerdo a su puntaje puederechazarse la tecnología propuesta.
• Abarca:• Aspectos éticos: principios básicos de beneficencia y el no daño
• Aspectos de Derechos Humanos
• Aspectos legales: habilitación por parte de las Autoridades Sanitarias
Artículo 3
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridadde su persona.
RELEVANCIA
• El propósito de esta categoría es asegurarse de que la tecnología propuesta es relevante para la salud de la comunidad.
• La pregunta clave es “¿Por qué deberíamos hacerlo?”
• Abarca:
• Incidencia/prevalencia: número de casos en los que se espera se utilice la tecnología.
• Gravedad de la enfermedad que requiere una TS
• Equidad: en qué medida la TS, contribuye a disminuir las brechas existentes de salud entre diferentes segmentos de la población
IMPACTO
• IMPACTO SANITARIO
• Qué impacto tendrá la TS en la salud de la población?
• Inexistencia de otras TS (vacío terapéutico): no existen alternativas para abordar esta condición de salud a excepción de esta TS.
• Beneficio clínico: supone mejoría en la frecuencia de la enfermedad o cambia el curso del estado salud o el proceso de atención en beneficio de la salud.
IMPACTO
• IMPACTO ECONÓMICO
• Qué impacto tendrá la TS en la economía del país?• Costos: el valor monetario que tendría el ingreso de la TS
proyectada a un año por cada paciente.
• Impacto presupuestario: en el Sistema de Salud, tanto sea en el presupuesto del FNR o en el de los Prestadores Integrales.
OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES
• En qué medida la TS responde a la Política Nacional de Salud o a los objetivos nacionales?
APLICABILIDAD
• Existen las condiciones necesarias para la incorporación de la TS?
• Evalúa prestaciones de salud en general, no incluye medicamentos
• Abarca:
• Capacidad organizacional
• Capacitación
• Equipamiento e infraestructura
DEMANDAS
• Demandas individuales• Pacientes que reclaman frente al Poder Judicial o al MSP
• Demandas sociales• Solicitud documentada por parte de grupos de pacientes y
asociaciones profesionales
• Demandas de la Academia • Solicitud expresa de académicos.
Proceso de selección de TS
• Se aplicó el Formulario de Priorización a los medicamentos de alto precio solicitados durante 2018 y a algunos que fueronsolicitados por las Cátedras en años anteriores.
• Se construyó una lista por orden de prioridad a los efectos de ingresar a la cobertura del FNR
• Selección de prestaciones a ser incluidas en el PIAS:• Mismo proceso que medicamentos• Consulta a expertos sobre normatización de las
prestaciones pendientes de incorporación
Medicamentos de alto precio
evaluados según el Formulario de
Priorización
Azacitidina – SMD riesgo intermedio y alto y LAM
Omalizumab – Asma severa
Bendamustina – LLC Y Linfoma no-Hodgkin folicular
Fingolimod – Esclerosis múltiple en segunda línea
Ibrutinib – Linfoma del manto, LLC con deleción del 17p
Adalimumab – psoriasis severa
Abiraterona – Cáncer de próstata metastásico refractario
Pirfenidona – Fibrosis pulmonar idiopática
Vemurafenib+cobimetinib – Melanoma metastásico
avanzado BRAF V600
Eltrombopag – Aplasia medular severa en recaída y PTI
refractaria
Rituximab: ampliación de cobertura a poliangeítis.
Pembrolizumab – melanoma metastásico
Antiangiogénicos – degeneración macular
Perspectivas
• Avanzar en el marco legal que define el vínculo entre la ETES y la tomade decisions de incorporación de TS.
• Redefinir el marco institucional de la UNEETES afin de asegurar la asignación de recursos suficientes para poder desarrollar la ETES en el país.
• Promover la colaboración con expertos a nivel internacional para profundizar aspectos metodológicos que deben ser analizados en cadauna de las etapas del proceso de incorporación de TS.
• Consolidar el involucramiento y la capacitación de los distintos actores: pacientes y usuarios, academia, nodos de ETES, industria, jueces, partidos politicos.
