RESOLUCION JEFATURAL N 090-2010/SIS

OBJETOREGULAR EL PROCESO DE RECONSIDERACION QUE DEBERAN SOLICITAR LOS EESS POR LAS PRESTACIONES OBSERVADAS COMO NO CONFORMES, LUEGO DEL PROCESO DE EVALUACION AUTOMATICA

DEFINICIONES OPERATIVASPrestaciones ObservadasSon las atenciones que no se ajustan a la normatividad vigente, en su ejecucin y/o reporte, luego de haberles realizado el Proceso de Evaluacin Automtica.

Prestaciones Observadas ConformesSon las prestaciones observadas que son aceptadas por dicho representante, convirtindose automticamente en prestaciones rechazadas.

Prestaciones Observadas No ConformesSon las prestaciones observadas que no son aceptadas por dicho representante. Sobre estas se aplican el Procedimiento de Reconsideracin.Prestaciones RechazadasSon aquellas prestaciones que no superan las reglas de validacin, las prestaciones observadas conformes y aquellas que no han sido debidamente sustentadas por el prestador en el Recurso de Reconsideracin.

DEFINICIONES OPERATIVAS

Prestaciones ReconsideradasSon las prestaciones observadas no conformes sujetas a un proceso de reconsideracin y reevaluadas dando como resultado prestaciones vlidas.Proceso de ReconsideracinEs el proceso mediante el cual la UE solicita la reevaluacin de las prestaciones observadas no conformes, a travs de DISA/DIRESA ante la ODSIS . Producto de este proceso se obtienen prestaciones reconsideradas y prestaciones rechazadas.

DEFINICIONES OPERATIVAS

De la Retroalimentacin de Prestaciones Observadas No ConformesLa ODSIS entregar a la UE (CD, diskette, correo electrnico u otro) el consolidado de prestaciones observadas no conformes: tipo de pago (tarifa o por consumo), N FU observada, Fecha de Atencin, Cdigo de la Prestacin, Componente de Aseguramiento, Cdigo de UE, Cdigo/ Nombre/Categora del EESS; Cdigo/Detalle/Valor Bruto y Origen de la Observacin.La entrega de dicho consolidado deber realizarse simultneamente con el cierre del Proceso de Evaluacin Automtica y la firma del Acta de Conformidad

Del Sustento para la Reconsideracin de PrestacionesLa UE/EESS solicitar la reconsideracin de las prestaciones observadas no conformes adjuntando la evidencia documentara que sustente el pedido.El expediente a presentarse para la solicitud de Reconsideracin de Prestaciones Observadas No Conformes deber contener:Solicitud de Reconsideracin. Ver Anexo N 02.Consolidado de Prestaciones Observadas No Conformes solicitadas para Reconsideracin (en fsico y magntico en formato Excel). Ver Anexo N 03.

Sustento individual de prestaciones observadas no conformes, el que incluye:Copia del FUA de Reconsideracin, el cual deber ser firmado por el personal de salud responsable de la atencin, siendo necesario consignar nicamente en los campos correspondientes:a.Cdigo de Establecimiento/Equipo AISPED;b.Nombre del Establecimiento o Equipo AISPED que realiza la atencin;c.Marcado del casillero de Reconsideracin;d.Nmero de Formato que fue observado y se solicita reconsiderar; ye.Datos solicitados a ser modificados en relacin al FU original.>Copia fedateada del FU original

Documentos de sustento para el levantamiento de la observacina. Copia fedateada de la Seccin de Identificacin del Paciente, Registro de la atencin de salud y/o Informacin complementaria (de ser necesaria) de las secciones de la historia clnica correspondientes a la atencin y de acuerdo a la categora del establecimiento (NTS N 022-MINSA/DGSP-V02); y/ob.Copia de receta con medicamentos entregados; y/o c. Copia de krdex de enfermera con registro de medicamentos administrados; y/o

d. Detalle del gasto (obligatorio para prestaciones por consumo); y/oe. Documento normativo que sustente la atencin de salud. (Norma Tcnica, Gua de Prctica Clnica, Directiva, otro) y/of. Otros segn corresponda.Los documentos debern ser organizados y foliados de acuerdo al orden de las prestaciones registradas en el Consolidado de Prestaciones Observadas No Conformes, solicitadas para Reconsideracin

Documentos de sustento para el levantamiento de la observacin

Slo las prestaciones observadas no conformes que cumplan con las siguientes condiciones podrn ser aceptadas para la evaluacin por las ODSIS:a.Que la prestacin no haya pasado por un proceso previo de reconsideracin.b.Que los formatos SIS no presenten enmendaduras ni borrones.c.Que el Formato nico de Atencin (FU) original cuente con las firmas y sellos del personal que atendi, la firma y/o huella digital del usuario o apoderado en el anverso del FU y en el reverso en los casos que corresponda.d.Que la atencin se encuentre registrada en la Historia Clnica, la que deber estar de acuerdo con la Resolucin Ministerial N 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la informacin requerida para evaluacin de la prestacin por el SIS.

Antes de presentar el expediente de solicitud de reconsideracin, los nuevos Formatos nicos de Atencin que sern utilizados para la reconsideracin debern ser ingresados en los Puntos de Digitacin con acceso web registrando en el tem "Reconsideraciones" el N del Formato nico de Atencin de la prestacin observada (el que se va a reconsiderar).La DISA tomar las previsiones del caso para que los EESS que dependan de un Punto de Digitacin sin acceso web puedan remitir sus FUA de Reconsideracin a los Puntos de Digitacin con acceso web.

Las HC ( o parte de ellas) enviadas como sustento para la reconsideracin de prestaciones que no se ajusten a lo estipulado en la R.M. 597-2006/MINSA en todo lo concerniente a la informacin requerida para evaluacin de la prestacin por el SIS, sern consideradas como no vlidas para el sustento, convirtiendo automticamente dicha prestacin en rechazada.El prestador ingresar al SIASIS los FUA a reconsiderar durante 30 das tiles contados a partir de la firma del Acta de Conformidad.

Los sustentos en fsico, debern ser remitidos a la ODSIS a ms tardar hasta el trigsimo da til a partir de la firma del Acta de Conformidad.Pasados treinta (30) das tiles a partir de la firma del acta de conformidad todas las prestaciones observadas no conformes que no hayan sido presentadas para reconsideracin sern rechazadas sin lugar a reclamo.

Los motivos por los que se puede presentar un expediente para la reconsideracin de una prestacin son los siguientes:

a. Datos digitados en el aplicativo informtico SIS diferentes a los registrados en el FU en fsico, con atencin adecuadamente registrada y sustentada en la HC correspondiente a una prestacin con manejo adecuado y segn lo estipulado en guas de prctica clnica, la mejor evidencia cientfica disponible y/o normatividad vigente.

b. Omisin de datos en la digitacin de la prestacin en el aplicativo informtico SIS, con la atencin adecuadamente registrada y sustentada en el FU en fsico y en la HC, correspondiente a una prestacin con manejo adecuado y segn lo estipulado en GPC, la mejor evidencia cientfica disponible y/o normatividad vigente.

Registros errados en el FU en fsico que condicionaron un inadecuado registro de la prestacin en el aplicativo informtico SIS, pero con procedimientos, actividades, medicamentos, cantidades y otros tems debidamente brindados y respaldados en la Historia Clnica, correspondiente a una prestacin con manejo adecuado y segn lo estipulado en guas de prctica clnica, la mejor evidencia cientfica disponible y/o normatividad vigente.

Registros incompletos en el FU en fsico que condicionaron un inadecuado registro de la prestacin en el aplicativo informtico SIS, pero con procedimientos, actividades, medicamentos, cantidades y otros tems debidamente brindados y registrados en la Historia Clnica, recetas, resultados de laboratorio u otro que corresponda en una prestacin con manejo adecuado segn lo estipulado en GPC o evidencia cientfica disponible y/o normatividad vigente.

Este motivo no aplica en los siguientes casos:

FU sin firma y/o huella del asegurado/inscrito o apoderado;FU sin firma y/o sello del responsable de la atencin;FU sin firma y/o sello del responsable de Farmacia y/o Laboratorio segn corresponda; yOtros contemplados en el Anexo N 05 de la presente Directiva

No conformidad del prestador con el motivo de la observacin, sin requerirse modificar el registro en el FU en fsico o el registro en el aplicativo informtico SIS (no incluye FU con numeracin duplicada), para lo que se deber adjuntar el sustento basado en la mejor evidencia cientfica disponible y/o norma MINSA que justifique en forma expresa el registro encontrado durante el Proceso de Evaluacin Automtica (PEA). Otros documentos, sern evaluados segn el caso.

Los FUA deben estar archivados en la Historia Clnica al igual que el Formato nico de Atencin de la prestacin observada.Las prestaciones remitidas para reconsideracin, debern ser presentadas por la DISA agrupadas por motivo de reconsideracin, UE y EESS, de no ser presentadas en dicho orden no sern aceptadas para reconsideracin (Ver Anexo N 04).Asimismo, las prestaciones observadas no conformes ingresadas al aplicativo informtico que no cuenten con sustento en fsico sern rechazadas sin lugar a reclamo