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linee guida siotfebbraio2011;37:4-17

gruppo di lavoro linee guida siotResponsabile del progettopietro bartolozziCoordinatoriandrea piccioliemilio romaniniRedazione del documentogabriele tucciRomaemilio romaniniRomagustavo zanoliFerraraGLOBE, Gruppo di Lavoro Ortopedia basata sulle prove di efficacia

Revisori Esternienzo meaniCentro per il Trattamento delle Complicanze Ortopediche Settiche, Istituto Ortopedico G. Pini, Milanocarlo luca romanCentro di Chirurgia Ricostruttiva e delle Infezioni Osteo-articolari, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milanoercole conciaDipartimento Patologia e Diagnostica, Sezione Malattie Infettive, Universit di Veronanicola petrosilloIstituto Nazionale per le Malattie Infettive, I.R.C.C.S. Lazzaro Spallanzani, Romamario vendittiDipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, Sapienza Universit di Roma

Valutazione, selezione e tabulazione delle prove di efficacialuciano saglioccaNapoligiovanna de marcoTrieste

Indirizzo per la corrispondenzalineeguidasiot@siot.it

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profilassi antibiotica perioperatoria nella chirurgia protesica dellanca e del ginocchio

obiettivi della linea guida1. Razionalizzare luso degli antibiotici in profilassi sulla

base delle evidenze scientifiche.2. Ridurre lincidenza delle infezioni del sito chirurgico.3. Ridurre al minimo gli effetti collaterali dellimpiego

dei farmaci antimicrobici.4. Ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico-resisten-

ze batteriche.5. Minimizzare i costi dellintervento migliorando il rap-

porto costo/beneficio nella profilassi antibiotica.

fonti bibliograficheSono state utilizzate le seguenti fonti bibliografiche per la ricerca della letteratura: lineeguidaistituzionali(inparticolareSIGN,SNLG,

NICE,HTA); CochraneLibrary; MEDLINE; EMBASE; CINAHL; AMEDEOMedicalLiteratureGuide; GOOGLESCHOLARperlaricercadiletteraturagrigia.

Quesiti affrontati dalla linea guida Necessitdellaprofilassiantibiotica. Sceltadellantibiotico. Tempidisomministrazione. Duratadellaprofilassi.

aspetti che Questa linea guida NON tratta (ma che saranno oggetto di successivi documenti) Profilassiantibioticaneipazientiportatoridiprotesi

che si devono sottoporre a procedure invasive endo-scopiche o a cure odontoiatriche.

Eliminazionedeifattoridirischiorelativialpazienteche si deve sottoporre allintervento.

Utilit della profilassi con mupirocina nei pazienticandidati ad intervento di chirurgia protesica.

Procedureper ilcontenimentodellacontaminazionebattericainRepartoedinCameraOperatoria.

Utilitdelcementoantibioticonellaprevenzionedelleinfezioni.

Terapiaantibioticadelleinfezioniperiprotesiche.

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introduzioneLa prevenzione delle infezioni chirurgiche rappresentauno dei presupposti fondamentali per garantire il succes-so della procedura intrapresa.Le conseguenze economiche e sociali delle infezioniospedaliere sono ben note e il loro impatto sulla salute pubblica sta ottenendo sempre maggiore attenzione da partedelleautoritsanitarieatuttiilivelli.Leinfezionipostoperatoriecostituisconoallincircail25%ditutteleinfezioniospedaliere,erappresentanolepiimpegna-tivedadebellaresiainterminididifficoltsiadicosti1-3.Laprofilassiantibioticaperioperatoriarappresentailme-todoche,presosingolarmente, risultapiefficacenellaprevenzione delle infezioni ortopediche. Sono quindi im-portanti lo sviluppo e ladozione di protocolli di profi lassi adeguati e condivisi che possano essere recepiti agevol-mente e stabilmente inseriti nella pratica clinica di tutti i chirurghi ortopedici.Scopo principale della profi lassi antibiotica quello di ridurrelincidenzadiinfezionidelsitochirurgico,senzanel contempo alterare le difese del paziente e con il mi-nor numero di effetti collaterali, impiegando protocollisupportatidaevidenzecliniche.Laprofilassiantibioticaperioperatoria non rappresenta un tentativo di sterilizzare itessuti,mapersegueloscopodiridurrelacrescitabatte-rica secondaria alla contaminazione intraoperatoria a un livello che possa essere contenuto dalle difese immunitarie dellospite,inparticolaredallafagocitosi,mantenendoalminimoglieffettisullaflorabattericaendogena(Tab.I).

tabella i.obiettivi della profilassi antibiotica perioperatoria.

Ridurre lincidenza di infezioni del sito chirurgico

Diminuire morbilit e mortalit

Ridurre costi e durata del trattamento

Non determinare conseguenze negative per la flora microbica del paziente o dellospedale

Ingeneralelachirurgiaortopedicadelezioneconside-rataunachirurgiapulitaperdefinizione,einquantotalegravatada unincidenzadinfezione inferioreal2%. Inquesticasilaprofilassiantibioticanonindicata,tuttaviail posizionamento di corpi estranei allinterno dellorgani-smo rende lospite maggiormente suscettibile allo sviluppo dellinfezione,ancheinpresenzadiinoculirelativamentemodestidimicrorganismi.Inoltre,leconseguenzespessodevastantidellecomplicanzeinfettive,interminidimorbi-litediprolungataospedalizzazioneneipazientiportato-ridiprotesiarticolari,giustificanoinpienolimpiegodellaprofi lassi antibiotica in questo tipo di chirurgia.Tra la finedegli anni 90 e i primi anni 2000 si sono

susseguite una serie di pubblicazioni che sottolineavano come,nonostanteladisponibilitdiraccomandazionicir-cailcorrettoimpiegodellaprofilassiantibiotica(pubbli-catenelcontestopigeneraledellemisureatteacontene-reilproblemaglobaledelleinfezionidelsitochirurgico),nella pratica clinica la somministrazione perioperatoria eraancorasoggettaagrandevariabilitedanumerositipidierrori(sceltadelfarmaco,timing,durata)4-13.Successivamente stato riferito che si pu ottenere il rispet-to di queste procedure di buona pratica clinica attraverso dei programmi educativi 14.Direcente,tuttavia,dueampisondaggi condotti tra gli ortopedici canadesi e statunitensi hannorivelatocheesistetuttoraunanotevolevariabilitdicomportamento 15 16.Apparequindiutilepassare in ras-segna le attuali conoscenze sulla profi lassi antibiotica nel campo specifi co della chirurgia protesica ortopedica per stabilire quali pratiche siano supportate da prove di effi ca-ciaclinica,limitandolarevisionedellaletteraturaaglistudieffettivamente condotti in ambito ortopedico e segnalando gli aspetti che ancora devono essere chiariti e per i quali possono essere fornite solo indicazioni di massima.

necessit della profilassi antibioticaSebbene sia stato in passato argomento controverso, oramai accertato che limpiego della profi lassi antibiotica in chirurgia ortopedica maggiore rappresenta il metodo piefficacenellaprevenzionedelleinfezionichirurgichepostoperatorie.Gidamoltiannileesperienzedidiversiautorie,inseguito,numeroseevidenzeprovenientidare-visioniestudirandomizzaticontrollati(RCT)hannoinfattidimostrato la validit della somministrazionedi farmaciantibiotici nella prevenzione delle infezioni protesiche ri-spetto al placebo 17-25. In realt lefficaciadellacorrettasomministrazione di antibiotico nella fase perioperatoria stata dimostrata in maniera cos inequivocabile che even-tuali studi di confronto antibiotico vs. placebo nei pazienti sottoposti ad artroprotesi rappresentano una procedura nonpi eticamenteaccettabile. Inmanieraanaloganu-merosi lavori hanno confermato leffi cacia della profi lassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni nellinchio-damentoendomidollareacielochiuso,comeriassuntoinuna recente revisione sistematica dellaCochraneColla-boration 26. Attualmente si ritiene che la profilassi anti-biotica in chirurgia protesica sia in grado di prevenire uninfezione ogni 13 pazienti ai quali viene somministrata (NNT=13)27.Pertantoleproveinequivocabiliafavoredelleffi cacia della profi lassi antibiotica perioperatoria in queste categorie di pazienti hanno portato a considera-re questa pratica lo standard di trattamento in occasione dellintervento chirurgico e sono stati condotti grandi sforzi per diffondere questa consapevolezza in tutti gli operatori sanitari coinvolti al fi ne di ottimizzare le procedure che ne garantiscono una somministrazione effi cace.

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scelta del farmacoLagenteantimicrobico idealeda impiegare inprofilassidovrebbeavereuneccellenteattivitinvitroneiconfrontideimicrorganismipicomunementeresponsabilidellein-fezioniperiprotesiche,penetrareefficacementeneitessuti,possedereunemivitasiericarelativamentelunga(inma-niera da garantire unazione antimicrobica adeguata per laduratadellintervento),essererelativamentenontossicoeinfine,fattoredinotevoleimportanzainunperiododigrande attenzione alla riduzione delle spese, avere uncosto contenuto.Lasceltadellamolecolaidealeresaancorapidifficiledal fatto che lincidenza dinfezione registrata nelle gran-dicasistichedichirurgiaprotesicadiancaeginocchio,pur con discreta variabilit, sostanzialmente bassa.Ingenerale lapercentualedinfezionedopoatroprotesi

dancaodiginocchiorispettivamentedello0,5-1,5%edell1,5-2,5%(Tab.II).Questaincidenzasimodificatapoco nel corso degli anni e lo spartiacque in questo senso rappresentato proprio dallintroduzione della profi lassi antibioticadiroutine,checontribuafarscendereitassidicomplicanzesettichedeglianni70,vicinial10%,alvalore attuale.Daquestivalori risultachiarochecondurreunRCTpervalutare leffi cacia relativa di due antibiotici virtualmen-te impossibile.Adesempionellachirurgiaprotesicadellanca,conunapercentualedinfezionedicircal1%,unRCTcheparago-nassedueantibioticiconil90%diprobabilitdidimostra-reunariduzionedinfezionedel25%inungruppo(95%CI)dovrebbearruolare50.000pazienti (Box1:Dimen-sioni del campione (sample size) e potenza statistica).

tabella ii.percentuale dinfezione in alcune grandi casistiche.

autore anno int. n. interventi n. infezioni %

Charnley 28 1972 THR 582 22 3,8%