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Nieves Gómez León*. Andrés Vicente Ramos Amador*.María José Alcaraz Mexia*.Francisco M. Kovacs Reus.María Teresa Gil del Real Calvo.

*Representantes de la Sociedad Española de Radiología en el Grupode Trabajo español del Programa COST B13.Representantes de España en el Comité de Gestión del ProgramaCOST B13.

PROGRAMA COST B13:Guía europea de práctica clínica parala lumbalgia inespecífica

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FRECUENCIA Y COSTE DE LALUMBALGIA INESPECÍFICA

Prevalencia

Vital: >70% población generalPuntual:17-32% población general

Coste: 1,7% del Producto Interior Bruto

Europa: 90% laboral, 10% asistencial

USA: 70% laboral, 30% asistencial

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MANEJO CLÍNICO DE LALUMBALGIAGran variabilidad.

Escasa base científica y poca eficiencia:

Uso de procedimientos de ineficaciademostrada (reposo en cama, tracciones,etc.)

Uso inadecuado de pruebas diagnósticas ytratamientos eficaces (exceso de pruebasradiológicas no indicadas, cirugía, etc.).

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LUMBALGIA Y RADIOLOGÍA

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍA

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LUMBALGIA Y RADIOLOGÍA

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍA

En un 20% de sujetos <40años y el27%>40 tienen imágenes compatiblescon hernia de disco en la TC.

En un 20% en sujetos>60 años tienenestenosis de canal en la TC y sonasintomáticos.

En el 50% de pacientes con alteracionesdegenerativas radiológicamente, nuncahan experimentado dolor

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍAMielografía

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍADiscografía

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍAFlebografía Epidural

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TC:limitaciones

Incapacidad de diferenciar estructuras departes blandas

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RM

Se diferencia el núcleo hiperintenso del anillohipointenso

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍATC-Mielografía

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LUMBALGIA Y RADIOLOGÍARM

Scönström N, Willén J. Radiol Clin North American 2001;39:31-53

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LUMBALGIA Y RADIOLOGÍARM Dinámica

Scönström N, Willén J. Radiol Clin North American 2001;39:31-53

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍA

¿Hay algún hallazgo de imagenque se asocie con dolor?

¿Cuál es el hallazgo de imagenque se asocie con un determinadotipo de dolor?

• Degeneración• Altura• Rotura del anillo• Protusión• Extrusión

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍA

Jarvik J,Deyo R. Radiol Clin North Am2000;38:1255-1266

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LUMBALGIA y RADIOLOGÍA

No existe relación entre loshallazgos clínicos y loshallazgos de imagen tanto en laTC como la RM

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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓNHERNIA DISCAL

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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Disco y lesiones locales

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DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Disco y lesiones locales

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GUÍAS CLÍNICAS

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GUÍAS CLÍNICAS

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GUÍAS CLÍNICAS

Columna lumbar

Lumbalgiacrónica sin signos

de infección oneoplasia

RX [II]

Nosistemáticamenteindicada[C]

Las degeneraciones son habituales einespecíficas. Mayor valor en pacientesjóvenes (por ejemplo, de menos de 20 añoscon espondilolistesis, espondiloartritisanquilosante, etc.) o en pacientes mayoresde 55 años.

TC [II],RM [0] oMN [II]

Exploracionesespecializadas[C]

En casos de difícil tratamiento. Unresultado negativo puede tener valordiagnóstico.

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GUÍAS CLÍNICAS

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“GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA”

Basadas en la evidencia científica danrecomendaciones para:Ayudar al clínico a adoptar sus

decisiones,Reducir la variabilidad de la

práctica clínica y mejorar su basecientífica.

Principales problemas de las Guías existentes:FundamentoInflaciónParcialidad

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PROBLEMAS DE FUNDAMENTO

Varias de las Guías existentes se basanen el “consenso” y en la “opinión deexpertos”, no en la evidencia científicadisponible. Aunque se basen en la evidencia

científica, los grupos de presión oproveedores locales influyen en lasGuías de ámbito local o nacional.

Incluso algunas de las basadas en laevidencia científica ofrecenrecomendaciones contradictorias.

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PROBLEMAS DE INFLACIÓN

Ya existen 37 guías para lalumbalgia, de las que 15 dicen estar“basadas en la evidencia científica”.

En España no existían, pero variasautonomías se están lanzando a ellodescoordinadamente

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PROBLEMAS DE PARCIALIDAD

La mayoría de las guíassólo han considerado losestudios publicados eninglés; ninguna, lospublicados en español.

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OBJETIVOS DEL PROGRAMA

Elaborar una guía de práctica clínica:

Basada en la evidencia científica másactualizada y amplia, sin sesgosidiomáticos.

De carácter multidisciplinario.

De ámbito internacional y “blindada” a losgrupos de presión o proveedores.

Completa(diagnóstico,tratamiento,prevención) y sencilla para los clínicos.

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ORIGEN Y SITUACIÓN

Propuesto a la Dirección General deInvestigación de la Comisión Europeapor la Fundación Kovacs.

Aprobado por la Comisión Europea el 8de Septiembre de 1999. España seadhirió el 8 de Septiembre de 1999.

El Comité de Gestión (máximo de 2representantes por país) se encarga deldesarrollo operativo del programa.

Representantes de España: FranciscoM. Kovacs y María Teresa Gil del Real

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EL PROGRAMA COST B13:Guía europea de práctica clínicapara la lumbalgia inespecífica

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PARTICIPANTES DELCOMITÉ DE GESTIÓN

Investigadores de los 13 países europeosparticipantes:

Alemania Jan Hildebrandt, Gerd MüllerAustria Hans Tilscher, Franz EbnerBélgica Yves Henrotin, Luc Broos, Marek SzpalskiDinamarca Claus MannicheEspaña Francisco Kovacs, María Teresa Gil del RealFinlandia Olavi Airaksinen, Osmo HänninenFranca Annette LeclercHolanda Maurits van Tulder, Andry VleemingItalia Gustavo ZanoliNoruega Holger Ursin, Aage IndahlReino Unido Kim BurtonSuecia Ake NygrenSuiza Federico Balagué

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ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

Tres grupos de trabajo temáticos,de ámbito internacional.

Un grupo de trabajo de ámbitonacional, en cada país.

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL

Compuestos por expertosinternacionales, dedicados a:

- Grupo I: Recomendaciones sobrediagnóstico y tratamiento de lalumbalgia aguda (<14 días) y subaguda(14 días - 3 meses).

- Grupo II: Recomendaciones sobrediagnóstico y tratamiento de lalumbalgia crónica (3 meses o más deevolución).

- Grupo III: Recomendaciones sobre losmecanismos de prevención eficaces.

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GRUPO DE TRABAJO NACIONALEN CADA PAIS

Compuesto por los designados por lasSociedades Científicas implicadas en lalumbalgia inespecífica.Su labor consiste en:Aportar estudios no considerados

previamente (por ej., laspublicaciones en español).

Comentar los sucesivos borradoresde la Guía.

Fomentar la difusión y aplicación dela Guía en cada país.

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL (I)

GRUPO I (LUMBALGIA AGUDA):

Maurits van Tulder (Presidente) HolandaAnnette Becker AlemaniaTrudy Bekkering HolandaAlan Breen Reino UnidoTim Carter Reino UnidoMaría Teresa Gil del Real EspañaAllen Hutchinson Reino UnidoBart Koes HolandaPeter Kryger-Baggesen DinamarcaEven Laerum NoruegaAntti Malmivaara FinlandiaAlf Nachemson SueciaWolfgang Niehus AustriaEtienne Roux SuizaSylvie Rozenberg Francia

(Medicina de Atención Primaria, Traumatología, Rehabilitación, Fisioterapia,Salud Pública, Medicina del trabajo, Quiropraxia, Epidemiología).

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GRUPOS DE TRABAJ0.ÁMBITO INTERNACIONAL (II)

GRUPO II (LUMBALGIA CRÓNICA):Jan Hildebrandt (Presidente) AlemaniaHolger Ursin (Presidente) NoruegaOlavi Airaksinen FinlandiaLuc Broos BélgicaJens Ivar Brox NoruegaChristine Cedraschi SuizaIrene Jensen SueciaJennifer Klaber-Moffett Reino UnidoFrancisco Kovacs EspañaMartin Krismer AustriaCharlotte Leboeuf-Yde DinamarcaAnne Mannion SuizaW. Niebling AlemaniaBart Staal HolandaP. Watson Reino UnidoJohan Vlaeyen BélgicaAndry Vleeming HolandaGustavo Zanoli Italia(Medicina de Atención Primaria, Rehabilitación, Traumatología, Anestesia,Fisiología, Anatomía, Fisioterapia, Psicología, Quiropraxia, Epidemiología)

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GRUPOS DE TRABAJ0.ÁMBITO INTERNACIONAL (III)

GRUPO III (PREVENCIÓN):Osmo Hänninen (Presidente) FinlandiaFederico Balagué SuizaKim Burton Reino UnidoGiancarlo Carli ItaliaHege Eriksen NoruegaYves Henrotin BélgicaAnnette Leclerc FranciaGerd Müller AlemaniaAllard van der Beek Holanda

(Ergonomía, Fisiología, Reumatología, Traumatología, Fisiología,Epidemiología)

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GRUPO DE TRABAJO NACIONALEN CADA PAIS

ESPAÑA:Soc. Española de Radiología: Nieves Gómez León

María José Alcaraz MexíaAndrés Vicente Ramos Amador

Soc. Esp. de Med. Fam. y Comun.: Ricardo Ortega Sánchez PinillaFernando Villasante

Soc. Española de Reumatología: José Luis Peña

Soc. Española de Neurocirugía: Máximo Poza y PozaAlberto Isla

Soc. Española de Traumatología: Pedro Berjano

Asoc. Esp. de Esp. en Med. del Trab.: Juan Luis Manzano

Rep. de España Com. de Gestión COST B13: Francisco M. KovacsMaría Teresa Gil del Real

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL

MÉTODO DE TRABAJO:Revisión y compendio de las guías de

práctica clínica, basadas en la evidenciacientífica, que ya existen.

Actualización de esa base científica, yampliación incluyendo los estudiospreviamente no considerados.

¿Conocéis alguno en español?(El grupo español sólo ha detectado 16

en base datos Cochrane, IME y Lilacs)

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TITLES OF RCTs PUBLISHED INSPANISH AND NOT CONSIDERED BYTHE AVAILABLE COCHRANE REVIEWS.

Sixteen RCTs have been identified:a) Nine have been identified from America Indice

Médico Español (Spain).LILACS (Latin)databases (search strategies available onrequest).From over 25,000 entries, these 9randomized controlled trials were selected assuch from 112 controlled trials. Selection wascarried out by a Cochrane reviewer, based onCochrane criteria for defining a RCT.

b) The other seven have been detected through theIberoamerican Cochrane Centre (CentroIberoamericano de la Colaboración Cochrane ).

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL

MÉTODO DE TRABAJO:

Definición de las recomendaciones:- Resumen crítico de la evidenciadisponible (según los criterios metodológicospropuestos por la Colaboración Cochrane).

- Consenso cuando no hay evidenciaen la que basarse.

Elaboración la Guía propiamente dicha,con recomendaciones tan sencillascomo sea posible.

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL

GRUPO DE TRABAJO SOBRE LUMBALGIAAGUDA:

ESTADO ACTUAL:Este grupo fue el primero en iniciar su trabajo(la mayoría de las guías de práctica clínicaexistentes se han centrado en este tema yexiste abundante evidencia científica).El Grupo I dispone ya de un primer borradorde su Guía.Su versión final estará lista a finales del 2003.

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IN PRIMARY CARE

COST ACTION B13

“LOW BACK PAIN : GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT”

EUROPEAN GUIDELINESFOR THE MANAGEMENT OFACUTE NONSPECIFIC LOW BACK PAIN

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Guideline development group

Maurits van Tulder (chairman) Epidemiologist (NL)Annette Becker General practitioner (GER)Trudy Bekkering Physiotherapist / Epidemiologist (NL)Alan Breen Chiropractor (UK)Tim Carter Occupational physician (UK)Maria Teresa Gil del Real Epidemiologist (ESP)Allen Hutchinson Public Health Physician (UK)Bart Koes Epidemiologist (NL)Peter Kryger-Baggesen Chiropractor (DK)Even Laerum General practitioner (NO)Antti Malmivaara Rehabilitation physician (FIN)Alf Nachemson Orthopaedic surgeon (SWE)Wolfgang Niehus Orthopaedic/ anesthesiologist (Aus)Etienne Roux Rheumatologist (SUI)Sylvie Rozenberg Rheumatologist (FR)

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Evidence D5One systematic review was found that included 31 studies on the causalrelationship between X-ray findings of the lumbar spine and non-specific lowback pain. The results showed that degeneration, defined by the presence ofdisc space narrowing, osteophytes and sclerosis, is consistently andpositively associated with non-specific low back pain with Odds Ratiosranging from 1.2 (95% CI 0.7 – 2.2) to 3.3 (95% CI 1.8 – 6.0).Spondylolysis/listhesis, spina bifida, transitional vertebrae, spondylosis andScheuermann’s disease did not appear to be associated with low back pain.A review of MRI literature concluded that there is no evidence that thistechnique has improved the treatment of common back syndromes. MRI isassociated with the detection of abnormalities in patients without pain orwithout nerve root pain.

Recommendation D5Diagnostic imaging tests (including X-rays, CT and MRI) are not routinelyindicated for non-specific low back pain.

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GRUPOS DE TRABAJOÁMBITO INTERNACIONAL

GRUPOS DE TRABAJO SOBRELUMBALGIA CRÓNICA YPREVENCIÓNESTADO ACTUAL:

Están analizando la informacióndetectada y prevén disponer de unprimer borrador a finales de 2002.

Las versiones finales de ambosestarán listas a finales del 2003.

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GRUPO DE TRABAJO NACIONALEN CADA PAIS

SITUACIÓN EN ESPAÑA:Ya se ha establecido contacto con lasautoridades sanitarias españolas para:

– Evitar redundancias (proliferación deguías de ámbito local, formato desigualy recomendaciones contradictorias).

– Facilitar la difusión y aplicación de laGuía.