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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
PROGRAMA DE EDUCACIÓN
PARA LA SALUD: CUIDADOS Y PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LA DIABETES
GESTACIONAL.
Alumna: Martínez Pulido, María Isabel
Tutor: D. Jesús de la Paz Jiménez
Dpto: Enfermería Familiar y Comunitaria.
Mayo, 2016
2
Facultad d
e C
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d
UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud
Trabajo Fin de Grado
PROGRAMA DE EDUCACIÓN
PARA LA SALUD: CUIDADOS Y PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LA DIABETES
GESTACIONAL.
Alumna: Martínez Pulido, María Isabel
Tutor: D. Jesús de la Paz Jiménez
Dpto: Enfermería Familiar y Comunitaria
Firma
Mayo, 2016
3
AGRADECIMIENTOS.
A mi familia y amigos, por acompañarme y apoyarme durante estos años de formación.
A mis profesores, tutores de prácticas y demás personal sanitario y a los pacientes; por
hacer que adquirir los conocimientos teóricos y prácticos haya sido fácil y por su
paciencia y amabilidad.
A mi tutor Jesús, por confiar en mi proyecto de trabajo y acompañarme en su realización.
En general, gracias a todo aquel que ha contribuido a mi formación y me ha enseñado a
amar esta profesión.
ÍNDICE.
1. RESUMEN Y ABSTRACT. .............................................................................................. 5
2. INTRODUCCIÓN. ............................................................................................................. 6
3. DECISIONES PREVIAS AL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EDUCACIÓN
PARA LA SALUD. ............................................................................................................. 6
3.1. Identificación de la población diana. ......................................................................... 6
3.2. Definición de diabetes gestacional. ............................................................................ 6
3.2.1. Características de la diabetes durante el embarazo. ......................................... 7
3.2.2. Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional. ............................................. 9
3.2.3. Clasificación de las gestantes según su riesgo de sufrir Diabetes
Gestacional…. ...................................................................................................... 11
3.2.4. Pruebas para el diagnóstico de la DG. ............................................................ 12
3.3. Criterios de inclusión en el programa EPS ............................................................. 13
3.4. Definición de la conducta de salud a abordar. ....................................................... 14
4. TÍTULO, LEMA Y LOGOTIPO. ................................................................................... 15
4.1. Título. ......................................................................................................................... 15
4.2. Lema ........................................................................................................................... 15
4.3. Logotipo ..................................................................................................................... 15
5. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN. DETERMINACIÓN DE NECESIDADES
EDUCATIVAS. ................................................................................................................ 15
5.1. Características de la población a la que va dirigido el programa. ....................... 15
5.1.1. Problemas de salud y factores de riesgo. ......................................................... 15
5.1.2. Aspectos demográficos. .................................................................................... 15
5.1.3. Estructura socioeconómica. ............................................................................. 15
4
5.1.4. Aspectos culturales relacionados con la salud. ................................................ 16
5.1.5. Nivel de instrucción .......................................................................................... 16
5.1.6. Necesidades sentidas. ....................................................................................... 16
5.1.7. Organización social. ......................................................................................... 16
6. DETERMINACIÓN DE NECESIDADES EDUCATIVAS ......................................... 17
7. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA. ......................................................................... 19
7.1. Prevalencia e incidencia. ........................................................................................... 19
7.2. Gravedad, efecto y peligrosidad sobre la salud actual o futura de las personas. 19
7.3. Costes relacionados con el tratamiento de la Diabetes gestacional. ..................... 22
7.4. Evolución del problema y su tendencia en el tiempo. ............................................ 22
7.5. Relación de la Diabetes gestacional con los comportamientos humanos y
conductas modificables. ............................................................................................ 28
7.6. Experiencias previas de Programas de EPS con gestantes diabéticas y sus
resultados. .................................................................................................................. 29
8. OBJETIVOS. .................................................................................................................... 31
8.1. Objetivos generales: .................................................................................................. 31
8.2. Objetivos específicos. ................................................................................................ 31
8.2.1. De conocimiento. .............................................................................................. 31
8.2.2. De actitud ......................................................................................................... 32
8.2.3. De habilidades .................................................................................................. 33
9. CONTENIDOS EDUCATIVOS ..................................................................................... 33
10. ESTRATEGIAS DE CAPTACIÓN. ............................................................................... 34
11. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN. ....................................................................... 35
12. DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y METODOLOGÍA EDUCATIVA. ...... 35
13. PREVISIÓN DE RECURSOS. ....................................................................................... 35
13.1. Recursos humanos. ................................................................................................... 35
13.2. Recursos materiales. ................................................................................................ 36
13.3. Recursos financieros ................................................................................................ 37
14. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA .............................................................................. 37
14.1. Evaluación a corto plazo. ......................................................................................... 37
14.2. Evaluación final o a largo plazo .............................................................................. 38
15. ORGANIZACIÓN DE LAS INTERVENCIONES O ACTIVIDADES...................... 39
15.1. Programa resumen ................................................................................................... 39
15.2. Carta descriptiva de cada sesión o intervención. .................................................. 39
5
15.2.1. 1ª Sesión. ¿Qué es la Diabetes Gestacional?. .................................................. 39
15.2.2. 2ª Sesión: Tratamiento inicial de la DG. .......................................................... 41
15.2.3. 3ª Sesión: Monitorización de la glucosa capilar. ............................................. 46
15.2.4. 4ª Sesión: Seguimiento de la dieta y monitorización de la glucosa capilar.
Instauración del tratamiento con insulina si es necesario. ................................. 50
15.2.5. 5ª Sesión: Seguimiento terapéutico y consejo antitabaco. ............................... 54
15.2.6. 6 ª Sesión. Reevaluación postparto. .................................................................. 56
16. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 58
17. ANEXOS. .......................................................................................................................... 60
1. RESUMEN Y ABSTRACT.
La educación para la salud es una de las funciones más importantes de los profesionales de
enfermería; ya que podemos actuar como potentes agentes de cambio en materia de estilos de
vida, interviniendo así en los tres niveles de prevención. El presente Programa de Educación
Para la Salud, inspirado en la prevención secundaria, se hace necesario debido al aumento
progresivo de obesidad y sedentarismo en mujeres jóvenes en edad fértil, aumentando así dos
importantes factores de riesgo en el desarrollo de Diabetes Gestacional. Esta patología tiene
consecuencias sobre la salud (actual y futura) del binomio madre-hijo. El ámbito en el que se
aplicará será el de Atención Primaria de Salud, mediante intervenciones grupales en mujeres
gestantes diagnosticadas de Diabetes Gestacional, sea cual sea su edad. Su desarrollo está
programado para una duración mínima de 8 meses. Con su puesta en marcha pretendemos que
los autocuidados en este grupo de población sean óptimos para así reducir las complicaciones
materno-fetales durante la gestación, el parto y tras el periodo de lactancia materna.
Palabras clave: Diabetes gestacional, Autocuidados, Complicaciones y Educación para la
Salud.
Health education is one of the most important nursing professional‟s roles; since we can act as
powerful agents of change in terms of lifestyle, taking part in the three levels of prevention.
The present Health Education Program, inspired in secondary prevention, is necessary due to
the progressive increase of obesity and physical inactivity in young women of childbearing
age, thus enhancing two important risk factors in Gestational Diabetes´s development. Such
pathology has consequences on the binomial mother-child health (current and future). The
field which it will be applied in, would be Primary Health Care, through group interventions
in diagnosed Gestational Diabetes pregnant women, whatever their age. Its development is
6
scheduled for a minimum of 8 months. With its start-up we aim that the self-cares in this
population group are optimized to reduce mother-fetal complications during pregnancy,
childbirth and after the period of breastfeeding.
Keywords: Gestational Diabetes, Self-care, Complications and Health Education.
2. INTRODUCCIÓN. La educación para la salud, es sin duda, una de las funciones más autónomas e importantes de
los profesionales de la enfermería. La visión holística del paciente en su entorno y la
aplicación de cuidados directos y humanizados que caracteriza a la enfermería, hacen que esta
profesión sea idónea para la educación para la salud, ya que su objetivo es la modificación de
los comportamientos que influyen en la salud de las personas y para eso, hay que caminar con
ellos en un proceso de aprendizaje y compromiso entre paciente y profesional.
Son muchas las enfermedades que cuentan entre sus factores de riesgo con conductas
humanas, potencialmente modificables, que influyen directa o indirectamente en la
instauración de una enfermedad o en las complicaciones de aquellas que ya están instauradas.
Por ello, es de gran importancia que se creen programas destinados a educar a la población en
materia de salud y prevención de enfermedades, ya que si bien no podemos evitar algunas
enfermedades por ser de causas no comportamentales, sí que podemos ayudar a prevenir o
mejorar el estado de salud, mediante la actuación en aquellas causas que sí son consecuencia
de la conducta humana, la cual, en muchas ocasiones es fruto del desconocimiento en materia
de estilos de vida saludables.
3. DECISIONES PREVIAS AL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE
EDUCACIÓN PARA LA SALUD.
3.1. Identificación de la población diana.
Población diana: El presente programa de educación para la salud, va destinado a mujeres
embarazadas diagnosticadas de diabetes gestacional.
3.2. Definición de diabetes gestacional.
La gestación es un proceso fisiológico que en algunas ocasiones (frecuencia embarazo
complicado 20%) puede sufrir diversas alteraciones, entre las que se encuentran alteraciones
7
genéticas y malformaciones del feto, el parto pretérmino, la preeclampsia e insuficiencia
placentaria, trastornos endocrino metabólicos como la diabetes gestacional y trastornos de la
nutrición (1)
. De todas estas alteraciones, la diabetes gestacional es la metabolopatía más
frecuente en el embarazo (2)
; y por ello nos centraremos en ella ya que es el objeto de este
trabajo.
“La diabetes gestacional (o gravídica) se define como cualquier grado de intolerancia a los
hidratos de carbono de intensidad variable, con comienzo o primer reconocimiento durante
el embarazo. Esta definición no excluye la posibilidad de que la diabetes fuera anterior a la
concepción, pero que permaneciese asintomática y no se detectara hasta una consulta médica
durante la gestación. Esta definición, también se utiliza con independencia de si se hará
necesaria dieta o insulina para controlar la glicemia durante el embarazo o si la enfermedad
persistirá después de éste” (3)
(4)
.
3.2.1. Características de la diabetes durante el embarazo.
En la práctica clínica, el encuentro entre diabetes y embarazo se puede dar de dos formas
distintas: diabetes gestacional (de instauración durante el embarazo) y pregestacional (que ya
existía previamente al embarazo) (1)
.
En cuanto a la diabetes pregestacional, es más frecuente que las mujeres en edad fértil sufran
diabetes tipo 1 y no tipo 2, por manifestarse ésta primera en mujeres más jóvenes y afectar por
tanto esta condición a sus años fértiles. Sin embargo, el aumento de un factor de riesgo tan
importante para la diabetes como lo es la obesidad (tanto en la infancia como en la edad
adulta), está haciendo que aumente la prevalencia de DM tipo 2 (está demostrada incluso la
relación entre sobrepeso y DG (5)
) y que además, aparezca a edades más tempranas (3)
. El 0.3
% de las mujeres en edad fértil son diabéticas, mientras que en el 0.2 – 0.3 % de todos los
embarazos, hay diabetes pregravídica (1)
. Aunque parece baja su prevalencia, es importante
tener en cuenta estas cifras ya que los embarazos complicados por la diabetes pregestacional
(ya sea tipo 1 o tipo 2) comportan un riesgo adicional tanto para la madre como para el feto,
que tiene que superar los efectos propios o complicaciones de la DM (retinopatía, nefropatía,
neuropatía, hipo o hiperglucemia, hipertensión, hipercolesterolemia, obesidad y mal control
glucémico) en su desarrollo y crecimiento. Los trastornos metabólicos presentes en el
momento de la concepción y de la organogénesis aumentan el riesgo de aborto espontáneo y
malformaciones congénitas (3)
.
8
Por otro lado; la diabetes gestacional, se define como cualquier grado de intolerancia a los
hidratos de carbono, que aparece o se identifica por primera vez durante el embarazo, no
excluyendo la posibilidad de que la diabetes fuera anterior a la concepción, pero que no se
detectara hasta el momento de la gestación y con independencia del tratamiento empleado
para su control (dieta y ejercicio o insulinoterapia) y si persiste o no después del parto
(generalmente desaparece en un plazo de 6 semanas) (3) (6) (7)
.
Aparece con mayor frecuencia al final del embarazo y generalmente está caracterizada por
una intolerancia leve a la glucosa que se manifiesta por hiperglucemia postprandial. En el
final del segundo y tercer trimestre de embarazo, aumentan las demandas de nutrientes del
feto, por lo que la madre tiene que ingerir más nutrientes para satisfacer esas necesidades, lo
cual le provoca niveles mayores de glucemia (8)
. También se produce un fenómeno conocido
como “ayuno acelerado” que consiste en una reducción de la glucemia en ayunas y
aceleración de las reacciones bioquímicas en la fase de ayuno.
La patogénesis de la mayoría de los casos de diabetes gestacional se parece más a la diabetes
tipo 2. La concentración de insulina plasmática en ayunas aumenta gradualmente durante el
embarazo, lo cual quiere decir que las cifras de insulina en ayunas no son más bajas en las
mujeres gestantes diabéticas que en las gestantes no diabéticas. Sin embargo, la respuesta
insulínica de primera fase y ante un estímulo glucémico dado es menor en gestantes
diabéticas, que en aquellas que tienen una tolerancia normal a los hidratos de carbono. Las
gestantes diabéticas tardan más en alcanzar la concentración máxima de insulina ante una
sobrecarga de glucosa, produciéndose la hiperglucemia. Los niveles de proinsulina
(precursora de la insulina) se elevan durante la diabetes gestacional (y pueden persistir
elevados tras el parto) lo que demuestra con más claridad que hay una combinación entre
disminución de secreción de insulina y resistencia de las células ante ésta (3)
.
La resistencia de las células a la insulina, se debe a las modificaciones hormonales que
suceden durante el embarazo, las cuáles van reduciendo paulatinamente la sensibilidad a la
insulina. Se ha encontrado que se reduce al 50 % en el tercer trimestre, si lo comparamos con
el primero (6)
. El factor que condiciona la existencia de la resistencia a la insulina es la acción
de las distintas hormonas y citosinas que se encuentran elevadas durante el embarazo
(lactógeno placentario, prolactina, progesterona, cortisol, estradiol, factor de necrosis tumoral
α placentario (FNT - α) y ácidos grasos libres) (1)
.
9
A partir de la 7ª semana, empieza la elevación del lactógeno placentario y cortisol, que llega a
su pico más alto en el tercer trimestre (semana 26 de gestación concretamente). La
progesterona, otra hormona antiinsulínica, alcanza su pico de acción en la semana 32. Por
tanto, la resistencia a la insulina se hace evidente en el segundo trimestre y desciende
progresivamente hasta el término. En consecuencia, parece que esto criterios condujeron a
que éste era el momento más adecuado para estudiar el metabolismo de los hidratos de
carbono en el embarazo, ya que la edad gestacional media al diagnóstico de DG es de 22,29
semanas (9)
; y de ahí que las pruebas de cribado diagnóstico se realicen en esta edad
gestacional (semana 24-28) de forma universal (6)
.
Esta resistencia a la insulina se produce con el fin de que la glucosa se pueda trasportar más
fácilmente a través de la placenta al feto, que está en etapa de crecimiento. Si la resistencia se
torna muy pronunciada, el feto recibe gran cantidad de glucosa del torrente sanguíneo
materno, ante lo que éste, que no es diabético, responde con un aumento de la secreción de
insulina (hiperinsulinemia). La insulina actúa como hormona de crecimiento esencial, pero si
se produce en cantidades excesivas, puede ocasionar crecimiento acelerado y un posible daño
orgánico; en concreto se produce un aumento de la adiposidad fetal específicamente en el
tejido adiposo que es sensible a la acción de la insulina, como es alrededor del tórax, hombros
y abdomen. Este acúmulo de grasas da origen a la macrosomía y a las complicaciones
perinatales (en el momento del parto) que a ella se asocian, tales como: distocia de hombro,
muerte perinatal, traumatismo durante el parto y necesidad, en última instancia, de cesárea.
Además hay riesgo de muerte intrauterina, policitemia fetal (demasiados eritrocitos),
hiperbilirubinemia (ictericia), trombosis de la vena renal e hipoglucemia del bebé tras el parto,
como consecuencia de la interrupción brusca del aporte de glucosa a través de la placenta (4)
.
3.2.2. Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional.
A pesar de que parece evidente la importancia de diagnosticar y tratar la diabetes gravídica,
los procedimientos usados, los criterios que se siguen y determinan el diagnóstico son muy
discutidos y han evolucionado mucho a lo largo del tiempo (3)
.
La falta de uniformidad en los criterios diagnósticos de esta enfermedad hace que varíen los
datos epidemiológicos de unas zonas a otras, según los criterios que sean utilizados. Esto hace
que en muchas ocasiones haya un cribado inadecuado, lo cual conlleva un diagnóstico tardío e
10
incluso un alto gasto sanitario por tener que realizar un elevado número de pruebas de
despistaje (2)
.
Son tres las metodologías que tradicionalmente se han seguido en el cribado o despistaje de la
diabetes gestacional:
En 1964 O „Sullivan y Mahan evaluaban con una prueba de sobrecarga oral de glucosa de 3
horas con 100 gramos de glucosa; establecieron que si había dos mediciones posteriores en
intervalos de una hora de separación, que superasen el umbral medio (cuyas cifras no se
especifican) era un nivel anormal. Se basaban para ello en un estudio anterior, que seguía a las
pacientes con estos antecedentes durante 5 o 10 años y un 22% de las que habían sido
detectadas con este método, después habían desarrollado una diabetes mellitus.
Criterios: Medición en ayunas (8 horas) y valores en 2 mediciones sucesivas con una hora de
intervalo tras la sobrecarga.
En 1979 el National Diabetes Data Group (NDDG) introdujo modificaciones en aquellos
valores que serían considerados patológicos, ya que se había pasado de hacer las mediciones
con sangre venosa entera a hacerlas con muestras de plasma venoso. Los nuevos valores se
muestran en la Tabla 1.
Tabla 1: Valores considerados normales según criterios de NDDG (3)
.
Sobrecarga con 75 g (2h) Sobrecarga con 100 g (3h)
Ayunas ≤ 105 mg/dl ≤ 105 mg/dl
Tras 1 hora (pico de
glucemia) ≤ 190 mg/dl ≤ 190 mg/dl
Tras 2 horas ≤ 165 mg/dl ≤ 165 mg/dl
Tras 3 horas --------- ≤ 145 mg/dl
En 1982, y adaptándose a los nuevos criterios analíticos de la NDDG, Carpenter y Coustan
vuelven a cambiar los criterios diagnósticos, pero siempre manteniendo el sentido original
que le dieron O „Sullivan y Mahan; el de tener un valor predictivo del riesgo subsiguiente de
diabetes postparto, y no para determinar el riesgo materno o fetal durante el embarazo. Las
modificaciones que se efectuaron se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Valores considerados normales según criterios de Carpenter y Coustan (3)
Sobrecarga con 75 g (2h) Sobrecarga con 100 g (3h)
Ayunas ≤ 95 mg/ dl ≤ 95 mg/ dl
Tras 1 hora (pico de
glucemia) ≤ 180 mg/dl ≤ 180 mg/dl
11
Tras 2 horas ≤ 155 mg/dl ≤ 155 mg/dl
Tras 3 horas --------- ≤ 140 mg/dl
Esos son los criterios utilizados tradicionalmente para el diagnóstico de la diabetes
gestacional y parte de su evolución a lo largo de la historia; pero aparte de que los criterios
diagnósticos sean los adecuados, también es importante que éstos se sepan aplicar en el
momento adecuado, ya que las condiciones de las mujeres embarazadas no siempre son las
mismas.
Aplicando estas pruebas diagnósticas en el momento adecuado de la gestación de cada mujer,
se haría un diagnóstico mucho más temprano, se prevendrían las posibles complicaciones y se
empezaría a tratar la enfermedad mucho antes. Ya que el profesional de enfermería está en
contacto con la embarazada desde el momento del inicio del embarazo o incluso antes
(consulta preconcepcional) sería adecuado crear tres categorías de riesgo, para poder clasificar
a las gestantes y ofrecer una atención personalizada y adaptada a sus necesidades reales (2)
. En
el siguiente apartado se pueden observar los distintos factores de riesgo de desarrollo de
diabetes gestacional (Tabla 3).
3.2.3. Clasificación de las gestantes según su riesgo de sufrir Diabetes Gestacional.
Tabla 3. Clasificación de los factores de riesgo que predisponen a padecer diabetes
gestacional (3) (2) (10) (6) (11) (1)
.
Fuente: Elaboración propia a partir de los documentos citados.
Bajo riesgo.
•Menor de 25 años.
•Sin antecedentes de DM familiar (1ergrado) ni personal.
• IMC = 18.5 - 24.9 (normopeso)
•Sin antecedentes obstétricos de riesgo.
•Peso de la gestante al nacer adecuado para su edad gestacional.
•No pertenecer a ningún grupo étnico o racial donde la prevalencia de diabetes sea elevada.
Riesgo moderado.
•Mayores de 25 años.
•Que no cumplan ninguno de los criterios del grupo "alto riesgo".
Alto riesgo.
•Mayor de 25 años.
• IMC > 30 (obesidad)
•Sedentarismo.
•Antecedentes personales o familiares (1er grado) de DM.
•Antecedentes personales de DG (tasa de recidiva 30 - 70 %)
•Antecedentes de feto macrosómico (>4500 g).
•Glucosuria.
•Antecedentes de embarazo de riesgo.
•Consumo de medicamentos con acción hiperglucemiante (corticoides y otros).
•Fumadoras.
12
Tras revisar la historia de cambios en los criterios de diabetes gestacional, pasaremos a
enumerar de forma esquemática el criterio actual que se sigue en España (y más
concretamente en Andalucía) para el cribado de la diabetes gestacional, no sin antes hacer las
puntualizaciones necesarias sobre el momento más oportuno para aplicar las pruebas de
cribado, una vez expuestos los factores de riesgo, adaptando estos criterios a cada gestante,
para hacer más eficaz y personalizado el tratamiento. En el Anexo 1 podemos encontrar un
diagrama de decisión diagnóstica que puede ayudarnos a clarificar cuál es el camino a seguir
en el diagnóstico de diabetes gestacional.
Primer trimestre Alto riesgo.
En aquellas gestantes que cumplan los criterios de riesgo (alto riesgo) de desarrollo de
diabetes, se realizará el procedimiento de cribado en el primer trimestre de gestación.
Segundo trimestre Universal.
En aquellas que no cumplan los criterios de riesgo (riesgo bajo o moderado), o
aquellas que sí tengan algún criterio de alto riesgo, pero no pudieron ser captadas en el
1er
trimestre se realizará de la semana 24 a la 28 de gestación.
Tercer trimestre Gestante no examinada, presencia de macrosomía o hidramnios.
Aquellas gestantes que no hayan sido captadas a lo largo de todo el embarazo por el
programa de cribado.
Aquellas gestantes que presenten feto macrosómico (con mucho peso para su edad
gestacional) o polihidramnios (exceso de líquido amniótico) ya que ambas
complicaciones obstétricas se asocian a DG. Se omitirá la prueba de despistaje (O
„Sullivan) y se hará directamente la prueba de cribado (TSOG) (10)
.
3.2.4. Pruebas para el diagnóstico de la DG.
Independientemente del momento en el que se realice el cribado para el diagnóstico, las
pruebas de despistaje y cribado son y consisten en:
Test de O „Sullivan (Despistaje):
Determinación del nivel de glucosa, una hora después de la ingesta de 50 g de glucosa, en
cualquier momento del día y sin necesidad de estar en ayunas.
13
(Seguir pauta de aplicación y criterios de decisión del Anexo 1)
Si se obtiene un valor ≥ 140 mg/dl, se pasa a confirmar el diagnóstico con la prueba de
cribado de sobrecarga oral a la glucosa (TSOG).
Si se obtiene un valor > 190 mg/dl, se confirma directamente el diagnóstico de DG.
Si se obtiene un valor ≤ 139 mg/dl, se repetirá el despistaje a las 24 – 28 semanas (si estamos
en el primer trimestre y con una gestante que cumple algún criterio de alto riesgo) (10)
.
Test de Sobrecarga Oral de Glucosa (TSOG) (Cribado):
También se trata de una determinación de glucemia basal, pero en este test, la gestante debe
ingerir los 3 días previos a la prueba, unos 150 – 300 gramos/día de carbohidratos y el cuarto
día, tras ayuno de 12 horas, se administran 100 g de glucosa, y se mide la glucemia en 4
momentos: Basal (en el momento que se toma el concentrado de glucosa), tras 1 hora, tras 2
horas y tras 3 horas. Hay dos organismos, la American Diabetes Association (ADA) que
propone unos valores límite (reflejados en la Tabla 4) para el diagnóstico de Diabetes
Gestacional (DG) mediante esta prueba, y la National Diabetes Data Group (NNDG) (12)
.
Tabla 4. Valores límite para el diagnóstico de Diabetes Gestacional (12)
.
Valores límite ADA Valores límite NNDG
Basal ≥ 95 mg/dl ≥ 105 mg/dl
Tras 1 hora (pico de glucosa) ≥ 180 mg/dl ≥ 190 mg/dl
Tras 2 horas ≥ 155 mg/dl ≥ 165 mg/dl
Tras 3 horas ≥ 140 mg/dl ≥ 145 mg/dl
Según el protocolo publicado por la Junta de Andalucía, realizado por el Área de Gestión
Sanitaria Norte de Almería y aprobado en diciembre de 2013 por la Agencia de Calidad, los
criterios que se siguen en cuanto a valores límite de glucemia son los de la NNDG, con lo
cual:
Si presenta 2 o más valores mayores o iguales a 105, 190, 165 y 145 mg/dl, será indicativo de
que padece DG, si tiene 1 valor superior, el diagnóstico es de intolerancia a los hidratos de
carbono (se repite la prueba a las 3 semanas) y si no tiene ningún valor superior, se llega al
final del cribado y no se diagnostica DG (10)
.
3.3. Criterios de inclusión en el programa EPS:
14
Tras el proceso de despistaje y cribado descrito en el apartado anterior, que son los habituales
en el ámbito de atención primaria de salud, proponemos los siguientes criterios de inclusión:
Aquellas gestantes, que resulten diagnosticadas de DG después de aplicar los criterios
diagnósticos y las pruebas especificadas en el anterior apartado de este trabajo y
siguiendo el diagrama de flujo que representa el camino a seguir en el proceso de
diagnóstico de DG (Anexo 1).
Se incluirán todas aquellas gestantes diabéticas que acepten por voluntad propia asistir
a las sesiones de educación para la salud de este programa, sin limitaciones de edad,
nivel socioeconómico o educativo ni raza o nacionalidad.
3.4. Definición de la conducta de salud a abordar.
Como ya se ha indicado en este trabajo, hay factores de riesgo que pueden hacer a la gestante
más susceptible de padecer DG. A su vez, estos factores de riesgo pueden hacer que haya una
mayor tasa de complicaciones durante el embarazo, si éstos no se detectan, se tratan y se
corrigen adecuadamente. En cuanto a la educación para la salud, es importante resaltar que
sólo se puede trabajar en aquellos factores de riesgo que son modificables, es decir; que son
consecuencia de la conducta humana. Por lo tanto, la conducta de salud que se abordaría sería:
Sedentarismo: Mediante intervenciones educativas que fomenten la actividad física y
el ejercicio adecuado en cada edad gestacional.
Dieta adecuada: Intervenciones educativas para que la gestante diabética conozca
cuáles son los alimentos más adecuados para su nuevo estado de salud, incidiendo así
en el cambio de un factor de riesgo importante como es el IMC y logrando un
adecuado control glicémico.
Tratamiento farmacológico: Intervenciones educativas que hagan que la gestante
conozca cuáles son los fármacos que puede tomar; así como el régimen terapéutico de
insulina, si esta lo necesita.
Hábito tabáquico: Se harían intervenciones educativas encaminadas a logar la
disminución o deshabituación del hábito tabáquico.
15
4. TÍTULO, LEMA Y LOGOTIPO.
4.1. Título.
Programa EPS: Cuidados y prevención de complicaciones derivadas de la Diabetes
Gestacional.
4.2. Lema:
“Para cuidar a tu bebé, empieza por cuidarte tú también”.
4.3. Logotipo:
5. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN. DETERMINACIÓN DE
NECESIDADES EDUCATIVAS.
5.1. Características de la población a la que va dirigido el programa.
5.1.1. Problemas de salud y factores de riesgo.
Problema de salud: Diabetes Gestacional.
Factores de riesgo: son mostrados en “Tabla 3. Clasificación de los factores de riesgo que
predisponen a padecer diabetes gestacional”.
5.1.2. Aspectos demográficos.
Mujeres gestantes diabéticas de la ZBS de Mancha Real.
Nº máximo de gestantes por curso: 20.
Cualquier edad.
5.1.3. Estructura socioeconómica.
16
Situación laboral: Amas de casa, activas, desempleadas… todos los tipos de situación laboral
están permitidos.
Lugar de residencia: Mancha Real o los pueblos que pertenecen a su zona básica de salud, con
lo cual el programa se puede impartir en el Centro de Atención Primaria de Mancha Real (si
las participantes pueden desplazarse) o crear grupos (de mínimo 5 participantes) por pueblo e
impartir las sesiones educativas en cada Centro de Atención Primaria o consultorio,
respectivamente.
Renta per cápita y grupo social de pertenencia: Se aceptan participantes de cualquier nivel
socioeconómico. Por tanto, se intentarán adaptar los contenidos educativos a un nivel social y
económico bajo para así favorecer la igualdad en el aprendizaje.
5.1.4. Aspectos culturales relacionados con la salud.
Creencias de las mujeres gestantes tales como: “Ahora tengo que comer por dos”, “El
ejercicio físico puede ser malo para el bebé” y “Voy a tener un parto difícil de todos modos,
ya que el de mi madre fue difícil”.
5.1.5. Nivel de instrucción.
Hay participantes de todos los niveles educativos, tanto con estudios primarios, como
bachiller o estudios universitarios, por tanto se adaptarán los materiales educativos y los
contenidos de las sesiones a un nivel de instrucción comprensible para aquellas gestantes con
menos estudios.
5.1.6. Necesidades sentidas.
Las mujeres embarazadas diabéticas sienten que su embarazo va a ser más complicado que los
embarazos que no están afectados por la diabetes gestacional, además se sienten preocupadas
por los efectos que pueda tener sobre el bebé esta patología. Según un proyecto de educación
para la salud en gestantes obesas de Rodríguez L (13)
; las embarazadas están bastante
motivadas a cualquier tipo de formación durante la gestación ya que su meta es conseguir un
hijo sano, por lo que es un buen momento para dar los conocimientos y pautas de
autocuidados necesarias para que la gestante cuide su salud durante el embarazo y
posteriormente, disminuyendo así las posibles complicaciones en embarazos futuros.
5.1.7. Organización social.
17
Se creará un grupo especialmente para el programa de EPS, ya que no hay organizaciones
específicas de reunión de mujeres embarazadas. Se intentará que creen lazos de amistad y
compartan sus experiencias y dudas en las sesiones grupales.
6. DETERMINACIÓN DE NECESIDADES EDUCATIVAS:
Para la determinación de necesidades educativas, se utiliza el modelo “Predisposing,
Reinforcing, Enabling, Causes, Educational, Diagnosis and Evaluation (PRECEDE)”, este
modelo, según el Capítulo 6 de Frías Osuna et al, fue diseñado por Green y Kreuter, como una
forma de valorar las necesidades educativas de una comunidad que permitiera identificar
cuáles son los factores que predisponen, facilitan y refuerzan una conducta (14)
. En la Tabla 5
se lleva a cabo un análisis de los distintos factores que predisponen, facilitan y refuerzan las
conductas.
Tabla 5. Análisis de los distintos predisponentes, facilitadores y reforzantes según el modelo
“PRECEDE” (14)
.
FACTORES
PREDISPONENTES
FACTORES
FACILITADORES
FACTORES
REFORZANTES
IMC > 25
(Obesidad)
Positivos · Mejorar la salud.
· Mejorar la propia
imagen.
· Disminuir los
efectos negativos
perinatales
· No es tan
complicado seguir
una dieta.
· Hay mucha
información sobre
dietas adecuadas,
centros
especializados,
fácil acceso a
alimentos…
· Me siento
mejor con menos
peso, más ágil y
más satisfecha
con mi imagen
corporal.
· Me gusta la
comida
propuesta en la
dieta.
· Me ha sido fácil
obtener los
alimentos.
· He conseguido
mi objetivo de
reducir el IMC y
una ganancia de
peso adecuada
para la edad
gestacional.
Negativos · Creencia de que no
es una enfermedad.
· Creencia de que
tiene que comer por
dos.
· Estar satisfecha con
su peso.
· Falta de percepción
del riesgo que
supone.
· No me gusta la
comida de la dieta.
· No hay centros ni
recursos
especializados en
mi ciudad.
· No encuentro los
alimentos
adecuados en mi
zona de residencia.
· Fracaso en el
objetivo de
conseguir un
IMC adecuado.
· Excesiva
ganancia de peso
para la edad
gestacional.
· Me ha sido
difícil encontrar
18
los alimentos.
Sedentarismo Positivos · Que le guste el
deporte o alguna
actividad recreativa.
· Tener tiempo para
realizar ejercicio
físico.
· Se trata de una
forma de
desconectar de la
rutina.
· Muchas mujeres
practican ejercicio
en grupo.
· Hay mucha
variedad de
ejercicios.
· Hay muchos
centros
especializados.
· Me siento bien
cuando hago
ejercicio físico.
· Hago amistades
en las clases de
ejercicios.
· No me ocupa
demasiado
tiempo y hay
amplia variedad
de horarios y
ejercicios.
Negativos · Que no haya interés
o no le guste realizar
ejercicio físico u
otras actividades
recreativas.
· Falta de tiempo,
recursos materiales o
económicos…
· Falta de tiempo.
· Falta de recursos
(centros, dinero…)
· Prefiere estar en
casa y no le gustan
las actividades
grupales.
· Me siento
cansada después
de realizar los
ejercicios.
· Me ocupa
demasiado
tiempo y no
dispongo de él.
· Me coincide
con los horarios
de trabajo u otras
actividades.
Consumo de
fármacos
hiperglucemiantes
Positivos · Conocer los riesgos
reales de la
medicación.
· La paciente
percibe que los
fármacos
sustitutivos son los
adecuados.
· Confianza en su
equipo sanitario de
referencia.
· Que no
aparezcan
efectos adversos.
·Que sea igual de
efectivo que el
fármaco anterior.
Negativos · Creencia de que
sólo ese fármaco
puede aliviar los
síntomas.
· Malas
experiencias
anteriores en el
cambio de
fármacos.
· Que haya
muchos efectos
adversos.
· Que no tenga la
misma
efectividad.
Fumar Positivos · Conciencia de que
es perjudicial para su
salud.
· Produce
enfermedades o
aumenta el riesgo de
ellas.
· Alto precio.
· Olor desagradable.
· Incompatibilidad
con la realización
de ejercicio físico
por ahogo y fatiga.
· Está prohibido en
establecimientos
públicos.
· Es caro.
· Consume tiempo
comprarlo y
consumirlo.
· Crea dependencia
física y
psicológica.
· Sentirse mejor
físicamente al no
fumar.
· Mi entorno
social y familiar
reconocer mis
logros y me
felicita cuando
no fumo.
· Hace frío en la
calle para salir a
fumar.
19
· Mi entorno social
me recomienda que
deje el tabaco.
Negativos · Creencia de que no
es tan malo fumar.
· Creencia de que no
fuma tanto como
para que tenga
efectos adversos
sobre el bebé.
· Tener tiempo y
dinero suficiente
para comprarlo y
consumirlo.
· Tener un entorno
social y familiar de
fumadores.
· Sentirse
relajado tras el
consumo.
· Tener un
entorno social y
familiar de
fumadores que
ofrecen tabaco.
7. JUSTIFICACIÓN DEL PROGRAMA.
7.1. Prevalencia e incidencia.
La incidencia de la diabetes gestacional ha ido aumentando a la vez que la de diabetes
mellitus tipo 2. Es la metabolopatía más frecuente en el embarazo, representando el 90% de
todos los embarazos de riesgo (1)
. Afecta en nuestro medio a un 8,8 % de las gestantes, aunque
las cifras varían mucho en función de los criterios diagnósticos que se utilicen (2)
. Según otras
fuentes consultadas, la prevalencia llega a oscilar entre un 1 y 25 %, de modo que se confirma
la variabilidad de estos datos, ya que cada estudio escoge unos criterios diagnósticos distintos,
por ser éstos los aceptados en la zona donde se lleva a cabo. Esto hace ver también, la
necesidad de unificar criterios diagnósticos para esta enfermedad. En otro estudio se
encuentra que esta patología, produce complicaciones en el 1 – 4 % de los embarazos (1)
.
7.2. Gravedad, efecto y peligrosidad sobre la salud actual o futura de las personas.
Antes de la introducción de la insulina en 1922 hay menos de 100 casos documentados de
mujeres diabéticas. Sin embargo, los índices de mortalidad materna fueron cercanos al 30 % y
la mortalidad neonatal mayor al 90%. La insulina, y por tanto el introducir el tratamiento a
esta patología, redujo de forma importante la mortalidad materna; no obstante, actualmente en
comparación con las gestantes no diabéticas, la mortalidad perinatal sigue siendo 5 veces más
alta (1)
.
La importancia clínica de la diabetes gestacional radica en la morbi-mortalidad materna y
fetal, aunque se ha demostrado que la incidencia de complicaciones graves disminuye de un 4
a un 1% cuando las gestantes son sometidas a tratamiento dietético y/o farmacológico. Esto es
20
indicativo de que las complicaciones perinatales graves ocurren en el 3% de los casos que no
se diagnostican o tratan (1)
.
Estas complicaciones se pueden producir a nivel materno y fetal:
Efectos en la madre:
Hidramnios: Consiste en un aumento del volumen de líquido amniótico. Aunque en el
tercer trimestre disminuye la secreción de líquido amniótico, esta complicación puede
estar provocada por un aumento de la presión osmótica y un aumento de la diuresis
fetal a causa de hiperglucemia fetal. Las complicaciones potenciales son la rotura
prematura de membranas e iniciación del trabajo de parto. Para solucionarlo se puede
recurrir a la amniocentesis, pero ésta es una técnica que implica riesgos como:
infección, iniciación del parto de forma prematura, separación de la placenta de forma
prematura y hemorragia.
Trastornos hipertensivos: Por cambios vasculares resultantes de la propia diabetes.
Cetoacidosis: Es el paso siguiente a la hiperglucemia, causado por el acúmulo de
cuerpos cetónicos en sangre, que se liberan en el metabolismo de los ácidos grasos. La
cetoacidosis se desarrolla lentamente, pero puede acabar en coma, si no se trata con
rapidez. Además aumenta el riesgo de mortalidad fetal en un 50% ya que los sistemas
enzimáticos fetales dejan de funcionar en un ambiente ácido.
o Cetosis por iniciación: Estado hipoglucémico que se trata con solución de
glucosa.
o Cetosis diabética: Estado hiperglucémico que se trata con insulina.
Distocia: Debido a que hay una desproporción cefalopélvica por macrosomía.
Anemia: Como resultado de la afección vascular y vómitos a causa de los cambios
hormonales.
Infecciones de las vías urinarias: a causa de la glucosuria.
Principales consecuencias sobre el feto:
Macrosomía: Aumento de peso en el momento del nacimiento superior a 4 kg. El
aumento de glucosa en la madre, hace que ésta pase hacia el feto en mayores
21
cantidades a través de la placenta. Por ello, el feto tiene más glucosa de la normal y
esto le hace que su páncreas segregue gran cantidad de insulina, lo que contribuye a
que se incremente el desarrollo y crecimiento fetal.
Traumatismos: Debido al excesivo tamaño del feto si el parto se produce por vía
vaginal.
Hipoglucemia neonatal: Al nacer, se interrumpe el paso de glucosa desde la madre a
través de la placenta, pero el bebé tiene altos niveles de insulina, con lo cual ante el
corte brusco del aporte de glucosa y el bebé puede sufrir una hipoglucemia.
Riesgo elevado en el bebé de padecer hipocalcemia, policitemia e hiperbilirubinemia
neonatal.
Mayor probabilidad de ser obeso en la infancia o más adelante en su vida.
Mayor probabilidad de desarrollar intolerancia a la glucosa, especialmente diabetes
tipo II en el futuro.
En cuanto a la incidencia de anomalías congénitas, en la gestante diabética es igual a la
gestante no diabética, ya que la edad gestacional media al diagnóstico de DG es de 22,29
semanas, lo cual confirma que la DG es una entidad de la segunda mitad del embarazo (9)
;
cuando ya ha pasado la organogénesis (8)
.
Según otras fuentes consultadas, en aquellos embarazos complicados por la diabetes
gestacional que cursan con mal control metabólico (especialmente con hiperglucemia en
ayunas con valores > 105 mg/dl) se asocia un riesgo 4 veces mayor de malformaciones
congénitas que las gestantes no diabéticas, lo que da cuenta de la importancia del diagnóstico
y tratamiento adecuado de esta patología (15)
.
Como ya vimos en la definición de diabetes gestacional, este tipo de diabetes se suele revertir
a las 6 semanas del parto, ya que se reducen las hormonas que causaban la resistencia a la
insulina y finaliza el estado de gestación. Sin embargo, las mujeres que han padecido diabetes
gestacional durante el embarazo tienen un 48% más de riesgo de desarrollar diabetes mellitus
tipo 2 en un futuro (en edades cercanas a los 50 años) en comparación con mujeres que no
hayan tenido DG. Según este estudio, la Metformina® reduce el riesgo después del embarazo
en un 40 % y un programa de estilo de vida redujo el riesgo en un 35% (16)
. Otro estudio
afirma que las mujeres que han sufrido diabetes gestacional, tienen un alto riesgo de volver a
22
padecerla en embarazos futuros y un riesgo de desarrollar DM II que oscila entre un 20 –
40%, en un periodo de 20 a 30 años. El mantener una dieta adecuada, un buen control del
peso y ejercicio físico regular, puede ayudar a prevenir el desarrollo de DM II. Este estudio
además, puntualiza la necesidad de concienciar a las mujeres sobre la importancia del
conocimiento sobre diabetes gestacional e incluir programas de educación para la salud en
éste ámbito, como una parte integral del cuidado prenatal para así hacerlas protagonistas de su
tratamiento y controlar la enfermedad y sus complicaciones (17)
.
7.3. Costes relacionados con el tratamiento de la Diabetes gestacional.
No se encuentran estudios que evalúen el coste de la atención sanitaria y tratamiento de
gestantes diabéticas. También se consulta con la enfermera de la consulta de alto riesgo del
Hospital Materno-Infantil del Complejo Hospitalario de Jaén, y no se obtienen resultados, por
lo que no podemos aportar información sobre este punto, aunque los costes son importantes
ya que justificarían la necesidad de instaurar programas para prevenir las complicaciones que
conllevan (como el presente programa de educación para la salud) o incluso de programas que
previnieran su aparición.
7.4. Evolución del problema y su tendencia en el tiempo.
La prevalencia de diabetes gestacional varía mucho a lo largo del tiempo, pero son dos los
factores que pueden hacer que varíe o aumente.
Por un lado, la gran variabilidad de criterios diagnósticos que se han seguido en el cribado de
esta enfermedad a lo largo del tiempo, ha hecho que las pruebas fuesen menos o más
sensibles, al tener distintas cifras que determinaban si se diagnosticaba DG o no.
Resulta muy difícil establecer una evolución epidemiológica de la diabetes gestacional a lo
largo de los últimos años, por la variedad de pruebas y criterios que han ido siendo aceptadas
por los distintos sistemas de salud, lo cual hace que haya autores que confirman prevalencias
superiores a otros autores.
Por otro lado, se tiene constancia de que los factores que están relacionados con la aparición
de la DG, sí están aumentando, tales como el sobrepeso y la obesidad en la edad fértil, el
sedentarismo y el tabaquismo en mujeres jóvenes.
23
Dentro de España, un estudio realizado en el Hospital Universitario Materno-Infantil de
Canarias en el año 2008, demostró que el 25% de la población gestante presentaba sobrepeso
y el 17,1% Obesidad (18)
.
Para analizar los diferentes factores de riesgo y su evolución en el tiempo, se recurre a las
Encuestas Nacionales de Salud de 2003, 2006 y 2012 realizadas por el Instituto Nacional de
Estadística (INE) (19)
.
Gráfica 1. Evolución sobrepeso y obesidad en España en mujeres en edad fértil (18 – 44
años).
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
Comparamos el número de mujeres entre 18 y 44 años que tienen sobrepeso u obesidad en
España, según las Encuestas Nacionales de Salud publicadas por el INE. Aportamos datos en
porcentaje, que indican el número de personas que presentan sobrepeso y obesidad sobre el
total de mujeres comprendidas en ese rango de edad.
La tendencia del sobrepeso es a bajar, pero en el grupo de mujeres obesas se aprecia un ligero
aumento (aunque sigue siendo más numeroso el grupo de mujeres con sobrepeso), con lo cual
aumenta uno de los factores de riesgo de DG en la población femenina en edad fértil.
Gráfica 2. Número mujeres con sobrepeso y obesidad en Andalucía. Todos los grupos de edad
a partir de 18 años.
17%
20% 18%
6%
9% 9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
año 2003 año 2006 año 2012
Evolución sobrepeso y obesidad en España.
Sobrepeso
Obesidad
24
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
En cuanto a la población andaluza, la tendencia es similar a la de España, el sobrepeso baja
algo y la obesidad aumenta. Sin embargo, esta gráfica no es comparable con la anterior, ya
que los datos encontrados no permitían diferenciar entre grupos de edad cuando se
especificaba una comunidad autónoma, pero sirve para hacerse una idea de cómo está la
situación en cuanto a obesidad y sobrepeso en la población andaluza y sin duda, la edad fértil
es un amplio intervalo de edades, con lo cual tiene una alta representación en esta gráfica.
Gráfica 3. Evolución sedentarismo en España en mujeres en edad fértil.
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
23% 23% 21%
14% 13%
14%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Mujeres con sobrepeso y obesidad en
Andalucía
Sobrepeso
Obesidad
33%
30%
35%
2% 2% 1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Grado de esfuerzo físico en la actividad
principal (trabajo/estudios/trabajo en casa)
Sentado
Gran esfuerzo físico
25
Comparamos el número de mujeres entre 16 y 44 años que tienen como actividad principal
tareas que requieren un gran esfuerzo o que pasan todo el día sentadas por considerarse esto
un buen indicativo del grado de sedentarismo. Aportamos datos en porcentaje como en las
gráficas anteriores.
En España ha aumentado el número de personas que pasan gran parte del día sentadas (por lo
tanto, aumenta el sedentarismo), que tal y como se ve en la gráfica siempre ha sido muy
superior a las personas que tienen como actividad principal tareas que requieren gran esfuerzo
físico.
Gráfica 4. Evolución sedentarismo en Andalucía, en mujeres de todos los grupos de edad:
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
Comparamos el número de personas que tiene un alto grado de esfuerzo en su actividad diaria
principal y el que pasa la mayor parte del día sentado, en Andalucía y en mujeres en edades
comprendidas entre los 15 y 44 años. Datos en porcentaje sobre el total de mujeres
comprendidas entre esas edades.
Se ve un notable descenso en ambas partes, tanto las mujeres que pasan la mayor parte del día
sentadas como las que llevan a cabo tareas que requieren un gran esfuerzo. Esto puede
deberse a la situación de crisis que ha hecho que disminuya la población en activo. Sin
embargo sigue prevaleciendo el grupo de mujeres que pasa la mayor parte del día sentadas.
Gráfica 5. Consumo de tabaco por sexo y edad a nivel nacional:
31%
15% 18%
8%
1% 1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Grado de esfuerzo en la actividad
principal diaria en Andalucía
Sentado la mayor parte del
día
Tareas que requieren gran
esfuerzo físico
26
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
Comparamos la evolución del número de fumadoras diarias, comprendidas en el grupo de
edad de 16 a 44 años en España. Datos en porcentaje.
Observamos una tendencia decreciente, lo cual indica que no es una conducta que esté
aumentando. Con este dato positivo, nos animamos a seguir trabajando en la disminución del
número de mujeres fumadoras.
Gráfica 6. Consumo de tabaco en mujeres andaluzas en todos los grupos de edad:
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
En esta gráfica, que representa el consumo de tabaco de forma diaria por parte de todos los
grupos de edad observamos un gran aumento en el año 2012, debido a que las mujeres de
34%
30%
26%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Fumadoras diarias
Fumadoras diarias
21%
19%
20%
18%
18%
19%
19%
20%
20%
21%
21%
22%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Fumadoras diarias en Andalucía
Fumadoras diarias en
Andalucía
27
edad fértil representan un grupo muy amplio de edad, consideramos que el consumo en las
mujeres andaluzas en esta edad ha aumentado, ya que la información disponible de la
comunidad de Andalucía no permite separar los datos por grupos de edad. Estos datos indican
la necesidad de seguir trabajando en este aspecto.
Gráfica 7. Consumo de fármacos hiperglucemiantes en mujeres en edad fértil (15-54 años).
Unidades: miles de personas.
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
Hacemos una comparativa de los datos de mujeres en edad fértil que consumen fármacos con
acción hiperglucemiante, considerándolos como: medicinas para el catarro, gripe, garganta o
bronquios, medicinas para el dolor y/o bajar la fiebre, medicinas para la alergia y medicinas
para el reuma.
Vemos que el consumo se mantiene durante los últimos años, con lo cual, es una conducta
que no tiende al aumento, lo cual es un dato tranquilizador pero que no debe hacernos obviar
este factor de riesgo de desarrollar DG, con lo que en nuestro programa se indicará si estos
tratamientos pueden ser sustituidos por otros o no.
Gráfica 8. Consumo de fármacos hiperglucemiantes en Andalucía (todas las edades).
4% 5% 5%
18%
26%
18%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Consumo de fármacos hiperglucemiantes en España.
Toman
No toman
28
Fuente: elaboración propia a partir de las Encuestas Nacionales de Salud del INE.
A lo largo de los últimos años, el consumo de fármacos que tienen acción hiperglucemiante se
ha mantenido, con lo cual este factor de riesgo no tiene una tendencia al aumento
7.5. Relación de la Diabetes gestacional con los comportamientos humanos y
conductas modificables.
Como ya se especificó en otro apartado del presente trabajo, la aparición de la diabetes
gestacional está condicionada por una serie de factores, que hacen que la gestante tenga un
riesgo alto, medio o moderado de desarrollar esta patología. Algunos de estos factores,
clasificados en la Tabla 6, podrían ser modificables mediante un cambio en la conducta
humana que lleva a producirlos:
Tabla 6. Clasificación de los distintos factores de riesgo según sean modificables o no.
7% 6% 6%
32%
20% 18%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Año 2003 Año 2006 Año 2012
Consumo de fármacos
hiperglucemiantes en Andalucía.
Toman
No toman
29
Fuente: Elaboración propia a partir de la Tabla 3.
Por tanto, mediante este programa de EPS sólo podremos actuar sobre aquellos factores de
riesgo que son modificables, es decir, que dependen de la conducta humana, así que actuando
sobre:
Dieta adecuada.
Ejercicio físico.
Educación farmacológica.
Consejo antitabáquico.
Conseguiremos actuar sobre la causa de esos estados que predisponen a un mayor riesgo y
reducirlo para disminuir la incidencia de complicaciones y de efectos neonatales adversos
causados por la diabetes gestacional.
Según un estudio publicado por Farrar D et al (4)
en Cochrane Plus, la reducción de los
factores de riesgo modificables del desarrollo de DG al ingerir una dieta equilibrada y
saludable, mantener un peso normal saludable y realizar ejercicios antes y durante el
embarazo puede reducir el riesgo de desarrollar o agravar la DG.
7.6. Experiencias previas de Programas de EPS con gestantes diabéticas y sus
resultados.
Modificables.
• IMC.
• Sedentarismo.
• Consumo de medicamentos con acción hiperglucemiante.
• Fumar.
No modificables.
• Edad.
• Antecedentes obstétricos de riesgo.
• Antecedentes DM (propia o en familiar de 1er grado).
• Pertenencia a grupo étnico o racial con mayor prevalencia.
• Peso de la gestante inadecuado para su edad gestacional al nacer.
• Antecedentes personales de DG (tasa de recidiva 30 -70 %).
• Antecedentes de feto macrosómico (>4.500 kg).
• Glucosuria
30
En la revisión bibliográfica realizada para documentar este trabajo, se han encontrado varios
documentos relacionados con propuestas de intervenciones a realizar en este tipo de gestantes,
pero que sean específicamente programas de educación para la salud, sólo 2 documentos.
Según el documento de la base de datos Cuiden Plus, de Shahrour Romera, Belén et al (20)
, la
práctica de ejercicio físico durante el embarazo, bien diseñado, de manera supervisada y
realizándose desde el primer trimestre, con una intensidad moderada-vigorosa, ha demostrado
no tener ningún riesgo para la salud de la gestante y del feto. Además, de forma más
específica, varios programas de actividad física y un ensayo clínico realizado en 2013,
concluyen que hay beneficios adicionales como: menor riesgo de diabetes gestacional, menor
riesgo de hipertensión arterial y menor riesgo de macrosomía.
En este programa se diseñó la formación de dos grupos; uno de control que recibirá los
cuidados y asesoramiento habituales y otro de tratamiento, donde las gestantes recibieran el
programa de ejercicio físico de 3 sesiones por semana, de 1 hora de duración cada una, con
ejercicios orientados al desarrollo de la condición física cardiorrespiratoria y muscular, desde
la semana 9 de gestación hasta las semanas 38 – 39.
No se lleva a cabo, por lo cual no se puede establecer los efectos ni la efectividad del
programa.
Según otro programa, en este caso realizado por Rodríguez Olalla(13)
, enfermera de la consulta
de embarazos de alto riesgo del Hospital Materno Infantil de Jaén y que trata sobre Educación
Nutricional en Gestantes Obesas, se relaciona la obesidad durante la gestación con un mayor
riesgo de sufrir efectos perinatales adversos, entre ellos cobra gran importancia la diabetes
gestacional. Se evaluaron los conocimientos de las mujeres gestantes sobre la obesidad, la
cual no consideran una enfermedad y justifican mediante la genética, pero nunca mediante su
alimentación o su entorno social. Se detectó también una buena predisposición por parte de
las gestantes a recibir cualquier tipo de formación, ya que en su estado, lo primordial es
mantener su propia salud para así asegurar la salud de su bebé. Un porcentaje elevado de
gestantes, también asocia su obesidad a un problema de ansiedad o estrés, con lo que en este
programa se indica que sería conveniente el tratamiento de estas patologías de forma
multidisciplinar, con psicólogos para tratar esas afecciones. Este estudio tampoco especifica si
los resultados fueron positivos o negativos, si se redujo o no la obesidad; con lo cual, no
podemos aportar dicha información.
31
8. OBJETIVOS.
8.1. Objetivos generales:
Fomentar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para desarrollar las
competencias necesarias que permitan llevar a cabo los autocuidados, tratamiento y
prevención de complicaciones maternas y fetales relacionadas con la diabetes
gestacional en mujeres embarazadas de la Zona Básica de Salud de Mancha Real.
Instaurar una serie de hábitos saludables que permitan minimizar las consecuencias
negativas que la diabetes gestacional puede ocasionar sobre la salud materna y fetal,
tanto durante el embarazo como tras el parto.
Reclasificar a las pacientes tras el parto según el grado de tolerancia a la glucosa que
presenten, para así instaurar tratamiento de DM o prevenir su aparición mediante
cambios en el estilo de vida, debido al alto riesgo de recurrencia de la DG en futuros
embarazos y al alto porcentaje de mujeres que desarrollan DM tras tener un embarazo
complicado con DG.
8.2. Objetivos específicos.
8.2.1. De conocimiento.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, sabrá qué es la Diabetes
Gestacional, cuáles son sus complicaciones y consecuencias inmediatas, a corto y a
largo plazo (tanto en la propia salud de la madre como en la del feto) y cómo actuar
para prevenirlas o tratarlas.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa tendrá conciencia de la importancia
de la obesidad o sobrepeso en la instauración de la diabetes gestacional.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, identificarán cuales son los
alimentos adecuados para el manejo dietético de la diabetes gestacional y cuál es la
mejor forma de prepararlos.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa sabrá cómo influyen los
alimentos en los niveles de glucosa.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa conocerá el valor calórico de
los alimentos y los principios inmediatos de estos.
32
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa identificará cuales son los
alimentos ricos en hidratos de carbono, y dentro de ese grupo, cuales son los de
absorción rápida o lenta.
o Un 90% estará informada de cuál es el número y horario adecuado para las
ingestas.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, conocerán cuáles son los ejercicios
adecuados a su edad gestacional.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa adquirirá conocimientos
sobre los beneficios del ejercicio físico y cómo influye éste en las cifras de
glucemia.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, reconocerán cuáles son los
fármacos con efecto hiperglucemiante que no debe tomar y las posibles alternativas.
Un 90 % de las gestantes incluidas en el programa conocerán el régimen terapéutico
prescrito para el tratamiento de la Diabetes Gestacional, mediante un adecuado control
glicémico; además de pautas correctas de administración e inyección adecuadas para
la insulina.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa adquirirá conocimientos
sobre cómo actúa la glucosa y la insulina y sobre cuáles son las cifras
adecuadas de glicemia en sangre para un buen control metabólico.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa tendrá conocimientos sobre
la causa de aparición de los cuerpos cetónicos y cómo evitarlos o actuar
cuando se detecta este signo.
o Un 90% de las gestantes diferenciará cuáles son los signos objetivos y los
síntomas de la hipo e hiperglucemia y cómo han de responder a estas
alteraciones de los niveles de glucemia.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa describirán cuáles son los efectos
nocivos del tabaco durante la gestación.
8.2.2. De actitud:
El 80% de las gestantes incluidas en el programa, mostrará interés y predisposición al
cumplimiento de la dieta y ejercicio establecidos, así como de las pautas
farmacológicas, de control glucémico y de reducción del hábito tabáquico, al menos
durante el tiempo de duración del programa.
33
8.2.3. De habilidades:
Un 70% de las gestantes incluidas en el programa, realizarán al menos una hora de
ejercicio físico suave al día.
Un 70% de las gestantes incluidas en el programa, consumirán los alimentos
adecuados, en las cantidades adecuadas y las distribuirá correctamente a lo largo del
día para mejorar su estado de salud.
Al menos un 70 % de las gestantes incluidas en el programa, abandonarán
completamente o reducirá significativamente su consumo de tabaco durante el
desarrollo del programa.
Al menos un 70% de las gestantes incluidas en el programa, ejecutará las mediciones
de glicemia necesarias.
Al menos un 70 % de las gestantes incluidas en el programa llevará a cabo las
inyecciones de insulina establecidas.
9. CONTENIDOS EDUCATIVOS:
Una vez analizados los factores de riesgo que pueden hacer que una gestante sea más
susceptible de padecer diabetes gestacional o menos, actuaremos sobre aquellos factores
(reflejados en la Tabla 7) que son causados por comportamientos o conductas de las gestantes,
que por tanto son modificables y pueden complicar el curso y tratamiento de la enfermedad y
en consecuencia, del embarazo.
Tabla 7. Intervenciones a realizar sobre cada uno de los factores de riesgo
modificables.
Factores de riesgo modificables: Intervenciones para que las
embarazadas conozcan:
IMC > 25. · La dieta adecuada a sus necesidades
metabólicas actuales y a la DG que
padecen.
· La necesidad de control calórico
(especialmente durante la gestación
complicada con DG) para controlar la
ganancia de peso durante la gestación.
Sedentarismo. · La importancia de realizar ejercicio
físico adaptado a sus posibilidades para
disminuir su IMC y para favorecer un
mejor control de la glucemia en sangre.
Consumo de fármacos con acción · Los distintos medicamentos sustitutivos
34
hiperglucemiante. que pueden emplear.
Tabaquismo. · Pautas de ayuda para reducir o dejar el
consumo de tabaco.
Además, se incluirán otros contenidos educativos necesarios para el control de la diabetes
gestacional, como:
Educación diabetológica:
Intervenciones dirigidas a aumentar el conocimiento sobre las complicaciones a corto, medio
y largo plazo que pueden tener al padecer diabetes gestacional y cómo prevenirlas y tratarlas.
Educación para la monitorización de los niveles de glucosa en sangre:
Intervenciones dirigidas a que la paciente sepa cuáles son las cifras de glucosa en sangre más
adecuadas y que conozca la técnica de medición de glucosa capilar.
Educación para el control farmacológico de la DG, si la paciente lo precisa:
Intervenciones dirigidas a que la paciente maneje su régimen farmacológico con insulina, con
actividades tales como:
o Enseñar la técnica de inyección de la insulina.
o Enseñar la pauta de dosis de insulina a administrar.
10. ESTRATEGIAS DE CAPTACIÓN.
La captación de las gestantes se llevará a cabo en la consulta (tanto en la del centro de
atención primaria como en la consulta de embarazo de alto riesgo), en el momento en el que
sean diagnosticadas de diabetes gestacional. Se formarán los grupos de forma colaborativa en
el Centro de Salud de Mancha Real, para aquellas gestantes que pertenezcan a esta Zona
Básica de Salud. Se les informará de la existencia del programa, de los contenidos y de las
sesiones a las que tienen que asistir.
También se utilizará el cartel y el folleto “Programa resumen” como medio de difusión, por si
hubiera alguna gestante que no fuese informada en la consulta de enfermería, matrona,
médico de familia…
35
11. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.
Se utilizan estrategias individuales y grupales.
En la primera sesión se utiliza la estrategia individual (al ser el momento de captación e
inclusión en el programa), las sucesivas sesiones serán todas grupales; excepto la última que
será individual de nuevo para poder hacer la reclasificación tras el parto lo más
individualizada posible en relación a las necesidades de cada paciente.
12. DETERMINACIÓN DE ACTIVIDADES Y METODOLOGÍA
EDUCATIVA.
1ª sesión educativa: Charla-coloquio.
2ª sesión educativa: Charla-coloquio y técnica del consenso centrada en el usuario.
3ª sesión educativa: Charla-coloquio y demostración.
4ª sesión educativa: Charla-coloquio y demostración.
5ª sesión educativa: Charla-coloquio y elección de la mejor alternativa.
6ª sesión educativa: Charla-coloquio.
Para las “charlas-coloquio”: como recurso didáctico para las sesiones educativas,
utilizaremos el Anexo 8.
Para las “demostraciones”:
o En la 3ª sesión, utilizaremos algodón, lancetas, tiras reactivas de glucosa y
cuerpos cetónicos en sangre y glucómetro.
o En la 4ª sesión, utilizaremos algodón, bolígrafo de insulina, agujas y alcohol.
Para la “elección de la mejor alternativa”: pizarra y material de escritura.
13. PREVISIÓN DE RECURSOS.
13.1. Recursos humanos.
Enfermera/o:
Se encargará de
Impartir las sesiones grupales e individuales, participando en todas ellas y siendo
responsable de toda la formación educativa de la paciente.
36
Buscar y facilitar materiales de apoyo educativo a las pacientes; es decir, los recursos
materiales.
Médico de familia:
Se encargará de:
En la 1ª sesión, verificará que la paciente no está tomando un tratamiento por otra
causa, que sea el responsable de las hiperglucemias por tener ese efecto entre sus
propiedades farmacológicas. Si es así, y el tratamiento se puede suspender o modificar
por un fármaco cuyo efecto sea similar y no tenga efecto hiperglucemiante se
cambiará para que interfiera lo menos posible en el tratamiento dietético y de ejercicio
físico de la DG.
En la 4ª sesión, remitiremos a la paciente a su consulta para que prescriba la insulina
más adecuada a sus niveles de glicemia y la pauta en la que debe administrársela.
En la 6ª sesión, remitiremos a la paciente a su consulta si se detecta un caso de
instauración de Diabetes Mellitus derivada de la Diabetes Gestacional.
13.2. Recursos materiales.
Necesitaremos:
Un aula o sala con pizarra y material de escritura, sillas y mesa para el desarrollo de
las sesiones 2, 3, 4 y 5.
Consulta de enfermería, donde llevaremos a cabo las sesiones 1 y 6.
Material publicitario, como el cartel (Anexo 9), del cual necesitaremos 7 unidades
(una por cada centro de salud o consultorio de la zona básica de salud de Mancha
Real) y el folleto “Programa resumen” (Anexo 7) del cual se imprimirán una partida
inicial de 20 unidades que se distribuirán por los distintos centros de salud que
corresponden a esta Zona Básica de Salud.
Cuaderno de seguimiento del embarazo diabético (Anexo 8) del cual se imprimirán 20
unidades, que corresponden con el número máximo de participantes en el.
Glucómetros (20 unidades) y tiras reactivas para medir las cifras de glucemia.
Algodón.
37
Bolígrafos de insulina y agujas (los que resulten necesarios, cada gestante lo tendrá
prescrito por su médico de cabecera).
13.3. Recursos financieros:
El desarrollo del programa forma parte de la actividad asistencial, con lo cual se realizará el
presupuesto de los materiales educativos que será necesario imprimir, ya que el resto de
materiales serán proporcionados por el sistema sanitario como parte del tratamiento de la
gestante diabética (glucómetros, tiras reactivas, bolígrafos de insulina, lancetas,
algodón…etc.). Reflejamos los costes de imprimir los materiales educativos en la Tabla 8.
Tabla 8. Presupuesto de impresión de materiales educativos.
Unidades Precio unidad Precio total
Folleto “Programa
resumen”. 20 0.50 € 10 €
Cuaderno de
seguimiento del
embarazo.
20 3.50 € 70 €
Cartel informativo. 7 0.75 € 5.25 €
TOTAL 85.25 €
14. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA.
14.1. Evaluación a corto plazo.
En algunas sesiones, se evaluará el grado de adquisición de conocimientos y destrezas por
parte de las participantes, tal y como se muestra en la Tabla 9:
Tabla 9. Sistema de evaluación a corto plazo.
Sesión: Contenido: Evaluación:
2. Tratamiento inicial de
la DG.
Adquisición de los
conocimientos necesarios
para llevar a cabo una
adecuada alimentación y
para la realización de
ejercicio físico.
· Al final de la sesión,
dibujaremos en la pizarra
una pirámide y la
dividiremos en 5 porciones
horizontales y la iremos
rellenando con los nombres
que corresponda en cada
grupo de alimentos.
3. Monitorización de la
glucosa en sangre.
Adquirir la capacidad de
medir su nivel de glucosa
en sangre y analizar si el
resultado está dentro de la
normalidad o no.
· Al final de la sesión cada
gestante realizará una
medición de la glucosa
capilar y nos dirá si su
resultado está alterado.
4. Seguimiento de la dieta Instauración de tratamiento · Al final de la sesión, cada
38
y ejercicio. Evaluación de
los niveles de glucemia.
Instauración del
tratamiento con insulina
(si procede).
con insulina si el dietético
y ejercicio físico no es
efectivo.
gestante realizará una
demostración de la técnica
de inyección de insulina.
14.2. Evaluación final o a largo plazo:
La evaluación se ha diseñado basada en 4 componentes fundamentales del programa:
Recursos humanos.
Recursos materiales.
Proceso educativo.
Resultados de aprendizaje.
Para ello, hemos diseñado la “Encuesta de evaluación y satisfacción” (Anexo 2) que se
entregará a las participantes en el programa al finalizar la última sesión del programa. Una
vez recogidos los datos de la encuesta, evaluaremos mediante indicadores la calidad de los
distintos componentes fundamentales del programa.
Evaluación de los recursos humanos:
Evaluación de los recursos materiales:
Evaluación del proceso educativo:
Evaluación de los resultados de aprendizaje:
39
En este apartado, también evaluaremos el grado de participación en el programa, para lo cual
será necesario pasar una hoja de asistencia en cada una de las sesiones.
15. ORGANIZACIÓN DE LAS INTERVENCIONES O ACTIVIDADES.
15.1. Programa resumen:
Se trata de un folleto informativo sobre nuestro programa de Educación para la Salud, cuyo
contenido se encuentra recogido en el Anexo 7.
15.2. Carta descriptiva de cada sesión o intervención.
15.2.1. 1ª Sesión. ¿Qué es la Diabetes Gestacional?.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera y médico de familia.
Objetivos educativos a los que contribuye esta sesión:
Fomentar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes para desarrollar las
competencias necesarias que permitan llevar a cabo los autocuidados, tratamiento y
prevención de complicaciones maternas y fetales relacionadas con la diabetes
gestacional en mujeres embarazadas de la Zona Básica de Salud de Mancha Real.
Instaurar una serie de hábitos saludables que permitan minimizar las consecuencias
negativas que la diabetes gestacional puede ocasionar sobre la salud materna y fetal,
tanto durante el embarazo como tras el parto.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, conocerán qué es la Diabetes
Gestacional, cuáles son sus complicaciones y consecuencias inmediatas, a corto y a
largo plazo (tanto en la propia salud de la madre como en la del feto) y cómo actuar
para prevenirlas o tratarlas.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, reconocerán cuáles son los
fármacos con efecto hiperglucemiante que no debe tomar y las posibles alternativas.
Fecha y horario previsto para la sesión:
Momento del diagnóstico con una duración de media hora aproximadamente.
Tipo de estrategia:
Individual.
40
Metodología:
Se llevará a cabo una charla informativa sobre:
¿Qué es la diabetes gestacional?
o Factores de riesgo.
o Etiología.
o Duración.
o Consecuencias para la salud materna y la del bebé, tanto actuales como futuras.
o Repercusión de la glucemia materna sobre el feto.
Importancia del control glucémico óptimo.
Beneficios de una alimentación adecuada, tanto para la madre como
para el hijo, durante el embarazo y en el futuro.
Necesidad de monitorizar en el domicilio la glucemia capilar.
¿Qué debe hacer para tratar esta enfermedad? ¿Qué cuidados debe seguir?
o Se informará de que tiene que modificar sus hábitos dietéticos, hacer ejercicio,
dejar de fumar. Además, se explicará que el tratamiento inicial es dietético y
de ejercicio, pasando a tratamiento farmacológico si éste no resulta efectivo.
o Se revisará si la paciente toma algún tratamiento con fármacos que tengan
efecto hiperglucemiante, ya que esto modificará el tratamiento de la DG. El
tratamiento; generalmente, no se suspende, lo que se hace es ver cuál es el
índice glucémico que presenta la mujer y ajustar el tratamiento de la diabetes
gestacional al tratamiento de su patología inicial, para lo cual será derivada a
su médico de familia.
Se informará sobre el Programa EPS: Cuidados y prevención de complicaciones
derivadas de la diabetes gestacional; haciéndole entrega del Programa Resumen, para
que la gestante conozca lo que ofertamos en nuestro programa:
o Nº de Sesiones y contenido de cada una de ellas.
o Cuáles son los objetivos que nos planteamos en cuanto al tratamiento de la
DG.
o Cronograma de las sesiones.
o Aspectos positivos y consecuencias de tratar correctamente la DG.
Materiales educativos utilizados:
Folleto “Programa Resumen” (Anexo 7).
41
Cuaderno de seguimiento del embarazo (Anexo 8).
Sistema de evaluación previsto:
No se aportará ningún material de evaluación, puesto que se trata de una sesión informativa.
15.2.2. 2ª Sesión: Tratamiento inicial de la DG.
Los consejos en el estilo de vida, tales como dieta adecuada y realización de ejercicio físico,
son la intervención primaria en todas las mujeres diagnosticadas de DG, aunque se estima que
entre un 7 – 20 % no lograrán alcanzar el control glucémico adecuado, con lo cual será
preciso el tratamiento farmacológico (10)
.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera.
Objetivos a los que contribuye el desarrollo de esta sesión:
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa conocerá la importancia de la
obesidad o sobrepeso en la instauración de la diabetes gestacional.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, identificarán cuales son los
alimentos adecuados para el manejo dietético de la diabetes gestacional y cuál es la
mejor forma de prepararlos.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa conocerá cómo influyen los
alimentos en los niveles de glucosa.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa conocerá el valor calórico de
los alimentos y los principios inmediatos de estos.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa conocerá cuales son los
alimentos ricos en hidratos de carbono, y dentro de ese grupo, cuales son los de
absorción rápida o lenta.
o Un 90% conocerá cuál es el número y horario adecuado para las ingestas.
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa, conocerán cuáles son los ejercicios
adecuados a su edad gestacional.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa adquirirá conocimientos
sobre los beneficios del ejercicio físico y cómo influye éste en las cifras de
glucemia.
Cronograma:
Una semana después del diagnóstico, en horario de mañana con duración de una hora.
Tipo de estrategia:
42
Grupal.
Metodología:
Se llevará a cabo una charla-coloquio acerca de la dieta y ejercicios más adecuados al
tratamiento de la DG. Perseguiremos cuatro objetivos:
Proporcionar información adecuada.
Motivar hacia comportamientos deseados.
Aclarar las dudas.
Responder a los intereses de las pacientes, con brevedad, con un lenguaje sencillo y
conciso y utilizando material educativo.
Contenidos educativos:
Características de la dietoterapia en la DG:
La intervención sobre la dieta, es la primera estrategia de tratamiento durante la DG. No debe
ser ni hipocalórica ni restrictiva en hidratos de carbono, aunque sí se desaconsejarán aquellos
alimentos con azúcar refinado y los productos que contienen grandes cantidades de hidratos
de carbono (10)
.
Contenido calórico.
Dependerá del IMC previo a la gestación y del momento de diagnóstico de la DG. En la Tabla
10 podemos observar las cantidades tanto de incremento de peso deseable durante el
embarazo como de requerimientos energéticos.
Tabla 10. Incremento de peso deseable y requerimientos energéticos durante el
embarazo (21)
.
Incrementos de peso deseables en el
embarazo.
Requerimientos energéticos durante la
gestación según IMC previo al
embarazo.
IMC previo
(kg/m2)
Kg IMC Kcal/kg/día
< 19.8 ≥ 12.5 (hasta 18) < 20 36 – 40 kcal/kg/día
20 – 25 9 - 11.5 20 - 26 30 kcal/kg/día
25 – 29 7 – 8 >26 24 kcal/kg/día
30 – 40 7 >40 12 – 14 kcal/kg/día
>40 --- --- ---
43
Primer trimestre: Las necesidades energéticas no están aumentadas.
Segundo y tercer trimestre:
- Mujeres con normopeso o sobrepeso: Aumentar 300 kcal/día la ingestión calórica
previa al embarazo.
- Mujeres con obesidad: Aumentar 100 kcal/día sobre la ingestión calórica anterior al
embarazo.
Reparto calórico en principios inmediatos.
Hidratos de carbono: 40 – 50%.
Grasas: 30 – 40 % (con predominio de ácidos grasos monoinsaturados).
Proteínas: 20% (0.8 – 1 g/kg/día, más un suplemento adicional de 10 g/día).
Distribución de la ingestión energética.
Distribuir las comidas en 5 – 6 comidas a lo largo del día (ejemplo en Tabla 11) para evitar
periodos de ayuno de más de 3 horas durante el día y un periodo de ayuno nocturno de más
de 8 horas con el fin de prevenir la cetosis y/o síntomas de hipoglucemia. Se recomendará
incluir un alimento con fibra soluble en todas las comidas.
Tabla 11. Ejemplo de distribución de los hidratos de carbono a lo largo del día
(representando éstos el 40% del total energético) (21)
.
2.400
kcal/día Desayuno
Media
mañana Comida Merienda Cena Acostarse
Distribución
HC 15 % 10 % 35 % 10 % 25 % 5 %
Kcal 144 96 336 96 240 48
Cantidad
total (g) 36 24 84 24 60 12
Recomendaciones generales:
Se recomendarán los siguientes suplementos nutricionales:
44
Ácido fólico: Se recomienda iniciar la suplementación al menos 4 semanas antes de la
concepción, al igual que en las gestantes no diabéticas, manteniendo una toma de 4
mg/día durante las 10 – 12 primeras semanas de embarazo.
Yodo: Se inicia la suplementación antes de la concepción, al igual que en las gestantes
no diabéticas.
Vitaminas y minerales: No es necesario suplementarlos si la gestante realiza una dieta
equilibrada. Sin embargo en las siguientes situaciones sí:
o Malabsorción: Vitaminas liposolubles.
o Mujeres vegetarianas: Vitamina B12.
o Pocas horas de exposición solar: Vitamina D.
Hierro: Se administra de forma casi sistemática sulfato ferroso en ayunas a partir de la
semana 16 de gestación.
Abandonar el hábito tabáquico u otras sustancias tóxicas (10)
.
Edulcorantes acalóricos: Están permitidos, sacarina, aspartamo, acesulfamo K y
sucralosa aunque una ingestión moderada de ellos, por tener demostrados efectos
cancerígenos conocidos y otros no conocidos que se derivan del consumo continuado.
El edulcorante acalórico por excelencia y más recomendado actualmente es la Stevia.
Se trata de una planta, que tiene un componente, el esteviósido, con propiedades
edulcorantes 300 veces más potentes que el azúcar común. Para su extracción no se
necesita la adición de ningún otro componente químico, por lo que resulta un producto
completamente natural que no contiene calorías. No se ha descrito ningún efecto
tóxico de este edulcorante hasta la actualidad (22)(23)
.
Bebidas: Se evitarán las bebidas alcohólicas y de cola, así como el excesivo consumo
de café, moderándolo a 3 tazas al día, sin superar los 300 mg de cafeína al día (10)
.
Estarán permitidas las bebidas light, la casera blanca, las infusiones y el agua. En
cuanto a la leche, preferiblemente será desnatada o semidesnatada.
Aceite: No sobrepasar al día las 4 cucharadas.
Pan: Se aconseja el integral.
Huevos: Se aconsejan entre 4 – 5 a la semana (13) (24)
.
Encuesta nutricional.
Esta encuesta se entregará en esta sesión, y al finalizar las sesiones también, para evaluar los
conocimientos adquiridos durante el programa.
45
El contenido de esta encuesta se encuentra recogido en el Anexo 4.
A continuación, y según los resultados obtenidos en la encuesta, se propone el cambio de
hábitos alimenticios en las medidas en las que sea necesario, enseñando cuales son los
alimentos con hidratos de absorción rápida y cual los de lenta (Tabla 12), y explicando la
relación que hay entre su ingesta y la elevación de la glucemia en sangre.
Tabla 12. Tipos de carbohidratos.
Carbohidratos simples (absorción rápida) Carbohidratos complejos (absorción lenta)
Golosinas
Dulces en general
Azúcar
Mermeladas
Miel
Frutas
Pasta normal
Pan normal
Legumbres
Verduras con almidón
Pan y cereales integrales
Arroz
Patatas
Pasta integral
Fuente: Elaboración propia.
Se enseñará a la paciente a elegir los alimentos adecuados y la cantidad adecuada de ellos,
según la cantidad de hidratos de carbono que contienen, para adecuar la cantidad que debe
tomar para conseguir equilibrar su dieta en cuanto al porcentaje que debe tomar de hidratos,
que será un 40 – 50 %, es decir, la mitad de los alimentos que tome, han de ser hidratos de
carbono.
Se hará entrega de una tabla que recoge el contenido de hidratos de carbono presente en
distintos alimentos (Anexo 5).
Se trabajará con las mujeres para que sepan calcular las dosis aproximadas de cada alimento,
en cada comida a lo largo del día, hasta completar los porcentajes adecuados de hidratos de
carbono que debe aportarles la dieta.
Ejercicio físico.
El ejercicio físico diario moderado aumenta la sensibilidad a la insulina, lo cual podría
disminuir la insulinoresistencia que se genera durante el embarazo, disminuyendo así la
glucemia en sangre. Lo adecuado es realizar un ejercicio de intensidad moderada y aeróbico,
como caminar ½ o 1 hora diaria, según disponibilidad de la paciente (25)
.
Entrega de la encuesta “EDAEGAR” (escala de ansiedad en gestantes de Alto Riesgo) (13) (24)
(Anexo 6). Para evaluar el nivel de ansiedad, síntomas, sentimientos, actitudes y problemas
que aparecen durante el embarazo de alto riesgo. Cuanto mayor sea la puntuación que obtiene
46
la paciente en esta escala; mayor será su nivel de ansiedad, sería normal que saliera una
puntuación elevada en esta sesión educativa, ya que hemos proporcionado mucha información
y la embarazada se encuentra en una situación que es desconocida para ella y que se
denomina “de riesgo” con lo cual teme por su embarazo. Por tanto si a lo largo de las sesiones
educativas, la paciente percibe ausencia de complicaciones en el desarrollo del embarazo y
que es capaz de seguir las indicaciones de tratamiento que le vamos dando, su nivel de
ansiedad disminuirá, haciendo que no sean necesarias intervenciones específicas para la
disminución de la ansiedad, en caso contrario, sí se llevarían a cabo dichas intervenciones.
Materiales educativos utilizados:
Cuaderno de seguimiento del embarazo (Anexo 8).
Sistema de evaluación previsto:
Al final de la sesión, dibujaremos en la pizarra una pirámide y la dividiremos en 5 porciones
horizontales y la iremos rellenando con los nombres que corresponda en cada grupo de
alimentos.
15.2.3. 3ª Sesión: Monitorización de la glucosa capilar.
El tratamiento inicial de la gestante diabética, siempre está dirigido a alcanzar un control
glucémico óptimo, pero para saber si estamos consiguiendo nuestro objetivo, es necesario
contar con datos objetivos tales como las cifras de glucemia que presenta nuestra paciente.
Por ello, es necesario que cuente con los materiales y los conocimientos necesarios para
monitorizar de manera ambulatoria la glucosa capilar. Así, se podrán comprobar los
resultados del tratamiento y detectar situaciones de híper o hipoglucemia (10)
.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera
Objetivos educativos a los que contribuye esta sesión:
Un 90 % de las gestantes incluidas en el programa conocerán el régimen terapéutico
prescrito para el tratamiento de la Diabetes Gestacional, mediante un adecuado control
glicémico; además de pautas correctas de administración e inyección adecuadas para
la insulina.
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa adquirirá conocimientos
sobre cómo actúa la glucosa y la insulina y sobre cuáles son las cifras
adecuadas de glicemia en sangre para un buen control metabólico.
47
o Un 90% de las gestantes incluidas en el programa adquirirá conocimientos
sobre la causa de aparición de los cuerpos cetónicos y cómo evitarlos o actuar
cuando se detecta este signo.
o Un 90% de las gestantes conocerá cuáles son los signos objetivos y los
síntomas de la hipo e hiperglucemia y cómo han de responder a estas
alteraciones de los niveles de glucemia.
Al menos un 70% de las gestantes incluidas en el programa, llevará a cabo las
mediciones de glicemia necesarias.
Fecha y horario previsto para la sesión: A la semana siguiente.
Tipo de estrategia: Grupal
Metodología:
Se llevará a cabo una sesión con charla-coloquio, para explicar los distintos contenidos y
luego se procederá a una demostración.
Contenidos educativos.
Con la dieta que se ha establecido, se pretende evitar las complicaciones que se derivan de la
diabetes gestacional, por ello se establecerán las siguientes cifras como objetivos de control
glucémico (Tabla 13):
Tabla 13. Objetivos de control glucémico (10) (25)
.
Glucemia basal 70 – 95 mg/dl
Glucemia prepandial 70 – 105 mg/dl
Glucemia postprandial
(1h) 100 – 140 mg/dl
Glucemia postprandial
(2h) 90 – 120 mg/dl
Hemoglobina A1c < 6.1 %
Ausencia de cetonuria e hipoglucemias
Estos objetivos se establecen teniendo en cuenta que la glucemia normal en el embarazo no
diabético es más baja: en estado basal 55 – 60 mg/dl y pico pospandrial <105 mg/dl y que el
pico postprandial de la glucemia en la gestante diabética se localiza a los 90 minutos (21)
.
Técnica para realizar la medición de glucosa y cuerpos cetónicos en sangre capilar:
Materiales:
- Glucómetro.
48
- Tiras reactivas.
- Lancetas.
- Algodón.
Procedimiento:
1. Poner a su alcance todos los materiales.
2. Lavado de manos.
3. Introducir la tira reactiva en el glucómetro, sin sostenerla por la parte que contiene el
reactivo.
4. Frotar el dedo un poco en dirección proximal-distal, ya que así favoreceremos la
concentración de sangre en el la yema de los dedos.
5. Realizar la punción capilar en el dedo. Preferentemente se hará en los laterales de los
dedos, o donde la paciente perciba que le duele menos. Es aconsejable ir rotando de
dedo para hacer la punción.
6. Apretar ligeramente alrededor de la punción para que salga la gota de sangre, limpiar
con el algodón esa primera gota y apretar de nuevo.
7. Acercar el glucómetro con la tira reactiva para recoger la sangre, hasta que la pantalla
indique que ya se puede retirar.
8. Presionar la punción con algodón.
9. Observar el resultado, anotarlo y actuar en consecuencia.
Se recomendará autocontrol domiciliario en las tres comidas principales (Desayuno, comida y
cena), realizando así 3 glucemias preprandiales y 3 posprandiales al día, hasta que se consigan
los objetivos de control metabólico y después 2 veces por semana (10)
. Es decir, hará durante 1
semana controles diarios, hasta la próxima visita, que se revisaran los perfiles glucémicos; si
son adecuados se pasará a dos veces por semana y si no, seguirá con controles diarios y se
citará a la semana siguiente para valorar la necesidad de tratamiento farmacológico.
Con respecto a la medición de cuerpos cetónicos, según E. Cortés García et al, se recomienda
la determinación de la cetonemia mediante punción capilar, ya que los cuerpos cetónicos
aparecen antes en sangre que en orina y esto, por lo tanto, puede mejorar la precisión de la
medición. La determinación de cetonuria se ha recomendado en el caso de hiperglucemias
graves, pérdida de peso durante el embarazo y otros signos de “desnutrición cetósica” (26)
.
49
Recomendaremos la medición de cuerpos cetónicos cuando la glucosa capilar supere los 250
mg/dl, tal y como se indica en la Tabla 14.
Complicaciones potenciales:
Hipoglucemia:
Desde un punto de vista práctico, se considera hipoglucemia cuando hay niveles de glucosa
inferiores a 50 mg/dl, aunque algunos pacientes presentan síntomas de hipoglucemia con
cifras algo mayores.
Hiperglucemia:
Nivel de glucosa en sangre mayor a 140 mg/dl. Si supera los 250 mg/dl, hay que hacer una
medición de cuerpos cetónicos en sangre.
En la Tabla 14 se especifican más detalles sobre estas dos complicaciones de la diabetes
gestacional.
Tabla 14. Complicaciones de la diabetes gestacional (27)
.
Hipoglucemia. Glucosa < 50 mg/dl Hiperglucemia. Glucosa > 140 mg/dl
Síntomas
Palpitaciones.
Palidez.
Temblor.
Sensación de hambre.
Parestesias.
Sudoración y nauseas
Cefalea
Disminución de la capacidad para
concentrarse
Trastornos de la conducta y el lenguaje
Visión borrosa.
Confusión.
Pérdida de conocimiento
Convulsiones
Coma.
Visión borrosa
Debilidad
Cefalea
Aumento de orina o poliuria
Mayor sed o polidipsia.
Tratamiento
Paciente consciente Paciente inconsciente Realizar medición de glucosa:
>250 mg/dl Medición de cuerpos
cetónicos
<250 mg/dl Ausencia de cuerpos
cetónicos
· Administrar por
vía oral hidratos de
· Administrar
glucagón vía IM o SC Sin cuerpos
cetónicos
Cuerpos cetónicos.
50
carbono de
absorción rápida.
Ej.: Azúcar,
refrescos, zumos,
caramelos…
· Después; tomar
alimentos ricos en
hidratos de carbono
de absorción lenta.
Ej.: manzana.
y acudir rápidamente
al hospital. A los 15
minutos se puede
repetir la inyección de
glucagón.
· Realiza ejercicio
físico moderado.
· Aumenta la dosis
de insulina según la
pauta recomendada
por tu médico.
· Bebe más agua de
lo habitual (para
compensar las
pérdidas urinarias).
· Tomar alimentos
ricos en hidratos de
carbono de absorción
lenta y hacer ingestas
fraccionadas (cada 2
-3 horas).
· Aumenta los
controles de glicemia
capilar.
· NO realizar
ejercicio.
· Aumentar la dosis
de insulina rápida o
agregar insulina
rápida al tratamiento
adicional.
Por último, haremos una revisión de dudas sobre la dieta y seguimiento de la dieta.
Materiales educativos utilizados:
Cuaderno de seguimiento del embarazo (Anexo 8).
Sistema de evaluación previsto:
Se propondrá la realización de una medición de glucemia capilar para ver si han afianzado los
pasos básicos de la técnica.
15.2.4. 4ª Sesión: Seguimiento de la dieta y monitorización de la glucosa capilar.
Instauración del tratamiento con insulina si es necesario.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera y médico.
Objetivos a los que contribuye el desarrollo de esta sesión:
El 80% de las gestantes incluidas en el programa, mostrará interés y predisposición al
cumplimiento de la dieta y ejercicio establecidos, así como de las pautas
farmacológicas, de control glucémico y de reducción del hábito tabáquico, al menos
durante la realización del programa.
Un 90 % de las gestantes incluidas en el programa conocerán el régimen terapéutico
prescrito para el tratamiento de la Diabetes Gestacional, mediante un adecuado control
51
glicémico; además de pautas correctas de administración e inyección adecuadas para
la insulina.
Al menos un 70 % de las gestantes incluidas en el programa llevará a cabo las
inyecciones de insulina establecidas.
Metodología: Charla coloquio y demostración.
Tipo de estrategia: Grupal
Cronograma: A la semana siguiente.
Contenidos educativos.
Realizaremos el seguimiento del régimen dietético y del ejercicio físico que se está
realizando. Preguntaremos sobre la dificultad en el cumplimiento del horario establecido, la
cantidad de alimentos que se están tomando y cómo se combinan y se preparan, si hay
sensación de hambre a lo largo del día, si hay rechazo de algún alimento… en resumen todo
lo que la paciente dude o considere necesario consultarnos.
Revisaremos también los resultados de la monitorización de la glucosa capilar y de los
cuerpos cetónicos si ha sido necesario medirlos, así como de las incidencias que hayan podido
surgir en relación a las desviaciones de los resultados que se esperaban.
Algunos alteraciones comunes en el tratamiento de gestantes diabéticas son:
Sensación de hambre y peso de la paciente estable o disminución de peso: aumentar el
contenido calórico de la dieta y distribuir dicho aumento entre las diferentes ingestas
homogéneamente y de acuerdo a las preferencias de la paciente.
Un pico posprandial alterado:
o Tras desayuno: Disminuir cantidad de hidratos de carbono en el desayuno y
pasar ese alimento a la comida de media mañana.
o Tras cena: Disminuir la porción de hidratos pasando este alimento a la
merienda.
o Basal: plantear tratamiento con insulina en la cena.
Dos picos posprandiales alterados: se procederá como en el apartado anterior.
Tres picos posprandiales elevados además de peso inadecuado: modificar dieta,
disminuir porción de alimentos en desayuno, comida y cena.
52
Tres picos posprandiales elevados pero peso adecuado: Plantearemos el inicio del
tratamiento con insulina.
Glucosa basal alta y presencia de cuerpos cetónicos: Se debe a que ha habido un
periodo de ayuno prolongado o a que la cena fue insuficiente. Será necesario
modificar el horario o aumentar la cantidad de alimentos de la cena.
Si la paciente tiene un horario prolongado de trabajo por la mañana y toma el
almuerzo tarde (15 h) habrá que redistribuir las comidas y algunos alimentos de la
hora del almuerzo tomarlos al final de la mañana, quedando el almuerzo reducido y las
tomas menos espaciadas (21)
.
En un estudio de D. Álvarez Ballano et al, que tenía como objetivo buscar las factores
predictivos de insulinización en diabetes gestacional, se encontró, que estos factores eran: el
peso previo a la gestación (tanto el sobrepeso como la obesidad), la presencia de glucemia
basal en el TSOG – 100 superior a 85 mg/dl y tras una hora superior a 200 mg/dl así como los
antecedentes familiares de DM2 (11)
.
¿Cuándo es necesario el tratamiento farmacológico?
Dos semanas son suficientes para establecer si la dieta y el ejercicio han logrado cumplir los
objetivos de control de la glucemia, por lo que si la paciente cumple alguno de los factores
predictivos de insulinización, se remitirá a la consulta médica para la instauración del
tratamiento farmacológico adecuado que permita cumplir los objetivos del control
metabólico, ya que no se han conseguido con las modificaciones en la dieta. Se recomienda el
uso de ecografía para medir el perímetro abdominal fetal, que es indicativo de su crecimiento,
como criterio adicional en la decisión del tratamiento con insulina, ya que así se combinarían
parámetros fetales y maternos en la decisión terapéutica (10)
.
¿Cuáles son los fármacos adecuados?
En cuanto a los antidiabéticos orales, hay estudios que muestran resultados perinatales
satisfactorios en pacientes que fueron tratadas con glibencamida, en cambio, el efecto de la
metformina está siendo estudiado, aunque ya se sabe que atraviesa la placenta, de ahí que se
desaconseje su uso.
La insulina es el fármaco que ha demostrado más firmemente la reducción de la morbilidad
materno-fetal y su utilización es segura en la gestación.
La pauta de insulina que mejor se adapta a las necesidades de la gestante diabética es la bolo-
basal, ya que imita a la secreción fisiológica de insulina. Como insulina basal, se utiliza la
53
NPH en una dosis o dos (cuestión a determinar por el médico de familia), acompañada de la
insulina humana regular preprandial (30 min antes de comer). Las necesidades de insulina
serán variables, dependiendo fundamentalmente del IMC materno y oscilan entre 0.2 y 1
UI/kg (25)
.
Consejos para pacientes sobre administración subcutánea de insulina.
La inyección debe realizarse en el tejido graso que está justo debajo de la piel (tejido
subcutáneo), ya que la inyección en el músculo puede dar lugar a hipoglucemias. Para
ello, realiza un pliegue en la piel, cogiendo un “pellizco” con los dedos pulgar, índice
y corazón y una vez inyectada suelta el pliegue antes de sacar la aguja, para evitar que
la insulina se salga por el punto de punción con la presión que ejercen los dedos.
La inyección se puede hacer en barriga, muslo, parte superior externa del brazo y
glúteo (aquí no es necesario hacer pliegue de la piel). Es importante ir rotando el sitio,
para evitar lipodistrofias (deformidades debajo de la piel). Evitar las zonas
enrojecidas, quemaduras o cicatrices para realizar la inyección.
Procedimiento.
Lavamos de manos y de la zona de inyección con agua y jabón.
Preparamos el material necesario:
o Boligrafo precargado de insulina.
o Algodón con clorhexidina.
Ajustamos la dosis de insulina deseada en el medidor del bolígrafo.
Desinfectamos la zona con clorhexidina.
Realizamos el pliegue con los dedos.
Pinchamos con la aguja totalmente perpendicular a la piel.
Introducimos la dosis de insulina deseada.
Soltamos el pliegue de piel.
Sacamos la aguja.
Desechamos el material utilizado (algodón y aguja si es necesario, ya que es
recomendable cambiarla una vez por semana).
Materiales educativos utilizados:
Cuaderno de seguimiento del embarazo (Anexo 8).
Sistema de evaluación previsto:
54
Al final de la sesión, cada gestante realizará una demostración de la técnica de inyección de
insulina.
15.2.5. 5ª Sesión: Seguimiento terapéutico y consejo antitabaco.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera.
Objetivos a los que contribuye el desarrollo de esta sesión:
Un 90% de las gestantes incluidas en el programa describirán cuáles son los efectos
nocivos del tabaco durante la gestación.
El 80% de las gestantes incluidas en el programa, mostrará interés y predisposición al
cumplimiento de la dieta y ejercicio establecidos, así como de las pautas
farmacológicas, de control glucémico y de reducción del hábito tabáquico, al menos
durante la realización del programa.
Al menos un 70 % de las gestantes incluidas en el programa, abandonarán
completamente o reducirá significativamente su consumo de tabaco durante el
desarrollo del programa.
Metodología: Charla-coloquio
Tipo de estrategia: Grupal
Cronograma: A la semana siguiente.
Se revisará la evolución de la dieta y control glucémico, la realización de ejercicio físico y el
tratamiento con insulina (si este ha sido instaurado). Se resolverán las dudas o complicaciones
que hayan podido surgir.
Se hará una sesión de consejo antitabaco, en la cual se utilizará la guía “Nacer sin Humo” que
está indicada por la consejería de salud específicamente en mujeres embarazadas para el
abandono del hábito tabáquico (28)
.
Contenidos educativos.
Informaremos a la paciente de que:
Al contrario de las creencias generalizadas, la nicotina y el resto de componentes
dañinos del tabaco pasan a través del cordón umbilical, haciendo que al bebé le llegue
menos oxígeno, su corazón lata más rápido y esté peor alimentado.
55
Durante los primeros meses se dan situaciones (náuseas y otras molestias habituales)
que hacen que no te apetezca tanto fumar, esta situación, unida a la preocupación por
la salud y los cuidados más intensos que se realizan durante el embarazo, puede hacer
que tu embarazo sea un momento perfecto para decir adiós al tabaco.
¿Cómo hacerlo?
1. Tomar la decisión.
2. Poner una fecha límite, la cual puede elegir libremente.
3. Probar otras rutinas. Cambiar los momentos en los que fumaba por otras actividades y
explicar a quién le ofrezca tabaco lo importante que es para ella dejarlo.
4. Empezar a fumar menos, suprimiendo los cigarrillos que menos le apetezcan o
retrasando cada vez más el primer cigarrillo del día.
5. El día previo a la fecha límite, debe quitar de su vista todo aquello que le recuerde al
tabaco.
El día elegido:
Tratar de pensar en su motivación para el cambio, en lo que le ha hecho dar el paso y
convencerse de que es una mujer no fumadora y de que… ¡lo va a lograr! Puede releer
su lista de beneficios para recordar.
Evitar las situaciones que le recuerden al tabaco.
Probar a practicar ejercicio físico si dispone de tiempo, como caminar o nadar, así
tendrá menos ratos de inactividad que puedan llevarle a tener ganas de fumar, además
del gran beneficio del ejercicio para tu salud.
Al final de cada día que supere sin fumar puede darse una recompensa. Recordar que
si sale de casa, vaya a espacios libres de humo, que cada día son más numerosos.
Cuando lleve unos días sin fumar, notará que los alimentos le saben mejor, además de
otros beneficios como disminución de la sensación de ahogo.
Pensar que gana en salud y dinero y, lo que ahorra, lo puede invertir en otras cosas.
Y si recaes…
Que no decaiga, no todo está perdido si ha fumado un cigarrillo esporádico, recordar
los motivos que le han llevado a dar este paso y pedir ayuda si es necesario.
Ejercicio de relajación para momentos en los que deseas fumar.
56
Tumbarse con las piernas en alto, tranquila, en silencio y con los ojos cerrados. Relajar todos
los músculos de su cuerpo y trabajar la respiración lenta y profunda. Imaginar lugares bonitos
donde le gustaría estar.
Se volverá a pasar la encuesta “EDAEGAR” (Anexo 6), para valorar si los conocimientos
adquiridos y el control de la enfermedad, ha hecho disminuir la ansiedad y preocupación de la
paciente.
Materiales educativos utilizados:
Cuaderno de seguimiento del embarazo (Anexo 8).
Sistema de evaluación previsto:
Se trata de una sesión informativa, pero evaluaremos continuamente durante la sesión al
realizar la técnica pedagógica de “Elección de la mejor alternativa”.
15.2.6. 6 ª Sesión. Reevaluación postparto.
Profesional encargado de llevar a cabo la sesión: Enfermera.
Objetivos a los que contribuye el desarrollo de esta sesión:
Reclasificar a las pacientes tras el parto según el grado de tolerancia a la glucosa que
presenten, para así instaurar tratamiento de DM o prevenir su aparición mediante
cambios en el estilo de vida, debido al alto riesgo de recurrencia de la DG en futuros
embarazos y al alto porcentaje de mujeres que desarrollan DM tras tener un embarazo
complicado con DG.
Metodología: Grupal
Tipo de estrategia: Charla-coloquio
Cronograma: A los 6 meses tras el parto.
En el postparto inmediato se suspenderá la administración de insulina aunque debe
continuarse el control de la glucemia pre y postprandial los primeros días, sobre todo en
aquellas pacientes en las que tengamos la sospecha de que se trata de una diabetes tipo 2 no
conocida antes del embarazo (25)
.
Planificamos una visita postparto, que se realizará a las 6 semanas (una vez finalizada la
lactancia materna) para la reclasificación. Para ello se hará una nueva SOG ya que la
57
glucemia basal tiene una reducida sensibilidad en la detección de alteraciones del
metabolismo de la glucosa persistentes (11)
.
Se realizará una SOG con 75 g de glucosa, valorando los resultados conforme a los resultados
del comité de expertos de la ADA, para incluir a la paciente en una de las siguientes
categorías (Tabla 15):
Tabla 15. Clasificación postparto (10)
.
Categoría Resultado de SOG Revisión/ tratamiento
Tolerancia glucídica
normal <110 mg/dl Revisión a los tres años
Glucemia basal alterada 110 – 125 mg/dl Revisión al año
Intolerancia oral a la
glucosa
140 – 199 mg/dl (a las 2
horas) Revisión al año
Diabetes mellitus ≥200 mg/dl (a las 2 horas) Tratamiento
Además, se pasará de nuevo la encuesta nutricional inicial, para ver si hay cambios no
adecuados en la dieta y reconducir la conducta.
Se recomendarán una serie de medidas dietéticas tendentes a la consecución de un peso
adecuado; mediante un aporte de grasas no superior al 30 % del valor calórico total de la dieta
y aumento del contenido de fibras. Todo ello, acompañado de la práctica regular de ejercicio
físico; por ejemplo media hora de caminata ligera 5 o 6 días en semana.
Recomendaremos la abstención del tabaco.
En resumen, recomendamos seguir con los hábitos que se adquirieron durante el embarazo,
cosa que es fácil de asumir por estas mujeres, al haber pasado ya la experiencia.
Se valorarán otros parámetros con objeto de descartar la presencia asociada de síndrome
metabólico, como son el IMC, el perímetro de la cintura, presión arterial y metabolismo
lipídico (colesterol, colesterol HDL y triglicéridos).
Por tanto en la revisión expuesta anteriormente, se haría: control de dieta y ejercicio,
reclasificación de la gestante con SOG y la vigilancia de otros parámetros.
Se ha demostrado mediante estudios que se reduce la incidencia de DM2 con el empleo de
cambios en el estilo de vida, más que con la administración de ADO; por tanto, esa es la
dinámica que seguiremos en nuestro programa. Además de la mejora de diferentes factores de
riesgo cardiovascular (29)
.
58
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17. ANEXOS.
61
Anexo 1. Diagrama de decisión para el diagnóstico de Diabetes Gestacional.
Fuente: Elaboración propia.
62
Anexo 2: Encuesta de evaluación del programa EPS.
Fuente: Elaboración propia.
1 RECURSOS HUMANOS. 1 2 3 4 5
1.1. Las actividades educativas realizadas en las sesiones eran
adecuadas para los contenidos que había que aprender.
1.2. Las habilidades comunicativas han sido buenas.
1.3. El grado de empatía y la relación con la enfermera han sido
buenas.
PUNTUACIÓN TOTAL:
2 RECURSOS MATERIALES 1 2 3 4 5
2.1. Utilidad de los recursos materiales.
2.1.1. Folleto informativo sobre el Programa de Educación para la
salud.
2.1.2. Cuaderno de seguimiento del embarazo.
2.2. Adecuación de los materiales educativos empleados.
2.2.1. Los materiales estaban redactados en un lenguaje comprensible.
2.2.2. Los materiales se adecuaban a los contenidos que se querían
transmitir.
2.3. Adecuación de las instalaciones.
2.3.1. Las instalaciones eran accesibles y estaba correctamente
señalizada su ubicación.
2.3.2. Las instalaciones contaban con los recursos materiales y
didácticos necesarios: pizarra, mesas, sillas…
PUNTUACIÓN TOTAL:
3 PROCESO EDUCATIVO. 1 2 3 4 5
3.1. Actividades educativas.
3.1.1. Las actividades desarrolladas en cada sesión han sido
adecuadas para el correcto aprendizaje.
3.1.2. Las sesiones educativas han sido eficaces en la adquisición de
conocimientos.
3.1.3. El número de sesiones ha sido adecuado y suficiente.
3.1.4 . Las dudas sobre los contenidos educativos han sido resueltas,
así como las complicaciones que hayan surgido en el
Rellena la siguiente encuesta de
valoración de los contenidos y
metodología educativa empleada en el
Programa de Educación para la Salud:
“Cuidados y prevención de
complicaciones derivadas de la Diabetes
Gestacional”. La puntuación va desde el
1 al 5, siendo 1 el menor grado de
satisfacción y 5 el mayor.
63
4. RESULTADOS DE APRENDIZAJE 1 2 3 4 5
4.1. Generales
4.1.1. Se han adquirido los conocimientos, habilidades y actitudes
necesarias para llevar a cabo el autocuidado y la prevención de
complicaciones y consecuencias negativas de la DG, tanto en la
madre como en el bebé.
4.1.2. Se ha llevado a cabo una revisión posparto para comprobar si la
diabetes persiste o no, instaurando el tratamiento necesario en
caso afirmativo.
4.2. Conocimientos.
4.2.1. Conozco qué es la Diabetes Gestacional y sus complicaciones y
consecuencias inmediatas y a largo plazo.
4.2.2. Conozco la importancia de la obesidad o sobrepeso en la
instauración de la DG.
4.2.3. Sé cuáles son los alimentos más adecuados para el manejo
dietético de la DG, cómo hay que cocinarlos y cómo influyen
en mis niveles de glucosa en sangre.
4.2.4. Sé diferenciar los alimentos según sus principios inmediatos y
su valor calórico.
4.2.5. Sé diferenciar los hidratos de carbono de absorción rápida y
lenta.
4.2.6. Sé cuántas comidas tengo que hacer al día y cómo distribuirlas
temporalmente.
4.2.7. Conozco cual es el ejercicio físico más adecuado para realizar
durante la gestación y los beneficios que conlleva.
4.2.8. Sería capaz de reconocer cuáles son los fármacos que alteran el
nivel de glucosa en sangre, para evitar su consumo.
4.2.10. Puedo medir mis niveles de glucosa capilar de forma
autónoma.
4.2.11. Puedo medir los cuerpos cetónicos
4.2.12. Puedo administrar correctamente la insulina pautada.
4.2.13. Puedo evaluar cuando las cifras de glucosa están dentro de la
normalidad o cuando son demasiado elevadas o bajas y actuar
en consecuencia.
4.2.14. Puedo evaluar cuando hay presencia de cuerpos cetónicos en
sangre u orina y actuar en consecuencia.
4.2.15. Sé cuáles son los efectos nocivos del tabaco.
4.3. Habilidades.
4.3.1. Realizo, al menos, 1 hora de ejercicio físico suave al día.
4.3.2. Mi dieta es la adecuada y hago las comidas recomendadas al
día.
4.3.3. He reducido o abandonado el consumo de tabaco.
4.3.4. Llevo a cabo las mediciones de glucosa establecidas.
4.3.5. Llevo a cabo las inyecciones de insulina establecidas.
PUNTUACIÓN TOTAL:
tratamiento.
PUNTUACIÓN TOTAL:
70
OBSERVACIONES:
64
65
Anexo 3. Hoja de asistencia a las sesiones educativas.
Fuente: Elaboración propia.
Sesión educativa nº:____________________________________Fecha:___/_____/____
Nombre Firma
66
Anexo 4. Encuesta nutricional.
Fuente: Elaboración propia.
¿Cuántas raciones toma de los siguientes alimentos?
Alimentos Cantidad Tipo /forma de preparar
Lácteos Leche _________ vasos/día Entera Semi Desnat
Queso _________ gramos/día Curado Semi Fresco
Yogur _________ unidades/día Normal / Desnatado
Otros
Carnes Pollo _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Ternera _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Cerdo _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Otros _________gramos/semana Plancha Horno Frito
_________gramos/semana Plancha Horno Frito
Pescados Blanco Pescadilla _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Lubina _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Merluza _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Lenguado _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Otros _________gramos/semana Plancha Horno Frito
_________gramos/semana Plancha Horno Frito
Azul
Arenque _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Boquerón _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Caballa _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Jurel _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Pez espada _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Salmón _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Sardina _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Atún _________gramos/semana Plancha Horno Frito
Otros _________gramos/semana Plancha Horno Frito
_________gramos/semana Plancha Horno Frito
Vegetales Hortali
zas/
verdur
as
Patata _________gramos/semana Cocida Asada Frita
Judías _________gramos/semana Cocida Frita
Tomate _________u/semana Natural Asado
Lechuga _________u/semana
Otros
Frutas Manzana _________ u/semana Asada Con piel Sin piel
Pera _________ u/semana
Plátano _________ u/semana Normal Frito
Kiwi _________ u/semana
Otros
Pastas /
harinas
Normal _________ g/semana
Integral _________ g/semana
Pan Normal _________ porción/día
Integral _________ porción/día
67
Azúcares Dulces _________ u/semana ¿Entre comidas?
Bebidas azucaradas _________ latas/semana Especificar tipo:
Grasas Aceites Oliva _________ ml/semana
Girasol _________ ml/semana
Mantequilla _________ mg/día
Frutos
secos
Tipo: _________ mg/día ¿Entre comidas?
Productos
precocina
dos
Tipo: Veces por semana: Cantidad:
¿Cuántas comidas hace al día?
Anexo 5. Tabla de cantidad de hidratos de carbono contenidos en los alimentos.
Fuente: Elaboración propia a partir del documento de Rodríguez Olalla, L. (24)
Tabla de cantidad de hidratos de carbono contenidos en los alimentos (24)
Tipo Cantidad Cantidad de hidratos de
carbono
Pepino 750 g
15 g = 60 kcal
Lechuga 500 g
Espinacas 416 g
Zanahorias 150 g
Tomate 375 g
Espárragos 375 g
Champiñón 375 g
Acelgas 300 g
Coliflor 300 g
Berenjena 275 g
Calabacín 250 g
Judías verdes 215 g
Alcachofas 125 g
Habas (frescas) 60 g
10 g = 40 kcal
Maíz 60 g
Guisantes (frescos) 60 g
Patata 50 g
Pan 20 g
Garbanzos 20 g
Lentejas 20 g
Judías blancas 20 g
Macarrones 15 g
Espaguettis 15 g
Harina de trigo 15 g
Fideos 15 g
Arroz 15 g
Galletas maría (3 unidades) 15 g
Biscottes 15 g
Leche 200 cc
Yogur natural 2 unid
Queso de burgos 250 g
68
Sandía 250 g
15 g = 60 kcal
Melón 250 g
Fresas 200 g
Naranja 160 g
Kiwi 150 g
Ciruelas 150 g
Piña 125 g
Melocotón 125 g
Manzana 125 g
Pera 100 g
Uvas 90 g
Cerezas 90 g
Plátano 75 g
Anexo 6. Escala de ansiedad en gestantes de alto riesgo (EDAEGAR).
Fuente: Elaboración propia a partir del documento de Rodríguez Olalla et al (14)
.
ESCALA DE ANSIEDAD EN GESTANTES DE ALTO RIESGO (EDAEGAR)
Muela Martínez, García-León y Rodríguez Olalla.
Nombre:_______________________________________________________ Edad:__________
Patología:___________________________________ Edad gestacional:____________________
Seguidamente encontrará una serie de frases que las personas utilizan para describirse a sí
mismas. Lea cada una de estas frases con atención y rodee con un círculo la puntuación de 0 a 3
que mejor refleje cómo se ha sentido Vd. en estos últimos días. No hay respuestas correctas o
incorrectas. Conteste todas las preguntas con sinceridad y no emplee demasiado tiempo en cada
una de ellas.
Casi
nunca
Algunas
veces
En
bastantes
Muchas
veces
1. Soy capaz de relajarme fácilmente.
2. Estoy alegre.
3. Me tiembla la voz.
4. Tengo la boca seca.
5. Tengo miedo al futuro.
6. Siento que se me sale el corazón.
7. Estoy preocupada.
8. Siento que no puedo quedarme quieta.
9. Estoy angustiada.
10. Siento que me falta el aire.
11. Estoy tranquila.
12. Presiento que algo malo puede pasar.
13. Estoy irritada.
14. Me mareo más de una vez al día.
70
Anexo 7. Folleto “Programa resumen”.
Fuente: Elaboración propia.
69
70
70
1
Anexo 8. Cuaderno para el seguimiento del embarazo.
Fuente: Elaboración propia.
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2
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3
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6
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9
Anexo 9: Cartel publicitario del programa.
Fuente: Elaboración propia.
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