Propofol y Etomidato

PROPOFOL

DESCRIPCION

El propofol es un agente sedante-hipnótico, que se administra por inyección intravenosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia o la sedación. Como el propofol es sólo muy ligeramente soluble en agua, para su administración intravenosa se utilizan emulsiones al 1% aceite-en-agua conteniendo aceite de soja, glicerina y lecitina de huevo.

La inyección intravenosa de una dosis terapéutica de propofol produce una hipnosis con un mínimo de excitación en el plazo de unos 40 segundos desde el inicio de la inyección. El equilibrio sangre-cerebro se establece en 1 a 3 minutos, por lo que la inducción de la anestesia es sumamente rápida. La duración de la acción de un bolus de 2-2.5 mg/kg es de 3 a 5 minutos

Mecanismo de acción: aunque el propofol tiene múltiples acciones farmacológicas sobre el sistema nervioso central, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, metabolismo de los lípidos y otros, el mecanismo de su acción es desconocido, si bien algunas evidencias sugieren que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA.

Efectos sedantes: el propofol es un fármaco muy lipófilo que cruza muy fácilmente la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos hipnóticos son muy rápidos. Se estima que los niveles plasmáticos necesarios para la inducción de la anestesia (grados 2 a 5 de la escala de Ramsay) oscilan entre 0.2 y 2.5 g/ml, si bien existe una gran variación interindividual, lo que obliga a personalizar las dosis

Efectos hemodinámicos: el propofol ocasiona una reducción dosis-dependiente de la presión arterial, así como una marcada disminución de la frecuencia cardiaca. La hipotensión mostrada por el propofol es mayor que la del midazolam, pero la bradicardia es menor. El propofol reduce el consumo de oxígeno mejorando la fracción de eyección del ventrículo derecho en los pacientes con insuficiencia respiratoria, aunque en general, la sedación con este fármaco induce una ligera depresión respiratoria

En los pacientes con lesiones cerebrales el propofol mantiene o reduce ligeramente la presión intracraneal, si bien se mantiene una presión de perfusión cerebral por encima de los 60 mm de Hg.

Efectos metabólicos: las infusiones de propofol durante más de 7 días producen un aumento de las concentraciones séricas de triglicéridos debido a la naturaleza del vehículo utilizado para la administración del fármaco (aceite de soja). Para infusiones de larga duración son preferibles las formulaciones de propofol al 2% ya que inducen una menor hipertrigliceridemia.

Farmacocinética: la farmacocinética del propofol se ajusta a un modelo lineal de tres compartimentos (*) constituidos por el plasma, los tejidos en los que se introduce con rapidez ocasionando un equilibrio rápido y los tejidos en los que se introduce lentamente llegando más tarde al equilibrio. Después de la administración de un bolo intravenoso, se llega rápidamente al equilibrio entre el plasma y los tejidos cerebrales, muy perfundidos, explicándose de esta

manera el rápido comienzo de la anestesia. La fase de distribución es también muy rápida, representando el 50% de la reducción de los niveles plasmáticos. Sin embargo, la distribución no es constante en el tiempo, si no que disminuye a medida que los tejidos se saturan. El otro 50% de reducción de los niveles en sangre se debe a un aclaramiento metabólico, también muy rápido. El propofol se une extensamente a las proteínas del plasma (95-99%)

Si el propofol se administra por infusión intravenosa, bien para el mantenimiento de una anestesia de una hora de duración o para la sedación en una UVI, la discontinuación de la infusión ocasiona una rápida reducción de los niveles plasmáticos y un rápido despertar. En el caso de infusiones más prolongadas (p.ej., de 10 o más días en una UVI) se ocasiona una acumulación del fármaco en los tejidos grasos de tal manera que el despertar una vez retirado el fármaco es más lento.

Adultos: el aclaramiento del propofol en los adultos oscila entre 23 a 50 mL/kg/min, eliminándose por conjugación hepática: los metabolitos inactivos son seguidamente eliminados por vía renal. El conjugado glucurónido representa aproximadamente el 50% de la dosis. Cuando se administra por infusión continua durante 10 días, se alcanza el estado de equilibrio (steady-state), siendo entonces el volumen de distribución de 60L/kg. La semi-vida de eliminación terminal después de 10 días de infusión es de 1 a 3 días.

La farmacocinética del propofol no muestra cambios significativos en los pacientes con cirrosis, insuficiencia hepática crónica o insuficiencia renal crónica. No se han determinado los parámetros farmacocinéticos del propofol en las insuficiencias renal o hepática agudas

Estudios toxicológicos: no se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis con el propofol. No se han detectado efectos mutagénicos en los test de rutina tanto in vitro (test de Ames, test citogenéticos, etc) como in vivo (test del micronúcleo)

Las dosis intravenosas de 15 mg/kg (6 veces la dosis humana) durante las 6 semanas anteriores al embarazo y hasta el día 7 de la gestación no afectaron la fertilidad de las ratas hembra. Tampoco fueron afectadas la ratas machos tratadas con las mismas dosis 5 días antes de ser cruzados con hembras

Uso clínico de Propofol en animales de compañía

Dr. Joaquín Bernal de Pablo-Blanco; Dr. Enrique Ynaraja Ramírez.CardioVet; Tfno: 91 351 08 82

En este artículo se aporta una visión práctica específica sobre el empleo de Propofol (Rapinovet ®) en animales de compañía, por tratarse de un anestésico cuyo uso actual no está muy extendido en España y por la más que probable veloz difusión que tendrá en muy poco tiempo si tenemos en cuenta lo que ha ido sucediendo en otros países de nuestro entorno conforme se ha ido aprobando su uso para veterinaria.

El propofol es un producto de gran interés en anestesia veterinaria por muchas razones:

Elevado margen de seguridad, sin efecto acumulativo ni arritmogénico Calidad anestésica Rapidez de acción (en segundos)

Rapidez y calidad de recuperación

Todas estas cualidades le convierten en una de las alternativas más claras para un gran número de situaciones que en este artículo se describen.

Comercialmente, el Propofol viene presentado con un excipiente basado en aceite de soja, glicerol y lecitina. Este excipiente es susceptible de contaminación, por lo que el producto debe ser utilizado en el momento de abrir el envase. Una vez transcurridas más de ocho horas, el producto sobrante debe ser deshechado.

Por esta razón, desde el punto de vista práctico, únicamente es interesante su presentación en ampollas de 200 mg en 20 ml.

Por poner algún ejemplo, el vial de 200 mg, sería suficiente para realizar una exploración de 5-10 min. en un perro de unos 50–60 kg, o para realizar una intervención quirúrgica de unos 30 minutos en un paciente de unos 10 kg.

Dosis recomendadas:

El Propofol se utiliza siempre por vía intravenosa.

Las dosis varían según la premedicación del paciente; en general, 6-7 mg/kg es la dosis más habitual en pacientes sin premedicar, para conseguir una buena inducción o para realizar cualquier tipo de exploración o intervención de unos diez minutos de duración.

El propofol se utiliza siempre por vía

intravenosa. En

general, 6-7 mg/Kg

es la dosis más

habitual en

pacientes sin

premedicar,. Los

pacientes premedica

dos recibirán una dosis menor, de 3-4 mg/Kg

en total.

Los pacientes premedicados recibirán una dosis menor, de 3-4 mg/kg en total, para conseguir el mismo resultado anterior.Existen trabajos con premedicación con medetomidina, en los cuales se logra la inducción con dosis tan pequeñas como 1-2 mg/kg, permitiendo la respiración espontánea y sin ninguna complicación de importancia.

Tras la inducción, se puede mantener la anestesia durante el tiempo que se desee, mediante infusión de 0.4 mg/kg/minuto. En perros premedicados con medetomidina esta dosis de mantenimiento puede ser de solamente 0.15 mg/kg/minuto.

También se puede prolongar la anestesia manteniendo el plano mediante inyecciones repetidas en forma de bolos intravenosos a demanda. Normalmente son bolos repetidos de 0.5-2 mg/kg, que se administran cuando el plano anestésico se hace más superficial.

En gatos las dosis suelen ser las mismas que en perros, pero no disminuyen de forma tan significativa con la premedicación. Algunos gatos deben recibir dosis de hasta 8 mg/kg IV para una correcta inducción.

Los pacientes geriátricos son buenos candidatos para utilizar propofol, aunque son más sensibles al mismo, de forma que las dosis suelen ser algo menores que en animales jóvenes.

USOS CLINICOS

1. Exploraciones o intervenciones de corta duración no programadas:

En la clínica práctica diaria existen multitud de situaciones que requieren anestésicos que aporten unas condiciones de trabajo idóneas para el veterinario: Exploraciones rutinarias de animales agresivos o poco colaboradores, suturas de heridas, extracción de espigas, exploración de la cavidad bucal o laringe, realización de radiografías, ecografías, etc.

En estos casos es deseable contar con un elevado grado de seguridad puesto que casi nunca va a existir un trabajo prequirúrgico previo.

Tratándose de situaciones clínicas comunes, no programadas, para el veterinario clínico es esencial una gran rapidez de acción y más aun una recuperación lo más rápida y suave posible.

Para estas situaciones el Propofol puede utilizarse sin premedicación, de manera que no haya que esperar de 15 a 30 minutos a que haga efecto la premedicación.

La dosis será de 6-7 mg/kg. Su modo de empleo es a efecto, administrando lentamente bolos de aproximadamente 1,5 mg/kg. Lógicamente la dosis total necesaria será menor en una exploración oftalmológica que, por ejemplo para reducir una luxación de cadera.

Una administración demasiado rápida podría provocar una apnea transitoria y de poca importancia, pero que precisaría intubar e insuflar los pulmones unas cuantas veces con una bolsa ambu, cada 20-30 segundos, hasta volver a una respiración espontanea. Por el contrario, una administración demasiado lenta hará que nunca consigamos el plano anestésico requerido debido a la rápida velocidad de metabolización del fármaco.

Estas dosis son suficientes para intervenciones de unos diez minutos de duración. Con respecto a otras opciones las ventajas más marcadas del propofol en estas indicaciones son:

Margen de seguridad elevado Tiempo de recuperación muy rápido y, sobre todo, de extraordinaria calidad, suave

y sin “resaca”: A los 15-20 minutos el paciente está completamente despierto y no parece haber recibido ningún tipo de medicamento.

Capacidad de adaptar y modificar facil y rápidamente la profundidad del plano anestésico según las necesidades, desde un ligero atontamiento hasta un plano anestésico quirúrgico.

Posibilidad de repetir las emboladas durante tiempo indefinido, si fuese necesario, sin que se modifique significativamente el tiempo de recuperación.

2. Exploraciones o intervenciones de corta duración programadas:

Ecografías, radiografías, extirpación de tumores de piel, biopsias, limpiezas de boca, lavados traqueales, punciones de médula...

Limpieza de boca: la

anestesia con Propofol

permite realizar un gran número

de intervenciones de cualquier

duración, siendo muy sencillo

variar el plano anestésico en poco tiempo,

según el tipo de intervención que

se vaya a realizar.

En estos casos, donde probablemente ni el tiempo de inducción ni el de recuperación sean factores tan importantes, el Propofol puede utilizarse con premedicación, utilizando dosis menores.

Las recomendaciones más habituales son:

Pacientes jóvenes y sanos:

Medetomidina: 30 mcg/kg Im. A los 20 min. se administra Propofol como se ha explicado en el apartado anterior, pero a dosis de 1 mg/kg

Acepromacina: 0,05-0,1 mg/kg Im. A los 20 min. se administra Propofol como se ha explicado en el apartado anterior, pero a dosis de 3-4 mg/kg

Pacientes geriátricos, cardiópatas o en condiciones de salud comprometidas:

Diazepam: 0,25 mg/kg IV. (o midazolam, 0,25 mg/kg Im, IV). A los 5 min. se adminstra Propofol como se ha explicado, pero a dosis de 3-4 mg/kg.

En cualquiera de los supuestos anteriores puede añadirse a la premedicación, en la misma jeringuilla, Butorfanol (0,2-0,4 mg/kg Im) o Buprenorfina (1,2 mcg/kg Im, 30-45 min. antes del Propofol) si la intervención que se va a realizar es dolorosa

En cualquiera de los casos anteriores, con o sin narcóticos, puede administrarse Atropina (0,04 mg/kg Im, o 0,02 mg/kg IV) si fuera necesario.

3. Inducción anestésica:

El fármaco produce inconsciencia rápida cuando se administra por vía intravenosa. Su vida media de distribución es de 2-4 minutos lo que le permite disfrutar de un tiempo de inducción similar al de los barbitúricos de acción ultracorta.

La inducción es suave y sin excitación y permite una intubación endotraqueal fácil y rápida.Con

propofol la

inducción anestésica es suave y

sin excitacion y permite

una intubació

n endotraqueal fácil y rápida.

La recomendación habitual es calcular la dosis necesaria (3-4 mg/kg, siempre con premedicación) e inyectar un 20-25% en unos 10-15 segundos; en otros 20-30 segundos se repite otro 20-25% de la dosis calculada, esperando de nuevo 20-30 segundos y repitiendo el procedimiento sucesivamente de forma progresiva hasta conseguir la intubación.

Si se inyecta por accidente en tejido perivascular no es irritante ni produce necrosis como ocurre con los barbitúricos.

4. Mantenimiento anestésico:

Una vez lograda la inducción anestésica por el método anterior puede mantenerse la anestesia general por dos métodos:

Perfusión continua en goteo controlado: Para que el Propofol sea efectivo debe diluirse a una concentración mínima de 2 mg/mL; es decir, podemos mezclar un volumen del producto comercial con 4 volúmenes de glucosa al 5%, (también puede utilizarse solución salina estéril). Esta solución puede usarse a dosis de 0.4 mg/kg/minuto, lo que se corresponde con una velocidad de goteo de 4 gotas/kg/minuto (para goteros universales)

Para el manteniemiento anestésico en

perfusión continua, es útil

usar los contadores de

goteo desechables, manteniendo una velocidad

de 4 gotas/Kg/min

Algunas veces necesitaremos 0.6 e incluso 0.8 mg/kg/minuto para mantenimiento, según la respuesta del paciente.

Es posible variar en pocos minutos el plano anestésico simplemente bajando o subiendo la velocidad del goteo. El inconveniente es que este método debe ser lo más exacto posible; no es aconsejable mantener un goteo “a ojo”. Idealmente deberían utilizarse bombas de infusión específicas para Propofol o en su defecto algún otro método de goteo controlado.

En el cuadro 1 se expone un ejemplo de un mantenimiento por infusión continua con propofol.

Cuadro 1. Ejemplo de mantenimiento anestésico con infusión continua de propofol:

Cocker Spaniel de 2 años y 10 kg de peso para realizar una ovariohisterectomía de unos 30 min. de tiempo de anestesia estimado.

Premedicación: Acepromacina, (Calmo Neosán®, 0,05 mg/kg) + Butorfanol (Torbugesic®, 0,4 mg/kg) Im, en la misma jeringuilla.

Atropina: 0,02 mg/kg. Se carga en una jeringuilla y se diluye en suero fisiológico. Se administra por vía IV, lentamente, si la frecuencia cardiaca desciende un 25% de la frecuencia cardiaca inicial.

Inducción con Propofol: Se cargan en una jeringuilla 6-7 mg/kg de Propofol (70 mg, es decir, 7 ml de una ampolla de 200 mg/20 ml.).Los 7 mL. se dividen en 4 o 5 partes, que se administran lentamente (en unos 10 segundos), con intervalos de unos 30 segundos, hasta conseguir un plano anestésico

adecuado para iniciar la cirugía. Para ello, normalmente, no suele ser necesaria la última embolada.

Mantenimiento en perfusión contínua con Propofol: Antes de la inducción se calcula la dosis completa aproximada que se va utilizar (0,4 mg/kg/min.).En este caso, 120 mg, (0,4 mg x 10 kg x 30 min.), es decir, 12 mL de producto. Este volumen se diluye a una concentración de 2mg/mL, para lo cual, el volumen de Propofol calculado se inyecta en 4 volúmenes de Glucosa al 5%. (Unos 50 mL). Lo más práctico es disponer de infusores de suero glucosado de pequeño tamaño, por ejemplo de 100 mL. (se descartarían 50 mL y en los restantes 50 mL se administraría el Propofol). Los 62 mL resultantes deben perfundir a una velocidad de 4 gotas/kg/min. (40 gotas por minuto, o lo que es lo mismo, 10 gotas cada 15 segundos).

Mantenimiento en emboladas

Este método es más sencillo y sin duda mucho más utilizado en las clínicas veterinarias. Consiste en administrar el propofol en emboladas por vía IV, a demanda. Tras realizar la inducción de la misma forma anteriormente explicada, se mantiene la anestesia con emboladas de 0,5 a 2 mg/kg., cada vez que el plano anestésico se hace más superficial, redosificando indefinidamente mientras se quiera mantener la anestesia.

Con estas pautas de actuación, el Propofol puede considerarse como un anestésico considerablemente seguro, donde su utilidad se basa fundamentalmente en la rapidez de acción, en la rapidez y calidad de la recuperación y en la posibilidad de variar y adaptar el plano anestésico a nuestras necesidades.

ETOMIDATO (Índice)

Descripción

El etomidato es un anestésico intravenoso no barbitúrico conocido por su estabilidad cardiovascular. Se introdujo para el uso clínico en 1972. Es un derivado del imidazol inmiscible en agua.

Mecanismo de Acción

El mecanismo o mecanismos por los que el etomidato produce hipnosis en el SNC no son conocidos con seguridad. El etomidato aumenta las vías inhibitorias del GABA en el SNC.

Farmacodinamia, Farmacocinética y Metabolismo

Farmacodinamia

El etomidato es un agente anestésico intravenoso que produce hipnosis sin analgesia. Después de una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el flujo sanguineo cerebral en un tercio, el consumo de oxígeno se reduce en un 45%, y la presión intraocular desciende en un 30-60%. Se ha demostrado que el etomidato aumenta la acividad en el foco epiléptico. El etomidato tiene mínimos efectos sobre la ventilación. La inducción con etomidato puede producir breves periodos de hiperventilación seguidos de periodos igualmente breves de apnea. La respuesta ventilatoria al CO2 elevado es mínimamente debilitada. Puede aparecer tos o hipo cuando el etomidato se usa para la inducción. El etomidato produce mínima o ninguna depresión cardiovascular en pacientes normales o en aquellos con enfermedad coronaria. La presión arterial media puede ser mínimamente deprimida después de la administración de etomidato en pacientes con enfermedad de la válvula mitral o aórtica. La perfusión coronaria disminuye aproximadamente el 50% pero el consumo de O2 se reduce de forma similar por lo que la relación aporte/demanda de O2 permanece estable. El etomidato produce una una inhibición reversible dosis dependiente de la enzima 11-b -hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona. Los pacientes que reciben infusiones continuas de etomidato tienen manifestaciones clínicas significantes de supresión corticoadrenal. En pacientes sanos que reciben dosis en la inducción de etomidato para procedimientos quirúrgicos menores, los niveles de cortisol son mínimamente y transitoriamente (<20 hrs) deprimidos. Estudios similares evaluando el uso en la inducción de dosis de etomidato en pacientes críticos no han sido realizados; por lo tanto, el uso del etomidato en esta situación tiene una dudosa seguridad. El etomidato no induce la liberación de histamina y no provoca hipertermia maligna.

Farmacocinética y Metabolismo

Después de la adminstración IV, el etomidato es rápidamente distribuido por el VRG con un t1/2 de 2.7 minutos. La iniciación de la acción del etomidato después de la dosis de inducción es de 30-60 seg. La rápida redistribución es responsable de la inversión de los efectos hipnóticos del etomidato, que ocurre en un t1/2 de 29 minutos. Los pacientes despiertan después de la dosis de inducción dentro de los 3 a 10 minutos. La duración del sueño producido por el etomidato está linealmente relacionado con la dosis; un bolus de 0.1 mg/kg produce unos 100 segundos aproximadamente de sueño, 0.2 mg/kg producirán 200 segundos, etc. El Etomidato se une a las proteinas en un 75% y tiene un Vd de 2.5-4.5 litros/kg. El etomidato es metabolizado en el hígado y solo es excretado el 2% incambiable por la orina. El aclaramiento plasmático es de18-25 ml/kg/min. En pacientes cirróticos el aclaramiento disminuye por el aumento del Vd. La eliminación t1/2 en pacientes normales es de 3-5 horas.

Indicaciones y Uso

El etomidato se usa primarimente como agente para la inducción en pacientes con enfermedad cardivascular significante. Debido a su capacidad de disminuir la presión intracraneal el etomidato se usa como agente inductor en los procedimientos neuroquirúrgicos. El etomidato es también útil

para procedimentos breves como la terapia electroconvulsiva y para dar anestesia durante la inyección del bloqueo retrobulbar.

Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción de Drogas

Contraindicaciones

El etomidato debería ser usado con precaución en pacientes epilépticos debido a la capacidad de activar el foco epilético. El etomidato es considerado una droga de categoria C por lo que no debería usarse durante el embarazo. El etomidato no se usa para la sedación prolongada o anestesia debido a la supresión corticoadrenal. No hay información adecuada para las dosis pediátricas apropiadas, por lo tanto, no se recomienda su uso en esta población de pacientes.

Reacciones Adversas

El etomidato puede producir movimientos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de los pacientes. El etomidato se asocia con una incidencia alta de (del 30-40% en algunos estudios) náuseas y vómitos. El etomidato produce dolor en el punto de inyección IV y se han informado de incidencias de tromboflebitis debido a su uso.

Interacción de Drogas

El Fentanil, cuando se usa con el etomidato, aumenta la incidencia de náuseas y vómitos. Los efectos depresores ventilatorios del etomidato son aumentados por el uso a la vez de opiáceos. Los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes son potenciados por el etomidato.

Dosis y Administración

El etomidato se facilita en una solución de propilen glicol a 2 mg/ml o 20 mg/ml bajo el nombre de Amidate®. La inducción de la anestesia normalmente requiere un bolus IV de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 mg/kg). El etomidato ha sido administrado a niños por vía rectal a 6.5 mg/kg para la inducción de la anestesia. Para la inducción y mantenimiento de la anestesia, se usa a 100 µg/kg/min en 10 min., después a 10 µg/kg/min. El etomidato se usa comúnmente en unión de un opiáceo a causa de su carencia de efecto analgésico.

Protocolos anestésicos y analgésicos en procedimientos quirúrgicos habituales. Primera Parte: Cirugía de tejidos blandos

Javier Benito de la Víbora, Ignacio Álvarez Gómez de SeguraÁrea de Cirugía Experimental, Hospital Clínico Universitario La Paz

INTRODUCCIÓN

En este capítulo proponemos algunos protocolos, tanto anestésicos como analgésicos, que sirvan de guía al veterinario para la realización de los procedimientos quirúrgicos más

habituales. Aunque se pueden plantear muchas otras opciones, nosotros trataremos de centrarnos en aquellas que, en muchas ocasiones, hemos llevado a la práctica. A efectos prácticos y de sencillez, se ha preferido incluir solo un protocolo para cada nivel de riesgo anestésico (ASA) aunque, evidentemente, lo consideramos un protocolo tipo y puede emplearse otro similar.

CIRUGÍA DE TEJIDOS BLANDOS

Cirugía del Sistema Reproductor y Genital

Consideraciones generales.- Podemos emplear protocolos habituales para animales sanos, porque en su gran mayoría son procedimientos quirúrgicos programados. En la premedicación consideraremos el uso de atropina para prevenir la posible aparición de bradicardia producida por la manipulación visceral. La anestesia epidural puede emplearse en este tipo de procedimientos quirúrgicos como parte del protocolo de anestesia general. En los gatos la utilización de ketamina como único agente anestésico no proporciona una buena analgesia visceral, siendo también necesario el empleo de analgésicos u otros coadyuvantes.

* Ovariohisterectomía (OHE) y Orquiectomía

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Deberíamos asegurar un cierto grado de relajación muscular (p.e. mediante la administración de p.e., benzodiacepinas intraoperatorias). Los procedimientos quirúrgicos de castración no suelen plantear problemas de importancia en relación a la anestesia. Debemos asegurar un protocolo analgésico más completo combinando AINES y opiáceos.

* Piómetra, torsiones testiculares y tumores testiculares

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- En animales con piómetra debemos determinar el estado del animal, especialmente si se presenta hipotensión. En perros con tumores testiculares que se acompañan de torsión determinaremos la posible presencia de choque. Si valoramos a estos animales con un riesgo anestésico ASA V o E, y que suelen presentar depresión cardiovasculares importantes, descartaremos la premedicación reduciéndola a la administración de algún fármaco analgésico. Podemos incluir un protocolo analgésico combinando AINES y opiáceos.

Protocolos Anestésicos-AnalgésicosProtocolo Premedicación Inducción Mantenimiento Postoperatorio

ASA I-IIAcetil promacina

(0,02-0,04 mg/Kg)

Tiopental sódico

(5-10 mg/kg) IV

Halotano (1,5%-2%)+ opiáceos (de

0,5%-1%)--

-- Buprenorfina(0,01-0,02 mg/Kg) -- -- Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg)Ketamina(6-10 Tiopental Halotano (1,8%- --

ASA I-IImg/Kg) IM+ Diacepam

(0,3mg/Kg)IV

sódico(5-10 mg/kg)

IV

2,4%)+ opiáceos (de

0,5%-1%)

-- Buprenorfina(0,01 mg/Kg) IM -- -- Buprenorfina

(0,005-0,01 mg/Kg)

ASAIII-IVAcetil promacina

(0,02-0,04 mg/Kg)

Propofol(3-5 mg/Kg)

IV

Halotano (1,5%-2%)+ opiáceos (de

0,5%-1%)--

--Buprenorfina (0,01-

0,02 mg/Kg)+ Meloxicam IV

-- -- --

ASAIII-IVTiletamina +

Atropina

Propofol(3-6 mg/Kg)

IV

Isoflurano (2%-2,5%)

+ opiáceos (de 0,7%-1,5%)

--

-- Buprenorfina(0,01 mg/Kg) IM -- -- Buprenorfina

(0,005-0,01 mg/Kg)

ASA IV-VSin premedicación

Propofol(3-8 mg/Kg)

IV



--

-- Petidina(3-10 mg/Kg) IM, IV --

Petidina(3-10 mg/Kg) IM,

IV

Buprenorfina(0,005-0,01 mg/Kg)

IM

ASA IV-VKetamina

(5,5 mg/Kg) IM

Diacepam(0,3 mg/Kg)

IV



--

-- Butorfanol(0,2-0,4 mg/kg) IM -- --


IM

Cesárea

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Usaremos protocolos que aporten la suficiente, pero al mismo tiempo mínima necesaria, relajación muscular y anestesia para la obtención de recién nacidos en las mejores condiciones posibles. Preoxigenaremos a la madre por sus mayores requerimientos de oxígeno. Induciremos directamente sin premedicación de forma rápida. Podemos emplear agentes inhalatorios pero los requerimientos en gestantes se reduce. El propofol se metaboliza muy rápido en los neonatos y es una buena opción. Los analgésicos opiáceos puros atraviesan rápidamente la barrera placentaria por lo que son preferibles los agonistas-antagonistas. Se recomienda aportar analgesia epidural lumbosacra en cesáreas programadas y no en las urgentes.


ASA I-IISin premedicación

Propofol(5-8 mg/Kg)

IVHalotano/Isoflurano --

-- Butorfanol(0,1-0,5 mg/kg) IM -- -- Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg)

ASA I-II

Ketamina(6-10 mg/Kg) IM+ Diacepam

(0,3mg/Kg)IV

Propofol(2-8 mg/Kg)

IV

Propofol(2-8 mg/Kg) IV --

-- Butorfanol(0,2 mg/kg) IM -- -- Buprenorfina

(0,005-0,01 mg/Kg)

ASAIII-IV

Etomidato(0,1-1,5 mg/Kg) IM+ Diacepam

(0,3mg/Kg)IV

MascarillaIsoflurano



--

--Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV

-- Petidina(3-10 mg/Kg) IM, IV

Buprenorfina(0,01 mg/Kg) IM

ASAIII-IV

Ketamina(6-10 mg/Kg) IM

+ Midazolam (0,2mg/Kg)IM,IV

Propofol(3-6 mg/Kg)

IV



--


(0,005-0,01 mg/Kg)

ASA IV-V

Diacepam (0,2 mg/kg) IM

Etomidato (0,5-1,5mg/Kg) IV




--

--Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV



IM


Propofol(5-8 mg/Kg)

IV



--

--Buprenorfina

(0,01-0,03 mg/Kg) IM

-- --Buprenorfina

(0,005-0,01 mg/Kg) IM

Procedimientos Quirúrgicos Cirugías del Sistema Renal

* Riñón y Uréter.

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Considerar el efecto de los fármacos sobre la función renal, las alteraciones renales sobre el metabolismo de los fármacos que administremos y el equilibrio hídrico y electrolítico que tengamos. Usaremos protocolos que no ocasionen una vasodilatación importante o depresiones y arritmias cardiacas. En este tipo de pacientes trataremos de mantener la volemia y evitar fármacos que afecten la funcionalidad renal. En premedicación emplearemos anticolinérgicos si son pacientes urémicos o con bradicardia preexistente. Las fenotiacinas disminuyen la presión arterial y secundariamente el flujo renal y solo deben utilizarse si la insuficiencia renal estuviera estabilizada. Usaremos barbitúricos en insuficiencias renales leves siendo el propofol un inductor más adecuado. En los gatos no está indicada la ketamina si existe obstrucción urinaria o alteración renal, dada la excreción de metabolitos activos por esta vía. La inducción

y mantenimiento anestésicos mediante agentes anestésicos inhalatorios se considera adecuada. Usaremos analgésicos opiáceos a dosis pequeñas y crecientes por su menor afectación renal, mientras que trataremos de evitar los AINES.

* Vejiga y Uretra.

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Vigilaremos las posibles alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia) y del equilibrio ácido-base en el caso de obstrucción urinaria. Administraremos una fluidoterapia adecuada a la desobstrucción. No se aconsejan las fenotiacinas ni los fármacos anticolinérgicos. No debemos usar los barbitúricos con arritmias previas. En la obstrucción uretral felina descartar el uso de la ketamina, por su eliminación activa renal y que puede verse retrasada.


ASA I-II

Acetilpromacina(0,02-0,04 mg/Kg)

IM

Tiopental sódico

(6-10 mg/Kg) IV

Halotano/Isoflurano --

-- Petidina(5 mg/Kg) IM, IV

Petidina(2,5

mg/Kg/40 min) IM

Petidina(2,5 mg/Kg/40 min)

IM


ASA I-IIMidazolam

(0,2 mg/Kg) IM,IV

Propofol(2-8 mg/Kg)



(0,01 mg/Kg) IM

ASAIII-IV

Sin premedicaciónDiacepam

(0,2 mg/Kg) IV



--

-- --

Fentanilo (bolos de

10-15 µg/Kg) IV

Fentanilo (infusión cont.

5-10 µg/Kg) IV


IM

ASAIII-IV

Acetilpromacina(0,025 mg/Kg) IM +

Midazolam(0,06-0,3 mg/Kg)

IM

Propofol(5-8 mg/Kg)

IVIsoflurano --

-- -- --Fentanilo (infusión

cont.5-10 µg/Kg) IV

Butorfanol(0,2-0,4 mg/kg)

IM,SC

ASAIV-V

Acetilpromacina(0,025 mg/Kg) IM

Propofol(3-8 mg/Kg)

IV



--

--Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg) IM

-- --Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg) IM

ASAIV-V

Diacepam(0,2 mg/Kg) IM

Etomidato (0,5-1,5 mg/kg)IV




--

-- Petidina(3-10 mg/Kg) IM,IV -- Petidina

(3-10 mg/Kg) IM,IV


IM,SC

Procedimientos Quirúrgicos Del Sistema Digestivo y Hepático

Consideraciones generales.- Los animales sometidos a cirugía del sistema digestivo y hepático son pacientes que pueden presentar alteraciones metabólicas. Realizaremos un reconocimiento previo acompañándolo de pruebas bioquímicas y hematológicas. Cualquiera de las alteraciones debe estabilizarse previamente.

* Procedimientos Quirúrgicos Odontológicos y Orofaríngeos.

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Muchos de los pacientes en este tipo de procedimientos quirúrgicos (biopsias, limpiezas de boca, extracciones, tumores, etc.) son animales geriátricos (ver protocolos específicos para estos pacientes) y en muchas ocasiones perros braquiocefálicos. Evitaremos la premedicación con fenotiacinas o agonistas alfa-2 si sospechamos una posible hipotensión. En el mantenimiento podemos a recurrir emplear protocolos no inhalatorios para evitar el empleo de tubos endotraqueales. Protegeremos el acceso a las vías respiratorias de la entrada de sangre u otras sustancias líquidas. Debemos estar provistos de fluidos y sangre. Los procedimientos odontológicos son dolorosos y requieren una analgesia adecuada. Podemos recurrir a los bloqueos neurológicos mandibuloalveolares y maxilares con anestésicos locales, asociados o no a opiáceos. Debemos asegurar una buena terapia antiinflamatoria para evitar una potencial obstrucción de la glotis durante el postoperatorio.

* Esófago.

Consideraciones anestésicas- analgésicas.- En los protocolos para la cirugía de esófago (p.e. obstrucciones, alteraciones de la motilidad e inflamaciones), consideraremos las regurgitaciones que se pueden producir. La inducción debería ser rápida y colocando la cabeza en posición elevada. El mantenimiento podría llevarse a cabo con fármacos intravenosos para facilitar los procedimientos.

* Cirugías Abdominales Altas

Consideraciones anestésicas- analgésicas.- En las esplenectomías, gastrotomías, gastropexias, las principales consideraremos las alteraciones metabólicas que conducen a desequilibrios electrolíticos (en especial al potasio antes y después de las cirugías), los desequilibrios hídricos, y la presentación de episodios dolorosos agudos. En estos casos la administración de los fármacos será lenta y hasta que consigamos el efecto deseado, por la tendencia a sobredosificar. Se recomienda el

uso de fármacos anticolinérgicos si pudiera acontecer vómito o reflujo, acompañado de una aspiración para disminuir posibles secreciones gástricas que dañen la mucosa esofágica. No se recomienda el uso de óxido nitroso por las distensiones gástricas e intestinales que se pudieran producir.


ASA I-IISin premedicación

Propofol(5-8 mg/Kg)



Buprenorfina(0,01-0,02 mg/Kg)IM

ASA I-IIMidazolam

(0,2 mg/Kg)IV,IM

Propofol(2-8 mg/Kg)


-- Buprenorfina(0,01 mg/Kg)IM -- -- Buprenorfina

(0,01 mg/Kg)IM

ASAIII-IV

Ketamina(6-10 mg/kg)

IV,IM

Propofol(3-8 mg/Kg)

IV

Isoflurano (2%-2,5%)+ opiáceos (de 0,7%-

1,5%)--


Buprenorfina(0,01-0,02

mg/Kg)IM,SC

ASAIII-IVSin premedicación

Ketamina(10 mg/Kg)

IV+ Diacepam

(5 mg/Kg) IV


1,5%)--

-- -- --Fentanilo

(5-10 µ/Kg) IVo infusión cont.

Butorfanol(0,2-0,4 mg/kg)

IM,SC

ASA IV-V

Diacepam(0,2mg/kg) +

Etomidato(0,15-1,5mg/Kg)

IV

Mascarilla con

Isoflurano


1,5%)--

-- -- --Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV


IM,SC


Propofol(5-8 mg/Kg)

IV


1,5%)--

-- Buprenorfina(0,01-0,03 mg/Kg) -- Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV

Buprenorfina(0,005-0,01mg/Kg)

IM,SC

* Dilatación, Vólvulo-Torsión Gástrica, Bazo.

Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Estabilizaremos la funcio cardiovascular y respiratoria, especialmente el volumen sanguíneo circulante del animal y

realizaremos un sondaje gástrico. Clasificamos a este tipo de pacientes como animales descomprimidos-estabilizados-sin arritmias y animales deprimidos-no estabilizados desde el punto de vista anestésico. Muchos llegan en estado de choque por lo que la premedicación suele no ser necesaria. Pueden ser necesarios fármacos antihistamínicos. Realizaremos una buena preoxigenación antes de una inducción con, por ejemplo, una combinación de benzodiacepinas y analgésicos opiáceos. En el mantenimiento deberíamos optar por el Isoflurano. Aconsejamos la instauración de ventilación por presión positiva intermitente. Para el bazo, en la premedicación sería preferible no utilizar fenotiacinas por la producción de hipotensión, afectación plaquetaria y secuestro de glóbulos rojos. Los barbitúricos pueden ocasionar congestión esplénica.

Hígado, Anomalías Porto-Sistémicas (APS) y Sistema Biliar Extrahepático.Consideraciones anestésicas-analgésicas.- Es necesario establecer cual es el grado del alteración de los pacientes con enfermedad hepática. En los animales más comprometidos no emplearemos fenotiacinas ni agonistas alpha-2. Recomendamos la combinación de, por ejemplo, de benzodiacepinas y opiáceos en los animales con alteraciones hepáticas. En la inducción descartaremos la ketamina en el perro por la prolongación en la eliminación, aunque en el gato si podríamos considerar su uso. El propofol no debería emplearse en gatos por la mayor dificultad en su detoxicación pero en los perros si sería más adecuado. Es preferible no usar en ninguno de nuestros protocolos el tiopental. Alternativamente puede emplearse el etomidato. Para el mantenimiento recomendamos el Isoflurano. En animales sometidos a cirugías por neoplasias hepatobiliares puede ser necesaria la ventilación por presión positiva intermitente (VPPI). Recomiendan protocolos con fármacos agonistas-antagonistas frente a los opiáceos puros, porque estos últimos pueden actuar sobre el músculo liso aumentando, por ejemplo, el tono esfinteriano y potenciando el dolor.


ASA I-IIDiacepam

(0,2mg/kg) IM

Propofol(5-8 mg/Kg)

IV



--

--Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg)IM

-- --Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg)IM

ASA I-II

Acetilpromacina(0,05-0,1

mg/Kg)IM+Diacepam

(0,25 mg/kg)

Tiopental sódico

(6-8 mg/Kg) IV



--

--Buprenorfina

(0,01-0,02 mg/Kg)IM

-- --Buprenorfina(0,005-0,01

mg/Kg)IM,SC

ASAIII-IVButorfanol

(0,1-0,5 mg/kg)IM

Propofol(5-8 mg/Kg)

IV



--

-- -- -- Fentanilo Buprenorfina


(0,01-0,02 mg/Kg)IM,SC

ASAIII-IVSin premedicación

Ketamina(10 mg/Kg)

IV+ Diacepam

(5 mg/Kg) IV



--

-- -- --Fentanilo


Buprenorfina(0,005-0,01

mg/Kg)IM,SC

ASA IV-V

Diacepam(0,2mg/kg) +

Etomidato(0,15-1,5mg/Kg)

IV

Mascarilla con

IsofluranoIsoflurano --

--Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV

--Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV


IM,SC


Propofol(5-8 mg/Kg)

IV



--

--Petidina

(3-10 mg/Kg) IM, IV


Buprenorfina(0,005-0,01mg/Kg)

IM,SC

ETOMIDATO

Nombre comercial: HYPNOMIDATE.

INDICACIONES: Inductor en la intubación en pacientes con inestabilidad hemodinámica.

PRESENTACIÓN: Amp 10 ml = 20 mg (1 ml = 2 mg).

DOSIFICACIÓN

Inducción: 0,3 mg/Kg bolo IV lento, (a ritmo de 1 amp por minuto), con una duración de acción de 4-5 minutos. (Paciente de 70 Kg, poner 1 amp).

Mantenimiento: 0,1 - 0,2 mg/Kg bolo IV lento.

PRECAUCIONES Y OBSERVACIONES

Hipnótico de acción corta, de 5 minutos.

Disminuye el flujo sanguíneo y el consumo de O2 cerebral. Disminuye la PIC.

Tiene escasa repercusión hemodinámica, aunque puede provocar hipotensión ligera y transitoria.

Si sobredosis, poner de 50-100 mg de HIDROCORTISONA . (Actocortina).

ETOMIDATO (Hypnomidate)

Uso: Inductor de la anestesia, hipnótico.

Dosis: Inducción IV, 100.400 mcg/kg ; infusión, 0.5-1 mg/min (10-20 mcg/kg/min).

Eliminación: Hepática. Su principal metabolito es el ácido carboxílico del compuesto original. 75% de la dosis administrada se excreta en orina en las primeras 24 horas. Sólo 2% se excreta sin cambios.

Farmacología: Hipnótico no barbitúrico sin actividad analgésica. A dosis terapéuticas no ejerce efecto en el gasto cardiaco, metabolismo miocárdico, circulación sistémica y pulmonar. Movimientos mioclónicos ocurren en una tercera parte de los pacientes durante la inducción y se deben a deshinibición de la supresión subcortical de la actividad extrapiramidal. El etomidato (más que el tiopental y el propofol) puede provocar alteraciones en los potenciales evocados somatosensoriales. El etomidato disminuye el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral, y la presión intracraneana. Gracias a sus mínimos cambios hemodinámicos, es más exitosa que el tiopental y el propofol en mantener el flujo sanguíneo de perfusión cerebral. La presión intraocular también disminuye. La supresión adrenocortical que se presenta inclusive con una sola dosis inductiva, se mantiene por 4 a 8 hrs. y es debida a la inhibición provocada por el etomidato de la 11-beta hidroxilasa. El etomidato es muy poco histaminógeno. Los movimientos involuntarios que se presentan en la inducción por este fármaco se yugulan con diazepam. Náusea y vómito son frecuentes durante el período de recuperación.

Farmacocinética: Latencia 30-60 seg. Efecto máximo al 1 minuto. Duración: de 3 a 10 minutos.

Interacción y toxicidad: Usarse con cuidado en pacientes con epilepsia focal; el mioclono se reduce previa administración IV de benzodiazepina.

Indicaciones: inducción IV de la anestesia o sedación, en pacientes con coronariopatías o enfermedad cerebrovascular, estado cardiovascular inestable o disminución del volumen intravascular.

Farmacodinamia: disminuye el flujo sanguíneo cerebral, disminuye la presión arterial media, disminuye las resistencias vasculares sistémicas, disminuye el volumen corriente, disminuye la frecuencia respiratoria, apnea después de un bolo IV rápido; provoca náuseas y vómito postoperatorio; mioclonías durante la inducción IV, hipo; produce supresión adrenocortical dependiente de la dosis, aumenta la morbimortalidad cuando se utiliza para sedación en tiempo prolongado en pacientes críticamente enfermos; dolor en el sitio de inyección.

Dosis: ampolletas con 2 mg/ml, 10 ml; adultos, 300 mcg/kg (inducción), y mantenimiento de 5-20 mcg/kg/min; en pediatría, 300-400 mcg/kg (inducción).

Documents

Propofol y Etomidato