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Protocolo para o tratamento da dor aguda
Hospital 9 de JulhoInteract – Diretrizes de sedação e
analgesiaCódigo: DIRET-ANEST-0001
Tratamento da dor aguda
Valberto de Oliveira CavalcanteAnestesiologista HCFMUSP
Centro de Dor e Neurocirurgia Funcional Hospital 9 de Julho
“Doce é o prazer depois da dor” – John Dryden (1631-1700)
Escada analgésica da OMS
Dor a
guda
pós-
oper
atória
Dor o
ncoló
gica
4º. Degrau – Técnicas invasivas
Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória
Pré-operatórioEsclarecimento
Esclarecimento sobre dor e seu controle
Orientação sobre atividades físicas
Analgesia preventiva
Opióides, AINEs, Bloqueios anestésicos
Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória
Intra-operatórioPosicionamento
Evitar pontos de compressão, garrotes, faixas de Smarch, inspeção segmentar freqüente
Tratamento dos tecidos
Hemostasia, evitar traumatismo tecidual e retrações prolongadasAnestesia
Infiltração da parede operatória
Bloqueio troncular, bloqueio espinhal
Administração de analgésico ao final do procedimento
Cuidados destinados à profilaxia da dor pós-operatória
Prevenção das complicações pós-operatórias
•Organização e implementação de planejamento analgésico adequado.
(farmacológico e não-farmacológico)
•Avaliações sistematizadas.
•Evitar infecções, hematomas, desajuste de órteses, escaras, retrações.
•Ações educativas e de suporte emocional.
Tratamento da dor aguda
Atitudes a serem evitadas:
•Prescrição de analgésicos “quando necessário”.
•Doses insuficientes
•Intervalo excessivo entre as doses
•Opióide inadequado para a intensidade da dor
Atitudes recomendáveis
•Tratamento multimodal.
•Avaliações frequentes.
Locais de Ação dos Analgésicos
Tratamento da dor aguda
Na boa analgesia supõe-se que:
1.A intensidade da dor raramente é constante. (aumenta com o movimento e tosse e tem variabilidade diurna)2. A efetiva analgesia pós-operatória ocorre dentro de uma estreita faixa de concentração plasmática, mas está sujeita a grande variabilidade individual.3.Efeitos colaterais ocorrem quando a concentração plasmática ou no SNC forem maiores que as necessárias para produzir analgesia.4.Os pacientes raramente pedem para elevar a dose de opióides além da concentração mínima eficaz e se contentam com um nível aceitável de alivio da dor, evitando efeitos colaterais.5.A satisfação do paciente com a terapia não está relacionada com pontuação mais baixa de dor alcançada, mas com a redução da incidência de efeitos colaterais.
Relação entre a concentração plasmática de meperidina e analgesia
MCSP – Concentração mínima associada a dor severaMEAC – Concentração analgésica mínima efetivaAustin KL, Stapleton JV, Mather LE: Múltiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesics response to meperidine. Pain 8:47, 1980
Opióides - Vias de administração• IM: Dolorosa. Concentrações plasmáticas oscilantes. Evitar sempre que possível; • Oral: Bastante efetiva na dose apropriada. Usar esta via tão logo seja possível; baixa
biodisponibilidade. • Sub-lingual: indolor, barata, absorção rápida, boa biodisponibilidade.• Transdérmica: Absorção lenta, biodisponibilidade completa, não dolorosa. Alto custo• Subcutânea: Absorção lenta, biodisponibilidade completa. Fácil de ser utilizada,
dolorosa. Pouco volume.• Intra-articular: Inicio imediato. Duração dependente do tipo de opióide usado• IV: Absorção total e imediata, biodisponibilidade absoluta. Inicio de ação rápido.
Permite bom ajuste de doses.• Espinhal: Início e duração dependentes do opióide utilizado. Doses pequenas.
Promove boa analgesia. Técnica invasiva.
Relato de casoJACF, masculino,39 anos, vitima de acidente de motocicleta. Fratura dos ossos do antebraço D. Operado para fixação da fratura às 20 horas. Cirurgia com anestesia geral , sem intercorrências. Ao final da anestesia ,recebeu cetoprofeno 100 mg + dipirona 1g EV.
Prescrição de analgésicos:1.Dipirona IV – 1 g 6/6 h2.Tramadol – 1 ampola IV cada 8 h3.Cetoprofeno – 1 ampola ev 12/12 h
Paciente queixa-se de dor intensa (9) desde a sua chegada ao leito, as 23:50 h. Administrado a dipirona e o tramadol nas doses prescritas . Às 2:30 h, a enfermeira liga para o médico, que solicita administrar 30 mg de meperidina. Às 6:45 h, nova ligação para o médico, que pede para repetir a meperidina. Nas anotações de enfermagem , o paciente relata dor de intensidade 9. Às 9 horas, nova ligação para o médico que solicita administrar 1 ampola de dipirona IV e 2 mg de morfina IV. Meia hora depois, paciente relata 8 de intensidade de dor. Às 12:10 h, nova ligação para o médico, que solicita avaliação do GAPI. O médico do GAPI prescreve 7 mg de nalbufina IV. Paciente continua com dor. As 14:15 h, nova ligação para o médico, que solicita avaliação do grupo de dor aguda.
Relato de casoÀs 15:15 h, ao chegar a enfermaria, encontrei o paciente andando no corredor do hospital, bastante agitado, fácies de extremo sofrimento. Escore de dor 10. Pressão arterial de 180x100 mmHg. FC 110 bat/m. Relata não ter dormido a noite inteira e que não suporta mais a dor. Manisfesta sua grande insatisfaçao com a tratamento ruim recebido.
Conduta:•Bloqueio do plexo braquial no centro cirúrgico com 20 ml de ropivacaína à 0,25%, com alívio total da dor em 10 minutos.•Instalação de PCA venosa com solução de morfina a 1% - com a programação:
•Iniciar quando o paciente voltar a ter dor;•Dose inicial de 4 ml;•Ritmo de infusão – 4 ml/h;•Bolus 2ml com intervalo de 5 minutos;•Dose máxima em 4 horas: 50 ml.
No dia seguinte o paciente relata melhora substancial da dor, com escores médios da dor situados entre 2-3. Apresentava-se calmo, PA de 130x85 mmHg, FC 75 bat/m. Permaneceu com a PCA durante mais 2 dias, quando recebeu alta.
Dor aguda - PCAVantagens da PCA sobre a analgesia convencional
•Alta consistência de satisfação do paciente.
•Igual ou superior analgesia comparada a outros regimes.
•Equivalente ou reduzida sedação.
•Tempo mínimo de inicio do alívio da dor.
•Individualização das doses conforme necessidades do paciente.
•Paciente sente que tem o controle de sua dor.
Analgesia controlada pelo paciente (PCA)
Requerimentos:
1.Recipiente seguro para o analgésico, com capacidade suficiente de doses;2.Uma bomba de infusão precisa, capaz de entregar a dose prescrita;3.um botão de ativação com a qual o paciente pode acionar o dispositivo;4.Um microprocessador que permita a programação de um bolus), em resposta à demanda do paciente;5.Um intervalo ou bloqueio entre as doses, para prevenir os pacientes de administrar uma segunda dose até que eles tenham percebido o efeito da dose anterior e6.Um equipo de infusão que impeça o refluxo da medicação.
Dor aguda - PCA
Causas de sobredose
Relacionados à máquina• Erros nos programas• Desprogramação da bomba• Falha do programa quando da troca do refil• Efeito sifão
Fatores Humanos• Erros nos programas• Troca incorreta do refil• “Mãos fantasmas”• Alteração voluntária do programa
Dor aguda - PCA
Contra indicações:
•Crianças abaixo de 7 anos de idade.
•Dificuldade em entender o método e manipular o aparelho.
•Pacientes com doença pulmonar restritiva ou com trauma cerebral.
•Pacientes deprimidos, inconscientes ou com retardo mental.
•Alergia aos opióides.
Vantagens da analgesia epidural pós-operatória
•Analgesia superior;
•Melhora da função pulmonar;
•Melhor sobrevida dos enxertos vasculares em membros inferiores;
•Aumento da mobilidade intestinal, com diminuição da estadia
hospitalar;
•Menos eventos isquêmicos cardíacos;
•Recuperação mais rápida de cirurgias articulares, por mobilização
precoce.
Analgesia espinhal
Indicações:
•Doentes submetidos a cirurgia torácica ou abdominal•Doentes submetidos a cirurgia dos membros inferiores, em que a mobilização precoce é importante;•Cirurgias vasculares de membros inferiores, em que o bloqueio simpático é desejável•Pacientes que não tomam anticoagulantes, ou para quem anticoagulação não é planejada no período pós-operatório imediato;•Especialmente pacientes com comprometimento da função cardíaca ou pulmonar
Analgesia espinhal
Contra-indicações:
•Recusa do paciente
•Coagulopatias
•Pacientes em tratamento com anticoagulantes ou com planejamento de;
•Bacteremia
•Infecção no local da inserção do cateter epidural
•Patologia da coluna (contra-indicação relativa)
Analgesia espinhal
Efeitos colaterais:
Opióides:
Prurido, sedação, tonturas, retenção urinária, depressão respiratória
Anestésico local :
Hipotensão, leves alterações sensoriais, retenção urinária
Opióide espinhal
Depressão respiratória:•A depressão precoce deve-se à absorção sistêmica e é dose dependente, ocorrendo em até no máximo uma hora após injeção peridural.
•A depressão tardia ocorre por difusão rostral do opióide e ocorre de 6 a 12 horas após a injeção espinhal.
Como minimizar:
•Opióides lipofílicos migram menos, não causando depressão respiratória tardia e dão analgesia mais segmentar, sendo indicados, portanto, para analgesia torácica.
•Pacientes em mau estado geral e idosos: diminuir a dose.
•Pacientes virgens no uso de opióides são mais sensíveis.
•Uso concomitante de depressores do SNC.
•Via subdural é potencialmente mais perigosa.
•Volumes maiores causam aumento da difusão rostral.
Dor aguda
Implicações terapêuticasOs agentes antiinflamatórios periféricos são úteis;O bloqueio nervoso periférico é efetivo;O bloqueio central é efetivo;Os opióides sistêmicos são efetivos;Os opióides espinhais são efetivos;Os ansiolíticos provavelmente são efetivos;Os adjuvantes são efetivos?;Os métodos psicológicos servem de ajuda..
