Calitatea vieţii la persoanele diagnosticate cu cancer

Calitatea vieţii (Quality of Life – QL)

QL = “Diferenţa sau discrepanţa existentă la un moment dat între speranţele şi expectanţele individului

şi experienţele acestuia din prezent” (Calman, 1984)

QL- “Prevenţia şi ameliorarea distresului fizic si psihologic, menţinerea funcţionării fizice şi mentale şi

prezenţa unei reţele suportive de relaţii interpersonale informale” (Morris et al., 1986)

QL – “Percepţia individului asupra poziţiei sale în viaţă, în contextul sistemului cultural şi de valori în

care trăieşte şi în relaţie cu scopurile, standardele şi preocupările sale“ (Organizaţia Mondială a

Sănătăţii - OMS, 1998)

Aaronson (1991) enumerează câteva scopuri în care se utilizează cu succes evaluarea calităţii vieţii în

oncologie:

Descrierea naturii şi amplitudinii problemelor funcţionale şi psihosociale cu care se confruntă pacienţii

în diferitele stadii ale bolii

Stabilirea unor norme pentru complicaţiile psihosociale în cadrul unor grupuri specifice de pacienţi

Screening-ul individual al pacienţilor în vederea unor posibile intervenţii comportamentale sau

psihofarmacologice

Monitorizarea calităţii îngrijirii individului, cu intenţia de a îmbunătăţi modul de aplicare a

tratamentului

Evaluarea eficacităţii intervenţiilor medicale sau psihosociale concurente

Abordare globală vs. multidimensională (Aaronson, 1991)

1. Global : “Cum aţi evalua calitatea vieţii dvs. în prezent?” (poate fi o abordare potrivită pentru cercetare

în politicile de sănătate)

2. Multidimensional: în context clinic de obicei sunt necesare mai multe informaţii specifice.

I. Definiţii

II. De ce şi cum măsurăm QL persoanelor diagnosticate cu cancer?

De ce?

Cum ?

Variază ca format, lungime, conţinut accentuat şi proprietăţi psihometrice, dar au o serie de elemente

comune:

Sunt concepute specific pentru utilizarea pe populaţiile cu cancer

Pot fi completate de pacienţii însişi

Sunt scurte, necesitând 10-15 minute pentru completare

Au o abordare multidimensională (Aaronson, 1991)

Domenii ale QL la pacienţii cu cancer

(Ferrell, Dow & Grant, 1995):

Stare de bine fizică

Stare de bine psihologică

Stare de bine socială

Stare de bine spirituală

Ferrell, Dow şi Grant (1995) au adaptat un

instrument specific pentru supravieţuitorii de

cancer, abordând probleme specifice precum

frica de recurenţă, probleme de fertilitate şi

alţi itemi neincluşi în versiunile anterioare ale

chestionarelor de evaluare a calităţii vieţii:

Quality of Life-Cancer Survivors Instrument

(QOL-CS) - 41 itemi pe cele patru domenii ale

QL (vezi Fig. 1)

Ferrell, 1989

psychologic well-being

physical well-being

general symptom control

specific symptom control

social support

QL - dimensiuni

World Health Organization (1993):

physical health

psychological state

levels of independence

social relationships

environmental features

spiritual concerns

Langeveld, Stam, Grootenhuis & Last (2002):

Physical functioning

Psychological functioning

Social functioning

Sexual functioning

QL - instrumente

III. Un model al Calităţii Vieţii adaptat pentru supravieţuitorii de cancer

Unii pacienţi în stadiu terminal, conştienţi de natura bolii, raportează o calitate bună a vieţii

Explicaţie posibilă: Adaptarea psihologică poate schimba focusul evaluării subiective a calităţii vietii

dinspre deteriorarea fizică înspre domeniul social, psihologic şi spiritual (Waldron, O’Boyle, Kearney,

Moriarty, & Carney, 1984). Importanţa evaluării subiective a pacienţilor – deteriorarea sănătăţii nu

înseamnă neaparat că sănătatea devine cel mai important factor pentru aceşti pacienţi

Pe termen lung (după mulţi ani de la tratamentul primar), supravieţuitorii cancerului de sân raportează

un nivel înalt de funcţionare şi calitate a vieţii, o stare de bine fizică şi emoţională excelentă şi acelaşi

nivel de energie şi funcţionare socială ca înainte de începerea tratamentului (Ganz, Desmond,

Leedham, Rowland, Meyerowitz, Belin, 2002).

Majoritatea supravieţuitorilor adulţi ai unor forme de cancer în copilărie raportează o bună funcţionare

psihologică, o stare de sănătate bună şi nu raportează semnificativ mai multe probleme emoţionale

decât grupul de control.

Printre supravieţuitori se observă totuşi o prevalenţă mai scăzută a căsătoriei şi un procent mai redus

de indivizi cu copii, iar unele forme de cancer se asociază cu riscul pentru deficite educaţionale (Review

Langeveld, Stam, Grootenhuis & Last, 2002).

Câştiguri relativ mici în QL au o valoare semnificativă pentru pacient, în timp ce schimbările negative

au nevoie de o cantitate mai mare pentru a înrăutăţi percepţia calităţii vieţii (Cella, Hahn & Dineen,

2002)

Pacienţii sunt mai responsivi la un grad foarte mic de îmbunătăţire a stării de sănătate

Pacienţii au nevoie de un grad mai mare de înrăutăţire a stării de sănătate pentru a considera că li s-a

înrăutăţit calitatea vieţii

Montazeri, Gillis & McEwen (1998) au realizat un review al studiilor publicate între 1970 si 1995 privind QL

pacienţilor cu cancer pulmonar.

IV. QL – un concept subiectiv

Percepţia QL vs. starea de sănătate

E esenţial să comunicăm direct cu pacienţii pentru evaluarea QL

Rudele acestora declară simptome mai grave şi o dispoziţie mai scăzută a pacienţilor decât pacienţii

înşisi (Ahmedzai, Morton, et al., 1988, apud. Montazeri, Gillis & McEwen, 1998)

Medicii sunt mai optimişti, în timp ce rudele sunt mai pesimiste (Buccheri, Vola, & Ferrigno, 1993,

apud. Montazeri, Gillis & McEwen, 1998)

Studiul QL necesită o comunicare directă cu pacienţii înşişi

Waldron, O’Boyle, Kearney, Moriarty, & Carney (1984) susţin că o evaluare validă a QL pacienţilor care se

confruntă cu moartea iminentă ar trebui să releve perspectiva unică a pacientului, fără să impună un

sistem de valori extern, predeterminat.

Autorii elaborează “The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life” (SEIQoL), care se

bazează pe definirea calităţii vieţii aşa cum o vrea pacientul/pacienta. Evaluarea lor a fost concepută

pentru a răspunde la trei întrebări majore:

Ce domenii ale vieţii sunt importante pentru subiect?

Cum se descurcă momentan în fiecare dintre aceste domenii?

Care este importanţa relativă a fiecăruia dintre aceste domenii (pondere)?

(Waldron, O’Boyle, Kearney, Moriarty, & Carney, 1984)

Se asociază cu:

Prevalenţă crescută a simptomelor

Niveluri crescute de distres

Sănătate autopercepută mai proastă

Se asociază cu

... Un instrument pentru evaluarea QL din perspectiva pacientului

V. Alţi factori asociaţi cu QL

Capacitatea redusă de coping

QL scăzută (Sarenmalm, Ohlén, Jonsson, & Gaston- Johansson, 2007, apud.

Montazeri 2008)

de coping

Gândirea pozitivă Supravieţuire mai lungă (Spiegel, 2001, apud. Montazeri 2008) QL mai bună de coping

Recomandările Societăţii Americane de Cancer pentru supravieţuitori:

Pacienţii respectă în mică măsură comportamentul de exerciţiu fizic şi 5-A-Day

Cei care fac exerciţiu fizic au QL mai bună

Cu cât respectă mai multe din cele trei, cu atât au o QL mai bună

Toate cele trei comportamente se asociază cu QL, dar exerciţiul fizic se asociază cel mai puternic cu QL.

Timpul de supravieţuire (“survival time”)

Relaţie semnif.

statistic de coping

QL (Ganz, Lee, & Siau, 1991)

)

Statut

marital

Moderată de

QL

)

Impact pozitiv asupra

Dietei

Exerciţiului fizic

Credinţelor religioase

Altor activităţi legate de spiritualitate

(Ganz, Desmond, Leedham, Rowland,

Meyerowitz, Belin, 2002)

Impact pozitiv asupra

Exerciţiu fizic (> 150/60 min)

5-A-Day (fructe şi legume)

Fără fumat

QL >

(Blanchard, Courneya, Stein, 2008)

)

Diagnosticul de cancer la o persoană aduce schimbări majore în viața acesteia și ridică de cele mai multe

ori intrebări referitoare la sensul și scopul vietii , intrebari de natură spirituala. Etapele prin care trece un

pacient ( diagnostic ,tratament ,supravietuire ,recidivare sau moarte) implica intelegerea bolii la mai multe

niveluri ,fizic ,emoțional ,social si spiritual.

Aceste schimbari ( parasirea sau angajarea pe un post nou de munca, schimbarea relatiei , schimbarea

stilului de viață) pot fi insoțite și de o reorganizare a priorităților în urma unei analize mai profunde a ceea

ce dorește pacientul sa faca, a ceea ce reprezinta sensul și scopul în viața sa.

Dimensiunea spiritualității ( religiozitatea) a câștigat mult teren în domeniul cercetărilor psihooncologice ,

în contextul în care multi pacienți cu cancer în stare avansata raporteaza suferinta spirituala, nevoi

spirituale multiple si preocupări cu referire la găsirea de resurse spirituale și căutarea sensului în

experiența cancerului.(Vallurupalli et al.,2012 ).

Înainte de a dezvolta traiectoria spiritualității în lupta cu cancerul ,este necesar să clarificăm conceptul de

spiritualitate .

Conform Meraviglia (1990) , spiritualitarea poate fi definită ca „experiența și expresia spiritului într-un unic

și dinamic proces reflectând credința în Dumnezeu sau o altă ființă supremă;legătura cu sine,alții , natura

sau Dumnezeu; și integrarea dimensiunior minte ,corp și spirit”. Am citat aceasta definitie deoarece , ca si

forma de experienta sau expresie a spiritualitatii , sunt enuntate sensul in viata si rugaciunea.

(Meraviglia,2006).

Cea din urma face parte din ritualul religios tradițional care este folosit de multe ori cu sens interșanjabil

cu conceptul de spiritualitate. Termenul religie este văzut ca un „fenomen social, incluzând instituții

compuse din membri care aderă la anumite reguli, ritualuri, acorduri și proceduri formale.”(Thoreson &

Harris,2002).

Definiția spiritualității vs. Religiozitatea. Sensul în viață

Spiritualitatea. Introducere

Ceea ce merită mai multă atenție și necesită un studiu mai detaliat, consider a fi sensul in viata , și direcția

legăturii dintre acesta și spiritualitare. Asa cum am mentionat mai sus,sensul in viata este considerat ca o

forma de exprimare a spiritualitatii unei persoane.Conform Frankl( 1988), sensul in viata se explică printr-

un proces de găsire și implinire a scopului in viața cuiva , raportat la circumstantele acestuia de viață.

Autorul subliniază 3 metode prin care se poate gasi acest sens in viata și anume ,prin creatie/creativitate,

experențiere și valori atitudinale.

In acelasi timp , într- o altă conceptualizare a sensului in viață ,se consideră că una dintre dimensiunile

conceptului este credinta ca viata umana apartine de ceva superior individului; aici se integrează

credințele spirituale și religia.(Jim, Richardson, Golden- Kreutz & Andersen, 2006). Așadar spiritualitatea se

datorează existentei unui sens în viață și nu invers. Ceea ce instiga la mai multe investigatii este direcția și

sensul pe care o ia legătura dintre cele două concepte.Având in vedere că în această lucrare vom aborda și

subiectul mecanismelor de coping, ne punem întrebarea daca ,având un sens in viață(deci si o latura

spirituala dezvoltata ), persoana va adera la cele mai eficiente metode de coping sau invers, datorita

metodelor de coping activ sustinute de anumite credinte spirituale ,persoana va alege sa-si redefineasca

sensul in viata si astfel să continue lupta cu boala.

Pentru aceasta lucrare putem presupune ca a fi spiritual inseamna a căuta activ un sens în viață poate intr-

un context logic si constient ,pe cand a avea un sens in viata nu presupune a avea un scor ridicat la aceasta

dimensiune. Așadar pentru a ne argumenta ideile vom folosi definiția dată de Puchlaski, Ferrell & Virani et

al. ( 2009) si anume că „o metodă în care indivizii caută si iși exprimă sensul și scopul si felul in care

experienteaza conexiunea cu prezentul ,cu sine ,cu altii , cu natura si cu sacrul sau semnificativul.”

Institutul national de cancer definește spiritualitatea în aproximativ aceeași termeni ,cu mentiunea că

subliniază mai clar legatura dintre cele trei concepte: “spiritualitatea inseamna credinte despre sensul in

viata care poate fi exprimat prin religie sau alte metode. “

Indiferent de aceste aspecte, numeroase studii arată o corelație pozitivă între un grad ridicat de

spiritualitate și calitatea vietii ,well-being sau adoptarea unoi strategii active și pozitive de coping.

Vallurupalli et al.(2012) arată că copingul bazat pe spiritualitate și religie la pacienții care au parte de

terapie prin radiație este asociat cu o calitate a vieții mai bună; acest lucru se obersvă in concordanță cu

Spiritualitatea și calitatea vieții (QoL)

faptul ca majoritatea pacienților se considera a fi spirituali/religiosi si se bazeaza pe credinte

spirituale/religioase pentru a face față cancerului.. De asemenea multi pacienti menționeaza faptul că

recunoasterea de către servicul medical a acestor nevoi este foarte importanta in procesul de ingrijire a

cancerului.

Intr-un studiu din 1999 spiritualitatea , a fost asociată cu calitatea vieții , in aceeași măsură ca și well-being-

ul fizic , o dimensiune foarte importantă pentru QoL.De asemenea asocierea dintre cele doua concepte a

ramas la fel si dupa controlarea altor variabile semnificative pentru calitatea vieții ,cât și a altor varibile

confundabile. Mai multe, well-being-ul spiritual a fost realaționat cu abilitatea pacienților de a se bucura

de viață chiar și pe parcursul experiențerii simptomelor bolii.(Brady,Peterman, Fitchett, Mo and

Cella,1999).

Intr-un studiu realizat pe un grup de pacienți cu cancer la prostată ,se arată că spiritualitatea este asociată

cu toate dimensiunile HRQoL. Bărbații cu scoruri mai scăzute la spiritualitate au un nivel scăzut al well-

being-ului emoțional, mai multe simptome de distres și anxietate crescută (Krupski,Kwan,Fink,Sonn,Maliski

& Litwin,2006).

Un alt aspect care merită menționat este conceptul de durere spirituală. Deși nu este susținut științific,

există căteva definiții :Mako et al.(2006) definesc durerea spirituală ca o „durere adancă in sine care nu

este fizică”.Prin analize calitative aceștia identifică 3 la nivelul cărora se exprimă durerea spirituală: 1) un

conflict intrapsihic; 2)un conflict sau pierdere interpersonală si 3) in relația cu divinul. Millspaugh

consideră durerea spirituală la fel ca și suferința , incluzând o serie de factori ca: conștientizarea morții,

pierderea relațiilor ,pierderea scopului, a controlului.

Intr-un studiu care evalueaza durerea spirituală și mecanismele de coping religios/spiritual la pacienți cu

cancer in stadiu avansat,se arată că 44% dintre pacienți au raportat durere spirituală( durerea a fost

explicată pacienților ca o durere adâncă in suflet care nu este fizică) la momentul cercetării(Delgado-Guay

et al., 2011). Semnificativ este faptul că durerea spirituală a fost asociată cu un nivel de

spiritualitate/religiozitate scăzut. Acest lucru se poate datora faptului că pacienții cu un background

spiritual slab pot fi mai susceptibili la durere ; pe de altă parte durerea spirituală poate cauza degradarea

acestei dimensiuni în momentul în care pacientul incepe să pună la îndoială credințele sale religioase fața

in fața cu boala..

Din altă perspectivă se vorbește de distres spiritual(Puchalsky ,2012) ;acesta poate afecta modul în care

pacientul percepe și experiențează boala, iar pentru unii pacienți distresul poate fi mai important decât

simptomele fizice ale bolii.Pacienții cu un nivel scăzut de well-being spiritual manifestă mai puțină

speranță și o dorință mai mare pentru apropierea morții. Exemple de distres spiritual sunt: inabilitatea de

a uita, stima de sine scăzută, lipsa speranței pentru viață.

Așadar se recomanda identificarea distresului spiritual ca parte din tratamentul pacienților cu cancer.

Unul dintre mecanismele care explica legatura dintre spiritualitate si quality of life implică adoptarea unor

metode coping active in fața stresorilor . Copingul activ presupune acceptarea și incercarea activă de a

face față problemei( rezolvarea de probleme,planificare, căutarea de support emotional.(Canada,Parker

,de Moor, Basen-Engquist, Ramondetta & Cohen,2006) Printre pacientii nou diagnosticați cu cancer la sân,

strategiile de coping active au fost associate cu well-being psihologic și comportamente sanogene,

adaptare psihosociala bună si si un grad inalt de QoL mental.(Canada et al., 2006). Intr-un studiu pe femei

cu cancer ovarian se arata ca dimensiunea spiritualitatii/R este asociata cu un QoL general mai bun și cu

câteva domenii specifice ale QoL( WB emotional , WB functional și preocupari relationate cu

boala.(Canada et al., 2006). De asemenea, studiul arată o corelație pozitivă intre spiritualitate și folosirea

de strategii active de coping

De asemenea, se dovedește că spiritualitatea are impact și asupra sistemului imun într-un grup de femei

cu cancer metastatic la sân. Femeile care au raportat un scor mai ridicat la această dimensiune au

inregistrat un număr mai mare de celule albe și limfocite ( mai specific celule helper si celule citotoxice T).(

Sephton, Koopman, Schall, Thoresen and Spiegal, 2001).

Așadar spiritualitatea afecteaza mecanismele de coping , ceea ce afecteaza procesul de luare de decizii(

raportat la răspunsurile pe care pacientul le ia față de situația in care se află), sfârșind prin exprimarea unei

calitați a vieții mai bune.

Mecanismele din spatele legăturii spiritualitate - QoL

Se vorbeste , de asemenea, despre coping religios care presupune un proces de adaptarea la anumite

conditii de boala ,inclusiv cancer( Pargament et al,1988). Este definit ca „ folosirea de tehnici cognitive si

comportamentale , in fata unor evenimente stresante de viata , care deriva din spiritualitatea sau

religiozitatea unei persoane”( Tix & Fraser,1998).Copingul religios însumează strategii de coping active

,adaptative si focusate pe problema.(ajuta o persoana sa accepte si să se adapteze la situatie, motivează

persoana sa caute suport prin actiuni religioase sise focuseaza pe probleme ,prin rugaciune ). (Kareka &

Constantinou, 2010)

Pacienți .Spiritualitate. Sistemul medical

Având in vedere ca spiritualitatea reprezintă o dimensiune importantă care necesită atenție în tratamentul

acordat bolnavilor de cancer, vom menționa câteva direcții de discuție pe care literatura de specialitate le-

a luat în considerare traduse prin recomandările pentru sistemul medical (doctori ,asistente) .

Majoritatea pacienților doresc ca medicii lor să ia în considerare și acest aspect și să includă formele de

spiritualitate în procesul de tratament. Nu trebuie omis nici faptul că în majoritatea studiilor pe

spiritualitate și cancer , majoritatea(98%, 75% )subiecților se identifică ca fiind spirituali sau ca având

credințe spirituale/religioase și mecanisme de coping aferente(84 % indică axarea pe credințe religioase ca

mecanism de coping cu boala).(Vallurupalli et al., 2012;Delgado-Guay et al., 2011).

Importanta dimensiunii R/S in metodele de coping acordata de specialisti este reflectata si de includerea

unor itemi specifici in scale ce masoara coping-ul.(Coping Scale,COPE, The brief COPE)( Thune-

Boyle,Stygall, Keshtgar & Newman,2006).

The National Quality Forum identifica aspectele spiritual /religioase ale ingrijirii ca reprezentand una dintre

cele 8 domenii ale calitatii paliative si ingijirii medicale din spitale( Puchalsky,2012).

De asemenea un numar crescand de scoli medicale au inceput sa incorporeze dimenisunea spiritualitatii a

ingrijirii unui pacient in curriculum.Se recunoaste importanta factorului ca ceva care influenteaza modul in

care pacientii si doctorii percep boala si cum interactioneaza unul cu celalalt.(Dugan, Jeffrey et al.,2011).

Spiritualitate. Pacienți. Sistemul medical

Psihoterapia de grup special destinată persoanelor cu neoplazii reprezintă cea mai eficientă

metodă de intervenţie psihosocială pentru marea majoritate a pacienţilor (Spira, 1998; Yalom, 2008).

Terapia de grup are un efect superior celei individuale, deoarece pacienţii neoplazici sunt puşi în

contact unii cu ceilalţi. Astfel, ei îşi oferă suport emoţional unii altora, descoperă că trăiesc experienţe

comune si învaţă din experienţele celorlalţi.

De asemenea, raportul cost/eficientă este optim, atat pentru pacient , cat si pentru terapeut

(Hellman, 1990; Spira, 1998).

Membrii grupului au în comun patologia malignă, temele tipice aduse în discuţie de către aceştia

fiind legate de comunicarea cu personalul medical, modificarea relaţiei cu familia, prietenii, colegii de

muncă, adaptarea la diagnosticul malign, tratamentul citostatic şi efectele secundare ale acestuia sau

probleme existenţiale (luarea în discuţie a unui deces prematur, reconsiderarea priorităţilor în viaţă,

modificarea imaginii de sine). Grupurile dedicate pacienţilor neoplazici pot fi organizate in mai multe

forme: întâlniri cu un pacient neoplazic „veteran”, şedinţe cu scop didactic informaţional-educaţional,

şedinţe de terapie cognitiv-comportamentală cu scop de optimizare a copingului la cancer, şedinţe cu scop

de învăţare a managementului stresului şi de descărcare emoţională, şedinţe de suport interpersonal.

Desigur, formatul grupului şi stilul de facilitare (de promovare, mediere a discuţiilor de către consilier)

depind de componenţa grupului, de scopurile stabilite şi de pregătirea terapeutului (Spira, 1998).

De exemplu, pacienţii neoplazici care au beneficiat de terapie de grup timp de un an de zile din momentul

aflării diagnosticului au supravietuit cu 18 luni mai mult decât lotul de pacienţi cu diagnostice similare din

grupul de control, unii dintre aceşti pacienţi beneficiind de suport psihologic individual (Spira, 1998).

Anumiţi factori ca: evitarea discuţiei cu privire la gândurile şi sentimentele provocate de boală,

negarea stresului produs de boală, pasivitatea, atitudinea de om lipsit de speranţă (“hopelessness”) şi

izolarea socială corelează cu creşterea riscului de progres al bolii, de recidivă, cu scăderea supravieţuirii şi

cu scăderea calităţii vieţii, care este în relaţie strânsă cu sănătatea fizică a unei persoane (Spira, 1998).

Factorii psihosociali enumeraţi anterior (care pot scadea calitatea vieţii unui pacient) pot fi îmbunătăţiţi

prin diferite tehnici de psihoterapie. Consilierea de grup în domeniul psihooncologiei a luat amploare,

dezvoltându-se trei direcţii de intervenţie psihologică în cadrul grupurilor: consiliere informaţional-

Psihoterapia de grup

educaţională, cognitiv-comportamentală şi consilere non-comportamentală (acordarea suportului

emoţional).

In timp ce terapia de grup cognitiv-comportamentală aplicată pacienţilor oncologici depresivi este pe

termen scurt mai eficientă decât celelalte tipuri de terapie, pe termen lung cea mai eficientă s-a dovedit a

fi terapia de suport emoţional (Evans, 1995).

Abordarea informaţional-educaţională imbunatateste relatia terapeutica si cunoştinţele medicale ale

pacienţilor, abordarea cognitiv-comportamentală este mai eficientă in managementul unor simptome, iar

consilierea noncomportamentală (acordarea suportului emoţional) este modalitatea optimă de a sprijini

pacientul în procesul de adaptare emoţională după aflarea diagnosticului.

De o importanţă egală cu ce se discută este cum se discută, cum se face introducerea acelui subiect

în conversaţie. Aici intervine rolul facilitator al terapeutului, abilitatea sa de a aborda unele subiecte

delicate, pentru a nu întâmpina rezistenţă din partea grupului sau a nu pierde încrederea grupului.

In funcţie de iniţiativa şi interacţiunea terapeut/pacient, exista 3 stiluri de facilitare terapeutică:

- deductiv (terapeutul inlesneste educatia pentru sanatate)

- inductiv (pacientul propune subiectele, iar terapeutul stimulează discutarea acestora în cadrul grupului)

- interactiv (echilibrul dintre terapeut şi pacient în ceea ce priveşte subiectele propuse).

Consilierea informaţional-educaţională:

A. Informaţii în legătură cu cauza bolii.

B. Informaţii în legătură cu prognosticul bolii.

C. Aspecte privind supravieţuirea, comparaţia cu cazuri asemănătoare

D. Aspecte privind tratamentul citostatic şi terapiile alternative.

E. Aspecte privind transfuziile sanguine.

F. Aspectele privind alimentaţia şi stilul de viaţă

Teoria cognitiv-comportamentală sustine ca simptomele psihice şi fizice sunt determinate de

gânduri, sentimente şi/sau comportamente dezadaptative. Aceasta abordare vizeaza reducerea sau

eliminarea simptomelor respective, implică identificarea şi corectarea gândurilor, sentimentelor şi

comportamentelor care duc la apariţia şi menţinerea simptomatologiei respective. Exemple de tehnici

Terapia cognitiv-comportamentală

comportamentale utilizate în psihooncologie sunt desensibilizarea sistematică, biofeedback-ul, diferite

metode de relaxare, care includ si hipnoza. De asemenea, terapia cognitiv-comportamentală utilizează

tehnici de modificare a cogniţiilor disfunctionale. Exemple de tehnici cognitive sunt distragerea atenţiei,

monitorizarea gândurilor, restructurarea cognitivă, aprecierea propriei strategii de coping şi exerciţiile de

imagerie dirijata (Jacobsen, 1998; Dafinoiu, 2005; Weber-Rouget, 2006).

Terapia cognitiv-comportamentala sustine ca durerea este o experienţă subiectivă influenţata de

atitudinile şi concepţiile pacientului, cât şi de stresul emoţional produs de boala. Semnificaţia pe care

pacienţii o acordă durerii influenteaza percepţia intensităţii acesteia şi abilitatea de a o suporta. Pacienţii

care interpretează durerea ca semn al evolutiei bolii o percep mai severă şi mai puţin controlabilă decât cei

care o interpretează ca pe o consecinţă temporară a tratamentului.

Scopurile fundamentale ale terapiei cognitiv-comportamentale în managementul durerii sunt:

alinarea acesteia, creşterea posibilitatii de autocontrol al durerii, respectiv diminuarea impactului pe care îl

are durerea asupra vieţii de zi cu zi, asupra dispoziţiei şi asupra relaţiilor interpersonale. Tehnicile cognitiv-

comportamentale pot reduce senzatia de durere fizică, dar şi simptomele psihologice determinate de

durere (depresie, anxietate), consecinţa finală fiind îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului.

Exerciţiile de relaxare pot fi utilizate singure sau combinate cu alte metode de tratament al durerii.

Pacienţii pot executa aceste tehnici singuri sau în cadrul terapiei de grup, urmând instrucţiunile

terapeutului sau instrucţiuni înregistrate pe suport audio. Au fost publicate studii care compară grupuri de

pacienţi cu neoplazii care utilizează tehnica de relaxare pentru controlul durerii cu grupuri care folosesc

imageria dirijata. Pacienţii incluşi în primul grup au avut un control superior al durerii prin tehnici cognitiv-

comportamentale şi au utilizat o cantitate scăzută de antiinflamatoare nesteroidiene faţă de cel de-al

doilea grup (Jacobsen, 1998; Dafinoiu, 2005).

Imageria dirijata este o tehnică prin care pacientul „vizualizeaza”o imagine mentală pe care, prin

exerciţii, învaţă să o asocieze cu sentimente de pace, linişte, calm. Această tehnică se asociază de cele mai

multe ori cu alte metode cognitiv-comportamentale de control al durerii (Watson, 1994; Vos, 2009;

Rabkin, 2009).

In prezent, terapia cognitiv-comportamentala multicomponent pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii

atrage tot mai mult atenţia psihooncologilor. S-a observat că intervenţiile psihosociale menite să

imbunătăţescă starea fizică şi emoţională şi să controleze depresia pacienţilor neoplazici au avut rol şi în

prelungirea supravieţuirii (Weber-Rouget, 2006). Interesul în acest domeniu a fost stimulat şi de apariţia şi

recunoaşterea importanţei noţiunii de calitate a vieţii pacientului neoplazic, noţiune ce include starea de

bine fizică, psihică şi emoţională şi reprezintă scopul tratamentului antineoplazic.

SSSkfhf

Aceasta abordare terapeutica acorda pacienţilor oportunitatea de a ventila multiplele sentimente şi emoţii

care au apărut odată cu diagnosticarea bolii şi iniţierea tratamentului (Fawzy, 1998). Pacienţii învata să-şi

exprime sentimentele, unii dintre ei fiind persoane care nu au făcut acest lucru niciodată sau nu l-au făcut

în public. Efectul benefic rezulta şi din faptul că pacienţii învaţă unii de la ceilalţi să exprime ceea ce simt,

dar descoperă că au emotii si trăiri similare. Prin aceasta se simt înţeleşi de ceilalţi şi se simt mai puţin

singuri în aceasta confruntare.

Bolnavii terminali aluneca intr-o stare de regresie fluctuanta, dar tot mai accentuata si devin din ce in

ce mai sensibili, indeosebi la comunicarea nonverbala. In acest context, personalitatea terapeutului are o

valoare deosebita, deoarece unul dintre cele mai importante lucruri care pot fi oferite bolnavilor consta in

relatia umana sincera. Psihoterapia poate contribui la ameliorarea durerii emotionale, la explorarea si

prelucrarea emotiilor legate de boala, la scaderea sentimentului de izolare trait de pacient, la

pastrarea/cresterea valorizarii acestuia, la recastigarea sentimentului de control si de competenta.

Scopurile acesteia vizeaza: schimbarea imaginii de sine a clientului si a imaginii asupra celorlalti,

schimbarea comportamentului retinut al pacientului, capacitatea terapeutului de a indeplini functia de

containment (“container”, care asigura receptarea si pastrarea sentimentelor pacientului, inclusiv pe cele

mai intense si perturbatoare). Prin ascultare empatica si prin stabilirea unui contact autentic cu aceste

trairi, terapeutul poate exercita o influenta asupra lor, ajutand pacientul sa le poata controla in cele din

urma.

Terapia suportiva contribuie la explorarea dimensiunilor pierderii, a necunoscutului care va fi infruntat

(Chochinov, 2000). De asemenea, familiile bolnavilor trebuie sustinute din punct de vedere emotional.

Ajutorul psihologic acordat celor apropiati, pentru a se obişnui cu ideea de a avea o rudă ce suferă de

cancer va avea consecinţe pozitive pe termen lung şi asupra pacientului. Membrii familiilor parcurg

aceleaşi etape psihologice de adaptare la diagnostic şi tratament ca pacienţii, de aceea sunt necesare

aceleaşi stiluri de psihoterapie. Aparţinătorii bolnavilor pot să aibă şi alte frământări, de exemplu

sentimente de vinovăţie sau de incapacitate de a-şi ajuta ruda bolnavă. În stadiile timpurii ale bolii

(prevenţie, aflarea diagnosticului), în care pacienţii efectuează terapii scurte de grup cu caracter

informaţional-educaţional sau de îmbunătăţire a copingului, este bine să fie invitaţi şi membrii familiilor,

pentru a participa la şedinţele de grup ale pacienţilor.

O metoda de alinare a durerii bolnavilor de cancer o reprezinta meloterapia.

Suportul emoțional

Rolul meloterapiei: “Orice muzică ascultată cu plăcere poate avea efecte benefice asupra

sănătăţii”(Luban-Plozza, 1994 ), îmbunătăţind starea pacienţilor, modificând dispoziţia acestora şi

inducându-le emoţii pozitive (Standley, 1986).

Meloterapia este o formă de terapie psihică non-verbală, de inspiraţie psihanalitică, fiind o

psihoterapie de activare, solicitând participarea activă a pacientului în timpul audiţiei muzicale şi

stimulând creativitatea sa.

Terapia prin muzică „solicită şi stimulează toate elementele pozitive ale individului: voinţă,

perseverenţă, iniţiativă, încredere în sine, inteligenţă, memorie” (Verdeau- Paillès şi Kiefer, 1994).

Groddek afirmă că „muzica nu vine dinspre partea conştientă a spiritului, ea nu se adresează

conştiinţei, dar forţa sa provine din inconştient şi ea acţionează asupra inconştientului” (cit. de

Luban-Plozza şi colab., 1988).

Stările emoţionale şi ideile sugerate de muzică sunt trăite la nivelul experienţei psihice a

subiectului, iar prin intermediul căilor cortico-somato-viscerale, acţionează asupra activităţii

aparatului locomotor şi a organelor interne (prin antrenarea sistemelor reglatorii psiho-neuro-endocrino-

vegetative şi implicit, a sistemului imun).

Muzica favorizează relaxarea prin „antrenament” (engl., entrainment) fiziologic şi/sau psihologic.

Entrainment-ul este un principiu fizic în care două obiecte care vibrează la frecvenţe asemănătoare tind să

atingă o rezonanţă reciprocă, simpatetică (Maranto, 1993). Folosind muzica, este atins entrainment-ul şi se

obţine în mod direct relaxarea (Maranto, 1993). Stimulii muzicali şi procesele fiziologice (puls, ritmul

respirator, presiunea sanguină, temperatura, hormonii adrenergici) sunt alcătuite din vibraţii care se

produc în mod regulat, într-o manieră periodică şi constau din oscilaţii (Saperston, 1995). Stimulii muzicali,

ritmul şi tempoul specific pot fi folosite ca sincronizator pentru a influenţa schimbări în răspunsul fiziologic

(de exemplu, puls, respiraţie, presiune sanguină) direct prin entrainment (Saperston, 1995).

Pentru a induce relaxarea prin entrainment, e recomandat ca tempo-ul muzical să fie la nivel sau sub

pulsul normal (80 bătăi/minut), dinamica să fie predictibilă, mişcarea melodică fluidă, armoniile să fie

plăcute, ritmul regulat, fără schimbări bruşte, iar calităţile tonale să includă coarde, flaut, pian (Robb,

Nichols, Rutan, Bishop & Parker, 1995).

Meloterapia

Muzica cu un ritm lent, constant şi repetitiv, exercită un efect hipnotic, contribuind la relaxare şi la

reducerea anxietăţii prin intermediul calmului cognitiv şi al stării de conştiinţă modificată (Barr & Donner,

1995; Bonny,1986).

Meloterapia nu presupune risc şi oferă beneficiile unei scăderi a durerii şi anxietăţii, reducând astfel

efectele negative ale opioidelor (Allred şi Byers, 2010).

Ascultarea emoţională („afectivă”) a muzicii induce o activitate dominantă a emisferei drepte

(Zattore şi colab.,1994), ducând la relaxare musculară. Aceasta augmentează efectul benefic al muzicii,

ducând la o descreştere accentuată a nivelului de arousal, facilitând scăderea presiunii sanguine, a ritmului

cardiac şi a nivelului de cortizol („acumularea de energie prin prevalenţa sistemului nervos parasimpatic

faţă de cel simpatic va duce la scăderea catecolaminelor în sânge”, C. Dulcan, 2009).

Avantajele meloterapiei:

- acţiunea miorelaxantă şi antialgică a muzicii la bolnavii neoplazici cu dureri postoperatorii (Good,1996)

- scăderea cortizolului plasmatic şi ACTH la bolnavii chirurgicali, postoperator (Miluk –

Kolasa, 1996) demonstrează efectul antistres al muzicii, favorizând posibilitatea vindecării

mai rapide a plăgii operatorii şi o creştere semnificativă a rezistenţei la infecţii a bolnavului

operat (consecutiv scăderii cortizolului plasmatic, creşte secreţia de endorfine, care stimuleaza

activitatea celulelor NK).

In chirurgia oncologică, durerea devine simptomul somatic dominant, iar depresia sindromul psihic cel

mai des întâlnit

- meloterapia îmbunătăţeşte comunicarea dintre medic şi bolnavul neoplazic, iar relaxarea

afectivă a acestuia atinge stadiul de catharsis

- eliberarea de catecolamine şi beta-endorfine activează celulele NK, împiedicând diseminarea

metastatică a tumorii.

Cunoaşterea tipului de personalitate şi a gustului muzical augmentează efectele benefice ale

meloterapiei: „muzica potrivită la omul potrivit ca să o înţeleagă” (Luban-Plozza, 1994).

Meloterapia are efecte anxiolitice şi antialgice, potenţând efectele anestezicului. Impactul

psihosomatic al muzicii asupra ascultătorului se realizează în paralel cu derularea sonoră şi se manifestă în

cele două planuri intercorelate: psihic şi somato-visceral. Aceste „beneficii” antistres au implicaţii practice:

mai puţină durere şi anxietate postoperatorie, mai puţine anxiolitice şi analgezice.

Metoda este eficientă, ieftină, simplă, uşor de utilizat, reducând efectele adverse ale medicamentelor

şi complicaţiile acestora (Chan şi Lee, 2003). Întrucât meloterapia creşte rezistenţa la infecţii, poate scădea

rata internărilor şi poate reduce numărul de zile de spitalizare, deoarece există posibilitatea vindecării mai

rapide a plăgii operatorii. Prin muzică secreţia de endorfine creşte, stimulând activitatea celulelor NK şi a

sistemului imunitar al organismului. Meloterapia combate insomnia şi netezeşte calea de comunicare

dintre pacient şi medic.

Pentru ca audiţia muzicală să fie cât mai eficientă se recomandă utilizarea tehnicilor de relaxare şi a

consilierii psihologice, mai ales la indivizii anxioşi, care au scoruri mici la optimism şi încredere în sine.

Terapeutul poate consilia pacientul să se detaşeze de lumea reală, materială, sugerându-i ce

spunea Cioran (2000): „muzica este absolutul trăit, trăit totuşi prin intermediul unei imense iluzii, pentru

că se risipeşte de îndată ce se restabileşte liniştea”. De asemenea, îl poate ajuta în adoptarea unei

mentalităţi antistres, plină de înţelepciune, în formula „evită să te gândeşti obsesiv la ieri (regrete) sau la

mâine (griji)” (Luban-Plozza şi Pozzi, 1990).

Referinţe

1. Aaronson, N. K. (1991). Methodologic Issues in Assessing the Quality of Life of Cancer Patients. Cancer, 67, 844-

850.

2. Ahmedzai, S., Morton, A., Reid, J.T., & Stevenson R. (1988). Quality of death from lung cancer: patients’ reports

and relatives’ retrospective opinions. In: Watson M, Greer S, Thomas C, eds. Psychosocial Oncology. Oxford, UK:

Pergamon Press, 187-92.

3. Allred, K. D., Byers, J. F., Sole, M. L. (2010). The Effect of Music on Postoperative Pain and Anxiety. Pain

Management Nursing, Vol 11, No 1 (March); 15-25

4. Avram, E., (2012). Psihologia Sanatatii - Abordari Aplicate, Vol.6. Bucuresti: Editura Universitara.

5. Barr, J. & Donner, A. (1995). Optimal intravenous dosing strategies for sedatives and analgesics in the intensive

care unit. Critical Care Clinics, 11(4), 827–847.

6. Blanchard, C.M., Courneya, K.S., Stein, K. (2008). Cancer survivors’ adherence to lifestyle behavior

recommendations and associations with health-related quality of life: Results from the American Cancer

Society’s SCS-II. J Clin Oncol, 26, 2198-2204.

7. Bonny, H. (1986). Music and healing. Music Therapy, 6(1), 3–12.

8. Brady, M.J., Peterman, A.H., Fitchett, G., Mo, M., Cella, D.(1999), A case for including spirituality in quality of

life measurement in oncology, Journal of the Psychological, Social and Behavioral Dimensions in Cancer,

8:5,417-428

9. Bruscia, K., Dileo, Ch., Shultis, C., Dennery, K. (2009). Expectations of hospitalized cancer and cardiac patients

regarding the medical and psychotherapeutic benefits of music therapy. The Arts in Psychotherapy 36; 239–244

10. Buccheri, G.F., Vola, F., & Ferrigno, D. (1993). Aspects of quality of life in patients with lung cancer: a three

observer evaluation study. Int J Oncol, 2, 537-544.

11. Calman, K. C. (1984). Quality of life in cancer patients—an hypothesis. J Med Ethics, 10, 124 -127.

12. Canada, A.L., Parker, P.A., de Moor, J.S., Basen-Engquist, K., Ramondetta, L.M. , Cohen, L. (2006), Active coping

mediates the association between religion/spirituality and quality of life in ovarian cancer, Gynecologic

Oncology, 101:102-107

13. Cella D., Hahn, E.A. & Dineen, K. (2002). Meaningful change in cancer-specific quality of life scores: Differences

between improvement and worsening. Quality of Life Research, 11, 207–221.

14. Chan, Y. M., Lee, P. W. H., Ngan, H. Y. S., Wong, L. C. (2003). The use of music to reduce anxiety for patients

undergoing colposcopy: a randomized trial. Gynecologic Oncology 91; 213–217

15. Chochinov, H. M., (2000). Psychiatry and Terminal Illness. Canadian Journal of Psychiatry Vol. 45:14 150, la

www.voicesinthenight.com

16. Cioran, A. (2000). Cioran şi muzica. Bucureşti: Humanitas

17. Dafinoiu, I., Vargha, J.L, (2005). Tehnici psihoterapeutice cognitiv-comportamentale. Ed.Psihoterapii scurte. Iaşi:

Polirom

18. Delgado-Guay, M.O., Hui, D., Parsons, H.A., Govan, K., De la Cruz, M., Thorney, S.(2011). Spirituality ,religiosity

and spiritual pain in advanced cancer patients, Journal of Pain and Symptom Management, 41:6

19. Dugan, B.D., Kyle, J.A., Kyle, C.W., Birnie, C., Wahba, W.(2011), Integrating spirituality in patient care: preparing

students for the challenges ahead,Currents in Pharmacy Teaching and Learning, 3,260-266

20. Dulcan, D. C. (2009). Inteligenţa materiei. Cluj-Napoca: Editura Eikon

21. Evans, R.L, Connis, R.T., (1995). Comparison of brief group therapies for depressed cancer patients receiving

radiation treatment. Public Healt Rep; 1110(3):306-311.

22. Fawzy, F.I, Fawzy, N.W., (1998). Psychoeducational Interventions. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-oncology.

New York: Oxford University Press;.p.767-92.

23. Ferrell, B.R., Wisdom, C. & Wenzl., C. (1989). Quality of life as an outcome variable in the management of

cancer pain. Cancer, 63, 2321-2327.

24. Ferrell, B.R., Dow, K.H., & Grant, M. (1995). Measurement of the quality of life in cancer survivors. Quality of

Life Research, 4, 523-531.

25. Ganz, P. A., Lee, J. J., & Siau, J. (1991). , Quality of Life Assessment: An Independent Prognostic Variable for

Survival in Lung Cancer. Cancer, 67, 3131-3135.

26. Ganz, P.A., Desmond, K.A., Leedham, B., Rowland, B., Meyerowitz, E., & Belin, T. R. (2002). Quality of Life in

Long-Term, Disease-Free Survivors of Breast Cancer: a Follow-up Study. J Natl Cancer Inst, 94, 39–49.

27. Good, M. (1996). Effects of relaxation and music on postoperative pain: a review, Journal of Advanced Nursing,

24(5): 905-914

28. Guimon, J., Weber-Rouget, B., (2006).Terapia cognitivă de grup aplicată depresiei. ed. Terapii scurte de grup.

Comportamente şi ilustrări clinice.Iaşi: Polirom; p.37-74.

29. Hellman, C.J., Budd, M., Borysenko, J., (1990). A study of the effectiveness of two group behavioral medicine

interventions with psychosomatic complaints. Behav. Med.;16(4):165-173.

30. Iamandescu, I. B. (2004). Muzicoterapia receptivă – premise psihologice şi neurofiziologice. Aplicaţii profilactice

şi terapeutice. Bucureşti: Editura Medica

31. Jacobsen, P.B., Hann, D.M., (1998). Cognitive-behavioral interventions. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-

oncology. New York:Oxford University Press; p.717-28

32. Jim, H.S., Richardson, S.A., Golden-Kreutz, D.M., Andersen, B.L.(2006), Strategies used in coping with a cancer

diagnosis predict meaning in life for survivors, Health Psychology, 25:6, 753-761

33. Kareka, M., Constantinou, M.(2010), Religious coping and cancer: proposing an acceptance and commitment

therapy approach, Cognitive and Behavioral Practice, 17:371-381

34. Kenne Sarenmalm, E., Ohlén, J., Jonsson ,T., & Gaston-Johansson, F. (2007). Coping with recurrent breast

cancer: predictors of distressing symptoms and health-related quality of life. J Pain Symptom Manage, 34, 24-

39.

35. Krupski, T.L., Kwan, L., Fink, A., Sonn, G.A., Maliski, S., Litwin, M.S.(2006). Spirituality influences health related

quality of life in men with prostate cancer, Psycho-Oncology, 15:121-131

36. Langeveld, N. E., Stam, H., Grootenhuis M. A., & Last, B.F. (2002). Quality of life in young adult survivors of

childhood cancer. Support Care Cancer, 10, 579-600. Review

37. Luban-Plozza, B., Delli Ponti, M., Dickhaut, H., (1988). Musik und Psyché, Birkhäuser Tatgeber, Basel, Boston,

Berlin

38. Luban-Plozza, B., Pozzi, U., Carlevaro, T. (1990). Convivere con lo stress.

39. Luban-Plozza, B. (1994). Musique: Art et Thérapie, Revue Médicale Suisse Romande, 114, 373-375

40. Mako, C., Galek, K., Poppito, S.R.(2006) Spiritual pain among patients with advanced cancer in palliative care,

Journal of Palliative Medicine, 9:1106-113

41. Maranto, C. (1993). Applications of music in medicine. In M. Heal & T. Wigram (Eds.), Music therapy in health

and education (pp. 153–174). London: J. Kingsley

42. Meraviglia,M.(2006), Effects of spirituality in breast cancer survivors, Oncology Nursing Forum, 33:1

43. Miluk-Kolasa, B., Matejek, M., Stupnicki, R. (1996). The effects of music listening on changes in selected

physiological parameters in adult presurgical patients. J. Music Ther. 33:208-218

44. Montazeri, A., Gillis, C.R., McEwen, J. (1998). Quality of life in patients with lung cancer: a review of literature

from 1970 to 1995. Chest, 113, 467-81.

45. Montazeri, A. (2008). Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the

literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res, 29:32. Review.

46. Morris, J., Suissa, S., Sherwood, S., Wright, S., & Greer, D. (1986). Last days: A study of the quality of life of

terminally ill cancer patients. J Chronic Dis, 34, 47-62.Montazeri, A. (2008). Health-related quality of life in

breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res, 27:32.

47. Pargament, K.I., Kennell, J., Hathaway, W., Grevengoed, N., Newman, J. & Jones, W.(1988). Religion and the

problem solving process: three styles of coping, Journal for the Scientific Study or Religion, 27, 90-104

48. Puchalski,C., Ferrell, B., Virani, R., Otis-Green, S., Baird, P., Bull, J., Chochinov, H., Handzo, G., Nelson-Becker, H.,

Prince-Paul, M., Pugliese, K., Sulmasy, D.(2009), Improving the quality of spiritual care as a dimensionof

palliative care: the report of the consensus conference, Journal of Palliative Medicine, 12:1

49. Puchalsky, C.(2012), Spirituality in the cancer trajectory ,Annals of Oncology, 23:iii49-iii55

50. Rabkin, J.G., McElhiney, M., Moran, P., Acree, M., Folkman, S., (cited 2009 May 28). Depression, distress and

positive mood in late-stage cancer: a longitudinal study. Psycho-Oncol (serial on the Internet). 18(1):79-86.

Available from: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=35832510&site=ehost-live

51. Robb, S., Nichols, R., Rutan, R., Bishop, B. & Parker, J. (1995). The effects of music assisted relaxation on

preoperative anxiety. Journal of Music Therapy, 32(1), 2–21

52. Saperston, B. (1995). The effects of consistent tempi and physiologically interactive tempi on heart rate and

EMG responses. In T. Wigram, B. Saperston & R. West (Eds.), The art and science of music therapy: A handbook

(pp. 58–78). Chur, Switzerland: Harwood Academic Publishers

53. Sephton,S.E., Koopman, C., Schaal, M., Thoreson, C. & Spiegal, D.(2001), Spiritual expression and immune

status in women with metastatic breast cancer: an exploratory study, The Breast Journal, 7:5, 345-353

54. Skolka, E., (2004). Aspecte ale asistentei bolnavului aflat in stadiul terminal – Posibilitati, limite si dileme

fundamentale. Cluj-Napoca: Casa Cartii de Stiinta

55. Spiegel, D. (2001). Mind matters. Coping and cancer progression. J Psychosom Res, 50, 287-290.

56. Spira, J.L., (1998). Group Therapies. In:Jimmie C. Holland,ed. Psycho-oncology. New York: Oxford University

Press; p.701-16

57. Standley, J. M. (1986). Music research in medical/dental treatment: metaanalysis and clinical applications. J.

Music. Ther.; 23: 56–122

58. Tix, A.P. & Fraser,P.A(1998).The use of religious coping during stressful life events>main effects , moderation

and mediation, Journal of Consulting and Clinical Psychology,66, 411-421

59. Thoreson, C.E., Harris, A.H.S.(2002), Spirituality and health: whats the evidence and whats needed?, Annals of

Behavioral Medicine, 24:1,3-13

60. Thune-Boyle, I.C., Stygall, J.A., Keshtgar, M.R. & Newman, S.P.(2006), Do religious/spiritual coping strategies

afect illness adjustemtnin patients with cancer? A systematic review of the litearture, Social Science and

Medicine, 63,151-164

61. Vallurupalli,M., Lauderdale, K., Balboni, M.J., Phelps,A.C.,Block, S.D.,Andrea,K.,Kachnic, L.A., VanderWeele, T.J.,

Balboni, T.A.(2012). The role os spirituality and religious coping in the quality of life of patients with advanced

cancer receiving palliative radiation therapy, J Support Oncol,10:2, 81-87

62. Verdeau-Paillès, J., Kieffer, M. (1994). Expression corporelle, musique et psychothérapie, Fuzeau, Courlay

63. Vos, M.S, de Haes, J., CJM., (cited 2009 May 28). Denial in cancer patients, an explorative review. Psycho-Oncol

(serial on the Internet). 16(1):12-25. Available from:

http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=23572560&site=ehost-live.

64. Wakim, J. H., Smith, S., Guinn, Ch. (2010). The Efficacy of Music Therapy. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Vol

25, No 4 (August); 226-232

65. Waldron, D., O’Boyle, C.A., Kearney, M., Moriarty, M., & Carney, D. (1984). Quality-of-Life Measurement in

Advanced Cancer: Assessing the Individual. Journal of medical ethics, 10, 124-127.

66. Watson, M., Greer, S., Blake, S., Shrapnell, K.,(1994). Reaction to a diagnosis of breast cancer: relationship

between denial, delay and rates of psychological morbidity. Cancer 1994; 53:2008-12.

67. WHOQOL Group: Division of Mental Health, World Health Organization. (1993.) Study Protocol for the World

Health Organisation Project to Develop Quality of Life Assessment Instrument. Quality of Life Research, 2, 153-

159.

68. Yalom, D.,Y., Leszcz, M. ( 2008).Tratat de psihoterapie de grup. Teorie şi practică. Bucureşti: Trei; p.133-154

69. Zattore, R. J., Evans, A. C., Meyer, E. (1994). Neural mechanisms underlying melodic perception and memory for

pitch. J. Neurosci., Apr; 14(4): 1908-19