psychopharmacotheraphy antipsikotik

1

Psychopharmacology

Dr. Suprihhartini, SpKJDesember 2011

2

Objections

Mengerti, mengartikulasi, mendiskusikan psikofarmaka

3

Agenda

Pendahuluan

Antipsikotik

Antidepresan

Antimania (mood stabilizer)

Antianxietas (anti cemas)

4

Introduction

Assessment in psychiatry: BIO-PSYCHOSOCIAL

Biology: Psychopharmacotheraphy Electroconvulsive Theraphy (ECT)

Psychosocial: Psychotheraphy Terapi okupasi Psikoedukasi pada keluarga dan

lingkungan dll

5

Psychopharmacotheraphy: Obat

Berefek pada proses mental SSP (Pikiran,

Perilaku, Perasaan)

6

7

Antipsychotics

8

PSYCHOSIS Definisi : gangguan pada nilai realitas meliputi:

halusinasi Delusi / waham Pembicaraan yang tidak terorganisasi Perilaku kacau

9

Gangguan Psikotik Schizophrenia Gangguan Schizophreniform Gangguan psikotik akut (< 2 minggu) Gangguan waham Gangguan psikotik karena kondisi

medik umum

10

11

12

Dimulai tahun 1950 dengan chlorpromazine (Thorazine)

Macam antipsikotik Typical – generasi lama

Dopamine receptor antagonists Mengobati simptom positif (waham, halusinasi)

Atypical – generasi baru Dopamine Serotonin reseptor antagonis Mengobati tidak hanya simptom positif tapi juga

negatif (menarik diri, afek tumpul, ide gagasan aneh, hendaya fungsi peran, hendaya perawatan diri dll)

13

Typical Antipsychotics

Dopamine Reseptor Antagonis (DA) Dengan mengeblok reseptor dopamin Antipsikotik generasi pertama

14

Antipsikotik Tipikal

Chlorpromazine (1950) efektif psychopharmacology modern 1958, Paul Janssen mengenalkan Haloperidol 1960, long acting antipsychotics (flufenazine enanthate)

15

Antipsikotik Tipikal – Klasifikasi berdasar struktur kimia

Phenothiazine (Chlorpromazine, trifluoperazine, flufenazine)ThiozantineButirofenon (haloperidol))Dibenzoxapine DihidroindolesDiphenylbutylpiperidine

16

Antipsikotik Tipikal – Aspek farmakologi

farmakokinetikAbsorbsi

Peroral atau parentral Konsentrasi plasma puncak

Peroral: 1-4 jamInjection IM: 30-60 menit

Terganggua oleh:: antasid, kopi, nicotine, makanan berlemakBioavailibilitas >> bila parentral

17


Distribusi

Lipophilic: terakumulasi pada lemak

Terikat pada protein -- hati-hati

MALNUTRITION!!

Metabolisme dan elimination

Metabolisme di hepar

Elimination: renal

18


Pharmacodynamics

Menerangkan bagaimana antipsikotik

bekerja di otak

19


Antipsikotik tipikal berefek pada reseptor dopamin

20

Antipsikotik Tipikal – Efek samping

SedasiGangguan Extrapyramidal

Akut: distonia, akatisia, syndrome Parkinson (Triad of tremor, bradykinesia and rigidity) Kronik: tardive diskinesia, rabbit mouth

Jaundice Endocrine (gynecomastia, galactorhea)Sindrom metabolik (dislipidemia, hiperkholestrolemi, hiperglikemia)Syndrome neuroleptic maligna

21

Tanda dan gejala SNM bingung, agitasi (gelisah), penurunan kesadaran berkeringat hyperthermia hypertension / Hypotension Tachycardia Incontinence / retention / obstruction Rigiditas otot (kekakuan otot leher,ekstremitas) peningkatan creatinine phosphokinase (CPK) > 1000 IU/L

(controversial) Leukocytosis

22

Sindrom Ekstra Piramidal (1)

Akut Akathisia: restlessness Parkinsonism: rigiditas, bradikinesia,

tremor Distonia akut: spasme otot (kepala

leher, badan)

23

Sindrom Ekstra Piramidal (2)

Kronis Diskinesia tardive: gerakan rithmik,

lidah, rahang dan ekstremitas Tremor perioral: rabbit syndrome

24

Obat yang diberikan

Tidak ada profilaksis, karena efek samping obat tidak selalu muncul

Macam obat:

Benztropine (cogentin)

Trihexifenidil (Artane): Tab 2 mg

Sulfas Atropin: ampul @ 0,25 mg/ml (IM/

IV)

Difenhidramine: ampul 50 mg/ ml

25

Typical Antipsychotics– Efek Samping

Efek samping lain Hipotensi orthostatik Kematian mendadak (aritmia cordis, heat stroke, SNM) Traktus gastrointestinal (dry mouth, dyspepsia, diare, constipation Pregnancy and lactation Seizure Gangguan regulasi temperatur tubuh (poikilothimia)

26

0,5-5 po0,5-20 po--2Pimozide (Orap)

--50mg/1ml--Haloperidol decanoate

-600-1800?-50, 200Sulpiride (Dogmatil)

100-300200-800--50;100Thioridazine

1-20 po5-205mg/1ml2mg/5ml0,5; 1,5Haloperidol (haldol,lodom

er)

Dosis (mg)Injeksi(mg/mL)

Larutan(mg/mL)

Tablet(mg)

Nama

-

2,5-40 po

4-40 po

12-64 po

100-1600po25-400 im

Akut

-25--Flupenazine decanoate (modecate)

1-15 po--2Flupenazine

5-20 po--1; 5Trifluoperazne(stelazine)

8-24 po--4; 8Perfenazine(Trilafon)

50-40025;50-25;100Chlorpromzine(Promactil)

Rumatan

27

Atypical Antipsychotics - History

Dikenalkan pada tahun1990 Clozapine (1970) agranulositosis dihentikan

Atypical efek samping ekstrapiramidal kecil Efektif pada kasus resisten Menurunkan simptom negatif

Agen lainnya: risperidone, olanzapine, quetiapine, ziprazidone, dan aripiprazole

28

Atypical Antipsychotics – Struktir kimia

Berbeda

Clozapine: dibenzodiazepine

Derivat clozapin: olanzapine dan

quetiapine

Risperidone & paliperidone: derivat

benzisoxazol

Ziprazidone: derivat benzisothiazolyl

piperazine

Aripiprazole: derivat quinolon (tidak

terbentik dari antipsikotik lainnya)

29

APG II – Aspek Farmakologi

Clozapine:Farmakokinetik:

Per oral Titik puncak: dua jam Waktu paruh 12 jam Bioavailibilitas antara 27 – 47% Metabolisme di hepar 80% metabolitnya ditemukan pada urine dan feses

30


Clozapine:Farmakodinamik:

Afinitas terhadap D2 rendah efek samping ekstrapiramidal << Clozapine efektif bila okupansi pada reseptor D2 40-60% Penjelasan mengapa clozapine efektif pada okupansi yang lebih rendah belum jelas

31


Risperidone:Farmakokinetik:

Bioavailibilitas 70% Mencapai plasma puncak: 1 - 3 jam “steady state”: 1- 5 hari Makanan tidak mempengaruhi cepat lambatnya penyerapan dalam usus 90% diikat plasma protein Dimetabolisme dalam hepar, dan 70% diekskresi dalam urine

32


Risperidone:Farmakodinamik:

Afinitas yang tinggi terhadap reseptor D2 dan serotonin 5-HT2A Risperidone memblokade 65% reseptor D2 pada dosis 2 mg/ hari. Pada dosis 6 mg per hari, reseptor D2 yang terblokade adalah 80% sindrom ekstrapiramidal (+)

33


Olanzapine:Farmakokinetik:

Absorbsi peroral baik Konsentrasi puncak per oral: 6 jam, intra muskular: 15 - 45 menitWaktu paruh: 31 jam “steady state” sekitar 7 hari Absorbsi olanzapine relatif sedikit terganggu dengan makanan. Dalam distribusi, olanzapine 93% terikat oleh protein.

34


Olanzapine:Farmakodinamik:

Afinitas tinggi sebagai antagonis 5-HT2A/2C, 5-HT6, D1-4, dan adrenergik α1 -reseptor Afinitas sedang reseptor antagonis M1-5 dan 5-HT3 Studi PET : 10-20 mg okupansi D2 sebanyak 68-84% Peningkatan berat badan (+)

35


Quetiapine:Farmakokinetik:

Konsentrasi maksimum peroral: 1,5 jam Waktu paruh 6 jam “Steady state level” : 48 jam Dimetabolisme dalam hepar, dan hanya sedikit metabolit yang aktif.

36


Quetiapine:Farmakodinamik:

Antipsikotik multitransmiter Afinitas yang tinggi untuk reseptor 5-HT2, Histamin H1, α1, dan α2 Afinitas sedang untuk reseptor 5-HT1A dan D2 Afinitas rendah untuk reseptor D1 dan reseptor cholinergik M1 dan D4Meltzer kejadian sindrom ekstrapiramidal pada quetiapine ikatan 5-HT 2A relatif kuat dibandingaktivitasnya pada reseptor D2.

37


Aripiprazole:Farmakokinetik:

Diabsorbsi per oral baik Konsentrasi plasma puncak: 3-5 jam (peroral), 1-3 jam (per parentral) Bioavailibilitas per oral: 87%. Absorbsi tidak terganggu oleh makanan. Bioavailibilitasnya adalah 100% 99% lebih terikat dalam serum protein. Eliminasi waktu paruh aripiprazole adalah 75 jamAripiprazole dimetabolisme di hepar.

38


Aripiprazole:Farmakodinamik:

Parsial agonis Keuntungan: menstabilkan sistem neurotransmiter dengan menurunkan jumlah pensinyalan ketika terdapat banyak ligan dan menaikkan mensinyalan ketika terdapat penurunan aktivitas Aripiprazole, D2 parsial agonis dapat diubah menjadi agen yang bekerja dapat antagonis fungsional dibawah kondisi hiperdopaminergik dan sebagai agonis bila dalam kondisi hipodopaminergik.

39


Paliperidone:Farmakokinetik:

Konsentrasi plasma puncak paliperidon lepas lambat: 24jam setelah dosis tunggal Waktu paruh: 23 jam Konsentrasi “steady state”: 4 – 5 hari setelah pemberian obatAbsorbsi meningkat sekitar 60% ketika paliperidone diminum bersama makanan Lima puluh sembilan persen paliperidone diekskresi dalam urine tanpa diubah

40


Paliperidone:Farmakodinamik:

Paliperidone merupakan metabolit aktif dari risperidone. Keduanya memiliki afinitas reseptor dan mekanisme yang sama. Paliperidone merupakan antagonis reseptor dopamine D2 dan serotonin 5-HT2A. Okupansi reseptor D2 paliperidone lepas lambat 6 mg adalah 65% 22 jam setelah pemberian dosis tunggal dan okupansi reseptor 5-HT2A adalah 65% setelah 4,5 jam pemberian peroral.

41

APG II – Mekanisme Kerja

Disfungsi sistem neurotransmiter serotonin menyumbang patogenesis skizofrenia dan psikosis lainnya 5-HT, indolamin neurotransmiter, berkontribusi dalam fungsi fisiologi (seperti kognisi, persepsi, memori, emosi, agregasi platelet, kontraksi otot polos) Antipsikotik generasi kedua, kecuali aripiprazol, memiliki afinitas 5-HT2A/D2 yang tinggi

42

APG II – Mekanisme Kerja

Dosis terapeutik: Okupansi clozapine dan quetiapine pada reseptor D2 adalah 40-60% Okupansi olanzapine dan risperidone, pada dosis terapeutik 10 dan 6 mg/ hari, 55 11% dan 69 8% APG I, okupansinya adalah lebih dari 75%

43

Nama Nama dagang Range dosis (mg/ hari)

Dosis awal (mg/harii)

Aripiprazole Abilify 10-30 10-15

Clozapine Clozaril, Clorilex, Clopin, dll

150-450 12,5

Olanzapine Zyprexa, Olandoz, dll

10-20 5-10

Quetiapine Seroquel 200-800 25 mg dua kali sehari

Risperisone Risperdal, Persidal, Neripros dll

2-8 0,5

Paliperidone Invega 6- 12 6

44

APG II – Efek Samping

KardiovaskularTakikardi dan hipotensi orthostatikPerubahan gelombang ST-T, pendataran gelombang T dan inversi

Miokarditis: meningkat pada penggunaan Clozapine

Gatrointestinal: mulut kering, mual, dispepsia, shialorhea, diare

UrogenitalClozapine: enuresis, hesitancy, retensi urine, dan impotensi.Risperidone: inkontinensia urine, infeksi genitourinaria, gangguan ejakulatori, priapismus, dan disfungsi seksual

45


HematologiAgranulositosis pada clozapineNeutropenia pada quetiapineTrombositopenia pada paliperidone

Kematian mendadak

Aritmia ventrikuler Studi: APG I dan II memiliki risiko kematian mendadak tetapi obat terbaru memiliki risiko lebih besar

46


Peningkatan berat badan, hiperlipidemia, hiperkolestrolemia, hiperglikemia

Umum pada APG II Aripiprazole memiliki efek minimal pada lipid dan glukosa Paliperidone, ia tidak berhubungan dengan perubahan glukosa, kolestrol dan insulin dibandingkan plasebo

Sindrom ekstrapiramidalclozapine dan quetiapine paling rendah dibandingkan APG II lainnya

47


Sindrom neuroleptik maligna

Sistem EndokrinRisperidone meningkatkan prolaktin

Black Box Warning

48

ANTIDEPRESAN

49

ANTI DEPRESAN

Depression ~ MOOD DISORDER:

Mood depresif Apathy /kehilangan minat dan

kegembiraan ggn tidur Rasa lelah Rasa besalah Ide bunuh diri berubahan berat

badan dan nafsu makan Ggn fungsi eksekutif Retardasi atau kegelisahan

psikomotor

50

Anti-Depresan

Tipe antidepresan Trisiklik (amitriptiline, imipramin,

clomipramin, tianeptine, opiramol) Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin,

amoxapine) MAOI reversible (moclobemide) Atypikal (trazodone, tianeptine,

mirtazapine) Selective Serotonin Re uptake Inhibitor

(sertraline, fluvoxamine, Fluoxetine, citalopram)

51

Indikasi Depresi Nyeri kronik Enuresis (mengompol) Gangguan makan Obsession -compulsive sindrom premenstruasi

52

Anti depresan

Side Effects

Sedasi

Efek Cholinergic (mulut kering, retensi

urine,pandangan mata kabur, konstipasi,

sinus takikardi)

Perubahan gelombang EKG, hipotension

Neurotoxic ( tremor, agitation, insomnia)

53

54

Antimania

55

Clinical Manifestations

56

Bipolar Disorder Is Multidimensional

Subsyndromal Mania (Hypomania)

Mania

Depression

Mania

Maintenance

Subsyndromal Depression(Dysthymia)

57

Bipolar Disorder – Classical Clinical ManifestationsDSM-IV Manic episode

• Perubahan mood yaitu meningkat, meluap, atau

iritabel setidaknya menetap selama 1 minggu:

• Peningkatan kepercayaan diri; penurunan

kebutuhan tidur; banyak bicara; pikiran yang susul

menyusil; pecahnya kemampuan konsentrasi;

peningkatan aktivitas

• Terganggunya fungsi psikososial

• Tidak dikarenakan ggn psikiatri lainnya atau organik

DSM-IV Hypomanic episode: gejala lebih ringan

dari mania, kurang dari 4 hari

58

Bipolar Disorder Clinical Manifestations

DSM-IV Major depression episode

• Mood depresif atau iritabel menetap paling

tidak 2 minggu dan:

○ Gangguan motivasi, gangguan tidur, gangguan

nafsu makan dan berkurngnya energi

○ Rasa bersalah, pikiran dan perilaku bunuh diri

○ Gangguan pada fungsi psikososial

• Tidak dikarenakan gangguan psikotik

lainnya ataupun organik

5959

Farmakoterapi yang umum pada gangguan bipolar

Note: Some of these agents are not approved for treatment of bipolar disorder

Mood Stabilisers Tradisional

• Lithium• Divalproex• Lamotrigine• Carbamazepine

Antipsikotik atipik

• Aripiprazole• Clozapine• Olanzapine• Quetiapine• Risperidone• Ziprasidone

Antipsikotik tipik

• Haloperidol• Chlorpromazine• Thiothixine

Antidepresan

• Bupropion• Monoamine oxide inhibitors

(MAOIs) • Selective serotonin reuptake

inhibitors (SSRIs)• Serotonin and norepinephrine

reuptake inhibitors (SNRIs)

60

Mood Stabilizer

Mempertahankan stabilitas suasana perasaan, mencegah munculnya kondisi manik

Klasifikasi:

Lithium carbonat

Carbamazepine

Asam Valproat

Natrium Divalproat

61

Indication Mood Stabilizer

Bipolar Disorder Mania episode bipolar disorder

62

Side Effects

Narrow terapeutic window renal toxic Tremor Fatique and vertigo Diare and vomitus Ataksia Delirium Konvulsi Oliguria, anuria Edema

63

Anti-anxietas

64

Anxiety

DIAGNOSIS Gangguan anxietas fobik Agorafobia Fobia sosial Fobia khas (terisolasi) Gangguan anxietas laninya Gangguan panik Gangguan anxietas menyeluruh Gangguan campuran anxietas dan depresi Gangguan obsesif kompulsif Reaksi terhadap stres berat dan gangguan penyesuaian

65

Anti Cemas dan Hipnotik Sedatif

Mengatasi kecemasan dan biasanya memiliki efek sedasi, relaksasi otot, amnestik dan epileptik

Cara kerja: pengikatan spesifik

terhadap reseptor GABAJenis:

Benzodiazepin Non benzodiazepinbenzodiazepin paling banyak digunakan

66

benzodiazepin

Alprazolam (xanax) Clobazam (friusium) Diazepam (valium) Lorazepam (ativan) Bromazepam (lexotan)

67

Non Benzodiazepin

Derivat Gliserol Meprobamat

Derivat barbiturat Fenobarbital

Antipsikotik (dosis kecil)

68

Indikasi

Anxietas

Sindrom putus alkohol akut

Menurunkan spasme otot

69

Efek sampingsedationamnesia anterogradetoleransi dan adictionnafas pendekiritabilitas/ exitation

70

Documents

psychopharmacotheraphy antipsikotik