8/20/2019 QUISIONER PENELITIAN PSQI

1/3

QUISIONER PENELITIAN PSQI (PIRTZBURG SLEEP QUALITY INDEX)

Petunjuk Umum

- Isi setiap pertanyaan dengan lengkap dan jelas

- Untuk soal pilihan, berilah ( √ ) pada kolom yang disediakan

- Untuk soal isian, jawablah pertanyaan pada tempat yang disediakan

- Jika saudara ingin mengganti pertanyaan, coret jawaban awal

- Jika ada yang kurang jelas, saudara bias menanyakannya kepada peneliti

Data Demoga!"

 Nama !ode (diisi peneliti)

Umur

Jenis kelamin

"elama sebulan ini

#$ Jam berapa anda tidur malam hari% &&&&&&&&&&&& '$ erapa menit anda perlukaan sampai anda tidur di malam hari% &&&&&&&&&&&&

$ Jam berapa anda bangun di pagi hari% &&&&&&&&&&&& 

*$ erapa jam anda tidur pulas di malam hari% &&&&&&&&&&&& 

#

Se$ea%a &e"ng ma&a'a

ma&a'a *"$a+a "n"

mengganggu t"*u an*a,

T"*ak 

Pena

(-)

./

&em"

nggu

(.)

0/

&em"ng

gu (0)

1 2 /

Sem"n

ggu (2)

a) +idak mampu tertidur selama menit sejak berbaring

 b) +erbangun ditengah malam atauterlalu dini

c) +erbangun untuk ke kamar mandid) +idak mampu bernaas dengan

8/20/2019 QUISIONER PENELITIAN PSQI

2/3

leluasae) atuk atau mengorok ) !edinginan dimalam harig) !epanasan dimalam harih) .impi buruk 

i) +erasa nyeri j) /lasan lain 0001 "eberapa sering anda

menggunakan obat tidur 2 "eberapa sering anda mengantuk

ketika melakukan aktiitas disianghari

T"*ak 

Antu&"

a& (-)

3e4"'

(.)

Se*an

g (0)

Be&a

(2)

3 "eberapa besar antusias andaingin menyelesaikan masalahyang anda hadapi

Sangat

Ba"k 

(-)

Ba"k 

(.)

3uan

g (0)

Sangat

3uan

g (2)

4 5alam sebulan ini bagaimana kualitastidurmu secarakeseluruhan

8/20/2019 QUISIONER PENELITIAN PSQI

3/3