rabajos de revisinMirta lvarez Castell,1Iris M. Garca Gmez,2Ral Castro Almarales3y Mercedes Ronquillo Daz4Rinitis alrgica y rinosinusitis. Una revisin necesariaRESUMENLa importancia de las enfermedades alrgicas, y entre ellas de la rinitis alrgica, as como su costo econmico y de recursos humanos, tanto como su prevalencia, est fuera de toda duda. Esta entidad representa la sexta causa de enfermedad crnica en EE.UU. y tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. La rinitis alrgica es un desorden heterogneo y su alta prevalencia es an subdiagnosticada. Est caracterizada por uno o ms de los siguientes sntomas: estornudos, picor nasal, secrecin y congestin nasal. Muchos agentes estn involucrados con esta entidad, entre ellos, plenes, hongos, caros y animales domsticos. Atendiendo a que la rinitis y la sinusitis mantienen sntomas en comn como la prdida del olfato y la obstruccin y el drenaje nasal, se prefiere denominarla como rinosinusitis. Muchos estudios han identificado a la rinitis como un factor de riesgo para el asma, con una prevalencia entre 80 y 90 %. Esta revisin pretende repasar aspectos fundamentales de estas entidades como definicin, etiologa, clasificacin, sntomas y tratamiento, y servir de gua para aquellos mdicos que de una forma u otra tratan ambas afecciones con un impacto demostrado en la calidad de vida de los que las padecen.Palabras claves:rinitis, rinitis alrgica, rinosinusitis.La nariz constituye la parte superior del aparato respiratorio y es la que establece un contacto inicial y ms directo con el ambiente exterior. La relacin entre la afeccin de las vas respiratorias superiores e inferiores est ya fuera de toda duda. Del 20 al 40 % de los pacientes con rinitis sufren de asma, mientras que del 30 al 50 % de los asmticos padecen rinitis.1La rinitis no es ms que la inflamacin de la mucosa nasal, que se manifiesta por picor nasal, estornudos, rinorrea y obstruccin nasal. Se la ha llamado de distintas formas, comoCatarrhus aestivuso catarro primaveral, epidemia de la revolucin posindustrial, al ser ms frecuente en zonas desarrolladas, y fiebre del heno (mal llamada, porque el heno no est involucrado en todos los casos y no hay fiebre).2Ocupa el segundo lugar entre las enfermedades que tratan los alerglogos, precedida solo del asma bronquial, y puede presentarse aislada pero, ms frecuentemente, asociada a otros procesos, por lo cual hemos querido llevar a todos los especialistas que tienen que atender esta entidad una gua para su control para de esta forma contribuir a mejorar an ms el estado de salud de nuestro pueblo.Por ello, nos dimos a la tarea de realizar una revisin sobre la rinitis alrgica, al considerar que en muchos casos constituye la continuacin de un proceso alrgico de las vas respiratorias que, a nuestro entender, puede evitarse con un tratamiento temprano e integral, al ser la afeccin alrgica el resultado de la interaccin de factores genticos, inmunolgicos y ambientales. Por tanto, el correcto diagnstico y tratamiento de la rinitis constituye un paso importante e imprescindible en el diagnstico y tratamiento del asma bronquial, la rinosinusitis, las otitis y los procesos infecciosos de las vas respiratorias bajas repetidas.

EPIDEMIOLOGALa creciente importancia epidemiolgica de la rinitis alrgica en las ltimas dcadas se basa en el aumento constante de su prevalencia, sobre todo en los pases industrializados. En algunos de estos pases la rinitis alrgica puede afectar a ms del 25 % de la poblacin. Por ejemplo, en los pases de la Unin Europea, la rinitis alrgica afecta a unos 55 millones de personas (10 - 20 %), mientras que en los EE.UU. son 50 millones de personas (20 - 30 %) las afectadas por esta enfermedad, lo que la convierte en la sexta enfermedad crnica en ese pas. Se estima que el 20 % de los casos presentan rinitis alrgica estacional, 40 % tiene rinitis perenne y otro 40 % son mixtos.3En Inglaterra afecta al 10 % de la poblacin y en Australia al 28. En Espaa, unos 6 millones de personas padecen de rinitis alrgica (el 15 % de la poblacin),4-6mientras, comparativamente, el asma bronquial afecta a unos 2,5 millones de espaoles (7 %). Tanto la rinitis como el asma suelen darse con la misma frecuencia en varones y hembras. La edad media de los pacientes con rinitis alrgica es de 23 aos, y el 75 % de los atpicos la inician en edad peditrica, para ser mayor la incidencia antes de los 5 aos.Muchos pacientes, con sntomas al inicio menores, no se tratan adecuadamente, por lo que se producen complicaciones con cuadros de agudizacin recurrentes, que pueden afectar al paciente, no solo desde el punto de vista fsico y de la calidad de vida, sino tambin desde el punto de vista econmico, con disminucin de su capacidad laboral e intelectual,7y por consiguiente, visitas al mdico y consumo de medicamentos, adems de necesitar atencin ms especializada de segundo y tercer nivel.6PATOGENIAEl mecanismo inmunolgico est mediado por el tipo I de hipersensibilidad inmediata. Los antgenos, en este caso alergenos como plenes, hongos, caros y epitelios de animales domsticos,8entre otros, se unen al CMH clase II de las clulas presentadoras de antgeno de la mucosa nasal. En un individuo predispuesto ante la primera exposicin al antgeno, se sintetiza IgE, que se une a los basfilos y mastocitos, y los sensibiliza, de manera que cuando se expone por segunda vez a este, se liberan los mediadores de la reaccin alrgica para favorecer la infiltracin de los basfilos y eosinfilos.De los diferentes mediadores implicados, cinasas, triptasa, bradicinina, metabolitos del cido araquidnico (PG, LCT, TXA2), la histamina es el ms importante. Se libera tanto en la fase aguda, por los mastocitos, como en la fase tarda, por los basfilos. El polimorfismo propio del CMH clase II y la diferente especificidad de los alergenos por la unin a estos es lo que determinar que un individuo se sensibilice o no.Adems de esta respuesta inmediata, mediada por los mastocitos, que se produce en los 30 min de la exposicin al alergeno, existe una respuesta tarda que se produce a las 3 a 12 horas de la exposicin, mediada por la infiltracin celular de clulas mononucleares, basfilos y eosinfilos. Los alergenos inducen la proliferacin de linfocitos Th2 y se liberan determinadas IL (de las cuales las ms importantes son la IL-4, 5 y 13) que promueven la formacin de IgE mediante la estimulacin de los linfocitos B.Los mediadores liberados y sus efectos se asocian directamente con la presentacin del cuadro clnico. As, la vasodilatacin inducida se traduce en congestin nasal, el aumento de la permeabilidad vascular en rinorrea, y la irritacin del sistema nervioso autnomo en prurito y estornudos.9CLASIFICACINEn diciembre de 1995 un grupo de expertos se reuni en la sede de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en Ginebra para elaborar una nueva gua de recomendaciones para el diagnstico y tratamiento de la rinitis que, paralelamente, abordara otros procesos inflamatorios interrelacionados y muy frecuentemente asociados como es el caso del asma. As naci ARIA, siglas que provienen del ingls y que significan "Rinitis alrgica y su impacto en asma" (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). La iniciativa ARIA ha sido recientemente lanzada en Tokio en febrero de 2001, y ms recientemente en Europa, durante el Congreso de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica en Berln. El Comit Ejecutivo de ARIA dispuso hacer su lanzamiento en Amrica del Sur, en el marco de las Jornadas Anuales de la Asociacin Argentina de Alergia e Inmunologa Clnica (AAAIC).Uno de los aspectos ms importantes de ARIA es la propuesta de una nueva clasificacin de rinitis. Tradicionalmente se la ha clasificado en 2 grandes grupos:estacional y perenne, y ms recientemente se incorpor un tercer grupo que es elocupacional. Los pacientes con rinitis alrgicaestacionalmuestran cambios del cuadro clnico atendiendo a las variaciones de los aeroalergenos, como plenes y hongos. Los pacientes con rinitisperennemantienen sntomas casi todo el ao, y los principales alergenos son los caros, descamaciones del epitelio de los animales, cucarachas y hongos. Sin embargo, por numerosas razones esta clasificacin no es operativa actualmente, por lo que se prefiere dividirla en 2 grandes categoras:intermitente y persistente. Esta clasificacin es ms prctica y adecuada a la actividad clnica de la "vida real", y por otro lado tiene una enorme importancia desde el punto de vista de la investigacin clnica y de la intensidad del cuadro del paciente a nuestro entender. En lo que a la severidad se refiere se han establecido 2 principales categoras:leveymoderada/severa.10La clasificacin segn la gravedad diferencia la rinitis alrgica enleve,moderada y grave, segn la presencia de sntomas, afectacin de las actividades diurnas y del sueo, y la solicitud o necesidad de tratamiento. La clasificacin de duracin diferencia los sntomas ocasionales: menos de 14 das para laestacionaly menos de 1 mes para laperenne; los sntomas de larga duracin: ms de 2 meses para laestacional; y sntomas frecuentes: ms de 2 semanas al mes y ms de 3 meses al ao, para laperenne.En la rinitis alrgicaestacionallas sustancias alergnicas son plenes y se presentan primordialmente en primavera y otoo. Estos plenes varan segn las zonas geogrficas y climticas. En Espaa, por ejemplo, predominan los plenes de gramneas, parietaria judaica y olivo. En Cuba son conocidos la escoba amarga y el romerillo (Parthenium y Vigueria).El estudio inicial de la rinitis alrgica debe ser realizado por los Mdicos de Familia en los centros de salud. No obstante, el tratamiento de la rinitis alrgica debe ser compartido tanto por el Mdico de Familia o de cabecera, como por los diferentes especialistas (alerglogos, otorrinolaringlogos, neumlogos, pediatras, etc.). Este diagnstico debe basarse fundamentalmente en la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas alrgicas cutneas, como elPricktestcon aeroalergenos,11armas fundamentales de los alerglogos.Otros estudios son: Citologa nasal (buscando contenido celular, presencia de eosinfilos y para investigar otras causas de rinitis). IgE total y especfica. Eosinfilos en sangre. Prueba funcional ventilatoria.Los sntomas de la rinitis alrgica pueden verse agravados (hiperreactividad nasal), adems, por estmulos inespecficos como humo del tabaco, ambientes contaminados, olores fuertes e irritantes, luz intensa, cambios bruscos de temperatura, etc. Muchos enfermos con rinitis alrgica (del 20 al 40 %) muestran, adems, asma bronquial o hiperreactividad bronquial.TRATAMIENTOLa ARIA propone como tratamiento:En enfermedad intermitente leve (la colocacin dentro de la lista no indica preferencia): Antihistamnicos orales o nasales. Vasoconstrictor nasal (no ms de 10 das). Vasoconstrictor oral (no en nios).En enfermedad intermitente moderada/severa: Antihistamnicos orales o nasales. Antihistamnicos orales o nasales ms vasoconstrictor. Glucocorticoides nasales (resea que an no se ha demostrado su eficacia cuando se administra en pautas cortas y repetidas). Cromonas: nedocromil e intal.En enfermedad persistente leve: prueba teraputica con los siguientes medicamentos y valorar a las 2-4 semanas: Antihistamnicos orales o nasales. Antihistamnicos orales o nasales ms vasoconstrictor. Glucocorticoides nasales. Cromonas.A las 2-4 semanas valorar si se encuentra libre de sntomas o son menos intensos, continuar tratamiento y en el caso de los corticoides nasales disminuir su dosis; si los sntomas persisten y son leves estando en tratamiento con antihistamnicos o cromonas, cambiar a corticoide nasal y si presenta sntomas ms intensos pasar al siguiente escaln de tratamiento.- En enfermedad persistente moderada/severa: Primera lnea de tratamiento: corticoides nasales. Si la obstruccin nasal es importante se recomienda aadir una pauta corta de corticoides orales o un vasoconstrictor nasal (