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RAPPORT DEVALUATION TECHNOLOGIQUE

MISE A JOUR DE MARS 2011

INTGRANT LE SUIVI DES PERSONNES EXPOSES AU BENFLUOREX (MEDIATOR ET SES GENERIQUES)

CHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE : PRINCIPALES INDICATIONS ET CONDITIONS DE

RALISATION

chocardiographie Doppler transthoracique Rapport dvaluation

HAS / Service valuation des actes professionnels / mars 2011 2

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Haute Autorit de Sant Service communication

2 avenue du Stade de France 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tl. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax +33 (0)1 55 93 74 00

Ce rapport a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en mars 2011.

Haute Autorit de Sant 2011.


Haute Autorit de Sant / Service valuation des actes professionnels / mars 2011 - 3 -

EQUIPE

Ce document dvaluation a t ralis par M. le Dr Cdric CARBONNEIL, docteur s sciences, chef de projet au Service valuation des actes professionnels, sous la responsabilit de M. le Dr Denis Jean DAVID, docteur s sciences, adjoint au chef de service et de Mme le Dr Sun Hae LEE ROBIN, chef de service.

La recherche documentaire a t effectue par M. Philippe CANET, documentaliste, avec laide de Mme Julie MOHKBI et Mlle Rene CARDOSO, assistantes-documentalistes, sous la responsabilit de Mme Christine DEVAUD, adjoint au chef de service et de Mme le Dr Frdrique PAGES, docteur s sciences, chef de service.

Lorganisation de la runion et le travail de secrtariat ont t raliss par M. Flix MULLER et Mme Louise Antoinette TUIL.

_________________________________

Pour tout contact au sujet de ce rapport : Tl. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 Courriel : [email protected]



TABLE DES MATIERES

EQUIPE ......................................................................................................................................3 LISTE DES ABRVIATIONS......................................................................................................7 INTRODUCTION ........................................................................................................................8 CONTEXTE ................................................................................................................................9 I. DESCRIPTION TECHNIQUE.............................................................................................9 I.1 CHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE.............................................................9

I.1.1 Principes gnraux.......................................................................................................9 I.1.2 Incidences ..................................................................................................................10 I.1.3 Fonction chographique .............................................................................................10 I.1.4 Fonction Doppler ........................................................................................................12 I.1.5 Paramtres chocardiographiques-Doppler................................................................13

I.2 TECHNIQUES COMPLEMENTAIRES .......................................................................................15 I.2.1 Echocardiographie-Doppler transsophagienne (ETO) .............................................15 I.2.2 chocardiographie-Doppler de stress.........................................................................15

I.3 TECHNIQUES ALTERNATIVES ..............................................................................................16 I.3.1 Examen clinique : auscultation cardiaque...................................................................16 I.3.2 Scintigraphie cardiaque ..............................................................................................16 I.3.3 Tomodensitomtrie (TDM) cardiaque .........................................................................16 I.3.4 Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque ................................................17 I.3.5 Cathtrisme intracardiaque.......................................................................................18

II. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE MALADIE 18 II.1 TOUS SECTEURS CONFONDUS ............................................................................................18 II.2 SECTEUR LIBERAL .............................................................................................................18 II.3 SECTEUR PUBLIC...............................................................................................................19

II.3.1 Actes raliss lors dune consultation externe ............................................................19 II.3.2 Actes raliss lors dune hospitalisation .....................................................................19

METHODE DEVALUATION ....................................................................................................20 I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ......................................20 I.1 RECHERCHE DOCUMENTAIRE : SOURCES DINFORMATIONS ..................................................20 I.2 STRATEGIE ET RESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE ............................................20 I.3 CRITERES DE SELECTION DES ARTICLES..............................................................................21 I.4 LITTERATURE ANALYSEE ....................................................................................................21 II. CONSULTATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE AU SEIN DE GROUPES DES TRAVAIL ET DE LECTURE .....................................................................................................22 EVALUATION ..........................................................................................................................24 I. PRINCIPALES INDICATIONS ET PLACE DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE LECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE (ETT) .....................................24 I.1 HYPERTENSION ARTERIELLE (HTA) ....................................................................................24

I.1.1 Bilan initial du patient hypertendu...............................................................................24 I.1.2 Suivi du patient hypertendu ........................................................................................27

I.2 VALVULOPATHIES (SUR VALVES NATIVES UNIQUEMENT) .......................................................30



I.2.1 Souffles cardiaques et suspicion clinique de valvulopathies....................................... 30 I.2.2 Rtrcissement (stnose) aortique (RA) .................................................................... 32 I.2.3 Insuffisance Aortique (IA)........................................................................................... 38 I.2.4 Rtrcissement mitral ................................................................................................ 45 I.2.5 Insuffisance mitrale .................................................................................................... 50 I.2.6 Rtrcissement et insuffisance tricuspides pathologiques.......................................... 57 I.2.7 Endocardite infectieuse sur valves natives................................................................. 59

I.3 PROTHESES VALVULAIRES ET VALVULOPLASTIES................................................................ 64 I.3.1 Bilan de rfrence post-chirurgical de prothses et de valvuloplastie......................... 64 I.3.2 Surveillance systmatique des prothses et de valvuloplastie ................................... 67 I.3.3 Indications en cas de pathologies ou de suspicion de dysfonctionnement de la

prothse..................................................................................................................... 72 I.4 ISCHEMIE MYOCARDIQUE ................................................................................................... 77

I.4.1 SCA en phase aigu .................................................................................................. 77 I.4.2 Bilan initial dischmie myocardique chronique .......................................................... 81 I.4.3 Suivi de syndrome coronarien aigu (SCA) ................................................................. 83 I.4.4 Suivi dischmie myocardique chronique ................................................................... 86 I.4.5 Stratification du risque coronaire propratoire extracardiaque.................................. 89

I.5 INSUFFISANCE CARDIAQUE ................................................................................................ 90 I.5.1 Bilan initial.................................................................................................................. 90 I.5.2 Suivi de linsuffisance cardiaque ................................................................................ 94

I.6 CARDIOMYOPATHIES ......................................................................................................... 96 I.6.1 Cardiomyopathie hypertrophique ............................................................................... 96 I.6.2 Cardiomyopathies dilates......................................................................................... 97 I.6.3 Cardiomyopathies restrictives .................................................................................... 98

I.7 PATHOLOGIES CONGENITALES ET GENETIQUES ................................................................... 98 I.7.1 Cardiopathies congnitales chez ladulte ................................................................... 98 I.7.2 Pathologies congnitales et/ou gntiques retentissement cardiaque majeur (avec

ETT systmatique)..................................................................................................... 99 I.8 PERICARDITE ET EPANCHEMENT PERICARDIQUE................................................................ 101

I.8.1 Diagnostic................................................................................................................ 101 I.8.2 Suivi......................................................................................................................... 102

I.9 ARYTHMIES ET RESYNCHRONISATION ............................................................................... 102 I.9.1 Fibrillation auriculaire ............................................................................................... 102 I.9.2 Resynchronisation ................................................................................................... 103

I.10 HYPERTENSION ARTERIELLE PULMONAIRE (HTAP) ........................................................... 104 I.10.1 Diagnostic ............................................................................................................. 104 I.10.2 Suivi ...................................................................................................................... 105

I.11 EMBOLIE PULMONAIRE .................................................................................................... 105 I.11.1 Analyse critique de la littrature ............................................................................ 105 I.11.2 Position du GT ...................................................................................................... 105 I.11.3 Position du GL ...................................................................................................... 105

I.12 PATHOLOGIES DE LAORTE THORACIQUE .......................................................................... 106 I.12.1 Dissection de laorte thoracique ............................................................................ 106



I.13 MEDICAMENTS CARDIOTOXIQUES......................................................................................108 I.13.1 Anthracyclines .......................................................................................................108 I.13.2 Trastuzumab (Herceptin) ....................................................................................109 I.13.3 Autres mdicaments cardiotoxiques ......................................................................110 I.13.4 Cas particulier : personnes exposes au Benfluorex (Mdiator et ses gnriques)110

II. CONDITIONS DE REALISATION..................................................................................112 II.1 FORMATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE ...................................................................112

II.1.1 Formation initiale ......................................................................................................112 II.1.2 Formation continue...................................................................................................112 II.1.3 Exprience requise pour la pratique de lETT ...........................................................112 II.1.4 Position du GL concernant la formation des professionnels de sant .......................113

II.2 MODALITES DE REALISATION ............................................................................................114 II.2.1 Demande dexamen .................................................................................................114 II.2.2 Organisation matrielle.............................................................................................114 II.2.3 Dure de lexamen ...................................................................................................114 II.2.4 Position du GL concernant les modalits de ralisation............................................114

II.3 PARAMETRES ECHOCARDIOGRAPHIQUES INDISPENSABLES A RECUEILLIR POUR LES PRINCIPALES PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES.............................................................116

II.3.1 Hypertension artrielle (HTA) ...................................................................................116 II.3.2 Valvulopathies sur valves natives .............................................................................117 II.3.3 Prothses valvulaires ...............................................................................................121 II.3.4 Ischmie myocardiques............................................................................................122 II.3.5 Insuffisance cardiaque..............................................................................................125 II.3.6 Cardiomyopathies.....................................................................................................126 II.3.7 Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ..............................................................131 II.3.8 Pathologies aigus de laorte thoracique ..................................................................131

II.4 REDACTION DU COMPTE RENDU ........................................................................................132 II.4.1 Analyse critique de la littrature................................................................................132 II.4.2 Position du GL..........................................................................................................133

CONCLUSION........................................................................................................................134 ANNEXES ..............................................................................................................................135 I. METHODE GENERALE DEVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS..........................................................................................135 II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DE LECTURE ...........................................136 III. ACTES EXAMINES AU COURS DE LA REUNION DU GROUPE DE TRAVAIL ..........137 IV. DECLARATIONS DINTERET .......................................................................................137 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...................................................................................138



LISTE DES ABRVIATIONS ACC : American College of Cardiology ; ACCF : American College of Cardiology Foundation ; ACCP : American College of Chest Physicians ; ACR : American College of Radiology ; AHA : American Heart Association ; ALD : Affections de longue dure ; Anaes : Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant ; ARH : Agence rgionale de lhospitalisation ; ASE : American Society of Echocardiography ; ATIH : Agence technique dinformation sur lhospitalisation ; BSE: British Society of Echocardiography ; CAR : Canadian Association of radiologists ; CCAM : Classification commune des actes mdicaux ; CNAMTS : Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris ; EAE : European Association of Echocardiography ; ECG : Electrocardiogramme ; ESC : European Society of Cardiology; Association Canadienne des Radiologistes ; ESH : European Society of Hypertension ; ETT : Echocardiographie Doppler transthoracique ; ETO : Echocardiographie Doppler transoesophagienne ; HAS : Haute Autorit de sant ; HTA : Hypertension artrielle ; HTAP : Hypertension artrielle pulmonaire ; HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche ; ICSI : Institute for Clinical Systems Improvement ; IRM : Imagerie par rsonance magntique ; PA : Pression Artrielle ; PNDS : Protocole national de diagnostic et de soins ; RAC : Rtrcissement aortique calcifi ; RCP : Rsum des caractristiques du produit ; RCR : Royal College of Radiology ; RPC : Recommandation de pratique clinique ; SFC : Socit Franaise de Cardiologie ; SFR : Socit Franaise de Radiologie ; SPECT : Single photon emission computed tomography ; TDM : Tomodensitomtrie ; TM : Temps-Mouvement ; VG : Ventricule gauche.



INTRODUCTION

La mise en place partir de 2005 de la Classification commune des actes mdicaux (CCAM), liste des actes pris en charge par lAssurance maladie, a permis une estimation assez prcise du nombre dactes raliss en France ; en effet, chaque acte est dans la CCAM affect dun code qui lui est propre.

Parmi les donnes marquantes issues de ce codage, a t la ralisation trs frquente dactes dimagerie, particulirement ceux concernant lchocardiographie-Doppler transthoracique (ETT), avec environ 2,6 millions dactes en 2008 (secteur libral).

La Caisse nationale dAssurance maladie des travailleurs salaris (CNAMTS) a demand la HAS de prciser les indications, les non-indications et la place dans la stratgie diagnostique de lETT, afin de disposer dun rfrentiel valid et actualis. Il pourra tre utilis dans le cadre de la matrise mdicalise afin de favoriser la diffusion des indications et des non-indications mdicalement justifies de lETT auprs des professionnels de sant et du grand public.

Ce rapport dcrit les rsultats de lvaluation de lacte chographie Doppler transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques DZQM006 en termes de mise jour des indications et des conditions de ralisation de cet acte. Conformment la saisine de la CNAMTS, cette valuation prcise galement : - les lments rechercher (diagnostique, pronostique, thrapeutique) - les paramtres recueillir (morphologiques et hmodynamiques) - les indices effectuer pour le recueil.

Ces donnes devraient notamment tre prcises dans les pathologies suivantes : - Hypertension artrielle (HTA) : bilan initial, suivi dun hypertendu ; - Valvulopathies : diagnostic, valuation initiale, surveillance des valvulopathies ; - Cardiopathie ischmique : diagnostic et suivi dune ischmie myocardique,

stratification du risque coronaire avant une chirurgie non cardiaque ; - Cardiomyopathie hypertrophique : diagnostic, valuation initiale, suivi ; - Cardiomyopathie dilate : diagnostic, valuation initiale, suivi ; - Insuffisance ventriculaire gauche : diagnostic, valuation initiale, suivi ; - Troubles du rythme (fibrillation auriculaire).

Ce rapport ne contient donc pas une liste exhaustive de toutes les indications et non indications de lETT, mais plutt une liste prioritairement oriente vers les situations cliniques les plus frquentes ou importantes.

La mention indications dans des cas particuliers fait rfrence aux situations cliniques pour lesquelles lETT nest indique que dans les cas spcifiquement prciss dans le rapport.

Ce rapport dvaluation a t actualis en mars 2011, intgrant la prise en charge chocardiographique des personnes exposes au benfluorex (Mdiator et ses gnriques).



CONTEXTE

Lchocardiographie Doppler transthoracique (ETT) est une technique dimagerie non invasive et non irradiante utilisant les proprits physiques des ultrasons. Elle autorise notamment la visualisation dynamique du cur et notamment de ses cavits et des valves, mais permet galement, via le Doppler, de caractriser les flux sanguins et les dplacements tissulaires au niveau cardiaque.

Par consquent, lETT est dintrt primordial dans le diagnostic et le suivi de pathologies cardiovasculaires. Les pathologies potentiellement concernes sont donc trs diverses et sont rparties en plusieurs catgories principales : - lhypertension artrielle (HTA) ; - les valvulopathies et prothses valvulaires ; - lischmie myocardique ; - linsuffisance cardiaque ; - les cardiomyopathies ; - les pathologies du pricarde ; - les pathologies de laorte thoracique ; - lembolie pulmonaire ; - lhypertension artrielle pulmonaire (HTAP) ; - le suivi de mdicaments cardiotoxiques.

I. DESCRIPTION TECHNIQUE

I.1 chocardiographie doppler transthoracique I.1.1 Principes gnraux

I.1.1.1 chographie Lchographie utilise les proprits des ultrasons dont la rfection partielle linterface de tissus dimpdance acoustique diffrente, permet la cration dune image et la reconstitution de lanatomie. Les ultrasons sont gnrs par un cristal pizolectrique transformant un signal lectrique en vibrations acoustiques et rciproquement. LETT utilise des ultrasons de frquences comprises entre de 2,5 5 MHz chez ladulte (1).

Lchocardiographie permet donc de visualiser les structures cardiaques ainsi que celles des principaux vaisseaux thoraciques la proximit immdiate du cur comme laorte thoracique ascendante, les artres pulmonaires, la veine cave infrieure, les veines sus-hpatiques et les veines pulmonaires.

I.1.1.2 Doppler Leffet Doppler est bas sur le dcalage de frquence entre la frquence mise et la frquence rceptionne lorsque lmetteur est fixe et la cible mobile (ou rciproquement). Il est alors possible de visualiser et de quantifier les flux. Au niveau cardiaque, la cible est compose des hmaties transitant dans les cavits cardiaques et les vaisseaux thoraciques. Londe ultrasonore rflchie par les hmaties en mouvement prsente un dcalage de frquence proportionnel la vitesse du flux sanguin. De plus, la polarit du flux (positif ou ngatif) par rapport la position du capteur Doppler permet de prciser lorientation du flux (1,2).



Les hmaties ne sont pas les seules cibles utilisables en chocardiographie Doppler. Il est galement possible dtudier le mouvement des parois myocardiques en se basant sur le dcalage de frquence de londe rflchie par le tissu myocardique. On parle alors de Doppler tissulaire. La vitesse de flux tant beaucoup plus lente et la rflectivit du signal tant beaucoup plus leve au niveau des tissus myocardiques quau niveau des hmaties circulantes, le traitement du signal est donc diffrent pour le Doppler tissulaire compar celui du Doppler classique (1,2).

I.1.2 Incidences La sonde peut tre place au niveau du thorax en position : - parasternale gauche (contre le sternum, du deuxime au cinquime espace

intercostal gauche), - parasternale droite (patient en dcubitus latral droit, du deuxime au cinquime

espace intercostal droit, avec sonde Pedoff), - apicale (le transducteur tant plac l'apex cardiaque), - sous costale ou sous-xiphodienne, - et supra-sternale, au niveau de la fourchette sternale (3).

I.1.3 Fonction chographique LETT permet de visualiser les structures cardiaques selon deux principaux modes chographiques : - Le Mode TM ou temps-mouvement permet de visualiser les mouvements des

structures rencontres par les ultrasons sur une trajectoire rectiligne donne au cours dun cycle cardiaque (1). Le mode TM est le mode de rfrence pour toute mesure de dimension. En effet, le mode TM permet de mesurer :

Pour le ventricule gauche (VG) : les diamtres tldiastoliques et tlsystoliques, lpaisseur paritale. La fraction de raccourcissement VG est calcule partir des diamtres ventriculaires et la fraction djection extrapole ;

le diamtre de loreillette gauche et de laorte en incidence parasternale gauche et plus rarement sous costale ;

le diamtre de la veine cave infrieure en incidence sous costale. - Le mode bidimensionnel ou 2D obtenu grce un balayage ultrasonore sur un

plan donn et la juxtaposition de lignes ultrasonores permet dobtenir une image en coupe de la rgion tudie. En fonction de lincidence utilise et de la rotation de la sonde par le praticien, plusieurs vues ou coupes sont possibles (1,2). Les principales vues et structures anatomiques visualises sont prsentes dans le tableau 1.

- Les progrs technologiques rcents avec le dveloppement de sondes matricielles permettent actuellement la ralisation de lchographie 3D par voie transthoracique ou transsophagienne en temps rel.



Tableau 1. Vues et structures analyses par chocardiographie 2D (daprs Abergel et al.) (2).

Incidence Vue/Coupe Structures visualises

Parasternale gauche Grand axe -ventricule gauche (parois antrosceptale et infro-latrale, chambre de chasse) ; -oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ; -valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau mitral, pilier postrieur, cordages) ; -aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique, aorte ascendante) ; -ventricule droit ; -valve tricuspide ; -valve pulmonaire ; -Pricarde antrieur et postrieur.

Petit Axe* -Ventricule gauche (segments basaux et moyens de lensemble des parois) ; -valve mitrale ; -oreillette gauche (paroi latrale et septale) ; -septum interatrial -aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique) ; -ventricule droit ; -oreillette droite (parois postrieure et latrale, septum) ; -valve tricuspide ; -valve pulmonaire ; -pricarde ; -artre pulmonaire (valve et tronc pulmonaire).

Apicale 4 cavits -ventricule gauche (parois antrolatrale, interoseptale, apex) ; -oreillette gauche (parois latrale et septale, septum interatrial, veine pulmonaires) ; -valve mitrale (feuillets antrieur et postrieur, anneau, cordages, piliers postrieur et antro-latral) ; -ventricule droit (paroi antrieure) ; -oreillette droite (septum, parois latrales) ; -valve tricuspide ; -Pricarde antrieur et latral.

5 cavits -ventricule gauche (parois latrale, septale, apex) ; -oreillette gauche (parois latrale et septale, veine pulmonaires) ; -valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau, cordages, pilier antro-latral) ; -aorte (sigmodes aortiques droite et postrieure) ; -ventricule droit (paroi latrale) ; -oreillette droite (parois latrales et septales) ; -valves tricuspides ; -Pricarde antrieur et latral.

3 cavits -ventricule gauche (parois antrospetale, apex) ; -oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ; -valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, anneau mitral, pilier postrieur, cordages) ; -aorte (feuillets aortiques, anneau aortique, aorte initiale) ; -Pricarde antrieur et infrieur.

2 cavits -ventricule gauche (parois antrieure et infrieure, apex) ; -oreillette gauche (parois antrieure et postrieure) ; -valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur, pilier postrieur et antrolatral, cordages) ; -Pricarde antrieur et infrieur.



Tableau 1 (fin)

Sous-costale 4 cavits -ventricule gauche (parois latrale et septale, apex) ; -oreillette gauche (parois latrale et septale) ; -valve mitrale (feuillets antrieur, postrieur) ; -aorte (sigmodes aortiques, anneau aortique, aorte ascendante) ; -ventricule droit (paroi antrieure) ; -oreillette droite (septum, parois latrales) ; -valve tricuspide antrieure et postrieure ; -Pricarde antrieur et postrieur.

Petit axe -Ventricule gauche : segments basaux et moyens de lensemble des parois -aorte (valves aortiques, anneau aortique) -oreillette gauche (paroi latrale et septale) ; -septum interatrial ; -ventricule droit ; -oreillette droite ; -valve tricuspide ; -artre pulmonaire.

Suprasternale Longitudinale de la crosse

de laorte

-aorte (ascendante, crosse et tronc brachiocphalique, origine de lartre carotide primitive gauche et origine de lartre sous-clavire gauche) ; -artre pulmonaire droite ; -oreillette gauche.

Transversale de la crosse

de laorte

-aorte ; -tronc pulmonaire et artre pulmonaire droite ; -veine cave suprieure (et tronc veineux innomin).

Parasternale droite -visualisation de laorte ascendante, sigmodes aortiques, chambre de chasse ventriculaire gauche

* le plan de coupe peut tre fait au niveau de la base du cur, transmitral, par les piliers ou encore au niveau de lapex.

Notons que la qualit de limage obtenu par chocardiographie peut tre amliore en utilisant limagerie de seconde harmonique (1,2).

Il existe galement la possibilit de visionner les structures cardiaques en 3 dimensions grce une projection pyramidale de londe ultrasonore et une reconstruction 3D par ordinateur (3).

I.1.4 Fonction Doppler Il existe principalement trois modes Doppler utiliss couramment en ETT : le doppler continu, le doppler puls et le doppler couleur.

Le Doppler continu, le plus simple des systmes Doppler, met et reoit en continu des ondes ultrasonores. Les avantages de cette technique sont : - labsence de limitation autorisant la mesure des hautes vlocits ; - lexcellente rsolution due un spectre frquentiel troit ; - la faible taille du transducteur.

En revanche, le Doppler continu ne permet pas dobtenir une localisation prcise du flux.

Le Doppler puls, comme son nom lindique alterne les missions de faible dure et la phase de rception. Ce mode Doppler, contrairement au prcdent permet une localisation prcise du flux. En revanche, du fait de son caractre puls, ce mode ne permet pas de caractriser des flux ayant une vitesse suprieure 1,5 m/s, car il y a



ambigut sur lorigine du flux mesur, appel phnomne daliasing. Le Doppler puls est donc limit ltude des flux de faible et moyenne vlocits (1,2).

Le Doppler couleur retranscrit en 2D grce un code couleur la cartographie des flux. Cela permet de manire trs visuelle didentifier de manire semi-quantitative lorigine, la direction et le type de flux (laminaire ou turbulent). Par convention, les flux se rapprochant du capteur Doppler sont reprsents en rouge, alors que les flux sloignant du capteur apparaissent en bleu. Un flux turbulent apparatra en mosaque. Le Doppler couleur comme le Doppler puls est limit par le phnomne daliasing.

I.1.5 Paramtres chocardiographiques-Doppler De nombreux paramtres quantitatifs et qualitatifs peuvent tre dtermins lors dune ETT grce lchographie. Ces paramtres sont spcifiques de chaque structure anatomique tudie ou de la phase du cycle cardiaque concerne (systole ou diastole). Ces paramtres sont rapports dans le tableau 2.

Tableau 2. Paramtres utilises en ETT, daprs la SFC (1).

Structure anatomique Paramtres

Ventricule gauche -diamtre tldiastolique et tlsystolique ; -paisseur paritale ; -masse ventriculaire gauche indexe ; -fraction de raccourcissement (N*>30%) ; -fraction djection ventriculaire (N>60%) ; -volume diastolique et systolique du ventricule gauche ; -volume djection ; -dbit aortique (N = 5 6 L/min) -pressions de remplissage ventriculaire gauche (flux transmitral, doppler tissulaire lanneau mitral, vitesse de propagation de londe E, flux veineux pulmonaire)

Valves -paisseur et mobilit des feuillets valvulaires ; -masses surajoutes (vgtations) - en cas de stnose valvulaire : surface orificielle, gradient transvalvulaire ; -en cas de rgurgitation valvulaire : surface de lorifice rgurgitant, volume rgurgit).

Oreillettes -tailles des oreillettes : diamtres, surfaces et volume pour lOG.

Ventricule droit -taille du VD (diamtre, surface) ; -fonction systolique ventriculaire droite globale ; -pression pulmonaires (systolique, diastolique, moyenne) -taille des veines caves et sus-hpatiques (avec variations respiratoires) ; -dbit pulmonaire (N = 5 6 L/min)

pricarde -paisseurs des feuillets, panchement, tolrance, paississement

*N : valeur normale.

La mesure des diffrents flux est ralise par Doppler. La caractrisation de chaque flux se dcompose en plusieurs paramtres rapports dans le tableau 3.



Tableau 3. Paramtres obtenus en fonction du mode Doppler utilis en ETT, daprs la SFC (1).

Type de flux Mode Doppler Paramtres

Doppler continu

-gradient maximum et moyen en cas de rtrcissement aortique ; -visualisation dune obstruction sous aortique

Doppler puls

-dbit aortique, -quation de continuit (surface fonctionnelle) -temps de pr-jection du ventricule gauche

Flux sous aortique et aortique (mesur au niveau de la chambre de chasse du VG ou de lorifice aortique)

Doppler couleur

visualisation dune insuffisance aortique, dun rtrcissement aortique ou dune obstruction sous-aortique

Doppler continu

-gradient maximum et moyen en cas de rtrcissement mitral ; -flux dinsuffisance mitrale

Doppler puls

-profil de remplissage du ventricule gauche (onde E, onde A, rapport E/A, temps de dclration de londe E, temps de relaxation isovolumique) ; -dbit mitral.

Doppler couleur

-flux de propagation du remplissage du ventricule gauche ; -flux de rtrcissement mitral ; -flux dinsuffisance mitrale.

Flux mitral

Doppler tissulaire Pression de remplissage du VG (rapport Em/Ea)

Doppler continu

-gradient maximum dinsuffisance tricuspide pour pression systolique du ventricule droit (pression artrielle pulmonaire systolique) ; -gradient moyen en cas de rtrcissement tricuspide

Doppler puls

-profil de remplissage du ventricule droit ; -pression auriculaire droite

Doppler couleur

Insuffisance tricuspide

Flux tricuspide

Doppler tissulaire pression de remplissage VD (rapport Et/Ea)

Doppler continu

Insuffisance pulmonaire (pression de remplissage du ventricule droit, pressions pulmonaires diastolique et moyenne)

Doppler puls

-dbit pulmonaire -temps dacclration pulmonaire ; -temps de pr-jection du ventricule droit

Flux pulmonaire

Doppler couleur

visualisation de linsuffisance pulmonaire ou dun rtrcissement pulmonaire

Veine pulmonaires Pression de remplissage gauche

Veine cave infrieure pressions auriculaires droites

Veines sus hpatiques

Doppler puls

-pressions auriculaires droites, -semi-quantification de linsuffisance tricuspide



I.2 Techniques complmentaires

I.2.1 chocardiographie-Doppler transsophagienne (ETO) Le principe de lETO est identique celui de lETT, ceci prs que la sonde nest pas externe mais associe un endoscope et introduite par voie buccale dans lsophage du patient afin dobtenir une meilleure qualit dimage. En effet, puisque lsophage est situ directement en arrire du cur (en contact avec loreillette gauche postrieure) le signal chographique nest pas perturb par le sternum, les ctes ou autres structures graisseuses ou ariennes. De plus, la proximit des structures anatomiques valuer rend possible lutilisation dultrasons haute frquence (frquences utilises chez ladultes de 5 7.5 Mhz), ce qui permet dobtenir une meilleure qualit dimage au dtriment de la pntrance.

Il sagit donc dune technique semi-invasive (contrairement lETT) qui peut ventuellement ncessiter une anesthsie gnrale ou une sdation du patient (4).

I.2.2 chocardiographie-Doppler de stress Lchocardiographie de stress permet de comparer la qualit de la contraction myocardique du ventricule gauche au repos et aprs un effort physique ou administration intraveineuse dun mdicament. En effet, la rponse normale dune paroi myocardique leffort ou sous dobutamine est une augmentation de la contraction et de lpaississement parital systolique (hyperkinsie) par rapport ltat basal. Lischmie de la paroi myocardique au cours de leffort ou sous dobutamine se traduit par lapparition dune anomalie segmentaire de la contraction dans le territoire ischmi (akinsie ou hypokinsie) associe ou non une anomalie de lpaisseur myocardique (3).

Leffort physique augmente la consommation en oxygne du myocarde en augmentant la frquence cardiaque et la contraction du ventricule gauche. Leffort effectu par le patient sur bicyclette ergomtrique en position allonge (table dchocardiographie couple un pdalier) permet dobtenir des images de la contraction myocardique en continu, des niveaux deffort croissant jusqu lexercice maximal. En 1998, lAmerican Society of Echocardiography recommandait que lchocardiographie sur bicyclette ergomtrique soit arrte ds latteinte des critres habituels de fin dpreuve (85 % de la frquence cardiaque maximale thorique ou apparition de signes cardiovasculaires), ou lors de lapparition danomalies de la contraction myocardique dans au moins deux territoires coronaires, ou lors de lapparition danomalies de la contraction associe une dilatation ventriculaire et/ou une rduction de ljection systolique (5).

Lpreuve de stress pharmacologique peut tre utilise chez les patients qui ne peuvent pas raliser deffort physique. La perfusion intraveineuse de dobutamine doses progressivement croissantes (5 40 g/kg/min par paliers toutes les 3 8 minutes) augmente la consommation en oxygne du myocarde de faon analogue celle de lexercice physique. Elle induit aux faibles doses une augmentation de la contraction myocardique (effet inotrope positif pur sans augmentation significative de la frquence cardiaque). A plus fortes doses elle entrane une augmentation de la frquence cardiaque (effet chronotrope positif), sans lvation importante de la pression artrielle. Lobjectif de lpreuve aux faibles doses de dobutamine est dvaluer la rserve inotrope. Aux fortes doses, lobjectif de lpreuve est dobtenir une frquence cardiaque suprieure 85 % de la frquence cardiaque maximale thorique, pour mettre en vidence une ventuelle ischmie myocardique. Il est recommand que lpreuve soit arrte latteinte des critres habituels de fin dpreuve ou lors de lapparition danomalies de la contraction myocardique associes des anomalies de la fonction systolique.

La perfusion de dipyridamole ou dadnosine induit une redistribution rgionale de la perfusion coronaire vers les territoires sains. Lchocardiographie permet de dtecter les anomalies segmentaires de la contraction myocardique qui rsultent de la diminution de la



perfusion distale en aval des stnoses. Le protocole habituellement utilis consiste en linjection intraveineuse de 0,84 mg/kg de dipyridamole sur 10 minutes. Ladnosine peut tre utilise en perfusion intraveineuse, habituellement la dose maximale de 140 mg/kg/min durant lchocardiographie (3)

La 2e indication de lchographie de stress la dobutamine faible dose est la recherche dune viabilit myocardique aprs infarctus du myocarde ou dune rserve contractile chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche svre en particulier dans le cadre dun rtrcissement aortique possiblement serr. Dans ce contexte le test a une valeur diagnostique (quantification de la stnose) et pronostique (rserve contractile).

I.3 Techniques alternatives

I.3.1 Examen clinique : auscultation cardiaque Lauscultation cardiaque est un lment essentiel de lexamen clinique qui permet notamment dcouter via le stthoscope les bruits du cur (B1, B2, B3 et B4), mais galement les souffles cardiaques dont la plupart sont pathologiques (1). Les souffles cardiaques doivent tre caractriss de faon prcise afin de guider au mieux le diagnostic voire dindiquer des examens complmentaires comme lchocardiographie par exemple. Ainsi, il est important de prciser le sige daudition maximal du souffle (foyers aortiques, pulmonaire, mitral, apexien, msocardiaque ou sous-xiphodien), la chronologie du souffle par rapport au cycle cardiaque (continu/proto/mso/holo/tl diastolique, systolique), irradiations du souffle, timbre et intensit du souffle

La dtection des souffles cardiaques est dun intrt tout particulier lors du diagnostic des valvulopathies. Notons dailleurs que la prsence de prothse valvulaire modifie lauscultation cardiaque, surtout en cas de prothse mcanique (1).

I.3.2 Scintigraphie cardiaque Cette technique de mdecine nuclaire consiste en linjection disotopes radioactifs par voies veineuse. Le signal mis par les isotopes est ensuite capt par un scanner en mode SPECT (single photon emission computed tomography). La scintigraphie est gnralement associe une preuve de stress physique ou pharmacologique (cf. paragraphe prcdent). En fonctions du but recherch, diffrents isotopes seront utiliss. Le techntium99 ou le thallium201 seront utiliss afin de visualiser la viabilit myocardique, ces isotopes ntant capts que par les cellules cardiaques vivantes. Cette technique permet galement de reprer les territoires myocardiques mal irrigus lors de leffort en cas de rtrcissement coronaire par exemple.

La scintigraphie peut galement tre utilise pour calculer la fraction djection ou le volume cardiaque en utilisant de lalbumine humaine ou des globules rouges autologues marqus au techntium99 ou au thallium201. On parle alors de scintigraphie cavitaire (1).

I.3.3 Tomodensitomtrie (TDM) cardiaque La TDM ou scanner cardiaque, technique dimagerie non invasive utilisant les rayons X est ralise par un scanner multi-barrettes (16 ou 64 barrettes) autorisant notamment la ralisation en post-traitement de reconstruction 3D surfaciques ou volumiques (1). Rappelons que la TDM cardiaque, comme toute TDM thoracique est un examen trs irradiant de classe III avec une dose efficace estime 5-10 mSv (6). Lexamen est gnralement ralis avec injection de produit de contraste iod chez des patients en rythme sinusal. La frquence cardiaque ne doit pas tre trop leve afin dobtenir des images de qualits. Les plans de coupe de rfrences selon les axes spatiaux XYZ ou selon les plans de symtrie du cur sont rapports dans le tableau 4 (1).



Tableau 4. Plans de coupe de rfrence en TDM cardiaque (1).

Type de plans de coupe Orientation de la coupe Niveau de la coupe

Transversales ou axiales -crosse de laorte ; -artre pulmonaire ; -racine aortique ; -cavits cardiaques ; -sus-diaphragmatique

Frontales ou coronales -ventricule gauche ; -ventricule droit ; -oreillette gauche ; -oreillette droite.

Plans spatiaux XYZ

Sagittales -ventricule gauche ; -ventricule droit ;

Long axe 4 cavits cardiaques

Plans de symtrie du cur

Long axe ventricule gauche 2 cavits

Petit axe auriculaire

Petit axe ventriculaire

Chambre de chasse du ventricule gauche 3 cavits

Les meilleurs indications de la TDM cardiaque sont lexploration des cardiopathies congnitales (malformations vasculaires, cardiopathies complexes, suivi de cardiopathies opres), les cardiopathies ischmiques, les cardiomyopathies dilates, les pathologies pricardiques et les pathologies valvulaires (1). Les indications pour la visualisation des artres coronaires sont actuellement en cours dvaluation.

I.3.4 Imagerie par rsonance magntique (IRM) cardiaque LIRM cardiaque, technique dimagerie non invasive et non irradiante, utilise la proprit du noyau de latome dhydrogne (proton) sorienter dans le sens dfini par un champ magntique externe gnre par la machine. Aprs une phase dexcitation, les protons retournent vers leurs orientations initiales en mettant de lnergie sous forme dondes radios qui sont captes par une antenne, puis transformes en image par la machine. En fonction de la puissance du champ magntique gnre par la machine, la qualit de limage sera meilleure (7). Pour lIRM cardiaque, les champs utiliss sont de fortes intensits (1,5 3T) (1). De plus il est ncessaire de synchroniser lIRM sur lECG afin de limiter linfluence des mouvements cardiaques. LIRM permet dobtenir des clichs de trs bonne qualit autorisant la caractrisation de tissus. LIRM permet galement une approche tridimensionnelle ou de visualiser les mouvements du cur par cin-IRM. Cette approche dynamique permet ainsi de mesurer de faon standardise les volumes ventriculaires, la masse myocardique et la cintique segmentaire (1). Il est galement possible grce linjection dun produit de contraste, le gadolinium, dvaluer le niveau de perfusion dun tissu (intrt dans les pathologies ischmiques et tumorales notamment) (1). Lanalyse du rehaussement tardif aprs injection de gadolinium permet de prciser lexistence et ltendue dune ventuelle viabilit myocardique aprs infarctus.

Rappelons, que lIRM est contre-indique chez les patients porteurs dimplants mtalliques (pacemakers, dfibrillateurs implantables, sonde de Swan-Ganz, valves Starr-Edwards Pre100 et 6000 et Carpentier 4400 et 4500, corps trangers mtalliques, clips danvrismes intracrbraux ferromagntiques, implants cochlaires ou pompes insuline (1) et tout corps tranger ferromagntique.



I.3.5 Cathtrisme intracardiaque Cet examen diagnostic invasif qui consiste introduire un cathter au niveau des cavits cardiaques (ou des vaisseaux thoraciques) par voie transcutane, est habituellement utilis pour mesurer les diverses pressions intracardiaques ou intravasculaires ou les taux de saturation en oxygne. Le cathtrisme intracardiaque est la technique alternative de rfrence par rapport au mode Doppler de lchocardiographie (1).

II. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE PAR LASSURANCE MALADIE

II.1 Tous secteurs confondus Au total, tous secteurs et tous rgimes confondus, prs de 3,4 millions dETT ont t ralises en France en 2007, dont 75 % en secteur libral et 25 % en secteur public.

II.2 Secteur libral Lacte chographie-doppler transthoracique du cur et des vaisseaux intrathoraciques est inscrit la CCAM sous le code DZQM006. Il est pris en charge et remboursable avec un prix unitaire de 95,16 euros.

Les volumes dETT et les montants rembourss en 2007 et 2008 par le rgime gnral ou tous rgimes sont rapports dans les tableaux 5 et 6.

Tableau 5. Nombre dETT et montant rembours en 2007 et 2008 pour le rgime gnral.

Rgime gnral Nombre dactes Montant rembours

2007 1 796 094 168 381 810

2008 1 892 513 177 940 103

volution 2007/2008 4,8 % 5,1%

Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de liquidation, excuts en cabinets et en tablissements privs1.

Tableau 6. Nombre dETT et montant rembours en 2007 et 2008 tous rgimes.

Tous rgimes Nombres dacte Montant rembours

2007 2 527 872 236 985 208

2008 2 638 267 248 058 263

Source : rasme National V1, rgime gnral, hors sections locales mutualistes, en date de liquidation, excuts en cabinets et en tablissements privs extrapols tous rgimes1.

Compte tenu de ces donnes, lETT est donc lun des 10 actes techniques les plus frquemment raliss tout en tant lacte technique dont le montant rembours est le plus important, tous actes inscrits la CCAM confondus (8)

1 La participation assur (18 euros) nest pas dduite des montants rembourss. Par ailleurs, les volutions sont

corriges des jours ouvrs et des variations saisonnires.



Enfin, Pour le secteur libral, 97,2 % des actes ont t raliss en cabinet. Cet acte est quasi-exclusivement ralis par des cardiologues (98,3 %).

II.3 Secteur Public NB : Compte tenu de labsence de certitude de lexhaustivit des donnes dactivits du secteur public, les valeurs ci-dessous doivent prise en considration avec prudence.

II.3.1 Actes raliss lors dune consultation externe En 2007, prs de 350 000 ETT ont t ralises lors de consultation externe, daprs les bases de valorisation T2A fournies par les tablissements publics aux agences rgionales de lhospitalisation (ARH) et centralises par lAgence technique dinformation sur lhospitalisation (ATIH) (donnes tous rgimes valides par les tablissements et par les ARH).

II.3.2 Actes raliss lors dune hospitalisation Toujours en 2007, prs de 526 000 ETT ont t ralises au cours dune hospitalisation (daprs les bases PMSI, donnes tous rgimes valides par les tablissements et les ARH).



METHODE DEVALUATION

La mthode propose par la Haute Autorit de sant (cf. annexe I) pour valuer le service attendu dun acte est fonde sur :

1. lanalyse critique des donnes la littrature scientifique ; 2. la position des professionnels runis dans des groupes de travail et de lecture.

I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE

I.1 Recherche documentaire : sources dinformations Base de donnes bibliographiques consulte : - Medline (National Library of Medicine, tats-Unis) - The Cochrane Library (Grande-Bretagne) - Autres sources : - Sites Internet fdrateurs diffusant des recommandations et/ou des rapports

dvaluation technologique (NGC, INAHTA, CISMeF, BML ) - Sites Internet dorganismes publiant des recommandations et/ou des rapports

dvaluation technologique (NICE, SIGN, AHRQ ) - Site Internet des socits savantes comptentes dans le domaine tudi - Bibliographie des publications slectionnes pour ce rapport.

I.2 Stratgie et rsultats de la recherche documentaire La stratgie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus dun thesaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du rsum (mots libres). Ils sont combins en autant dtapes que ncessaire laide des oprateurs ET OU SAUF . Ils sont galement combins avec les termes descripteurs de type dtude.

Le tableau 7 prsente la stratgie et les rsultats de la recherche en termes de nombre de rfrences obtenues par type dtude et par sujet sur une priode donne.



Tableau 7. Stratgie et rsultats de la recherche documentaire.

Type d'tude / Sujet Priode de recherche

Nombre de rfrences

Termes utiliss

tape 1 "Echocardiography, Doppler"

tape 2 "Echocardiography" ET (Doppler[Titre-Rsum] OU transthora*[Titre-Rsum]) tape 3 Etape 1 OU Etape 2

Recommandations 1999 - mai 2009 M : 37 Etape 3 ET

tape 4 Guideline* OU Practice guideline OU Health planning guidelines OU Recommendation [titre] OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference[titre] OU Consensus statement[titre]

Mta analyses, Revues de littrature 1999 - mai 2009 M : 6 tape 3 ET tape 5 Meta analysis OU Review literature OU Systematic review

tudes contrles 1999 - mai 2009 M : 177 tape 3 ET

tape 6

Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU Single blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Randomization OU Random*[titre] OU Versus [titre] OU Controlled study OU Comparative study OU Comparison[titre]

Nombre total de rfrences obtenues 220 (M :Medline)

I.3 Critres de slection des articles Compte tenu de labondance de la littrature et de la ncessit dactualiser uniquement les indications et non indications et dvaluer la place de lETT dans chacune de ces indications, seules les tudes rpondant aux critres suivants ont t slectionnes : - Guides de bon usage dexamen dimagerie diagnostique, raliss sous lgide de

socits savantes lors de confrence de consensus ou de consensus formaliss dexperts incluant une analyse de la littrature et une discussion avec cotation des indications par des groupes pluridisciplinaires de professionnels ;

- Recommandations de pratique clinique (RPC) considres comme mthodologiquement satisfaisantes daprs la grille AGREE (Appraisal of Guidelines for REsearch and Evaluation) (9);

- Confrences de consensus ; - Guides affection de longue dure (ALD) / Protocole Nationaux de diagnostic et de

soins (PNDS) de la HAS.

I.4 Littrature analyse Rpondant ces critres, 63 tudes ont t retenues, dont : - trois guides de bon usage dexamen dimagerie diagnostique coordonns par la

Socit Franaise de Radiologie (SFR) (6), par le Royal College of Radiologists (RCR) (10) et par lAssociation Canadienne des Radiologistes (CAR) (11) ;



- Huit criteria of appropriateness dont 7 raliss par lAmerican College of Radiology (12-18) et 1 spcifique de lETT/ETO ralis conjointement par lAmerican College of Cardiology Foundation (ACCF), lAmerican Society of Echocardiography (ASE), lAmerican College of Emergency Physicians (ACEP), lAmerican Society of Nuclear Cardiology (ASNC), la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), la Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) et la Society of Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) (19);

- Trente six recommandations de pratique clinique ; - Trois confrences de consensus ; - Treize guides ALD /PNDS de la HAS.

Dans ce rapport, pour les non-indications de lETT, seuls ont t retenus les problmes cliniques pour lesquels des non-indications sont explicitement documentes par la littrature.

Dans ce rapport, les grades des recommandations et des guides de bon usage des examens dimagerie ont t indiqus, lorsque la littrature le prcisait. Deux systmes de gradation sont utiliss. Pour la quasi-totalit des publications, les recommandations sont grades de A D, en fonction du niveau de preuve des tudes ayant permis dlaborer les recommandations, conformment aux mthodes dcrites par lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (Anaes) et le National Institute of Health and Clinical Excellence britannique (NICE) :

grade A : tude de fort niveau de preuve (mta-analyses, essais contrles randomiss de forte puissance et sans biais majeur ;

grade B : tude de niveau de preuve intermdiaire (essais contrl randomis de faible puissance ou avec biais, essai contrl non randomis, tude de cohorte) ;

grade C : tude de faible niveau de preuve (tudes cas-tmoins, sries de cas) ;

grade D : avis dexperts.

En revanche, les criteria of appropriateness amricains utilisent une gradation de 1 9, dfinissant le niveau du consensus des professionnels :

de 1 3, lexamen nest pas indiqu dans la situation clinique donne ; de 4 6, lexamen peut tre indiqu dans des cas particuliers dans la

situation clinique donne ; de 7 9, lexamen est indiqu dans la situation clinique donne.

II. CONSULTATION DES PROFESSIONNELS DE SANTE AU SEIN DE GROUPES DES TRAVAIL ET DE LECTURE Le groupe de travail (cf. Annexe II), compos de 7 professionnels (cardiologues, mdecin gnraliste, anesthsistes-ranimateurs) sest runi le 26 octobre 2007.

Le groupe de lecture (cf. Annexe II), compos de 8 professionnels (cardiologues et chirurgien thoracique) a t consult au cours des mois daot et septembre 2009. Le dcalage entre ces deux dates sexplique par lattente de la publication de la mise jour des recommandations de la SFC relatives aux indications de lchocardiographie-Doppler.

Les discussions ont port sur les questions suivantes :



- indications / non indications ; - stratgie de prise en charge/techniques alternatives ; - place dans la stratgie diagnostique ; - conditions de ralisation ; - paramtres techniques rapporter dans le compte-rendu dexamen.



EVALUATION

I. PRINCIPALES INDICATIONS ET PLACE DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE LECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANSTHORACIQUE (ETT)

I.1 Hypertension artrielle (HTA) I.1.1 Bilan initial du patient hypertendu

I.1.1.1 Analyse critique de la littrature Les indications / non indications sont rapportes dans le tableau 8. Au total, les recommandations internationales saccordent sur le fait que lETT est indique [grade B] [grade 9] dans le bilan initial du patient hypertendu en cas de suspicion de pathologie cardiaque hypertensive, notamment en cas de suspicion dhypertrophie ventriculaire gauche dpiste par ECG.

I.1.1.2 Position du GT Le GT, en accord avec les recommandations de la SFC (20) a indiqu lETT lors du bilan initial du patient hypertendu dans les cas suivants : - valuation du retentissement dune HTA associe une cardiopathie connue et

suspecte ; - valuation du retentissement dune HTA associe un symptme cardiaque

inexpliqu ; - valuation dune anomalie ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de

branche gauche).

Par ailleurs, le GT a stipul que lETT ntait pas indique chez les patients prsentant une HTA lgre ou modre, asymptomatique et sans anomalie ECG.

Daprs le GT, il nexiste pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce contexte.

I.1.1.3 Position du GL Le GL a t en accord avec la position du GT.

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial du patient hypertendu dans les cas particuliers suivants : - valuation du retentissement dune HTA associe une cardiopathie connue et

suspecte ; - valuation du retentissement dune HTA associe un symptme cardiaque

inexpliqu ; - valuation dune anomalie ECG (hypertrophie ventriculaire gauche ou bloc de

branche gauche). Il ny a pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce contexte.



Tableau 8. Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.

Auteurs Anne Type dtude Intitul Recommandation [grade/ cotation]

Commentaires

Royal College of Radiologists (RCR) (10)

2003 Guide de bon usage dexamen dimagerie

diagnostique

HTA Indiqu [B] lETT est la mthode de premire intention pour lvaluation de lhypertrophie ventriculaire gauche associe lHTA. Bien que la technique la plus efficace soit lIRM, cette dernire est plus chre et moins disponible que lETT

British Hypertension Society (BHS) (21)

2004 RPC sur la prise en charge de lHTA

Bilan initial du patient hypertendu

Indiqu afin de confirmer ou dinfirmer la prsence dune hypertrophie ventriculaire gauche lorsque lECG a montr un voltage ventriculaire gauche lev sans anomalies de londe T

Association canadienne des radiologistes (CAR) (11)


diagnostique

HTA Indiqu [B] lETT est la mthode de premire intention pour lvaluation de lhypertrophie ventriculaire gauche associe lHTA. Bien que la technique la plus efficace soit lIRM, cette dernire est plus chre et moins disponible que lETT

Socit franaise de radiologie (SFR), Socit franaise de biophysique et de mdecine nuclaire (SFBMN) (6)


diagnostique

Patient hypertendu avec symptomatiques ou ayant un souffle cardiaque ou

anomalies de lECG

Indiqu dans des cas particulier [B]

Bien que la technique la plus efficace soit lIRM, cette dernire est plus chre et moins disponible que lETT

Haute Autorit de Sant (HAS) (22)


chez ladulte

HTA leffort ou avec des signes dhypertrophie ventriculaire gauche

lECG

Indiqu

American College of Cardiology Foundation (ACCF) (19)

2007 appropriateness criteria of

echocardiography (HTA)

HTA avec suspicion de pathologie cardiaque

hypertensive

Indiqu [9]



Tableau 8 (fin). Indications et non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial du patient hypertendu.


Commentaires

European Society of Hypertension (ESH)/ European Society of Cardiology (ESC) (23)


HTA avec hypertrophie ventriculaire gauche

Indiqu dans des cas particuliers

lorsquune dtection plus sensible dune hypertrophie ventriculaire gauche suspecte lECG est ncessaire

Socit franaise de cardiologie (SFC) (20)

2008 RPC sur lchocardiographie-

doppler

Evaluation du retentissement dune HTA

associe une cardiopathie connue ou

suspecte

Indiqu [D]

Evaluation du retentissement dune HTA associe un symptme

cardiaque inexpliqu

Indiqu [D]

Evaluation du retentissement dune HTA

svre (risque lev) mme si lECG est normal

Indiqu [D]

Evaluation dune anomalie ECG (HVG, BBG, troubles

de la repolarisation)

Indiqu [D]

Evaluation dune HTA si les rsultats peuvent

modifier la prise en charge thrapeutique

Indiqu dans des cas particuliers [D]

*HTA : hypertension artrielle, VG : ventricule gauche, ETT : chocardiographie doppler transthoracique



I.1.2 Suivi du patient hypertendu

I.1.2.1 Analyse critique de la littrature Les indications/non indications sont rapportes dans le tableau 9. Au total, les recommandations internationales saccordent sur le fait que lETT est indique dans des cas particuliers et ne doit pas tre un examen de routine lors du suivi du patient hypertendu.

Cet examen est indiqu en cas dinsuffisance cardiaque identifie lors du bilan initial par ETT et prsentant une volution clinique [grade 9]. Aucune ETT ne doit tre ralise si la prcdente date de moins dun an.

A contrario, lETT nest pas indique dans le suivi de lhypertrophie ventriculaire gauche sans aggravation clinique [grade 1].

En revanche, les recommandations internationales sont divergentes pour le recours lETT dans le suivi du patient hypertendu avec hypertrophie ventriculaire gauche sans signes daggravation et en prsence dune HTA svre.

I.1.2.2 Position du GT Le GT en accord avec les criteria of appropriateness amricains (19) a indiqu lETT dans le suivi de patients hypertendus prsentant une volutivit clinique ou une insuffisance cardiaque (systolique ou fonction systolique prserve).

Chez ces patients, la frquence de suivi doit tre dfinie au cas par cas en fonction de lvolution clinique.

Le GT a galement indiqu lETT dans le suivi de patients hypertendus si la mesure du diamtre de laorte ascendante est suprieure 45 mm, daprs lETT initiale, compte tenu du risque important de dissection aortique chez ces patients.

Une premire ETT de suivi sera ralise 1 an aprs lETT initiale. En fonction du degr dvolution entre ces deux ETT, les ETT ultrieures de suivi pourront tre espaces ou rapproches en fonction de lvolution.

En revanche, le GT, en accord avec les recommandations sur lHTA de la HAS (22) et de la BHS (21), a stipul que lETT ntait pas indique lors du bilan de routine du patient hypertendu.

Par ailleurs, lETT nest pas indique lors du suivi sil sagit dvaluer la rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement, compte tenu du manque de reproductibilit de lETT dans ce contexte.

Daprs le GT, il nexiste pas de technique dimagerie alternative lETT dans ce contexte.

I.1.2.3 Position du GL Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a galement prcis que lETT est indique lorsque le diamtre de laorte sino tubulaire est suprieur 40 mm chez les patients de moins de 70 kg, ou suprieur 45 mm chez les patients de plus de 70 kg.



Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS considre que lETT est indique lors du suivi des patients hypertendu dans les cas particuliers suivants :

patients hypertendus avec une insuffisance cardiaque systolique ou fonction systolique prserve et prsentant une volution clinique (la frquence de suivi doit tre dfinie au cas par cas en fonction de lvolution clinique) ;

patients hypertendus avec une mesure par ETT du diamtre de laorte sino tubulaire suprieur 40 mm chez les patients de moins de 70 kg, ou suprieur 45 mm chez les patients de plus de 70 kg. Chez ces patients, une premire ETT de suivi sera ralise 1 an aprs lETT initiale. En fonction du degr dvolution entre ces deux ETT, les ETT ultrieures de suivi pourront tre espaces ou rapproches en fonction de lvolution.

patient hypertendu avec une pathologie neuro-vasculaire associe

Il nexiste pas de technique alternative dimagerie alternative dans cette indication.

En accord avec lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS rappelle que lETT nest pas indique dans le suivi du patient hypertendu :

lors dun bilan de routine (en cas de complication (valvulopathies, insuffisance cardiaque) se rfrer aux chapitres correspondants de ce rapport) ;

sil sagit dvaluer la rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche durant le traitement.



Tableau 9. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du patient hypertendu.


Priodicit/ Commentaire

British Hypertension Society (BHS) (21)


Suivi du patient hypertendu Non Indiqu LETT nest pas indiqu dans le bilan de routine du patient hypertendu

Haute Autorit de Sant (HAS) (22)


chez ladulte

Suivi du patient hypertendu Non Indiqu LETT nest pas indiqu dans le bilan de routine du patient hypertendu



echocardiography (HTA)

insuffisance cardiaque (systolique ou diastolique) prcdemment identifie chez un patient prsentant une

volution clinique

Indiqu [9] Afin de guider la thrapie. Toutefois, la frquence de suivi nest pas prcise

valuation en routine du patient hypertendu sans suspicion de pathologie hypertensive cardiaque

Non indiqu [1]

Rvaluation de patient hypertendu avec pathologie hypertensive cardiaque identifie sans changement clinique

Non indiqu [1]



doppler

patient hypertendu sous traitement prsentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique identifie lors du

bilan initial

Indiqu Suivi : 1 fois par an

patient hypertendu sous traitement prsentant une hypertrophie ventriculaire gauche identifie lors du bilan

initial

Indiqu Suivi : 1 fois tous les 2 3 ans

HTA rsistante au traitement (critres OMS) mme lorsque lECG est normal.

Indiqu

suivi du patient hypertendu prsentant une hypertrophie ventriculaire gauche associe une dysfonction

ventriculaire gauche diastolique identifie lors du bilan initial


Suivi : 1 fois tous les 2 3 ans

suivi de la rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche

Non indiqu

*HTA : hypertension artrielle, VG : ventricule gauche, ETT : chocardiographie doppler transthoracique



I.2 Valvulopathies (sur valves natives uniquement) Lchocardiographie-Doppler est un examen capital dans le diagnostic et le suivi des valvulopathies. En effet, de nombreuses recommandations ont indiqu que lETT tait aujourdhui la technique de rfrence de lvaluation des structures et des fonctions valvulaires (19,20,24,25).

I.2.1 Souffles cardiaques et suspicion clinique de valvulopathies

I.2.1.1 Analyse critique de la littrature Les indications/non indications de lETT en cas de souffle cardiaque sont rapportes dans le tableau 10.

Lexistence dun souffle cardiaque dtect par auscultation lors de lexamen clinique peut notamment orienter vers une valvulopathie et ainsi indiquer une ETT afin de confirmer ou de prciser le diagnostic de valvulopathie. De fait, le souffle cardiaque est un signe dappel lors de lexamen initial. Il nest donc pas une indication en cas de suivi dune valvulopathie connue.

Notons que seules les 2 recommandations amricaines de 2006 (25) et 2007 (19) ont considr comme indications certains souffles cardiaques. La mention des souffles cardiaques dans les recommandations europennes napparat pas.

Au total, les deux recommandations amricaines saccordent sur le fait que lETT nest pas indique pour tous les souffles cardiaques mais seulement en prsence dun souffle laissant suspecter une valvulopathie [grade C] (souffles cardiaques particuliers, ou dintensit de grade 3 minimum ou associ des lments cliniques laissant suspecter une valvulopathie).

I.1.2.4 Position du GT Le GT en accord avec les appropriateness criteria amricains (19) a indiqu lETT lors de lvaluation initiale dun souffle chez des patients pour lesquels il existe une suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de la structure cardiaque.

I.1.2.5 Position du GL Le GL a t en accord avec la position du GT. Le GL a soulign le besoin dtre moins restrictif pour les enfants chez lesquels une ETT classe dfinitivement un souffle vitant des avis cardiologiques rcurrents lors de bilans daptitude sportive.

Le GL a galement rappel que lintensit du souffle nest pas toujours proportionnelle la svrit de la valvulopathie et ne doit pas tre un critre absolu de non indication (exemple des insuffisances mitrales ischmiques rarement responsables de souffle intense mme en cas de rgurgitation svre).

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS considre que lETT est indique lors du bilan initial dun souffle cardiaque dans le cas de suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de pathologie de la structure cardiaque.



Tableau 10. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial en prsence dun souffle cardiaque.


American College of Cardiology Foundation (ACCF)/ American Heart Association (AHA) (25)

2008 RPC sur La prise en charge des valvulopathies

acquises

Patient asymptomatique prsentant un souffle diastolique ou continu ou holosystolique ou systolique tardif ou associ avec

des clics djection ou irradiant vers le cou ou le dos Indiqu [C]

Patient avec souffle cardiaque et symptmes ou signes dune insuffisance cardiaque, dune ischmie, dune syncope, dun

infarctus, dune thrombo-embolie, dune endocardite infectieuse ou autre vidence clinique dune pathologie cardiaque

Indiqu [C]

Patient asymptomatique prsentant un souffle systolique de grade 3 ou suprieur

Indiqu [C]

Patient asymptomatique avec souffle associ dautres anomalies cardiaques physiques

Indiqu dans des cas particuliers [C]

Patient asymptomatique avec souffles associs un ECG ou une radiographie du thorax anormaux


Patients prsentant des signes ou symptmes probablement dorigine non cardiaque mais dont lorigine cardiaque na pas pu

tre exclue lors de lvaluation standard


Patient prsentant un souffle systolique de grade 2 ou infrieur identifi comme innocent ou fonctionnel par un praticien

expriment

Non indiqu [C]



echocardiography (fonctions

valvulaires)

Evaluation initiale dun souffle chez des patients pour lesquels il existe une suspicion raisonnable de pathologie valvulaire ou de la

structure cardiaque

Indiqu [9]



I.2.2 Rtrcissement (stnose) aortique (RA) I.2.2.1 Bilan initial

Analyse critique de la littrature Toutes les recommandations de cardiologie identifies ont rapport cette indication pour lETT. Les indications/non indications de lETT lors du bilan initial du rtrcissement aortique sont rapportes dans le tableau 11.

Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial de rtrcissement aortique [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen cl permettant de confirmer la prsence dune stnose et dapprcier sa svrit. Le cathtrisme intracardiaque ne sera ralis quen 2e intention, chez les patients symptomatiques lorsque les donnes de lETT ne sont pas concluantes ou discordantes avec lexamen clinique [grade B].

Position du GT Le GT est en accord avec lanalyse critique de la littrature indiquant lETT en 1re intention lors du bilan initial du rtrcissement aortique. En cas de difficults raliser une ETT de qualit, lETO ou la TDM peuvent tre utilises en 2e intention. En effet lETO permettra de mesurer les diffrents paramtres dintrt (sauf les donnes de surface), alors que la TDM permet de raliser un examen anatomique trs complet et de visualiser les calcifications. Le recours au cathtrisme intracardiaque est indiqu en 3e intention.

Le GT a galement prcis quen cas de rtrcissement aortique en situation de bas dbit avec une surface aortique



Tableau 11. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du bilan initial de rtrcissement aortique.


Commentaire



doppler

Bilan initial dun rtrcissement aortique diagnostiqu cliniquement

Indiqu

Bilan de signes cliniques fonctionnels susceptibles dtre en rapport avec un

rtrcissement aortique alors que lexamen clinique est peu contributif

Indiqu


2005 RPC sur La prise en charge des

valvulopathies acquises

Rtrcissement aortique Indiqu Lapprciation de la svrit du rtrcissement aortique est base sur les donnes de lexamen clinique, sur limportance des calcifications et sur les rsultats de lchocardiographie-Doppler


2008 RPC sur La prise en charge des


diagnostic et lvaluation de la svrit du rtrcissement aortique

Indiqu [B] Le cathtrisme intracardiaque nest recommand que chez les patients symptomatiques et si les tests non invasifs (dont lETT) sont non concluants ou en dsaccord avec lexamen clinique [C]

Rtrcissement aortique : valuation de la taille, de lpaisseur

paritale et des fonctions du ventricule gauche

Indiqu [B]



echocardiography (fonctions valvulaires)

Evaluation initiale dune suspicion ou de stnose valvulaire connue

Indiqu [9]

European Society of Cardiology (ESC) (24)

2007 RPC sur la prise en charge des

valvulopathies

Bilan initial dun rtrcissement aortique (stnose)

Indiqu LETT est lexamen cl permettant de confirmer la prsence de stnose en valuant le degr de calcification et dvaluer la fonction ventriculaire gauche, la svrit de linsuffisance par Doppler et la surface aortique



I.2.2.2 Suivi dun rtrcissement aortique Analyse critique de la littrature Daprs les recommandations de cardiologie identifies, lETT est galement indique lors du suivi de rtrcissement aortique (tableau 12) ; - en cas de modifications de ltat clinique du patient [grade B] [grade 9] ; - chez les patientes enceintes [grade B] ; - 6 mois aprs lvaluation initiale en cas de rtrcissement serr et avec un pic de

vlocit transvalvulaire > 4m/s.

La frquence recommande de rptition de lETT est chez les patients asymptomatiques et stables : - tous les ans en cas de rtrcissement serr stable 6 mois [grade B] [grade 7] ; - tous les ans en cas de rtrcissement modr volution rapide ; - tous les 2 3 ans en cas de rtrcissement modr volution lente.

Par ailleurs, lETT de suivi annuelle nest pas indique [grade 2] lors du suivi de patient asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.

Position du GT Le GT, en accord avec lanalyse critique de la littrature, a prcis quen cas de rtrcissement aortique serr avec un pic de vlocit transvalvulaire suprieur 4 m/s, une valuation 6 mois aprs lvaluation initiale est ncessaire chez le patient asymptomatique afin dvaluer lvolution de ce rtrcissement aortique serr.

Position du GL Le GL a t en accord avec la position du GT. Un membre du GL a ajout la mention dune valuation tous les six mois en cas de rtrcissement aortique trs serr asymptomatique.

Au total, daprs lanalyse critique de la littrature et les positions du GT et du GL, la HAS considre que lETT est indique lors du suivi de rtrcissement aortique dans les cas suivants :

en cas de modifications de ltat clinique du patient ; chez les patientes enceintes ; 6 mois aprs lvaluation initiale en cas de rtrcissement serr et avec un pic de

vlocit transvalvulaire > 4m/s (mme si le patient est asymptomatique). La frquence recommande de rptition de lETT chez les patients asymptomatiques et stables est :

tous les six mois en cas de rtrcissement aortique trs serr2 ; annuellement en cas de rtrcissement serr3 stable 6 mois ; annuellement en cas de rtrcissement modr4 volution rapide ; tous les 2 3 ans en cas de rtrcissement modr volution lente.

La HAS rappelle que lETT de suivi annuelle nest pas indique lors du suivi de patient asymptomatique avec un rtrcissement peu serr.

2 En cas de surface aortique < 0,5 cm .

3 En cas de surface aortique < 1cm .

4 En cas de surface aortique comprise entre 1 et 1,8 cm.



Tableau 12. Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.





doppler

Modification des signes fonctionnels ou de lexamen clinique en cas de rtrcissement aortique connu

Indiqu

Rtrcissement aortique asymptomatique serr Indiqu Rvaluation annuelle

Rtrcissement aortique moyennement serr avec dysfonction ventriculaire gauche systolique dune autre tiologie

Indiqu Rvaluation annuelle

Rtrcissement aortique asymptomatique jug initialement modr

Indiqu Rvaluation un an puis : -contrle annuel en cas dvolution rapide, -contrle tous les 2 3 ans en cas dvolution lente

Rvaluation dun rtrcissement aortique serr moyennement serr avant chirurgie extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen chocardiographique-doppler prcdent date de plus dun an

Indiqu

Rvaluation dun rtrcissement aortique serr moyennement serr avant chirurgie extracardiaque risque intermdiaire ou lev ou avant chirurgie cardiovasculaire si lexamen chocardiographique-doppler prcdent date de moins dun an


Rtrcissement aortique asymptomatique, peu serr ou faible volutivit, stable sur le plan clinique, sans retentissement significatif sur les cavits cardiaques lexamen initial

Non indiqu



Tableau 12 (suite). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.






Rtrcissement aortique Indiqu Le programme et la priodicit des visites de contrle doivent tre dtermins sur les donnes de lexamen initial. En cas de calcification et dun pic de vitesse transvalvulaire suprieur 4 m/s, les patients doivent tre rvalus, tant sur le plan clinique quchographique, dans un dlai de 6 mois environ pour dtecter les progresseurs rapides. Dans les autres cas, et pour autant que les patients restent asymptomatiques, une rvaluation clinique semestrielle et chographique annuelle parat suffisante


2008 RPC sur La prise en charge des valvulopathies

acquises

Rvaluation de patients avec un rtrcissement aortique connu et prsentant une modification des signes ou des symptmes

Indiqu [B]

Evaluation des modifications hmodynamiques et des fonctions du ventricule gauche chez les patientes enceintes avec rtrcissement aortique connu

Indiqu [B

Rvaluation du rtrcissement aortique chez les patients asymptomatiques

Indiqu [B] -tous les ans pour les rtrcissements svres ; -tous les 1 2 ans pour les rtrcissements modrs ; -tous les 3 5 ans pour les rtrcissements moyens.



echocardiography (fonctions

valvulaires)

Patient asymptomatique prsentant une stnose valvulaire svre

Indiqu [7] Rvaluation annuelle

Rvaluation des patients prsentant une stnose valvulaire avec modification de ltat clinique

Indiqu [9]



Tableau 12 (fin). Indications / non indications de lchocardiographie Doppler transthoracique lors du suivi du rtrcissement aortique.



Patients asymptomatiques avec une stnose aortique lgre et sans changement dans ltat clinique

Non indiqu [2] Rvaluation annuelle

European Society of Cardiology (ESC) (24)


valvulopathies

Calcification modre svre et pic de vlocit du jet aortique > 4 m/s

Indiqu Suivi tous les 6 mois

Autres patients : frquence de suivi adapter en fonction de lexamen clinique

Indiqu Lexamen clinique est ralis annuellement, voire plus frquemment pour les patients dont les valeurs chocardiographiques taient limites



I.2.3 Insuffisance Aortique (IA) I.2.3.1 Bilan initial

Analyse critique de la littrature Les indications/non indications de lETT lors du bilan initial de linsuffisance aortique sont rapportes dans le tableau 13.

Daprs lanalyse critique de la littrature, lETT est indique en 1re intention lors du bilan initial dinsuffisance aortique [grade B] [grade 9]. En effet, lETT est lexamen cl permettant de diagnostiquer et de dterminer le mcanisme, la svrit et le retentissement hmodynamique de linsuffisance aortique ainsi que la morphologie de la racine aortique.

LIRM cardiaque est indique en 2e intention en cas dETT sous-optimale afin dvaluer linsuffisance, et les fonctions ventriculaires ga

Documents

Rapports_de_la_Haute_autorite_de_sante_HAS_sur_Echocardiographie_doppler_transthoracique_-_Principales_indications_et_conditions_de_realisation.pdf