DARAH dan CAIRAN SEREBROSPINALCairan Serebro Spinal (CSS)
ditemukan di ventrikel otak dan sisterna dan ruang subarachnoid
yang mengelilingi otak dan medula spinalis. Seluruh ruangan
berhubungan satu sama lain, dan tekanan cairan diatur pada suatu
tingkat yang konstan.
Gambar 1. Anatomi ventrikel otak dan ruang subarachnoid
Fungsi Bantalan Cairan Serebrospinal
Fungsi utamanya adalah untuk melindungi sistem saraf pusat (SSP)
terhadap trauma. Otak dan cairan serebrospinal memiliki gaya berat
spesifik yang kurang lebih sama (hanya berbeda sekitar 4%),
sehingga otak terapung dalam cairan ini. Oleh karena itu, benturan
pada kepala akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak secara
serentak, menyebabkan tidak satu bagian pun dari otak yang berubah
bentuk akibat adanya benturan tadi. Pembentukan, Aliran dan
Absorpsi Cairan Serebrospinal Sebagian besar CSS (dua pertiga atau
lebih) diproduksi di pleksus choroideus ventrikel serebri (utamanya
ventrikel lateralis). Sejumlah kecil dibentuk oleh sel ependim yang
membatasi ventrikel dan membran arakhnoid dan sejumlah kecil
terbentuk dari cairan yang bocor ke ruangan perivaskuler disekitar
pembuluh darah otak (kebocoran sawar darah otak).
Pada orang dewasa, produksi total CSS yang normal adalah sekitar
21 mL/jam (500 mL/ hari), volume CSS total hanya sekitar 150 mL.
CSS mengalir dari ventrikel lateralis melalui foramen
intraventrikular (foramen Monroe) ke venrikel ketiga, lalu melewati
cerebral aquaductus (aquaductus sylvii) ke venrikel keempat, dan
melalui apertura medialis (foramen Magendi) dan apertura lateral
(foramen Luschka) menuju ke sisterna cerebelomedular (sisterna
magna). Dari sisterna cerebelomedular, CSS memasuki ruang
subarakhnoid, bersirkulasi disekitar otak dan medula spinalis
sebelum diabsorpsi pada granulasi arachnoid yang terdapat pada
hemisfer serebral.Sekresi Pleksus Koroideus
Pleksus koroideus adalah pertumbuhan pembuluh darah seperti
kembang kol yang dilapisi oleh selapis tipis sel. Pleksus ini
menjorok ke dalam kornu temporal dari setiap ventrikel lateral,
bagian posteror ventrikel ketiga dan atap ventrikel keempat.Sekresi
cairan oleh pleksus koroideus terutama bergantung pada transpor
aktif dari ion natrium melewati sel epitel yang membatasi bagian
luar pleksus. Ion- ion natrium pada waktu kembali akan menarik
sejumlah besar ion-ion klorida, karena ion natrium yang bermuatan
positif akan menarik ion klorida yang bermuatan negatif. Keduanya
bersama sama meningkatkan kuantitas osmotis substansi aktif dalam
cairan serebrospinal, yang kemudian segera menyebabkan osmosis air
melalui membran, jadi menyertai sekresi cairan tersebut. Transpor
yang kurang begitu penting memindahkan sejumlah kecil glukosa ke
dalam cairan serebrospinal dan ion kalium dan bikarbonat keluar
dari cairan serebrospinal ke dalam kapiler. Oleh karena itu, sifat
khas dari cairan serebrospinal adalah sebagai berikut: tekanan
osmotik kira-kira sama dengan plasma; konsentrasi ion natrium
kira-kira sama dengan plasma; klorida kurang lebih 15% lebih besar
dari plasma; kalium kira-kira 40% lebih kecil; dan glukosa
kira-kira 30% lebih sedikit. Inhibitor carbonic anhidrase
(acetazolamide), kortikosteroid, spironolactone, furosemide,
isoflurane dan agen vasokonstriksi untuk mengurangi produksi
CSS.
Absorpsi Cairan Serebrospinal Melalui Vili Arakhnoidalis
Absorpsi CSS melibatkan translokasi cairan dari granulasi
arachnoid ke dalam sinus venosus otak. Vili arakhnoidalis, secara
mikroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran arakhnoid
ke dalam dinding sinus venosus. Kumpulan besar vili-vili ini
biasanya ditemukan bersama-sama, dan membentuk suatu struktur
makroskopis yang disebut granulasi arakhnoid yang terlihat menonjol
ke dalam sinus. Dengan menggunakan mikroskop elektron, terlihat
bahwa vili ditutupi oleh sel endotel yang memiliki lubang-lubang
vesikular besar yang langsung menembus badan sel. Telah dikemukakan
bahwa lubang ini cukup besar untuk menyebabkan aliran yang relatif
bebas dari cairan serebrospinal, molekul protein, dan bahkan
partikelpartikel sebesar eritrosit dan leukosit ke dalam darah
vena. Sebagian kecil diabsorpsi di nerve root sleeves dan limfatik
meningen. Walaupun mekanismenya belum jelas diketahui, absorpsi CSS
ini tampaknya berbanding lurus terhadap tekanan intra kranial (TIK)
dan berbanding terbalik dengan tekanan vena serebral (Cerebral
Venous Pressure = CVP). Karena otak dan medula spinalis sedikit
disuplai oleh sistem limfatik, absorpsi melalui CSS merupakan
mekanisme utama untuk mengembalikan protein perivaskuler dan
interstitiil ke dalam aliran darah.Ruang Perivaskuler dan Cairan
Serebrospinal Pembuluh darah yang mensuplai otak pertama-tama
berjalan melalui sepanjang permukaan otak dan kemudian menembus ke
dalam, membewa selapis pia mater, yaitu membran yang menutupi otak.
Pia mater hanya melekat longgar pada pembuluh darah, sehingga
terdapat sebuah ruangan, yaitu ruang perivaskuler, yang ada di
antara pia mater dan setiap pembuluh darah. Oleh karena itu, ruang
perivaskuler mengikuti arteri dan vena ke dalam otak sampai
arteriol dan venula, tapi tidak sampa ke kapiler.Fungsi Limfatik
Ruang Perivaskuler
Sama halnya dengan di tempat lain dalam tubuh, sejumlah kecil
protein keluar dari parenkim kapiler ke dalam ruang interstitiil
otak, karena tidak ada pembuluh limfe dalam jaringan otak, protein
ini meninggalkan jaringan terutama dengan mengalir bersama cairan
yang melalui ruang perivaskuler ke dalam ruang subarakhnoid. Untuk
mencapai ruang subarakhnoid, protein akan mengalir bersama cairan
serebrospinal untuk diabsorpsi melalui vili arakhnoidalis ke dlam
vena-vena serebral. Ruang perivaskuler, sebenarnya, merupakan
sistem limfatik yang khusus untuk otak.Selain menyalurkan cairan
dan protein, ruang perivaskuler juga menyalurkan partikel asing
dari otak ke dalam ruang subarakhnoid. Misalnya, ketika terjadi
infeksi di otak, sel darah putih dan jaringan mati infeksius
lainnya dibawa keluar melalui ruang perivaskuler.
Gambar 2. Diagram aliran cairan serebrospinal
Tekanan Cairan Serebrospinal
Tekanan normal dari sistem cairan serebrospinal ketika seseorang
berbaring pada posisi horizontal, rata-rata 130 mm air (10 mmHg),
meskipun dapat juga serendah 65 mm air atau setinggai 195 mm air
pada orang normal.
Pengaturan Tekanan Cairan Serebsrospinal oleh Vili
ArakhnoidalisNormalnya, tekanan cairan serebrospinal hampir
seluruhnya diatur oleh absorpsi cairan melalui vili arakhnoidalis.
Alasannya adalah bahwa kecepatan normal pembentukan cairan
serebrospinal bersifat konstan, sehingga dalam pengaturan tekanan
jarang terjadi faktor perubahan dalam pembentukan cairan.
Sebaliknya, vili berfungsi seperti katup yang memungkinkan cairan
dan isinya mengalir ke dalam darah dalam sinus venosus dan tidak
memungkinkan aliran sebaliknya. Secara normal, kerja katup vili
tersebut memungkinkan cairan serebrospinal mulai mengalir ke dalam
darah ketika tekanan sekitar 1,5 mmHg lebih besar dari tekanan
darah dalam sinus venosus. Kemudian, jika tekanan cairan
serebrospinal masih meningkat terus, katup akan terbuka lebar,
sehingga dalam keadaan normal, tekanan tersebut tidak pernah
meningkat lebih dari beberapa mmHg dibanding dengan tekanan dalam
sinus.Sebaliknya, dalam keadaan sakit vili tersebut kadang-kadang
menjadi tersumbat oleh partikel-partikel besar, oleh fibrosis, atau
bahkan oleh molekul protein plasma yang berlebihan yang bocor ke
dalam cairan serebrospinal pada penyakit otak. Penghambatan seperti
ini dapat menyebabkan tekanan cairan serebrospinal menjadi sangat
tinggi.Pengukuran Tekanan Cairan Serebrospinal
Prosedur yang biasa digunakan untuk mengukur tekanan cairan
serebrospinal adalah sebagai berikut : Pertama, orang tersebut
berbaring horizontal pada sisi tubuhnya, sehingga tekanan cairan
spinal sama dengan tekanan dalam ruang tengkorak. Sebuah jarum
spinal kemudian dimasukkan ke dalam kanalis spinalis lumbalis di
bawah ujung terendah medula spinalisdan dihubungkan dengan sebiuah
pipa kaca. Cairan spinal tersebut dibiarkan naik pada pipa kaca
sampai setinggi-tingginya. Jika nilainya naik sampai setinggi 136
mm di atas tingkat jarum tersebut, tekanannya dikatakan 136 mm air
atau, dibagi dengan 13,6 yang merupakan berat jenis air raksa,
kira-kira 10 mmHg.PATOFISIOLOGI CAIRAN SEREBROSPINAL
Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat
diketahui dengan memperhatikan:
a. Warna
Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila
berwarna: kuning,santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh.
Warna kuning muncul dari protein. Peningkatan protein yang penting
danbermakna dalam perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L.
Cairan serebrospinal berwarna pink berasal dari darah dengan jumlah
sel darah merah lebih dari 500 sdm/cm3. Sel darah merah yang utuh
akan memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam satu
jam danakan memberikan warna cucian daging di dalam cairan
serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak purulenta bila jumlah
leukosit lebih dari 1000 sel/ml.
b. Tekanan
Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan
cairan dan tahanan terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid. Bila
salah satu dari keduanya naik, maka tekanan naik, bila salah satu
dari keduanya turun, maka tekanannya turun. Tekanan CSS tergantung
pada posisi, bila posisi berbaring maka tekanan normal cairan
serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerahh lumbal, siterna magna
dan ventrikel, sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan
serebrospinal akan meningkat 10-30 cm H2O. Kalau tidak ada sumbatan
pada ruang subarakhnoid, maka perubahan tekanan hidrostastik akan
ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran
dengan manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada perubahan
nadi dan respirasi, juga akan berubah pada penekanan abdomen dan
waktu batuk..
Bila terdapat penyumbatan pada subarakhnoid, dapat dilakukan
pemeriksaan Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena
jugularis. Pada keadaan normal penekanan vena jugularis akan
meninggikan tekanan 10-20 cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam
waktu 10 detik. Bila ada penyumbatan, tak terlihat atau sedikit
sekali peninggian tekanan. Karena keadaan rongga kranium kaku,
tekanan intrakranial juga dapat meningkat, yang bisa disebabkan
oleh karena peningkatan volume dalam ruang kranial, peningkatan
cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya masa
intrakranial dan oedema serebri. Kegagalan sirkulasi normal CSS
dapat menyebabkan pelebaran ven dan hidrocephalus. Keadaan ini
sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus
obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan
reabsorpsi CSS, dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang
subarachnoid tidak terganggu. Kelainan ini bisa disebabkan oleh
adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis
superior, keadaan-keadaan dimana viscositas CSS meningkat
danproduksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi
akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel atau pada
jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebabkan
stenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu msa terhadap
foramen Luschka for Magendi ventrikel IV, aq. Sylvi dan for.
Monroe. Kelainan tersebut bis aberupa kelainan bawaan atau
didapat.
c. Jumlah sel
Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin
hanya terdapat 1 sel polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya
akan meningkat pada proses inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus
sesegera mungkin dilakukan, jangan lebih dari 30 menit setelah
dilakukan lumbal punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami
lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan merubah
jumlah sel secara bermakna. Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3
adalah abnormal tetapi tidak spesifik. Pada meningitis bakterial
akut akan cenderung memberikan respon perubahan sel yang lebih
besar terhadap peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik.
Pada meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari 1000
sel/mm3, sedang pada meningitis aseptik jarang jumlah selnya
tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (5000-10000 sel
/mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau
perimeningeal perlu dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel
memberikan petunjuk ke arah penyebab peradangan. Monositosis tampak
pada inflamasi kronik oleh L. monocytogenes. Eosinophil relatif
jarang ditemukan dan akan tampak pada infeksi cacing dan penyakit
parasit lainnya termasuk Cysticercosis, juga meningitis
tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat,
reaksi
tubuh terhadap benda asing.
d. Glukosa
Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan
serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat,
kadarnya makin menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel,
sisterna dan ruang subarakhnoid lumbar. Rasio normal kadar glukosa
cairan serebrospinal lumbal dibandingkan kadar glukosa serum adalah
>0,6. Perpindahan glukosa dari darah ke cairan serebrospinal
secara difusi difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa
cairan serebrospinalis rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio
kadar glukosa cairan serebrospinalis, glukosa serum tetap
terpelihara. Hypoglicorrhacia menunjukkan penurunan rasio kadar
glukosa cairan serebrospinal, glukosa
serum, keadaan ini ditemukan pada derjat yang bervariasi, dan
paling umum pada proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur
dan meningitis oleh carcinoma. Penurunan kadar glukosa ringan
sering juga ditemukan pada meningitis sarcoidosis, infeksi parasit
misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis zat
khemikal. Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau
meningitis rheumatoid mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan
serebrospinal yang rendah. Meningitis viral, mump, limphostic
khoriomeningitis atau herpes simplek dapat menurunkan kadar glukosa
ringan sampai sedang.
e. Protein
Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel adalah
5-15 mg%. pada sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal adalah
15-45 ,g%. Kadar gamma globulin normal 5-15 mg% dari total protein.
Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan cairan
serebrospinal berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar protein
yang ekstrim lebih dari
1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba
(pellicle) atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen.
Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh karena
hilangnya sawar darah otak (blood barin barrier), reabsorbsi yang
lambat atau peningkatan sintesis immunoglobulin loka. Sawar darah
otak hilang biasanya terjadi pada keadaan peradangan,iskemia
baktrial trauma atau neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat
dapat terjadi pada situasi yang berhubungan dengan tingginya kadar
protein cairan serebrospinal, misalnya pada meningitis atau
perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin cairan
serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, acut inflamatory
polyradikulopati, juga ditemukan pada tumor intra kranial dan
penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis,
meningitis, neurosipilis, arakhnoiditis dan SSPE (sub acut
sclerosing panensefalitis). Perubahan kadar protein di cairan
serebrospinal bersifat umum tapi bermakna sedikit, bila dinilai
sendirian akan memberikan sedikit nilai diagnostik pada infeksi
susunan saraf pusat.f. Elektrolit
Kadar elektrolit normal CSS adalah Na 141-150 mEq/L, K 2,2-3,3
mRq, Cl 120-130 mEq/L, Mg 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam
cairan serebrospinal tidak menunjukkan perubahan pada kelainan
neurologis, hanya terdpat penurunan kadar Cl pada meningitis tapi
tidak spesifik.
g. Osmolaritas
Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299
mosmol/L0. Bila terdapat perubahan osmolaritas darah akan diikuti
perubahan osmolaritas CSS.
h. PH
Keseimbangan asam bas harus dipertimbangkan pada metabolik
asidosis danmetabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih
rendah dari PH darah, sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan
serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sama (23 mEg/L). PH CSS relatif
tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi secara subakut atau
kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis
terjadi secara cepat.
IV. PENGAMBILAN CAIRAN SEREBROSPINAL
Pengambilann cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara
Lumbal Punksi, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi.
Lumbal Punksi merupakan prosedure neuro diagnostik yang paling
sering dilakukan, sedangkan sisternal punksi dan lateral hanya
dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli.
Indikasi Lumbal Punksi:
1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk
pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi
2. Untukmembantu pengobatan melalui spinal, pemberian
antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi
3. Untuk membantu diagnosa dengan penyuntikan udara pada
pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi
Kontra Indikasi Lumbal Punski:
1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda
nyeri kepala, muntah dan papil edema
2. Penyakit kardiopulmonal yang berat
3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi
Persiapan Lumbal Punksi:
1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP
2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan
pasen/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi
Teknik Lumbal Punksi:
1. Pasien diletakkan pada pinggir tempat tidur, dalam posisi
lateral decubitus dengan leher, punggung, pinggul dan tumit lemas.
Boleh diberikan bantal tipis dibawah kepala atau lutut.
2. Tempat melakukan pungsi adalah pada kolumna vetebralis
setinggi L 3-4, yaitu setinggi crista iliaca. Bila tidak berhasil
dapat dicoba lagi intervertebrale ke atas atau ke bawah. Pada bayi
dan anak setinggi intervertebrale L4-5
3. Bersihkan dengan yodium dan alkohol daerah yang akan
dipungsi
4. Dapat diberikan anasthesi lokal lidocain HCL
5. Gunakan sarung tangan steril dan lakukan punksi, masukkan
jarum tegak lurus dengan ujung jarum yang mirip menghadap ke atas.
Bila telah dirasakan menembus jaringan meningen penusukan
dihentikan, kemudian jarum diputar dengan bagian pinggir yang
miring menghadap ke kepala.
6. Dilakukan pemeriksaan tekanan dengan manometer dan test
Queckenstedt bila diperlukan. Kemudian ambil sampel untuk
pemeriksaan jumlah danjenis sel, kadar gula, protein, kultur baktri
dan sebagainya.
Daftar Pustaka
1. Morgan, Edward et al, 2006, Clinical Anesthesiology, Edisi 4,
McGraw-Hill: New York
2. Guyton and Hall, 1997, Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC:
Jakarta.
TUGAS
BIOKIMIA
DARAH dan CAIRAN SEREBROSPINALIS
OLEH :
MEGI OKTA PUTRA
NPM :
UNIVERSITAS MITRA LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2010
