1

I. PENDAHULUAN

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan

dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan

ganda/gemeli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5

janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang.

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda

dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan

seterusnya.1,2,3 Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan

dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan.Kehamilan kembar

terjadi 1% dari seluruh kehamilan. “Two for the price of one” atau “Instant

family” kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa

pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi

obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum

bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi

abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat

meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan

resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.1,4,5,6

Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab :

1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan

dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin

dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan

bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering

dibandingkan hamil tunggal.

2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar

lebih besar dibandingkan hamil tunggal.

3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya

penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi.

Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat

dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari

2

kontraksi atau pemisahan sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar

pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek

dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang

umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua.

Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat

berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal.

Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-

pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir

sehat.6,7

II. DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta

(dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta

(monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal

(kembar siam).2,8,9

Gambar 1. Gambaran Kehamilan Kembar 7

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe :

1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu

3

Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta

Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :

Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma

Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass

(morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi

pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki

kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik

diamniotik) sekitar 96%.

Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8

hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi

komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar

diamniotik monokorionik sekitar 4%.

Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan

amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,

monoamniotik

Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi

terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi

kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis

dempetnya.

4

Gambar 2. Jenis kembar monozigotik3. Fetus papyraceous

Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang

Tak berbentuk, mengkerut, dan rata1,6,10

Gambar 3 . Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik

5

III. INSIDENSI Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%)

adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar

bervariasi menurut :

Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras

Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras

Mongoloid)

Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang

berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal

Paritas (2% setelah kehamilan keempat)

Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi)

Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak

berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000

kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah

1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802,

kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.

IV. ETIOLOGI

Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormone

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan

menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor – faktor tersebut dan mungkin

pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau

lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu

folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora

lutea pada kehamilan kembar. Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi

kehamilan kembar, jika telur – telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari

satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga

rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal

dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit

6

sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan di sini

sebabnya ialah faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum

blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2

korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kemar dizigotik. Bila faktor

penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka

akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak

tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah

primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam

berbagai bentuk.

V. FAKTOR RISIKO

Faktor – faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf

atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel :

1. Ras

Ras Afrika – Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan

kembar paling besar dibandingkan ras lain.

2. Usia

Kejadian kehamilan kembar mulai dari pubertas di mana aktivitas

ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari

penelitian – penelitian disimpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30

tahun mempunyai kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi

ganda.

3. Paritas

Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama

kehamilan kembar meningkatkan risiko hamil kembar.

4. Hereditas

Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan

untuk kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih penting daripada ayah

dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik.

5. Faktor – faktor lain

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH +

chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata

7

kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika

dibuahi akan menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon

gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi

dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Tekhnologi reproduksi

yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan tekhnik –

tekhnik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan

dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan

kembar yang tinggi.11

VI. PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu

dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma

→ ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus →

nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk.

Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar

fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal

memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar

identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat

kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1

plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.7

VII. PERTUMBUHAN JANIN

Berat badan janin pada kehamilan kembar lebih ringan daripada janin pada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai kehamilan 30

minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan

tunggal. Setelah itu, kenaikan berat badan kecil, mungkin karena regangan

yang berlebihan menyebabkan peredaran darah plasenta mengurang. Berat

badan satu janin pada kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan

daripada janin kehamilan tunggal. Berat badan bayi yang baru lahir

umumnya pada kehamilan kembar kurang dari 2500 gram, pada triplet

kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadruplet kurang dari 1500 gram. Suatu

8

faktor penting dalam hal ini adalah kecenderungan terjadinya partus

prematus.

Selain itu, berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama,

dapat berbeda antara 50 sampai 1000 gram. Pada kehamilan dizigotik

plasenta yang satu dapat berimplantasi lebih menguntungkan, dipandang

dari sudut tempat pada dinding uterus dan penyediaan darah, daripada

plasenta yang lain. Dengan demikian, pertumbuhan plasenta itu serta

janinnya lebih baik daripada plasenta yang lainserta janinnya. Demikian

juga pada kehamilan kembar monozigotik pembagian darah pada plasenta

untuk kedua janin tidak sama, sehingga yang satu kurang bertumbuh

dibandingkan dengan yang lain.

Pada kembar monozigotik tidak jarang pembuluh darah dalam plasenta

yang satu beranastomosis dengan pembuluh darah untuk janin yang lain.

Karena hal ini, setelah bayi pertama lahir dan tali pusat dipotong ujung

bagian tali pusat yang menuju ke plasenta harus diikat dengan teliti untuk

menghindarkan perdarahan berasal dari janin yang lain.

Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah

yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah, pada hamil muda

dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran

darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran darah

janin yang lain melalui pembuluh – pembuluh darah yang beranastomosis,

dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan

menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus

adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah.

Akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan. Akardiakus amorfus

adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang

mengandung berbagai alat rudimenter dan diliputi kulit. Bila tidak

keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma

trasnfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat

hidramnion, polisitemia, edema dan pertumbuhan janin yang baik. Janin

kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi, oligohidramnion dan mikokardia.

9

Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi primitive streak terbentuk

(lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak

sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar siam

sangat jarang dijumpai, yaitu 1:70.000 persalinan. Kembar siam dapat

dibagi atas beberapa jenis sesuai lokasi anatomis, yaitu torakopagus (40%),

sifo-omfalopagus (35%), pisopagus (18%), iskiopagus (6%), dan

kraniopagus (12%).

Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan.

Kadang – kadang satu janin meninggal dan yang lainnya tumbuh terus

sampai matur. Janin yang mati dapat diresorbsi sama sekali atau masih

ditemukan dalam uterus. Dalam hal terakhir, cairan amnion dapat diserap

semua dan janin berubah menjadi gepeng (fetus papiraseus atau kompresus).

Pada persalinan fetus papiraseus dapat mendahului janin yang normal,

sehingga menyebabkan kesukaran diagnosis, atau dapat tertinggal dalam

uterus yang menyebabkan infeksi dan perdarahan. Plasenta fetus papiraseus

biasanya berwarna putih, keras, fibrotic dan berbatas tegas.9

VIII. LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar adalah :

1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%

2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%

3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%

4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%

5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)

6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)

7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)9

Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :

KEMBAR DUA

KEMBAR PERTAMA

Kepala Sungsang Lintang

Kepala39268

Sungsang1394

Lintang0,00,60,6

Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

10

Gambar 4. Jenis dan frekuensi letak serta presentasi kehamilan kembar IX. DIAGNOSA

Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua,

dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan

penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi

karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan

multipel tersebut.2

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan

kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya

uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada

biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang

mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian

kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.6

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesis

11

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan

kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah

mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar:

fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan

adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan

obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut

menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50

% diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin

kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari

2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda

perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ;

besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat

dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian

besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan

perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau

lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah

kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin

pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

d. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti

kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong,

terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi

12

Gambar 5. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar

X. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Diagnosa banding pada kehamilan kembar :

1. Kehamilan lewat waktu

2. Polihidramnion

3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma

4. Kista abdominalis

5. Molahidatiform10

XI. KOMPLIKASI

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih

mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik

yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion,

hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi

janin abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut

dapat dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.

Komplikasi pada ibu:

a. Anemia

b. Hipertensi

c. Partus prematurus

d. Atonia uteri

e. Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi pada janin:

a. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit

(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek

13

dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi

dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.

b. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu dua

kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal

yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau yang

dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah penyebab

tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera setelah

atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar bernafas,

cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang menetap dalam

48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD didapatkan lebih tinggi

pada kembar monozigotik dibandingkan dengan kembar dizigotik. Bila

hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita HMD, maka

bayi kedua lebih cenderung menderita HMD dibandingkan dengan bayi

pertama.

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi untuk

mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan

berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri

dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6

kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada

bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada

kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas

perinatal lebih tinggi.

d. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir rendah

adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang dilahirkan

tunggal dengan berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

14

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya studi

sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden

kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar

saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12

persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di

antaranya yang bertahan sampai aterm.

Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada banyak

kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan kehamilan

berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi kembar

meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan ini dapat

menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek neural

tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada

Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada plasenta

monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-kadang

amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta monokorionik

dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke vena. Biasanya

cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah satu janin yang

menderita.

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang biasanya

diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah satu

kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami pembalikan

aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah terpakai dan

mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke pembuluh-pembuluh

iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian bawah tubuh dan

menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan tubuh bagian

atas. Gangguan atau kegagalan pertumbuhan kepala disebut akardius

asefalus. Kepala yang tumbuh parsial dengan alat gerak yang masih

dapat diidentifikasi disebut akardius mielasefalus. Kegagalan

pertumbuhan semua struktur disebut akardius amorfosa.

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

15

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi

anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan 20%

berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam uterus

dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang lebih kecil

milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh transfusi

darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang mengalami

maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami koagulasi

intravaskular diseminata.

h. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah dan

kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila pemisahan

cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar siam/kembar

dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).

Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,

harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).

Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing,

tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem

pencernaan, dan organ-organ lain.

3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan

tubuh terpisah.

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

16

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah satu

atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin yang

terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

XII. PENATALAKSANAAN

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum

1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal

mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada

kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan

triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita

dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300

kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-

2800 kalori/hari)6,10

2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat

prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang

paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan

preterm.6,10

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar

dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih

besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.

4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.6,7

5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah

24 minggu

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24

minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk

mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan

preterm.

17

b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan

yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu.

Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling

sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan

menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid

yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih

baik.

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32

minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap

gerakannya (nonstress test).6,10

6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan:

Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,

salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar

ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat

pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.

Evaluasi kelainan kongenital.

Deteksi kembar siam.

Perbandingan berat janin.

Mengetahui presentasi fetus.

Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,10

7. Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin

Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.10

8. Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan

cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam

dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi

tekanan pada kepala bayi.

18

b. Jika presentasi vertex-non vertex :

Siapkan SC, atau

Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech

delivery)

Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau

melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan

catatan tidak dijumpai

Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal

version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan

dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi

kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

e. Pada kembar premature:

Vertex-vertex : partus per vaginam

Vertex-non vertex : Umumnya SC

Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

Ada tiga tipe :

Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa

memasuki pintu atas panggul.

Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua

janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian

terbawah.

Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi

A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua

janin saking berhadap-hadapan.

19

Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)

C. Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia

uteri sekunder.

XIII. CARA PERSALINAN

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan

presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan

jika tidak ada kontraindikasi.

Jika pertama :

Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

Pasang infus dan cairan intravena

Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ

(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor

persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan

plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

20

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau

berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak

memanjang

c. Pemeriksaan DJJ

Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

c. Adanya prolapsus tali pusat2,3

Presentasi Verteks

1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara

manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin

dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)

5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat

tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan

SC.2,3

Presentasi Bokong

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak

mengecil rencanakan partus spontan.

1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus

oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x

40”/10’).

2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan

bokong sudah turun.

3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /

menit), lakukan SC.

21

4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan

SC.2,3

Letak Lintang

1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih

utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.

a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat

tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki

janin.

b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3. Periksa DJJ diantara his

4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak

dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea

5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu

1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala

III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

XIV. PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan

tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia,

operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.

Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan

tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering

terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus

funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan

bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih

sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih

22

banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak

pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada

kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat

antara janin pertama dan kedua.12

DAFTAR PUSTAKA

1. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.

Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in

http://www.twinspregnancy/obstetric.html

2. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri, 22 st USA.

Prentice Hall International,1 2005: 510-30

23

3. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa

Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001.

4. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet

Gynecol, 1958: 528-41.

5. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient.

Obstet Gynecol, 1987: 951-64.

6. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif

technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortality Weekly

Report, 2002.

7. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special

problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December

2004.

8. Wiknjosastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2007: 394

9. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 3.

Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2012: 261-62

10. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice

notebook, LLC. 2000

11. Prawirohardjo S. Kehamilan Kembar. Ilmu Kebidanan, Edisi III, Cetakan

kedelapan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo,2008:

386-97

12. Zach T. Multiple Brths. Available from:

www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diunduh tanggal 8 Agustus

2014, pukul 19.00 WIB