Pembimbing:dr. Arsana, Sp.OG

Disusun oleh:Arief Ariyanto, S.Ked 2007.04.0.0075

2008.04.0.0108Jessica Irawan, S.Ked 2008.04.0.0112

Definisi Perdarahan Postpartum didefinisikan

sebagai hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml pada seksio sesarea.2

EtiologiPenyebab primer (24 jam pertama)1. Tonus(Atonia uteri) Distensi berlebihan uterus: multipara,

polyhydramnios, macrosomia Pemeberian uterine relaxants: nifedipine,

magnesium, beta-mimetics, indomethacin, nitric oxide donors

Partus lama atau terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Korioamnionitis Anestesi halogen Fibroid uterus

2. Tissue Impediment to uterine contraction/retraction: multiple

fibroids, retained placenta Placenta yang abnormal: placenta accreta, plasenta

susenturiata Riwayat operasi uterus: myomectomy, classical atau

lower segment Cesarean section Kelahiran yang terhambat Kala III memanjang Tarikan umbilicus yang berlebihan

3. Trauma Vulvovaginal injury Episiotomy/tears Macrosomia Precipitous delivery

4. Thrombin (coagulopathy)

Penyebab sekunder (setelah 24 jampersalinan) Uterine infection Retained placental fragments Abnormal involution of placental site

Klasifikasi 1. Bleeding from Placental Implantation Site Hypotonic myometrium—uterine atony Some general anesthetics—halogenated hydrocarbons Poorly perfused myometrium—hypotension Hemorrhage Conduction analgesia Overdistended uterus: large fetus, twins, hydramnios Prolonged labor Very rapid labor Induced or augmented labor High parity Uterine atony in previous pregnancy Chorioamnionitis Retained placental tissue Avulsed lobule, succenturiate lobe Abnormally adhered: accreta, increta, percreta

2. Trauma to the Genital Tract Large episiotomy, including extensions Lacerations of perineum, vagina, or

cervix Ruptured uterus

3. Coagulation Defects Intensify all of the above

Atonia UteriDefinisi

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya tonus/ kontraksi Rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Etiologi dan PatofisiologiHal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara lain : Disfungsi uterus Partus lama. Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda,

anak besar dengan BB > 4000 gr). Multiparitas Miomauteri Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya

relaksasi miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.

Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.

Gejala klinisGejala dan tanda klinis pada atonia uteri antara lain: Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera setelah anak lahir

(perdarahan pascapersalinan primer)Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi

cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

Penanganan Resusitasi

resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.

Masase dan kompresi bimanualMasase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik).

UterotonikaOksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin.

Uterine lavage dan Uterine PackingDengan pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.

OperatifOperasi Atonia Uteri

Ligasi Arteri Uterina Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina

menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim.

Inversi UteriDefinisi

Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana bagian atas uterus (fundus uteri) memasuki kavum uteri sehingga fundus uteri sebelah dalam (endometrium) menonjol ke dalam kavum uteri, bahkan ke dalam vagina atau keluar vagina dengan dinding endometriumnya berada disebelah luar

Beberapa faktor resiko inversi uteri meliputi: Tali pusat yang pendek Traksi berlebih pada tali pusat Tekanan pada fundus yang berlebih Sisa plasenta dan perlekatan abnormal plasenta (increta,

percreta, acreta) Penarikan terlalu keras pada tali pusat untuk

mempercepat perlepasan plasenta, terutama jika plasenta melekat pada fundus

Endometritits kronis Bekas operasi Caesar His yang terlalu cepat dan panjang Riwayat inversio uteri sebelumnya Obat tertentu seperti MgSO4 Rahim unicornu Kelainan bawaan dan kelemahan rahim

Insiden inversio uteriInsiden inversio uteri jarang terjadi yaitu berkisar 1:2000- 1:20000 kehamilan namun dengan cepat dapat menyebabkan mortalitas maternal. Ini adalah salah atu komplikasi persalinan kala 3 yang ekstrem

Klasifikasi dan gambaran klinis inversio uteriBerdasarkan etiologinya, inversio uteri dibagi menjadi: Inversio non obstetrik, biasanya disebabkan oleh mioma uteri

sub mukosa atau neoplasma lain Inversio uteri obstetrik, terjadi setelah persalinan3

Berdasarkan waktu kejadiannya, inversio uteri dibagi menjadi: Inversio akut, terjadi dalam waktu 24 jam setelah persalinan Inversio sub akut, terjadi setelah timbul cincin kontraksi

cervix2yaitu lebih dari 24 jam dan kurang dari 30 hari. Inversio kronis, terjadi setelah lebih dari 4 minggu pasca

persalinan3

Berdasarkan derajat kelainannya, inversio uteri dibagi menjadi: Derajat 1 (inkomplit), bila corpus uteri tidak melewati canalis

cervicalis Derajat 2 (komplit), bila corpus uteri keluar melalui cincin cervix,

tetapi tidak mencapai introitus vagina Derajat 3 (totalis), bila corpus uteri mencapai atau keluar dari

introitus vagina

Gejala klinis inversio uteriGejala inversi uteri dapat dijumpai pada kala 3 atau pada postpartum. Rasa nyeri Perdarahan yang hebat dapat menyebabkan syok pada palpasi abdomen terdapat adanya cekungan di fundus

uteri pada pemeriksaan bimanual teraba massa lunak di fundus uteri

(inversio uteri inkomplit), teraba massa uterus dalam vagina atau tampak sebagian uterus

keluar dari vagina (inversio uteri komplit dan totalis)

Prognosa Bila inversio uteri baru terjadi maka prognosis cukup baik bila terjadi dalam waktu lama maka dapat menyebabkan jepitan

pada cervix dan menimbulkan iskemia, nekrosis dan infeksi pada uterus.

Keterlambatan penanganan kasus inversio uteri dapat menimbulkan kematian akibat perdarahan, syok neurogenik, dan sepsis.

PenatalaksanaanSetelah identifikasi dan perbaikan keadaan umum penderita adalah melakukan reposisi uterus.

Retensio PlasentaDefinisi Retensio plasenta merupakan suatu keadaan dimana

plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir

Istilah plasenta akreta digunakan untuk menggambarkan tiap jenis implantasi yang melekat terlalu erat secara abnormal ke dinding uterus

EtiologiSebab-sebab plasenta belum lahir, bisa oleh karena: Plasenta belum lepas dari dinding uterus Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan 2

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena: Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta

(plasenta adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili

korialis menembus desidua sampai miometrium

Faktor resiko Pembentukan desidua sering terganggu di

segmen bawah uterus pada bagian jaringan parut yang timbul akibat pelahiran Caesar sebelumnya atau akibat kuretase uterus.

Klasifikasi retensio plasenta

Plasenta Adhesiva adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.

Plasenta Akreta adalah implantasi villi korion plasenta menembus decidua basalis hingga memasuki bagian lapisan miometrium.

Plasenta Inkreta adalah implantasi villi korion plasenta hingga mencapai/memasuki miometrium

Plasenta Perkreta adalah implantasi villi korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus

Plasenta Inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri, disebabkan oleh kontraksi ostium uteri1

TATALAKSANA Resusitasi

resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah

Tindakan untuk melepaskan dan melahirkan plasenta:1. Perasat Crede

Syarat: Uterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.

2. Manual plasenta

Ruptur UteriDefinisiRuptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada kehamilan dan persalinan.

Etiologi dan Faktor Risiko anomali atau kerusakan yang telah ada sebelumnya karena trauma komplikasi persalinan pada rahim yang masih utuh. rahim yang telah diseksio sesarea pada persalinan

sebelumnya. partus percobaan atau persalinan dirangsang dengan

oksitosin atau sejenisnya

Robekan Jalan Lahir Laserasi Perineum

Semua laserasi perineum, kecuali yang paling superfisial, disertai oleh cedera bagian bawah vagina kecuali yang paling superfisial, dengan derajat bervariasi. Robekan ini mencapai sfingter anus dan meluas menembus dinding vagina dengan kedalaman bervariasi.

Laserasi vaginaLaserasi terbatas yang mengenai sepertiga tengah atau atas vagina tetapi tidak berkaitan dengan laserasi perineum atau serviks lebih jarang dijumpai. Laserasi ini biasanya longitudinal dan sering terjadi akibat cedera yang ditimbulkan oleh tindakan forceps atau vaccum, tetapi dapat juga terjadi pada pelahiran spontan.

Cedera levator aniCedera ini akibat peregangan berlebihan jalan lahir. Serat-serat otot terpisah dan penurunan tonus serat-serat ini mungkin dapat mengganggu fungsi diafragma panggul sehingga terjadi relaksasi panggul. Apabila cederanya mengenai otot pubokoksigeus dapat juga terjadi inkontinensia urin.

Cedera pada cerviksServiks dapat mengalami avulsi total atau parsial dari vagina disertai kolporeksis di fornik anterior, posterior atau lateral. Cadera ini kadang terjdi setelah rotasi forceps yang sulit atau pelahiran yang dilakukan pada servik yang belum membuka penuh dengan daun forceps terpasang pada cerviks. Robekan serviks dapat meluas ke segmen bawah uterus dan arteri uterina serta cabang-cabang utamanya, bahkan ke peritoneum, umumnya bermanifestasi perdarahan eksternal yang deras atau pembentukan hematoma.

Penatalaksanaan1. Ruptura perineum dan robekan dinding

vagina Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi

lokasi laserasi dan sumberperdarahan. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi

larutan antiseptik. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan

kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.

Lakukan penjahitan luka mulai dari bagian yang paling distal terhadap operator.3

2. Robekan serviks Robekan serviks sering terjadi pada sisi lateral karena

serviks yang terjulut, akan mengalami robekan pada posisi spina isiadika tertekan oleh kepala bayi.

Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera. lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan dari porsio.

Jepitkan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Jika setelah eksplorasi lanjutan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan. Jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian ke arah luar sehingga. semua. robekan dapat dijahit.

Setelah tindakan, periksa tanda. vital pasien, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan pasca-tindakan.

Beri antibiotika. profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi.

Bila. terjadi defisit cairan, lakukan restorasi dan bila. kadar Hb di bawah 8 g%, berikan transfusi darah.3