Referat Terapi Hiperglikemi Pada Nefropati Diabetik

8/10/2019 Referat Terapi Hiperglikemi Pada Nefropati Diabetik

1/14

REFERAT

TERAPI HIPERGLIKEMI PADA NEFROPATI DIABETIK

PEMBIMBING

dr. Muhammad Mahfudz Sp.PD

Oleh:

Au D!a"e#$ Se%ar Ne$ar!

&'(')''*+,

REFERAT -NT-K MELENGKAPI

SARAT/SARAT KEPANITERAAN KLINIK

SMF ILM- PENAKIT DALAM

RS-D 0OMBANG

+'11


2/14

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAH-L-AN 3

BAB + TIN0A-AN P-STAKA

2.1 Resiko Hipoglikemi pada Pengobatan Pasien DM dengan CKD.. 4

2.2 Pengaruh uruk Hiperglikemia !erhadap "e#ropati Diabet. $

2.3 Man#aat Menurunkan %lukosa Darah Pada "D &

2.4 'nsulin (tau )ral (nti Diabet *)(D+ . ,

2.$Problem -pesi#ik !erapi %lukosa pada "D..

2.& Prinsip !erapi Hiperglikemi pada "D .. /

DAFTAR P-STAKA . 1,

2


3/14

BAB 1

PENDAH-L-AN

Penelitian obser0asional menunukkan baha pada DM tipe 2 dan

tipe 1 kendali glukosa ang buruk meningkatkan keadian serta memperparah

albuminuria. Penelitian Collaborative Study Group terhadap DM 1 dengan CKD

stage 253 menunukkan Hb(16 ang tinggi dikaitkan dengan peningkatan

doubling serum kreatinin.

Penelitian meta5analsis terhadap DM tipe 1 menunukkan baha dengan

terapi glukosa intensi# berhasil menurunkan risiko keadian albuminuria serta

perburukan ne#ropati se6ara nata.

Pasien dialisis dengan gula darah ang normal mempunai sur0i0al lebih

tinggi serta memperlambat korriplikasi neuropati retinopati dan penakit

makro0askuler dibandingkan pasien dialisis dengan gula darah tinggi.

Dalam penelitian 7KPD- (UK prospects ve diabetes study) dan 8(D!

(Investigators in the Veterans Affairs Diabet s! terlihat baha penggunaan insulin

maupun )(D sama baikna dalam hal out6ome sepanang target glukosa darah

ter6apai.

3


4/14

BAB +

TIN0A-AN P-STAKA

+.1 Re2!%3 H!p3$l!%em! pada Pe#$34a5a# Pa2!e# DM de#$a# 6KD

Pasien DM dengan CKD terutama stage 3 5 $ mempunai risiko

hipoglikemia oleh karena 3 sebab 9 menurunna glu6oneogenesis menurunna

kliren terhadap insulin dan )(D menurunna intake oral oleh karena uremia.

Risiko hipoglikemi pada pasien DM tipe 1 *dengan kreatinin serum 22 mg:dl+

ang mendapat terapi insulin adalah $ kali lebih tinggi dibandingan %;R

normal.

%enerasi kedua sul#onlurea 9 aitu glipi


5/14

+.+ Pe#$aruh Buru% H!per$l!%em!a Terhadap Nefr3pa5! D!a4e5 &ND,

Penelitian obser0asional menunukkan baha pada DM tipe 2 dan tipe 1

kendali glukosa ang buruk meningkatkan keadian serta memperparah

albuminuria *3&/+. Penelitian lain Collaborati0e -tud %roup terhadap DM 1

dengan CKD stage 253 menunukkan Hb(l6 ang tinggi berhubungan dengan

peningkatan doubling serum kreatinin.2

Hiperglikemia merupakan aal keadian dari dis#ungsi endotel ang

kemudian berkembang menadi penebab komplikasi menahun dari diabetes

mellitus *DM+ karena terbentukna (%= *Advanced Glycation *nd 'roducts).

)leh karena itu regulasi DM *glukosa+ harus dilaksanakan se6epat mungkin

dalam 24 am *dalam 24 am9 masih terbentuk -6hi## ase masih re0ersibel+.

(pabila tidak maka terbentuklahA$adori 'roductang sudah semi5re0ersibel.

ila teradina hiperglikemia sudah melebihi 1 *satu+ minggu atau lebih5lebih 1

*satu+ bulan maka (%= sudah mulai terbentuk dengan segala akibatna.12

Hiperglikemia mempunai , e#ek toksik *!okroprairo 1///+ ang

untuk mudahna disingkat dengan akronim D'R5C5%)-aitu9

!risula5'9 D'R

1. D9Direct effectpada endotel *permeabilitas meningkat+

2. '9 I$$unology terganggu ang dapat berkembang menadi

+I$$unoco$pro$ised+

3. R9 "heologyuga terganggu

!ombak9 C

5


6/14

4. C9 Cyto,inesakan terbentuk> ang paling toksik adalah !"; ? dan '@51

!risula '' 9 %)-

$. %9 Glycation process> semua protein tubuh akan mengalami proses glikasi

dengan segala akibatna.

&. )9 -.idant. Karena teradi glukooksidasi terbentuklah Radikal ebas

)ksigen *R)+ dan Radikal Hidroksil *RH+

,. -9 -orbitol. Melalui poliol path/ay terbentuklah -orbitol dengan segala

akibatna.

!risula5'' *%)-+ akan memberi akibat terbentukna R) dan RH *atres

oksidati#+ ang dapat menebabkan peningkatan *dikutip dari (skandar

!okroprairo 1//3 1// 1///+9 *a+ proses oksidasi @D@> *b+ Ctosoli6 CaA

A> *6+ proli#erasi -MC> *d+ proses koagulasi> *e+ 8C(M51> *#+ 'C(M51> dan *g+

hipoksia.

!risula5'' *%)-+ dapat pula menebabkan penurunan *%iugliano et al 1//&+9

*a+ heparan sulphate> *b+ "C8 *&erve Conduction Velocity+> dan *6+

endoneural blood flo/. D'R5C5%)- *terutama %)-+ inilah ang menadi

penebab timbulna komplikasi 0askular diabetik melalui 1B proses tersebut.

+.) Ma#faa5 Me#uru#%a# Glu%32a Darah Pada ND

-ebagian besar bukti man#aat terapi glukosa pada "D berasal dari

penelitian DM tipe 1 dan 2 pada CKD stad 1 dan 2. =nd point ang dilihat

adalah teradina mikroalbuminuria progresikemakro albuminuria dan

perubahan #ungsi ginal. Hana sedikit penelitian ank melihat e#ek terapi

glukosa pada CKD stadium lanut atau pada pasien dialsis dan transplantasi

ginal.

6


7/14

Penelitian meta5analsis terhadap DM tipe 1 menunukkan baha dengan

terapi intensi# glukosa berhasil menurunkan risiko perburukan ne#ropati se6ara

nata *3&&+. DCC! adalah 6lini6al trial multi6enter randomi

'0 12113)2 Dan setelah pengamatan &$ tahun terbukti terapi intensi# bias

menurunkan keadian mikro albuminuria sebesar 34 . 4

Penelitian lain dilakukan Kumamoto terhadap 11B pasien DM 2 dibag

atas kelompok intensi# *Hb(16,.1+ dan kon0ensional *Hb(l6/.4+.

-elama tahun pengamatan keadian barn mikro albuminuria pada kelompok

intensi# lebih sedikit aitull-. -edangkan pada kelompok kon0ensional

sebesar 43$. (lbuminuria memburuk sebesar ,, pada intensi#

dibandingkan 2 pada kon0ensional.

Pasien ang menalani dialsis uga memerlukan pengendalian gula darah

untuk memperlambat komplikasi neuropati retinopati dan penakit

makro0askuler. -ur0i0al terbukti lebih tinggi pada pasien dengan normal gula

darah baik pasien hemodialsis maupun peritoneal dialsis. &

+.7 I#2ul!# A5au Oral A#5! D!a4e5 &OAD,

)ut6ome pengobatan glukosa pada ne#ropati diabet adalah men6apai target

glukosa darah ang ideal sehingga bisa menurunkan mortalitas dan morbiditas

ang terkait diabet. Penelitian berskala lugs 7KPD- *7K prospe6ti0e diabetes

7


8/14

stud+ dan 8(D! *'n0estigators in the 8eterans (##airs Diabetes+ pada kedua

peneltian terlihat baha penggunaan insulin maupun )(D sama baikna dalam

hat out6ome sepanang target glukosa darah ter6apai. "amur baik insulin

maupun )(D dalam penggunaanna memerlukan monitor glukosa dan %;R

lebih ketat karena risiko hipoglikemi ang lebih sering teradi dibandingkan

pasien dengan %;R normal.

+.8 Pr34lem Spe2!f!% Terap! Glu%32a pada ND

Risiko utama ketika melakukan terapi intensi# untuk men6apai Hb(l6

dibaah , adalah hipoglikemia. Risiko ini terutama teradi pada pemberian

terapi insulinkhususna bibet tipe 1. Penelitian 7KPD- menunukkan baha

sul#onilerea uga dihubungkan dengan hipoglikemia sekalipun resiko tersebut

lebih ke6il

Pasien DM dengan CKD terutama stage 3 5 $ mempunai risiko

hipoglikemia oleh karena 2 sebab 9

1. Menurunna glukoneogenesis

2. Menurunna kliren terhadap insulin dan )(D

Dengan berkurangna massa ginal seumlah glukoneugenesis ang

berlangsung di ginal akan berkurang. Hal ini menurunkan me kanis

merespo n kompensas i pembentukan glukosa ketika pasien mengalami

hipoglikemi akibat kurng makan atau karena kelebihan dosis obat diabet.

-epertiga dari degradasi insulin berlangsung di ginal sehingga

penurunan #ungsi ginal akan memperpanang hal#5li#e insulin. Pasien

DM tips 1*dengan kreatinin serum 22 mg:dl+ ang mendapat terapi

insulin puna risiko hipoglikemi sebesar $ kali lipat *143+ . Kliren

8


9/14

terhadap sul#onil uria dan metabolit akti#na uga menurun sehingga

dosis ang diberikan perlu diturunkan untuk men6egah hipoglikemi.

-ul#onil uria terikat kuat pada albumin sehingga tidak mudah

dikeluarkan leat hemodialsis. Dan ikatan terhadap albumin tersebut

mudah lepas oleh pengaruh obat beta bloker salisilat dan ar#arin

sehingga kadar obat bebas dalam darah meningkat dan meningkatkan

risiko hipoglikemi.

+.9 Pr!#2!p Terap! H!per$l!%em! pada ND

%enerasi pertama sul#onlurea *6hlorpropamide tola


10/14

mg:dl karena dieliminasi sepenuhna se6ara utuh di ginal sehingga

menimbulkan risiko la6ti6 a6idosis.

!hia


11/14

human insulin *a6trapid+ mempun0ai hal# li#e lebih lama serta maksimal

konsentrasi lebih tinggi bila dibandingkan dengan rapid5a6ting analogues

*apidra+ sehingga risiko hipoglikemi pada CKD lebiht inggi dibandingkan

pasien normal #ungsi ginal. Hal ang sama berlaku dimana long5a6ting insulin

analogues *le0emerlantus+ lebih aman dan e#ekti# dibandingkan intermediate5

a6ting insulin *"PH:monotard+ karena dilepas lebih lambat maksimal

konsentrasi relati# konstan serta peak lebih landai. Galaupun demikian

penggunaan insulin pada pasien CKD memerlukan monitor glukosa dan

pemeriksaaan %;R lebih sering.

!itik tangkap pengendalian hiperglikemia dengan insulin dan )(D adalah9 13

1+. 'nsulin

)ptimalisasi terapi insulin eksogen sangat penting .

a+. "ormalisasi metabolisme seluler dapat men6egah penimbunan

toksin seluler *polol+ dan metabolitna *moino6itol+

b+. 'nsulin dapat men6egah kerusakan glomerulus

6+. Men6egah dan mengurangi glikolisis protein glomerulus ang

dapat menebabkan penebalan membran basal dan hilangna

kemampuan untuk seleksi protein dan kerusakan glomerulus

*permsele6ti0it+.

d+. Memperbaiki #atal tubulus proksimal dan men6egah reabsorpsi

glukosa sebagai pen6etus ne#omegali. Kenaikan konsentrasi urinar

"5a6etl5Dglu6osaminidase *"(%+ sebagai petanda hipertensi

esensial dan ne#ropati.

11


12/14

e+. Mengurangi dan menghambat stimulasi groth hormone *%H+ atau

insulin5like groth #a6tors *'%;5'+ sebagai pen6etus ne#romegali.

#+. Mengurangi 6apillar glomerular pressure *Po6+

2+. )bat antidiabetik oral *)(D)+

(lternati# pemberian )(D) terutama untuk pasien5pasien dengan

tingkat edukasi rendah sebagai upaa memelihara kepatuhan

*6omplien6e+. Pemilihan ma6am:tipe )(D) harus diperhatikan e#ek

#armakologi dan #armakokinetik antara lain 9

a+. =leminasi dari tubuh dalam bentuk obat atau metabolitna.

b+. =leminasi dari tubuh melalui ginal atau hepar.

6+. Perbedaan e#ek penghambat terhadap arterial smooth mus6le 6ell

d).Retensi Nasehingga menyebabkan hipertensi.

&. Monitor glukosa darah

'6odeEtrin ang terdapat daiam 6airan peritoneal dialisat mempengaruhi

metode pengukuran kadar glukosa darah aitu metode glu6ose dehdrogenase

prrolouinolineuinone I%DH5PJJ or glu6ose5de5oEidoredu6tase methods

I%D)1. -ehingga seolah kadar glukosa meningkat.

Pengukuran Hb(l6 se6ara serial adalah indikator akurat untuk menilai

kendali glukosa pada DM. "amun metode pengukuran Hb(l6 tersebut

dipengaruhi oleh kadar urea ang tinggi sehingga hasilna seolah kadar

Hb(l6 tinggi pada pasien dengan gaga+ ginal. De#isiensi


13/14

dibandingkan Hb(l6 .11

Meskipun ada kendala akurasi kadar Hb(l6 antara &5, dianggap

kendali gula darah ang bask. !arget ideal kendali glukosa pada "D menurut

guidelines "K;:KD)J' 2BB, adalah Hb(l6 L,. Pasien ang menalani

dialsis target gula darah puasa adalah L14B mg:dl post prandial glukosaL2BB

mg:dl Hb(l6 antara &5. Pada pasien dialsis target kadar glukosa tidak

seketat pasien "D non dialsisoleh karena seringna keadian hipoglikemi

geala hipoglikemi ang sering tidak terlihat dan kurangna akurasi

pengukuran Hb(l6.

!abel 2.1 !arget Kadar %ula Darah @ipid dan Hb(1613

DAFTAR P-STAKA

13


14/14

1. %ilbert R= !salamandris C a6h @( et al9 @ongterm gl6emi6 6ontrol and

the rate o# progression o# earl diabeti6 kidne disease. Kidne 'nt 449$$5

$/ 1//3.2. %reer ( ain RP =0ans K et al9 Predi6tors o# the progression o# renal

insu##i6ien6 in patients ith insulin5dependent diabetes and o0ert diabeti6

nephropath.!he Collaborati0e -tud %roup. Kidne 'nt $B91&$151&$1//&.

3. Gang PH. @au Chalmers !C9 Meta5analsis o# e##e6ts o# intensi0e blood5

glu6ose 6ontrol on late 6ompli6ations o# tpe ' diabetes. @an6et 341913B&5

13B/ 1//3.

4. !he Diabetes Control and Compli6ations !rial Resear6h %roup9 !he e##e6t o#

intensi0e treatment o# diabetes on the de0elopment and progression o# long5

term 6ompli6ations in insulin5dependent diabetes mellitus. " =ngl Med

32/9/,,5/& 1//3.

$. Kaa ,391B&2.

12. !okroprairo (skandar dan Hendromartono . "e#ropati diabetik dan

dis#ungsi endotel *delapan #aktor patogenetik dan terapi+ pusat diabetes dan

nutrisi R-7D dr. -oetomo #akultas kedokteran uni0ersitas airlangga

-urabaa

13. (meri6an Diabetes (sso6iation. 2BB4. -tandards o# medi6al 6are #or patients

ith diabetes mellitus. Diabetes Care 9 pp. &1&5&23.

14

Documents

Referat Terapi Hiperglikemi Pada Nefropati Diabetik