Upload
benny-afriansyah
View
232
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Referat
Miliaria
Oleh:
Christine Juliana, S.Ked
04114705058
Pembimbing:
Prof. Dr. Suroso Adi Nugroho, Sp.KK(K), FINSDV
BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FK UNSRI/RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2013
1
HALAMAN PENGESAHAN
Referat
Miliaria
Oleh:
Christine Juliana, S. Ked
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat untuk mengikuti kepaniteraan
klinik senior di Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya Rumah Sakit Dr.Mohammad Hoesin Palembang periode 2 Desember 2013 – 6 Januari
2014
Palembang, Desember 2013
Pembimbing
Prof. Dr. Suroso Adi Nugroho Sp.KK(K), FINSDV
2
MILIARIA
Christine Juliana, S.Ked
Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang
PENDAHULUAN
Indonesia merupakan daerah tropis sehingga sering terjadi biang keringat (miliaria)
karena cuaca yang panas sangat berpengaruh untuk terjadinya biang keringat. Miliaria
merupakan suatu penyakit akibat penyumbatan saluran keringat dimana biasanya terdapat
pada bayi dengan kondisi prematur.6 Namun, seiring dengan pertumbuhan anak,
kemungkinannya berkurang sehingga hanya kisaran 40% dewasa yang mempunyai
kecenderungan untuk terkena miliaria. .Hal ini tampaknya mencerminkan peningkatan
kekuatan stuktur dari saluran ekrin berdasarkan umur, sehingga disamping perkembangan
dari penutupan pori dan anhidrosis, ruptur saluran gagal terjadi dan tidak terdapat bentuk
vesikel dari miliaria.5,6,7
Di dalam kondisi tropis yang ekstrim dan kronik, jumlah dari orang dewasa yang
kemungkinan terkena miliaria terbukti meningkat dari 70% menjadi 90% dan lebih dari
40% pada kondisi panas yang sedang. Tidak ada predisposisi berdasarkan jenis kelamin
ataupun ras dan miliaria bisa didapatkan pada semua umur.5 Paparan panas dalam jangka
waktu lama, lingkungan yang lembab, seperti terdapat pada daerah tropis dan pekerjaan
yang berhubungan dengan hal itu, memungkinkan untuk terkena miliaria.4 Miliaria
kristalina biasanya diperlihatkan pada umur tua, pasien lemah yang relatif berbaring dan
tidak bergerak di tempat tidur, keadaan yang menimimalkan kemungkinan rupturnya
vesikel-vesikel ini. Tidak ada keadaan penyakit yang diketahui memungkinkan sebagai
penyebab miliaria.3
Data terbaik mengenai insidens miliaria pada bayi baru lahir adalah hasil survey di
Jepang pada lebih dari 5000 bayi. Survei ini mengatakan bahwa Miliaria kristalina
didapatkan 4,5% dari neonatus, dengan usia rerata 1 pekan. Miliaria Rubra
didapatkan 4% dari neonatus dengan usia rerata 11 – 14 hari. Di seluruh dunia, miliaria
paling banyak di lingkungan tropis, terutama pada orang yang baru pindah dari lingkungan
tropis yang temperaturnya lebih panas. 3
3
Miliaria pada dasarnya dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan serta prognosisnya
baik jika ditanganin secara tepat. Oleh karena itu, penulis membuat makalah mengenai
miliaria ini dengan harapan dapat memberikan informasi mengenai penyakit miliaria
sehingga dapat dilakukan penanganan secara tepat.
DEFINISI
Miliaria adalah gangguan umum dari kelenjar keringat ekrin yang sering terjadi
dalam kondisi dimana ada peningkatan panas atau suhu dan kelembaban.1 Miliaria
dianggap disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat, yang menyebabkan kebocoran
keringat yang keluar dari kelenjar ekrin menuju ke epidermis atau dermis.3,4
EPIDEMIOLOGI
Ras
Miliaria terjadi pada individu dari semua ras, walaupun beberapa studi
menunjukkan bahwa orang Asia yang menghasilkan lebih sedikit keringat dari kulit putih,
kurang beresiko memiliki Miliaria rubra. 3,5
Jenis Kelamin
Tidak ada kecenderungan terhadap jenis kelamin tertentu. Resiko terhadap laki –
laki berbanding perempuan adalah sama.5
Usia
Miliaria kristalina dan miliaria rubra dapat terjadi pada orang dari segala usia,
tetapi yang paling umum terjadi adalah pada bayi. Dalam sebuah survei Jepang lebih dari
5.000 bayi, miliaria kristalina muncul pada 4,5% dari neonatus, dengan usia rerata 1
pekan. Miliaria rubra muncul pada 4% dari neonatus, dengan rerata usia 11-14 hari.
Miliaria profunda lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan pada bayi dan
anak-anak. 3
PATOGENESIS DAN KLASIFIKASI
Patogenesis pada miliaria belum diketahui pasti, namun terdapat 2 pendapat mengenai ini:
1. Miliaria terjadi karena ada sumbatan keratin pada saluran keringat. Stimulus primer
dari perkembangan miliaria adalah kondisi panas dan kelembaban yang tinggi yang
menyebabkan pengeluaran keringat yang banyak.3 Pada permulaan musim hujan,
udara mulai lembab, udara lembab ini mempengaruhi keratin di sekeliling lubang
4
keringat yang mula-mula kering menjadi lembab dan membengkak, sehingga lubang
keringat tertutup. Selain itu, bahan kimia juga dapat menyebabkan menjadi basah dan
menutupi lubang keringat sehingga sumbatan terjadi di dalam epidermis dan saluran
keringat yang pecah ada didalam epidermis, vesikula terjadi didalam epidermis,
ditandai dengan eritem dan rasa gatal. Tanda ini adalah akibat dari vasodilatasi dan
rangsangan reseptor gatal oleh enzim yang keluar dari sel epidermis karena keringat
yang masuk ke dalam epidermis.3,6,7
2. Miliaria terjadi karena kadar garam pada kulit menyebabkan spongiosis dan hal ini
terjadi pada muara kelenjar keringat.3,6
Flora normal pada kulit seperti Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus
Aureus, kemungkinan juga berperan dalam patogenesis miliaria.3 Pasien dengan
miliaria mempunyai bakteri per unit area kulit 3 kali lebih banyak dibanding orang
yang sehat. Pada fase akhir miliaria, bisa ditemukan hiperkeratosis dan parakeratosis
dari acrosyringium.3,6 Adanya sumbatan hiperkeratotik bisa menyumbat
saluran ekrin. Sumbatan parakeratotik pada saluran keringat mungkin dihasilkan
dari luka sel-sel epidermal yang melapisi saluran keringat. Pada keadaan yang biasa,
luka ini disebabkan maserasi akibat air keringat. Sumbatan juga dapat terjadi pada
dermatosis yang meradang serta perubahan kimia yang terjadi sehingga kelembaban
merangsang pembentukan luka pada keratin belum diketahui. Akan tetapi, hal ini
sekarang dipercaya tidak terlalu berpengaruh dan bukan penyebab utama
penyumbatan keringat.3
5
Miliaria Crystallina Miliaria Rubra Miliaria Profunda
Intraepidermal sweat
accumulation
Occlusion of sweat duct
Intradermal sweat
accumulation
Gambar 1. Patogenesis berdasarkan klasifikasi.2
KLASIFIKASI
Miliaria dibagi ke dalam empat tipe yang diklasifikasi berdasarkan level dimana
penyumbatan duktus keringat terjadi.1
A. Miliaria Kristalina (Sudamina)
Disebabkan oleh terjadinya penyumbatan di lapisan paling atas epidermis
yaitu di stratum korneum khususnya antara dua lapisan sel tanduk.2 Miliaria
kristalina dikarakteristikan dengan vesikel yang kecil, bersih, sangat superfisial,
dan tidak ada reaksi peradangan. Ini terjadi pada pasien yang berbaring di tempat
tidur selama demam yang menghasilkan banyak keringat atau pada situasi dimana
pakaian tidak bisa menyerap panas dan lembab. Lesi ini bersifat asimptomatik dan
durasi masa hidupnya pendek karena mereka cenderung akan pecah jika terkena
trauma sedikit. Lesi akan sembuh sendiri, tidak ada pengobatan yang diperlukan.1
Pada miliaria kristalina tidak ada perubahan histopatologi.4
Efloresensi/sifat-sifatnya:4
- Tampak vesikel berdiameter kurang dari 1mm tanpa peradangan di sekitarnya.
Gambar 2. Miliaria Kristalina 1
B. Miliaria Rubra (Prickly Heat)
Disebabkan oleh penyumbatan saluran keringat pada epidermis yang dalam
(acrosyringium) yaitu pada stratum spinosum sehingga keringat keluar dan masuk
ke dalam epidermis bagian bawah.2 Lesi miliaria rubra muncul sebagai diskret,
terlalu pruritik, papulovesikel eritema yang disertai rasa nyeri seperti tertusuk, rasa
6
terbakar, dan rasa geli. Tempat yang paling sering terkena adalah fossae antecubital
dan popliteal, batang tubuh, area inframammari (terutama di bawah pendulum
payudara), abdomen (terutama pada lingkar pinggang), dan regio inguinal. Tempat
ini sering menjadi tersumbat karena penguapan uap keringat yang terhalang.
Tempat yang luka dan pengeluaran keringat di dalam lapisan sel prickle, dimana
spongiosis dihasilkan.1
Efloresensi/sifat-sifatnya: 4
- Makula eritematosa miliar dengan vesikel-vesikel di atasnya. Dapat pula timbul
papula-papula di atas makula tersebut.
Gambar 3. Miliaria Rubra 1
C. Miliaria Pustulosa
Merupakan varian dari miliaria rubra yang mengalami respon inflamasi atau
terjadi infeksi sekunder atau setelah terjadi serangan berulang-ulang miliaria rubra.2
Miliria pustulosa didahului oleh infeksi kulit yang lain, seperti perlukaan, destruksi
atau menghalangin duktus keringat. Pustula jelas, superfisial, dan sendiri-sendiri
sesuai folikel rambut. Pustula terasa gatal paling sering tejadi pada area
intertrigonous, permukaan fleksure ekstremitas, skrotum, pada punggung pasien
yang lama berbaring di tempat tidur. Dermatitis kontak dan intertrigo berhubungan
dengan penyakit ini, walaupun pustula miliaria mungkin terjadi beberapa minggu
setelah penyakit ini mereda. Episode berulang mungkin sebuah tanda
7
pseudohipoaldosteron tipe I, dimana krisis kehilangan air mungkin mempercepat
miliaria pustulosa atau rubra, dengan pemecahan setelah stabilisasi.1
Gambar 4. Miliaria Pustulosa pada ras kulit hitam 1
Gambar 5. Miliaria pustulosa pada ras kulit putih 1
8
Gambar 6. Miliaria pustulosa pada bayi 4
D. Miliaria Profunda
Disebabkan oleh penyumbatan pada bagian distal duktus atau pada dermal-
epidermal junction (papilla dermis).2 Manifestasinya tidak gatal, warna seperti
daging, kedudukan lebih dalam, dengan karakteristik papul yang keputihan.
Miliaria ini bersifat asimptomatik, biasanya hanya 1 jam dari pengeluaran keringat
yang berlebihan, dan ini terpusat pada batang tubuh dan ektremitas. Kecuali untuk
muka, axilla, tangan dan kaki, yang mana bisa mengkompensasi produksi keringat
berlebih, semua kelenjar keringat tidak berfungsi. Bentuk ini hanya dilihat pada
iklim tropik dan biasanya mengikuti keparahan penyakit miliaria rubra.1
Efloresensi/sifat-sifatnya:4
- Efloresensi paling menonjol adalah papul berukuran 1-3mm.
Gambar 7. Miliaria Profunda4
E. Hipohidrosis Postmiliaria
9
Hipohidrosis postmiliaria dihasilkan dari penyumbatan pori-pori dan duktus
keringat, dan mungkin keparahan cukup mengganggu kemampuan individu untuk
bertahan berkerja di lingkungan yang panas. Orang yang terkena mungkin
memperlihatkan penurunan efisiensi, iritablitas, anoreksia, mengantuk, vertigo dan
sakit kepala. Mereka tampak seperti orang linglung.1
Hipohidrosis postmiliaria memperlihatkan penurunan produksi keringat
yang tidak berubah yang mengikuti miliaria serta keparahannya berhubungan
dengan keparahan miliaria. Selanjutnya, produksi keringat menurun setengah dari
jumlah normal untuk selama 3 pekan menderita miliaria.3
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Miliaria mempunyai banyak perbedaan secara klinis, oleh karena itu, beberapa tes
laboratorium cukup diperlukan.6,7
a. Pemeriksaan Sitologik
Pada miliaria kristalina, pemeriksaan sitologik untuk kandungan vesikel
tidak didapatkan sel radang atau sel giant multinukleat (seperti yang terdapat pada
vesikel dari penyakit herpes). Pada miliaria pustulosa, pemeriksaan sitologik
memperlihatkan adanya kandungan dari sel radang dan kokus positif. Tidak seperti
eritema toksikneonatorum, eosinofil tidak terlalu menonjol pada miliaria
pustulosa.6,7
b. Pemeriksaan Histopatologik
Pada miliaria kristalina, terdapat vesikel intrakorneal atau subkorneal yang
berhubungan dengan saluran keringat dan sumbatan keratin. Pada miliaria rubra,
vesikel spongiotik terdapat di dalam stratum spinosum, di bawah sumbatan keratin
dan infiltrat radang kronis terdapat di sekitarnya dan di dalam vesikel serta
mengelilingi dermis, infiltrasi limfositik perivaskuler dan vasodilatasi terlihat pada
dermis superfisial. Dengan perwarnaan khusus dapat terlihat kokus positif di bawah
dan di dalam sumbatan keratin. Pada saluran keringat intraepidermal di isi dengan
substansi amorf yang Periodic Acid Schiff (PAS) positif dan diastase resisten. Pada
miliaria profunda, terlihat sumbatan pada daerah taut dermoepidermal dan
pecahnya saluran keringat pada dermis bagian atas dan juga adanya edema
intraseluler periduktal pada epidermis (spongiosis) serta infiltrat radang kronis.
Pada miliaria pustulosa, terdapat campuran infiltrat dengan sel mononuklear dan
10
lekosit polimorfonuklear dan sumbatan ekrin pada taut dermoepidermal dengan
gangguan pada sistem ekrin dermal.6,7
c. Pemeriksaan Patologi Klinik
Pada pemeriksaan ini, tidak didapatkan hasil pemeriksaan yang abnormal.6,7
DIAGNOSIS BANDING
1. Prurigo
Gambaran klinis seringkali mirip Miliaria, lesinya berupa papul. Papul berbentuk
kubah dengan vesikel pada puncaknya atau papul berkrusta, kadang disertai lepuh.
Prurigo lebih mudah diraba dari pada dilihat dan disertai rasa gatal.3,5
2. Gigitan Serangga
Biasanya jelas karena gigitan serangga, gejala lokal meliputi rasa terbakar dan sakit
setelah sengatan diikuti oedem setempat, urtikaria eritem yang jelas, di tengah lesi
tampak ekskoriasi dan pruritus.3,5
3. Folikulitis
Terlihat pustula folikuler kecil berbentuk kubah, biasanya lesi banyak meskipun
lesi tunggal dapat terjadi, masing-masing lesi saling terpisah diantara kulit normal
tanpa adanya kecenderungan untuk bergabung, biasanya disertai nyeri, suhu tubuh
meningkat.5,6,7
PENATALAKSANAAN
Umum
1. Kunci pengobatan Miliaria adalah menempatkan penderita didalam lingkungan
yang dingin, sehingga keringat bisa berkurang.1,3
2. Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitasnya karena aktifitas yang berlebihan
bisa menyebabkan keringat yang dapat menimbulkan kembali Miliaria.2,4
3. Memakai pakaian yang menyerap keringat.4
Khusus
A. Topikal
Lotion anhidros diberikan untuk mencegah atau menghilangkan sumbatan
sehingga keringat dapat keluar ke permukaan kulit. Selain itu juga diberikan salep
hidrofilik, talk untuk bayi dan losio. Pemberian colamin lotion dapat memberikan
rasa sejuk, juga dapat diberikan antibiotik topikal seperti krim kloramfenikol.5,7
11
B. Sistemik
Dapat diberikan antibiotik bila terjadi infeksi sekunder dan anti histamin
sebagai anti pruritus, pemberian vitamin C dosis tinggi dapat diberikan untuk
mencegah atau mengurangi timbulnya Miliaria. 3,6
PENCEGAHAN
Usaha-usaha preventif dilaksanakan dengan mengontrol panas dan kelembaban sehingga
keringat tidak distimulasi. Cara-caranya antara lain:1,2,3
- Mengobati demam
- Tidak menggunakan pakaian yang tidak menyerap keringat
- Mencegah evaporasi
- Membatasi aktivitas yang berlebihan, penggunaan air kondisioner
- Pindah ke tempat yang iklim lebih dingin.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang paling umum pada miliaria adalah infeksi sekunder yang dapat
muncul sebagai impetigo atau karena beberapa abses terpisah dikenal sebagai periporitis
staphylogenes. Selain itu, intoleransi panas yang paling mungkin untuk berkembang pada
pasien dengan Miliaria profunda yang dikenal dengan anhidrosis kulit. Dalam bentuk yang
paling parah, intoleransi panas ini dikenal sebagai anhidrotic tropis asthenia.3
PROGNOSIS
Umumnya baik dan sebagian penderita dapat sembuh dalam beberapa minggu
setelah pindah ke lingkungan yang lebih sejuk.3,5
RINGKASAN
Miliaria merupakan penyimpanan keringat yang dihasilkan karena sumbatan pada
duktus eksokrin, yang menghasilkan sebuah erupsi yang biasanya pada cuaca panas,
lembab seperti iklim tropis dan selam musim panas pada iklim sedang.
Terdapat 4 bentuk klasifikasi miliaria yaitu miliaria kristalina, miiaria rubra,
miliaria profunda serta miliaria pustula. Miliaria kristalina dikarakteristikan dengan vesikel
kecil, bersih, sangat superfisial, tidak ada reaksi peradangan, bersifat asimptomatik.
Miliaria rubra muncul sebagai diskret, pruritik, papulovesikel, eritema, disertai nyeri
seperti tertusuk, rasa terbakar, dan rasa geli. Miliaria pustulosa ditandai dengan pustula
12
jelas, gatal, superfisial, sendiri-sendiri sesuai folikel rambut, dan biasanya didahului oleh
infeksi kulit yang lain. Miliaria profunda ditandai dengan papul yang keputihan, tidak
gatal, warna seperti daging, kedudukan lebih dalam, bersifat asimptomatik.
Faktor utama yang berperan bagi perkembangan miliaria adalah kondisi panas
tinggi dan kelembaban yang menyebabkan berkeringat berlebihan. Penyumbatan kulit
karena pakaian, perban dapat berkontribusi untuk pengumpulan keringat pada permukaan
kulit dan pengeluaran cairan atau keringat berlebih (overhydration) dari lapisan korneum.
Pada orang yang rentan, termasuk bayi, yang relatif belum matang kelenjar ekrinnya,
pengeluaran cairan atau keringat (overhydration) dari stratum korneum dianggap cukup
untuk menyebabkan penyumbatan sementara dari acrosyringium.
Pada prinsipnya pengobatan yang paling efektif untuk pasien mialiaria adalah
menempatkan pasien di lingkungan yang dingin. Lotion anhidros diberikan untuk
mencegah atau menghilangkan sumbatan sehingga keringat dapat keluar ke permukaan
kulit. Selain itu juga diberikan salep hidrofilik, talk untuk bayi dan losio. Pemberian
kolamin lotion dapat memberikan rasa sejuk juga dapat diberikan antibiotik topikal seperti
krim kloramfenikol.
DAFTAR PUSTAKA
1. James WD, Berger TG, Elston DM. Miliaria. Andrew’s Disease of The Skin Clinical
Dermatology. 10th ed. Philadhephia: Elsivier’s Health Sciences Rights Department.
WB Saunders Company; 2006: p.23-24.
2. Shimizu H. In Shimizu’s Textbook of Dermatology. Japan: Department of
Dermatology Hokkaido University; 2006. Chapter 19, Disorders of the skin
appendages; p.312-315.
3. Levin NA. Dermatologic Manifestations of Miliaria Treatment & Management. New
York: Medscape. 2012. (diakses pada tanggal 2 Desember 2013
http://emedicine.medscape.com/article/1070840-overview)
4. Carter R, Garcia AM, Souhan BE. Patients presenting with miliaria while wearing
flame resistant clothing in high ambient temperatures: a case series. J Med US Case
Report. 2011; 5: 474.
5. Siregar RS. Miliaria. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi Kedua. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran Universitas Indonesia. EGC; 2005: h.50-51.
13
6. Natahusada EC. Miliaria. Dalam: Juanda A, Hamzah M, Aisah S, editor. Ilmu
Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2007: h.276-277.
7. Sastrodiprodjo S, Harahap M. Miliaria. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates;
2000: h.245-247.
14