Refrat THT. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional

8/4/2019 Refrat THT. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional

1/19


2/19

2

Perkembangan yang pesat di bidang kedokteran juga membawa perubahan dalam

penatalaksaan sinusitis. Tersedianya alat diagnosis CT Scan telah membuat pencitraan sinus

paranasal lebih jelas dan terinci, sedangkan dipopulerkannya pemakaian alat endoskop untuk

opersi bedah sinus menciptakan tindakan pengobatan yang tidak radikal tetapi dapat lebih

tuntas.

BSEF saat ini merupakan teknik terbaik penatalaksanaan sinusitis kronik dan akut

berulang. Dibandingkan dengan bedah sinus terdahulu yang pada umumnya radikal dengan

morbiditas yang tinggi, maka BSEF lebih konservatif dengan morbiditas yang rendah.


3/19

3

BAB II

BEDAH SINUS ENDOSKOPIK FUNGSIONAL

2.1 Definisi BSEF2

Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF) atau Functional Endoscopic Sinus

Surgery (FESS) adalah teknik operasi pada sinus paranasal dengan menggunakan endoskop

yang bertujuan memulihkan mucocilisry clearance dalam sinus. Prinsipnya ialah membuka

dan membersihkan daerah kompleks osteomeatal yang menjadi sumber penyumbatan dan

infeksi sehingga ventilasi dan drenase sinus dapat lancar kembail melalui ostium alami.

Dibandingkan dengan prosedur operasi sinus sebelumnya yang bersifat invasif radikal

seperti operasi caldwel-Luc, fronto-etmoidektomi eksternal dan lainnya, maka BSEF

merupakan teknik operasi invasif yang minimal yang diperkenalkan pertama kali pada tahun

1960 oleh Messerklinger dan kemudian dipopulerkan di Eropa oleh Stammberger dan di

Amerika oleh Kennedy. Sejak tahun 1990 sudah mulai diperkenalkan dan dikembangkan di

Indonesia.

Dengan alat endoskop maka mukosa yang sakit dan polip-polip yang menyumbat

diangkat sedangkan mukosa sehat tetap dipertahankan agar transportasi mukosilier tetap

berfungsi dengan baik sehingga terjadi peningkatan drenase dan ventilasi melalui ostium-

ostium sinus. Teknik bedah BSEF sampai saat ini dianggap sebagai terapi terkini untuk

sinusitis kronik dan bervariasi dari yang ringgan yaitu hanya membuka drenase dan ventilasi

kearah sinus maksilaris (BSEF mini) sampai kepada pembedahan lebih luas membuka

seluruh sinus (fronto-sfeno-etmoidektomi). Teknik bedah endoskopi ini kemudian

berkembang pesat dan telah digunakan dalam terapi bermacam-macam kondisi hidung, sinus

dan serah sekitar seperti mengangkat tumor hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran

liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumor dasar otak sebelah anterior, media bahkan

posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita, dekompresi nervus optikus, kelainan

kongenital (atresia koana) dan lainnya.


4/19

4

Keuntungan dari teknik BSEF, dengan menggunakan beberapa alat endoskop

bersudut dan sumber cahaya yang terang, maka kelainan dalam rongga hidung, sinus, dan

daerah sekitarnya dapat tampak jelas. Dengan demikian diagnosis lebih dini dan adekuat dan

operasi lebih bersih atau teliti, shingga memberikan hasil yang optimal. Pasien juga

diuntungkan karena morbiditas pasca opersi yang minimal. Penggunaan endoskopi juga

menghasilkan lapang pandang operasi yang lebih jelas dan luas yang akan menurunkan

komplikasi bedah.3

2.2 Indikasi

Indikasi umunya adalah untuk rinosinusitis kronik atau rinosinusitis akut yang

berulang dan polip hidung yang telah diberi terapi medikamentosa yang optimal.

Indikasi lain BSEF termasuk didalamnya adalah rinosinusitis dengan komplikasi dan

perluasannya, mukokel, sinusitis alergi yang berkomplikasi atau sinusitis jamur yang invasif

dan neoplasma.4

Bedah sinus endoskopi sudah meluas indikasinya antara lain untuk mengangkat tumor

hidung dan sinus paranasal, menambal kebocoran liquor serebrospinal, tumor hipofisa, tumordasar otak sebelah anterior, media bahkan posterior, dakriosistorinostomi, dekompresi orbita,

dekompresi nervus optikus, kelainan kongenital (atresia koana) dan lainnya.

2.3 Kontraindikasi

Terdapat beberapa kontra indikasi dalam melakukan bedah sinus endoskopik

fungsional (BSEF) antara lain:

1. Osteitis atau osteomielitis tulang frontal yang disertai pembentukan sekuester.2. Pasca operasi radikal dengan rongga sinus yang mengecil atau hipoplasi.53. Penderita yang disertai hipertensi maligna, diabetes melitus, kelainan hemostatis yang

tidak terkontrol oleh dokter spesialis yang sesuai.


5/19

5

2.4 Pesiapan Pra-operasi

2.4.1 Persiapan kondisi pasien

Pada pra-operasi kondisi pasien perlu disiapkan dengan sebaik-baiknya. Jika ada

inflamasi atau oedem, harus dihilangkan terlebih dahulu, demikian pula jika terdapat polip,

sebaiknya diterapi dengan steroid dahulu (popipektomi medikamentosa). Perlu diperhatikan

juga pada pasien yang memiliki penyakit hipertensi, pasien yang memakai obat-obatan

antikoagulansia juga harus diperhatikan, demikian pula yang menderita asma dan lainnya.

2.4.2 Pemeriksaan

Naso-endoskopi prabedah untuk menilai anatomi dinding lateral hidung dan

variasinya. Pada pemeriksaan ini operator dapat menilai kelainan rongga hidung, anatomi dan

variasi dinding lateral misalnya meatus sempit karena deviasi septum, konka media bulosa,

polip meatus medius, konka media paradoksikal dan lainnya. Sehingga operator bisa

memprediksi dan mengantisipasi kesulitan dan kemungkinan timbulnya komplikasi saat

operasi.

Gambar CT Scan sinus paranasal diperlukan untuk mengidentifikasi penyakit dan

perluasan serta mengetahui landmark dan variasi anatomi organ sinus paranasal danhubungannya dengan dasar otak dan orbita serta mempelajari daerah-daerah rawan tembus ke

dalam orbita dan intra kranial seperti konka-konka, meatus-meatus terutama meatus media

beserta kompleks osteomeatal dan variasi anatomi seperti kedalaman fossa olfaktorius,

adanya sel Onodi, sel Haller dan lainnya perlu diketahui dan diidentifikasi, demikian pula

lokasi a. Etmoid anterior, n. Optikus dan a. Karotis interna penting diketahui.

Gambar CT Scan penting sebagai pemetaan yang akurat untuk panduan operator saat

melakukan operasi. Berdasarkan gambar CT Scan tersebut operator dapat mengetahui daerah-

daerah rawan tembus dan dapat menghindari daerah tersebut atau bekerja hati-hati sehingga

tidak terjadi komplikasi operasi.

Untuk menilai tingkat keparah inflamasi dapat menggunakan beberapa sistem gradasi

antaranya adalah staging Lund-Mackay. Sistem ini sangat sederhana untuk digunakan secara

rutin dan didasrkan pada skor angka hasil gambaran CT Scan.


6/19

6

Laund-MacKay radiologic Staging System6

Lokasi Gradasi* Radiologik *Gradasi radiologik dari 0-2

Gradasi 0 : Tidak ada kelainan

Gradasi 1 : Opasifiksi parsial

Gradasi 2 : Opasifikasi komplit

Sinus Maksila

Etmoid Anterior

Etmoid Posterior

Sfenoid

Frontal

Komplek osteomeatal Gradasi 0 dan 2 saja

2.4.3 Instrumen bedah dan operasi

Diperlukan peralatan endoskopi berupa teleskop dan instrumen operasi yang sesuai.

Peralatan endoskopi yang digunakan adalah sebagai berikut:

1. Teleskop 4mm 002. Teleskop 4 mm 3003. Light source (sumber cahaya)4. Cable light5. Sistem kamera plus CCTV6. Monitor7. Teleskop 4 mm 700 (tambahan untuk melihat lebih luas ke arah frontal dan maksila)8. Teleskop 2,7 mm 300 (tambahan untuk pasien anak)

Sementara itu instrumen operasi pada operasi BSEF adalah sebagai berikut:

1. Jarum panjang (FESS/septum neddle, angular 0,8mm, Luer-lock)2. Pisau sabit (sickle Knife 19 cm)3. Respatorium (MASING elevator, dbl-end, graduated, sharp/blunt, 21.5 cm)4.

Suction lurus

5. Suction bengkok


7/19

7

6. Cunam Blakesley lurus (Blakesley Nasal Forceps)7. Cunam Blakesley upturned (Blakesley-Wilde Nasal Forceps)8. Cunam Cutting-through lurus (Blakesley Nasal Forceps Cutting Straight)9. Cunam Cutting-through upturned (Blakesley Nasal Forceps Cutting Upturned)10.Cunam Backbiting (Backbiter Antrum Punch)11.Ostium seeker12.Trokar sinus maksila13.J Curette (antrum curette oval)14.Kuhn Curette (sinus frontal curette oblong)15.Cunam Jerapah (Girrafe Forceps dbl. Act, jaws 3mm)16.Cunam Jamur 9Stammberger Punch)

2.5 Tahapan Operasi

Tujuan BSEF adalah membersihkan penyakit di celah-celah etmoid dengan panduan

endoskopi dan memulihkan kembali drenase dan ventilasi sinus besar yang sakit secara

alami. Prinsip BSEF adalah bahwa hanya jaringan patologik yang diangkat, sedangkan

jaringan sehat dipertahankan agar tetap berfungsi. Jika dibandingkan dengan bedah sinus

terdahulu yang secara radikal mengangkat jaringan patologik dan jaringan normal, maqka

BSEF jauh lebih konservatif dan morbiditasnya dengan sendirinya menjadi lebih rendah.

Teknik operasi BSEF adalah dengan secara bertahap, mulai dari yang paling ringan

yaitu infundibulektomi, BSEF mini sampai frontosfenoidektomi total. Tahap operasi

disesuaikan dengan luas penyakit, sehingga tiap individu berbeda jenis atau tahap operasi.

Karenanya tidak ada tindakan rutin seperti bedah sinus terdahulu. Berikut ini di jelaskan

tahapan-tahapan operasi.

2.5.1 Infundibulektomi dan pembesaran ostium sinus maksilaris

Pertama-tama perhatikan akses ke meatus medius, jika sempit akibat deviasi septum,

konka bulosa atau polip, koreksi atau angkat polip terlebih dahulu. Tidak setiap deviasi

septum harus dikoreksi, kecuali disuga sebagai penyebab penyakit atau dianggap akan

mengganggu prosedur endoskopik. Sekali-kali jangan melakukan koreksi septum hanya agar

instrumen besar bisa masuk.

Tahap awal operasi adalah membuka rongga infundibulum yang sempit dengan cara

mengangkat prosesus uncinatus sehingga akses ke ostium sinus maksila terbuka. Selanjutnya

ostium dinilai, apakah perlu diperlrbar atau dibersihkan dari jaringan patologik. Dengan


8/19

8

membuka ostium sinus maksila dan infundibulum maka drenase dan ventilasi sinus maksila

pulih kembali dan penyakit di sinus maksila akan sembuh tanpa melakukan manipulasi di

dalamnya. Jika kelainan hanya di sinus maksila, tahap awal operasi ini sudah cukup. Thap

operasi semacam ini disebut sebagai Mini FESS atau BSEF Mini.

2.5.2 Eksenterasi sinus maksila

Pengangkatan kelainan ekstensif di sinus maksila seperti polip difus atau kista besar

dan jamur masif, dapat menggunakan cunam bengkok yang dimasukkan melalui ostium sinus

maksila yang diperlebar. Dapat pula dipertimbangkan memasukan cunam melalui meatus

inferior jika cara diatas gagal. Jika tindakan ini sulit, lakukan bedah Caldwell-Luc, tetapi

prinsip BSEF yang hanya mengangkat jaringan patologik dan meninggalkan jaringan normal

agar tetap berfungsi dan melebarkan ostium asli di meatus medius dianjurkan untuk

dilakukan disini.

2,5,3 Etmoidektomi retrograde

Jika ada sinusitis etmoid, operasi dilanjutkan dengan etmoidektomi, sel-sel sinus

dibersihkan termasuk daerah resesus frontal jika ada sumbatan di daerah ini dan jika disertai

sinusitis frontal. Caranya adalah retrograde sebagai berikut. Setelah tahap awal tadi (BSEF

Mini), sebaiknya menggunakan teleskop 00, dinding anterior bila etmoid ditembus dan

diangkat sampai tampak dinding belakangnya yaitu lamina basalis yang membatasi sel-sel

etmoid anterior dan posterior. Jika ada sinus lateralis, maka lamina basalis akan berada

dibelakang sinus lateralis ini.

Lamina basalis berada tepat di depan endoskop 00

dan tampak tipis keabu-abuan,

lamina ditembus di bagian infero-medialnya untuk membuka sinus etmoid posterior.

Selanjutnya sel-sel etmoid posterior (umumnya selnya besar-besar) di observasi dan jika ada

kelainan, sel-sel dibersihkan dan atap sinus etmoid posterior yang merupakan dasar otak

diidentifikasi. Identifikasi dasar otak di sinus etmoid posterior sangat penting mencegah

penetrasi dasar otak pada pengangkatan sel etmoid selanjutnya.

Dengan jejas dasar otak sebagai batas atas diseksi, maka diseksi dilanjutkan ke depan

secara retrograde membersihkan partisi sel-sel etmoid anterior sambil memperhatikan batas

superior diseksi adalah tulang keras dasar otak (fossa kranii anterior), batas lateral adalah

lamina papiresia dan batas medial konka media. Disini mempergunakan teleskop 00

atau 300.

Cara membersihkan sel etmoid anterior secara retrograde ini lebih aman dibandingkan cara

lama yaitu dari anterior ke posterior dengan kemungkinan penetrasi intrakranial lebih besar.


9/19

9

Keuntungan melakukan diseksi etmoid posterior terlebih dahulu adalah karena dasar

otak yang merupakan atap sinus etmoid posterior lebih mudah ditemukan dan diidentifikasi

sebagai tulang keras yang letaknya agak horizontal sehingga kemungkinan penetrasi lebih

kecil dari pada di etmoid anterior dimana dasar otak lebih vertikal.

Arteri etmoid anterior

Identifikasi arteri sangat penting. Ia berada di atas perlekatan bula etmoid pada dasar

otak. Setelah diseksi, arteri akan tampak dalam kanal tulang di batas belakang atap resesus

frontal. Hindari trauma pada arteri ini.

Sel Onodi

Sel onodi tampak pada gambar CT Scan dan menurut Sethi akan ditemukan 1 : 2-3

pada spesimen Asia. Bahaya keberadaan sel onodi adalah kemungkinan melekatnya n.

Optikus dan a. Karotis Interna pada dinding lateranya. Saat diseksi di sinus etmoid posterior,

harus ingat adanya sel onodi. Jika ada sel etmoid posterior yang sangat berpneumatisasi,

berbentuk piramid dengan dasarnya menghadap ke endoskop, ini adalah sel onodi. Perhatikan

apakah ada penonjolan n. Optikus dan atau a. Karotis di sisi lateralnya. Hindari trauma pada

organpenting ini, terutama trauma pada a. Karotis interna dapat berakibat fatal bagi pasien.

2.5.4 Sinus Frontal

Untuk memperbaiki drenase sinus frontal dan membuka ostium sinus frontal, resesus

frontal harus dibersihkan terlebih dahulu. Diseksi disini menggunakanb cunam Blakesley

upturned dipandu endoskop 300. Setelah partisi sel-sel resesus frontal dibersihkan, ostium

biasanya langsung tampak, Lokasi ostium dapat di identifikasi berdasar tempat perlekatan

superior dari prosesus unsinatus. Jika perlekatan tersebut pada orbita, maka drenase dan

lokasi ostium ada di sebelah medial perlekatan unsinatus. Jika unsinatus melekat pada dasar

otak atau konka media, maka drenase dan ostium ada di sebelah lateral perlekatan. Panduan

ini terutama diperlukan jika osteum tersembunyi oleh polip, sel-sel frontal dan variasi

anatomi. Hati-hati saat diseksi di sisi medial, terutama jika pada gambar CT Scan ditemukan

lamina lateralis kribriformis yang panjang (kesos tipe III), hindari ujung cunam menghadap

daerah ini.

Beberapa penyebab ostium sinus frontal tersembunyi adalah jaringan oedem, polip

atau popipoid, sisa prosesus uncinatum di bagian superior, variasi anatomi seperti sel=sel

anger nasi yang meluas ke posterior, bula etmoid meluas ke anterior, sel supra orbital sangat


10/19

10

cekung menyerupai kedalaman sinus frontal dan lainnya. Semua ini dibersihkan dengan

cunam blekesley upturned, cunam-cunam jerapah atau kuret J dipandu endoskop 30 dan atau

70, dengan memperhatikan luasnya sinus frontal pada gambar CT Scan, serta mengingat

lokasi drenase sinus frontal, kekeliruan membuka ostium sinus frontal dapat dihindari.

Adanya gelembung udara atau turunya sekret menunjukan lokasi ostium yang sebenarnya.

Kista atau polip di sinus frontal dapat dibersihkan dengan menarik ujung polip yang

dapat dicapai dengan cunam jerapah, biasanya seluruh polip ikut tertarik keluar. Cunam

jerapah ini khusus dibuat untuk bekerja di atap resesus frontal. Polip yang berada di ujung

lateral sinus frontal merupakan kontraindikasi tindakan BSEF karena tidak dapat dicapai

dengan teknik ini, dalam hal ini harus dilakukan pendekatan ekstranasal. Jaringan parut masif

yang menutup ostium juga merupakan kontaindikasi BSEF. Pada keadaan ini operasi

trepinasi sinus frontal yang dikombinasi endoskopi merupakan pilihan yang baik.

Setelah resesus frontal dn infundibulum dibersihkan, maka jalan ke sinus frontal dan

maksila sudah terbuka, drenase dan ventilasi akan pulih dan kelainanpatologik di kedua sinus

tersebut akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu tanpa dilakukan suatu tindakan

didalamnya.

Ada beberapa teknik yang bisa dilakukan mencegah trauma a. Etmoid anterior dan

dasar otak antaranyaIntact Bulla danAxillary Flap.

2.5.5 Sfenoidektomi

Biasa yang dilakukan buka sfenoidektomi tetapi sfenoidotomi, yaitu hanya membuka sinus

sfenoid. Ini bukan prosedur rutin BSEF. Di dalam sinus ada kanal n. Optikus dan a. Karotis,

sehingga manipulasi daerah ini dapat berakibat kebutaan, kebocoran liquor atau perdarahan

hebat dengan kemungkinan fatal. Sfenoidektomi memerlukan perencanaan yang matang.

Anatomi rincinya harus diperhatikan dengan seksama dan CT Scan potongan koronal bahkan

kalau perlu potongan aksial dan MRI. Perhatikan letak n. Optikus, a. Karotis dan apakah

ujung septum intersfenoid melekat pada a. Karotis sehingga jika diangkat dapat menyebabkan

ruptur arteri yang patah.

Manipulasi di sinus sfenoid harus dilakukan secara hati-hati. Karena n. Optikus dan a.

Karotis berada di daerah laterosuperior, maka sebaiknya diseksi dibagian medial dan inferior

saja. Menurut Stammberger, pada 25% kasus ditemukan dehisense di kanal tulang a. Karotis.

Jika ingin mengangkat septum intersfenoid, harus yakin bahwa ujung septum tidak bertaut

pada a. Karotis interna dan n. Optikus.


11/19

11

Prinsip ini penting dalam menunjang hasil terapi. Kennedy mengemukakan bahwa

dengan mempertahankan mukosa sedapat mungkin, penyembuhan terjadi lebih cepat dan

lebih baik. Moriyama juga menganjurkan mengangkat jaringan patologik dipermukaan

mukosa saja dengan cunam yang memotong (cutting forceps)

2.6 Perawatan Pasca Operasi

Secara teoritis walaupun belum terbukti, pembersihan pasca operasi dilakukan untuk

membersihkan sisa perdarahan, sekret, endapan fibrin, krusta dan devitalisasi tulang yang bila

tidak dilakukan dapat menimbulkan infeksi, jaringan fibrotik, sinekia dan osteitis. Perawatan

operasi sebaiknya dilakukan oleh operator karena operator yang mengetahui lokasi dan luas

jaringan yang diangkat. Manipulasi agresif dihindari untuk mencegah terjadinya penyakit

iatrogenik.

Beberapa penulis menyebutkan prosedur pembersihan pasca operasi dilakukan seawal

mungkin setelah operasi selesai yaitu pada hari ke-1 dan selanjutnya setiap 2 sampai 4 hari

secara teratur. Fernandes pada suatu studi prospektif melaporkan pada 55 pasien yang

dilakukan BSEF 95,5% pasien memperlihatkan perbaikan gejala klinik sekitar 50% lebih

pada perawatan pasca operasi hanya dengan irigasi larutan salin hiertonik setelah hari ke-10

postoperatif. Beberapa ahli menyebutkan menggunakan antibiotik profikaktif pada semuah

pasien, dimana ahli yang lain menggunakan hanya pada kasus adanya infeksi. Sementara itu

pada suatu penelitian prospektif acak, tersamar ganda oleh Annys dan Jorrisen dikutip dari

Schlosser9

menunjukan bahwa tidak terdapat perbedaan pada gejala klinik setelah pemberian

cefuroksim postoperasi..

2.7 Komplikasi2

Semenjak diperkenalkannya teknik BSEF sangat populer dan diadopsi dengan cepat

oleh para ahli bedah THT di seluruh dunia. Seiring dengan kemajuannya, muncul berbagai

komplikasi akibat operasi bahkan komplikasi yang berbahaya. Karenannya para ahli segera

melakukan penelitian tentang komplikasi yang mungkin terjadi akibat BSEF dan mencari

cara untuk mencegah dan menghindarinya serta mengobatinya. Pemahaman yang mendalam

tentang anatomi bedah sinus, persiapan operasi yang baik dan tentunya pengalaman ahli

dalam melakukan bedah sinus akan mengurangi dan mencegah terjadinya komplikasi.

Komplikasi BSEF dapat dikategorikan menjadi komplikasi intranasal, preorbital/orbital,

intrakranial, vaskular dan sistemik.8


12/19

12

2.7.1 Komplikasi intranasal

2.7.1.1 Sinekia

Masalah yang sering timbul berkaitan dengan bedah sinus endoskopik adalah

terjadinya sinekia yang disebabkan melekatnya dua permukaan luas yang saling berdekatan,

umunya permukaan konka media dan dinding lateral hidung. Stammberger dkk melaporkan

insidens sinekia yaitu sekitar 8%, namun hanya 20% yang menyebabkan gangguan sumbatan.

Disfungsi penciuman dapat terjadi bila celah olfaktori obstruksi akibat sinekia konka media

dengan septum. Untuk mencegah ketidak stabilan konka media, maka perlekatan superior dan

inferior dari konka media harus dipertahankan.

2.7.1.2 Stenosis ostium sinus maksila

Stenosis ostium sinus maksila pasca pembedahan terjadi sekitar 2%. Pembukaan

ostium sebesar diameter 3mm diperkirakan sudah dapat menghasilkan drenase fisiologik.

Stankiewicsz mengatakan bahwa pelebaran ostium secara melingkar dapat menyebabkan

timbulnya jaringan parut dan stenosis ostium sinus maksila. Metode terbaik memperlebar

ostium adalah dengan membuka ke salah satu atau beberapa dari arah ini yaitu ke anterior,

posterior dan inferior. Bila stenosis terjadi bersamaan denga timbulnya gejala maka revisi

bedah mungkin diperlukan.

2.7.1.3 kerusakan duktus nasolakrimalis

Kompilasi ini sangat jarang karena duktus nasolakrimalis berada di sepanjang kanal

keras sakus lakrimalis dan bermuara di meatus inferior. Duktus ini dapat terluka saat

pelebaran ostium maksila ke arah anterior. Bolger dan Parson dkk melakukan studi terhadap

pasien yang mengalami perlukaan duktus nasolakrimalis, tidak ada yang mengalami gejala

dakriosistisis atau epifora. Rekomendasi untuk mencegah hal ini adalah melakukan pelebaran

ostium sinus maksila terutama dari arah posterior dan atau posterior.

2.7.2 Komplikasi Periorbital/orbital

2.7.2.1 Edema kelopak mata atau ekimosis atau emfisema

Edema kelopak mata, ekimosis, dan atau emfisema kelopak mata secara tidak

langsung terjadi akibat trauma pada lamina papiresia. Proyeksi medial lamina papiresea pada

rongga hidung dan struktur tulangnya yang lembut menyebabkan lamina papiresea mudah

trauma selama prosedur bedah dilakukan. Kejadian rusaknya lamina papiresea sekitar 0,5-


13/19

13

1,5% di tangan ahli yang sudah berpengalaman. Pada umumnya akan sembuh sendiri dalam 5

hari tanpa diperlukan pengobatan khusus.

2.7.2.2 Perdarahan retrobulbar

Perdarahan retrobulbar merupakan komplikasi yang berbahaya. Tandanya adalah

proptosis mendadak, bola mata keras disertai edema kelopak mata, perdarahan

subkonjungtiva, nyeri, oftalmoplegi, dan proptosis. Seiring dengan meningkatnya tekanan

intraokuler, iskemi retina terjadi dan menyebabkan kehilangan penglihatan, midriasis dan

defek pupil. Karenanya saat prosedur pembedahan, mata pasien agar selalu tampak dalam

pandangan operator.

2.7.2.3 Kerusakan nervus optikus

Meskipun sangat jarang, komplikasi ini pernah dilaporkan. Visualisasi yang kurang

adekuat selama pembedahan, yang dapat pula disebabkan oleh adanya perdarahan, serta

buruknya pemahaman mengenai anatomi bedah merupakan penyebab terjadinya trauma pada

n. Optikus yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.

2.7.2.4 Gangguan pergerakan otot bola mata

Pembedahan pada dinding medial dapat menyebabkan trauma atau putusnya otot

rektus medialis atau otot oblikus superior mata serta kerusakan pada saraf yang

menginervasinya.

2.7.3 Komplikasi Intrakranial

Komplikasi intrakranial merupakan komplikasi yang seringf terjadi pada pemula.

Cara diseksi etmoidektomi retrograde dan membaca daerah rawan tembus di CT Scan

preoperasi (tipe Keros) akan menghindarkan komplikasi ini. Kebocoran cairan cerebrospinal

selama prosedur bedah merupakan komplikasi yang jarang terjadi, insidensi komplikasi ini

dilaporkan sebanyak 0,05-0,9%. Jika terjadi saat operasi harus segera dilakukan penambalan

menggunakan jaringan sekitarnya misalnya konka media dan septum. Jika terjadi pasca

operasi dapat diobservasi karena 90% diharapkan dapat menutup sendiri.

2.7.4 Komplikasi sistemik

Walaupun jarang, infeksi dan sepsis mungkin terjadi pada setiap prosedur bedah.

Masalah yang dapat terjadi berkaitan dengan komplikasi sistemik pada bedah sinus adalah


14/19


15/19

15

2.8.4 Mencegah penetrasi intrakranial

Penyulit utama saat diseksi retrograde adalah mencegah penetrasi intrakranial.

Ketebalan tulang dasar otak tidak sama, bagian antro-medial paling tipis hanya 1/10 bagian

lateral sehingga paling rawan tembus. Karenanya dianjurkan untuk bekerja di sebelah lateral

agar lebih aman. Daerah rawan lainnya adalah pertautan atap etmoid (fovea etmoidales)

dengan lamina kribosa yang disebut lamina lateralis kribosa yang merupakan tulang tipis

yang panjangnya bervariasi antara 3-16 mm. Berdasarkan bentuk dan panjang lamina lateralis

ini, Krose membaginya dalam empat tipe. Ohnishi juga mendapatkan bahwa atap medial

etmoid mempunyai banyakdehiscence dan celah-celah. Daerah pertautan konka media pada

dasar otak dan aspek antro-lateral dinding sel-sel etmoid juga merupakan daerah rawan

tembus. Jika bekerja di daerah media, dianjurkan selalu menghadapkan cunam agar ke atas.

2.8.5 Mencegah penetrasi orbita

Penyulit lain adalah mencegah penetrasi ke orbita. Ini dapat terjadi pada saat

membersihkan partisi sel etmoid yang melekat ke orbita karena mungkin ada dehiscence

sehingga mudah tertembus cunam. Saat bekerja di sini arahkan cunam ke vertikal. Kadang-

kadang di lamina papirasea ada penonjolan orbita yang sering diduga sebagai sel etmoid. Jika

diangkat maka terjadi penetrasi dan lemak orbita akan keluar. Tidak perlu berusaha

memasukkan kembali karena akan menambah trauma orbita. Lemak ini akan masuk kembali

tertekan oleh tampon hidung yang dipasang pasca operasi. Yang penting adalah mengetahui

bahwa jaringan yang diangkat adalah lemak orbita. Lemak orbita berwarna kekuningan

berbentuk gelembung bulat-bulat kecil dan melayang di dalam air. Sedangkan jaringan polip

atau jaringan rongga hidung lainnya akan tenggelam.

Emfisema subkutis merupakan komplikasi penetrasi orbita. Untuk menghindari,

jangan menggunakan insuflasi masker oksigen saat selesai anastesi dan pasien dilarang

menyingsring ingus selama 1-2 minggu pasca operasi.

2.8.6 Perdarahan saat operasi

Perdarahan saat operasi adalah karena perdarahan mukosa. Perdarahan ini ringan

namun dapat mengganggu kelancaran bahkan menggagalkan operasi bila operator tidak dapat

melihat dengan jelas. Tindakan vasokonstriktor yang baik praoperasi sangat berpengaruh

disini di samping faktor-faktor lain.


16/19

16

Kelancaran tindakan bedah sangat ditunjang oleh upaya mengeringkan lapangan

operasi dengan cara memasukkan kapas adrenalin ke lapangan operasi. Pada tindakan dengan

anastesi umum, dianjurkan anastesi kendali hipotensi.

Jika ada perdarahan maka perlu kesabaran untuk berulang kali mengeringkan

lapangan operasi dan membersihkan endoskop yang menjadi buram karena darah. Perdarahan

yang cukup merepotkan biasanya terjadi pada daerah yang oedem atau radang, polip luas atau

pasien dengan tekanan darah tinggi. Perdarahan juga dapat terjadi pada pasien koagulopati,

pasien dengan menggunakan jangka lama obat-obatan yang memanjangkan masa perdarahan

seperti salisilat atau obat-obat antiinflamasi nonsteroid, persantin, dll. Obat dihentikan

sekurang-kurangnya sebelum operasi.

Jika perdarahan berlanjut dan sulit diatasi, hentikan penggunaan endoskop dan

lakukan operasi secara konvensional. Pada pasien poliposis dengan kemungkinan perdarahan,

polip yang besar diangkat dulu tanpa menggunakan endoskop. Setelah perdarahan berkurang,

tindakan dilanjutkan dengan endoskop. Dengan alat bantu yang sangat menguntungkan yaitu

alat debrider yang dapat memotong langsung serta menghisap polip sehingga perdarahan

sangat minim.

2.9 Anastesi dan Analgesi

Teknik BSEF dapat dilakukan dalam anastesi lokal atau umum. Umumnya anatesi

lokal dilakukan jika prosedur ringan seperti BESF mini atau lainnya.

Pada anastesi lokal, manipulasi daerah lamina papirasea dan dasar otak akan

menghasilkan rasa nyeri dan ini merupakan tanda untuk mencegah penetrasi, tetapi menurut

kepustakaan, tidak terbukti anastesi lokal lebih aman dibanding anastesi umum dengan teknik

hipotensi terkendali pada operasi endoskopi.6

Diperlukan teknik anastesi lokal yang mampu memberikan vasokonstriksi yang baik.

Anastesi topikal adalah dengan larutan lidokain, pantokain, atau xylokain 2% dicampur

epinefrin 1:100.000 dalam konsentrasi 4:1. Kapas kecil bertali dibasahi larutan ini, diperas

kuat-kuat, dimasukkan ke meatus medius dan aggernasi dengan panduan endoskop dan

dibiarkan selama 10 menit. Dapat pula memakai analgesi-vasokonstriktor kuat seperti Co-

phenylcaine Forte spray. Anastesi infiltrasi adalah dengan lidokain 2% dan epinefrin

1:80.000-100.000, disuntikkan dengan jarum panjang diatas perlekatan konka media,

prosesus unsinatus dan foramen sfenopalatina.

Saat ini anastesi umum dengan teknik hipotensi terkendali merupakan teknik anastesi

yang paling populer baik di negara barat maupun di Indonesia. Teknik kendali hipotensi akan


17/19

17

mengurangi perdarahan sehingga lapang pandang operasi lebih jelas dan kemungkinan

komplikasi terhindar, di samping pasien lebih nyaman demikian pula operator dapat bekerja

lebih baik dan tenang.

Namun demikian hpitensi kendali ini mempunyai resiko pada beberapa pasien

misalnya pasien geriatri. Di samping itu penggunaan halotan bersama vasokonstriktor dapat

menimbulkan resiko iritabilitas jantung.


18/19

18

BAB III

KESIMPULAN

Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF) merupakan teknik operasi atau

pemebedahan yang dilakukan pada penyakit hitung dan sinus paranasal, misalnya sinusitis,

polip dan lainnya dengan bantuan alat endoskopi. Dengan menggunakan alat endoskopi

tersebut, rongga sempit pada hidung dan sekitarnya yang sulit dilihat dengan mata secara

langsung akan tampak dengan jelas, sehingga kelainan sekecil apapun dapat diketahui.

Sebelum dilakukan BSEF atau FESS, penderita akan dilakukan pemeriksaan mulai dari

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaaan foto rontgen, dan CT-Scan. Penderita

diberikan terapi pendahuluan untuk persiapan operasi. Sedangkan keberhasilan pasca operasi

BSEF atau FESS juga ditentukan perawatan pasca operasi minimal 4 kali yaitu pada minggu

pertama, kedua, keempat, dan minggu keenam. Tujuan dari perawatan ini adalah untuk

membersihkan luka bekas operasi dan mencegah perlengketan luka operasi. Kelebihan teknik

BSEF adalah dapat melihat dengan jelas struktur anatomi dan kelainan di dalam rongga

hidung dan sinus paranasal, dapat pula menentukan lokasi penyakit dengan tepat, luka operasi

minimal, proses penyembuhan lebih cepat dan lebih nyaman, fungsi hidung dan paranasal

dapat dipertahankan.11


19/19

19

Daftar Pustaka

1. Orluh, 2008, Bedah Sinus Endoskopi Fungsional. (online),(http://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorize. diunduh tanggal 30

Januari 2011).

2. HTA Indonesia, 2006, Fungsional Endoscopy Sinus Surgery, (online),(http://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20

Surgery%20di%20Indonesia.doc, diunduh tanggal 30 Januari 2011)

3. Stack R, Bates G. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Phys, 1998.4. Kennedy DW. Fungsional Endoscopic Sinus Surgery. Concepts, Surgycal, Indication

adn instrumentation. In: Kennedy DW, Bloger WE, Zinreich SJ, eds. Diseases of the

sinuses, Diagnosis and Managenent. London Halmiton; 2001

5. Iraini AH, WidiantoroR, Afandy RB. Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (BSEF)Tanpa Tampon. Dalam : Kumpulan Naskah Ilmiah Tahunan Perhimpunan Dokter

Spesialis Telinga Hidung Tenggorok Indonesia (Perhati), Batu Malang: 1996.

6. Mackay IS, Lund VJ. Imaging and Staging, in: Mygind N. Lildholt T. NasalPolyposis: An Inflamatory Disease and its Treatment Copenhagen: Munksgaard;

1997;137-44.7. Schosser RJ, Kountakis S, Gross CW. Postoperative Management of Endoscopic

Sinus Surgery. Curr Opin in Otol Head Neck Surg, 2002; 10; 36-9.

8. Neurman, Thomas R, Turner, Wiliam J. Complications of Endoscopic Sinus Surgery,Ear Nose Throat J, 1994, 73(8).

9. American Academy of Pediatric. Clinical Practise Guidelines for the Management ofRhinosinusitis. London; Microwatch Meditech Media Limited, 2002

10.Herbert RI, Bent JP. Meta-Analysis of Pediatric Fungsional Endoscopic SinusSurgery, Laringoscopic, 1998;108(6); 796-9

11.Qiqi, 2007, Bahas Tentang THT Sebab Akibat dan Penaggulangannya. (online),(http://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2, diunduh tanggal 30

januari 2011.
http://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorizehttp://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorizehttp://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorizehttp://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2http://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2http://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2http://ligagame.com/lg_smf/index.php?topic=48956.25;wap2http://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://www.yanmedik-depkes.net/.../Functional%20Endoscopic%20Sinus%20%20Surgery%20di%20Indonesia.dochttp://www.orluh2008.wordpress.com/category/uncategorize

Documents

Refrat THT. Bedah Sinus Endoskopik Fungsional