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Qualità Management System

REGIONE CAMPANIA ASL Caserta 1

(Dir.Dott.Francesco Testa) Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1

ISO9002 Registration Number TI-18056

In collaborazione con

Dirigenti Medici delle UU.OO. di Chirurgia e di Rianimazione dei PP.OO. Istituto Europeo di Management Socio Sanitario

(Firenze)

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Prefazione.

Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai

propri utenti è un punto cardine.

La nostra ASL puo’ sicuramente contare su una Dirigenza Medica molto avanzata sui temi della formazione

professionale permanente e nella gestione moderna delle cure primarie.

Pertanto la costituzione di un gruppo di lavoro di cui hanno fatto parte direttamente i dirigenti delle UU.OO. di

area chirurgica e delle rianimazioni non ha trovato particolari difficoltà.

Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto

organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza. A nove mesi dalla partenza del progetto

esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si concretizza

nella pubblicazione di questo secondo fascicolo in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di

processi di cura riguardanti la nutrizione artificiale (nutrizione entrale e parenterale)

La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi costituisce,

senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performance.

Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che le nostre UU.OO. chirurgiche e di

rianimazione saranno in grado di offrire ai propri utenti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo

indicato all’inizio di queste righe.

Certi del risultato che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire

tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè lo stesso prosegua nei prossimi anni con

proficui risultati per la salute pubblica.

Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa

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Premessa Attualmente la malnutrizione rappresenta una condizione patologica da tenere in grande considerazione

perché nei pazienti ricoverati può peggiorare il decorso di numerose patologie, aumentandone la mortalità e la

morbilità, e prolungare la ospedalizzazione con conseguente incremento dei costi di gestione.

In collaborazione con i primari dei reparti delle Aree Chirurgiche e di Anestesia e Rianimazione degli Ospedali

di Marcianise, Piedimonte Matese e Maddaloni, è stata affrontata la problematica della malnutrizione e del suo

trattamento tramite la nutrizione artificiale enterale e parenterale.

In seguito ad alcuni incontri tra i primari dei suddetti reparti, esperti della disciplina e del prof. Enrico Lampa

sono state elaborate le linee guida per la ottimale gestione del paziente malnutrito.

Tali linee guida, tuttavia, non rappresentano assunzioni immodificabili bensì solo un indirizzo generale di

comportamento, che potrà comunque essere modificato ed adattato alle esigenze del singolo paziente.

Esse, inoltre, dopo opportuna verifica, potranno subire variazioni future con il progredire delle conoscenze

scientifiche sull'argomento.

Prof. Francesco Rossi

Ordinario di Farmacologia Dipartimento di Medicina Sperimentale

Seconda Università degli Studi di Napoli

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Il Gruppo di Lavoro I Tutors

➣ De Crescenzo A. ➣ De Pascale G. ➣ Di Virgilio G. ➣ Passariello A.M.

� I Dirigenti Responsabili delle UU.OO. di Chirurgia,Ortopedia ed Ostetricia dei PP.OO. di Maddaloni,Marcianise e Piedimonte Matese,delle UU.OO. di Urologia di Maddaloni e Piedimonte e delle UU.OO. di ORL e Oculistica di Maddaloni

Hanno collaborato:

1. ASL CE1.

� Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del Progetto per l’ASL “Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei PP.OO: “

I Tutors:

� Pacifico Carlo � Viggiano Luigi

Dipartimento di Medicina Sperimentale "Sezione di Farmacologia L. Donatelli" Seconda Università degli Studi di Napoli.

➣ Prof Enrico Lampa ➣ Dott. ssa Filomena Mazzeo

Supporto organizzativo ed elaborazione dati:

a) Servizio Controllo Gestione ASL CE1 b) Istituto Europeo Management Socio-Sanitario (IEMSS). Firenze.

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I Dirigenti Medici delle UU.OO. di Chirurgia e Rianimazione dei PP.OO:

1. Abate Guglielmo 2. Apuzzo A.Teresa 3. Caserta Vincenzo 4. Carfora Domenico 5. Chiriano Michele 6. Colella Domenico 7. De Lucia Franco 8. Di Virgilio Gennaro 9. Di Robbio Raffaele 10. Golino Maria(Ostetricia Marc) 11. Iadevaia Mauro 12. Izzo Lorenzo 13. Laviscio Emilio 14. Lonardo Quirino 15. Martino Antonio 16. Mezzacapo Michele

17. Mignone Silvano 18. Onofrio Alfonso 19. Rao Vincenzo 20. Palmisani Amalia 21. Papale Angelo 22. Patrelli Germanico 23. Ponsillo Agostino 24. Robbio Giovanni 25. Saltalamacchia Consiglia 26. Salzillo Francesco 27. Scognamiglio Nicola 28. Sagnelli Michele 29. Scaravilli Ignazio 30. Simone Natale Salvatore 31. Sgambato Attilio 32. Storino Pasquale 33. Molley Clelia P. 34. Topo Filippo 35. D’Angiolella Angelo 36. Bianchi Vincenzo 37. Di Lullo Federico

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La malnutrizione, seguendo la definizione elaborata da un Workshop sulla Formazione Professionale in

Nutrizione Artificiale organizzato dalla SINPE (Società Italiana Nutrizione Parenterale ed Enterale) è uno "stato

di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente alla discrepanza tra fabbisogni,

introiti ed utilizzazione dei nutrienti tali da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o una alterazione

della qualità della vita".La malnutrizione è responsabile di :

riduzione della motilità e funzionalità intestinale, ipotrofia muscolare, ritardata guarigione delle ferite, edemi,

deficit immunologico (con maggiore tendenza alle infezioni). La conseguenza è un aumento della morbilità,

una ospedalizzazione prolungata, un aumento della mortalità e dei costi.

I tipi di malnutrizione, vengono schematicamente riuniti in tre grandi gruppi:

•il tipo Kwashiorkor : carenza solo proteica, senza deficit energetico. In questi pazienti è presente una

diminuzione delle proteine plasmatiche, una ritenzione di acqua nei tessuti, e il peso è spesso superiore alla

norma. Vi è una compromissione delle difese immunitarie. Questo tipo di malnutrizione può instaurarsi in

poche settimane. E’ comune in pazienti, precedentemente in buono stato nutrizionale, che subiscono uno

stress catabolico;

•il tipo marasma : malnutrizione proteica ed energetica. E’ causata da una dieta povera di proteine, glicidi

e lipidi. Questo tipo di malnutrizione si instaura in tempi lunghi. E’ tipica delle malattie croniche;

•il tipo misto: è presente un dimagramento estremo, con deplezione delle proteine plasmatiche e

compromissione delle difese immunitarie.

Una malnutrizione già presente nel paziente può essere aggravata da fattori concausali ospedalieri quali :

•alimentazione protratta con glucosata e/o fisiologica in vena periferica,

•alimentazione insufficiente per presenza di sondino,

•sospensione dei pasti per ripetute indagini radiologiche;

•condizioni di aumentato fabbisogno di nutrienti (traumi, febbre, infezioni, ipertiroidismo, gravidanza,

accrescimento, ecc.);

•perdite aumentate (presenza di fistole, emorragie croniche, drenaggi, proteinurie, ustioni, enteropatie

proteico-disperdenti, dialisi, ecc.);

•farmaci che influiscono sullo stato nutrizionale (corticosteroidi, antibiotici, immunosoppressori).

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La malnutrizione proteico calorica (MPC):

1) provoca alterazioni strutturali e funzionali da denutrizione e da diminuita stimolazione dell’intestino da parte

degli alimenti ingeriti, con atrofia. Diminuiscono i livelli di disaccaridasi ed aminopeptidasi per riduzione dei villi

intestinali. ed avvengono riduzioni qualitative e quantitative delle secrezioni gastriche e pancreatiche.

2) altera sia l’immunità cellulare che umorale. Si instaura un circolo vizioso nel quale la malnutrizione altera i

meccanismi di difesa e facilita la suscettibilità alle infezioni, che a loro volta peggiorano la stato nutrizionale. La

conta dei linfociti totali e i test cutanei di ipersensibilità ritardata sono strettamente correlati con l’incidenza di

infezioni e la mortalità postoperatoria.

3) interferisce sulla funzione endocrina, infatti la maggior parte delle modificazioni ormonali nella MPC sono la

conseguenza di adattamenti fisiologici allo stato di malnutrizione.

La ridotta assunzione di cibo comporta una diminuita disponibilità di glucosio con riduzione dei livelli di insulina

ed aumento di glucagone, ormone della crescita, glucocorticoidi per promuovere la proteolisi muscolare, la

lipolisi e la gluconeogenesi. Generalmente si riducono i livelli di T3 e T4 al fine di ridurre la spesa metabolica

ed il catabolismo proteico. Un’alterata funzione gonadica si associa ad una diminuita concentrazione di

testosterone ed estrogeni, con riduzione della potenzialità riproduttiva.

Sull' apparato cardiovascolare: la diminuzione della massa miocardica e le alterazioni microscopiche

coinvolgenti anche il sistema di conduzione riducono le performances miocardiche: riduzione della gittata

cardiaca, dello stoke volume e della tolleranza ai test da sforzo.

Sull' apparato respiratorio : si riduce la massa diaframmatica con diminuzione dello sforzo inspiratorio

massimale; l’adesione batterica all’epitelio tracheale è facilitata nei pazienti tracheostomizzati; il recupero del

peso corporeo e l’aumento dei livelli di albumina migliorano la probabilità di weaning (svezzamento) dei

pazienti ventilati. Sulla cicatrizzazione delle ferite : un’adeguata nutrizione postchirurgica stimola il deposito di

collagene nella ferita.

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Effetti della correzione della malnutrizione si osservano:

a) sull’immunità;

b) su morbilità e mortalità postoperatoria.

In pazienti sottoposti ad un’assistenza nutrizionale preoperatoria, le complicanze generali sono due volte

meno frequenti, le complicanze settiche gravi sei volte meno frequenti e la mortalità di cinque volte inferiore. I

risultati sono comunque non sempre concordanti; ciò è in parte spiegabile per mancanza di uniformità del

metodo nutrizionale, per differenze riguardanti l’apporto calorico ed azotato, per la durata del periodo

nutrizionale e per l’eterogeneità delle casistiche.

La valutazione dello stato nutrizionale si fonda essenzialmente :

sull'anamnesi (anoressia, disfagia, vomito, diarrea, steatorrea, ecc.),

sulla clinica (calo ponderale, edemi arti inferiori, ascite, masse muscolari ipotrofiche, pannicolo adiposo

scarso, fragilità dei capelli, occhi affossati, labbra con fessure ai lati, gengive arrossate, lingua arrossata,

cute secca, fragilità ungueale, pallore, ecc.),

su parametri antropometrici (età, peso abituale ed attuale, sesso, altezza, circonferenza braccio, plica

tricipitale),

su parametri immunologici (linfociti totali, skin test, IgA, IgM, IgG, C3, ecc.).

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Nella tabella che segue vengono riportati i parametri che vengono presi in considerazione per classificare

la malnutrizione in lieve, moderata o grave.

Tabella classificazione della malnutrizione

>40% 21-40% 10-20%Calo ponderale (su peso ideale)

Qualora non sia acquisibile alcuna informazione sul peso abituale ci si può riferire alla stima del peso ideale

<8001199-8001500-1200Linfociti /mm3

<2.12.4-2.12.9-2.5Retinol-binding protein (mg/dL)

<100149-100200-150Transferrina (mg/dL)

<2.52.9-2.53.5-3.0Albumina (g/dL)

<6079-6099-80Indice creatinina / altezza

>20%11-20%5-10%Calo ponderale (su peso abituale)

Grave ModerataLieveParametro

MalnutrizioneMalnutrizioneMalnutrizione

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I metodi per la valutazione dello stato di nutrizione sono schematicamente riassunti nella tabella seguente :

1- misure antropometriche Peso corporeo Altezza indice di massa corporea (IMC)

valutazione seriata nel tempo dell'andamento del peso corporeo

Pliche cutanee rilevate con apposito strumento( plicometro)

Circonferenza avambraccio

IMC = P (peso) in Kg ________________

H 2 ( altezza) in metri

Indice di massa corporea:

Peso ottimale 18.5 - 25

1°grado di carenza energetica cronica 17.5 - 18.4

2°grado di carenza energetica cronica 16 - 17.43°grado di carenza energetica cronica< 16Obesità di 1°grado 25 - 30

Obesità di 2°grado 30 - 40

Obesità di 3°grado > 40

IMC = rapporto tra P (peso) in Kg ed altezza 2 in metri

Indice di massa corporea:

Peso ottimale 18.5 - 25

1°grado di carenza energetica cronica 17.5 - 18.4

2°grado di carenza energetica cronica 16 - 17.43°grado di carenza energetica cronica< 16

Obesità di 1°grado 25 - 30

Obesità di 2°grado 30 - 40

Obesità di 3°grado > 40

2- valutazione parametri biochimici

AlbuminaPrealbuminaTransferrinaIGF-1C3 complementolinfociti totaliIG sieriche

3- analisi della composizione corporea

Esame impedenziometrico (BIA). Tale tecnica, permette di stimare la FFM (fat free mass)

Dual Energy X Ray Absorbitiometry (DEXA) che permette la misurazione diretta del contenuto minerale osseo, della massa grassa e della massa magra.

4- indagini dietetiche

I principali metodi per la valutazione del consumo energetico sono :

• calorimetria diretta

• calorimetria indiretta

• formula di Harris-Benedict che calcola il consumo energetico basale (o metabolismo basale) nel soggetto

normale in riposo assoluto, a digiuno e neutralità termica

• formula di Long etc.

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Le situazioni cliniche nelle quali la nutrizione artificiale dovrebbe essere effettuata sono :

1. Malnutrizione severa o moderata (calo ponderale comunque >10% negli ultimi 3 mesi) con apporto

alimentare intraospedaliero previsto o stimato come insufficiente ( < 50% del fabbisogno) per un

periodo superiore a 5 giorni. In questo caso l’obiettivo della NA è la correzione della malnutrizione già

esistente.

2. Stato nutrizionale normale ma: stima o previsione di insufficiente nutrizione orale per almeno 10

giorni;

3. Ipercatabolismo grave (perdita azotata > 15g/die);

4. Ipercatabolismo moderato (perdita azotata compresa tra 11 e 15 g/die) con previsione di insufficiente

nutrizione orale per più di 7 giorni.

5. alterazioni dell’assorbimento, del transito intestinale o della digestione del cibo nelle sue varie fasi,

gravi e non rapidamente reversibili (entro 10 giorni).

In questi casi l’obiettivo della NA è la prevenzione della malnutrizione e/o il controllo del catabolismo.La

nutrizione artificiale viene ritenuta comunque non indicata quando la durata prevista è inferiore a 5 giorni o

quando, in un paziente ben nutrito e normocatabolico, il periodo di inadeguato apporto alimentare previsto è

inferiore a 10 giorni.

Per la scelta della via di somministrazione della NA utile è il seguente algoritmo

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:

RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER L' IMPIEGO DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE

1. La NE rappresenta la metodica di prima scelta in tutti i pazienti che presentino un’indicazione alla NA

e abbiano un intestino funzionante.

2. La NPT deve essere utilizzata quando vi sia una controindicazione alla NE o quando quest’ultima si

sia rivelata impraticabile

3. Quando la NE non è sufficiente a coprire i fabbisogni del paziente è comunque indicata una nutrizione

mista (NE+NP) piuttosto che una NPT

4. La NPT deve essere attuata preferibilmente per via centrale; la via periferica può essere indicata

come parte di una nutrizione mista e comunque per trattamenti previsti per un periodo inferiore ai 15

giorni.

5. I pazienti sottoposti a NA debbono essere attentamente controllati da personale specializzato al fine di

prevenire, precocemente diagnosticare e trattare possibili complicanze di tipo meccanico, infettivo e

metabolico

6. Nei pazienti sottoposti a NPT deve essere periodicamente verificato l’eventuale recupero della

funzione intestinale per poter ripristinare quando possibile una nutrizione più naturale

Relativamente al tipo di apporto energetico glucidi e/o lipidi in letteratura si trovano le opinioni più

disparate; i risultati degli studi clinici sono spesso discordanti.Nel soggetto affetto da un trauma medio si

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raccomanda un apporto misto: •50 - 60 % di calorie glucidiche •40 - 50 % di calorie lipidiche Nei pazienti più

gravi si raccomanda un rapporto calorico glucidi/lipidi dell’ordine del 70% / 30%.

Il monitoraggio della nutrizione parenterale ed enterale va effettuato tenendo conto del

1) Bilancio azotato che è la differenza tra l' azoto introdotto e azoto perso

2) Azoto introdotto con la NP o NE (nella miscela di aminoacidi infusa)

3) Azoto perso rappresentato dall' azoto urinario (urea 24 h x 0,5) + azoto fecale e

cutaneo (15 mg/kg/die) + eventuale azoto fistola (fino a 10 g/die)

Si suggeriscono esami di controllo:

•tutti i giorni: diuresi, glicemia (nella fase iniziale; anche tramite HGT), glicosuria/24ore, temperatura, P.A.;

•ogni 2-3 giorni: Na, K, Cl, Mg ematici, azotemia, creatininemia, emoglobina, urea urinaria/24ore, creatinina

urinaria/24 ore, elettroliti urinari, peso;

•ogni 7 giorni: bilirubinemia, fosfatasi alcalina, transaminasi, albuminemia, proteinemia, transferrina,

colinesterasi, emocromo, fosforemia, triglicerdi, magnesemia, calcemia, colesterolemia, transferrinemia,

sideremia;

•ogni 15 giorni: antropometria, gamma-glutamiltranspeptidasi, calcemia, oligoelementi, skin test, linfociti totali.

Le principali condizioni cliniche nelle quali la NE appare controindicata sono:

•l’occlusione o la subocclusione cronica intestinale;

•la grave ischemia intestinale su base non ipovolemica;

•le fistole digiunali o ileali ad alta portata (output > 500 mL/die);

•la grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie

assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.

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SINTETICHE RACCOMANDAZIONI PRATICHE NEL PAZIENTE IN TERAPIA INTENSIVA

1. Prima di prendere in considerazione un supporto nutrizionale, il paziente acuto deve innanzitutto essere

stabilizzato da un punto di vista cardiocircolatorio, respiratorio e tutte le alterazioni idroelettrolitiche, acido-

base e metaboliche (iperglicemia) devono essere adeguatamente corrette.

2. Effettuare precocemente (dopo stabilizzazione) una valutazione anamnestica, clinica ed ematochimica dello

stato nutrizionale e stabilire il grado di ipercatabolismo nelle prime 24 ore (escrezione azoto urinario a

digiuno). Identificare eventuali altri fattori quali malattie epatiche, renali, cardiache, respiratorie, neoplastiche,

obesità, età (malnutrizione dell’anziano), assunzione di alcool e/o farmaci)3. Il supporto nutrizionale dovrebbe

essere effettuato in tutti i pazienti con ipercatabolismo grave, moderato (questi ultimi, se in condizioni di stato

nutrizionale normale, solo in caso di previsione di assunzione orale< 50% del fabbisogno per più di 7 giorni) e

nei pazienti con malnutrizione severa o moderata con un apporto di nutrienti stimato o previsto come

insufficiente per un periodo di 5 giorni. 4.Il supporto nutrizionale dovrebbe essere iniziato il più precocemente

possibile. I nutrienti dovrebbero essere somministrati in modo graduale e progressivo. Per la NPT privilegiare

inizialmente la somministrazione di glucosio, elettroliti, vitamine e minerali e progressivamente raggiungere il

pieno regime calorico e nutrizionale. Per la NE iniziare a bassa velocità di infusione (10 mL/h), incrementando

progressivamente in funzione della tolleranza, fino a raggiungere il volume programmato.

5. Per la NE privilegiare il posizionamento di sondini in sede duodenale o digiunale. La presenza di ileo

paralitico senza ostruzione meccanica non è una controindicazione alla NE. In questo caso persistono ancora

le capacità di assorbimento ed inoltre la somministrazione dei nutrienti per via enterale può stimolare la ripresa

della peristalsi Nei pazienti emodinamicamente instabili è consigliabile limitare la somministrazione di nutrienti

per via enterale a causa di una riduzione del flusso splancnico.

La NPT dovrebbe essere presa in considerazione quando la via enterale non è assolutamente praticabile,

quando esistono controindicazioni assolute alla NE, quando non ci sono le condizioni per assicurare una via di

accesso sicuro all’apparato gastroenterico. Qualunque tentativo dovrebbe essere fatto per iniziare o

incrementare il supporto enterale nel tempo sì da poter eventualmente sospendere la nutrizione parenterale.

1. Quando la NE non è in grado di coprire i fabbisogni calorico-proteici, si dovrebbe ricorrere ad una nutrizione

mista (enterale-parenterale) cercando di non rinunciare alla NE. In questo caso le soluzioni per nutrizione

parenterale possono essere più diluite e potrebbero essere infuse anche per via periferica. 2. Spesso la NE è

sospesa per una presunta intolleranza senza che ne sussistano realmente le condizioni. Prima di interrompere

la NE, sarebbe opportuno variare la velocità di infusione, la concentrazione, l’osmolarità, la qualità della

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miscela nutritiva e ricercare altre cause che potrebbero sostenere e favorire l’intolleranza, correggendole. 3. I

fabbisogni energetici dovrebbero essere stimati in assenza di supporto nutrizionale, utilizzando la formula di

Harris-Benedict, corretta per i coefficienti di attività e patologia e sottraendo la quota calorica fornita dalle

proteine, o misurati (calorimetria indiretta) quando possibile. Quando i carboidrati sono somministrati in

quantità che eccede il fabbisogno energetico basale, il rischio di iperglicemia grave è elevato. 4. L’insulina

dovrebbe essere somministrata per mantenere i livelli di glucosio a valori < 200 mg/dL (preferibilmente intorno

a 150 mg/dL). In condizioni particolari la somministrazione di insulina potrebbe essere assicurata da una

infusione separata in pompa (0.5-5 UI/ora). In caso di persistente iperglicemia sarebbe opportuno ridurre il

carico di glucosio, correggere o eliminare eventuali fattori aggravanti (sepsi, cortisone, diuretici), aumentare la

quota lipidica, utilizzare possibilmente la via enterale .

La somministrazione di prodotti nutrizionali arricchiti in BCAA (aminoacidi a catena ramificata) migliora il

bilancio azotato ma non influenza in modo significativo l’evoluzione clinica dei pazienti critici. Alcuni particolari

nutrienti e formulazioni possono avere un effetto immunomodulatore ed il loro utilizzo clinico sembra ridurre

l’incidenza di infezioni ed il periodo di degenza

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SINTETICHE RACCOMANDAZIONI PRATICHE NEL PAZIENTE CHIRURGICO

1. Una NA preoperatoria è raccomandata nei pazienti gravemente malnutriti candidati a chirurgia di

elezione. Questa dovrebbe durare almeno 7-11 giorni e quindi dovrebbe essere intrapresa non

appena il paziente è ricoverato in modo che l’intervento chirurgico non subisca dilazione a causa del

trattamento nutrizionale.

2. Il regime consigliato è 30-35 kcal/kg e 0.2-0.25 gN/kg.

3. Nonostante la maggior parte dei risultati riportati in letteratura sia stata conseguita con NPT è

proponibile l’utilizzo prioritario della NE ogniqualvolta sia attuabile.

4. Nei pazienti operati malnutriti per i quali si prevede un periodo di digiuno postoperatorio superiore a

1 settimana, è indicata l’istituzione precoce (1-3 giorni dopo l’intervento) della NA. La stessa

indicazione deve essere posta nei pazienti ben nutriti qualora il digiuno postoperatorio previsto sia

superiore a 10 giorni.

SINTETICHE RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER I PAZIENTI NEOPLASTICI

Nel paziente neoplastico il supporto nutrizionale va considerato se:

1. uno stato di malnutrizione grave o l’ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico

corretto;

2. il paziente candidato a chirurgia per neoplasia gastroenterica è malnutrito (calo ponderale >10%)

e si presume che possa essere operato dopo una NA di 10gg.

3. Nei pazienti candidati a trapianto di midollo osseo vi può essere un beneficio nutrizionale od

oncologico dalla NA.

4. In una frazione assai ridotta di pazienti con una malattia avanzata in cui la prognosi finale è più

condizionata dalla malnutrizione-ipofagia che dalla progressione di malattia. la NA (domiciliare)

può essere considerata purché la qualità di vita del paziente sia accettabile.

5. I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri: •energia non

proteica= 1.3-1.5 il fabbisogno calorico secondo Harris-Benedict; •ripartizione glucosio: lipidi

(%)=70 : 30, o 60 : 40; •aminoacidi= 1.5 g/kg; •privilegio della via enterale anche se molti pazienti

sono portatori di una linea venosa centrale che agevola una NP supplementare intermittente.

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SINTETICHE RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER Il PAZIENTE CON FISTOLA DIGESTIVA

L’apporto calorico e proteico con la NA nel paziente con fistola digestiva deve tenere conto dello stato

nutrizionale del paziente e del fatto che il trattamento possa in taluni casi essere protratto per varie settimane:

è perciò necessario evitare apporti di nutrienti in eccesso o in difetto (carenza di acidi grassi essenziali,

oligoelementi e vitamine).Spesso all’inizio della NA, i pazienti presentano problemi dismetabolici gravi

(disidratazione, squilibri elettrolitici e osmolari, ecc) che devono essere risolti prioritariamente, con

somministrazione di acqua, elettroliti e oligoelementi (Mg, Zn, Cu) in quantità superiore ai normali fabbisogni.

L’impiego precoce dei lipidi, già in fase di induzione della NA, può essere utile non solo per prevenire il deficit

di acidi grassi essenziali ma per diminuire la osmolarità della miscela nutrizionale e quindi la sua interferenza

nell’equilibrio idroelettrolitico. In condizioni stabilizzate l’apporto energetico giornaliero sarà di circa 30-35

kcal/kg, quello proteico di 1.5 g/kg. Utile l’integrazione con antisecretivi o analoghi della somatostatina.

1) Il paziente con fistola digestiva deve essere considerato per un supporto nutrizionale che va integrato in un

piano di cura globale con una attenta sorveglianza chirurgica e infettivologica.

2) Il primo obiettivo, se il paziente è molto compromesso, è il riequilibrio idroelettrolitico. In seconda istanza si

provvede al compenso del fabbisogno energetico e azotato con NA.

3) Le fistole prossimali rispetto al legamento di Treitz di regola possono beneficiare della NE, purché

l’estremità del sondino per NE sia posizionata a valle della fistola. Per le fistole del tenue e della metà destra

del colon ad elevata portata è preferibile la NPT. Le fistole del retto possono essere trattate con NE. Il criterio

di scelta si basa sostanzialmente sull’impiego prioritario della via enterale se non porta ad aumento delle

secrezioni e al peggioramento della situazione locale.

4) In presenza di condizioni che si oppongono a un’eventuale chiusura spontanea bisogna considerare la

opportunità di un intervento chirurgico riparativo.

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Bibliografia

1. Mackenzie WE, Brenner BM Current strategies for retarding progression of renal disease Am J Kidney Diseases 1998; 31: 161-170.

2. Mitch WE, Maroni BJ Nutritional considerstions in the treatment of patients with chronic renal failure Mineral Electrolyte Metabolism 1998; 24: 285-288.

3. Oldrizzi L, Rugiu C, Maschio G. . Diet and chronic renal failure Contrib Nephrol, Basel, Karger, 1993, vol 102: 34-47.

4. Guarnieri GF et Al. The assassment of nutritional state . In "Nutritional treatment of chronic renal failure", Boston, Kluwer Academic Publ, 1989:138-142.

5. Truswell AS. Food carbohydrate and plasma lipids- An update. Am J Clin Nutr 1994,59(S3) :710-718.

6. L.ocatelli F et Al. Prospective randomised, multicentre trial of effect of protein restriction on progresion of chronic renal insufficiency. Lancet 1991; 337: 1299-1304.

7. Klahr S et Al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease N Engl J Med 1994; 330:877-884.

8. Kasiske BL. et Al. A meta analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decline in renal function. Am J Kidney Dis 1998,31 :954-961.

9. Fouque D et Al. Conrolled low protein diets in chronic renal insufficiency Br Med J 1992, 304:216-220.

10. Pedrini MT et Al. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis Ann Int Med 1996; 124:827-632.

11. Levey AS et Al. Effects af dietary protein restriction on the progression of moderate renal disease in the modification of diet in renal disease study J Am Soc Nephrol 1996; 7:2616-2626.

12. Levey AS et Al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study Am J Kidney Diseases. 1996; 27: 652-663.

13. Maldonado MM, Sattin RW . Rate of progression of renal disease on low protein diet. Am J Kidney Dis 1998, 31 :1048-1949.

14. Maschio G et Al. Early dietary phosphorus restriction and calcium supplementation in the prevention of renal osteodistrophy Am J Clin Nutr 33; 1546-1550, 1980.

15. Mitch WE. Metabolic acidosis stimulates protein rnetabolism in uremia. Mineral Electrolyte Metab 1996; 22: 62-65.

16. Cianciaruso B et Al. Salt intake and renal outcome in patients with progressive renal disease Mineral Electrolyte Metab 1998; 31: 296-301.

17. Kopple JD and the MDRD study group. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the MDRD study. Kidney Intern 1997; 52:778-791.

18. Ikizler A. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure J Äm Soc Nephrol 1995; 6: 1386-1391.

19. Persichetti S et Al. Considerazioni di psiconefrologia sulla dieta nell’isnufficienza renale cronica. Minerva Medica 1988,79:1075-1078.

20. Katz RC. Knowledge of disease and dietary compliance in patients with ESRD Psychol Rep 1998, 82:331-336.

21. Milas NC et Al. Factors associated with adherence to the dietary protein intervention in the Modification of Diet in Renal Disease Study J Am Diet Assoc 1995,11:1295-1300.

22. Alvestrand A, Ahlberg M, Bergstrom J. Retardation of progression of renal insufficiency in patients treated with low-protein diets. Kidney Int 1983; 16:268-272.

23. Coyne T et Al Dietary satisfactlon correlated with adherence the Modification of Diet in Renal Disease Study. J Am Diet Assoc 1995,11:1305-1806.

24. Kofranyi E, Jekat F. Die wertigkeit giemishter protein. Hoppe Seylers Z. Physiol Chem 335: 174-186, 1964.

25. Giovannetti S. Low-protein diets for chronic renal failure. In: Giovannetti S (ed): Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Academic Publishers, Boston 1989, pp. 179-190.

26. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovannetti S. A low- nitrogen Low-phosphorus vegan diet for patients with chronic renal failure. Nephron 74: 390-394, 1996.

27. D’Amico G, Gentile MG, Manna G et al. Effect of vegetarian soy diet on hyperlipidemia in nephrotic syndrome. Lancet 1:1131-1134, 1992.

28. Barsotti G, Ciardella F, Morelli E, Cupisti A, Mantovanelli A, Giovannetti S. Nutritional treatment of renal failure in type I diabetic nephropathy. Clin Nephrol 29: 280-287, 1988.

21

29. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Bertoncini P, Giovannetti S. A special supplemented "vegetarian" diet for nephrotic patients. Am J Nephrol 11:380- 385, 1991.

30. Combe C, Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure. Kidney Int 46; 1381-1386, 1994.

31. Walser M. Keto-analagues of essential amino acids in the treatment of chronic renal failure. Kidney Int 13, Suppl 8: S180-S184, 1978.

32. Frohling PT, Schmicker R, Vetter K et al. Conservative treatment with ketoacid and amino acid supplemented low-protein diets in chronic renal failure. Am J Clin Nutr 33: 1667-1672, 1980.

33. Barsotti G, Guiducci A, Ciardella F, Giovannetti S. Effects on renal function of a low nitrogen diet supplemented with essential aminoacids end ketoanalogues and of hemodialysis and free protein supply in patients with chronic renal failure. Nephron 27:113-117, 1981.

34. Gretz N, Korb E, Strauch M. Low protein diet supplemented by ketoacids in chronic renal failure. A Prospective, controlled study. Kidney lnt 24 (Suppl 16): S263-S267, 1983.

35. Barsotti G, Morelli E, Giannoni A, Guiducci A, Lupetti S, Giovannetti S. Restricted phosphorus and nitrogen intake to slow the progression of chronic renal faifure: a controlled trial. Kidney Int 24 (Suppl 16): S278-284, 1983.

36. Giovannetti S, Maggiore Q. A low-nitrogen diet with proteins of high biological values for severe chronic uremics. Lancet i: 1000-1004, 1964.

37. Kopple JD, Monteon FS, Shaib JN. Effect of energy intake on nitrogen metabolism in non dialyzed patients with chronic renal failure. Kidney Int 29: 734-39, 1986.

38. Maroni BJ. Requirements for protein, caIories and fats in predialysis patients. In Mitch WE, Klahr S (Eds): Nutrition and the kidney. Boston, Little Brown and Co 1993, pp185-212.

39. Zimmermann EW, Meisinger E, Weinel B, Strauch M. Essential aminoacid and ketoanalogue supplementation: an alternative to unrestricted protein intake in uremia. Clin Nephrol 11: 71-78, 1979.

40. Strauch M, Gretz N. Amino acid and Keto acid supplements. in Giovannetti S (Ed) Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Acad Publishers, Boston 1989, pp 191-197.

41. Walser M, Hill SB, Ward L. Progression of chronic renal failure on substituting a ketoacid supplement for an amino acid supplement. J Am Soc Nephrot 2: 1178-1185, 1992.

42. Walser M, Hill SB, Ward L, Magder L. A crossover comparison of progression of chronic renal faifure: Ketoacids versus amino acids. Kidney Int 43:933-939, 1993.

43. Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al. Effect of protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal disease Study, Am J Kidney Dis 27:652-663, 1996.

44. Maroni BJ, Stelnmann TI, Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int 27: 58-75, 1985.

45. Hunsicker EG. Predialysis management of chronic renal failure: blood pressure, proteinuria and diet. In Perspectives and Advances in Clinical Nephrology. Syllabus, XIVth International Congress of Nephrology, Sydney 1997, pp.111-113.

46. Barsotti G. Effects of dietary therapy on uremic symptoms and complications. In Giovannetti S (Ed) Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Acad Pubiishers, Boston 1989, pp 235-239.

47. Giovannetti S. The effect of nutritional therapy on blood chemical abnormalities of chronic renal failure. In Giovannetti S (Ed) Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Acad Publishers, Boston 1989, pp 231-234.

48. Barsotti G, Morelli E, Guiducci A, Lupetti S, Giovannetti S. Reversal of hyperparathyroidism in severe uremics following very low-protetn, low- phosphorus diet. Nephron 30:310-313, 1982.

49. Lafage MH, Combe C, Fournier A, Aparicio M. Ketodiet, physiological calcium intake and Vitamin D improve rensl osteodystrophy. Kidney Int 1992, 42: 1217-1255.

50. Aparicio M, Combe C, Lafage MH, et ai. In advanced renal failure, dietary phosphorus restriction reverses hyperparathyroidism independent of changes in the levels of calcitriol. Nephron 63: 122-123, 1993.

51. Combe C, Aparicio M. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure. Kidney Int 46: 1381-1386, 1994.

52. Barsotti G, Cupisti A, Morelli E, et al. Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-fow dietary phosphate intake and calcium carbonate supplementation. Nephron 79: 137-141, 1998.

53. Barsotti G, Cupisti A, Ciardella F, et al. Compliance with protein restriction: effect on metabolic acidosis and progression of renal failure in chronic uremics on supplemented diet. In Atbertazzi A, Cappelli P, Dei Rosso et al. (eds) : Nutritional and pharmacological strategies in chronic renal failure. Contrib. Nephrol, Basel, Karger 1990, vol. 81, pp 42-49.

54. Cupisti A, Guidi A, Giovannetti S. Nutritional state of severe chronic renal failure patients on a low-protein supplemented diet. In Atbertazzi A, Cappelli P, Del Rosso et al. (eds): NutritionaI and

22

pharmacological strategies in chronic renal failure. Contrib. Nephrol, Basel, Karger 1990, vol. 81, pp.161-1 68.

55. Klhar S, Levey AS, Beck GJ et al. The effect of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. N Engl J Med 330, 877-894, 1994.

56. Tom K, Young VR, Chapman T et al. Long terrn adaptative responses to dietary protein restriction in chronic renal failure. Am J Physiol 268: E668-E677, 1995.

57. Gretz N, Strauch M. Mineral, trace elements and vitamin supplements in patients on conservative treatment. In Giovannetti S (Ed) Nutritional treatment of chronic renal failure. Kluwer Acad Publishers, Boston 1989, pp. 199-203.

58. Maroni BJ, Staffeld C, Young VR, Manatunga A, Tom K. Mechanisms permitting nephrotic patients to achieve nitrogen equilibrium with a protein-restricted diet. J Clin Invest 99 (10) May 1997: 2479-2487.

59. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchinson FN. Effects of dietary protein intake on albumin Homeostasis in nephrotic patients. Kidney Int 29: 572-577 1986.

60. Gentile MG, Fellin G, Cofano F, Delle Fave A, Manna G et al. Treatment of proteinuric patients with a vegetarian soy diet and fish oil. Clinical Nephrology, 40 (6) Dec 1993: 315-320.

61. Orth SR, Ritz E. The nephrotic syndrome. New England J Med 338 (17): 1202-1211 Apr 1998. 62. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta analysis of the effects of soy protein intake on

serum lipids. New England J Med, 333(5): 276-282 1995. 63. Ruilope LM, Campo C, Rodicio JL. Blood pressure control, proteinuria and renal outcome in chronic

renal failure. Curr Opin Nephrol Hyperten 1998; 7: 145-148. 64. Gansevoort RT, Sluiter WJ, Hemmelder MH, deZeeuw D, deJong PE. Antiproteinuric effect of blood-

pressure-lowering agents: a meta-analysis of comparative trials. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 1963-1974.

65. Bohlen L, de Courten M, Weidmann P. Comparative study of the effect of ACE inhibitors and other antihypertensive agents on proteinuria in diabetic patients. Am J Hypertens 1994; 7(9 Pt2): 84S-92S.

66. Ponticelli C, Zucchelli P, Passerini P, Cesana B, Locatelli F, Pasquali S, Sasdelli M, Redaelli B, Grassi C, Pozzi C, et al. A 10-year follow-up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membranous nephropathy. Kidney Int 1995; 48(5): 1600-1604.

67. D’Amico G, Colasanti G, Barbiano di Belgioioso G, Fellin G, Ragni A, Egidi F, Radaelli L, Fogazzi G, Ponticelli C, Minetti L. Long-term follow-up of IgA mesangial nephropathy: clinico-histological study in 374 patients. Semin Nephrol 1987; 4: 355-358.

68. Ibels LS, Györy AZ, Caterson RJ, Pollock AA, Mahony JF, Waugh DA, Roger SD, Coulshed S. Primary IgA nephropathy: Natural history and factors of importance in the progression of renal impairment. Kidney Int 1997; 52(Suppl. 61): S67-S70.

69. Gansevoort RT, Navis GJ, Wapstra FH, deJong PE, de Zeeuw D. Proteinuria and progression of renal disease: therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hyperten 1997; 6: 133-140.

70. Remuzzi G. Ruggenenti P, Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression. Kidney Int 1997; 51: 2-15.

71. Williams PS, Fass G, Bone JM. Renal pathology and proteinuria determine progression in untreated mild/moderate chronic renal failure. Q J Med 1988; 67: 43-54.

72. Locatelli F, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Redaelli B, Giangrande A, Marcelli D, Francucci BM, and the Northern Italian Cooperative Study Group. Factors affecting chronic renal failure progression: results from a multi-centre trial. Miner Electrolyte Metab 1992; 18: 295-302.

73. Locatelli F, Marcelli D, Comelli M, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Redaelli B, Giangrande A, and the Northern Italian Cooperative Study Group. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end-stage renal failure. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 461-467.

74. Maschio G, Alberti D, Janin G, Locatelli F, Mann JFE, Motolese M, Ponticelli C, Ritz E, Zucchelli P, and the Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. Effect of the Angiotensin-Converting-Enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency. N Engl J Med 1996; 334: 939-945.

75. Toto RD, Mitchell HC, Smith RD, Lee HC, McIntire D, Pettinger WA. ‘Strict’ blood pressure control and progression of renal disease in hypertensive nephrosclerosis. Kidney Int 1995; 48: 851-859.

76. Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG, King AJ, Klahr S Massry SG, Seifter JL and the Modification in Renal Disease (MDRD) Study Group. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. Ann Intern Med 1995; 123: 754-762.

77. The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure and the National High Blood Pressure Education program Coordinating Committee. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2445.

78. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlöf B, Elmfeldt D, Julius S, Ménard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S for the HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose

23

aspirin in patients with hypertension: principal results of the hypertension optimal treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762.

79. Kaplan N. J-curve not burned off by HOT study. Lancet 1998; 351; 1748-1749. 80. Lazarus JM, Bourgoignie JJ, Buckalew VM, Greene T, Levey AS, Milas NC, Paranandi L, Peterson

JC, Porush JG, Rauch S, Soucie JM, Stollar C for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Hypertension 1997; 29: 641-650.

81. Maki DD, MA JZ, Louis TA, Kasiske BL. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155: 1073-1080.

82. Weir MR. Differing effects of antihypertensive agents on urinary albumin excretion. Am J Nephrol 1996; 16: 237-245.

83. Lewis EJ, Hunsicker LG, Raymond PB, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of Angiotensin-Converting-Enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462.

84. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, el Esperm A, Fournier A, Godin M, et al. Randomised controlled trial of enalapril and b-blockers in non diabetic chronic renal failure. BMJ 1994; 309: 833-837.

85. Locatelli F, Carbarns IRI, Maschio G, Mann JFE, Ponticelli C, Ritz E, Alberti D, Motolese M, Janin G, Zucchelli P, and the Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study Group. Long-term progression of chronic renal insufficiency in the AIPRI Extension Study. Kidney Int 1997; 52(Suppl. 63): S63-S66.

86. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). A randomized placebo controlled trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor ramipril on the decline of the glomerular filtration rate and end stage renal failure in proteinuric, non-diabetic chronic renal disease. Lancet 1997; 349: 1857-1863.

87. Giatras I, Lau J, Levey AS, for the Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibition and Progressive Renal Disease Study Group. Effect of Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitors on the progression of non-diabetic renal disease: a meta-analysis of randomised trials. Ann Int Med 1997; 127: 337-345.

88. Bakris GL, Barnhill BW, Sadler R. Treatment of arterial hypertension in diabetic man: importance of therapeutic selection. Kidney Int 1992; 41: 898-906.

89. Bakris GL, Mangrum A, Copley JB, Vicknair N, Sadler R. Effect of calcium channel or b-blockade on the progression of diabetic nephropathy in African Americans. Hypertension 1997; 29: 744-750.

90. Guash A, Parham M, Zayas CF, Campbell O, Nzerue C, Macon E. Contrasting effects of calcium channel blockade versus converting enzyme inhibition on proteinuria in African Americans with non-insulin-dependent diabetes mellitus and nephropathy. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 793-798.

91. Piñol C, Cobos A, Esmatges E, Soler J, Closas J, Pascual R, et al. Nitrendipine and enalapril in the treatment of diabetic hypertensive patients with microalbuminuira. Kidney Int 1996; 49 (Suppl. 55): S85-S87.

92. Mosconi L, Ruggenenti P, Perna A, Mecca G, Remuzzi G. Nitrendipine and enalapril improve albuminuria and glomerular filtration rate in non-insulin dependent diabetes. Kidney Int 1996; 46 (Suppl. 55): S91-S93.

93. Bohlen L, de Courten M, Weidmann P. Comparative study of the effect of ACE-inhibitors and other antihypertensive agents on proteinuria in diabetic patients. Am J Hypertens 1994; 7: S84-S92.

94. Psaty BM, Heckbert SR, Koespell TD et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapies. JAMA 1995; 274: 620-625.

95. Pahor M, Guralnick JM, Corti M, Foley DJ, Carbonin P, Havlik RJ. Long-term survival and use of antihypertensive medications in older persons. J Am Geriatr Soc 1995; 43: 1191-1197.

96. Alderman MH, Cohen H, Roqué R, Madhavan S. Effect of long-acting and short-acting calcium antagonists on cardiovascular outcomes in hypertensive patients. Lancet 1997; 349: 594-598.

97. Yo Y, Moriguchi A, Higaki J, Nagano N, Kamide K, Yu H, et al. Renal effects of an angiotensin II antagonist in stroke-prone spontaneously hypertensive rat. Nephron 1997; 76 (4): 466-471.

98. Gansevoort RT, de Zeeuw D, Shahinfar S, Redfield A, de Jong PE. Effects of the angiotensin II antagonist losartan in hypertensive patients with renal disease. J Hyperten 1994; 12 (Suppl. 2): S37-S42.

99. Mimran A, Ruilope L, Kerwin L, Nys M, Owens D, Kassler-Taub K, Osbakken M. A randomised, double-blind comparison of the angiotensin II receptor antagonist, irbesartan, with the full dose range of enalapril for the treatment of mild-to-moderate hypertension. J Hum Hypertens 1998;12(3):203-208

100. Stumpe KO, Haworth D, Hoglund C, Kerwin L, Martin A, Simon T, Masson C, Kassler-Taub K, Osbakken M. Effects and tolerability of irbesartan versus enalapril in patients with severe hypertension. Irbesartan Multicenter Investigators. Am J Cardiol 1997; 80 (12):1613-1615.

101. Zanchetti A, Omboni S, Di Biagio C. Candesartan cilexetil and enalapril are of equivalent efficacy in patients with mild to moderate hypertension. J Hum Hypertens 1997; 11 (Suppl 2): S57-S59.

24

102. Toto R, Shultz P, Jaij L et al. Efficacy and tolerability of losartan in hypertenive patients with renal impairment. Hypertension 1998; 31: 684-691.

103. Parfrey PS, Harnett JD, Foley RN: Heart failure and ischaemic heart disease in chronic uraemia. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995 4: 105-110.

104. Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, Kent GM, Martin CJ, Murray DC, Barre PE. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int 1995; 47: 186-192.

105. Kopple JD. Nutrition, Diet, and Kidney in Modern nutrition Cap 65 in Healt and disease 8th Ed. By M.Schils, J Olson, M. Shike, pp 1102-1134.1994

106. ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 1993; 17(4): 7SA-11SA.

107. Linee guida per l'impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati. RINPE 1995; 13:2.

108. Kopple JD. McCollum Award Lecture,1996: Protein-energy malnutrition in manteinance dialysis patients. Am J Clin Nutr 65: 1544-57 1997.

109. Ikizler TP, Hakim RM. Nutrition in end-stage renal disease. Kidney International, 50: 343-357 1996. 110. MG Gentile. La nutrizione artificiale domiciliare : ruolo del team nutrizionale nell'attuale situazione

legislativa italiana. In Aggiornamenti in nutrizione clinica. Il Pensiero Scientifico Editore . Cap 5. pp 37-54,1996.

111. S. Morgan, R. Weinsier, Nutritional Assessment in Fundamentals of Clinical Nutrition , Second Edition, 1998.

112. M.E.Shils, J.O. Olson, M. Shike , Modern Nutrition in health and disease 8th ed. 1994. 113. Deuremberg P, Scouten FJM. Loss of total body water and extracellular water assessed by

multifrequency impedance. Eur J Clin Nutr 1992; 46:247. 114. Druml W. Malnutrition is bad, but how can one detect malnutrition? Nephrol Dial Transplant 12:

2225-2227 1997. 115. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Davies PS, Day JM, Smith MA. Measurement of total body water

by bioelectrical impedance in chronic renal failure. Eur J Clin Nutr 50(10): 676-681 Oct 1996. 116. Woodrow G, Oldroyd B, Turney JH, Tompkins L, Brownjohn AM, Smith MA. Whole body and

regional body composition in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 11: 1613-1618 1996.

117. Pollock CA, Ibels LS, Allen BJ. Nutritional markers and survival in manteinance dialysis patients. Nephron 1996; 74: 625-641.

118. Morgan L, Weinsier RL. Fundamentals of clinical nutrition. Cap 9, Mosby 1998. 119. Holme L. Cholesterol reduction and its impact on coronary artery disease and total mortality. Am J

Cardiology 76 (9) 1995: 10c-17c. 120. Keane WF, Mulkahy WS, Kasiske BL, Kim Y, O' Donnell P. Hyperlipidemia and progressive renal

disease. Kidney Int, 39 (suppl 31): 41-48 1991. 121. Detsky AS,Mc Laughlin JR, Baker JP, Johston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN: What

is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enter Nutr 11:8-13, 1987. 122. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, Langer B, Jeejieebhoy KN:

Nutritional assessment. A comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med 306: 969-972,1982.

123. Enia G, Sicuso C, Alati G, et al. Subjective global assessment of nutrition in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 10:1432-1437, 1995.