Rehabilitácia, Vol. 33, No. 1, 2000 · 2018. 9. 10. · 3 Rehabilitácia, Vol. 33, No. 1, 2000 QUO VADIS REHABILITACE V ČESKÉ REPUBLICE? Autor: V. Kříž Pracoviště: CeMR, Centrum

1

Rehabilitácia, Vol. 33, No. 1, 2000

REHABILITÁCIA 1 XXXIII. 2000 str. 1 - 64Odborný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitáciešírený sieťou Internetu na adrese: http://www.rehabilitacia.sk

OBSAH

REHABILITÁCIA No. 1 Vol.: XXXIII. 2000 pp. 1 - 64Professional Journal for questions about treatment, working, psychosocial and educational rehabilitation.Internet http://www.rehabilitacia.sk.Redaction adress: LIEČREH GÚTH, Červeňova 34, 811 03 Bratislava, Slovakia,facsimile: 00421/ 7 / 544 147 00, e-mail: [email protected]

CONTENTS

REHABILITÁCIA Nr. 1 Jahresgang XXXIII. 2000 S. 1 - 64,Fachzeitschrift fúr die Fragen der Heil-, Arbeits-, Psychosocial- und Erziehungsrehabilitation.Internet http://www.rehabilitacia.sk.Adresse der Redaktion: LIEČREH GÚTH, Červeňova 34, 811 03 Bratislava, Slowakei.Fax: 00421/ 7 / 544 147 00, e-mail: [email protected]

INHALT

Gúth, A.: RehabilitationKříž, V.: Quo vadis rehabilitation in Czech republic? 3Majerová, A.: Pre-operative and early postoperative rehabilitation care of patients after total hip jointRepla-cement 11Mucha, C.: Rehabilitation by the lesion of knee anterior crossed ligamenta 24Školníková, B.: Complex rehabilitation treatment after soft knee injury in National Rehabilitation CenterKováčová 28Kožák, J.: Late effects of operating therapy of soft structures of a knee and using ways of curing rehabili-tation in effecting 43Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatic arthropathy of knee-joint 53

A. Gúth: RehabilitáciaV. Kříž: Quo vadis rehabilitace v České republice? 3A. Majerová: Predoperačná a včasná pooperačná rehabilitačná starostlivosť o pacientov po totálnejendoprotéze bedrového kĺbu 11C. Mucha: Rehabilitácia pri lézii predného skríženého väzu kolena 24B. Školníková: Komplexná rehabilitačná liečba po úrazoch mäkkého kolena v NRC Kováčová 28 J. Kožák: Neskoré následky operačnej liečby mäkkých štruktúr kolena a možnosti ich liečebného ovplyv-nenia prostriedkami liečebnej rehabilitácie 43J. Šeliga, J. Vojtaššák: Psoriatická arthropatia kolenného kĺbu 53Zjazdy, kongresy, inzercia

Gúth, A.: Die RehabilitationKříž, V.: Quo vadis Rehabilitation in der Tschechische Republik? 3Majerová, A.: Voroperative und frühe nachoperative Rehabilitationsbehandlung der Patienten nacheiner totalen Endoprothese des Hüftengelenkes 11Mucha, C.: Zum Nachbehandlungsverfahren beim vorderen Kreuzbandriss 24Školníková, B.: Komplexe Rehabilitationsbehandlung bei Unfällen des weichen Knies im Kováčová 28Kožák, J.: Spätfolgen des Operationsheilverfahren bei weichen Kniestrukturen und Ausnutzung der Mittelder Heilrehabilitation in der Beeinflussung 43Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatische Arthropatie des Kniegelenkes 53

2

Rehabilitácia

Myslím, že tak ako v ostatnom živote, tak aj v rehabilitácii mámeza sebou jeden z najťažších rokov. Veď to viete sami, nie súpeniaze na to, nie sú peniaze na to - proste kam sa pozrieš, tamchýbajú. A pacient to nesmie pocítiť... Samozrejme, že sa to tá,dá sa obísť, dá sa nesplniť, no určite to tak nemôže ísť doneko-nečna. Aj v doškoľovaní máme za sebou ťažký rok. Bolo trebaškrtiť výdavky, nepovolávať lektorov, škrtať akcie, zaskakovaťako sa najlepšie vie, lebo úroveň nesmie klesnúť - aj tak sa dá...Dokázať s pätinovým obsadením to, čo sa zvládavalo pred de-siatimi rokmi a ešte k tomu zväčšiť rozsah a množstvo učiva takpotrebného v ďaľšom vzdelávaní nie je maličkosť. A niekomuje to stále málo, kritizuje..., veď je to také jednoduché. Kritizo-vať, samozrejme! Vždy sa však treba spýtať - Komu to osoží? Aokamžite vyjdú na povrch skryté, nedocenené ambície, zabud-nutie na vlastný odbor pre „vlastné“ vrecko a mnoho iných „tie-žušľachtilých“ túžob a snažení. V rámci tohoto znáša náš odborneviditeľný, zato stále viac a viac pociťovaný tlak iných odbo-rov, zoskupení a jednotlivcov, ktorí nepotrebujú našu diagnos-tiku, nepotrebujú náš komplexný terapeutický prístup - stačí ímpovolenie, vysvedčenie, certifikát alebo niečo také, aby si mohlizakúpiť jeden z prístrojov, ktorý bezosporu patrí podľa koncep-cie do nášho odboru, do našej obsluhy, a už sa veselo podáva15x ultrazvuk, 20x laser... A už sa veselo „kasíruje“. A keďčlovek povie, že nedá povolenie, nedá certifikát, neodobrí kurz- tak je zlý. „Netreba sa ho pýtať, lebo aj tak povie, že nie!“ Akamaráti z druhej republiky, keď to už domrvili u seba idú vy-pomáhať - ale čo? Učiť obvoďákov podávať ultrazvuk? alebomagnet? alebo „manipulovanie krkom“? Veď to by sme vedeliaj my, a ako dobre! Veď by to bolo také ľahké! A zase sa jednálen o „kasírovanie“. Je možné, že keď sa jedná o peniaze niek-torí úplne „zblbnú“ - veď ako si možno inak vysvetliť požia-davku, aby sa v našej ambulancii denne mohlo vyšetriť 50-60pacientov!! To je proste nereálne a scestné, ale peniaze sú pe-niaze... Myslím, že už som toho nadhodil veľmi veľa. Náš od-bor je verný odraz našej spoločnosti. Aj u nás sa „polarizuje“ -je možné, že to tak má byť, lenže vždy si treba zachovať svojutvár a hlavne pamätať na vlastný odbor. Lebo včela sama nepre-žije, aj keby si ruky po lakte upracovala, prežiť môže len roj -celok v pevnom úli...11. II. RP MM, A. Gúth

Úvodník

3


QUO VADIS REHABILITACE V ČESKÉ REPUBLICE?

Autor: V. KřížPracoviště: CeMR, Centrum medicínské rehabilitace, Kostelec n. Č. lesy, ČR

Súhrn

Autor analyzuje situáciu v rehabilitácii z pozície dlhoročného pracovníka v odbore a zároveňpredsedu odbornej spoločnosti. Hodnotí klady a zápory, ktoré prinášajú najnovšie zmeny. Pri-tom ako praktik, živiaci sa prácou vlastných rúk, kriticky poukazuje na problémy zmietajúcenaším odborom. Z titulu svojich znalostí a pozície v odbore sa snaží predkladať východiská sozreteľom na skutočnosť, že keď ešte ku chybám na inom mieste neprišlo, treba sa ich opakova-niu, poznaním pravdy, vyhnúť. Kľúčové slová: rehabilitácia

Prvním bylo dlouhodobé zaměňování medi-cínského oboru za systém celospolečenskérehabilitace, nazývané též ucelená, celostnínebo komprehenzivní rehabilitace. Prosazo-vání této záměny (prof. Pfeifferem) na MZdČSSR, ČSR i ČR vedlo k nejasnostem o tom-to oboru a k neřešení řady problémů, vztahů kostatním oborům, vztahů k ostatním resortůmi zbytečným sporům uvnitř oboru. Původníobor FBLR, v ČR nyní přejmenovaný na re-habilitační a fyzikální lékařství (RFL), je sa-mostatný medicínský obor, zajišťovaný speci-álně školenými pracovníky: lékařiprostřednictvím nástavbové atestace (v ČR tobude atestace základní s pětiletou přípravou)a nelékařskými pracovníky, dříve jen rehabili-tačními pracovníky se středoškolskýmvzděláním (a možnostmi nástavbových atestacíz LTV nebo ergoterapie), teď navíc i fyziote-rapeuty a ergoterapeuty s vysokoškolskýmvzděláním (tříletým – bakaláři, nebo pětiletým

Kříž, V.: Quo vadis rehabilitation in Czech repub-lic?

Summary

The situation in rehabilitation from the position oflong-time worker and in the same time chairmanof speciality society is analyzed by the author.The negative and positive sides, bringing the ne-west changes, are evaluated. At the same time as apractitian, subsisting himself by the work of his ownhands, is critically mentioning on the problems flo-undering by the rehabilitation. From the title of hisknowledges and position in this specialty he is en-deavouring to submit the resources with regard onthe fact, one can learn on the mistakes of others.

Key words: rehabilitationMeSH: rehabilitation - Czech republik

Kříž, V.: Quo vadis Rehabilitation in der Tschechis-che Republik?

Zusammenfassung

Der Autor analysiert die Situation in der Rehabili-tation von der Position des langjährigen Fach-mannes und gleichzeitig des Vorsitzenden der Fach-gesellschaft. Er bewertet die Vorteile und Nachteile,die die neuesten Veränderungen mit sich brin-gen. Dabei deute er kritisch auf die Probleme derRehabilitation als ein selbst praktizierender Arzt.Auf Grund seiner Kenntnisse und seiner Positionim Fach bemüht er sich Lösungen vorzubringen,mit der Hinsicht auf die Wirklichkeit: wenn es auchzu Fehlern noch nicht kam, muss man sie durchdas Erkennen der Wahrheit vorbeugen.Shlüsselwörter: Rehabilitation - Tschechische Re-publik

Úvod

Přednáška na toto téma byla připravena v srpnu‘99, rozeslána k připomínkám a doplňkůmvšem, s nimiž má autor spojení e-mailem. Před-nesena byla v závěru roku 1999 na sjezdu Spo-lečnosti myoskeletální medicíny na Špičáku,byla v abstraktech sjezdu Společnosti rehabi-litační a fyzikální medicíny v Jáchymově avyšla i v posledním čísle Refora. Vyvolalamohutnou diskusi v Čechách i na Slovensku,a proto jsem aktualizoval článek o problémech,z nichž některé jsou obdobné, a poslal ho i doRehabilitácie.Budu vděčen kolegyním i kolegům se Sloven-ska za jejich připomínky a rady, právě tak jakostovky čtenářů Rehabilitácie v ČR.Medicínský obor Fyziatrie, balneologie aléčebná rehabilitace (FBLR), zakotvený Jan-dovou koncepcí z r. 1973, zápasí mnoho let sněkolika problémy.

4

– magistři). Podle Jandovy koncepce bylymetody léčebné rehabilitace fyzikální terapie,léčebná tělesná výchova a léčba prací. Oborposkytl záštitu manuální terapii (dnes nazýva-né myoskeletální medicína), akupunktuře ařadě dalších reflexních metod. Cílem oborubyla co nejrychlejší a maximálně možná ob-nova tělesných i duševních funkcí tam, kdebyly poškozeny, nebo jejich rozvoj tam, kdebyl ohrožen, narušen.

Vedle tohoto medicínského oboru ještě exis-tuje celospolečenský systém péče o zdravotněpostižené, nazývaný rovněž rehabilitace (uce-lená, komprehenzívní), jehož úkolem je zajis-tit společenské uplatnění spoluobčanů s těžším,resp. handicapujícím postižením. To, že částpacientů léčebné rehabilitace (v celostátníchstatistikách pacientů, procházejících rehabili-tačními pracovišti, to činí cca 5 %) potřebujetaké další složky rehabilitace (sociální, peda-gogickou, pracovní, technickou) a hlavně vy-tvoření podmínek legislativních i ekonomic-kých, bylo jasné každému pracovníkovi našehooboru, a také jsme se o tuto návaznost či pro-línání od počátku existence oboru snažili. Zakonečný úspěch našeho medicínského snaže-ní jsme považovali to, že se pacient vrátil doživota, do rodiny, do práce, k zájmovým a spo-lečenským činnostem a že měl pocit plnohod-notného občana. Pro zajištění celospolečenské-ho systému rehabilitace existoval (a dosudexistuje) Vládní výbor pro zdravotně postiže-né, jehož aktivitu podnítil v r. 1981 Meziná-rodní rok invalidů (MRI), tehdy včetně dopadůdo struktur nižších článků státní správy (ko-misí Národních výborů). Pracovníci vzdělanív léčebné rehabilitaci pracující i spolupracují-cí s takto postiženými lidmi byli vždy iniciá-tory a motorem těchto snah. Postmedicínská(mimomedicínská) péče o zdravotně postiže-né se ale po ukončení MRI rychle dostala navedlejší kolej. K obnově činnosti došlo ažv posledních letech. Břemeno odpovědnostivšak zůstalo převážně na zdravotnících. MZČR se svým Odborem péče o zdravotně posti-žené si nabralo větší zodpovědnost za koordi-naci péče o zdravotně postižené, než byloschopno organizačně i ekonomicky zvládno-ut. Tím mohlo dojít k tomu, že zdravotnickápracoviště, která si na svá bedra vzala i do-končení společenského uplatnění svých pa-cientů (a k tomu potřebovala např. i pracovní-ky jiných profesí), se ocitla bez prostředků natyto činnosti. Systém hrazení zdravotní péčetotiž tyto “nezdravotnické”, resp. “neléčebné”

aktivity nehradí. Také řešení tohoto problémusloučením MZ a MPSV zůstává v nedohlednu.Současný výbor Společnosti pro rehabilitačnía fyzikální medicínu (SRFM) tento (spíše ter-minologický) problém navrhuje řešit pone-cháním jen medicínského oboru RFL v resor-tu Ministerstva zdravotnictví a převedenímkomprehenzivní REHABILITACE (jako sys-tému celospolečenských, meziresortních a nad-resortních opatření k zajištění života osob sdlouhodobým a handicapujícím postižením)pod resort MPSV. Pro pracoviště, která se za-bývají rehabilitací v nejširším slova smyslu,zřídila SRFM sekci pro ucelenou rehabilitaci.Tato začala velmi úspěšně pracovat, ovšemjeden z výstupů byl požadavek na založeníČeské rehabilitační společnosti při České lé-kařské společnosti J. E. Purkyně, tedy společ-nosti, která by se starala o komprehenzivnírehabilitaci s výjimkou rehabilitace provádě-nou zdravotníky odborné Společnosti rehabi-litační a fyzikální medicíny (mimo jiné, tatospolečnost se dříve jmenovala právě Rehabi-litační společnost a vedle ní existovala ještěFyziatrická společnost). Kromě názvoslovnýchzmatků, kterými trpí rehabilitace od saméhopočátku, by to vlastně znamenalo další potvr-zení toho, že za komprehenzivní (tedy i tumimomedicínskou) rehabilitaci odpovídajíopět (jen nebo hlavně) zdravotníci.

České zdravotnictví a jeho odbornost garant-ující ČLS má už dnes problémy v tom, že anita část rehabilitace, kterou zajišťují speciali-zovaní zdravotníci, není v jedné odborné spo-lečnosti, kde kromě Společnosti rehabilitačnía fyzikální medicíny ještě existuje samostatnáodborná Společnost myoskeletální medicíny amalá Společnost ortopedické protetiky (kterámá rozhodně blíže k rehabilitaci nežk ortopedii). A kromě toho se na rehabilitacipodílejí posudkoví lékaři, z nichž část řídí aplatí MZ a část MPSV.

Druhým, občas vyplujícím problémem, jevztah k balneologii, která se někdy cítí v re-habilitaci přehlížená či nedostatečně zdůraz-ňovaná. Proto se občas vynoří i návrh na odtr-žení balneologie a vytvoření samostatnéhooboru. Především pro lázeňská zařízení, kteráse zabývají léčbou onemocnění hybného sys-tému (ale i jiných systémů, ovlivňovaných přesneuro-, myoskeletální systém), by to jistě ne-bylo ku prospěchu. Např. již v současnosti vlázních, kde se léčí pacienti s vertebrogennímsyndromem, chybí (někde i zcela) lékaři s

Kříž, V.: Quo vadis rehabilitation in Czech republic?

5


myoskeletální praxí. Také počty rehabilitačníchpracovníků v lázních jsou zatím zcela nedo-statečné. Část tohoto opět letitého problému(ještě z dob Rehabilitační a Fyziatrické spo-lečnosti) snad částečně vyřeší nový systémpostgraduálního vzdělávání lékařů, kde spe-cializace z RFL bude základním oborem (spětiletým vzděláváním i v oblasti balneologie,ale i myoskeletální medicíny) a balneologiebude jednoroční nástavbovou atestací nad kte-rýkoliv obor využívající lázeňskou léčbu. Lé-kaři v lázních (ale i v terénu) si tedy budoumoci vybrat, zda se budou vzdělávat v RFL,nebo zda začnou v jiném základním oboru, abalneologii si ponechají jako nástavbu. (Po-zor, ale nástavbou nad vnitřní lékařství bude ipneumologie, gastroenterologie, kardiologieaj.)

Třetím, asi pro obor nejzávažnějším problé-mem, jsou vztahy mezi rehabilitačními lékaři(RL) a specialisty oboru s jiným, než lé-kařským vzděláním, tedy rehabilitačními pra-covníky (RP), fyzioterapeuty (FT) a ergotera-peuty (ET). Likvidování středoškolskéhovzdělání vyvolalo u některých názor, že vyso-koškoláci (zvláště pak magistři či absolventidoktorandského pomagisterského studia) re-habilitační lékaře nepotřebují, že tito jsou jenzbytečnou přítěží nebo i konkurencí. I jejichprofesní organizace měly tendenci stát se od-bornou společností. Nemělo by to být na úkoromezení spolupráce s rehabilitačními lékaři.Proto se mi nezdá dobrým řešením vytvořenísamostatné odborné společnosti fyzioterapeu-tů (a event. i ergoterapeutů) a samostatné spo-lečnosti rehabilitačních lékařů, fyziatrů a bal-neologů. Podle mého názoru je základemúspěšné a efektivní práce v medicínském obo-ru RFL právě spolupráce všech těchto katego-rií. Nedovedu si představit plnohodnotné re-habilitační pracoviště, kde by rehabilitačnílékaři a ostatní specialisté oboru nepracovalispolečně a ve vzájemné spolupráci. Ta je ne-zbytným předpokladem i získání, udržování arozšiřování jejich odborné kvalifikace. Kromětakto personálně zajištěné a tudíž i pro pacientykvalitní diagnostické a terapeutické praxe ne-dovedu si představit ani vzdělávání jedné ka-tegorie pracovníků bez druhé, ani vědeckou avýzkumnou práci. Jsem rád, že podle posled-ních zpráv UNIFY chce provozovat svojí od-bornou a vědeckou činnost v rámci společnéodborné společnosti s rehabilitačními lékaři.Ukazuje se, že samostatné pracoviště rehabi-litačního lékaře i samostatná pracoviště nelé-

kařů nejsou pro obor žádným přínosem. Do-vedu si představit zákrok samostatně pracují-cího lékaře MM či FBLR při diagnostice aošetření akutních vertebrogenních potíží. Ne-dovedu si však již představit takto provádětléčbu jejich recidiv, chronického vertebrogen-ního syndromu, natož pak jiných potíží v ob-lasti neuro-, myoskeletálního systému. Právětak mám velmi špatné zkušenosti s tím, co spacienty provádí většina samostatně pracují-cích fyzioterapeutů na základě ordinací nere-habilitačních lékařů. Týká se to ale i rehabili-tačních lékařů, pokud komunikují srehabilitačními pracovníky jen prostřednictvímpapírů a nemají průběžnou a vzájemnou spo-lupráci obou kategorií přímo nad pacientem.K obdobné situaci dochází na pracovištích, kdepracují s rehabilitačními pracovníky jen lékařijiných oborů. Musíme se snažit udržet kvalituoboru proti ekonomickým tlakům. Klasickýmkomerčním přístupem je provádění neúčinnýchprocedur jen proto, že byly někým předepsá-ny a tudíž jsou i pojišťovnami placeny.

Budeme také muset zvládnout přechodovéobdobí nejméně 30 let, kdy školy ještě dnesprodukují tříleté fyzioterapeuty (zatím bez šan-ce na magisterské VŠ studium) a stejně dlou-ho vzdělávané bakaláře. Budeme mít na pra-covištích rehabilitační pracovníky (RP) se SŠ(včetně čtyřletého základního a dvouletéhonástavbového SŠ studia), dále tyto RP SŠ adiplomované fyzioterapeuty (či ergoterapeu-ty) ze VSŠ s nástavbovými atestacemi a ma-gistry, eventuelně s doktorátem. Dnes sicemůžeme naplánovat jejich počty, ale nemůže-me zaručit, zda (zvláště ti nejkvalifikovanějšía mzdově náročnější) získají místo na ekono-micky chudém pracovišti (což může být i kli-nika). Sám nevím, zda bylo účelné zlikvido-vat universálního RP, použitelného jakv oblasti LTV, tak i ergoterapie. Nebo zda er-goterapeuti budou tak vzděláni (včetně mož-nosti postgraduálního doškolení či přeškole-ní), že budou moci dělat i LTV a ostatnímanuální terapii v případě, že jako ergotera-peuté nenajdou uplatnění. Totéž platí ale ob-ráceně, zda fyzioterapeut bude moci (a za ja-kých podmínek) vykonávat (a třeba jen v částisvého úvazku) ergoterapii. A kde je vůbec hra-nice mezi ergoterapií a fyzioterapií? (Komubude “patřit”, resp. komu bude hrazen nácviksebeobsluhy, soběstačnosti, denních činnostís pomůckami i bez nich, chůze v terénu včetněpraktických činností, jako je používání doprav-ních prostředků, nakupování, návštěv spole-

6

čenských akcí, rekreace, sport? Kdy a co budesmět dělat fyzioterapeut či ergoterapeut v rámcidomácí péče?)

Čtvrtým problémem, s předchozím úzce sou-visejícím, je roztříštění rehabilitačních od-dělení na řadu malých pracovišť, dost často sminimálním personálním, přístrojovým neboi prostorovým vybavením. Zde může dojít kdiskreditaci např. některých metod fyzikálníterapie, pokud má pracoviště omezený jejichvýběr. O účinnosti různých druhů fyzikálníterapie se vedou spory. Domnívám se, že je totaké tím, že nedovedeme často zcela exaktněurčit, který druh fyzikální terapie bude v kon-krétní situaci nejúčinnější. To samé ale občasnevíme ani o různých metodikách LTV. Po-stup je pak následující: aplikujeme ten druh, okterém se z literatury, z vlastních zkušenostínebo intuicí domníváme, že bude účinný. Po-kud nedojde k očekávanému účinku, nemásmysl v neúčinné terapii pokračovat, což seale v praxi dost často děje, např. proto, že projinou variantu terapie nemá minipracovištěvybavení, kvalifikaci či zkušenosti.

Pátým problémem je to, že léčba pacientů svertebrogenními potížemi, kteří i tak tvořínejpočetnější skupinu pacientů léčených narehabilitačních pracovištích, je prováděna stáleještě převážně lékaři, kteří neznají ani základymanipulační terapie. Léčba vertebrogenníchpotíží bez vyšetření mechaniky a dynamikypáteře je nejčastějším non lege artis používa-ným způsobem léčby českých pacientů, počí-naje analgetiky, myorelaxancii, antiflogistikya antireumatiky a konče obstřiky a infusní te-rapií, někdy dokonce prováděnou ambulantně.Pacienti cirkulují (a někdy i s akutními potí-žemi) mezi praktickým lékařem, ortopédem,neurologem, reumatologem a dalšími specia-listy, absolvují řadu zbytečných a drahých vy-šetření, která oddalují začátek té nejjednoduš-ší manuální léčby. Segmentové příznakyiatrogenizují pacienty, vyvolávají v nich oba-vy ze závažnějších onemocnění, srdečními čimozkovými poruchami počínaje a zhoubnýminádory konče. V případě takto úspěšné manu-ální a doprovodné terapie se pak pacient někdynemusí podrobovat dalším nepříjemným, ná-kladným i časově nebo dopravně náročným vy-šetřením.

Šestým problémem rehabilitace je spoluprácea rozdělení kompetencí mezi rehabilitační-mi lékaři a lékaři jiných oborů, praktickými

lékaři počínaje. Problémem oboru a jeho ne-oddelitelných součástí je nevhodně zmiňova-ná jeho mezioborovost (meziobor neníobor!!!). I to vede lékaře jiných oborůk představám, že rehabilitaci rozumí a že tedymohou ordinovat konkrétní postupy a procedu-ry. Přitom při dnešním prudkém rozvoji tech-niky i poznatků každý soudný specialista uzná,že s obtížemi zvládá sledovat pokrok ve svémoboru nebo dokonce jen v jeho části. Ale napředpis specifických metod našeho oboru sitroufne. Předepisování opsolentních procedur,kontraindikovaných procedur (např.UZ naepikondyl), nesmyslných procedur (vířivka naHK při CB sy.), nevhodných kombinací nebonaopak chybění nezbytných článků v potřebnékombinaci procedur vede k plýtvání prostřed-ky, času pacientů i personálu a k diskreditacioboru. Tomu můžeme zabránit jen kvalitní spo-luprací všech pracovníků oboru (viz problémč. 3). Mohou nám v tom pomoci již dřívezmínění soudní a osvícení pracovníci jinýchoborů, mohou nám s tím pomoci i zdravotnípojišťovny, pokud jim nabídneme za reviznílékaře odborníky našeho oboru. Pomůže námkvalitnější vzdělávání lékařů vlastních i jinýchoborů. A nejvíce nám pomohou námi úspěšněvyléčení a správně edukovaní pacienti, kteří sinajdou cestu k tomu, kdo jim pomohl nejvícea nejrychleji. A doporučí tuto cestu i svýmznámým, v řadě případů i ošetřujícím lékařům.

Sedmým problémem rehabilitace je vzdělá-vání. Doufejme, že nový systém pětiletéhopředatestačního vzdělávání rehabilitačních lé-kařů s povinnými kurzy a stážemi na akredi-tovaných pracovištích (a to nejen na klinikách)umožní průběžnou předatestační přípravu.V dnešním placeném systému v oblasti vzdělá-vání už není problém průběžného doplňovánívzdělávání. Pokrokem je návrat ke společné-mu vzdělávání rehabilitačních lékařůs ostatními pracovníky v rehabilitaci (a je tře-ba v tom pokračovat i na vlastním pracovišti).Problémem je chybění učebnice, a to zvláště vtéto době, kdy jsou požadovány standardy,resp. doporučené postupy. Ty vyšly na Sloven-sku již v roce 1995. SRFM nevytvořila ani je-den standard, několik standardů, týkajících sevysloveně rehabilitace, vytvořila Společnostmyoskeletální medicíny, ty ale zůstaly utajeny(ostatně jako již vytvořené a granty zaplacenéstandardy jiných odborných společností).Chce-li být rehabilitace základním oborem,musí být vyučována jako základní předmět nalékařských fakultách. K tomu je absence učeb-


7


nice velkým handicapem. V oboru existuje jižřada publikací českých i slovenských autorů,z nichž by se možná dala učebnice sestavit,bylo by možné též přeložit nějakou učebnicizahraniční. I k tomu jsou však potřební našiodborníci, aby překlad odpovídal historii, za-měření i současné praxi české rehabilitace.Možná ale, že nejrychlejším způsobem by byloprávě napsání a vydání doporučených postupův rehabilitaci. Také profesor Janda vyzval kekolektivnímu sepsání učebnice. Podle jehosdělení se však zatím přihlásilo minimum po-třebných. Problémem vzdělávání a vědy je inedostatek habilitovaných pedagogů. Profe-soři, kteří ještě habilitovali ve svých základ-ních oborech, odešli do zaslouženého důcho-du, docenti habilitovaní v našem oboru sespočtou na prstech jedné ruky. Kdo povederehabilitační kliniky, kdo bude habilitovat svéžáky a kolegy v našem oboru, jak obstojímejako obor v konkurenci s ostatními oboryv oblasti vědy (např. grantů), výuky, ale iv jednáních, rozhodujících o uplatnění oboruvůbec?

Osmý problém: je potřeba VŠ studia? Bylotouhou RP mít VŠ vzdělání. To musí být mi-nimálně 3-leté. Budiž, tříleté studium jim ne-uškodí, naučí se toho více než v dvouleté ná-stavbě (byť se to učí na stejné škole, co dřívedvouleté, naštěstí mají hlavně více praxe). Tose ale v ČR jmenuje teď střední vyšší škola,absolvent má titul diplomovaný fyzioterape-ut, má možnost (zatím ještě) si dělat speciali-zační studium, ale nemá možnost studovat dálna vysoké škole (resp. má, ale musel by první3 roky opakovat). Takže se zdrav. školy přej-menovaly ze středních na střední vyšší, alevysoké školy, které mají také tříleté studiumfyzioterapie nebo ergoterapie chtějí tyto středníškoly zlikvidovat. VŠ mají tříleté studium ba-kalářské a možnost dalších 2 roků a pak jsoumagistři (zde už je náplň pofiderní, neuniver-zální a ještě více extremizovaná), ale pak ještěmohou studovat v doktorandském studiu, cožje něco jako dřívější aspirantura. 3-leté studiumna zdrav. škole má tradici, učitelky je naučívíce praxe, mají také zaběhnutá a osvědčenápracoviště pro praktickou výuku. 3-leté stu-dium na VŠ má více teorie, minimálně 1/3 jezbytečná, mají žalostně málo praxe a absol-venti jsou použitelní nejdřív po jednoročnínástupní přípravě. Navíc se počítalo, že větši-na tímto studiem končí, dopadlo to ale jinak,téměř všichni pokračovali a udělali si magis-tra. O ty v praxi není zájem, protože praktic-

kou rehabilitaci neumí, organizaci také, takžena vedoucí funkce i jako metodici nejsou pou-žitelní. Většina těch, co už ukončili, skončilamimo zdravotnictví. (S výjimkou FTK Olo-mouc.)Ale jsou výjimky: Jsou špatné SZŠ (zvláštětam, kde je povolili nové) a jsou dobré VŠ tam,kde si natáhly chytré RP a umožnili jim nějaksi dodělat VŠ studium (mimořádně, dálkově).Ale zatím mají všechny problémy s praxí.VŠ RP z FTVS Praha mají potíže se zaměst-náváním ve zdravotnictví, protože nebyli zdra-votničtí pracovníci. Také první várka vystu-dovaných měla název 4-letého studij. oboruna FTVS: rehabilitace – tělesná výchova. Dalose to dělat i dálkově 5 let. Dostali titul magis-tra a mohli si udělat PaeDr. To byla také prvníVŠ pro RP a jen na FTVS v Praze. Potom tona FTVS změnili na 3 roky bakalářského a 2roky magisterského studia. Celý vývoj studiašel trochu mimo naši společnost i lidi, kteřídělají rehabilitaci v praxi a tudíž mají infor-mace z min. zdravotnictví. Tyto školy totižspadají pod ministerstvo školství a to mělo nato nějakou komisi, o jejíž práci jsem většinouneměl zprávy (snad tam byl profesor Janda ijako předseda společnosti) a zíral jsem jen navýsledky jejich jednání v praxi: t.j. zakládánínových škol (VŠ, ale i SŠ – např. Příbram,Šumperk, kde pro to moc nebyly personálníani praktické podmínky). Teď jsou jen obavy,zda se tato kvanta diplomovaných fyziotera-peutů, ergoterapeutů + totéž s titulem bakalář(bc) + nebo dokonce magistr (mgr) uplatní vpraxi. Ovšem svede se to na tržní hospodářstvís tím, že kdo nenajde místo ve svém oboru,má si ho najít jinde, ev. se může rekvalifiko-vat. (Asi vzniknou nové fitnescentra, masážnísalony, centra tělesné kultury. Bohatí, kteřínemusí vydělávat peníze vlastní prací od ránado večera, na to mají čas i peníze a patří to kbontonu.)

Devátým problémem je otázka pojmů a vzta-hů. Nelíbí se mi, že se RP přejmenovali nafyzioterapeuty (je to cizí slovo a nejsou jenterapeuti) a ergoterapeuty. Dřívější RP byluniverzál a mohl se navíc specializovat v LTVči LP a neztrácel ani s touto specializací svojiodbornost univerzální. Teď se to i obrátilo protinim. Dnes už některé pojišťovny odmítají fy-zioterapeutům nasmlouvat nebo proplatit vý-kony (kody) ergoterapeutů a naopak. Fyziote-rapie (místo LTV) ani ergoterapie (místo LP)se mi nelíbí, navíc jsou hraniční úkony, o kte-ré mohou být spory (např. v ČR si ergoterape-

8

uti okupují LVS, navíc ta zatím nemá samo-statný výkon a je vykazována pod kodem er-goterapie individuální, takže jí pojišťovna ne-musí hradit pracovišti, které nemáergoterapeuta. Také nácvik chůze v terénu jeLTV, ale co když nacvičují i nastupování doprostředků veřej. dopravy, pohyb v obchodech,ve sportovních ochozech, tak to už je prý er-goterapie.K otázce odpovědnosti ve vztahu rehabilitač-ní lékař - fyzioterapeut: Za pacienta je odpo-vědný lékař. Tudíž i za vše, co podle jeho po-kynů, objednávek či doporučení s jehopacientem dělají ostatní. RP, fyzioterapeut aniergoterapeut, i kdyby měli 3 vysoké školy, zapacienta neodpovídají. Tudíž i vedoucím pra-covníkem (z odborného hlediska) je vždy lé-kař. A teď jsou 4 varianty: dobrý rehabilitačnílékař si váží dobrého RP, FT, ET i naopak,spolupracují, vzájemně se doplňují a vzájemněse učí jeden od druhého i oba společně. Ostat-ní varianty jsou varianty: hloupý rehabiliatčnílékař – dobrý RP, hloupí oba, čtvrtý: dobrýlékař a špatný RP je většinou jen krátkodobá.Jen první varianta je ke prospěchu obou, obo-ru a hlavně pacientů. V ČR ale máme problé-my s tím, že RP chce úkolovat (předepisovatjim), kde jaký specialista, včetně praktickýchlékařů. Předepisují nesmysly, opsolentnosti ikontraindikované procedury. Mají podporu iněkterých rehabilitačních lékařů, bohužel, irevizního šéflékaře VZP. RP jejich výkonyvětšinou provedou, protože to dostanou zapla-ceno, nechtějí si to s lékaři jiných oborů roz-házet. Ostatně odpovědnost nese předepisují-cí lékař. Tragedie je v tom, že tato špatněpředepsaná rehabilitace je neúčinná, je pakpovažována za plýtvání penězi, ale padne tona celou rehabilitaci, i na ty, co pracují smys-luplně a efektivně. V ČR máme 1800 samo-statných rehabilitačních pracovišť. To je pře-ce hrůza! Dokumentuje to obrovskouroztříštěnost oboru, resp. obrovské množstvípracovišť, kde pracuje jen 1 RP (fyzioterape-ut). Ten ani nemůže (většinou ani nechce anepociťuje to za potřebné) spolupracovat srehabilitačním lékařem, o své vzdělání „se starásám“, nikdo za jeho práci a vzdělávání neod-povídá. Dělá to, co mu okolní lékaři, nejčastějipraktici, předepíšou (tedy jakékoliv blbosti anapř pod názvem výkonů techniky měkkýchtkání nebo reflexní masáže má z pracovištěmasérský salon za úhradu pojišťoven). Je spo-kojen, protože má slušné příjmy a pacienti jsoutaké spokojeni, protože procedura je příjemnáa má jistě bezprostřední efekt na svaly i psy-

chiku. Když to nepomůže, doženou to lékařimedikamenty, obstřiky, infuzemi, hospitaliza-cí, lázněmi. Z toho je vidět, jak je důležitápodřízenost, kontrola, usměrňování práce RPrehabilitačním lékařem (tuto formulaci RPneradi slyší), resp. oficiální zodpovědnost re-habilitačního lékaře za RP (lépe podáno zaúroveň práce v jeho oboru) v celé jeho spádo-vé oblasti. (Tak jak to bylo za dřívějšího sys-tému.) Máte-li možnost na Slovensku ještětomuto roztříštění oboru a jeho degradaci za-bránit, jsou toto pro Vás varovné argumenty.

Desátým problémem, ne však zanedbatelnýmje otázka koncepce. Již několik let nám chybínová koncepce oboru. Ačkoliv se na náplni,obsahu a cílech oboru nezměnilo vůbec nic,nejsme schopni se (byť i v podstatně změně-ných podmínkách) dohodnout ani na základ-ních pojmech: rehabilitace, léčebná rehabili-tace, komplexní rehabilitace, rehabilitačnílékařství, rehabilitační medicína, fyzikálnímedicína, fyziatrie, fyzikální léčba, fyziotera-pie, kineziterapie apod. (Tuto otázku vyřešilina Slovensku již několik let tomu nazad.)Jak nám chybí jednoduché, srozumitelné azažité členění oboru z původní koncepce, kte-rou se podařilo “revolučně” rozbít, aniž by seza ní vytvořila rovnocenná a obor definující,vysvětlující a obhajující náhrada a aniž by bylopřevzato to, co bylo ve staré funkční. A to jsmeměli zakladatele rehabilitace profesora Rudol-fa Jedličku, kterého za svého učitele uznávalapo druhé světové válce elita světové rehabili-tace v době jejího nejprudšího rozvoje.

Tak, to jsou mé názory a poznatky. Nějak senám ten obor rozkolísal a také proto jsemnapsal ty varovné přednášky a články nabáda-jící ke vzájemné spolupráci.

Co tedy musíme, v čem je šance na přežitínašeho oboru?

Spojenými silami všech schopných pracovní-ků oboru, jeho volených představitelů i uzná-vaných osobností, se vzájemnou tolerancí aúctou se snažit vyřešit problémy, které jsem sepokusil nastínit.

V Kostelci 2.1.2000

V. K., 281 63 Kostelec nad Černými lesy, Kut-nohorská 46/379, ČR.Ordinace: tel./fax/zázn.: 0203 679 950,e-mail: [email protected]


11


PREDOPERAČNÁ A VČASNÁ POOPERAČNÁREHABILITAČNÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOVPO TOTÁLNEJ ENDOPROTÉZE BEDROVÉHO KĹBU

Autor: A. Majerová

Pracovisko: FRO NsP Žilina

Súhrn

V poslednej dobe stúpa výskyt osteoartrotických ochorení, ktoré svojou závažnosťou, terapeu-tickými úskaliami a pomerne častou invalidizáciou postihnutého predstavujú významný medi-cínsky, spoločenský a ekonomický problém.Na druhej strane však pokroky dosiahnuté v ortopédii, najmä v oblasti rekonštrukčných operá-cií, umožňujú čiastočný, resp. úplný návrat postihnutých jednotlivcov do normálneho života.Jedným z takýchto zákrokov je aj aplikácia totálnej endoprotézy bedrového kĺbu.Vlastná operácia však predstavuje začiatok tohto procesu. Po nej nasleduje rehabilitačná liečba,ktorá výraznou mierou prispieva k znovuobnoveniu funkcie postihnutého kĺbu.Z praxe, ako aj z citovanej literatúry vyplýva, že spôsob a kvalita rehabilitačnej liečby sú urču-júcimi faktormi miery obnovenia činnosti operovaného kĺbu.Vo svojej práci sa zaoberám porovnaním výsledkov pooperačnej rehabilitačnej liečby pacientov,ktorí absolvovali trojtýždňovú predoperačne indikovanú pohybovú liečbu, so súborom pacien-tov, ktorí túto predoperačnú pohybovú liečbu neabsolvovali.Kľúčové slová: totálna endoprotéza – rehabilitácia

Majerová, A.:Voroperative und frühe nachoperative Rehabilita-tionsbehandlung der Patienten nach einer totalenEndoprothese des Hüftengelenkes

Zusammenfassung

In der lezten Zeit steigt die Anzahl der osteoartro-tischen Erkrankungen, die durch ihre Schwierig-keit, therapeutische Probleme und ziemlich häufi-ge Invalidität des Patienten ein wesentlichesmedizinisches, gesellschafliches und ökonomischesProblem darstellen.Anderseits ermöglichen die Fortschritte in derOrthopädie, vor allem im Gebiet der Rekonstruk-tionsoperationen partiellen oder vollständigenRückkehr des Patienten zum normalen Leben. Ei-ner von diesen Eingriffen ist die totale Endoprothe-se des Hüftengelenkes. Die eigentliche Operationist nur der Anfang dieses Prozesses. Nach ihr folgtdie Rehabilitationsbehandlung, die wesentlich zuder Funktionserneuerung des kranken Gelenkesbeiträgt. In meiner Arbeit vergleiche ich die Er-gebnisse der Nachoperationsrehabilitation der Pa-tienten, die eine dreiwöchige indizierte Bewe-gungstherapie vor der Operation absolviert haben,mit der Gruppe der Patienten, die keine Rehabilia-tationstherapie vor der Operation absolvierten.Schlüsselwörter: Totalendoprothese - Rehabilita-tion

Majerová, A.:Pre-operative and early postoperative rehabilita-tion care of patients after total hip joint Repla-ce-ment

Summary

The number of osteo-arthrotic diseases is beingincreased in the last time. These diseases with theirseverity, therapeutic problems and relatively frequ-ent disablement of affected person represent verysignificant medical, social and economic problem.On the other side, achieved advances in orthope-dics, especially in the region of reconstructive ope-rations, have enabled partial or complete recur-rence of affected persons to normal life. One of theseoperation is application of total hip joint replace-ment. Nevertherless, proper operation is only be-ginning of whole process. After this operation arehabilitation treatment follows, contributing sub-stantialy to functional restoration of affected joint.The way and quality of rehabilitation treatmentcould be regarded as determining factors of degreeof operated joint functional restoration. In thispaper the results of postoperative rehabilitationtreatment in patients absolving pre-operative three-week movement treatment are compared with onesin patients without this pre-operative treatment.Key words: total endoprosthesis - rehabilitationMeSH: hip joint - hip prothesis - rehabilitation

12

Indikácie totálnej endoprotézy

Totálne endoprotézy bedrového kĺbu sú indi-kované pri bolestivých insuficienciách a deš-trukciách bedrového kĺbu, pri ktorých sú tietopatologickoanatomické nálezy:

a) primárne koxartrózy,b) sekundárne koxartrózy– pri vrodených a získaných vadách,– pri idiopatickej nekróze hlavice,c) zápalové a pozápalové stavy– progresívna polyartritída,– Bechterevova choroba,– stavy po špecifických koxitídach,– protruzie acetabula,d) stavy po rekonštrukčných a paliatívnychoperáciách v oblasti bedrového kĺbu– derotácie krčku stehennej kosti,– valgotizujúce a varotizujúce osteotómie,e) poúrazové stavy– pseudoartrózy krčku femuru s nekrózou hla-vice, či bez nej,– samostatná nekróza hlavice,– zlomeniny acetabula,f) artrodézy, ankylózy bedrového kĺbu,g) kostné nádory a im podobné útvary.

Toto rozdelenie udáva patologické stavy, priktorých je totálna endoprotéza bežne použí-vaná. Nejde však o indikácie absolútne. Pri takzávažnom výkone, ako je implantácia totálnejendoprotézy bedrového kĺbu, záleží vždy naviacerých faktoroch. Musíme mať na pamätinielen samostatný kĺb, ale aj pacienta ako osob-nosť s jeho celospoločenskými a rodinnýmivzťahmi.

Koxartróza bedrového kĺbu

Definícia

Koxartróza je degenerácia bedrového kĺbu sozačiatkom degenerácie a opotrebovania chru-piek. Postupne sa vyvíjajú zmeny na kĺbovompuzdre, na svalstve, mení sa statika a biome-chanika kĺbu, skracuje sa končatina.K opotrebovaniu chrupiek bedrového kĺbumôžu viesť rozličné biomechanické a biolo-gické faktory (23).

Etiológia

S predĺžením veku pribúda počet ochorenípohybového aparátu s výnimočným význa-mom koxartrózy.

Pri primárnej koxartróze je príčina neznáma.Tu sú významné mechanické, ako aj biologic-ké faktory v zmysle starnutia mezenchýmové-ho tkaniva.Sekundárna koxartróza sa vyvíja po kĺbovýchochoreniach infekčného, reumatického pôvo-du, po morbus Perthes, po epiphyseolysis ca-pitis femoris, po nekróze hlavy femuru, po zlezhojených fraktúrach, pri pseudoartróze krč-ka femuru. Veľkú skupinu sekundárnych kox-artróz predstavujú stavy po luxatio coxae con-genita. Pri kĺbových fraktúrach sa môžu nakoxartróze podieľať všetky poruchy kostnéhohojenia a následky dislokácií v zmysle praear-trotických deformít, čo podmieňuje vývoj de-generatívnych zmien bedrového kĺbu (23).

Klinická symptomatológia

Ochorenie sa prejavuje pribúdaním bolestivejsymptomatológie. Pacienti udávajú únavu apocit stuhnutia v bedrovom kĺbe. Rozlišuje saštartovacia bolesť, bolesť po dlhšom zaťaženía neskôr bolesť vyskytujúca sa v pokoji. In-tenzita bolesti progresiou choroby stúpa hlav-ne po dlhšie trvajúcej chôdzi a najmä večer.V pokročilom štádiu je chôdza obtiažna a zlep-ší sa používaním palice. Priebeh ochorenia jesprevádzaný striedavo bolesťou a fázami kom-penzácie, kedy je stále v popredí obmedzeniepohybu (23).Postihnutá končatina má tendenciu postupnezaujať extrarotačné postavenie. Po určitomčasovom odstupe vznikne obmedzenie abduk-cie. Najmä v pokročilom štádiu koxartrózy saabdukcia podstatne zmenší, ba dochádza ažk jej úplnej strate. Ako dôsledok dlhotrvajú-cich svalových diskoordinácií sa postupomčasu vyvinie addukčná kontraktúras poruchami statiky bedrového kĺbu a zošik-mením panvy, ktoré zapríčiňuje pelveolistézua osfyalgiu. Na strane skrátených stehennýchadduktorov je končatina funkčne kratšia.

Ďalším príznakom je vznikajúci defekt exten-zie. Pri jednostrannej koxartróze sa flekčnákontraktúra kompenzuje bedrovou lordózou.Kompenzačne sa mení statika dolnej končati-ny a postupne aj jej os v zmysle valgotizova-nia kolena, tzv. gama postavenie dolnej kon-čatiny. Dochádza ku sklonu panvy a jejanterotácii. Pri pokročilej forme koxartrózyvznikajú svalové atrofie najprv v oblasti glu-teálneho a neskôr stehenného svalstva. Regre-sívny proces chrupky a subchondrálnych kos-tí zapríčiňuje bolesť, ale aj poruchy statiky adynamiky kĺbu.

Majerová, A.: Pre-operative and early postoperative rehabilitation care of patients after total hip joint

13


Rtg diagnostika

Rtg diagnostika má význam nielen pre urče-nie včasnej diagnózy, ale aj pre určenie adek-vátneho liečebného postupu (23).Rtg známky koxartrózy (23):I. stupeň:– diskrétne zúženie kĺbovej štrbiny,– začínajúca subchondrálna skleróza acetabu-la (nad najviac zaťaženou časťou kĺbu) a fe-muru,– neprítomnosť osteofytov,II. stupeň:– pokračujúce zúženie kĺbovej štrbiny,– začínajúce nepravidelnosti kĺbového povr-chu,– zväčšujúca sa kondenzácia subchondrálnejkosti femuru a acetabula,– začínajúce osteofyty acetabula, hlavy a krč-ka femuru,III. stupeň:– výrazné zúženie kĺbovej štrbiny,– pseudocystické prejasnenie subchondrálnejkosti,– osteoporóza,– výrazné nepravidelnosti kĺbového povrchu,– v AP projekcii kĺbová štrbina miestami úpl-ne zaniká,– veľké osteofyty,IV. stupeň:– výrazná progresia všetkých zmien akov treťom stupni,– zaniká kĺbová štrbina, zväčšujú sa pseudo-cysty, objavujú sa kolapsy príslušných častí ažich nekrózy.

Objektívne vyšetrenie

U každého pacienta zisťujeme rozsah pohybuvo všetkých rovinách (metóda SFTR), všíma-me si, či je pohyb obmedzený s odporom ale-bo len bolestivý. Dôležité je vyšetrenie svalovstabilizujúcich panvu a chrbticu. Skúška pod-ľa Trendelenburga nás informuje o správnejfunkcii m. gluteus medius. Hypertonus alebokontraktúru nachádzame najskôr na addukto-rovej skupine stehna. Všímame si, či je panvavo vodorovnom postavení. Stojacemu pacien-tovi vyhmatáme spinu iliacu posterior superi-or, zistíme, či je ich spojnica v pravom uhleku kolmici, ktorú môžeme určiť olovnicou.Laterálny sklon panvy býva obyčajne kompen-zovaný skoliózou, ktorá sa vyrovná, ak podlo-žíme pod relatívne skrátenú končatinu podlož-ku. Sledujeme panvu v predozadnej rovine. Pripostihnutí bedrového kĺbu má panva tenden-

ciu k anterotácii. Toto postavenie pacient vy-rovnáva zvýšenou bedrovou lordózou. Dôsled-kom je ostrý uhol medzi osou chrbtice a ossacrum. Na platničkách posledných bedrovýchstavcov a lumbosakrálneho prechodu vznika-jú zvýšené kĺzavé tendencie smerom dopredu,čo je vlastne podkladom obtiaží. Anterotáciupanvy môžeme vidieť i pri chôdzi pacienta,ktorý má sklon vysúvať gluteálnu oblasť do-zadu s prehlbovaním bedrovej lordózy. Oby-čajne nájdeme aj uvoľnené brušné svaly, ktoréby pri dobrej funkcii mohli do značnej mieryzabrániť anterotácii panvy. Palpujeme kĺbovépuzdro v oblasti slabiny, svalové úpony a bur-zy. Poklopom vyšetrujeme veľký trochanter ataktiež kolenný kĺb. Pri vyšetrovaní meriamedĺžku končatiny a hodnotíme jej postavenie.Svalovú silu hodnotíme svalovým testom.

Prejavy dekompenzácie

1. Dočasné iritácie artrotického kĺbu zo sekun-dárne vyvinutého zápalu, ktorý vzniká pri re-sorbcii chrupkovitej drviny synoviálnou výstel-kou.2. Svalová bolesť z diskoordinácie medzi an-tagonistami a agonistami. Vzniká preťaženieurčitých svalov, hypertonus až kontraktúra apo dlhšom čase väzivová degenerácia. Na dru-hej strane odbremenené svaly atrofujú a dege-nerujú.3. Entezopatie z nadmerného preťaženia šliacha úponov, ktoré sú príčinou lokálnych zápalova iritácií.4. Bolesť subchondrálnej kosti, v ktorej pre-bieha sklerotizácia a neskôr osteolytické pro-cesy.Tieto faktory vyvolávajú obraz dekompenzo-vaného kĺbu.

Liečba koxartrózy

Rehabilitačná liečba koxartrózy

V rehabilitačnej liečbe koxartrózy sa využívacelá škála liečebných postupov podľa štádia apriebehu ochorenia. Základnou podmienkouúspechu je spolupráca pacienta, ktorú väčši-nou získame, ak pacientovi vysvetlíme chro-nicitu ochorenia a nutnosť pravidelnej a dlho-dobej liečby.

Dôležitou súčasťou úspechu rehabilitačnejliečby je dodržiavanie životosprávy. Pacien-tom neodporúčame jednostranné, dlhotrvajú-ce zaťažovanie postihnutého kĺbu v sede,

14

v stoji ani pri chôdzi. Vhodným športom jebicyklovanie a plávanie (21).Prostriedkami rehabilitačnej liečby koxartró-zy sú:a) fyzikálna liečba,b) pohybová liečba.

Fyzikálna liečba

Mechanoterapia – využívame masáže – kla-sickú, podvodnú tlakovú a reflexnú.Účinky masáže sa prejavujú znížením svalo-vého napätia, zlepšením prekrvenia, trofiky aznížením bolestivosti.Elektroterapia – využívame hlavne galvani-záciu, ionoforézu, diadynamické prúdy, inter-ferenčné prúdy, krátkovlnnú diatermiu, ul-trazvuk, magnetoterapiu.Význam v liečbe koxartrózy majú pre svojeantiflogistické, analgetické, hyperemizujúce iantiedémové účinky, vplyv na uvoľnenie sva-lového napätia a zlepšenie svalovej trofiky.Fototerapia – využívame laser pre jeho anal-getický, antiflogistický, antiedematózny, bi-ostimulačný a vazodilatačný účinok.Významné uplatnenie má i ožarovanie a sti-mulácia akupunktúrnych bodov, trigger point,hyperalgických zón a paravertebrálnych bodov– tzv. laseropunktúra.Termoterapia – parafínové zábaly – najmäv ambulantných podmienkach.Účinkom termoterapie dochádza k zníženiusvalového tonusu, zlepšeniu lokálnej cirkulá-cie, zvýšeniu tkanivovej elasticity, k zlepše-niu svalovej trofiky.Hydroterapia – využívame fyzikálne účinkyvody – hydrostatický tlak, vztlak a tepelnúenergiu pri ovplyvňovaní chronických patolo-gických zmien.Pri hydrokinezioterapii využívame aktívnecvičenie s odľahčením končatiny na zlepšenierozsahu pohybu v bedrovom kĺbe.Balneoterapia využíva účinky prírodných lie-čivých prostriedkov (liečivé vody, plyny a pe-loidy).Okrem prírodných liečivých zdrojov sa v rámcikomplexnej kúpeľnej liečby využívajú i ostat-né prostriedky fyzikálnej, medikamentóznej,diétnej liečby, psychoterapie a kúpeľný režim.Výsledkom je zlepšená pohybová aktivita pa-cienta, zmiernená bolesť, ovplyvnená svalovádysbalancia a stereotyp chôdze (6, 7, 8).Pohybová liečbaPosilňovanie muskulatúry – statická a dyna-mická zdatnosť bedrového kĺbu závisí na sta-ve m. gluteus maximus a medius. Pri rehabili-

tácii koxartrózy je prvoradou úlohou vyťaho-vanie a uvoľňovanie skrátených svalovýchskupín, kontraktúr a posilňovanie oslabenýchsvalových skupín. Pri nácviku relaxácie sapoužíva postizometrická relaxácia. Princípomtejto techniky je izometrická aktivácia skráte-ného alebo spastického svalu proti miernemuodporu po dobu 7 až l0 sekúnd s využitíminspíria ako facilitačného prvku a expíria prezvýšenie inhibičného účinku. Touto technikoumôžeme ovplyvniť spastické svaly, ale tiežbolestivé entezopatie časté pri m. gluteus me-dius. Relaxáciu dosiahnutú touto technikouvyužívame na uvoľnenie skráteného svalu aopakovaním i postupné zvýšenie rozsahu po-hybu. Pri cvičení je nutné striedať obe dolnékončatiny i pri jednostrannom postihnutí.

V oblasti bedrového kĺbu sa najčastejšie vy-skytujú flekčná, addukčná a rotačná kontrak-túra. Pre konzervatívnu liečbu sú vhodné kon-traktúry do 30 stupňov pri prvom a druhomstupni poškodenia chrupavky. Pri treťom aštvrtom stupni prichádzajú do úvahy iba ope-račné zákroky.

I. stupeň koxartrózy. Metódy cvičenia závi-sia od stupňa poškodenia chrupavky. Cviče-nie proti odporu používame iba pri poškodeníchrupavky I. stupňa. Odpor by nemal prekra-čovať polovicu sily, ktorú dosahuje postihnu-tá svalová skupina. Cvičí sa v sérii, pričom sapočet cvikov smie iba postupne zvyšovať.a) Extenzory: Pacient leží na chrbte s vyššiepoloženou panvou. Panva je fixovaná popru-hom. Robia sa extenčné a flekčné pohyby.b) Flexory: V polohe na chrbte extendovanúkončatinu zdvíhať a spúšťať. Dostatočný od-por tu kladie váha končatiny.c) Abduktory: V polohe na boku najskôr sta-bilizujeme panvu a potom nasleduje séria ab-dukčných a addukčných pohybov. Pri abduk-cii končatiny je jej samotná váha dostatočnýmodporom.

II. stupeň koxartrózy. Voľný pohyb prichá-dza do úvahy pri poškodeniach II. stupňa, nie-kedy sa musia aplikovať cvičenia ako pri III.stupni, ale proti väčšiemu odporu.

III. stupeň koxartrózy. Cvičenies odľahčením používame pri poškodení chru-pavky III. stupňa. Platí pri tom zásada, že kla-dený odpor nesmie byť taký veľký, aby obme-dzoval aktívne dosiahnuteľný pohyb. Cvičí sav sérii.


15


a) Extenzory: Extenzorové skupiny sa precvi-čujú v polohe na boku. Panvu fixujemek podložke. Na odľahčenie extendovanej kon-čatiny použijeme dva závesy. Jeden upevnímena stehno a druhý okolo ATC. Závesný bod samá nachádzať nad koxou. Na dosiahnutie od-poru upevníme záves, ktorý naložíme na kole-no alebo členok a vedieme cez kladku. Ťah bymal zodpovedať asi polovici svalovej sily do-siahnutej extenzormi. V tejto polohe robímeextenziu a flexiu v koxe.b) Flexory: Pri precvičovaní flexorov použí-vame takú istú polohu ako pri precvičovaníextenzorov, ale kladku upevňujeme na opač-nú stranu siete.c) Abduktory: Pri fixovanej panve a extendo-vanej dolnej končatine so stehnom a predko-lením v závese, v polohe na chrbte kladiemeodpor na strane adduktorov. Na dosiahnutiedostatočnej stabilizácie panvy robíme cviče-nie na oboch stranách.

IV. stupeň koxartrózy. V tomto prípade sapoužívajú cvičenia s odľahčením ako v III. štá-diu, ale bez odporu, a izometrické cvičenia.Pri nácviku základných pohybov v bedrovomkĺbe – flexia, abdukcia, extenzia – sa snažíme,aby pacient vykonával v kĺbe pohyby čisté, t.j. bez súhybu panvy, aj keď nedosiahnemezväčšenie rozsahu pohybu. S pacientom robí-me nácvik chôdze s nemeckými barlami porovine i po schodoch. Intenzitu a dĺžku cviče-nia volíme podľa schopností pacienta. Znám-kou prekročenia tejto hranice je vznik bolesti.

Pri dekompenzácii koxartrózy je nevhodnýaktívny pohyb vyvolávajúci bolesť a v tomtoobdobí sa neusilujeme zvýšiť rozsah pohybu.Končatina má spočívať v úľavovej polohe,obyčajne to býva ľahká semiflexia, ktorá samá po niekoľkých hodinách vystriedať do čonajväčšej extenzie. Táto zmena polôh bránivzniku kontraktúr.Po zvládnutí dekompenzácie sa zvyšuje pohy-bová aktivita a indikujú sa cviky, ktoré sú pre-važne zamerané na svaly s maximálnym šet-rením kĺbu. Vhodné je plávanie a cvičeniev bazéne.Vlastný kĺbový degeneratívny proces sa prílišovplyvniť nedá, ale je možné zamerať sa nasvalovú zložku, a to predovšetkým na tiefunkčné skupiny, ktorých správna činnosť,správna sila a správne zapojenie do súhry po-skytujú postihnutému kĺbu čo najväčšiu ochra-nu. Pacient s koxartrózou má denne cvičiťs nepreťažovaním postihnutého kĺbu. Pre nos-

né kĺby dolných končatín je náročnejšia polo-ha v stoji než chôdza. Rehabilitácia má byťsúčasťou každodenného programu. Paciento-vi sa odporúča aspoň dvakrát týždenne plávaťa denne bicyklovať. Pri cvičení zaraďujemeprvky posilňujúce brušné a paravertebrálnesvaly udržujúce stabilitu chrbtice.

Ortopedicko-chirurgickáliečba koxartrózy

Pri zostavovaní terapeutického plánu sa sna-žíme ovplyvniť liečbou kĺbovú biológiu ametabolizmus, ovplyvniť statiku a biomecha-niku bedrového kĺbu.Operačná liečba koxartrózy je indikovaná privyšších štádiách, kedy už konzervatívnou lieč-bou nie sme schopní ovplyvniť výraznú algic-kú zložku ani ťažké patomorfologické zmenypostihnutého kĺbu. Jej cieľom je znížiť zaťa-ženie kĺbu a vrátiť končatinu do správnehozákladného postavenia (4, 15).Rozhodnutie pre konzervatívnu liečbu, kĺbzachovávajúcu operáciu alebo implantáciu to-tálnej endoprotézy závisí od viacerých fakto-rov: napr. kardiálnej insuficiencie, etiológiekonzartrózy, možnosti celkovej alebo spinál-nej anestézy, veku pacienta, spolupráce pacien-ta (23).

Kĺb zachovávajúce operácieKĺb zachovávajúce operácie indikujeme, ak jetrvalo porušená mechanika bedrového kĺbus možnosťou jej zlepšenia. Výhodou týchtooperácií je nižšie riziko ako pri totálnej endo-protéze bedrového kĺbu. V staršom veku jemožné po nich implantovať totálnu endopro-tézu bedrového kĺbu (23).Medzi tieto operácie patria:· varotizujúca osteotómia (addukčná podľaPauwelsa),· valgotizujúca osteotómia (abdukčná podľaMc Murray),· angulačná osteotómia (odstránenie hlavicefemuru s krčkom a pripojenie angulačnej os-teotómie proximálneho konca femuru podľaMilchova).

Aloplastika bedrového kĺbuMedzi tieto operácie patria:· cervicokapitálna protéza,· totálna endoprotéza bedrového kĺbu:a) cementovaná,b) necementovaná,c) hybridná (kombinovaná).

16

Biomechanika veľkých kĺbov. Ak majú umelénáhrady kĺbov spoľahlivo plniť svoju funkciuv podmienkach normálnej pohybovej aktivityčloveka dlhú dobu, musia byť konštruovanéna princípe rešpektovania biomechanickýchpomerov v príslušnom kĺbe. Biologické po-znatky, umožňujúce optimálne klinické pou-žitie kĺbových náhrad a materiálno-technickéznalosti, ktoré zahŕňajú technické poznatky askúsenosti potrebné pre ich výrobu, musia byťdoplnené poznatkami z biomechaniky kĺbov,aby im bol daný optimálny tvar tak z hľadiskaich funkcie a pohybu v kĺbe, ako aj z hľadiskaich ukotvenia. Štúdium vnútorných a vonkaj-ších síl, pôsobiacich na prirodzený aj umelýkĺb, prebieha v oblasti biostatiky, biodynami-ky, biokinematiky a tribológie (24).

V biomechanike pohybového aparátu zisťuje-me vnútorné a vonkajšie sily, ktoré sú sumari-zované a prenášané na kĺby. Zaujíma nás na-pätie, jeho charakter a vzťah k pohybu.Usporiadanie a tvar kĺbov určuje ich kinema-tickú a dynamickú charakteristiku. Kinematic-ká charakteristika kĺbov je daná predovšetkýmtvarom kontaktných plôch a ich chrupavkovi-tého povlaku. Väzy potom plnia funkciu me-chanických zarážok alebo vodiacich a stabili-zujúcich prvkov. Tvar a forma jednotlivýchstavebných prvkov kĺbového spojenia sú na-toľko rozmanité, že umelá náhrada ktorého-koľvek kĺbu nemôže plne obsiahnuť špecific-ké funkčné vlastnosti ľudského kĺbu.

Znalosť biomechaniky kĺbu je teda základnýmpredpokladom úspechu tak konštruktéra kĺbo-vých náhrad, ako aj operatéra.

Požiadavky kladené na kĺbové náhrady

· požiadavky z hľadiska statického namáhania: - pevnosť, - pružnosť,·požiadavky z hľadiska dynamickéhonamáhania: - únavová pevnosť, - odolnosť proti oteru,· požiadavky tvarové: - vyplnenie priestoru v mäkkých tkanivách, - rozloženie tlakovej sily na kontaktných plo-chách jednotlivých kĺbových komponentov.

Každá kĺbová náhrada musí byť tvarovaná tak,aby spoľahlivo splnila dve základné funkcie:funkciu kĺbu, ktorý má nahradiť, a spoľahlivéukotvenie v skelete.

a) Cementované totálne protézy

· Systém Mc Keeov – jamka i hlavica sú z kovu.Tento princíp použili Watson, Farrar, Můller,Huggler.· Systém Charnleyov – jamka je z plastickejhmoty, hlavica z kovu. Kombináciu kovu aplastickej hmoty použili ďalej Buchholz, Le-tournel, Weller, Čech.· Rotačný Weberov systém – pôvodná hlavicabola z polyesteru, driek a jamka sú kovové.Pre neúspech plastických hmôt autor používahlavicu z kovu a v poslednej dobe z keramikya jamku z polyetylénu (4).

Vzhľadom na nutnosť fixácie cementovanýchprotéz kostným cementom následkom jehostarnutia a nepriaznivých vplyvov na kostnétkanivo nespĺňajú podmienku dlhodobej život-nosti. Ich aplikácia mladším jedincom jez tohto hľadiska problematická. Dnes sú hlav-ne alternatívou pri reoperáciách necementova-ných protéz a v prípadoch, kedy nie je pred-poklad dostatočnej fixácie v zmysle oseálnejintegrácie (17).

b) Necementované totálne protézy

· Totálna protéza celokovová – Sivaš, Ring.· Totálna protéza s interpozitom z plastu me-dzi kovovou jamkou, hlavicou a driekom –Mošovič, Judet, Huchet, TP Poldi – Čech, TPHurajova.· Totálna protéza celokeramická – Salzer.· Totálna protéza kombinácia s keramikou –Mittelmeir.· Izoelastická endoprotéza Pavlanského – jejcieľom je priblížiť sa čo najviac pružnosti kosti,a to ako konštrukciou, tak do istej miery i ma-teriálom (3, 4).

Necementovaná totálna protéza bedrovéhokĺbu sa skladá:· z femorálneho komponentu – drieku, ktorýmá na povrchu zárezy, nástrek hydroxyapati-tom,· z acetabulárneho komponentu so závitom navonkajšom povrchu, zabezpečujúcim primár-nu fixáciu. Vrastením spongióznej kosti dopriestorov medzi tento závit sa zabezpečujetrvale fixácia – oseálna integrácia (17).Spomínaná povrchová úprava drieku necemen-tovanej protézy zabezpečuje oseálnu integrá-ciu femorálneho komponentu. Oba komponen-ty sú vyrobené z titanovej zliatiny s dobroubiologickou znášanlivosťou. Do acetabulárne-


17


ho komponentu sa vkladá polyetylénová kĺ-bová jamka a na krčok femorálneho kompo-nentu sa nasádza keramická hlavica kĺbu. Vzá-jomné trenie a oter sú minimálne.Odlišnosti typov necementovaných protéz sútechnické, dôležité pre aplikáciu, nie pre reha-bilitáciu (17).

Hybridné (kombinované) totálne endoprotézybedrového kĺbu majú cementovaný femorálnykomponent a necementovanú jamku, najčas-tejšie sférickú, ktorá je fixovaná skrutkami.

Pri pacientoch mladších ako 40 rokov trebavyčerpať najskôr všetky konzervatívne alebooperačné liečebné možnosti, a až potom pri-stúpiť k totálnej endprotéze bedrového kĺbu.Vo veku 45 – 55 rokov indikujeme necemen-tované alebo hybridné endoprotézy, staršímpacientom a pri reoperáciách necementova-ných totálnych endoprotéz sú častejšie použí-vané cementované totálne endoprotézy bedro-vého kĺbu.

Rehabilitácia po aplikácii totálnej endo-protézy bedrového kĺbu

Totálna endoprotéza bedrového kĺbu je vhod-nou voľbou pre väčšinu pacientovs chronickým dyskomfortom a funkčným po-stihnutím bedrového kĺbu. Po operácii získapacient nový, plne funkčný kĺb a zbaví sa bo-lestí spôsobených zmenami na kĺbe pri koxar-tróze. Úlohou rehabilitácie je vycvičiť pevnýsvalový aparát bez preťažovania operovanéhokĺbu a odstrániť poruchy pohybových stereo-typov. Po aplikácii totálnej endoprotézy bed-rového kĺbu nastupuje komplexná rehabilitač-ná liečba, ktorá by mala naväzovať napredoperačnú rehabilitačnú liečbu. Komplex-ná rehabilitačná liečba má tri fázy:

1. fáza – predoperačná rehabilitačnáliečba

Pacient má byť rehabilitačne pripravený užpred operáciou. Začíname kondičným cviče-ním, aktiváciou HK a DK, izometrickým ovlá-daním jednotlivých svalových skupín, hlavneizometrickou kontrakciou quadricepsu, nadvi-hovaním panvy, nácvikom vykašliavania adychových cvičení, nácvikom chôdze s dvo-ma nemeckými barlami s odľahčením a vyra-dením chybných stereotypov chôdze.

2. fáza – pooperačná rehabilitačná liečbaPo operačnom výkone musí byť pacient reha-bilitovaný s presným dávkovaním záťaže, skladením dôrazu na reštitúciu pohybových ste-reotypov a odstránenie chýb, ktoré si pacientzafixoval v období bolestivej fázy ochorenia.

0. deň· Polohovanie DK do 20-stupňovej abdukcie,koleno je v ľahkej semiflexii, medzi DK vkla-dáme klin,· statické dychové cvičenie.

1. deň· Statické a dynamické dychové cvičenie,· bránicové dýchanie,· aktívne cvičenie oboma ATC – DF, PF,· izometrická kontrakcia quadricepsu a glute-álnych svalov,· dvíhanie panvy s flexiou zdravej DK v koleneza pomoci hrazdičky (prevencia dekubitov),· aktívne asistované cvičenie v bedrovom kĺbe,flexia do 30 stupňov (s extendovaným kole-nom do 60 stupňov), s abdukciou do 10 – 15stupňov v operovanom bedrovom kĺbe,· aktívne cvičenie oboma hornými končatina-mi,· aktívne cvičenie neoperovanou DK,· po operácii v spinálnej anestéze pre rizikohypotenzie a cephaleu pacienta nevysadzuje-me, ale zostáva ležať.

2. deň· Aktívne asistované cvičenie v bedrovom kĺbe,flexia do 45 stupňov (s extendovaným kole-nom do 70 stupňov), s abdukciou l5 stupňovv operovanom bedrovom kĺbe,· cviky z predchádzajúcich dní,· posadzovanie pacienta cez okraj postele,s nohami na schodíkoch a s rukami opretýmiza chrbtom (po spinálnej anestéze po 24 hodi-nách do 30 stupňov a postupne do 60 stup-ňov).

3. deň· Aktívne asistované cvičenie v bedrovom kĺbedo flexie a abdukcie v ľahu na chrbte. Pri ná-cviku abdukcie v ľahu na chrbe usmerňujemeaktívny pohyb tak, aby sa uvoľnil m. gluteusmedius.· Nacvičujeme vyvážený a uvoľnený sed nalôžku s rovnomerným zaťažením gluteálnehosvalstva.· Nacvičujeme stoj a chôdzu s pomocou dvochnemeckých bariel s 1/3 záťažou po izbe, pod-

18

ľa stavu pacienta a jeho spolupráces fyzioterapeutom.Pri nácviku chôdze sa od samého začiatku usi-lujeme o nácvik pomalej, ale rytmickej chôdze.Každý krok sa nasadzuje pätou a pred nasada-ním sa dvíha špička nohy.Fyzioterapeut pristupuje k pacientovi zo stra-ny operovanej dolnej končatiny.

4. deň· Stupňujeme počet cvikov a predlžujeme čascvičenia.· Pokračujeme v nácviku chôdze s dvoma ne-meckými barlami.

5. – 12. deň· Pridávame cvičenie v polohe na bruchu.· Otáčanie cez zdravú dolnú končatinus držaním operovanej dolnej končatinyv abdukcii s pomocou valca.· Cvičí sa abdukcia a extenzia v bedrovom kĺbea paravertebrálne svalstvo.

Pri zlepšení funkcie m. gluteus medius pokra-čujeme v cvičení abdukcie v polohe na bru-chu súčasne s extenziou operovanej dolnejkončatiny. Najvýraznejšie sa zlepší funkcia m.gluteus medius, ak môže vykonávať svojuhlavnú činnosť bočného stabilizátora panvy priplnom zaťažení dolnej končatiny.

Ak cvičíme abdukciu tak, že robíme najskôrmaximálnu PF v ATC, k nej sa okamžite pridámaximálne extenzia kolenného kĺbu, a ak pa-cient dosiahne abdukčné postavenie bedrové-ho kĺbu cez tieto dva oporné body, je prevaž-ná časť pohybu prenesená na dolný úsekchrbtice. Čím je abdukcia obmedzenejšia, týmviac cvičíme plantárnu flexiu nohy i extenziukolenného kĺbu, tým viac sa zvyšuje aktiváciam. guadratus lumborum.

· Nácvik ľahu na neoperovanú dolnú končati-nu pomocou valca.

· Podľa stavu pacienta zaraďujeme do rehabi-litačného programu v 8. – 10. deň nácvikchôdze po schodoch s dvoma nemeckými bar-lami.

V súčasnej dobe býva priemerná doba hospi-talizácie pacienta na ortopedickom oddelenípo totálnej endoprotéze bedrového kĺbu 12 –14 dní. Následne sú pacienti prekladaní naoddelenie dlhodobo chorých alebo do ambu-lantnej starostlivosti.

3. fáza – ambulantná rehabilitácia

Dĺžka ambulantnej liečby je individuálna azávisí od funkčnej výkonnosti bedrového kĺbu.Pri cvičení sa vyvarujeme addukcie a rotač-ných pohybov v operovanom bedrovom kĺbe.Vzhľadom na možnosť luxácie sa vyhýbameextrarotácii a intrarotácia je možná do 10 stup-ňov.

Pri ukončovaní ambulantnej rehabilitácie pa-cientovi odporúčame:· spať na rovnom pevnom lôžku s jedným van-kúšom pod hlavou,· aspoň dvakrát denne 30 minút polohovaťv ľahu na chrbte alebo na bruchu, dolné kon-čatiny od seba, špičky v intrarotácii, medzikolenami vložený klin,· v ľahu na boku vkladať medzi kolená klin,· denne sa venovať aspoň 30 minút intenzív-nemu cvičeniu,· chodiť v pevnej pohodlnej obuvis maximálnou výškou opätkov 4 cm,· dodržiavať životosprávu a nezvyšovať teles-nú hmotnosť,· bicyklovanie po rovných, nenáročných teré-noch, plávanie – kraul,· nesedávať v hlbokom kresle,· nepreťažovať dolnú končatinu dlhou chô-dzou,· nekúpať sa v horúcej vode,· nepracovať v hlbokom predklone,· 2–3 mesiace neviesť motorové vozidlo.

Odporúčaná záťaž pre chôdzu pacientov pototálnej endoprotéze bedrového kĺbu:4 – 6 týždňov chôdza s 1/3 záťažou (s pomo-cou 2 nemeckých bariel),6 týždňov – 3 mesiace chôdza s 2/3 záťažou(s pomocou 2 nemeckých bariel),3 – 6 mesiacov chôdza s 3/4 záťažou (s pomo-cou 2 francúzskych bariel),po 6 mesiacochplná záťaž.

Pokračovaním ambulantnej rehabilitačnej lieč-by po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu jekúpeľná liečba.

Pooperačné výsledky a komplexná rehabilitač-ná liečba vedú k zlepšeniu funkcie bedrovéhokĺbu, zmenšeniu ťažkostí pacientov, prípadneaj k znovuzaradeniu pacientov do pracovné-ho procesu.

Na základe doterajších skúseností je možnékonštatovať, že konečný efekt operačného zá-


19


kroku je priamo ovplyvnený intenzitou re-habilitačnej starostlivosti a spolupráce pa-cienta.

Psychologická problematika pacientovpo implantácii totálnej protézybedrového kĺbu

Implantácia totálnej endoprotézy bedrové-ho kĺbu je prvým krokom somatickej rehabili-tácie pacienta, ktorý trpí zníženou schopnos-ťou alebo nemožnosťou chôdze prepoškodenie bedrového kĺbu. Táto stratenáfunkcia kĺbu nevzniká väčšinou náhle (okremúrazu), ale je následkom dlhodobých chorob-ných procesov. Preto u týchto pacientov do-chádza k zníženiu telesnej kondície, kontrak-túram, atrofiám svalstva a k deformáciámchrbtice. V priebehu tohto procesu dochádza ik zmenám v duševnej sfére chorého (1, 5).Doterajšie psychologické výskumy v tejto ob-lasti tvrdia, že u osôb s defektom pohybovéhoaparátu sa okrem známeho pocitu orgánovejmenejcennosti vyskytuje i úzkosť z obavy prednovými situáciami. Stupeň pocitu menejcen-nosti a poklesu sebadôvery závisí nielen odmiery defektu, ale i od toho, ako pacient svojeobmedzenie subjektívne prežíva, od jeho osob-nosti a reakcií sociálneho okolia (1).Je pravdepodobné, že dlhodobé a stále sa zhor-šujúce bolesti a obmedzená možnosť pohybuvytvárajú opakujúce sa situácie, ktoré vyvolá-vajú úzkosť, konflikty a postupne vedúk vytvoreniu neurotickej maladaptácie. Viacnež polovica neurotikov trpí zníženým seba-hodnotením a pocitom menejcennosti (1).

Ženy udávajú negatívne zmeny v partnerskomvzťahu. Po operácii vznikajú problémyv oblasti pracovného uplatnenia. Úspešnosťnávratu do pracovného procesu je nízka (12).Operácia síce zníži stupeň telesného postih-nutia, vedie k vymiznutiu bolesti, ale vždy tre-ba pacienta poučiť o reálnej prognóze a dourčitej miery prehodnotiť neurotické postojek defektu, aby mohla byť dosiahnutá optimál-na motivácia v liečebnej rehabilitácii.

Materiál, metodika, výsledky

V súbore 149 pacientov, ktorým bola v období1/98 – 6/99 implantovaná totálna endoprotézabedrového kĺbu na ortopedickom oddelení NsPŽilina, bolo 51 mužov (priemerný vek 63,1roka) a 98 žien (priemerný vek 57,2 roka).

Grafické znázornenie údajov

Pravý bedrový kĺb bol operovaný 85 pacien-tom a ľavý 64 pacientom. Mužom bola naj-častejšie implantovaná cementovaná totálnaendoprotéza bedrového kĺbu (21 pacientov),nasledovala hybridná endoprotéza (17 pacien-tov) a najmenej zastúpená bola v mojom sú-bore necementovaná endoprotéza (13 pacien-tov).

Ženám bola najčastejšie implantovaná hybrid-ná endoprotéza (35 pacientok), na druhommieste bola necementovaná endoprotéza (34pacientok), najmenej boli implantované ce-mentované endoprotézy (29 pacientok).

V mojom súbore pacientov bola najčastejšoupríčinou totálnej endoprotézy bedrového kĺbuprimárna koxartróza (78 pacientov), ďalej na-sledovali sekundárna dysplastická koxartróza(29 pacientov), sekundárna posttraumatickákoxartróza (23 pacientov) a najmenejkrát bolapríčinou totálnej endoprotézy bedrového kĺbubionekróza hlavice femuru (19 pacientov).

Z pooperačných komplikácií sa u pacientovv mojom súbore vyskytla 4-krát paréza n. fe-moralis a 3-krát flebotrombóza operovanejdolnej končatiny.

Zo 149 pacientov hospitalizovaných na orto-pedickom oddelení NsP Žilina z indikácie to-tálnej endoprotézy bedrového kĺbu absolvo-valo komplexnú 3-týždňovú ambulantnúpredoperačnú rehabilitačnú liečbu 53 rajónneprislúchajúcich pacientov. Z tohto počtu bolo32 žien (priemerný vek 51,6 r.) a 21 mužov(priemerný vek 55,8 r.).

Všetci predoperačne ambulantne rehabilitova-ní pacienti boli komplexne vyšetrení a zarade-ní do rehabilitačného programu, ktorý bol zo-stavený nasledovne:· posilňovanie oslabených svalov,· uvoľňovanie skrátených svalov,

20

· posilňovanie brušného a paravertebrálnehosvalstva,· drill quadricepsu, izometrická kontrakcia m.gluteus maximus,· aktívne asistované cvičenie DK,· aktívne cvičenie HK,· rezistované cvičenie,· nácvik posadzovania, postavovania a chôdzes dvoma nemeckými barlami s postupným za-ťažovaním operovanej DK,· nácvik vykašliavania, dychová gymnastika,· cievna gymnastika,· nácvik sebaobsluhy v pooperačnom období.

Na trojtýždňovú ambulantnú predoperačnúrehabilitačnú liečbu naväzovala hospitalizáciana ortopedickom oddelení NsP Žilina a násled-ne operačná liečba.

Sumárne kvalitatívne hodnotenie funkcie bed-rového kĺbu pacientov absolvujúcich ambu-lantnú predoperačnú rehabilitačnú liečbu jeuvedené v tab. 1. V ľavej polovici sú uvedenéhodnoty artrotestu 10 mužov a v pravej častirovnakého počtu žien.

V prvom stĺpci tab. 1 označenom F sú hodno-ty flexie, potom nasleduje A – abdukcia, Ex –extenzia a IR – intrarotácia.

V tab. 2 sú uvedené hodnoty artrotestu mužovi žien, ktorí neabsolvovali ambulantnú predo-peračnú rehabilitačnú liečbu. Hodnoty bolizískané vyšetrením pacientov na začiatku hos-pitalizácie na ortopedickom oddelení deň predimplantáciou totálnej endoprotézy bedrovéhokĺbu.

Tab. 1 Aktívna hybnosť v bedrovom kĺbe predoperačne rehabilitovaných pacientov

V súbore predoperačne rehabilitovaných pa-cientov bol väčší rozsah pohybu v bedrovomkĺbe ako v súbore predoperačne nerehabilito-vaných pacientov. Priemerný rozdiel u mužovvo flexii bol 15 – 20 stupňov, v abdukcii, ex-tenzii a v intrarotácii 5 stupňov v prospechpredoperačne rehabilitovaných pacientov.

V sledovanom súbore žien boli rozdiely sícemenšie, ale taktiež v prospech predoperačnerehabilitovaných pacientok. Pri flexii dosaho-vali 10 stupňov, pri abdukcii a intrarotácii 5stupňov.

Včasný pooperačný rehabilitačný program bolzostavený rovnako pre oba súbory pacientov.

Z metód hodnotiacich funkciu bedrového kĺbusa najvýhodnejšou javí hodnotenie podľa prof.Merle d´Aubigne, kde sú hodnotiacimi krité-riami: bolesť, mobilita, kvalita chôdze (4).

Funkcia bedrového kĺbu bola hodnotená deňpred implantáciou totálnej endoprotézy a v deňprepustenia pacientov z hospitalizácie, prie-merne dvanásty deň po operácii.

Okrem predchádzajúcich kritérií hodnotiacichfunkciu bedrového kĺbu som v mojom súborepacientov sledovala i v deň aktívnej flexie bed-rového kĺbu pri extendovanom kolene.

Pri hodnotení funkcie bedrového kĺbu na dva-násty pooperačný deň dosahovali lepšie vý-sledky vo všetkých sledovaných kritériáchpacienti, ktorí absolvovali predoperačnú reha-bilitačnú liečbu.

MUŽI ŽENYF A EX IR F A EX IR

1. 70 10 5 5 40 10 5 02. 45 10 10 5 45 15 5 53. 50 15 5 5 60 20 5 04. 60 20 10 10 40 15 5 55. 55 10 5 0 45 10 0 06. 60 15 5 5 20 5 5 57. 70 10 10 0 35 10 0 08. 45 10 5 0 50 15 5 59. 60 10 5 5 55 5 5 510. 50 10 5 5 5 0 0 0Priem. 56,5 12,0 6,5 5,0 39,5 11,0 3,5 2,5


21


Tab. 2 Aktívna hybnosť v bedrovom kĺbe predoperačne nerehabilitovaných pacientov

MUŽI ŽENYF A EX IR F A EX IR

1. 40 20 5 5 35 10 5 02. 30 5 5 5 5 5 0 03. 35 5 0 0 40 15 5 54. 50 10 5 5 25 5 5 05. 5 0 0 0 45 10 10 56. 45 10 5 5 5 0 0 07. 55 15 5 5 40 15 0 08. 50 5 5 0 10 0 0 09. 65 15 5 5 50 15 5 510. 20 5 5 0 55 15 5 5Priem. 39,5 9,0 4,0 3,0 31 9,0 3,5 2,0

Zo súboru predoperačne rehabilitovaných pa-cientov 6 bolesť neudávalo, 5 pacientov poci-ťovalo iba ľahkú, normálnu, aktivitu nerušia-cu bolesť, 5 pacientov popisovalo bolesť prichôdzi, ktorá v pokoji rýchlo ustúpila a iba 4pacienti sa sťažovali na živú, ale znesiteľnúbolesť s obmedzenou aktivitou.

V súbore predoperačne nerehabilitovanýchpacientov bolo 5 pacientov bez bolesti, 7 pa-cientov udávalo ľahkú, normálnu, aktivitu ne-rušiacu bolesť, 7 pacientov popisovalo bolesťpri chôdzi, ktorá v pokoji rýchlo ustupovala,2 pacienti udávali živú, ale znesiteľnú bolesťs obmedzenou aktivitou a 1 pacient sa sťažo-val na živú bolesť, ktorá rušila aktivitu chôdze.Pri hodnotení mobility pacientov v súborepredoperačne rehabilitovaných bol u 10 pa-cientov rozsah flexie v bedrovom kĺbev rozpätí 40 – 60 stupňov, u 7 pacientov 60 –80 stupňov a u 3 pacientov 80 – 90 stupňov.V súbore predoperačne nerehabilitovanýchpacientov bol u 2 rozsah flexie 80 – 90 stup-ňov, u 1 pacienta 60 – 80 stupňov, u 13 pa-cientov 40 – 60 stupňov a u 4 pacientov bolahodnota flexie 40 stupňov a abdukcia 0 stup-ňov.

Hodnotenie chôdze bolo v oboch súborochrovnaké, nakoľko dvanásty pooperačný deňvšetci pacienti chodili s dvoma nemeckýmibarlami.

Diskusia

Rozdiel medzi počtom predoperačne ambu-lantne rehabilitovaných pacientov a počtomimplantácií totálnych endoprotéz bedrového

kĺbu na ortopedickom oddelení NsP Žilina jespôsobený pomerne veľkou operatívou mimo-rajónnych pacientov, s ktorými sa na rehabili-tačných ambulanciách predoperačne nestretá-vame.

Vzhľadom na to, že stále viazne spoluprácamedzi ortopédmi a rehabilitačnými lekármi, niesú všetci pacienti predoperačne odosielaní narehabilitačnú liečbu a s viacerými sa prvýkrátstretávame až na ortopedickom oddelení. Ta-kýto postup škodí predovšetkým pacientovi.Vo všetkých sledovaných kritériách pri hod-notení funkcie bedrového kĺbu dvanásty deňpo operácii dosahovali lepšie výsledky pacientiabsolvujúci predoperačnú rehabilitačnú lieč-bu. Najevidentnejší rozdiel bol pri flexii 15–20 stupňov, pri abdukcii, extenzii a intrarotá-cii bol rozdiel medzi oboma súbormi pacientov5–10 stupňov v prospech pacientov absolvu-júcich predoperačnú rehabilitačnú liečbu.

Okrem predchádzajúcich hodnôt som sledo-vala i pooperačný deň, kedy pacient urobilaktívnu flexiu v bedrovom kĺbe pri extendo-vanom kolene. V tomto prípade bol rozdiel 5dní. Kým pacienti predoperačne rehabilitova-ní aktívne flektovali bedrový kĺb pri extendo-vanom kolene 5.–6. deň, pacienti predoperač-ne nerehabilitovaní 10. deň.

Bohužiaľ, v tejto dobe, ktorá nie je zdravot-níctvu príliš naklonená, je často najmäz finančných dôvodov posunutý termín ope-rácie na neskoršie obdobie. Pacienti sú pretooperovaní v pokročilejších štádiách ochorenia,s výraznejším obmedzením aktívnej hybnostiv bedrovom kĺbe a s výraznejšími bolesťami.

22

Avšak i napriek problémom, s ktorými sa prinašej práci stretávame, odporúčam na základedosiahnutých výsledkov, aby všetci pacientiabsolvovali pred implantáciou totálnej endo-protézy bedrového kĺbu komplexnú rehabili-tačnú liečbu. Ak sa dodrží program predope-račnej rehabilitačnej liečby, ak operáciadopadne podľa očakávania a bez komplikácií,potom následná pooperačná rehabilitačná lieč-ba podstatne zvýši výsledný efekt celého lie-čebného procesu.

Záver

Vo svojej práci som sa snažila porovnať vý-sledky pooperačnej rehabilitačnej liečby pa-cientov, ktorí absolvovali trojtýždňovú ambu-lantnú predoperačnú rehabilitačnú liečbu,s pacientmi, ktorí túto liečbu neabsolvovali.

Zmyslom tohto porovnania bolo poukázať nato, že predoperačná rehabilitačná príprava pa-cienta pred implantáciou totálnej endoprotézybedrového kĺbu by sa mala stať pravidlom.Takto pripravený pacient podstatne lepšie spo-lupracuje s fyzioterapeutom a v dôsledku tohodosahuje podstatne lepší efekt pooperačnejrehabilitačnej liečby. Naším cieľom je zlepšiť

kvalitu života pacienta, pomôcť mu začleniťsa do bežného života a podľa možnosti i dopracovného procesu.

Literatúra

1. BALTRUSCH, H. J.: Klinische psychologischeErfahrungen mit dem Figure – Drawing – Test.Zeitschrift für psychosomatische Medizin 3, 1966.2. BEZNOSKA, S. – ČECH, O. – LOBL, K.: Umělénáhrady lidských kloubů. SNTL, Praha 1987.3. ČECH, O. a kol.: Stabilní osteosyntézav traumatologii a ortopédii. Avicenum, Praha 1982.4. ČECH, O. – PAVLANSKÝ, R.: Aloplastika ký-čelního kloubu. Avicenum, Praha 1979.5. GACHOVÁ, L. – ŠTURC, Z.: Psychologickáproblematika pacientů s implantací totální endo-protézy kýčelního kloubu. Rehabilitácia – Suple-mentum, 20, 1987.6. GÚTH, A.: Propedeutika v rehabilitácii. Liečreh,Bratislava 1994.7. GÚTH, A.: Vyšetrovacie a liečebné metodiky prefyzioterapeutov. Liečreh, Bratislava 1995.8. HUPKA, J. a kol.: Fyzikálna terapia. Osveta,Martin 1993.9. HURAJ, E.: Dynamické poruchy chôdze u orto-pedických pacientov. Rehabilitácia 5, 1974.10. HURAJ, E.: Vývoj a patológia bedrového kĺbuv detstve a v starobe. Osveta, Martin 1969.11. JOHNSON, R. – MELANDER, A.: Physiotera-py after total hip replacement for primary arthro-sis. Scand. J. Rehabil. Med. 20, 1988.

Tab. 3 Hodnotenie funkcie bedrového kĺbu podľa prof. Merle d´Aubigne

Stupeň Bolestivosť Mobilita Kvalita chôdze

0 výrazná a trvalá ankylóza v chybnom postavení chôdza nemožná

1 živá, rušiaca spánok klinická ankylóza v ľahko chybnom a normálnom postavení chôdza s 2 barlami2 živá, rušiaca aktivitu chôdze flexia 40°, abdukcia 0° alebo ľahké chybné postavenie chôdza s 2 palic.3 živá, ale znesiteľná s obmedzenou aktivitou flexia 40°–60° chôdza obmedzená s jednou palicou, obtiaže bez palice4 len pri chôdzi, v pokoji rýchlo mizne flexia 60°–80° chôdza s palicou, bez palice obm., krívanie5 ľahká, nerušiaca normálnu aktivitu flexia 80°–90° abdukcia 25° chôdza bez palice, ľahké krívanie6 bez bolesti flexia 90° abdukcia 40° normálna chôdza


23


12. KONDÁŠ, O.: Klinická psychológia. Osveta,Martin 1980.13. KRÁLOVÁ, M. – MATĚJČÍKOVÁ, V.: Rehabi-litace u revmatických nemocí. Avicenum, Praha.14. KRON, J. – LEMPICKÝ, A.: Ocena wyniku to-tálnej endoprotézoplastiky stawu biodrowego. Chi-rurgia Nargdow Ruchu Ortopedia, Warszawa 1988.15. KOFFLER, F. – MATZEN, P. – KNOFLER, E.:Ortopedische Operationen. VEB Verlag Volk undGesundheit, Berlin 1979.16. MÜLLEROVÁ, B. – MÜLLER, I.: Dlouhodobézkušenosti s rehabilitací operovaných endoproté-zami v oblasti kyčle. Rehabilitácia 9, 1976.17. NEMČIČ, Ľ.: Náš návrh rehabilitačnéhoprogramu po necementovanej totálnej endoproté-ze. Rehabilitácia 4, 1994.18. RODAN, P. – ZANICKÁ, M. – ŽEMBEROVÁ, I.

– VOJTKOVÁ, M.: Ciele rehabilitácie po implan-tácii totálnej endoprotézy bedrového kĺbu. Reha-bilitácia 2, 1997.19. SCHNUTZER, S. – HARRIS, V.: Trochantericosteotomy for revision total hip artroplasty 97%union rate using a comprehensive approach. Clin.-Orthop. 27, 1988.20. TYPOVSKÝ, K. a kol.: Traumatologie pohybo-vého ústrojí. Avicenum, Praha 1981.21. VASIĽOVÁ, D.: Význam rehabilitácie pri lieč-be koxarthrózy. Rehabilitácia 1, 1988.22. VICTOR, C. R.: Rehabilitation after hip repla-cement a one year follow-up. Int. J. Rehabil. Res.10, 1987.23. VOJTAŠŠÁK, J.: Ortopédia. SAP, Bratislava1998.Adresa autora: A. M., FRO NsP, Žilina

Tab. 4 Deň aktívnej flexie bedrového kĺbu pri extendovanom kolene

vydavateľstvoLIEČREH GÚTHpripravilo pre Vás a preVašich pacientov nasle-dujúce publikácie

A. Gúth a kol.:Vyšetrovacie a liečebné metodikypre fyzioterapeutov, 2. vydanie.Druhé prepracované a doplnené vydanie na448 stranách rozobratej učebnice z roku 1995,ktoré vyšlo v našom nakladateľstve v r. 1998 aje od januára 1999 distribuované.Cena je 300 Sk.

B. BobathováHemiplégia dospelých.Preklad originálnej metodiky z angličtiny kom-pletne.Cena je 200 Sk.

A. Gúth a kol.:VÝCHOVNÁ REHABILITÁCIA aleboAko učiť školu chrbtice.Kniha o tom ako učiť školu chrbtice. Je urče-ná predovšetkým pre fyzioterapeutov a reha-bilitačných pracovníkov, ale môžu ju kľudneštudovať i Vaši pacienti, ktorí odchádzajú zVášho pracoviska. Pri odbere jedného kusa jecena 60 Sk, pri odbere viac ako 10 kusov jecena 40 Sk. Túto knihu môžete získať v praž-skom nakladateľstve X-EGEM aj v českej ver-zii.

REHABILITÁCIA- časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psy-chosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vychá-dza 4x do roka, momentálne stojí jedno číslo35 Sk, 40 Kč.

Objednávku môžete zrealizovať na telefón-nom čísle 07/59 54 52 93 alebo písomne naakomkoľvek kuse papiera zaslanom na adresuvydavateľstva.Tešíme sa na Vašu spoluprácu redakcia

24

REHABILITÁCIA PRI LÉZIIPREDNÉHO SKRÍŽENÉHO VÄZU KOLENA

Autor: C. Mucha

Pracovisko: Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Rehabilitation und Behindertensport

Súhrn

Väčšina terapeutických postupov po poškodení predného skríženého väzu (LCA) uprednostňu-je primárnu rekonštrukciu s autológnym tkanivom (transplantát z lig. patellae, prípadne zo šľa-chy m. semitendinosus). Napriek tomu sa názory na ďalšiu liečbu líšia. Na jednej strane saodporúča 12-týždňová doba liečenia vzhľadom na zlú vaskularizáciu a až následne plná záťaž,na druhej strane zaťažiteľnosť už v prvom týždni. Podobne nie je jasný vplyv včasnej, prípadneneskoršej operácie na vznik artrofibrózy. V rámci prospektívnej štúdie boli porovnávané 4 sku-piny pacientov s rozličnými liečebnými režimami. Zistili sa signifikantné rozdiely, pričom včas-ná operácia mala pozitívny vplyv na silovú zaťažiteľnosť. Skorá postupná záťaž s vhodnýmcvičením viedla k zlepšeniu stability. V skupine odsunutých operácií bol v 4 prípadoch z 25zistený pozitívny Lachmannov a Pivotov test. U 4 z 29 akútne ošetrených pacientov bola zistenáobmedzená pohyblivosť. Udávané bolesti nezodpovedali funkčnému nálezu.Kľúčové slová: lézia LCA – rehabilitácia

Mucha, C.: Rehabilitation by the lesion of knee an-terior crossed ligamenta

Summary

By the most of therapeutic operations a primaryreconstruction with autologue tissue (transplantfrom the knee-cap, and ligament from semitentine-dous muscle respectively) is being prefered.Notwithstanding, the points of view on the furthertreatment are different. On the one side, a 12 weeklasting treatment considering wrong vascularisa-tion and after that full loading, and on the otherside, carrying capacity in the first week. Similarly,the influence of early, and late operation respecti-vely on the arthrofibrosis creation it is not clear. Inthe frame of prospective study four patient groupswith various treatment schedules were compared.The significant differences were recognised andearly operation had positive influence on load car-rying capacity.Early graduated loading with appropriate traininghad been leading to stability improvement. In thegroup of postponed operations a positive La-chamnn´s and Pivot´s test were recognised. In 4from 29 acute treated patients a restricted locomo-tion was discovered. A described pain were notcorrelating with functional state.

Key words: anterior crossed ligament lesion - re-habilitationMeSH: Knee joint - hip prothesis - joint prothesis -rehabilitation

Mucha, C.: Zum Nachbehandlungsverfahren beimvorderen Kreuzbandriss

Zusammenfassung

Die meisten Therapiekonzepte nach vorderer Kre-uzbandverletzung gehen von der vorgezogenenMethode einer primären Rekonstruktion mit auto-logem Gewebe (Transplantat aus dem Ligamentumpatellae, bzw. aus der Semitendinosussehne) aus.In der Nachbehandlung bestehen dennoch unein-heitliche Therapieempfehlungen und Belastungsan-gaben (Entlastungszeiten). Meinungen über einezwölfwöchige Heilungszeit der Kreuzbänder auf-grund ihrer schlechten Vaskularisierung und erstdann beginnender allmählicher Belastbarkeit ste-hen der erlaubten Vollbelastung noch in der erstenWoche gegenüber. Auch besteht keine Einigkeit überden Einfluss eines frühen bzw. späten Operations-zeitpunktes auf die Entstehung einer Arthrofibro-se. Im Rahmen einer prospektiven Studie wurdenvier Patientenkollektive mit unterschiedlichen Be-handlungsregimen und präoperativen Zeitinterval-len nach vorderem Kreuzbandersatz mit einer Pa-tella-Sehnenplastik verglichen. DieNachuntersuchung der Vergleichskollektive erfol-gte anhand des OAK-, Hughston-, AKP- undInnsbrucker Score, sowie durch klinische (KT 1000-Arthrometer) und funktionelle Befunderhebungen(Cybex, Bosco-Ergo-Jump). Schlüsselwörter: Kneegelenk - Kreuzbandverle-tzung - Vollbelastung - Behandlungsregimen - Re-habilitation

Mucha, C.: Rehabilitation by the lesion of knee anterior crossed ligamenta

25


Úvod

Poškodenie LCA je najčastejším poranenímkolena pri športe. Vedľa minimálne invazív-nej operačnej technike je veľmi dôležitá poo-peračná starostlivosť. V súčasnosti existujúveľmi kontroverzné názory na včasnosť ope-račného zákroku a následnú zaťažiteľnosť ko-lenného kĺbu. Do komplexu symptómov poo-peračnej artrofibrózy o. i. patrí obmezeniepohyblivosti v dôsledku adhézií v zadnej častikĺbu, kapsulárnych kontraktúr. Častým pato-logickým nálezom je i blokujúci hypertrofic-ký väz.Lézia LCA sa najčastejšie rieši intraartikulár-nou rekonštrukciou, pričom sa používajú teluvlastné transplantáty – autológny transplantátstrednej tretiny lig. patellae, prípadne šľacham. semitendinosus (perzistujúce problémy vmieste odberu, femoropatellárny bolestivý sykvôli svalovej dysbalancii).K endoskopickým technikám patrí jedno- advojkanálová technika podľa Purnella, Odenaa Berkelyho. Pri dvojkanálovej technike, ozna-čovanej ako Rear-entry, sa používa ventrálnya dorzálno-laterálny prístup do interkondylár-neho priestoru. Pri jednokanálovej transtibi-álnej technike je LCA rekonštruovaný anato-micky správne a bez impingementu (obr. 1).Aj keď sa názory na pooperačnú starostlivosťlíšia, jedno je neodškriepiteľné – včasný pa-sívny a aktívny pohybový program zmierňujeperoperačné poškodenie tkanív, opuch, he-marthros.

Metodika

Porovnávali sa 2 skupiny pacientov. V prvejskupine bol pohybový program časovo posu-nutý a v druhej začal v prvom, prípadne dru-hom pooperačnom týždni (tab. 1). Zároveň bol

sledovaný funkčný nález v oblasti kolennéhokĺbu v závislosti na čase operácie – viac ako 3alebo menej ako 2 týždne. 6, 12 a 24 mesiacovpo operácii boli vyhodnotené a štatisticky spra-cované funkčno-klinické kontrolné parametre(prístrojová a manuálna stabilita, izokinetickýmoment otáčania, klinický nález a pod.). Všetcipacienti sa podrobili štandardnému pohybo-vému programu (tab. 2), v skupine II ale boladosiahnutá polovičná flexia v KK, Leg-pressa prenášanie celej váhy tela pri chôdzi už me-dzi prvým a druhým pooperačným týždňom.

Výsledky

Podľa veku a pohlavia boli skupiny rovnomer-ne rozdelené. Priemerný vek sa pohybovalokolo 31 rokov, peroperačne boli u 30 % pa-cientov zistené lézie mediálneho postrannéhoväzu, u 24,5 % mediálneho a u 19 % laterál-neho menisku. 65 pacientov splnilo kritériáštúdie, 54 (84 % s následnou kontrolou) bolorozdelených podľa rozličných terapeutickýchpostupov do skupiny I a II a do podskupín sdefinovaným predoperačným časovým inter-valom.

Obr. 1 Dvoj- a jednokanálová technika /Rear-entry-Technik a ENDO-Technik/

Obr. 2 Rozdelenie skupín podľa rehabilitácie a načasovania ope-rácie

26

Získali sa nasledujúce výsledky: Manuálna aprístrojová stabilita bola nezávislá od forsíro-vanej rehabilitácie a času operácie. Silovýmoment extenzorov kolena bol rozdielny, poukončení terapie v dvojročnom intervale bolvývoj maximálnych silových schopností vchronickej skupine spomalený, v akútnej sazaznamenal signifikantne vyšší vzostup. Ten-dencia k lepším výsledkom u skôr operova-ných pri testovaní skoku (Ergo-Jump) je zná-zornená na obr. 5. Stranový rozdiel je menejvyznačený v akútnych skupinách.U 4 pacientov v akútnych skupinách bola hor-šia pohyblivosť, naproti tomu v chronickýchsa u 4 vyskytla horšia stabilita. Títo pacientimali ďalšie sprievodné poškodenia, 3 z nichboli operovaní na druhý deň, jeden na 9. deňpo úraze. Kvôli pohybovému obmedzeniu sapodrobili artrolýze. Po odstránení jazvovité-ho tkaniva a uvoľnení zrastov sa pohyblivosťzlepšila (0–5–120). U dvoch pacientov bolikomplikácie výrazné, femoropatellárna a tibi-álna plocha bola uzurovaná, u ďalších dvochboli výsledky uspokojivé, funkčné obmedze-nie sa týkalo športov a pracovných výkonovso zvýšenou záťažou kolenného kĺbu (pokrý-vač striech, maliar). Bolestivosť bola výraz-nejšia u pacientov s kombinovaným poškode-ním kĺbu. U 72 % pacientov boli zistené bolestiv závislosti od záťaže kolena, neboli bodové voblasti skrutky, ale pásovité pri periostálnomdráždení. Po odstránení skrutky sa zmiernili,ale neustúpili.

Diskusia

Celkovo bol klinický obraz u pacientov voboch hlavných skupinách rovnaký. Výnim-ku tvorili silové schopnosti a funkčné obme-dzenie pri nízkorizikových športoch. Silovékontrolné parametre pri forsírovanej rehabili-tácii nepotvrdili zlepšenú regeneračnú schop-nosť v skupinách II. Odľahčenie kolena pri

postupnom zaťažovaní podľa funkčnej výkon-nosti nebolo rozhodujúce. Čo sa týka včasnostioperačného zákroku, skôr vykonaná rekon-štrukcia mala pozitívny vplyv na funkciu a sta-bilitu kĺbu. Pri dlhšom predoperačnom inter-vale boli zaznamenané poruchy propriocepcies bolesťami a dysfunkciou a atrofiou svalstvav oblasti kolena. Primárny nález má tiež vplyvna včasnosť operačného zákroku. Je zrejmé,že pacienti s výraznejšími bolesťami sa skôrrozhodnú pre operáciu ako tí s miernejšímiťažkosťami. Povacz a spol. vyšetrovali femo-ropatellárny bolestivý sy po operáciách lézieLCA a skonštatovali vo všeobecnosti dobrývýsledok čo do stability, ale objavenie sa no-vých subjektívnych ťažkostí. Do úvahy prichá-dzajú dve skutočnosti: zmeny v distálnej častilig. patellae v dôsledku preťaženia a ťažkostiv okolí skrutky.Problémom je malá úponová časť silného sva-lu. Sonografické zmeny boli zistené ešte 2 rokypo operácii (Kugler, 1995).

Tab. Rehabilitácia po lézii LCA

I. predoperačná fáza (1. predoperačný deň)Cieľ: inštruktáž, informácieProstriedky: profylaxia trombózy, koaktivácia– izometrické cvičenie, chôdza o barláchII. hospitalizačná fáza (1.–7. pooperačný deň)Cieľ: pohyblivosťProstriedky: pohybová dlaha (10–0–60 až 0–0–90), polohovanie v dorzálnej sadrovej dlahe(0 extenzia), asistovaná, aktívna a pasívnamobilizácia FT/FP kĺbuCieľ: odstránenie opuchuProstriedky: kryoterapia (aplikácia viackrátdenne 5 min.), nízko- a strednofrekvenčnáelektroterapia, punkcia, farmakoterapiaCieľ: silový tréningProstriedky: izometrické cvičenie (myofe-edback, interferenčné prúdy), komplexný tré-ning pohybového aparátu, chôdzaIII. mobilizačná fáza (2.–6. pooperačný t.)

Obr. 3 Manuálne a prístrojové meranie stability podľa Lach-manna Obr. 4 Izokinetické meranie maximálneho silového momentu

Mucha, C.: Rehabilitation by the lesion of knee anterior crossed ligamenta

27


Cieľ: pohyblivosťProstriedky: kapsulárne obmedzenie pohybu– trakčné a mäkké techniky manuálnej terapie(joint play), polohovanie, uvoľňovacie cviče-nieCieľ: odstránenie opuchuProstriedky: elektroterapia a kryoterapia akov II. fázeCieľ: silový tréning, propriocepciaProstriedky: tréning v osi končatiny so zvyšo-vaním záťaže (pohybové exkurzie 0–25–60),Leg Press, nácvik propriocepcie na nestabil-ných plocháchIV. tréningová fáza (od 7. týždňa)Cieľ: pohyblivosť, vytrvalosťProstriedky: 0–0–120, stacionárny bicykel,stepper, bežiaci pás, hydrokinezioterapiaCieľ: silový tréning, propriocepciaProstriedky: systematické zvyšovanie záťaže,neuromuskulárna aktivácia (viacdimenzionál-ne plochy, piezoelektrické platňové systémy)V. fáza – reintegrácia podľa druhu športu(od 12. týždňa)Cieľ: silový tréning, reintegráciaProstriedky: plyometrické skoky (voda).

Literatúra

1. BIEDERT, R.: Knieverletzungen beim Jogging.Schw Z Sportmed 36, 11-18 (1988).2. GOERTZEN, M. – MÜLLENHEIM, J. – HER-MANN, H. D. – EBERSPÄCHER, H.: Bedeutungdes Operationszeitpunktes im Hinblick auf eineoptimierte Rehabilitation nach vorderer Kreuzban-drekonstruktion. Arthroskopie 7, 198-202 (1994).3. GUERRA, J. – JOYCE, M. – WILK, K. – GLAN-CY, W. – ANDREWS, J.: The effect of surgical ti-ming on the incidence of arhrofibrosis followingACL reconstruction with accelerated rehabilitation.Am Sports Med Institute, Birmingham, AL (1996).3. KELLERMANN, Th. – KRÜGER-FRANKE, M.– KIRCHHÜBEL, H. – ROSEMEYER, B.: Zwei- bisFünf-Jahres-Ergebnisse nach arthroskopisch as-

sistierter vorderer Kreuzbandplastik mit dem mittle-ren Patellarsehenendrittel. Sportorthop –Sporttraumatol 11.2, 91-99 (1995).4. KUGLER, A. – KRÜGER-FRANKE, M. – TRO-UILIER, H.-H. – TRÖGER, A. – ROSEMEYER, B.:Sonographische Veränderungen am Ligamentumpatellae nach Entnahme des mittleren Drittels zurvorderen Kreuzbandplastik. Sportorthop –Sporttraumatol 11.2, 106-111 (1995).5. LOBENHOFFER, P.: Arthroskopische Kreuzban-drekonstruktionen Langenbecks. Arch Chir Suppl(Kongressbericht 1991), 433-438 (1991).6. MAJORS, R. A. – WOODFIN, B.: Achieving FullRange of Motion after Anterior Cruciate LigamentReconstruction. Am J Sports Med 24, 350-355 (.7. MUCHA, C.: Physikalische Therapie bei rheu-matoider Arthritis und ankylosieren der Spondyli-tis. Phys Ther 15, 2-11 (1994).8. MUCHA, C. – SCHULZ, A.: Ergebnisse einerprospektiv kontrollierten Verlaufsstudie zum Effi-zienzvergleich einer physikalischen Kombinati-onstherapie gegen die übungstherapeutische Mo-notherapie bei Atrophie derOberschenkelmuskulatur. Phys Ther 16, 168-172 .9. MUCHA, C. – ZYSNO, E. A.: MotorischeLeistungsdefizite bei Patienten mit Chondropathiapatellae und ihr Regenerationsverlauf unter einerphysikalischen Kombinationstherapie. Phys Ther12, 8-16 (1991).10. OW, D.: Muskuläre Rehabilitation. PerimedVerlag Stuttgart (1986).11. PÄSSLER, H. H. – SHELBOURNE, K. D.: Bio-logische, biomechanische und klinische Konzeptezur Nachbehandlung nach Bandeingriffen am Knie.Orthopäde 22, 421-435 (1993).12. POVACZ, P. – BREITFUSS, H. – FRÖHLICH,R. – RESCH, H.: Veränderungen im Femoropatel-largelenk nach Entnahme des mittleren Patellar-sehnendrittels bei vorderer Kreuzbandplastik. AGA-Kongr Davos (1996).Adresa autora: C. M., Deutsche Sporthoch-schule Köln, Abteilung Medizinische Reha-bilitation und Prävention, Carl-Diem-Weg 6,50933 Köln

Obr. 5 Stranové rozdiely v testovaní výšky skoku v podskup. - v%

Obr. 7 Priemerný pokles úrovne aktivity v skupinách

28

KOMPLEXNÁ REHABILITAČNÁ LIEČBA POÚRAZOCH MÄKKÉHO KOLENA V NRC KOVÁČOVÁ

Autor: B. Školníková

Pracovisko: Národné rehabilitačné centrum, Kováčová

Súhrn

Autorka uvádza na základe svojich poznatkov z Národného rehabilitačného centra v Kováčovej,že koleno ako najväčší kĺb ľudského tela má význačné a osobité postavenie pre svoju stavbu, prezložité vnútorné členenie, pre komplikovanú stavbu svojich mäkkých častí i pre funkčné nárokynaň kladené. Úrazy kolenného kĺbu patria u ľudí k najčastejším poraneniam kĺbovosvalovéhokomplexu. Štatistické údaje uvádzané v tejto práci poukazujú na dôležitosť a rozsah pozornostivenovanej rehabilitačnej liečbe po úrazoch kolenného kĺbu. Zvládnutie tejto problematiky máďalekosiahly dopad na mnohé oblasti. Jedná sa o význam psychosociálny, ekonomický, týkajúcisa osoby pacienta, a dopad celospoločenský, vzhľadom na spôsob liečby, jej dĺžku, potrebnúhospitalizáciu s následnou rehabilitačnou liečbou alebo trvalé následky.Kľúčové slová: kolenný kĺb - rehabilitácia

Školníková, B.: Komplexe Rehabilitationsbehan-dlung bei Unfällen des weichen Knies im NRC Ko-váčová

Zusammenfassung

Auf Grund ihrer Kenntnisse von dem Rehabilitati-onszentrum NRC in Kováčová hervorhebt die Au-torin das Knie, welches das grösste Gelenk desmenschlichen Körpers ist, wegen seines Baus, we-gen der komplizierten inneren Verteilung, wegendem komplizierten Bau seiner weichen Teile undwegen der Funktionsansprüche. Die Unfälle desKniegelenkes gehören bei den Menschen zu denhäufigsten Unfällen des Gelenk-Muskelnkomplexes.Die in dieser Arbeit angegebenen statistischenDaten deuten auf die Bedeutung und den Umfangder Aufmerksamkeit, die der Rehabilitationsthe-rapie der Kniegelenkunfällen gewidmet wird. DieErfassung dieser Problematik hat weitgehendeAuswirkung in vielen Bereichen. Es handelt sichum die psychosoziale, ökonomische Bedeutung, diedie Person des Patienten betrifft, und den gesell-schaftlichen Ausmass, in Hinsicht auf die Art derBehandlung, ihre Länge, die benötigte Hospitali-sation mit der folgenden Rehabilitationsbehan-dlung oder die bleibenden Folgen.Schlüsselwörter: Kniegelenk - Rehabilitation

Školníková, B.: Complex rehabilitation treatmentafter soft knee injury in National RehabilitationCenter Kováčová

Summary

On the ground of her own knowledges from the Na-tional Rehabilitation Center in Kováčová descri-bes the role of the knee joint because of its impor-tant and particular place with its structure, becauseof its internal segmentation, its complicated con-struction of soft parts and functional demands im-posed on it.The knee joint injuries are the most common onesof joint-muscular complex. Statistical data menti-oned in this paper indicate on the importance andrange of attention dedicated to rehabilitation tre-atment after knee joint injuries. Managing of thisproblematics has considerable impact on many are-as. It goes about the psychosocial, economic signi-ficance relating to patient´s person, impact on thewhole society, with regard on the way of treatment,its lasting, necessary hospitalization with conse-cutive rehabilitation treatment and persisting sequ-elae.

Key words: knee-joint - rehabilitationvMeSH: knee joint - accidents - rehabilitations

Úvod

Koleno ako najväčší kĺb ľudského tela má vý-značné a osobité postavenie pre svoju stavbu,pre zložité vnútorné členenie, pre kompliko-vanú stavbu svojich mäkkých častí i pre funkč-né nároky naň kladené.

Úrazy kolenného kĺbu patria u ľudík najčastejším poraneniam kĺbovosvalovéhokomplexu. Ľahká zraniteľnosť kolena vyplý-va z niekoľkých aspektov:· je to váhonosný kĺb vystavený akútnemui chronickému preťaženiu,- z jeho biochemickej zložitosti,

Školníková, B.: Complex rehabilitation treatment after knee injury in Rehabilitation Center Kováčová

29


· zo súhry statickej a dynamickej stabilizácie,ktorá môže byť porušená,· má veľkú kĺbovú dutinu a veľký povrch kĺ-bových plôch.

Nemalý nárast počtu úrazov pozorujeme hlav-ne v posledných 10 rokoch. Futbal, tenis, ho-kej, lyžovanie, korčuľovanie, hádzaná, basket-bal, volejbal, monolyža, cyklotrial sú športy,pri ktorých sa v dôsledku nadmerných pohy-bov v kĺboch najčastejšie vyvinú zmenyv samom kĺbe i mimo kĺbových štruktúr. Aksa prekročí určitá hranica pohybu v kĺbe ibana krátky časový interval, vznikajú reverzibil-né zmeny – natiahnutie väzov. Ak nastane priúrazovom deji krvácanie do mäkkých častíkĺbu, poškodí sa stabilizačný systém kĺbu, prí-padne chrupavka a vtedy sa diagnostikuje na-trhnutie alebo roztrhnutie väzov, prípadne puz-dra. Závažnosť poškodenia je priamo úmernáintenzite pôsobiacej vonkajšej sily a priprave-nosti kĺbu na úrazový proces, ďalej veku po-škodeného, jeho celkovému stavu a iným fak-torom.

Akútne úrazyprevládajú hlavne u dospievajúcich, tvoriaokolo 67 % prípadov. Chronické ochoreniavznikajú hlavne po mikrotraume a tvoria oko-lo 33 % prípadov. Klinické štatistiky ukazujú,že gonartróza sa vyvíja až po rokoch na bázestarých poranení.Operačná liečba je náročná a po nej nasledujedlhé obdobie komplexnej rehabilitácie. Dôle-žitou úlohou je znižovanie rozsahu trvalýchnásledkov po poraneniach kolenného kĺbu.

Naše snaženie smeruje všeobecne:· k znižovaniu počtu úrazov v dospievaní,· k včasnému rozpoznaniu a liečeniu porane-nia kolenného kĺbu,· k vyvíjaniu nových metód a prístrojov pre di-agnostiku a rehabilitáciu kolenného kĺbu.

Anatómia a funkcia kolenného kĺbuKolenný kĺb je kĺbom najpriestrannejším. Jehostabilita je zaisťovaná mohutným väzivovýmaparátom a svalmi. Kĺbové puzdro je zosilne-né šľachami svalov, ktoré sa upínajú v okolíkolenného kĺbu.Anatomicky je kĺb tvorený kondylmi femoru,kĺbovými plôškami tíbie a patellou.

Kolenný kĺb je možné rozdeliť na kĺb:1. femorotibiálny- mediálna časť,- laterálna časť,2. femoropatellárny.

Medzi tíbiou a kondylmi femoru sú vloženéväzivové chrupavky polmesiačikového tvaru– menisky. Sú to meniscus medialis a meniscuslateralis, ktoré rozdeľujú kĺb na časť femoro-meniskálnu a meniskotibiálnu.

Oba menisky sú pre kolenný kĺb dôležité.Funkciou meniskov je vyrovnávať nerovnostikĺbových plôch pri pohyboch kolenného kĺbu(hlavne pri flexii a rotácii). Vyrovnávajú tiežnerovnosti okrajov kĺbových plôch, a tým chrá-nia synoviálnu membránu pred zacviknutím.Ďalej pôsobia tlmením vzájomného tlakuoboch styčných kĺbových plôch ako nárazní-ky a súčasne tlmia i nárazy pri chôdzi a skoku.Kĺb je stabilizovaný jednak tvarom kĺbovýchplôch, jednak mäkkými štruktúrami. Tie delí-me na statické stabilizátory (t. j. väzy, kĺbovépuzdro, menisky) a dynamické stabilizátory (t.j. svaly so svojimi úponmi v oblasti kolena).Statické stabilizátory z biomechanického po-hľadu delíme na centrálne (oba skrížené väzy)a periférne. Najdôležitejšie v mediálnej polo-vici kĺbu sú vnútorný bočný väz a kĺbové puz-dro v posteromediálnej časti, kde je zosilnenéjednak väzivovými štruktúrami v puzdre, jed-nak členitým úponom m. semimembranosus.

Obr. 1 Motodlaha Obr. 2

30

Laterálna polovica kĺbu je stabilizovaná hlav-ne iliotibiálnym traktom, posteromediálnoučasťou puzdra a m. popliteus. Ten už patrímedzi dynamické stabilizátory.Dynamická stabilizácia je dôležitá a zložitákapitola. Bez dynamickej ochrany eutrofickýchsvalov dochádza k preťaženiu statických sta-bilizátorov kolena a k poškodeniu kĺbu.Najdôležitejší je m. quadriceps, jediný exten-zor kolena. Musculus vastus medialisa lateralis majú funkciu extenčnúi stabilizačnú.Musculus vastus intermedius a m. rectus fe-moris majú výlučne extenčnú funkciu. Muscu-lus rectus femoris preklenuje dva kĺby a jehofunkcia je závislá na postavení v bedrovomkĺbe (väčší ťah vyvinie v extenzii bedrový kĺb,pri cvičení v ľahu už pri flexii, pri cvičenív sede), ďalšie tri zložky m. quadriceps neo-vplyvnia postavenie v bedrovom kĺbe.Femur a tíbiu spájajú skrížené väzy – ligamentacruciata genus. Je to ligamentum cruciatumanterius a ligamentum cruciatum posterius.Funkciou skrížených väzov je spevňovať ko-lenný kĺb predovšetkým v smere ventrodorzál-neho posunu. Zodpovedajú za tri druhy pohy-bu: rotačný, valivý a kĺzavý. Pri ľahkej flexiikolenného kĺbu sú len mierne napnuté. Primaximálnej extenzii kolenného kĺbu sú znač-ne napnuté (predný väz sa napína pri extenzii,zadný pri flexii). Pri vnútornej rotácii tíbie sa

skrížené väzy na seba navíjajú a pri vonkajšejrotácii tíbie sa uvoľňujú.Po bokoch kolenného kĺbu sa nachádzajú boč-né väzy – ligamentum collaterale tibialea ligamentum collaterale fibulare. Funkciabočných väzov: bránia predovšetkým skĺzava-niu kĺbových plôch do strán. Pri maximálnejextenzii kolena sú plne napnuté a nedovoľujúpreto rotáciu kĺbu. Naopak pri flexii kolenaochabujú, a tým je rotáciu možné vykonať.Na prednej strane je kĺbové puzdro zosilnenéširokou šľachou štvorhlavého stehenného sva-lu. Do šľachy v pozdĺžnom smere je vloženápatella, ktorá šľachu zosilňuje. Patella sa po-hybuje v sulcus patellaris. Jej poloha je udr-žiavaná aj pomocnými bočnými väzmi, ktorésú tiež zosilnené. Takýmto usporiadaním jezaistený takzvaný “extenčný aparát kolena”.Usporiadanie extenčného aparátu má význampre stabilitu patelly, ale aj pre biomechanikufemoropatellárneho skĺbenia. Je dané vzájom-ným vzťahom troch hlavných prvkov: m. qu-adriceps femoris, patelly a ligamentum patel-lae. Obe osi zvierajú tupý Q uhol 8° – 10°(muži 10°, ženy 15°).Zadná stena kolenného kĺbu je zosilnená úpon-mi flexorov kolena, ktoré sú opäť zosilnenéväzmi. Pri flexii kolena hrajú hlavnú úlohuhamstringy: m. biceps femoris, m. semitendi-nosus, m. semimembranosus.

Obr. 3 Fixačná podporná liečebná ortéza Obr. 4


35


Ťah flexorov tiež závisí od stupňa flexiev bedrovom kĺbe – čím je flexia väčšia, tým jetiež väčší ťah flexorov kolena.Svaly “pes anserinus” (m. sartorius, m. graci-lis, m. semitendinosus) sú tiež flexory kolena,i keď menej dôležité. Ich spolupracovníkomje m. popliteus na laterálnej strane kolena.

Biomechanika kolenného kĺbu

Kolenný kĺb ako nosný kĺb dolných končatínmá dve hlavné funkcie. Umožňuje potrebnýrozsah pohybu medzi stehnom a predkoleníma súčasne zabezpečuje i optimálny prenos tla-kových síl vzniknutých činnosťou svalov ahmotnosti tela.Ak preložíme stredom kolenného kĺbu tri zá-kladné roviny – F – frontálnu, S – sagitálnua T – tranzverzálnu – pretnú sa v troch priam-kach ako X, Y, Z, ktoré sú osami možnýchpohybov v kolennom kĺbe.Okolo týchto os je teoreticky možné urobiťcelkom šesť druhov pohybov (tri rotačné –rotácia okolo osi X, Y, Z – a tri translačné po-suny pozdĺž os X, Y, Z). V klinickej praxi ozna-čujeme rotačný pohyb okolo osi Y ako flexiu– extenziu, pohyb okolo osi X ako abdukciu –addukciu, pohyb okolo osi Z ako vnútornú avonkajšiu rotáciu predkolenia. Translačný po-hyb pozdĺž osi X označujeme ako predný a

zadný zásuvkový príznak. K translácii pozdĺžosi Z (kompresii a distrakcii) dochádza pôso-bením tlakových síl.Translačný pohyb pozdĺž osi Y nie je za nor-málnych okolností takmer možný, môžek nemu dôjsť len pri poranení väzivového apa-rátu.Aktívne pohyby v kolennom kĺbe, ktoré mož-no vykonať prostredníctvom svalov, sú flexia– extenzia, vnútorná a vonkajšia rotácia pred-kolenia. Ostatné pohyby sú len pasívne, je ichmožné vyvolať len pri vyšetrovaní alebo pô-sobením tlakových síl.Základné postavenie kĺbu je plná extenzia. Ztohto postavenia môžeme vykonať približne5-st. hyperextenziu. Pri väčšej laxicite väzovje hyperextenčný pohyb aj 15°. Pri extendo-vanom bedrovom kĺbe je flexia v kolene 120°a pri flexii v bedrovom kĺbe je flexia v koleneaž 140°. Na vykonaní základných pohybov sapodieľajú extenzory, flexory – hamstringy (m.biceps femoris, m. semitendinosus, m. semi-membranosus), svaly pes anserinus.

Flexia a extenzia vykonávané v sagitálnej ro-vine nie sú jednoduchým pohybom. Poslednébiomechanické výskumné práce dokázali sú-činnosť 3 pohybov:- iniciálnej rotácie na začiatku flexie a termi-nálnej rotácie na konci extenzie,

Obr. 5 Športová plastová ortéza pri lézii LCA Obr. 6

36

- valivého pohybu kondylov femorov po tibi-álnom plateau,- kĺzavého pohybu kondylov femorov po tibi-álnom plateau.Dôvodom týchto rôznych pohybov je tvar apriebeh kĺbových plôch a usporiadanie väzi-vového aparátu kolena. Kolaterálne väzy sinterkondylickou eminenciou tíbie stabilizujúartikulačné kosti vzájomne tak, že flexia a ex-tenzia prebieha prevažne v sagitálnej rovine.Vzájomnú koordinovanosť všetkých trochpohybov (rotačného, valivého, kĺzavého) za-bezpečujú skrížené väzy. Je to nevyhnutnévzhľadom na anatomické pomery kondylovfemoru a tíbie. Teda každá zmena odstupu aúponu skríženého väzu, zmena jeho dĺžky meníbiomechanické pomery kĺbu.Pre kliniku to znamená, že nedodržanie pô-vodného miesta úponu skríženého väzu, ob-zvlášť na femore, a nedodržanie jeho dĺžkymení biomechaniku kĺbu.Pri začiatku flexie z plnej extenzie dochádzak vnútornej rotácii predkolenia (v skutočnostipri predkolení fixovanom k podložke k rotáciikondylov femoru navonok) asi o 5°. Potomnasleduje valivý pohyb kondylov femoru potibiálnom plateau dorzálne. Od flexie asi 20°prechádza valivý pohyb do kĺzavého najskôrv mediálnom, s malým oneskoreními v laterálnom femorotibiálnom kĺbe. Pri ex-

tenzii dochádza k zmene pohybov. Rotácia jepriamo úmerná flexii. V úplnej extenzii sú ro-tačné pohyby vďaka napätiu všetkých väzovtakmer nemožné. Rotácia nastupuje v prvých30° flexie. Maximum dosahuje medzi 45–90-st. flexiou. Dnes sa uvádzajú hodnoty pre von-kajšiu rotáciu 21° a pre vnútornú 17°. Rotač-ný pohyb je závislý od väzivového aparátu ajeho vzťahu ku kostným štruktúram.Za centrum rotácie sa v poslednej dobe ozna-čuje laterálna oblasť tuberculum mediale emi-nentiae interkondylaris.Skrížené väzy zabezpečujú anteroposteriálnustabilitu v kolennom kĺbe a ako už bolo spo-mínané, zodpovedajú za tri druhy pohybov (ro-tačný, valivý, kĺzavý).Ligamentum cruciatum anterior (LCA) sa na-pína počas extenzie, maximálne napätie dosa-huje pri hyperextenzii (obr.).Pri 90-st. flexii je napnutá anteromediálna časťLCA. Ligamentum cruciatum posterior (LCP)je napnutý počas flexie. Pri 120-st. flexii jeLCA relaxovanejší, LCP ostáva napnutý (obr.).Pri laterálnej rotácii (obr.) je napnutý LCP arelaxovaný LCA. Pri mediálnej rotácii (obr.)je napnutý LCA a relaxovaný LCP.Musculus quadriceps femoris ako extenzorzvyšuje napätie LCA. Extenzory kolena tedapôsobia ako antagonisti LCA. Flexory kolenapôsobia ako synergisti vo vzťahu k LCA.

Obr. 7 Neoprénová ortéza s patellárnym otvorom a vystužením Obr. 8


37


Pojem a rozdelenie úrazov mäkkéhokolena

Poranenie mäkkého kolena môžeme rozdeliťna:- zmliaždenie kolena (contusio genus),- distorziu v oblasti kolena (distorsio genus),- poranenie a úrazové stavy kĺbového puzdra,- poranenie a poúrazové stavy kolenného kĺbus prítomným krvným výronom,- poranenie svalov a šliach v oblasti kolena –najčastejšie ruptúra šľachy m. quadriceps fe-moris, ruptúra ligamentum proprium patellae,- poranenie ciev a nervov v oblasti kolena,- poranenie meniskov (laesio menisci media-lis. et lateralis genus),- poranenie väzov kolena (laesio lig. collate-rale med. et laterale genus, laesio ligg. crucia-ta),- združené poranenia a poranenia kĺbovej chru-pavky,- poúrazové stavy mäkkého kolena (invetero-vané instability).

Pri instabilite kolenného kĺbu je potrebné sta-noviť dôkladnú diagnózu, ktorá by dala spo-ľahlivú informáciu o poškodení v troch rovi-nách: sagitálnej, transverzálnej a vertikálnej.Mnohí autori – Bosquet (1969), Hughston(1976), Kenedy (1978), Nicholas (1973), Tril-lat (1973) – rozdeľujú instability kolennéhokĺbu v jednej rovine na:- mediálnu – valgóznu instabilitu,- laterálnu – varóznu instabilitu,- prednú – ventrálnu instabilitu,- zadnú – dorzálnu instabilitu.

Pri rotačných instabilitách kolenného kĺbu sana základe pohybu plateau tíbie proti kondy-lom femoru posúva tento bod v závislosti oddruhu instability (pri nepoškodenom kolennomkĺbe sa rotačný bod, okolo ktorého vzniká ro-tačný pohyb tibiálneho plateau, nachádza opro-ti kondylom femoru v blízkosti mediálnej in-terkondylicej eminencie). Rotačné instabilitykolenného kĺbu sa rozdeľujú na:- anteromediálne (AMRI), kde je poškodenémediálne kĺbové puzdro, LCA, posteromedi-álny kapsulárny komplex,- anterolaterálne (ALRI), kde je poškodená la-terálna strana kapsuly, LCA, fibulárny menis-kus, posteromediálny komplex kapsuly,- posteromediálne (PMRI), kde je poškodenámediálna strana kapsuly, posteromediálnykomplex, dorzálna kapsula LCP, niekedyi LCA,

- posterolaterálne (PLRI), kde je poškodenálaterálna časť kapsuly, LCP niekedy LCA,posterolaterálny kapsulárny komplex.

Vyšetrenie kolenného kĺbu

Vyšetrenie kolenného kĺbu v rehabilitačnejliečbe je zamerané hlavne na:- vyšetrenie aspeksiou,- vyšetrenie pasívnej a aktívnej pohyblivosti,- napínacie manévre,- reakcie na zmenu polohy,- vyšetrenie svalovej sily,- vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov,- vyšetrenie trofiky.

Dynamická stabilizácia kolenného kĺbu

V stabilite kolenného kĺbu hrá veľkú úlohudynamická stabilizácia. Najdôležitejší je m.quadriceps, ktorý je extenzorom kolennéhokĺbu, ale tiež posturálnym stabilizátorm. Prirovnováhe s flexormi kolena je jeho sila v ťahutrikrát väčšia než sila flexorov. Musculus rec-tus femoris je naviac i flexorom bedrovéhokĺbu a m. vastus medialis a lateralis význam-ne stabilizujú koleno zakotvené m. v puzdre.Ich vzájomná rovnováha hrá podstatnú úlohuv biomechanike femoropatellárneho skĺbenia.Pri relatívnom oslabení mediálneho vastu do-chádza k lateralizácii patellya k femoropatellárnym ťažkostiam. Flexorykolena sú súčasne i extenzory bedrového kĺbu,sú aj synergisti predného skríženého väzu (takako m. quadriceps femoris je synergistom zad-ného skríženého väzu). Pri poranení predné-ho skríženého väzu je dôležité pozorne sledo-vať extenzorový aparát a silu flexorov a trvaťhlavne na ich posilňovaní.Ostatné svaly (s výnimkou m. popliteus) hra-jú v stabilizácii kolena vedľajšiu úlohu, ale jepotrebné dbať na komplexnosť rehabilitačné-ho cvičenia, posilňovanie všetkých svalovýchskupín.Po operácii cvičíme nielen svalovú silu, alei vytrvalosť a koordináciu. Vždy je potrebnézačať so silovými cvikmi. Pre posilňovaciecviky je charakteristická veľká, len niekoľko-krát opakovaná záťaž, pre vytrvalostné cvikynaopak ľahká, mnohokrát opakovaná záťaž.Nesmieme zabúdať, že po operácii je zdvih-nutie dolnej končatiny v sadre od podložkyveľkou záťažou, a teda základným posilňova-cím cvikom. Po dlhšej dobe je potrebné zdví-hanie dolnej končatiny sťažiť pridaním znač-nej záťaže, inak je cvik neúčinný.

38

Svalovú hypotrofiu spôsobí hypotrofia svalo-vých vlákien, ale nie zníženie ich počtu. Vpatofyziológii svalového tkaniva hrá úlohurozdelenie svalových vlákien na 2 typy:- typ I – tonické vlákna (pomalé),- typ II – fázické vlákna (rýchle).Líšia sa nielen metabolicky, ale i podľa názvusvojimi fyzikálnymi vlastnosťami a úlohami.Výskumy ukázali, že vlákna typu II, ktoré súzodpovedné za svalovú konštrukciu, sú trikrátsilnejšie než vlákna tonické. Negatívne pod-nety z kĺbu, ako bolesť, výpotok v kĺbovejdutine, reflexne spôsobia hypotrofiu vlákientypu II.Musculus vastus medialis ako dôležitý stabi-lizátor kolena obsahuje predovšetkým vláknatypu II. Preto sa po operácii rýchle objaví jehohypotrofia. Silové cvičenia proti maximálne-mu odporu pôsobia priaznivo práve na tentotyp vlákien.Na druhej strane hamstringy obsahujú asi po-lovicu vlákien typu I a okrem posilňovaniav neskorších fázach liečebnej rehabilitáciemusíme zaradiť “naťahovacie” cviky, ktorépriaznivo ovplyvnia tonické vlákna.

Skúsenosti rehabilitačnej liečby v NRCKováčová

Pri zostavovaní rehabilitačného programu be-rieme do úvahy druh poranenia a poškodeniav oblasti mäkkého kolena, operačný výkon nakolennom kĺbe, či jeho konzervatívnu liečbu.Vždy berieme do úvahy odporučenia operaté-ra.V závislosti od diagnózy sa k nám pacientidostávajú v rôznych časových intervaloch odvykonania operácie (niekoľko dní, týždňovi mesiacov).Pri vstupnom vyšetrení pacienta zisťujemerôzny stupeň funkčného deficitu, ktorému po-tom venujeme hlavnú pozornosť a zameriava-me sa na jeho zníženie a odstránenie. Dôležitéje i zlepšenie celkovej fyzickej kondície pa-cienta, pretože rekonštruovaný kolenný kĺbvyžaduje šetrný, ale pritom účinný rehabilitač-ný program, aby bol opäť plne funkčný. Poprichirurgickej a rehabilitačnej liečbe je veľmidôležitý aj prístup pacienta. Nespolupracujúcipacient je častou príčinou zlyhania liečby.

Najčastejšie zistené deficity pri prijatí do NRC:- hypotrofia musculus quadriceps femoris,- skrátenie flexorov kolena a hamstringov,- obmedzená pohyblivosť v kolennom kĺbe smožným semiflekčným postavením v kolen-nom kĺbe (flekčná kontraktúra),

- opuch kolenného kĺbu, výpotok,- bolestivosť,- fixácia patelly, fixácia hlavičky fibuly,- ligamentózna instabilita,- porušenie propriocepcie,- bolestivosť jazvy,- z1ý stereotyp chôdze.

Podľa objektívneho klinického statusu je po-tom stanovený rehabilitačný program, kde jed-notlivé cvičenia pacient robí pod vedenímfyzioterapeuta. Dôležité je cvičiť pomaly,v pravidelnom tempe, sústredene a uvoľnene.Pri cvičení u pacienta tolerujeme bolesť, cvi-číme do hranice bolestivosti.

Základ rehabilitačného programu v NRC tvo-ria liečebná telesná výchova (individuálna lie-čebná telesná výchova, skupinová liečebnávýchova), mechanoterapia, ergoterapia, liečeb-ná výchova sebestačnosti, hydrokinezioterapia,elektroliečba, magnetoterapia.Najčastejšie sa k nám pacient dostáva na reha-bilitačnú liečbu po dvoch až troch mesiacoch.Sprievodné negatívne následky na funkciukolena môže zanechať dlhodobá imobilizácia(6 - 8 týždňov). Ide hlavne o semiflekčné po-stavenie kolena (cca 20°–30°), niekedy o fixá-ciu patelly alebo operačnej jazvy. Flexory ko-lena sú oslabené, býva atrofický musculusquadriceps femoris, hlavne musculus vastusmedialis. Zväčša je v útlme i gluteálne sval-stvo. Skrátený býva musculus rectus femorisa niekedy aj rigidnejší členkový kĺb na straneoperovanej končatiny. Pred cvičením samot-ného kolenného kĺbu uvoľňujemea precvičujeme pohyblivosť v susedných kĺ-boch (ATC, bedrový kĺb, kĺby nohy). Ďalej sazameriavame na aktiváciu flexorova extenzorov kolena za pomoci rytmickej sta-bilizácie a postizometrickej relaxácie, ako i nauvoľnenie jazvy s pomocou použitia mäkkýchtechník, prípadne i fyzikálnej liečby, robímemasáž musculus quadriceps femoris.Izometrické cvičenia posilňujú sval, zatiaľ čoizotonické cvičenia podporujú hlavne koordi-náciu. Je to tým, že musculus vastus je najviacaktívny počas terminálnej fázy extenzie, čo robíautomatická vnútorná rotácia femoru protikĺbu.Cvičenia proti odporu sa vo včasnej fáze re-habilitácie neodporúčajú. Pri rozcvičovaníkolena po odstránení imobilizácie je dôležitérešpektovať biomechaniku väzivového apará-tu, zabrániť predčasnej námahe väzov, pretoje potrebné aplikovať limitované cvičenia.


39


Významným pomocníkom na zlepšenie roz-sahu pohybu v kolennom kĺbe v počiatočnýchfázach je motodlaha. Výhodou je nastavenierýchlosti a rozsahu pohybu. Cvičenie je nebo-lestivé, pohyb sa vykonáva relaxovanou kon-čatinou, dôležitý je automatický stop pri zvý-šení odporu. Nacvičujeme chôdzu s oporoudvoch francúzskych bariel s pokladaním ope-rovanej dolnej končatiny a zaťažujeme hmot-nosťou končatiny.Po operácii skrížených väzov postupujemenasledovne: po operačnom ošetrení LCA po-silňujeme hamstringy, ktoré sú jeho synergis-tami. Izolované cvičenia musculus quadricepsfemoris podporujú anterotibiálnu transláciu. Jemožné robiť ich v miernej flexii v kolenomkĺbe.Po operácii LCP posilňujeme extenzory kole-na. Tendenciu k hypotrofii majú aj pelvifemo-rálne stabilizátory, preto netreba zabúdať anina ne. Po izometrických cvičeniach postupnepridávame cvičenia proti odporu, izotonickécvičenia v sede, v ľahu a nakoniec izokinetic-ké cvičenia. Cvičí sa hlavne so zameraním navytrvalosť a na koordináciu (stoj na operova-nej dolnej končatine, rytmické prešľapovanie),cvičenia podľa Freemana. V prípadoch výraz-nej hypotrofie musculus quadriceps femorispomáha i elektrogymnastika. Z facilitačnýchtechník sa tiež môže využiť Kabatova techni-ka pre dolné končatiny (I. a II. diagonála).12.–16. týždeň po operačnom výkone postup-ne zvyšujeme záťaž, pokračujeme v cvičeniachv rámci individuálnej liečebnej telesnej výcho-vy. Naďalej, ak je potrebná, sa robí mobilizá-cia patelly, opatrne sa zvyšuje rozsah pohybuv kolennom kĺbe i extenzia. Dbá sa na správ-ny stereotyp chôdze. V neskorších fázach sipacient zvyká na bežné aktivity denného živo-ta. Pacient chodí bez bariel a operovaná kon-čatina sa môže zaťažiť naplno. Rehabilitačnýprogram pokračuje proprioceptívnymi cviče-niami podľa Freemana (pri plnej záťaži) zaasistencie fyzioterapeuta.

Senzomotorická stimulácia vychádza z kon-cepcie o dvoch stupňoch motorického učenia.Jej cieľom je dosiahnutie reflexnej automatic-kej aktivácie žiadaných svalov. V zásade tu ideo ovplyvnenie pohybu a vyvolanie reflexnéhosvalového sťahu v rámci určitého pohybové-ho stereotypu facilitácie z chodidla nohy.Preferuje sa tendencia včasného zvyšovaniazáťaže operovaného kĺbu, čím sa znižuje mož-nosť vzniku trofických porúch dolnej konča-tiny a urýchľuje sa reštitúcia jej funkcie. Okrem

aktívnych cvičení používame aj nácvik jedno-duchých stereotypov, odporové (rezistované)cvičenie, plávanie, bicyklovanie so záťažou.

Možno povedať, že základná cvičebná jed-notka v rámci individuálnej liečebnej telesnejvýchovy sa riadi nasledovnou postupnosťou:- masáž a uvoľňovanie jazvy, kože, fascií,- uvoľňovanie patelly, prípadne hlavičky fibu-ly,- uvoľňovanie skrátených svalových štruktúr,- drill quadricepsu (nie v prvých 3 mesiacochpo operácii LCA),- izometrické cvičenia adduktorov, abdukto-rov,- aktívne cvičenia členkového, bedrového kĺbu,kĺbov nohy,- aktívne asistované cvičenie kolenného kĺbu,- rytmická stabilizácia (minimálny pohyb),- cvičenie postizometrickej relaxácie,- rezistované cvičenia dolnej končatiny,- cvičenia zdravej končatiny,- posilňovanie brušného svalstva, svalstva hor-ných končatín,- posilňovanie paravertebrálneho svalstva,- izometrické cvičenia gluteálneho svalstva,- nácvik stabilizovaného stoja o širšej a úzkejbáze,- stoj na špičkách, na pätách,- nácvik stabilizácie (použitie prvkov Freema-na), guľovité, obdĺžnikovité úseče,- reedukácia stoja na jednej dolnej končatine,- reedukácia chôdze so zameraním na správnystereotyp (schody, vytrvalosť, terén).Terapiu často dopĺňame o pasívne procedúry,ktoré slúžia ako podporná liečba. Medzi nezaraďujeme vodoliečbu (vírivku, subaquálnumasáž), chôdzu v akupresúrnom bazéne, hyd-rokinezioterapiu, elektroliečbu s analgetickým,antiflogistickým a protiedémovým účinkoma magnetoterapiu. Z elektroliečby využívameultrazvuk, interferenčné prúdy, diadynamicképrúdy, Träbertove prúdy, ktoré majú výrazneanalgetický a hyperemizačný účinok. Tietoprostriedky môžu byť využité i vo včasnejpooperačnej fáze, pozor treba dať na ich kon-traindikáciu pri kovových implantátoch (skrut-ky). Pri prítomnosti výpotku alebo lokálnejbolesti využívame kryoterapiu.

V niektorých prípadoch, ak je prítomná bo-lesť, zápalová iritácia, výpotok, ktoré brániaaktívnej mobilizácii, je potrebné zasiahnuťfarmakoterapeuticky. Z toho dôvodu neváha-me podávať lieky potrebné na tlmenie týchtosymptómov. Používame rôzne analgetiká

40

a protizápalové lieky, hlavne nesteroidné an-tireumatiká. Dôležitý je tiež pokojový režim,dôkladné vyšetrenie, upokojujúce procedúry(obklady, napr. Priesnitz). Svalové relaxanciámajú svoje opodstatnenie hlavne pri stavoch sabnormálnou svalovou tenziou.Veľmi dôležitou súčasťou rehabilitačnej lieč-by a ďalšej mobilizácie pacienta je využitiesúčasných možností modernej ortopedickejprotetiky. Ortopedická protetika v dnešnej dobeponúka širokú paletu rôznych ortéz s využi-tím rôznych materiálov. Viacero ortéz jedostupných vo forme hotových výrobkov odrôznych výrobcov. Veľkou výhodou je mož-nosť prihliadnuť na špecifickosť pomôckypriameho využitia služieb oddelenia ortope-dickej protetiky v našich podmienkach. Nie jezriedkavosťou, že pacient je vybavený indivi-duálnou ortézou potrebného druhu do 10–14dní od vypísania preskripcie.

Indikácie použitia ortéz

Najčastejšie sú vyrábané dynamicky pôsobia-ce ortézy, ktoré riešia:- korekciu postavenia (redresné aparáty pri kĺ-bových kontraktúrach a ostatných deformi-tách),- usmernenie pohybu – používané pri instabi-lite, viklavosti a rekurvácii kolena – a ortézyovplyvňujúce rozsah pohybu po operácii skrí-žených väzov,- náhradu svalovej sily alebo ligamentóznehoťahu – zabezpečujú ortézy vlastnosťami v nichpoužitých materiálov (napr. pero, gumennýťah).Často sú šité neoprénové ortézy, používané naošetrenie instability ľahšieho stupňa, väčšinouu športovcov. Po operácii LCA, LCP sú tiežpoužívané živicovoplastové ortézys dvojosovými kolennými kĺbami.Na záver treba povedať, že používanie týchtoortéz sa riadi určitými pravidlami a má svojenezastupiteľné miesto.

Materiál

V Národnom rehabilitačnom centre Kováčo-vá bolo v čase od mája 1995 do mája 1998liečených 78 pacientov po úrazoch a operáci-ách v oblasti mäkkého kolena.Do súboru boli zahrnutí pacienti mužskéhopohlavia vo veku od 20–60 rokov.Išlo o rôzne druhy poranenia v oblasti mäkké-ho kolena, čomu bola prispôsobenái individuálna rehabilitačná liečba. U týchto

pacientov bola hodnotená hlavne hypotrofiastehenného svalstva, svalová sila flexorov aextenzorov kolenného kĺbu, bolestivosť v ob-lasti kolenného kĺbu, opuch, rozsah pohybli-vosti v kolennom kĺbe, ako i liečebný efektdaných procedúr.

Z fyzikálnej liečby najčastejšie aplikovanéboli v poradí:- magnetoterapia,- interferenčné prúdy,- diadynamické prúdy,- kryoterapia.

Súčasťou rehabilitačnej liečby bolai vodoliečba (vírivkové kúpele, hydrokinezi-oterapia). Každý pacient vo svojom programemal zahrnutú individuálnu liečebnú telesnúvýchovu, skupinovú liečebnú telesnú výcho-vu, ergoterapiu, liečebnú výchovu sebestačnos-ti, hydrokinezioterapiu. Podľa aktuálneho sta-vu operovaného kolenného kĺbu isubjektívneho stavu pacienta bola liečba do-plňovaná o fyzikálne procedúry, masáže a elek-trogymnastiku musculus quadriceps femoris.Priemerná doba liečby bola 8 týždňov. Po kom-plexnej rehabilitačnej liečbe zlepšenie udáva-lo 70 pacientov (89 %), u 4 pacientov bolanutná reoperácia 1igamentózneho aparátu (5%) a u 4 pacientov sme konštatovali len mini-málne zlepšenie s pretrvávaním hlavne hypo-trofie stehenného svalstva i instability väzivo-vého aparátu (5 %).Výrazné zlepšenie svalovej sily bolo pozoro-vané pri elektrogymnastike musculus quadri-ceps femoris, a to u 30 pacientov (39 %). Sub-jektívne ťažkosti – bolestivosť v oblastioperovaného kolenného kĺbu – udávalo priprijatí 53 pacientov. Po ukončení rehabilitač-nej liečby subjektívny pocit bolesti pretrvávalu 1/5 pacientov a u 15 pacientov v podstateo zmenšenej intenzite. Opuch v oblasti opero-vaného kolenného kĺbu bol zaznamenaný priprijatí u 10 pacientov, po prepustení nebol aniu 1 pacienta. Využitie motodlahy malo tiež svojpozitívny efekt na zlepšenie rozsahu pohybli-vosti v kolennom kĺbe. Z uvedeného vlastné-ho materiálu vyplýva, že najviac poranenímäkkého kolena sa vyskytlo vo vekovej kate-górii 21–30 rokov. Boli to hlavne pacienti saktívnou športovou činnosťou (futbal, hokej).Najčastejšie išlo o poranenie predného skríže-ného väzu a mediálneho bočného väzu. Prepretrvávanie instability väzivového aparátubola 5 pacientom vyhotovená plastová kolen-


41


ná ortéza s nastaviteľným kolenným kĺbom a15 pacientom neoprénová ortéza.Pooperačné výsledky i výsledky zahrňujúcecelkovú rehabilitačnú liečbu boli priaznivé. Poliečbe absolvovanej u nás sme dosiahli zlep-šenie zdravotného stavu i funkcie kolennéhokĺbu až po úplnú obnovu funkcie kolena v zá-vislosti od druhu poranenia.

Diskusia

V doliečovacom režime po úrazoch mäkkéhokolena má významné postavenie rehabilitácia.Úrazmi kolena ako najviac zaťažovaného kĺbuľudského organizmu sú podľa štatistiky naj-častejšie postihnutí mladí ľudia. Tieto úrazyboli donedávna väčšinou hodnotenéa ošetrované ako distorzia s rôzne dlhou do-bou imobilizácie. Nepoznané lézie kapsúla ligament viedli často k chronickej instabili-te kolena a následne k ťažkým artrózam ko-lenného kĺbu. Dekompenzované artrózy obme-dzovali adaptabilitu, spoločenské a pracovnéuplatnenie pacienta. Veľkým prínosom k dia-gnostike a liečbe štruktúr mäkkého kolenav súčasnosti je artroskopické vyšetrenie, kto-ré umožňuje zrealizovať aj menšie operačnévýkony v kĺbe pod artroskopickopu kontrolou.Rekonštruovaný kolenný kĺb vyžaduje šetrný,ale pritom účinný rehabilitačný program.

Vynára sa tu niekoľko otázok:1. Aká dlhá má byť imobilizácia dolnej kon-čatiny?2. Aká má byť záťaž operovanej končatiny?3. Aká dlhá má byť rehabilitačná liečba?

ad 1. Problémom je jednak príliš dlhá imobili-zácia končatiny na niekoľko týždňov a naopak,príliš rýchla mobilizácia, ktorá kladie veľkúnámahu na ešte nezhojené štruktúry. Po zra-neniach mäkkého kolena sa stretávamev závislosti od dĺžky imobilizácie a od charak-teru zranenia so svalovou hypotrofious rôznymi negatívnymi podnetmiz operovaného kolenného kĺbu (výpotok, bo-lesť...), s poruchou propriocepcie is obmedzením hybnosti v kĺbe. Imobilizáciamá okrem svojich pozitívnych vplyvov i ne-gatívne vplyvy. To znamená, že nepriamo vplý-va na nervovosvalovú funkciu. Znehybnenievždy vyvolá útlm. Podľa veľkosti alebo roz-sahu sadrového obväzu bude útlm postihovaťrôzne úseky nervového systému. Útlm je pod-mienený jednak znížením prúdu dostredivých,aferentných podnetov zo znehybnenej konča-

tiny a jednak znížením voluntárnej aktivity,lebo pacient si na sadrový obväz navykne a počase nezapína pod ním svaly potrebné na vy-konanie pohybu ani na fixáciu kĺbu. Zníži saaj proprioceptívna signalizácia, čo sa prejavíznižovaním excitačnej úrovne motorickýchcentier a ním podmienenou hypotónioua atrofiou príslušných svalových skupín. Ďa-lej dochádza k úbytku kinestetických vnemov,vyblednutiu kinestetických predstáv, útlmukoordinačných mechanizmov a pohybovýchnávykov. Počas imobilizácie svaly podľahnúatrofii, môže dôjsť k poškodeniu kĺbovýchštruktúr. Najviac sú na poškodenie pri záťažináchylné ligamentá a chrupavka. V niektorýchprípadoch po operácii je dobrá sila ligamenti v prvých týždňoch imobilizácie. Avšak vďa-ka atrofii svalov a nekompletnému zotaveniuproprioceptívnych kontrolných reflexnýchmechanizmov, ktoré chránia ligamentá, vzni-ká v ďalších týždňoch progresívna laxicita kĺbua instabilita.

ad 2. Čo sa týka zaťažovania dolnej končatinypočas rehabilitácie, musí byť jasný rozdielmedzi schopnosťou nosiť telesnú váhua schopnosťou znášať stres produkovaný čin-nosťou ďalších síl. Keď sa vezme do úvahyváha a stresové zaťaženie kolena, je potrebnémať na zreteli:- nakoľko je obnovená stabilita kolenného puz-dra a ligament,- aký progres sa dosiahol v zotavení aktívnejsvalovej stabilizácie kolenného kĺbu, nakoľkosa reflexné mechanizmy kontrolujúcea stabilizujúce zotavili do stavu, že ligamen-tum môže vydržať plnú záťaž,- aký je stav chrupavky,- prítomnosť výpotku ako príznaku iritácie ale-bo jednoduchej kompenzačnej funkcie.

ad 3. Dĺžka rehabilitácie po úrazoch je roz-dielna, závislá od druhu poranenia a liečby, aletiež od prístupu pacienta k liečbe.Po položení týchto otázok má byť urobenérozhodnutie zahrňujúce stupeň váhového za-ťaženia a rozsahu pohybu, v ktorom záťažmôže byť vykonávaná, a stanovený rehabili-tačný program. Cieľom tejto práce bolo pre-zentovať správne rehabilitačné postupy po úra-zoch a operáciách mäkkého kolena aj zavyužitia protetických pomôcok a adjuvatík, ichsprávne načasovanie tak, aby sa dosiahol čonajlepší efekt operačnej a rehabilitačnej lieč-by. Súčasne som chcela prezentovať výsledkya skúsenosti našej dlhoročnej rehabilitačnej

42

práce s pacientmi po úrazoch a operáciáchmäkkých štruktúr kolenného kĺbu v Národnomrehabilitačnom centre Kováčová.

Záver

Základnou požiadavkou fyziatrie, balneológiea liečebnej rehabilitácie je komplexnosť. Toznamená, že na liečbu a rehabilitáciu použije-me všetky prostriedky, ktoré môžu zlepšiť stavpacienta. Úlohou rehabilitácie je dosiahnuť včo najkratšom čase maximálnu možnú úpravustavu a validity pacienta. Úlohou pracovnejrehabilitácie je pripraviť pacienta na také pra-covné zaradenie, pri ktorom by sa optimálnevyužila jeho validita, všetky jeho sily, schop-nosti a možnosti rozvinuté liečebnou rehabi-litáciou. Štatistické údaje uvádzané v úvodetejto práce poukazujú na dôležitosť a rozsahpozornosti venovanej rehabilitačnej liečbe poúrazoch kolenného kĺbu. Zvládnutie tejto prob-lematiky na všetkých úrovniach – či ambulant-nej, na lôžkových rehabilitačných oddeleniacha v špecializovaných ústavoch – má ďaleko-siahly dopad na mnohé oblasti. Jedná sa ovýznam psychosociálny z hľadiska kvalityďalšieho života pacienta, prípadnú možnosťsťaženého spoločenského uplatnenia, jehoďalšiu aktivitu v pracovnom zariadení, v špor-te, záujmových činnostiach a pod. V neposled-nej rade ide aj o ekonomický dopad, týkajúcisa osoby pacienta, a dopad celospoločenský,vzhľadom na spôsob liečby, jej dĺžku, potreb-nú hospitalizáciu s následnou rehabilitačnouliečbou alebo trvalé následky. Preto je dôleži-té rehabilitačnej liečbe po úrazoch a operáciáchkolenného kĺbu venovať mimoriadnu pozor-nosť.

Literatúra

1. ANDRTOVÁ, M. – CHLUPATÁ, I.: Rehabilitacepo sutuře LCA. Acta chirurgiae et traumatologiaeČechosl., 61, 1994, s. 101- 102.2. GÚTH, A a kol.: Propedeutika v rehabilitácii.Liečreh, Bratislava 1994.3. MAJERNÍKOVÁ, Z.: Rehabilitácia po operáciipredného skríženého väzu kolena. Amina, Bratisla-va 1998.4. Schweiz – Rundsch – Med – Prax: Rupture ofthe anterior cruciate ligament. Zürich, 1996, sept.,s. 1136 – 45.

Adresa autora: B. Š., Národné rehabilitačnécentrum, 962 37 Kováčová

Účinnosť liečebnejrehabilitácie priosteoporóze koxy a kolena

Cieľom klinickej skúšky M. E. van Baara aspolupracovníkov bolo zistiť účinnosť cviče-ní zameraných na svalovú funkciu, pohybli-vosť a koordináciu v spojení s inštrukciou oprispôsobení denných aktivít pri osteoartróze.201 pacientov s osteoartrózou koxy alebo ko-lena bolo randomizovane rozdelených do sku-piny s liečebnou rehabilitáciou (n = 99) a dokontrolnej skupiny. Obidve skupiny obdržaliod praktického lekára vzdelávaciu príručku prepacientov a potrebné lieky.Cvičiaca skupina sa podrobila individuálne-mu programu fyzikálnej liečby po dobu 12 týž-dňov. Hodnotila sa bolesť v poslednom týžd-ni, spotreba NSAR a zníženie funkcie. Nazačiatku a po 12 týždňoch sa ukázalo, že u cvi-čiacej skupiny došlo k zníženiu bolesti ak zlepšeniu postihnutej funkcie, spotrebaNSAR sa však nezmenila.

J. Čelko

Literatúra

VAN BAAR, M. E. a spol.: The Effectivenessof Exercise Therapy in Patients with Osteo-arthritis of the Hip or Knee: A RandomisedClinical Trial. J. Rheum. 25 (1998) 2432–2439.

Nakladatelství X-EGEMCimburkova 16,130 00 Praha 3, Česká republikatel. 02/22782370, fax 02/22780427

Nakladatelství X-Egem Praha vydává českouverzi knížky Výchovná rehabilitace aneb Jakvyučovat školu páteře. Kniha je názorně ilu-strovaná, má rozsah 96 stran a stojí 90 Kč.

POZOR! Jestliže odeberete 5 a více výtiskůknihy, poskytneme Vám slevu ve výši 15 %z ceny. Staňte se i Vy prodejci této knížky proVaše pacienty! Každý pacient odcházející zVašeho pracoviště by měl mít tuto knížku vruce.


43


NESKORÉ NÁSLEDKY OPERAČNEJ LIEČBYMÄKKÝCH ŠTRUKTÚR KOLENA A MOŽNOSTI ICHLIEČEBNÉHO OVPLYVNENIA PROSTRIEDKAMILIEČEBNEJ REHABILITÁCIE

Autor: J. Kožák

Pracovisko: Rehabilitačné zariadenie, Ul. A. Hlinku 2247, Čadca

Súhrn

Autor popisuje vlastné skúsenosti s využitím prostriedkov liečebnej rehabilitácie v ovplyvňovaníneskorých následkov operačnej liečby mäkkých štruktúr kolena. Poukazuje na značný podielliečby na zlepšení zdravotného stavu pacienta, predĺžení jeho pracovnej aktivity, na zlepšeníkvality života, ako i jeho spokojnosti s výsledkom operácie.Kľúčové slová: koleno – rehabilitácia

celok sú väzy kolenného kĺbu najmenej na-pnuté medzi 30 a 60-st. flexiou. Na celkovústabilitu kolenného kĺbu pôsobia sily vonkaj-šieho prostredia. Ak sú tieto sily menšie alebov rovnováhe so silami statických a dynamic-kých stabilizačných systémov, ide o funkčnústabilitu kĺbu. Ak sú však pôsobiace vonkaj-šie sily väčšie, dochádza v závislosti na ichveľkosti a rýchlosti pôsobenia k vzniku akút-nej alebo chronickej instability. Koordináciamedzi väzivovým a svalovým systémom jezaistená pomocou kinetického neuromuskulár-neho reťazca podľa Payera. Podľa tejto teóriedochádza pri pohybe i pri pôsobení vonkaj-ších síl k dráždeniu neuroreceptorov, lokali-zovaných hlavne v skrížených väzoch a puz-dre. Tieto proprioreceptory prostredníctvomsenzitívnych nervových vlákien informujúCNS o postavení kĺbu, jeho pohybe a hlavne onapätí väzov.

Kožák, J.: Late effects of operating therapy of softstructures of a knee and using ways of curing reha-bilitation in effecting

Summary

The author describes his own experiences withusing ways of curing rehabilitation in affecting lateeffects of operating therapy of soft structures of aknee. He is pointing out considerable part of thistherapy for improvement in health of particularpatient, prolong his/her working ability, quality ofhis/her life as well as his/her happiness (satisfac-tion) with the result of the operation.Key words,MeSH: knee – rehabilitation

Kožák, J.: Spätfolgen des Operationsheilverfahrenbei weichen Kniestrukturen und Ausnutzung derMittel der Heilrehabilitation in der Beeinflussung

Zusammenfassung

Der Verfasser beschreibt seine eigene Erfahrungenvon der Ausnutzung der Mittel der Heilgymnastikin der Beeinflussung der Spätfolgen des Operati-onsheilverfahren bei weichen Kniestrukturen. Erweist auf wesentlichen Anteil dieses Heilverfahrenfür die Besserung des Gesundheitzustandes desPatienten, die Verlängerung seiner Arbeitsaktivi-tät, die Qualität seines Lebens, sowie seine Zufrie-denheit mit dem Operationsergebnis hin.Schlüsselwörter: Knie – Rehabilitation

Úvod

Častosť závažných poranení kolenného kĺbu,žiaľ, stúpa pri športe, doprave, pri práci i vbežnom živote. Naviac rozšírenie športu amotorizmu prináša nielen väčší počet úrazovkolenného kĺbu, ale vysoká rýchlosť, tvrdá hrasú príčinou radu jeho zložitých poranení a ichnásledkov, ktoré vyžadujú nové liečebné po-stupy. Následky týchto poranení dĺžkou prá-ceneschopnosti a častou invalidizáciou pred-stavujú vážny spoločenský, sociálny aekonomický problém (Sosna, 1986). Rozho-dujúci podiel na úspešnom doliečení týchtoporanení, ako aj zmiernení neskorých násled-kov pooperačných stavov má komplexná fyzi-kálno-rehabilitačná liečba.Kolenný kĺb je najstabilnejší v plnej extenzii,pri ktorej sú všetky hlavné väzy a dorzálna časťkĺbového puzdra najviac napnuté. Naopak, ako

44

Tieto údaje sú spracované v CNS a motoric-kými nervovými dráhami je pôsobením prísluš-ných svalov zaistená činnosť kĺbu. Zásah dokĺbových štruktúr, či už úrazom, alebo ope-račným výkonom, sa v prvom rade preto odrá-ža na svalovom systéme. V popredí patológieje útlm funkcie extenzorového svalstva, naj-mä širokých hláv quadricepsu, spojených s ichhypotrofiou a s poruchou súhry medzi MQF aflexormi kolena, príp. až s vznikom fl. kon-traktúry. V patofyziológii hrá dôležitú úlohurozdelenie svalových vlákien na dve skupiny:I. typ tonické pomalé a II. typ fázické rýchle.Výskumy ukázali, že vlákna typu II, ktoré súzodpovedné za rýchlu svalovú kontrakciu, súasi 3-krát silnejšie ako tonické vlákna. Poma-lé svaly majú za patologických okolností sklonk hypertonu a skracovaniu sa, kým rýchle sva-ly prechádzajú za týchto okolností rýchle doútlmu, hypotenzie a hypotrofie.

Štvorhlavý sval stehna sa skladá jednak z čas-ti svalov tzv. “pomalých” a predstavuje hodvojkĺbová priama hlava a z časti rýchlehosvalstva, ktoré predstavujú vasty. Negatívnepodnety z kĺbu, ako napr. neprirodzená polo-ha v kolene, fixácia kolena, akékoľvek vypad-nutie kolena z funkcie, bolesť, výpotokv kĺbovej dutine, reflexne pôsobia hypotrofiunajmä vlákien typu II. M. vastus med., ktorýje veľmi dôležitým stabilizátorom, obsahujepredovšetkým tieto vlákna. Preto sa po pora-není alebo operácii objavuje hypotrofia právetohto svalu. Na druhej strane hamstringy ob-sahujú polovicu vlákien typu I, a preto majúsklon k tuhnutiu a skracovaniu sa, načo musí-me prihliadať v liečebnej rehabilitácii a veno-vať sa vyťahovaniu týchto vlákien. Pre rých-losť vzniku hypotrofie pri imobilizácii máveľký význam poloha svalu. Ak sú pri imobi-lizácii svalové úpony od seba veľmi oddiale-né (sval je natiahnutý až pretiahnutý), dochá-dza nie k atrofii, ale dokonca až k hypertrofii,v strednej polohe je hypotrofia pomalá, ak súúpony veľmi priblížené, hypotrofia nastupujeveľmi rýchlo.Bolesť má veľmi nepriaznivý vplyv na ner-vosvalový aparát. Samotné nocicepčné dráž-denie vedie k veľmi rýchlej hypotrofizácii sva-lu. Dráždenie proprioreceptorov svalovýchvretienok v akejkoľvek forme, ako napr. ma-sážne výkony, trenie a hnetenie, hypotrofiuspomaľujú.

Ak máme hovoriť o fyziatricko-rehabilitač-nej liečbe následkov poranenia či sprievod-

ných javov po operáciách v oblasti kolena, jejprvoradou úlohou je dosiahnutie normálnejfunkcie kolenného kĺbu zvýšením stabilizač-nej schopnosti svalov. Rehabilitačný plán všakmusí byť zameraný aj na ovplyvnenie sprie-vodných javov – odstránenie exudátu (pomôcťjeho resorbcii), ovplyvnenie opuchu a prípad-nej zvýšenej lokálnej teploty, udržiavanie akontrola správnej polohy kĺbu, zväčšenie roz-sahu pohybu v kĺbe so snahou o dosiahnutieplnej extenzie, zlepšenie funkcií flexorov aextenzorov, príprava na zaťaženie a reeduká-cia stoja a chôdze.

Z kineziologického hľadiska má kolenovýznam predovšetkým pre lokomóciu a preskracovanie končatiny. Pre estetickú chôdzupo rovine stačí rozsah 5 – 45 st. flexie. Väčšírozsah do flexie je nutný pre chôdzu v teréne apo schodoch, rozsah cez 90 st. pre kľak, plnýrozsah pre drep. V bežnom živote prekážaobmedzenie flexie pri obúvaní, obliekaní pan-čúch a nohavíc, pri sedení predovšetkým vaute. Fyziologická súdržnosť kolena pri neob-medzenom rozsahu do extenzie umožňuje re-latívne dobrú a pre život celkom použiteľnúchôdzu aj pri značnom deficite svalovej sily.Najčastejším stavom po operácii kolena v mi-nulosti boli stavy po menisektómiách, s ktorý-mi sa v praxi stretávame dodnes. Odstráneniemenisku menej poškodí statiku a kinetiku ko-lena, viac je postihnutá mechanická funkciatlmenia nárazov. V klinickom obraze sa stre-távame s výraznou hypotrofizáciou štvorhla-vého svalu, často s flekčnou kontraktúrou,hydropsom a následnými sekundárnymi artro-tickými prejavmi kolenného kĺbu. Hypotrofiam. quadriceps sa prejavuje subjektívnymi, akoaj objektívnymi príznakmi. Zo subjektívnychpríznakov je to pocit voľnosti – nepevnostikolena, podklesávanie kolena pri chôdzi, na-vyše i bolesti v dôsledku neúmerných náro-kov na väzivovú a chrupavkovú zložku prinepevnom kolene. Z objektívnych príznakovoslabeného m. quadriceps femoris je rekurvá-cia kolena v stoji a hlavne pri chôdzi. Násled-kom toho je trvalé uvoľnenie a viklavosť ko-lena, vznik sekundárnej artrózy so všetkýmidôsledkami.

Iný prípad je obraz hypotrofie pri flekčnej kon-traktúre v kolene, ktorá vzniká jednak na pod-klade drobných zakrvácaní do väzov a puz-dra kolena, jednak snahou o zaujatienebolestivej polohy pacientom a jednak pre-vahou flexorov pri nesprávnej imobilizácii.

Kožák, J.: Late effects of operating therapy of soft structures of a knee

pokračovanie na str. 47

46

Recenzia

Diagnostika a terapiaporúch artikuláciev predškolskom veku1

Najnovšie, teraz už štvrté, vydanie publikácie po-prednej nemeckej logopédky Ulrike Frankeovej satýka najfrekventovanejšej poruchy komunikáciev detskom veku - porúch artikulácie. Známa autor-ka nemeckého logopedického slovníka a niekoľkýchpublikácii z oblasti neurogénnych porúch komuni-kácie2 ponúka komplexný a moderne ponímanýpohľad na dysláliu. Pri pohľade na existujúce od-bornú literatúru Frankeová konštatuje, žev Nemecku existuje paradoxne málo kvalitnej lite-ratúry zaoberajúcej sa najfrekventovanejšou po-ruchou reči v detskom veku. Na Slovensku nie jesituáciu o nič lepšia. Moderná monografia o dys-lálii u nás úplne absentuje. Napriek tomu, že špe-cifická nemeckého jazyka limitujú priamu apliká-ciu v našej logopedickej praxi, princípy diagnostikya intervenčných metód môžu ponúknuť aj našim lo-gopédom veľa cenných informácii.

Monografia je rozčlenená do šiestich kapitol.V prvej kapitole (s. 9-16) sa autorka venuje otáz-kam diagnostiky. Neuvádza tu konkrétny vyšetro-vací postup, ktorých je v Nemecku pomerne veľa,ale poukazuje na potrebu kompexnejšieho prístu-pu aj na prvý pohľad “jednoduchú” poruchu arti-kulácie. V praxi často používaný obrázkový mate-riál, pomocou ktorého sa dyslálie diagnostikuje,nie vždy odhalí celú škálu ťažkosti, ktorými dieťa-ťa zápasí. Frankeová sa odvolála na zistenie po-predných amerických autorov (napr. Menyuková,Looney, ai.), ktorí poukázali na potrebu hodnote-nia spontánnej produkcie detí v prirodzenom kon-texte, najlepšie pri hre. V bežnej praxi používanéopakovanie po logopédovi alebo pomenovanie ob-rázkov neponúka úplný obraz. Pri formulovaní zá-kladných termínov ponúka takmer identické pojmy,ktoré sú v našej literatúre akceptované. Pri pohľa-de na prehľadnú tabuľku testov výslovnosti a inýchvyšetrovacích postupov pri poruchách artikulácie,musíme konštatovať, že aj u nás dozrel čas, aby sapre logopedickú prax ponúkol takýto komplexný di-agnostický arzenál, z ktorého si logopéd podľa po-treby vyberie vždy to čo aktuálne potrebuje.

Druhá časť práce tvorí opis teoretických východísk(s. 20-34). Autorkou tejto časti je Susanne Meyero-vá, ktorá akcentuje rozdiel medzi motorickým (ar-tikulačným) a fonologickým (lingvisticko-kognitív-nym) aspektom osvojovania reči. Tento koncept saobjavuje aj v našich podmienkach (Gúthová3 ).Hodnotenie fonologických procesov sa stáva dôle-žitou súčasťou diagnostiky porúch artikulácie (1.Procesy v štruktúre hlások, ako je vynechávanie ne-akcentovanej slabiky, redukcia, reduplikácia, vy-pustenie poslednej fonémy, 2. Procesy harmonizá-cia, ako napr. asimilácia labiálna asimilácia, 3.Procesy substitúcie, ako napr. alveolarizácia, la-

bializácia, a pod.). Najčastejším terapeutickým po-stupom je v týchto prípadoch použitie slovs minimálnym rozdielom (napr. niektorých fonolo-gických opozícií, a pod.). V tejto teoretickej častipráce sa ponúka celá škála doteraz vypracovanýchpostupov pre terapiu fonologických porúch. Z nichspomenieme len niektoré: Stichfield-Hawkovov aYoungov motokinestetický prístup, senzomotorickýprístup podľa McDonalda, Mysakova terapie spät-nej väzby, McGinnisova asociačná metóda, Eisen-sonova terapia vývinovej dyspraxie a i. Tieto prí-stupy, žiaľ v našej odbornej literatúre neboli doterazpublikované, a zostáva nám len dúfať, že aj v tejtooblasti logopedickej terapie nastane kvalitatívnyposun. Domnievam sa, že pri osvojení si týchtoteoretických základov by sa mohla výrazne skvalit-niť terapia dyslálie, a akcenty intervencie by sa po-sunuli od často len mechanickej korekcie dyslálie(vnímanej ako motorický problém), ku systémovejterapie fonologických procesov. V prípade mnohýchcvičení tu ide samozrejme o podobné resp. identic-ké úlohy, ktoré má dieťa vykonávať, ale každé z nichje vybraté zmysluplne a cielene. V mnohých prípa-doch sa táto terapie realizuje v skupine. Žiaľ, ajtento spôsob logopedickej práce je u nás viac-me-nej výnimočný.

Ťažiskové kapitoly publikácie sa zaoberajú didak-tickými a psychologickými aspektmi terapie (s.39-52) a opisujú konkrétne kroky terapie porúchartikulácie (s. 53-173). Ide o podrobný a kom-plexný opis každého prvku terapie, na základe kto-rého môže terapeut získať množstvo cenných nápa-dov pre prácu s deťmi. Okrem častí, kde sa ponúkajúkonkrétne cvičenia pre hlásky, ktoré sa vyskytujúv nemčine a tým sú pochopiteľne špecifické pre ten-to jazyk (s. 126-150), sú informácie priamo apli-kovateľné aj našej v praxi, tj. sú jazykovo nezávis-lé.

Práca Ulriky Frankeovej ponúka moderný pohľadna problematiku dyslálie, ktorá u nás v určitom slo-va zmysle stagnovala. V našej odbornej literatúresa nestretávame s takýmto moderným prístupomk poruchám artikulácie u detí, a preto by bolo veľ-mi vhodné, aby sa informácie dostali čo najskôrk logopédom v praxi. Pre čitateľov, ktorým jazyko-vá bariéra neumožní prečítať si túto monografiu,je treba informácie čo najskôr sprístupniťv slovenskom jazyku.

1. Franke, U.: Artikulationstherapie bei Vorschul-kindern. Diagnostik und Didaktik (Poruchy arti-kulácie u detí v predškolskom veku). München:Ernst Reinhardt Verlag 1998, 184s.2. Franke, U. : Arbietsbuch Aphasie. Stuttgart - NewYork: G.Fischer Verlag, 1987.Franke, U.: Bild-Grundwortschatz fur Sprach undSprechbehinderte. Stuttgart - New York: G. FischerVerlag, 1987.3. Gúthová, M.: Dyslálie. Nepublikované pred-nášky. Bratislava: Pedagogická fakulta UK, 1999. recenzia Z. Csefalvay

47


Či už ide o klinický obraz prvý, či druhý, vy-chádzajú zásady rehabilitácie poškodenej sva-lovej činnosti, ktorú treba upravovať ako prvú,pre spomenuté dôvody.

Treba si ešte uvedomiť aj fakt, že základnýmstereotypom pre DK je krok, t. j. trojflexia, aže z hľadiska chôdze sú flexory a extenzorykolena agonistami.M.quadriceps femoris posilňujeme izometric-ky (drillom) už v období jeho počiatočnej atro-fizácie bez ohľadu na to, či sa jedná o poúra-zový alebo pooperačný stav.

Neskoré následky pooperačných stavov štruk-túr mäkkého kolena v rozhodujúcej miere zá-visia od správne vedenej včasnej liečebnej re-habilitácie. Z uvedeného dôvodu pre jejnezastupiteľné miesto považujem za potrebnéju uviesť vo svojej práci pri najčastejších ope-račných výkonoch v tejto lokalizácii.V prvej fáze po operácii totálnej alebo subto-tálnej menisektómii je DK imobilizovaná sad-rovou dlahou v extenzii na obdobie asi 5 dní.V tomto období je najdôležitejšou úlohou in-tenzívne cvičenie pohybov prstov nohy a člen-ka a predovšetkým od prvého dňa intenzívneizometrické posilňovanie m. quadriceps femo-ris. Pritom treba hlavne dbať na to, aby sa pa-cient nesnažil zapínať súčasne aj flexory kole-na a sedacie svalstvo a aby sa nimi nesnažilnahrádzať funkciu quadricepsu. Účelom dril-lu je nielen predchádzať hypotrofii a oslabe-niu najmä jednotlivých vastov, ale aj zaistiťsprávnu krvnú a lymfatickú cirkuláciu, týmpredísť výronom do kĺbu a podporiť resorb-ciu výpotku. Pacientovi odporúčame ťahaťjabĺčko proximálne, vyzývame ho, aby sa sna-žil nadvihnúť pätu od podložky. Kontrakciemajú byť pomalé, pacient má postupne zvyšo-vať napätie svalu, na vrchole urobiť výdrž apotom ho postupne uvoľňovať. Nemá trhaťsvalom, má ho rovnomerne celý stiahnuť –kontrahovať. Pri cvičení treba sústrediť pozor-nosť na mediálny vastus, ktorý je fylogenetic-ky najmladší a najskôr a najviac vypadáva.Zároveň sa palpačne presvedčíme, či sa celýsval súvisle sťahuje a pacientovi indikujememiesta, v ktorých je kontrakcia slabá. Takétokontrakcie má vykonávať pacient 5 – 10 min.každú hodinu, aby sa predišlo spomenutýmnežiaducim príznakom. Pri drille quadricepsuje dôležité, aby sa vykonával s maximálnymúsilím a trvaním kontrakcie aspoň 4 – 5 se-kúnd a s dostatočne dlhými prestávkami nazotavenie svalu. Príliš veľká frekvencia kon-

trakcií, pričom vždy klesá aj maximálny sťah,vedie k vyčerpaniu a možnosti udržania, čizhoršenia procesu atrofizácie. V tomto včas-nom pooperačnom období ukladáme DK dozvýšenej polohy. Od druhého dňa po operáciipridávame k cvičeniam pohybu nohy a drilluaj pohyby v bedrovom kĺbe vo všetkých sme-roch, pričom spočiatku nadľahčujeme konča-tinu, postupne však pomoc znižujeme, a týmnútime pacienta, aby sa snažil čoraz väčšiu časťváhy končatiny niesť sám vlastnou svalovousilou. Aktívne precvičujeme aj neoperovanúDK. Izometricky posilňujeme tiež gluteálnesvalstvo. V prvých pooperačných dňoch tietocviky nesmú spôsobovať bolesť. Po odstráne-ní stehov, ak nie je vyznačený výron, prechá-dzame na kinetické cvičenia m. quadricepsfemoris v horizontálnej rovine a potom postup-ne k aktívne asistovaným cvičeniam vo verti-kálnej rovine. Flexia kolena sa upravuje po-merne rýchle a na úpravu vystačíme s aktívnymcvičením flexorov. Pri stavoch, kde sa jedná ovýraznejšie obmedzenie pohybu v kolene,môžeme tiež využiť pohyb trojflexie pri cvi-čeniach podľa Kubáta, ktorým cielene precvi-čujeme obidva vasty.

Keď pacient dokáže m. quadriceps femoris užaktívne zapnúť a opakovane dokáže reagovaťsvalovou silou označovanou svalovým testompodľa Jandu na 3, pridávame cvičenia protiodporu. Resistované cvičenia sa môžu robiťindividuálne kladeným odporom, resp. odpo-rom vyvolaným závažím. Odporúča sa preodporové cvičenia otestovanie maximálnejzáťaže v kg, t. j. max. hmotnosti, ktorú je pa-cient schopný 10-krát prekonať extendovanoukončatinou nad podložku. Cvičebná záťaž preopakované cvičenia sérií tvorí 1/3 maximál-nej záťaže. Na rezistenciu najčastejšie použí-vame závažie upravené priamo na končatinu.Jeho váha mechanicky pôsobí ako sila vovšetkých polohách paralelne s váhou vlastnejpohybovej časti. Nevýhodou takéhoto spôso-bu rezistencie je veľké zvýšenie prírastkov jejúčinnosti, čo sťažuje voľbu primeraného zá-važia. Ak vyberieme ľahké, nebude na začiat-ku pohybu dostatočne zaťažené. Ak vyberie-me ťažšie, sval ho nebude vládať prekonať vrozsahoch okolo horizontály. Výhodnejšie je,ak sa účinnosť záťaže v priebehu pohybu ne-mení, čiže rezistencia za pomoci kladky. Dbá-me na to, aby pri vrchole kontrakcie svalu bolavýdrž a cvičenie stupňujeme zvyšovaním počtuopakovaní predlžovaním času výdrže a postup-ným zväčšovaním záťaže. Pri dosiahnutí fle-

48

xie 90 – 100 st. je ideálnou rehabilitáciou tu-ristické bicyklovanie. Viklavosť kolena a po-cit neistoty ovplyvňujeme posilňovaním (tzv.“zámka kolena”), t. j. súčasným precvičova-ním sťahov a koordinácie aktivity tak flexo-rov, ako aj extenzorov kolena v zmysle teórieich jednoty pri chôdzi.

Z pasívnych prostriedkov LTV sa najviac ob-raciame v prípadoch obmedzenia pohybu vkĺbe k mobilizačným technikám za účelomobnovenia kĺbovej vôle. Zameriavame sa hlav-ne na pohyblivosť patelly a potom aj s určitoutrakčnou zložkou na obnovenie vôle v samot-nom kolennom kĺbe. Polohovanie v ľahu nachrbte s regresívnym pohybom do extenzierobíme pomocou polohovacích vrecúšok, vľahu na bruchu s redresným pohybom do fle-xie ťahom závažia cez kladku. Keď pacientaktívne ovláda dolnú končatinu, t. j. 3.– 4. deňpo operácii, dovolíme pacientovi chodiť s bar-lami najprv bez zaťažovania postihnutej DK.Prechod na chôdzu s plným zaťažením a bezpomôcky dovolíme po obnovení plnej funkč-nej schopnosti stabilizátorov kolena (2.–3. týž-deň). V štádiu plného zaťaženia robíme situ-ačný výcvik quadricepsu vo forme podrepov,výpadov, stabilizačný výcvik rovnováhy – vý-pony, zameriavame sa na dĺžku kroku, držanietela, chôdzu po schodoch a nerovnom teréne.V príprave pacienta na cvičenie používame sdobrým efektom masáže, ktoré pôsobia nielenrelaxačne, hyperemizujúco, ale aj vplyvompropriocepčnej signalizácie bojujú proti hypo-trofii. Na podobnom účinku je založený aj ví-rivý kúpeľ. Po parafínových zábaloch siaha-me len tam, kde ide o obmedzenie pohybuz titulu kontraktúry, skrátenia šliach a väzov,pričom niet známok zápalu a výraznejšej oste-oporózy. Parafínový zábal vplyvom tepla pô-sobí hyperemizujúco, analgeticky a myorela-xančne, naviac parafín ako taký zmäkčujetkanivá. V boji proti nocicepčnej signalizáciia zhoršovaniu hypotrofie používamev príprave pred cvičením DD prúdy (ak sa jed-ná o stavy akútnejšie) alebo ultrazvuk, ktorýsa osvedčuje viac pre chronické stavy, väčši-nou spojené s artrotickými zmenami. Elektro-gymnastika sa nemôže uplatniť ako náhradaaktívneho cvičenia, siahame po nej vtedy, akpacient nie je schopný aktívnej kontrakcie ale-bo len napnutia niektorej časti hypotrofova-ného svalu. Ide nám tu len o obnovenie reak-cie v zmysle vyvolania zášklbu v poškodenomsvale a spájame elektrický impulz vždy s vô-ľovým úsilím po kontrakcii. Podľa štúdií elek-

tricky najdráždivejšími miestami pri transku-tánnej elektrickej stimulácii hypotrofickéhovastu sú miesta – zóny motorických platničiekv distálnej časti, t. j. na rozhraní strednej a dis-tálnej tretiny mediálneho a laterálneho vastu.Na základe toho sa odporúča prikladať aktív-ne katódu štandardne na túto oblasť a anóduna proximálnu tretinu svalového bruška. Elek-trogymnastika ako doplnková metóda je odô-vodnená tým, že sa podieľa cestou dráždeniaaferentných vlákien a gama systému na facili-tácii vôľovej kontrakcie svalu, zlepšuje prekr-venie svalu a vedie k zväčšovaniu svalovejhmoty. Väčšina klinických štúdií (údajz literatúry) uvádza signifikantný prírastoksvalovej hmoty pri kombinácii aktívneho cvi-čenia a elektrogymnastiky. Ďalšou skupinousú pacienti, u ktorých bolo robené artrosko-pické ošetrenie kolena. Operácia sa začne ar-troskopickým vyšetrením, verifikáciou pred-pokladanej diagnózy (poranenie meniskov,väzov), presného zistenia rozsahu vnútrokĺbo-vého poškodenia, ošetrenia meniskeálnych lé-zií a podľa potreby aj malým operačným prí-stupom – miniartrotómiou kolenného kĺbu.

Možnosti operačných výkonov čistou artro-skopickou cestou sú:· všetky resekčné ošetrenia ruptúr meniskovtechnikou parciálnej menisektómie,· meniskopexia čerstvých parakapsulárnychruptúr meniskov s použitím resorbčných ma-teriálov,· ošetrenie osteochondrotických lézií,· vnútrokĺbová transfixácia disekujúcej osteo-chondrózy,· uvoľnenie laterálneho retinakula patelly,· odstránenie kĺbových myšiek a cudzích te-lies,· resekcia patellárnej pliky a rozrušenie vnút-rokĺbových adhézií,· cielená biopsia.

K artroskopickej meniskopexii – suture – sapristupuje pri čerstvých parakapsulárnych rup-túrach v prekrvenej časti menisku, kde sú danépredpoklady pre pevné prihojenie meniskeál-nych tkanív po suture. Na fixáciu po operáciisa používa trojvrstvový mäkký elastický ob-väz na 4 týždne, ktorý bráni rigidnej fixácii,ktorá má vždy za následok svalovú hypotro-fiu. Predpokladá sa, že nie je ani tak dôležitátáto rigidná fixácia, ako skôr vylúčenie záťa-že, hlavne strižných mechanizmov na ošetre-ný meniskus. Ďalšie 4 týždne cvičíme flexorya extenzory kolena bez záťaže, v rozsahu 20 –


49


60 st. Potom odkladáme barly. Športová záťažsa pred koncom druhého mesiaca od operácieneodporúča. K miniartrotómii počas artrosko-pie sa pristupuje pri čerstvých ruptúrach LCA.Ak sú poškodené súčasne aj kolaterálne väzya kapsuloligamentózny komplex, pristupuje sak anteromediálnej, “veľkej” artrotómii. Ak idelen o izolovanú léziu LCA, bez nutnosti zasa-hovať do kapsuloligamentózneho komplexu,robí sa miniartrotomický zásah cez ligamen-tum patellae a s použitím plastiky väzu, koste-ného štepu z oblasti patelly a tuberositas ti-biae. Po takomto ošetrení nasleduje sadrováfixácia v 40-st. flexii na 14 dní, potom limito-vaný pohyb pomocou ortézy 30 – 60 st. do 6.týždňa po operácii. Od šiesteho týždňa, keďsa predpokladá vhojenie kostených štepov,cvičí pacient tak, aby na konci 2. mesiaca bolrozsah S-0-15-80, na konci 3. mesiaca S 0-0-120. Počas 3. mesiaca, ak je už plná extenzia,odkladáme barly a dovoľujeme plnú záťažkolenného kĺbu, chráneného len podpornounákolenicou. Dôraz kladieme najmä na posil-ňovanie flexorov, nie m. quadriceps femoris.Pacient je pod kontrolou operatéra do 6. me-siaca, športové zaťaženie sa neodporúča pred12. mesiacom od operácie. Všeobecne v poo-peračnom období stojíme pred zložitou úlo-hou, pretože pooperačná imobilizácia má ne-priaznivý vplyv na skelet a mäkké tkanivá,avšak vytvára priaznivé podmienky pre hoje-nie mäkkých štruktúr. Včasná mobilizácia, kto-rá je naším cieľom, naopak predchádza ško-dám na skelete, ale pri predčasnom zaťaženísuturovaných väzov, menisku, ev. puzdra zhor-šuje podmienky pre ich hojenie.

Rehabilitácia po suture LCA artrotomickoucestouPri vypracovaní metodiky cvičenia sa vychá-dza z faktu, že napätie LCA sa v priebehu po-hybu mení. V plnej extenzii je napnutý celý,najmä jeho posterolaterálna časť, pri flexii 15st. začína jeho napätie klesať a dosahuje mini-mum medzi 30 – 40 st. flexie. S ďalšou fle-xiou začína napätie opäť narastať, takže pri 90-st. flexii je najmä jeho anteromed. časť silnenapnutá. Vonkajšou rotáciou dochádzak relaxácii väzu, vnútornou sa naopak napína.Je nutné uvedomiť si, že sťahy m. quadricepsfemoris zväčšujú tenziu LCA a jeho synergis-tami sú flexory kolena.

Rehabilitačné obdobie po suture LCA môže-me rozdeliť do 3 období:

1. včasné obdobie po operácii, kedy má pa-cient vysokú sadrovú fixáciu 4 – 6 týždňov,2. obdobie od sňatia sadry do 12. týždňa, kedypacient nezaťažuje op. končatinu, ale precvi-čuje pohyb v obmedzenom rozsahu,3. obdobie od 12. do 16. týždňa, kedy pacientprechádza na plnú záťaž a cvičí aj plný rozsahpohybu.

1. obdobie: Sadrová fixácia v 30-st. flexii ko-lena, od 1. dňa cvičí izometriu m. quadricepsfemoris, flexorov kolena a glut. svalov, ľado-vé zábaly. Po odstránení Redonovho drainu sacvičí elevácia celej DK. Do týždňa pacientzačína chodiť s dvoma nemeckými barlami,bez zaťažovania operovanej DK. Po zvládnu-tí chôdze je pacient prepustený domov a po 4– 6 týždňoch od operácie sa vracia k sňatiusadrovej fixácie a rehabilitácii.

2. obdobie: Po odstránení fixácie býva kolenostuhnuté v 20 – 30-st. flexii, je stuhnuté jabĺč-ko a jazva, oslabené sú flexory, m. quadricepsfemoris je hypotrofický. Zisťujeme aj funkč-ný útlm gluteálneho svalstva na operovanejstrane, stuhnuté lýtko a predkolenie. Robímetlakovú masáž jazvy, masáž m. quadriceps fe-moris, rytmickú stabilizáciu flexorov a exten-zorov kolena, mobilizáciu členkovej oblasti aposilňujeme gluteálne svalstvo. Pri rozcvičo-vaní pohybu v kolene v prvých týždňoch posňatí fixácie rešpektujeme uvedenú biomecha-niku väzu, to znamená, že musíme zamedziťjeho predčasnému namáhaniu. Preto začína-me najprv s pasívnym limitovaným cvičenímaj pomocou motodlahy. Cvičenie musí byťnebolestivé a prebieha pri úplne relaxovanejkončatine. Pri izometrickom cvičení kladiemezo začiatku väčší dôraz na flexory ako exten-zory. V tejto dobe pacient prechádza na fran-cúzske barly, simuluje krok a operovanú kon-čatinu zaťažuje len jej vlastnou váhou. Asi po7 – 10 dňoch, keď pacient dosiahol 60-st. fle-xiu, je prepustený domov a liečbu absolvujeambulantne v obdennom režime. Môžeme pri-dať vírivku a zvyšujeme rozsah do flexie opa-trne aj pomocou PIR., robíme mobilizačnétechniky na kolennom kĺbe. Intenzívne cvičí-me gluteálne, chrbtové a brušné svalstvo. Pa-cient začína jazdiť na ergometrickom bicyklibez záťaže. Snažíme sa, aby po troch mesia-coch od operácie boli rozsahy od 15 do 100 st.

3. obdobie: Od 12. do 16. týždňa je prechodna plnú záťaž. Začíname opatrne rozcvičovaťplnú extenziu a mobilizovať patellu. Zaraďu-

50

jeme aj posilňovacie cviky. Chôdza s dvomabarlami postupne s plnou záťažou operovanejkončatiny. Nacvičujeme aj rovnovážne polo-hy kolenného kĺbu a správne držanie tela vnáročných situáciách. Asi v období 16. týždňaodkladáme barly, extenzia je plná, flexia asi120 st. Venujeme ešte pozornosť správnemustereotypu chôdze, pacient bicykluje, pláva(nie prsia). V tomto období dosiahneme do-statočnú svalovú silu flexorov aj extenzorovkolena. Pacienta však varujeme pred prudký-mi doskokmi, obratmi, štartami.

Najčastejšie chyby pri rehabilitačnej starostli-vosti po suture LCA

1. Sprievodná hypofunkcia gluteálnych sva-lov na operovanej končatine je dôvodom naprestavbu pohybového stereotypu chôdze vbedrovom kĺbe, a preto ak sa dostatočne neve-nujeme ich posilňovaniu, nemôžeme vytvoriťu pacienta správny stereotyp chôdze a v bu-dúcnosti ho iste čakajú vertebrogénne ťažkos-ti.2. Chybou je aj predčasné odloženie francúz-skych bariel, ak ešte nie je dostatočne vycvi-čený svalový aparát, a tým sa fixuje zlý stere-otyp chôdze.3. Chybou je aj odloženie jednej barly (zlý ste-reotyp), preto odporúčame cvičiť pacienta takdlho, až bude môcť odložiť obidve barly na-raz.4. Nedostatočná inštruktáž pacientov pri di-misii (hlavne zdôrazňovanie prednostného pre-cvičovania flexorov pred extenzormi).

Deliberácia kolena u posttraumatickýchstuhnutostí

Tam, kde je stuhnutosť kolena spôsobená mäk-kými štruktúrami, nie kostným zrastom a tam,kde chrupavky nie sú ťažko poškodené, sapomáha uvoľniť funkciu kolena mobilizujú-cou operáciou. Pri kostných zrastoch a defor-mačných artrózach je možnosť aplikovať TEPkolena.Príčinou väzivovej stuhnutosti býva:1. prekážka v dutine kolenného kĺbu,2. skrátené puzdro a periartikulárne štruktúry,3. skrátenie a zrasty m. quadriceps femoris,4. skrátenie a zrasty vo fascia lata,5. skrátenie a zrasty v koži a podkoží.

Veľmi často sa stretávame so stuhnutím kole-na po zlomeninách femoru alebo tíbie, ktorévyžadovali prolongovanú imobilizáciu. Väč-

šinou u nich dôjde k extraartikulárnym a in-traartikulárnym adhéziám v extenzorovommechanizme.Princípom deliberačnej operácie je posunutiem. vastus medialis a lateralis proximálnymsmerom a predĺženie m. rectus femoris spolus uvoľnením všetkých extraartikulárnych a in-traartikulárnych zrastov. Výsledkom deliberá-cie môže byť len taká flexia, ktorá sa dá uro-biť pasívne bez násilia počas operácie. Pripooperačnej rehabilitácii sa vždy niekoľkostupňov tejto flexie stratí. Po operácii má pa-cient sadrovú dlahu v takej flexii, akú smepočas deliberácie dosiahli. Po štyroch hodi-nách však koleno natiahneme do úplnej ex-tenzie, po ďalších štyroch hodinách opäť doflexie. Toto striedavé polohovanie robíme 5dní po operácii.

Totálna náhrada kolenného kĺbu

Robí sa väčšinou u vekove starších pacientov,ktorí majú kolenný kĺb postihnutý reumatic-kou artritídou, primárne degeneratívnym pro-cesom alebo sekundárnou artrózou po úrazo-vých alebo iných patologických stavoch.Väčšina týchto pacientov má aj zmeny na inýchkĺboch, insuficientný svalový aparát v okolípostihnutého kĺbu, degeneratívne cievne zme-ny, psychické zmeny na podklade arteroskle-rózy mozgových ciev. Všetky tieto faktory tre-ba brať do úvahy pri výbere pacientov nanáhradu kolenného kĺbu totálnou endoproté-zou.

Rehabilitačný program delíme na 3 obdobia:1. predoperačná príprava,2. včasná pooperačná fáza a3. rehabilitácia po prepustení pacienta z lôž-kového oddelenia.

1. V predoperačnej príprave robíme nácvikhlbokého dýchania, odkašliavania, cviky naposilnenie oslabených svalových skupín, uvoľ-nenie kĺbových kontraktúr, výcvik hornýchkončatín na používanie bariel, nácvik poloho-vania a nácvik chôdze o barlách bez zaťažo-vania operovanej dolnej končatiny.2. V pooperačnom období 1. – 3. deň opero-vanú končatinu striedavo polohujeme do 90-st. flexie a plnej extenzie v kolennom kĺbe.Cieľom tohto polohovacieho režimu je zacho-vať čo najväčší rozsah pohyblivosti kolenné-ho kĺbu, zabrániť fibróznym zmenám v mäk-kých častiach, ktoré vedú k obmedzeniupohyblivosti kĺbu, zlepšiť drenážne vlastnosti


51


rany a zabrániť pooperačnej ischémii v okolíoperačnej rany. Polohovanie robíme pomocoumotodlahy. Ak ju nemáme k dispozícii, takpomocou matracov podložených do polohy 90-st. flexie v bedrovom aj kolennom kĺbe. V prvýpooperačný deň meníme polohy v 2-hodino-vých intervaloch alebo aj častejšie, postupnečasový interval predlžujeme až na 8 hodín vpriebehu 3. dňa. Okrem toho sa venujeme ak-tívnym cvičeniam horných a dolných konča-tín ako prevencii trombembolickej choroby apneumónii, cvičeniu brušných a chrbtovýchsvalov. Po odstránení Redonovho drainu za-číname aj s aktívnym cvičením operovanéhokolenného kĺbu podľa svalového testu. Od 3.– 4. dňa začíname s mobilizáciou pacienta dosedu. Spustené dolné končatiny by mali maťprotiodpor (stolička), aby boli flektované 90st. v bedrovom i kolennom kĺbe. Postupnemobilizujeme do stoja s výcvikom rovnováhyza pomoci bariel. Operovaná dolná končatinasa opiera o podložku vlastnou váhou. Po bez-pečnom zvládnutí stoja začíname asi na 5. deňs výcvikom chôdze bez zaťažovania operova-nej dolnej končatiny. Pokračujeme v aktívnomcvičení kolenného kĺbu, hlavne smerom doplnej extenzie, cvičíme samostatnosť chôdzea jej správny stereotyp. Po vybratí stehov, 10.– 12. deň, cvičíme aj v polohe na bruchu fle-xiu v kolennom kĺbe. Ak pacient zvládolchôdzu po schodoch, býva prepustený do do-máceho ošetrovania.3. Po prepustení sa rehabilitácia musí zame-rať na maximálne možné zlepšenie pohybli-vosti kĺbu, zlepšenie svalovej sily a schopnos-ti samostatne sa pohybovať. Pri zaťažovaníoperovanej končatiny sa odporúča: 1. mesiacod operácie – bez zaťažovania, od 2. mesiacas polovičnou hmotnosťou tela, od 3. mesiaca,v prípade rtg kontroly, plnou záťažou. Najprvlen s jednou barlou, postupne po získaní isto-ty aj bez opory. Za dôležitú považujeme ná-väznosť na kúpeľnú liečbu.Medzi najčastejšie sa vyskytujúce trvalé ná-sledky po operácii mäkkých štruktúr kolenapatria: hypotrofia m. quadriceps femoris, flekč-ná kontraktúra, viklavosť kolena a artróza.

Odstránenie menisku menej poškodí statiku akinetiku kolena, viac je postihnutá mechanic-ká funkcia tlmenia nárazov. V klinickom ob-raze sa stretávame s výraznou hypotrofizáciouštvorhlavého svalu, často sekčnou kontraktú-rou, hydropsom a následnými sekundárnymiartrotickými prejavmi kolenného kĺbu. Hypo-trofia m. quadriceps sa prejavuje subjektívny-

mi, ako aj objektívnymi príznakmi. Zo sub-jektívnych príznakov je to pocit voľnosti –nepevnosti kolena, podklesávanie kolena prichôdzi, navyše i bolesti v dôsledku neúmer-ných nárokov na väzivovú a chrupavkovú zlož-ku pri nepevnom kolene. Z objektívnych prí-znakov oslabeného m. quadriceps femoris jerekurvácia kolena v stoji, hlavne pri chôdzi.Následkom toho je trvalé uvoľnenie a vikla-vosť kolena, vznik sekundárnej artrózy sovšetkými dôsledkami.

Iný prípad je obraz hypotrofie pri flekčnej kon-traktúre v kolene, ktorá vzniká jednak na pod-klade drobných zakrvácaní do väzov a puzdrakolena, jednak snahou o zaujatie nebolestivejpolohy zo strany pacienta, a jednak prevahouflexorov pri nesprávnej imobilizácii. Či ide oklinický obraz prvý či druhý, je na prvom mies-te rehabilitácia poškodenej svalovej činnosti.Treba si ešte uvedomiť aj fakt, že základnýmstereotypom pre dolné končatiny je krok, t. j.trojflexia, a že z hľadiska chôdze sú flexory aextenzory kolena agonistami.M. quadriceps femoris posilňujeme izometric-ky (drillom) už v období jeho počiatočnej atro-fizácie, bez ohľadu na to, či sa jedná o stavpoúrazový, alebo pooperačný.

Lokálny výskyt

V spolupráci s ortopedickým pracoviskom NsPČadca boli v rokoch 1996 – 97 do nášho reha-bilitačného zariadenia odosielaní pacienti sneskorými následkami po operáciách mäkkýchštruktúr kolenného kĺbu. Jednalo sa o pacien-tov, ktorí boli operovaní pred 5 – 15 rokmi. Vpozorovanom súbore bolo 62 pacientov, z toho12 žien a 50 mužov.

Dobaod operácie Počet pacientov

Ženy Muži5 rokov 6 2310 rokov 4 1615 rokov 2 11

31 pacientov bolo 5 rokov po operácii, 19 pa-cientov 10 rokov po operácii a 12 pacientov15 rokov od operácie.

Najpočetnejšou skupinou boli pacienti po ope-rácii menisku (54), traja pacienti boli opero-vaní pre disekujúcu osteochondrózu a piati prepatellárny syndróm. V subjektívnych ťažkos-tiach dominovala bolesť, opuch kĺbu po záťa-

52

ži, opakovaná tvorba výpotku a pocit nestabi-lity, obmedzenia hybnosti.Rehabilitačný plán bol stanovený individu-álne na základe dôkladného celkového a lo-kálneho objektívneho vyšetrenia, ako bolo uve-dené v texte. V rámci lokálneho vyšetrenia bolastanovená hodnota svalového testu, goniomet-ria, meranie obvodov, záťaž končatín, pohyb-livosť patelly a vyšetrenie hlavičky fibuly, akoi zmeranie dĺžky končatín.Pri vyšetrení sme zistili prítomnosť hypotro-fie m. vastus medialis v 14 %, chronickej sy-novitídy v 24 %, chronickej instability kolenav 22 %, obmedzenie hybnosti v 10 % a artró-zy kolena vrátane femoropatellárnej v 30 %.

Neskoré následky po operácii kolenavýskyt v %hypotrofia m. vastus medialis 14chronická synovitída 24chronická instabilita 22obmedzenie hybnosti 10artrózy kolena 30

Objektívne sme hodnotili tieto sledované pa-rametre: výpotok v kolene, rozsah pohybu,svalovú silu, stabilitu kĺbu.Rehabilitačná liečba pacientov nášho súboruzahrňovala masáž, elektroliečbu – ionoforézu,DD prúdy, ultrazvuk, parafín, magnetoterapiu,vodoliečebné procedúry, svetloliečbu (biolam-pa) a predovšetkým liečebnú telesnú výcho-vu.V priebehu 15-dňového rehabilitačnéhoprogramu sme v sledovanom súbore dosiahli:1. ústup, resp. zmenšenie tvorby výpotku,2. zlepšenie rozsahu pohyblivosti operované-ho kolena o 5 – 10 st.,3. zlepšenie svalovej sily o 1/2 – 1 st. svalové-ho testu podľa Jandu,4. zlepšenie stability kolenného kĺbu.Skonštatovali sme ale, že nedošlo k zlepšeniustavu u všetkých pacientov. Siedmi pacientineudávali žiadne subjektívne zlepšenie a u 13pacientov sme objektívne nezistili žiadne zlep-šenie v sledovaných parametroch. Jednalo sao pacientov 10 – 15 rokov po operácii obochmeniskov s ťažkou poúrazovou artrózou a vý-raznou anteromediálnou instabilitou.

Záver

Zmyslom nášho pozorovania bolo poukázaťna dôležitosť a možnosti liečebného ovplyv-nenia neskorých následkov operačnej liečbymäkkých štruktúr kolena prostriedkami liečeb-

nej rehabilitácie. Z výsledkov nášho pozoro-vania možno konštatovať, že prostriedky lie-čebnej rehabilitácie vo veľkej miere zlepšujúzdravotný stav pacienta, predĺžujú dobu jehopracovnej aktivity a zlepšujú kvalitu života, načom nič nemení ani skutočnosť, že skupinepacientov s pokročilými artrotickými prejav-mi a chronickou instabilitou kolena očakáva-ný liečebný efekt nepriniesli. Adekvátna reha-bilitačná liečba môže podstatne ovplyvniťspokojnosť pacienta s vykonanou operáciou.

Literatúra

1. GÚTH, A. a kol.: Vyšetrovacie a liečebné meto-diky pre fyzioterapeutov, LIEČREH Bratisla-va,1998.2. ČECH, O. – SOSNA, A. – BARTONÍČEK, J.:Poranění vazivového aparátu kolenníko kloubu.1986, s. 13.3. DRUGOVÁ, B. – KOLÁŘ, J.: Moderní radi-odiagnostika chorob měkkého kolena. 1974.4. KUBÁT, R.: Ortopedie praktického lékaře. 1975,s. 311.5. RYCHLIKOVÁ, E.: Funkční poruchy kloubů kon-četin. 1980, s. 152-172.6. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace a její uplatnění po úra-zech a operacích. 1986.7. LÁNIK. V. a kol.: Liečebná telesná výchova II.1983, s. 109-113.8. HUPKA, J. a kol.: Fyzikálna terapia. 1993.9. ČELKO, J. – ZÁLEŠÁKOVÁ, J. – GÚTH, A.:Hydrokinezioterapia. 1997, s. 30.10. JANDA, V.: Funkční svalový test. 1996, s. 229.11. VOJTAŠÁK, J. – BDŽOCH, M. – OLOS, M. –KOKAVEC – ŠVEC, A. – JAKUBÍK, T.: Rehabili-tácia po artroskopii a artrotómii kolenného kĺbu.Rehabilitácia 1, XXXI, 1998.12. MITUTSOVÁ, L. L. – KOUDELKA, M. – ŽÁK,R. – TALANDA, M.: Optimalizácia procesu reha-bilitácie kolenného kĺbu použitím prístroja “Stato-kinetik G”. Rehabilitácia 3, XXX, 1997.13. HORSKÝ, I. – HURAJ, E. sen. – HURAJ, E.jun. – SKLOVSKÝ, A.: Degeneratívne zmeny nakolennom kĺbe po meniskektómii. Acta chirurgiaeorthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca 54,1987, 6.14. MAENPAA, H. – LEHTO, M.U.: Patellofemo-ral osteoarthritis after patellar dislocation. Clin.-Orthop 1997, Jun: 156-62.15. MATSUSUE, Y. – THOMSON, N. L.: Arthros-copic partial medial meniscectomy in patients ovec40 years old: 5- to 11- year follow-up study. Arthros-copy, 1996 Feb., 12:39-44.Adresa autora: J. K., Rehabilitačné zariadenie,Ul. A. Hlinku 2247, Čadca


53


PSORIATICKÁ ARTHROPATIA KOLENNÉHO KĹBU

Autor: J. Šeliga, J. Vojtaššák

Pracovisko: II. Ortopedická klinika LF UK NsP Ružinov, Bratislava

Súhrn

V tomto článku autori uvádzajú zaujímavú kazuistiku o psoriatickej arthropatii. Ide o 51-ročnúpacientku s pozitívnou anamnézou pustulóznej psoriázy, ktorej ťažkosti začali po páde na pravýkolenný kĺb. Po roku pretrvávajúcich ťažkostí bola vykonaná Maquetova plastika pre nálezchondropatie na mediálnej facete patelly. 6 týždňov po operácii pacientka absolvovala rehabili-táciu, pri ktorej sa výrazne zlepšila hybnosť v pravom kolennom kĺbe. O ďalších 6 mesiacovbola u nás pacientka opať hospitalizovaná za účelom redresie pravého kolenného kĺbu pre čias-točný deficit flexie. Pri prepustení bola u pacientky plná hybnosť v pravom kolennom kĺbe.V uvedenej kazuistike chcú autori poukázať na úspešnosť liečby pri kombinácii operačnej, re-habilitačnej a redresnej liečby.Kľúčové slová: psoriatická arthropatia – chondropatia patelly – femoropatellárny kĺb - rehabi-litácia

gnózy, kde je jednoznačná anamnéza (napr.úrazová). Niekedy sa však k ortopedickej dia-gnóze pridružia aj ďalšie ochorenia, ktorémôžu spôsobiť zmenu v terapeutickom postu-pe, kde sa často musí lekár okamžite rozhodo-vať pre dosiahnutie čo najlepšieho výsledku

Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatic arthropathy ofknee-joint

Summary

Case-report of patient with psoriatic arthropathyis described in this paper. A 51-year old womanwith positive history of pustulose psoriasis, begin-ning after a fall on right knee-joint. After 1 yearhistory of troubles a Marquet´s arthoplastic ope-ration was done because of chondropathy presen-ce on patellar medial facet. Six weeks after the ope-ration a rehabilitation treatment was taken by thepatient and the movement in the right knee-jointhas been substantially improved. After 6 monthsthe patient was admitted again to right knee jointredression because of flexion partial deficit. Afterthe discharge a full range of movement in the rightknee joint was achieved. The success of operative,rehabilitation and redressive treatment combina-tion is being mentioned in this paper.Key words: psoriatic arthropathy - patellar chon-dropathy - femoropatellar joint - rehabilitationMeSH: knee joint - arthritis, psoriatic - patella -cartilage diseases - treatment outcome

Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatische Arthropatiedes Kniegelenkes

Zusammenfassung

In diesem Artikel bringen die Autoren eine interes-sante Kauzistik über die Psoriatische Arthropatie.Es handelt sich hier um eine 51-jährige Patientinmit positiven Anamnese der pustulosen Psoriase,deren Beschwerden nach einem Hinfallen auf dasrechte Kniegelenk angefangen haben. Nach einemJahr anhaltender Beschwerden wurde wegen einemBefund von Chondropatie auf der medialen Fazet-te der Patelle eine Manquet-Plastik durchgeführt.Sechs Wochen nach der Operation absolvierte diePatientin eine Rehabilitation, die wesentlich dieBeweglichkeit des rechten Kniegelenkes verbesser-te. Nach weiteren sechs Monaten wurde die Patien-tin wieder hospitalisiert zum Zweck der Redresiondes rechten Kniegelenkes wegen teilhaften Flexie-defizits. Bei der Entlassung war bei der Patientinvolle Beweglichkeit in dem rechten Kniegelenk. Indieser Kauzistik möchten die Autoren auf den Er-folg der Behandlung bei der Kombination der Ope-rativen-, der Rehabilitations- und der Redresthe-rapie hinweisen.Schlüsselwörter: Psoriatrische Arthropatie - Chon-dropatie der Patelle - Femoropatellares Gelenk -Rehabilitation

ÚvodOrtopéd sa vo svojej praxi často stretávas ochoreniami, pri ktorých je zmenená biome-chanika kolenného kĺbu. Vtedy je jeho prvo-radou úlohou liečiť dané ochorenie najskôrneinvazívnym postupom a ak je to nevyhnut-né, zasiahnuť aj operatívne. To platí pre dia-

54

liečby. V našom prípade ide o pacientkus diagnózou chondropatie pravej patelly, u kto-rej bolo indikované operačné riešenie po pred-chádzajúcom neúspechu konzervatívnej lieč-by. Pacientka mala v minulosti pustulóznupsoriázu, pri ktorej je riziko postupného vzni-ku psoriatickej arthropatie. Pri operácii bolokvôli nálezu nevyhnutné zmeniť operačný po-stup. Chceli by sme preto kolegov, ktorí samôžu stretnúť s podobným prípadom, uviesťdo problematiky psoriatickej arthropatie, jejmožných následkov a liečby.

Kazuistika

Ide o 51-ročnú pacientku, ktorá udávav rodinnej anamnéze výskyt psoriázy u otco-vých sestier a jej súrodencov. V osobnej anam-néze pacientka údavala psoriasis pustulosa,v roku 1984 preliečená, následne bez ťažkos-tí. V roku 1997 operovaná pre kataraktu naoboch očiach a je sledovaná pre bilaterálnuretinopatiu.

Prvé ťažkosti nastali v roku 1997, kedy pa-cientka padla na pravý kolenný kĺb. Následnebola preliečená NSA, chondroprotektívami,ultrazvukom, absolvovala rehabilitačnú lieč-bu bez výraznejšieho úspechu. Daný nález boluzavretý ako hyperkompresný syndróm pravé-ho kolenného kĺbu a bola odporučená operá-cia podľa Elmslie – Trillata. Pacientka bolahospitalizovaná na našej klinike od 8.1.1999za účelom operačného riešenia. Udávala vý-razné ťažkosti pri vstávaní z drepu. Pri objek-tívnom vyšetrení bola prítomná plastická sy-novitída, retropatellárne drásoty a bolestivosťmediálneho kondylu femoru. Ostatný nález nakolene bol negatívny. Na RTG snímke bolo vi-diteľné zúženie mediálnej štrbiny, na mediál-nom kompartmente boli prítomné osteofyty aincipientná femoropatellárna artróza. Na axi-álnej snímke bola viditeľná lateralizácia pa-

telly (obr. 1). Dňa 11.1. bola vykoná operá-cia, počas ktorej bola nájdená uzurácia achondromalácia II. až III. stupňa na mediál-nej facete patelly. Bolo vykonané zahladeniechrupky, foráž a laterálny release. Takisto bolaprítomná zmnožená synovia vo forme pannu-su, ktorý bol odoslaný na histologické vyšet-renie s výsledkom chronická synovitída. Na-koľko bola na mediálnej facete patellychondropatia, bola z hľadiska biomechanikyzvolená výhodnejšia operácia podľa Maque-ta (viď obr. 2). Peroperačne bolo koagulumchránené cefalosporínom II. generácie, ktorýsa potom podával počas ďalších 48 hodín.Prevencia TECH bola vykonaná podávanímHeparínu a bandážou dolných končatín. Pooperácii bola naložená sadra a pacientka bolav celkovo dobrom stave prepustená domov 9.deň po operácii. Pacientka bola opäť prijatá4 týždne po operácii za účelom rehabilitácie,sadra bola zložená a naložená ortézas limitovaným pohybom. Pri prijatí udávalamiernu bolestivosť PKK, bez ortézy bola fle-xia v kolennom kĺbe do 35 stupňov a miernanáplň kolena. Na RTG snímke je viditeľnáskrutka zavedená do tuberositas tibiae a kost-ná lamela len s náznakmi kostného zrastu (obr.3). Z laboratórnych výsledkov boli zvýšenéhodnoty ALT 2,21, AST 1,17 ukat. Ostatnéhodnoty boli v norme. Počas hospitalizácie savyskytli príznaky trombózy hlbokého žilovéhosystému, ktorá sa ďalšími vyšetreniami nepo-tvrdila. Po 2 týždňoch bola pacientka prepus-tená domov v celkovo zlepšenom stave, flexiav pravom kolennom kĺbe do 60 stupňov, po-kračovala ďalej v rehabilitácii ambulantne,nosila ortézu PKK a pravidelne chodievala nakontroly. Pre pretrvávanie deficitu flexiev pravom kolennom kĺbe pac. prijatá 6 mesia-cov po operácii za účelom redresie. Pri príj-me pacientka chodiaca s francúzskou barlou,koleno – flexia do 90 stupňov, ostatný nálezv norme. pokračovanie na str. 57

Obr. 1a Obr. 1b

Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatic arthropathy of knee-joint

56

INZERÁTY

REHAMEDICAŽacléř, Purkyňova 229, 542 01 ČRtel.: 0439/87 85 15Přijmeme 2 fysioterapeuty za výhodných pla-tových podmínek, ubytování zajištěno,Bečkov.

VIDEOKAZETAProfesor MUDr. Karel Lewit, DrSc.: Vyšetřo-vání a léčba měkkých tkání

Příčinou bolestí vznikajících v pohybovémaparátu může být nejen léze strukturální, čifunkční porucha kloubní, ale i dysfunkce měk-kých tkání. Podobně jako u kloubů musímeproto diagnostikovat a léčit mechanickou funk-ci měkkých tkání, abychom normalizovali je-jich elasticitu a pohyblivost jak navzájem, taki vzhledem k jiným strukturám. Tato výukovákazeta pojednává o diagnostice a léčbě kůže,podkoží, fascií, svalů i periostu v klíčovýchoblastech se zřetelem k nejběžnějším klinic-kým obtížím pacientů.Kazeta je k dispozici v české verzi za 900 Kča v anglické verzi za cenu 90 US$.Délka kazety: 35 min.Objednávky posílejte na adresu:Klinika rehabilitačního lékařství FN Motol,MUDr. A. Kobesová, V úvalu 84, Praha 5,Motol, 150 06, ČR

Kongresy, zjazdy, kurzy

Jednodenní seminář – konference o pánevním dnuMísto: Olomouc, Termín: 7. 4. 2000Funkční a vývojová anatomie – prof. Čihák.Kinesiologie, kinesioterapie, neurolog (emg), mik-rochirurgie bránice, pánevního dna, gynekolog. aurolog. stres inkontinence.Tzv. “balíček pro prax”. A. Krobot

X. zjazd Spoločnosti FBLRMiesto: Trenčianske TepliceTermín: 5.- 6. 5. 2000Témy: Fyzikálna terapia porúch pohybového apa-rátu, rehab. v pediatrii. Kontakt: J. Zálešáková

Sjezd České společnosti rehabilitační a fyzikálnímedicinyMísto: LuhačoviceTermín: 12. a 13. 5. 2000Organizátor: prim. MUDr. Jiří Hnátek, Lázeňskénám. 436, 763 26 Luhačovice,e-mail: [email protected]émata:a) Nové léčebné postupy v rehabilitaci.b) Současná situace a budoucnost odborné společ-nosti.

5. Mezinárodní abilympiáda (soutěž pracovníchdovedností zdravotně postižených) a třídenní mezi-národní odborná konferenceMísto: Praha, Termín: 14. – 19. 8. 2000Podrobnější informace na internetu:www.abilympics.cz , materiály u Dr. S. Makovco-vé, V Háji 4, 170 00 Praha 4,e-mail: [email protected]

Jednodenní seminář k životnímu výročí Dr. EvyHaledovéMísto: Klinika rehabilitačního lékařství, Albertov7, 128 00 Praha 2Termín: 20. 9. 2000Téma: Metodika pohybové léčby.Přihlášky: doc. Dr. J. Votava,e-mail: [email protected]

Konference Společnosti rehabilitační a fyzikál-ní medicinyMísto: Jáchymov, Termín: 24. a 25. 11. 2000Témata: Artrózy, terapie CO2

Přihlášky: Dr. Hana Hornátová, ředitelka, LázněJáchymov

2. PREDVIANOČNÝ HIPPOREHABILITAČ-NÝ SEMINÁR 20005. celoslovenská konferencia s medzinárodnou účas-ťouMiesto: jódové kúpele ČížTéma konferencie: Príprava realizačného tímu akoňa pre hippoterapiu a novinky v hippoterapii

KurzSekce pro využití jogy v rehabilitaci SRFM pořádáod 26. 6. do 1. 7. 2000 kurs Jogová cvičení v reha-bilitaci. Další informace u vedoucího kursu doc.Dr. J. Votavy, CSc., Albertov 7, 128 00 Praha 1,e-mail: [email protected].

Kongresy, zjazdy, kurzy

57


Na RTG snímke bol viditeľný postupný kostnýzrast. Laboratórny nález bol okrem zvýšenýchhodnôt cholesterolu, TG a HDL v norme. Ná-sledne u pacientky vykonaná redresia pravé-ho kolenného kĺbu v celkovej anestéze, kde jedosiahnutá plná hybnosť. Ďalší priebeh hos-pitalizácie bol bez komplikácií a bola prepus-tená do ambulantnej starostlivosti.U pacientky je dôležitá pozitívna rodinnáanamnéza, obojstranná retinopatia, amamné-za psoriázy, ktorá predchádzala kĺbovému ná-lezu. Ani pri opakovaných vyšetreniach nebo-la dokázaná prítomnosť reumatoidnéhofaktora (RF). Na psoriatickú arthropatiu (PA)nám tiež poukazuje vznik komplikácie podob-nej tromboflebitíde pri druhej hospitalizácii.Na záver by sme chceli upriamiť pozornosťv súvislosti s naším ochorením na femoropa-tellárny kĺb (FP), ktorý je tvorený patellou akĺbovými plochami na kondyloch femoru. Pa-tella je zavzatá do lig. m. quadriciptis, ktoréďalej pokračuje do lig. proprium patellae. Postranách patelly prebiehajú mediálne a late-rálne retinakulum (4). Tieto ligamentá sa spolus tvarom na seba nasadajúcich plôch patellya femoru podieľajú na stabilite patelly. Patel-la pôsobí vo FP kĺbe ako čap, ktorý je schop-ný znášať vysoké tlakové sily pri minimálnomtrení. Za to vďačí hyalínnej chrupke na jej kĺ-bovom povrchu, ktorá je tu najhrubšia

v ľudskom tele (5 mm) (1). Napriek tomu, žeje veľmi odolná, pri neadekvátnej záťaži, priúraze, pri zmenených anatomických pomerocha osových odchýlkach dolnej končatiny môženastať jej opotrebovanie a poškodenie (chon-dromalácia), ktorá má 3 stupne. Chondroma-lácia prvého stupňa predstavuje zmäknutiechrupky a jej povrchové lézie. Pri druhom stup-ni okrem poškodenia chrupky môžeme nájsťchrupkový detritus v kĺbe. Pri treťom stupnisiaha poškodenie až po subchondrálnu kosť.U pacientky bol nález chondropatie III. stup-ňa na mediálnej facete patelly. Ak by tu bolavykonaná operácia podľa Elmslie – Trillata,zvýšilo by sa zaťaženie med. facety, čo v tomtoprípade nie je vyhovujúce. Preto sme zvoliliuž spomenutú Maquetovu operáciu. Pri nej sakostným štepom elevuje tuberositas tibiae, čímsa zníži ťah na ligamentum proprium patellaea tlak na kĺbové plochy patelly. Takisto nasta-ne zmenšenie kontaktnej plochy, a tým záťažekĺbovej chrupky.

Diskusia

Psoriatická arthropatia (PA) je heterogénnajednotka s príznakmi na koži a pohybovomaparáte (3). Na jej vzniku sa podieľa interak-cia medzi genetickými, imunologickými fak-tormi a faktormi prostredia. Je charakteristic-

Obr. 2a Obr. 2b

58

ká hyperproliferáciou keratinocitov v epidermea prítomnosťou zapálených infiltrátov obsahu-júcich T lymfocyty a makrofágy. PA patrí kochoreniam, ktoré sú asociované s HLA anti-génmi (HLA B 27, B 17, B 13). Klinický ob-raz je veľmi mnohotvárny a prejavy ochoreniazačínajú v druhej dekáde života a až do šiestejdekády má ich početnosť rastúcu tendenciu.Pri diagnostike tohto ochorenia je dôležitýnález kĺbových prejavov, ktoré často predchá-dzajú kožným prejavom (psoriáza), absenciaRF a reumatoidných uzlíkov. Takisto hľadá-me prítomnosť deformít prstov, nález unilate-rálnej sakroilitídy (RTG obraz), syndesmofy-ty a asymetrickú periférnu atritídu. Naviac satu môžu vyskytnúť slizničné prejavy (orálne,genitálne), očné prejavy (konjuktivitída), trom-boflerbitída a rodinná záťaž.

Dôležitá je diferenciálna diagnostika spondy-lartritídy, ktorá je častejšia u mužov, sakroili-tída a syndesmofyty sú rozložené symetrickys kraniokaudálnou progresiou. Na rozdiel odRA, ktorá primárne pôsobí na synoviu, PApôsobí na úponoch šliach – entezitída (zápal).Táto sa môže nachádzať v oblasti kalkanea,úponu Achillovej šľachy a v oblasti veľkéhotrochantera, sakroiliakálnom (SI) kĺbe, sterno-kostoklavikulárnej oblasti. Entezitída začínaosteitídou, ktorá vzniká infiltráciou lymfoplaz-mocytárnych buniek, polymorfonukleárov aobrovských buniek.

Tá je spojená s deštrukciou a sklerózou kostí.Nasleduje fáza rekonštrukcie s periostálnoutvorbou kostí, ktorá sa prejavuje podľa miestalokalizácie ako syndesmofyty, hyperostóza ale-bo ankylóza. Podľa počtu a typu postihnutýchkĺbov bola vytvorená Mollova a Wrightovaklasifikácia PA.Jednotlivé typy sú rozdelené nasledovne (5):

DIP artritída – len na distálnych interfalan-geálnych kĺboch (DIP), nastáva tu deštrukciakĺbu až ankylóza. Postupom času progredujena okolité kĺby – proximálne interfalangeálnekĺby (PIP), metakarpofalangeálne kĺby (MCP).Vznikajú tzv. klobásové prsty.Artritis mutilans – osteolytické zmeny falan-gov a metakarpálnych kĺbov.Polyartritída – zriedkavejšia forma, v sére nieje prítomný RF a typické príznaky RA, akohorúčka, zväčšenie uzlín, vaskulitída a osteo-poróza zvyčajne chýbajú. Bývajú postihnutéDIP, sternoklavikulárne a medzistavcové kĺby.Vyskytujú sa aj entezopatie.Oligoartritída – asymetrické postihnutie me-nej ako 4 kĺbov (DIP, PIP kĺby, koleno, zá-pästie).Spondylitída samostatná alebo asociovaná speriférnou artritídou – sakroiliakálne zmenysú zvyčajne unilaterálne a syndesmofyty sú nachrbtici rozmiestnené nepravidelne. Vyskytu-jú sa aj entezopatie a periostitídy v oblasti kal-kanea, femoru, panvy a ulny.

Obr. 3a Obr. 3b

Šeliga, J.,Vojtaššák, J.: Psoriatic arthropathy of knee-joint

59


Novšie klasifikácie, ako Vealeova, sa od uve-denej klasifikácie veľmi nelíšia.Osobitne by som spomenul juvenílnu psoria-tickú artritídu. U nej môže psoriáza predchá-dzať prejavy artritídy aj o 15 rokov. Artritídamusí trvať najmenej 6 týždňov a začať sa pred16. rokom veku. RF v sére zvyčajne chýba avo vačšine prípadov je rodinná anamnéza po-zitívna. Môžu byť postihnuté MCP, PIP a DIPkĺby, koleno, členok, SI kĺby s poly- alebo oli-goartikulárnou formou. Keď psoriáza predchá-dza artikulárnym prejavom, najčastejšie vznik-ne polyartritická forma. Keď je to naopak,najčastejšie vznikne spondylitída.

V liečbe sa ako prvá uplatňuje rehabilitácia,fyzikálna liečba a NSA. Ak sa stav touto tera-piou nezvládne, nastupuje liečba kortikoidmia zlatom pri aktívnej artritíde a liečba antima-larikami a cytostatikami. Pri aplikácii retinoi-dov sú časté vedľajšie účinky. Samozrejme, žesúčasne prebieha dermatologická liečba pso-riatických morf. Pri porovnaní s RA sú častej-šie remisie, ale menšie obmedzenie hybnosti(2).

Záver

Chceli sme poukázať na možnosti diagnózy aterapie ochorení chrupky v oblasti kolennéhokĺbu v kombinácii s ďalším ochorením.V našom prípade je to psoriatická arthropatia,ktorá bola príčinou dlhodobých ťažkostí. Jeveľmi dôležité myslieť nielen na vyriešeniebiomechaniky kĺbu, ale aj na pátranie po prí-činách ochorení. Pri zvážení a zvolení správ-neho diagnostického a terapeutického postu-pu dosiahneme výsledok, s ktorým je spokojnýaj lekár, aj pacient, čo je pre nás najväčšímúspechom.

Literatúra

1. FOX, J. M. – Del Rizzo, W.: The patellofe-moral joint. McGraw-Hill Inc. New York 1993.2. GVOZDJÁK, J.: Interná medicína. Osveta,Martin 1995, s. 460, 465-466.3. RHEUMATOLOGY IN EUROPE, No. 4,Vol. 27, 1998, s. 124-141.4. ROHEN – YOKOCHI: Anatómia človeka.Osveta, Martin 1991, s. 10, 405, 411-412.5. VOJTAŠŠÁK, J.: Ortopédia. SAP, Bratisla-va 1998, s. 222, 660-665, 680-683.

Adresa autora: J. Š., Na Revíne 13, Bratislava831 01, tel. 07/54771360

Zápalové procesy kĺbovZápalové procesy kĺbov a najmä reumatic-ká artritída sú častým ochorením v popu-lácii. Preto vždy zaujme publikácia, ktoráprináša nové poznatky v tejto oblasti.

Publikácia autorov P. Miosseca, W. B. vanden Berga a G. S. Firesteina : T Cells inArthritis („T - bunky u artritídy“), Birkhäu-ser Verlag Basel, 1998, ISBN 3-7643-5853-X, načrtáva hlavné argumenty aúdaje, ktoré naznačujú, že T - bunky môžualebo nemusia zohrávať kľúčovú úlohu pripatogenéze reumatoidnej artritídy.

Hoci každý z prispievateľov, ako je zrejmépri čítaní príslušných kapitol, má svojpohľad na patogenézu reumatoidnej artri-tídy, argumenty sú podložené expe-rimentálnymi prácami.

Kniha predstavuje aj smer budúcich tera-peutických zásahov a závisí významne na tom,ako lekár interpretuje patogenézu RA a po-diel T - buniek na patogenéze tohto ocho-renia.

recenzia M. Koronthályová

60

ChrbticaŤažkosti s chrbticou sa snažia riešiť autoripodľa filozofie školy, z ktorej vychádzajú. Vpráci E. Cloeta, G. Ransona a F. Schalliera :Praxis der Osteopathie, Hippokrates VerlagGmbH, Stuttgart 1999, ISBN 3-7773-1339-4,sa táto skupina autorov prezentuje svojimprístupom, ktorý vychádza vo väčšine ma-névrov z tej istej školy, ktorá je vyučovaná unás v rámci manipulačnej terapie.Len v niektorých prípadoch sú predvádzanémanévre atypické, ale je zrejmé, že ich pod-klad je dobrá znalosť kineziológie, fyzioló-gie a patofyziológie pohybového aparátu. Akopríklad môže slúžiť napr. manéver pri disfunk-cii „os ílium dozadu“, ktorú terapeut vyko-náva v polohe na bruchu, pričom stojí zostrany postihnutého kĺba, fixuje vystrenú za-noženú dolnú končatinu pomocou svojhostehna a vykonáva mobilizačný manéver, akoje zrejmé z priloženého obrázku.Z iného filozoficko - odborného smeru jenapísaná práca Torstena Liema : Kranio-sakrale Osteopathie, Hippokrates VerlagGmbH, Stuttgart 1998, ISBN 3-773-1367-Xktorá pracuje s možnosťou pohybu jednotli-vých častí skeletu crania, berie do úvahy pro-dukciu a pohyb likvorovej tekutiny a rytmusrespiračného mechanizmu.

Snaží sa dávať pri disfunkcii jednotlivé zlož-ky do súhry technikami, ktoré by sme v na-šom ponímaní mohli označiť ako trakčné ale-bo pomocou tlaku (release).Najbližšie k našej filozofii ponímania porúchpohybového aparátu je práca H. Tilschera aM. Edera : Wirbesäulenschule, HippokratesVerlag GmbH, Stuttgart 1999, ISBN 3-7773-1256-8, ktorá vychádza zo známych skutoč-ností realizovaného pohybu v oblasti chrb-tice, z filozofie chronického preťaženiazáťažou pasívnych i aktívnych štruktúr. Pou-kazuje na nebezpečenstvá vyplývajúce z bež-ného denného života, predkladá systém uvoľ-ňovacích a posilovacích cvičení a poukazujena správnu voľbu statickej a dynamickejzáťaže pri práci, domácich aktivitách, špor-tových aktivitách, v záhrade, v dielni a priiných činnostiach.Možno teda zhrnúť, že koľko autorov, toľkoprístupov, čo veľmi sympaticky využilo vy-davateľstvo Hippokrates, ktoré umožniloprezentáciu vyššie uvedených autorov nastránkach publikovaných kníh. Ich štúdium ahlavne aplikácia jednotlivých postupov môžeobohatiť náš terapeutický repertoár. recenzia A. Gúth

Recenzia

61


Bolesť a neurogénny zápalO najnovších problémoch z tak často odde-lených oblastí neurogénneho zápalu a bo-lesti pojednáva publikácia Pain and Neuro-genic Inflammation („Bolesť a neurogénnyzápal“) autorov S. D. Braina a P. K. Moora,Birkhäuser Verlag Basel, 1999, ISBN 3-7643-5875-0. Významní výskumníci z obi-dvoch oblastí prispievajú k podrobnej disku-sii o mechanizmoch, ktoré sú v pozadí obochprocesov.

Jednotlivé kapitoly sú zamerané na dôleži-té najnovšie objavy, ako je klonovanie kopsi-cínových receptorov a objav RAMP proteí-nov na CGRP receptoroch.

Kniha môže byť prínosom pre tých, ktoríchcú mať pevný základ pre štúdium mecha-nizmu bolesti. Má 344 strán a je prínosom dotejto multidisciplinárnej problematiky.

recenzia M. Koronthályová

Atlas topografické anatomie je názov českej verzie nemeckého origináluautora prof. Dr. Wernera Platzera „Atlasder topographischen Anatomie“, GRADAAvicenum, Praha 1996, ISBN 80 7169 214 X.

Na necelých 300 stranách čitateľa postupneoboznamuje s celkovým usporiadaním ľud-ského tela. Farebne je zdôraznené hlavne ciev-ne a nervové tkanivo a zvlášť sú znázornenénajčastejšie variácie priebehu tepien a žíl /viď obrázok/. Niektoré ilustrácie dopĺňajúCT snímky.

Knihu možno doporučiť ako doplnkovú li-teratúru pre chirurgické odbory. Je vhodnoupomôckou i pre študentov, pretože jej ilu-strácie prekračujú rámec schématickéhoznázornenia, zachovávajú anatomický obraza pritom neobsahujú zbytočne veľa detailov.

recenzia M. Klenková

62

1. KŘÍŽ, V.: Hodnocení funkčních oběhových zkoušeks vícestupňovou záteží. Čas. lék. čes., 107, 1968, 30-30, s. 922-926.2. KŘÍŽ, V.: Výpočet teoretické pracovní kapacity (PWC) ateoretické tepové frekvence při funkčních oběhových zkouškách. Čas.lék. čes., 107, 1968, 30-31, s. 927-932.3. KŘÍŽ, V.: Nová jednoduchá třístupňová funkční oběhovázkouška a její porovnání se spiroergometrií. Čas. lék. čes., 108, 1969.4. KŘÍŽ, V.: Dvoustupňová funkční oběhová zkouška a jejíuplatnění při léčbě obezity. Vnitřní lék., 15, 1969, 12, s. 1174-1182.5. KŘÍŽ, V.: Příspěvek tělovýchovného lékařství k léčbě oty-losti v letních léčebně-rekreačních táborech. Prakt. lék. 50, 1970, 11.6. KŘÍŽ, V.: A Three-Phase Functional Circulation test forMass Exaninations. In: Král, J. – Novotný, V. (editors): Physical Fit-ness and its laboratory Assesment. Univ. Carol. Pragensis 1969, 180.7. KŘÍŽ, V. – ŽBÍRKOVÁ, A.: Odhad energetického výde-je podle pracovní tepové frekvence při zimních léčebně-rekreačníchpobytech pro otylé. Teor. praxe těl. vých. 19, 1971, 1, s. 20-27.8. KŘÍŽ, V. – KRYL, L.: Třístupňová funkční oběhová zko-uška s vystupováním na lavice – nová zkouška pro hromadné vyše-třování tělesné výkonnosti a její uplatnění v armádě. Voj. zdrav. listy.9. KŘÍŽ, V. – ŽBÍRKOVÁ, A.: Vliv týdenního lyžařskéhovýcviku na otylé s redukční dietou. Vnitř. lék.,17, 1971, 7, s. 678.10. KŘÍŽ, V. – BALCAR, I.: Jedno-duchá čtyřstupňová funkční oběhová zkouš-ka pro hromadné vyšetřování tělesné výkon-nosti sportovců. Teor. praxe těl. vých. 19,1971, 7, s. 418.11. ADAMÍROVÁ, J. –CHRÁSTEK, J. – HOŠEK, J. – KŘÍŽ, V. –KŘÍŽEK, V.: Příspěvek k hodnocení tempe-ramentu osob s hypertensní nemocí druhéhostadia. Teor. praxe těl. vých. 19, 1971, 8, s.472-475.12. KŘÍŽ, V.: Lékařsko-pedagogic-ké sledování. In: Kolektiv: Praktikumz tělovýchovného lékařství. Skripta UK Pra-ha, SPN 1971, s. 115.13. KŘÍŽ, V.: Zvláštní formy tělesnévýchovy. In: Kolektiv: Praktikumz tělovýchovného lékařství. Skripta UK Pra-ha, SPN 1971, s. 133.14. KŘÍŽ, V. – BENEŠ, K.: Cirka-diánní rytmus pracovní a zotavné tepové frek-vence a jeho ovlivnění příjmem potravy. Prac.lék., 23, 1971.15. KŘÍŽ, V. – BENEŠ, K – KŘÍ-ŽEK, V. – ADAMÍROVÁ, J. – BOUDOVÁ,L. – CHRÁSTEK, J.: Krevní tlak hypertoni-ků pod vlivem režimu pohybového a psychic-ky relaxačního. Srovnávací studie I. Čas. lék. čes. 110, 1971, 44.16. KŘÍŽ, V. – BENEŠ, K. – KŘÍŽEK, V. – ADAMÍROVÁ,J. – BOUDOVÁ, L. – CHRÁSTEK, J.: Tělesná výkonnost hypertoni-ků pod vlivem režimu pohybového a psychicky relaxačního. Srovná-vací studie II. Čas. lék. čes. 110, 1971, 44, s. 1030.17. KŘÍŽ, V. – BALCAR, I. – JÁNOŠDEÁK, J. – MALÁ, Z.– LÁZNIČKA, K. – HORÁK, J.: Porovnání výsledků některých uka-zatelů výkonnosti reprezentantů ČSSR v odbíjené před mistrovstvímsvěta 1970. Teor. praxe těl. vých. 19, 1971, 10, s. 614-620.18. KŘÍŽ, V. – KRYL, L.: Funkční oběhová zkouška pro hro-madné vyšetřování tělesné zdatnosti. Voj. nem. Plzeň, 1971, 16 s.19. KŘÍŽ, V. – ROUŠ, J. – KOČNAR, K – ŽBÍRKOVÁ, A.– STAŇKOVÁ, E.: Odhad energetického výdeje podle pracovní te-pové frekvence při zimních léčebně rekreačních pobytech pro otylé II.Teor. praxe těl. vých. 20, 1972, 1, s. 36-43.20. KŘÍŽ, V. – ŠONKA, J – ŽBÍRKOVÁ, A. – TAICHMA-NOVÁ, Z.: Tělesná výkonnost otylých mužů. (Výsledky dvoustup-ňové funkční oběhové zkoušky.) Vnitř. lék. 18, 1972, 6, s. 560-565.21. KŘÍŽ, V. – ŠONKA, J – ŽBÍRKOVÁ, A. – TAICHMA-NOVÁ, Z.: Tělesná výkonnost otylých žen. (Výsledky dvoustupňovéfunkční oběhové zkoušky.) Vnitř. lék. 18, 1972, 7, s. 644-651.22. ADAMÍROVÁ, J. – CHRÁSTEK, J. – KŘÍŽ, V.: K otázcevýkonnosti osob s hypertenzí II. stadia. Tělových. sborník 19, 1972.23. KŘÍŽ, V.: Perspektivy včasné diagnostiky ischemické cho-roby srdeční a jejich dopad na ekonomiku. Sborník celost. konf.: Spo-lečenské aspekty tělesné zdatnosti a tělesné aktivity, Olomouc 1972.24. BENEŠ, K. – KŘÍŽ, V. – KŘÍŽEK, V. – ADAMÍROVÁ,J.: Das Bewegungs- und Ruheprogram bei den Kranken mit der hy-pertonischen Krankheit II. Balneologia Bohemica 1, 1973, 3, s. 80.25. ŽBÍRKOVÁ, A. – KŘÍŽ, V. – ŠONKA, J.: Změny těles-né výkonnosti otylých žen při čtrnáctidenních letních léčebně-rekre-ačních pobytech. Teor. praxe těl. vých., 21, 1973, 3, s. 139-144.26. KŘÍŽ, V.: Hromadné vyšetření pracovního elektrokardi-ogramu. Čas. lék. čes. 112, 1973, 17, s. 519-524.27. ROUŠ, J. – KOČNAR, K. – KŘÍŽ, V. – ŽBÍRKOVÁ, A.:Použití telemetrie k hodnocení intenzity pohybového režimu otylých.Prac. lék. 25, 1973, 7, s. 300-303.28. KŘÍŽ, V.: Tělesná výkonnost otylých žen. Výsledky spi-roergometrického vyšetření při maximální zátěži na bicyklovém ergo-metru. Čas. lék. čes. 112, 1973, 39, 1194-1198.

29. CHRÁSTEK, J. – ADAMÍROVÁ, J. – KŘÍŽ, V. – BOU-DOVÁ, L – KŘÍŽEK, V.: Presorická reakce hypertonika na fyzickouzátěž a její ovlivnění tréninkem. Čas. lék. čes. 112, 1973, 39, s. 1198-1204.30. CHRÁSTEK, J. – KŘÍŽ, V. – KŘÍŽEK, V.: Presorickáreakce hypertonika na fyzickou zátěž a její ovlivnění tréninkem. Čas.lék. čes. 112, 1973, 39, s. 1204-1208.31. CHRÁSTEK, J. – ADAMÍROVÁ, J. – KŘÍŽ, V. – BOU-DOVÁ, L. – KŘÍŽEK, V. – BENEŠ, K. – KAVÁNKOVÁ, M. –FÁBRYOVÁ, D. – SOUČKOVÁ, V.: Testing the cardio-respiratorycapacity and training in hypertensive disease stage II. Rew. czech.Med. 20, 1975, 2, s. 58-75.32. KŘÍŽ, V. – SLÁDEČKOVÁ, E. – STAŇKOVÁ, B.: Našezkušenosti s ambulantní léčbou zaměstnaných otylých žen cvičením aredukční dietou. Prakt. lék. 54, 1974, 5, s. 321-331.33. KŘÍŽ, V.: Ein neuer Test zur Bellastungs-EKG-Reihe-nuntersuchung. Zschr. Physioter. 26, 1974, 5, s. 321-331.34. SAMEK, L. – CHRÁSTEK, J. – SOUČKOVÁ, M. –KŘÍŽ, V. – KŘÍŽEK, V.: Velikost srdeční u hypertoniků léčenýchViskenem a zvýšenou tělesnou aktivitou. Symp. o využití betabloká-torov v kardiologii, vyd. Sandoz 1974, s. 99-103.

35. CHRÁSTEK, J. – ADAMÍRO-VÁ, J. – KŘÍŽ, V. – BENEŠ, K. – KŘÍŽEK,V. – KNOTEK, D.: Vliv tréninku na funkcikardiopulmonálního ústrojí a psychiku hyper-tonika. Teor. praxe těl. vých.36. ADAMÍROVÁ, J. –CHRÁSTEK, J. – KŘÍŽ, V.: L´ education phy-sique piur les persones physignement affaibles.Le traitment de persones atteint de la maladiede l´ hypúertension. Sport (Belg.).37. PECHAN, J. – KŘÍŽ, V. – VOŘÍ-ŠEK, J. – BÍLÝ, F.: Nový přístroj pro elek-troléčbu – fysiatrický stimulátor FS-2. Prakt.lék. 55, 1975, 12, s. 475.38. CHRÁSTEK, J. – KŘÍŽ, V.: Od-pověď tepové frekvence a tlaku na psychic-kou zátěž při rigorosní zkoušce. Sborník lék.17, 1975, 6, s. 161-168.39. MIKLÁNEK, J. – KŘÍŽ, V.: Aku-punktura a fantomové bolesti. Rehabilitácia9, 1979, 3, s. 143-150.40. BERAN, J. – BÍLÝ, F. – KŘÍŽ,V.: Poznámky k metodice LTV při postiženíkyčelního kloubu. Rehabilitácia, 9, 1976, 4, s.219.41. PECHAN, J. – VYHNÁNKOVÁ,E. – ČAPKOVÁ, O. – KŘÍŽ, V. – SEKYRA,V. – WENCOVÁ-PECHOVÁ, I.: Cervicalspinal cord injuries in Czechoslovakia 1973-

4. Acta Univ. Carol. med. 22, 1976, 3/4:123-132.42. HADRABA, I. – KŘÍŽ, V. – KŘÍŽOVÁ, M. – PĚKNÁ,J. – PICEK, F. – PICKOVÁ, E.: Léčba prací. (Koordinátor V. Kříž.)Skripta ÚDV SZP Brno 1977, 196 s.43. KŘÍŽ, V.: Současný stav a perspektivy léčebné rehabilita-ce. Prakt. lék. 57, 1977, 13, s. 478-481.44. KŘÍŽ, V.: Editorial. Před třiceti lety. Rehabilitácia 10,1977, 3, s. 129-133.45. KŘÍŽ, V. – BERAN, J. – VOŘÍŠEK, J. – BÍLÝ, F.: Sku-pinová LTV u nemocných po onemocněních, úrazech a operacích napohybovém ústrojí. Rehabilitácia 10, 1977, 3, s. 135-145.46. KŘÍŽ, V. – MALÁ, E. – BERAN, J.: Prvotní protézovánív rehabilitačním ústavu. Rehabilitácia 10, 1977, 3, s. 153-158.47. BERAN, J. – KŘÍŽ, V. – MARČÍKOVÁ, H.: Léčebnátělesná výchova a sport. Rehabilitácia 10, 1977, 3, s. 147-152.48. KŘÍŽ, V.: 30 let Státního rehabilitačního ústavu Kladru-by. Rehabilitácia 10, 1977, 3, s. 171-186.49. MIKLÁNEK, J. – KŘÍŽ, V.: První zkušenosti s využitímlaseru k akupunktuře. Fyziatr. věstník 56, 1978, 1, s. 36-40.50. KŘÍŽ, V.: Nejčastější chyby v ordinaci léčby pracív rehabilitaci. Prakt. lék. 58, 1978, 10, s. 361-363.51. ČAPKOVÁ, O. – KULAKOVSKÁ, M. – PECHAN, J. –KŘÍŽ, V. – VOŘÍŠEK, J.: Chronické stadium traumatické paraplegiea paraparesy dolních končetin. Rehabilitácia 11, 1978, 1, s. 43-47.52. VOŘÍŠEK, J. – PECHAN, J. – KŘÍŽ, V. – BÍLÝ, F.:Nácvik chůze paraplegiků. Rehabilitácia 11, 1978, 2, s. 85-90.53. DAŇKOVÁ, M. – SELINGEROVÁ, H. – KŘÍŽ, V.:Některé sociální problémy těžce tělesně postižených. Rehabilitácia 11,1978, 2, s.107-114.54. GRÉGROVÁ, E. – KŘÍŽ, V.: Spiroergometrická vyše-tření v rehabilitačním ústavu. Rehabilitácia 11, 1978, 4, s. 197-208.55. BERAN, J. – BÍLÝ, F. – VOŘÍŠEK, J. – KŘÍŽ, V.: LTVpři postižení kolenního kloubu v traumatologii. Rehabilitácia 11, 1978.56. KŘÍŽ, V.: Význam tělovýchovné činnosti z medicínskéhohlediska. In: Srdečný a kol.: Tělesná výchova a sport paraplegiků,skripta ÚV ČSTV, 1978, s. 6-13.57. KŘÍŽ, V.: Význam tělesné výchovy a sportu u paraplegi-ků. Rehabilitácia 12, 1979, 2, s. 97-102.58. KŘÍŽ, V.: Způsoby uplatnění léčby prací v rehabilitaci.Rehabilitácia 12, 1979, 4, s. 195-202.

gratulujeme.

60ročnémuVladoviKřížovi

Gratulácia

63


59. KŘÍŽ, V.: K začlenění léčby prací do společenského sys-tému rehabilitace. Rehabilitácia 12, 1979, 4, s. 203-210.60. KŘÍŽ, V. – KŘÍŽOVÁ, M.: Možnosti využití léčby pracívenku – v areálu zdravotnického zařízení. Rehabilitácia 12, 1979, 4.61. KŘÍŽ, V. – KŘÍŽOVÁ, M.: Možnosti využití léčby pracív areálu zdravotnického zařízení. Ortop. protetika 1979, 35, s. 135.62. KŘÍŽ, V.: K rehabilitaci hemiparetiků po náhlých cévníchpříhodách mozkových. Prakt. lék. 60, 1980, 2, s. 41-44.63. KŘÍŽ, V.: Zpráva o studijním pobytu v Holandsku. Reha-bilitácia 13, 1980, 2, s. 126-128.64. KŘÍŽ, V.: Zpráva o studijním pobytu na pracovištích léčeb-né rehabilitace v SSSR. Rehabilitácia 13, 1980, 3, s. 180-183.65. KŘÍŽ, V.: Zpráva o studijním pobytu v NSR. Rehabilitá-cia 13, 1980, 3, s. 184-189.66. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace hemiparetiků po náhlých cévníchpříhodách mozkových. Čas. lék. čes. 119, 1980, 23-24, s. 682- 683.67. KŘÍŽ, V.: Současný stav a perspektivy péče o nemocnépo iktech. Čas. lék. čes. 119, 1980, 23- 24:683.68. KŘÍŽ, V.: Současný stav a perspektivy rehabilitace v ČSR.Sborník prací XLVI internistického dne (1976), Balnea Praha, 1980.69. KŘÍŽ, V.: Význam her tělesně postižených z hlediska lé-kaře. In: Srdečný a kol.: Hry pro tělesně po-stižené, skripta ÚV ČSTV.70. KŘÍŽ, V.: 2. zimní olympijské hryv Norsku. Rehabilitácia 13, 1980, 4, s. 253-254.71. KŘÍŽ, V.: K Mezinárodnímuroku zdravotně postižených. Prakt. lék. 61,1981, 3, s. 81-85.72. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace po úra-zech a pracovní nechopnost. Prakt. lék. 61,1981, 8, s. 286-287.73. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace poúrazo-vých paraplegiků: ošetřovatelská péče. Čs.neurol a neurochir. 44/77, 1981, 1, s. 61- 67.74. KÁLAL, J. – KŘÍŽ, V.: Přehlednejčastěji užívaných zátěžových testů. Prakt.lék. 61, 1981, 8, s. 297-300.75. KŘÍŽ, V. – KÁLAL, J. – GRÉG-ROVÁ, E. – ŠŤASTNÝ, J.: Zátěžové testy upacientů s postižením hybné funkce konče-tin. Prakt. lék., 61, 1981, 8, s. 301-303.76. KŘÍŽ, V. – KÁLAL, J.: Kontra-indikace fyzické zátěže z hlediska rehabilita-ce. Prakt. lék. 61, 1981, 8, s. 303-305.77. KŘÍŽ, V.: Nejčastější chybyv rehabilitaci pacientů s postižením dolníchkončetin po úrazech a operacích. Rozhledyv chirurgii, 60, 1981, 5, s. 551-557.78. KŘÍŽ, V.: Art der Geltendma-chung der Arbeitsterapie in der Rehabilitation. Baln. Bohem. 10, 1981,3, s. 82.79. KŘÍŽ, V. – BERAN, J. – VOŘÍŠEK, J.: Soustředěnítělesně postižených sportovců v rehabilitačním ústavě. Teor. praxe těl.vých. 29, 1981, 12, s. 752-753.80. KŘÍŽ, V. – BERAN, J. – VOŘÍŠEK, J. – VÁLA, A.:Sport jako součást ústavní rehabilitace. Teor. praxe těl. vých. 29, 1981,12.81. HRAZDÍRA, J. – KVÍZ, M. – KŘÍŽ, V.: Dostavba reha-bilitačního ústavu v Kladrubech. Architektura ČSR, 40, 1981, 9.82. GEMBICKIJ, E. – POLOŽENCEV, S. – KLUBKOV, M.– VASIN, V. – KHUN, P. – VAŇÁČEK, J. – KŘÍŽ, V. – PIDRMAN,V.: Organizacija vosstanovitělogo lečenija těrapeutičeskich bolnych.Tězisy XVIII Vsesojuznogo sjezda těrapeutov, část II, Moskva 1981.83. KŘÍŽ, V.: Léčebná rehabilitace a pracovní uplatnění zdra-votně postižených. Sociální politika 8, 1982, 2, s. 38-39.84. KŘÍŽ, V.: K pracovnímu uplatnění zdravotně postiženýchz hlediska zkušeností z léčebné rehabilitace. Rehabilitácia 15, 1982.85. KŘÍŽ, V. – KÁLAL, J.: Speciální zátěžové testy pro oso-by se současným postižením kardiovaskulárního a hybného systému.Rehabilitácia, suppl. 28/1982, s. 50-52.86. KŘÍŽ, V.: Hlavní zásady řízení odborného pracovištěléčebné rehabilitace. Rehabilitácia, 16, 1983, 1, s. 37-44.87. KŘÍŽ, V.: Specifika poúrazové rehabilitace sportovců.Rehabilitácia 16, 1983, 4, s. 213-217.88. KŘÍŽ, V.: Zpráva z cesty do SSSR – Riga. Rehabilitácia16, 1983, 4, s. 248-252.89. KŘÍŽ, V.: Předpoklady společenského uplatnění nemoc-ných s totální endoprotézou kyčle. Prakt. lék. 64, 1984, 3, s. 96-99.90. KŘÍŽ, V.: Možnosti spolupráce rehabilitačních oddělenínemocnic s poliklinikou s ostatními složkami, zajišťujícími rehabilita-ci. Rehabilitácia, 17, 1984, 2, s. 101-111.91. KŘÍŽ, V.: Současný stav rehabilitace amputovaných. Re-habilitácia, suppl. 29/1984, s. 129-138.92. KŘÍŽ, V.: Možnosti účasti pracovišť léčebné rehabilitacena návaznosti léčebné a pracovní rehabilitace. Ortop. protetika, 1985.93. KŘÍŽ, V.: Úvaha o cíleném využívání ergoterapiev průběhu léčebné a pracovní rehabilitace v pracovní neschopnosti zaúčelem objektivního a včasného pracovního znovuzačlenění. Ortop.protetika, 1985, 40, s. 107-111.

94. KŘÍŽ, V.: 25 let organizovaného sportu invalidů v ČSSR.Rehabilitácia 19, 1986, s. 65-66.95. KŘÍŽ, V.: Zdravotní a sociální aspekty tělesné výchovy asportu invalidních občanů. Rehabilitácia 19, 1986, 2, s. 67-74.96. KŘÍŽ, V. – UHER, J.: Sport paraplegiků. Rehabilitácia19, 1986, 2, s. 75-86.97. KŘÍŽ, V. – SRDEČNÝ, V. – MACHÁČEK, V.: Sporttělesně postižených (chodících). Rehabilitácia 19, 1986, 2, s. 87-97.98. KŘÍŽ, V. – PROCHÁZKA, V. – ŠKULTÉTY, S.: Sportzrakově postižených. Rehabilitácia 19, 1986, 2, s. 99-106.99. KŘÍŽ, V. – SRDEČNÝ, V.: Svaz invalidních sportovcůČSTV. Rehabilitácia 19, 1986, 2, s. 107-116.100. ŠTELCLOVÁ, M. – DAŇKOVÁ, M. – SELINGERO-VÁ, H. – KŘÍŽ, V.: Psychologické problémy rehabilitace paraplegi-ků. Rehabilitácia 19, 1986, 3, s. 157-164.101. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a ope-racích. Avicenum, 1986, 332 s.102. KŘÍŽ, V.: Organizacion de actividades terapeuticas yrecreativas en grupo etz deporte en rehabilitation. In: Internat. Mee-ting of Rehabilitation Centres for the physicaly handicaped. MaphreMadrid 1987, s. 25-27, 325 s.

103. KŘÍŽ, V.: Prvotní protézováníamputovaných na DK v rehab. ústavech. Re-habilitácia 21, 1988, 3, s. 149-152.104. KŘÍŽOVÁ, M. – KŘÍŽ, V. – BE-RAN, J.: Využití osobních počítačů v rámciergoterapie. Rehabilitácia, 22, 1989, 2, s. 97-102.105. KŘÍŽ, V.: Soul 15.-24.10.98: VIIIParalympics. Rehabilitácia 21, 1989, 2, s. 122-123.106. KŘÍŽ, V.: Úkoly rehabilitačníchústavů v rehabilitaci paraplegiků. Rehabilitá-cia 22, 1989, 3, s. 175-180.107. KŘÍŽ, V.: Pohybová léčbav rehabilitaci tělesně postižených. Rehabilitá-cia 22, 1989, suppl. 38-39: Nové poznatky vrehabilitaci, 200 s., s. 86-98.108. KŘÍŽ, V.: Znalecká posudkováčinnost u paraplegiků. Rehabilitácia 22, 1989,supl. 38-39, s. 118-125.109. KŘÍŽ, V.: Časná péče o amputo-vané na dolních končetinách. Rozhledy v chir.69, 1990, 4, s. 257-264.110. KŘÍŽ, V.: O rabotě rehabilitacion-nogo centra Kladruby, ČSSR. Abstrakta konf.Sport invalidov za rubežom (Odesa), CO-OHTI –fiz., Moskva 1990, s. 15-21.111. KŘÍŽ, V.: Informace a zkušenos-ti s používáním tepelných obkladů Lavatherm

v praxi rehabilitačního oddělení. Refor (Rehabilitační forum), Praha,5, 1994, 1, s. 6-10.112. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace dětí s vadami pohybového ústrojí.Pohybové ústrojí (Praha), 1, 1994, 2, s. 110-111.113. KŘÍŽ, V.: Magnetoterapeutické přístroje a jejich použití.Refor 5, 1994, 2.114. KŘÍŽ, V.: O FBLR v ČR. Rehabilitácia (Bratislava) 27,1995, 3, s. 132-149.115. KŘÍŽ, V.: Představa fungujícího pracoviště rehabilitačnímedicíny. Refor 6, 1995.116. KŘÍŽ, V.: Vodoléčba ekonomicky. Refor 6, 1995, 5.117. KŘÍŽ, V. – KŘÍŽOVÁ, M.: Vlastní zkušenostis magnetoterapií. Rehabilitácia 28, 1995, 4, s. 235-239.118. PODĚBRADSKÝ, J. – KŘÍŽ, V.: Úvod do mechanotera-pie. Rehabilitace a fyzikální lékařství (Praha) 2, 1995, 2, s. 63-75.119. KŘÍŽ, V. – PODĚBRADSKÝ, J.: Úvod do magnetotera-pie. Rehabilitace a fyzikální lékařství 2, 1995, 3, s. 135-146.120. KŘÍŽ, V.: K efektivitě rehabilitačních zařízení 1. Prosto-ry. Rehabilitační forum 7, 1996, 4, s. 92-97.121. KŘÍŽ, V.: K efektivitě rehabilitačních zařízení 2. Perso-nál a výkony. Rehab. forum 7, 1996, 6, s. 132-139.122. KŘÍŽ, V: K využití neinvazivních laserů v rehabilitačnípraxi. Rehabilitácia 29, 1996, 2, s. 86-92.123. KŘÍŽ, V.: Komplexní péče při systémových a kombino-vaných vadách pohybového ústrojí. Rehabilitácia 29, 1996, 4.124. KŘÍŽ, V.: Přístroje k audiovizuální stimulaci mozku. Re-habilitační forum 8, 1997, 4-5. s. 59-61.125. KŘÍŽ, V.: Některé zkušenosti s léčbou vertebropathiív privátní ordinaci rehabilitačního lékaře. Rehabilitácia 30, 1997, 3, s.131-139.126. KŘÍŽ, V.: Úrazy páteře a vertebrogenní syndromy. Pohy-bové ústrojí 5, 1998, 1-2, s. 6-10.127. KŘÍŽ, V.: Kybernetická a mechanická teorie vertebrogen-ních potíží použitelná v rehabilitaci a ke komunikaci s pacientem.Rehabilitace a fyzikální lékařství, Praha, 5, 1998, 3, s. 101-106.128. KŘÍŽ, V.: Přehlédnuté vertebrogenní syndromy po úra-zech. Rehabilitácia 31, 1988, 3, s. 141-143.129. KŘÍŽ, V.: Problémy rehabilitace v ČR c r. 1999. Refor10, 1999, 6, s. 130-134.

64

NEZABUDOL SI ZAPLATIŤPREDPLATNÉ ZA ČASOPIS?

Je možné, že v rámci každodenných starostí sipozabudol na zaplatenie šeku na predplatné ča-sopisu REHABILITÁCIA za rok 2000. Môžeš tonapraviť už dnes alebo zajtra pomocou zložen-ky typu A na náš účet, ktorý je uverejnený v tirá-ži. redakcia

A. Gúth a kol.:VÝCHOVNÁ REHABILITÁCIA aleboAko učiť školu chrbtice.Kniha o tom ako učiť školu chrbtice. Je urče-ná predovšetkým pre fyzioterapeutov a reha-bilitačných pracovníkov, ale môžu ju kľudneštudovať i Vaši pacienti, ktorí odchádzajú zVášho pracoviska. Pri odbere jedného kusa jecena 60 Sk, pri odbere viac ako 10 kusov jecena 40 Sk. Túto knihu môžete získať v praž-skom nakladateľstve X-EGEM aj v českej ver-zii.

REHABILITÁCIA- časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psy-chosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vychá-dza 4x do roka, momentálne stojí jedno číslo35 Sk, 40 Kč.

Objednávku môžete zrealizovať na telefón-nom čísle 07/59 54 52 93 alebo písomne naakomkoľvek kuse papiera zaslanom na adresuvydavateľstva. Tešíme sa na Vašu spoluprácu redakcia

vydavateľstvoLIEČREH GÚTHpripravilo pre Vás a preVašich pacientov nasle-dujúce publikácie

A. Gúth a kol.:Vyšetrovacie a liečebné metodikypre fyzioterapeutov, 2. vydanie.Druhé prepracované a doplnené vydanie na448 stranách rozobratej učebnice z roku 1995,ktoré vyšlo v našom nakladateľstve v r. 1998 aje od januára 1999 distribuované.Cena je 300 Sk.

B. BobathováHemiplégia dospelých.Preklad originálnej metodiky z angličtiny kom-pletne.Cena je 200 Sk.

REHABILITÁCIA, časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vydáva Vydavateľstvo LIEČREH GÚTHza odbornej garancie Katedry FBLR Slovenskej postgraduálnej akadémie medicíny, Bratislava. Zodpovedný redaktor: Anton Gúth. Kontaktná adresaredakcie a distribúcie: LIEČREH GÚTH, P.O.BOX 77, 830 03 Bratislava 37, fax 00421/7/544 147 00, tel. 00421/7/59 54 52 43, e-mail: [email protected]úciu pre ČR zabezpečuje BODY COMFORT spol. s r.o., Velvárska 1, 252 62 Horoměřice, tel. a fax 02/398 213, 0601/230 668. Sadzba: TONO.Tlač: SVORNOSŤ, Bratislava. Vychádza 4-krát ročne. Cena jedného výtlačku 35,- Sk (40,- Kč) v roku 2000. Objednávky na predplatné (aj do zahraničia)a inzertnú plochu prijíma redakcia na kontaktnej adrese. Pri platbách poštovou poukážkou akceptujeme len prevody smerované zo Slovenska na náš účetč. 10006 1024020/4900 v Istrobanke Bratislava. Tento časopis je indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica a šírený sieťou Internetu na adrese: http://www.rehabilitacia.sk. Nevyžiadané rukopisy nevraciame. Za obsah a kvalitu reklám a článkov zodpovedá autor. Podávanie „Tlačovín“ povolené Riadi-teľstvom pôšt Bratislava č.j. 4/96 zo dňa 30.8.1996. Indexové číslo: 49 561. Reg. č. MK: 10/9. ISSN 0375-0922.

Documents

Rehabilitácia, Vol. 33, No. 1, 2000 · 2018. 9. 10. · 3 Rehabilitácia, Vol. 33, No. 1, 2000 QUO VADIS REHABILITACE V ČESKÉ REPUBLICE? Autor: V. Kříž Pracoviště: CeMR, Centrum