Manifestasi Klinis
33
BAB IPENDAHULUAN
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi menular yang
disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis.1-7 Infeksi TB
dapat menjadi sistemik yang dapat mengenai hampir semua organ
tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan
lokasi infeksi primer. 1 Penyebaran penyakit dari orang ke orang
adalah melalui udara. 2 Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada
anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan
menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik
yang dapat dipercaya. Sekalipun spesimen dapat diperoleh, pada
pemeriksaan mikrobiologik, mikroorganisme penyebab jarang ditemukan
pada sediaan langsung dan kultur. Di negara berkembang, dengan
fasilitas tes Mantoux dan foto rontgen paru yang masih kurang,
diagnosis TB anak menjadi lebih sulit. 3Bagaimanapun juga, gambaran
klinis adalah tidak spesifik, tes kulit dan rontgen paru dapat
susah diinterpretasikan, serta pemeriksaan laboratorium rutin tidak
begitu membantu. Diagnosa dini dengan teknik yang lebih baik akan
sangat membantu anak dan bayi untuk mencegah TB yang
berkelanjutan.7Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan
yang tidak terpisahkan antara pemberian medikamentosa, penataan
gizi, dan lingkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa tidak
terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada
orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur
dalam jangka waktu yang cukup lama, serta pengawasan terhadap
jadwal pemberian obat dan keyakinan bahwa obat diminum. 3 Karena
sulitnya mendiagnosis TB pada anak dan data TB anak yang sangat
terbatas, maka WHO mengupayakan untuk membuat konsensus diagnosis
di berbagai negara Dengan adanya konsensus ini, diharapkan
diagnosis TB anak dapat ditegakkan sehingga kemungkinan
overdiagnosis atau underdiagnosis dapat diperkecil dan angka
prevalensi pastinya dapat diketahui. 3 TB merupakan infeksi kronis
yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangan pada anak. Pada
anak yang sehat, metabolisme basal akan menurun di malam hari ,
sedangkan pada keadaan sakit TB yang merupakan proses infeksi/sakit
TB metabolisme meningkat. Hal ini akan mengganggu pertumbuhan,
selain itu apabila TB dengan gejala batuk lama maka tenaga anak
akan terkuras untuk batuk dan anak menjadi tidak nafsu makan karena
batuk tersebut, yang lama-kelamaan akan menyebabkan gangguan
pertumbuhan. Gangguan perkembangan pada anak yang menderita TB
terjadi karena anak menjadi tidak nafsu makan, sering sakit dan
lemas yang akan menyebabkan sosialisasi dan keaktifannya menurun.
3,5Selain itu harus diketahui efek samping dari penggunaan obat
anti tuberkulosis, karena pengobatan tuberkulosis adalah pengobatan
jangka panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan adalah gangguan
gastrointestinal, hepatotoksik, ruam dan gatal, serta demam. Untuk
itu perlu dilakukan evaluasi terhadap efek samping selama
pengobatan berlangsung. Apabila sampai terjadi efek samping, maka
akan menyebabkan penurunan daya tahan tubuh penderita dan
menyebabkan gangguan pertumbuhan.3Gambaran klinis yang tidak khas
dan tidak adanya diagnosis pasti untuk TB anak dapat menyebabkan
masalah dalam terapi TB. Oleh karena itu laporan ini diharapkan
dapat menambah pengetahuan pembaca tentang TB pada anak dan
pengaruh TB anak terhadap tumbuh kembang anak. Berikut ini
dilaporkan sebuah kasus tentang TB anak .
BAB 2TINJAUAN PUSTAKA
2.1Definisi Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi
kuman Mycobacterium tuberculosis sistemik yang dapat mengenai
hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang
biasanya merupakan lokasi infeksi primer. 1
Faktor RisikoFaktor risiko menderita TB dibagi menjadi faktor
risiko infeksi dan faktor risiko penyakit TB.
Faktor Risiko Infeksi TB
Faktor risiko infeksi TB terpenting adalah pajanan terhadap
orang dewasa yang infeksius. Selain itu, tempat tinggal di daerah
endemis, daerah dengan prevalensi TB yang tinggi, kemiskinan,
lingkungan yang tidak sehat (tempat penampungan atau panti
perawatan yang penuh sesak, sirkulasi udara yang tidak baik) juga
merupakan faktor risiko infeksi TB. 2,3,4Faktor Risiko Penyakit
TB
Anak usia 5 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami
progresi infeksi menjadi sakit TB karena imunitas selulernya belum
berkembang sempurna. Namun risiko ini berkurang seiring pertambahan
usia. Bayi < 1 tahun yang terinfeksi TB 43%-nya akan menjadi
sakit TB, sedangkan anak usia 1-5 tahun yang menjadi sakit hanya
24%, usia remaja 15%, dan dewasa 5-10%.3,7Faktor risiko lain adalah
pada penderita TB yang tidak mendapat pengobatan adekuat, keadaan
imunokompromais misalnya malnutrisi, HIV, keganasan, pengobatan
imunosupresi, diabetes melitus, dan gagal ginjal kronis.
2,3,4,5
2.3 PatogenesisPerkembangan penyakit TB pada seseorang dapat
melalui 2 cara. Yang pertama dapat terjadi pada seseorang yang
telah beberapa tahun terinfeksi TB dan telah sembuh sempurna.
Ketika kesehatannya menurun karena penyakit lain seperti AIDS atau
diabetes, atau karena penyalahgunaan alkohol maupun kurangnya
kepedulian terhadap kesehatan karena menjadi tuna wisma, infeksi TB
dapat menjadi penyakit TB. Pada cara ini, seseorang dapat menjadi
sakit beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah mereka
menghirup kuman TB.2 Yang kedua ialah jika seseorang pertama kali
menghirup kuman TB, tubuhnya tidak mampu melindungi diri terhadap
penyakit ini. Kuman tersebut kemudian berkembang menjadi penyakit
TB aktif dalam beberapa minggu.5 Seseorang dengan TB aktif akan
menjadi sangat infeksius dan dapat menyebarkan TB ke orang lain.
5
Infeksi M. tuberculosis Kuman mati Fagositosis oleh makrofag
alveolus paruKuman hidup dan berkembang biak Masa inkubasi2-12
mingguPembentukan fokus primer Penyebaran limfogen Penyebaran
hematogen
Kompleks primer Uji tuberkulin (+) Terbentuk imunitas spesifik
seluler Sakit TBInfeksi TBKomplikasi kompleks primerImunitas
optimalKomplikasi penyebaran hematogenKomplikasi penyebaran
limfogen MeninggalSembuh Sakit TBReaktivasi/infeksiGambar 1.
Patogenesis TB 1
Kuman TB dalam droplet nuclei yang terhirup dapat mencapai
alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme
imunologis nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB
di mana sebagian besar kuman TB akan hancur. Akan tetapi, pada
sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB
dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag
yang terus berkembang biak akan menyebabkan makrofag mengalami
lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi
pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer
Ghon.3,6Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe
menuju kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan
terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar
limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di
lobus bawah atau tengah, kelenjar limfe yang terlibat adalah
kelenjar limfe parahilus, sedangkan jika fokus primer terletak di
apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar paratrakeal.
Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar
limfe regional yang membesar (limfadenitis), dan saluran limfe yang
meradang (limfangitis).3,4Waktu yang diperlukan sejak kuman TB
masuk sampai terbentuk kompleks primer secara lengkap disebut masa
inkubasi TB. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung antara 4-8
minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi
tersebut, kuman tumbuh hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah
yang cukup untuk merangsang respons imunitas seluler.3Pada
minggu-minggu awal proses infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik
kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi
terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat
terbentuknya kompleks primer ini, infeksi TB primer dinyatakan
telah terjadi. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya
hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon
positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji
tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk,
imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk.7Setelah
imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya
mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau
kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.
Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan
enkapsulasi, tetapi penyembuhannya tidak sesempurna fokus primer di
jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama
bertahun-tahun dalam kelenjar ini.3,5Kompleks primer dapat juga
mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh
fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Fokus primer di paru
dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis dan pleuritis fokal.
Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan
mencair dan keluar melalui brokus sehingga meninggalkan rongga di
jaringan paru (kavitas). Kelenjar limfe hilus atau paratrakeal yang
mulanya berukuran normal saat awal infeksi, akan membesar karena
reaksi inflamasi yang berlanjut. Bronkus dapat terganggu. Obstruksi
parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan
hiperinflasi di segmen distal paru. Obstruksi total dapat
menyebabkan atelektasis. Kelenjar yang mengalami inflamasi dan
nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding
bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkial atau membentuk
fistula. Masa kiju dapat menimbulkan obstruksi komplit pada bronkus
sehingga menyebabkan gabungan pneumonitis dan atelektasis, yang
sering disebut sebagai lesi segmental kolaps-konsolidasi.3Selama
masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi
penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman
menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer.
Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam
sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran
hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit
sistemik.3 Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah
dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenic
spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan
sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis.
Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh tubuh.
Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki vaskularisasi
baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri, terutama
apeks paru atau lobus atas paru. Di berbagai tempat tersebut, kuman
TB akan bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk
imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya.3,7Di dalam
koloni yang sempat terbentuk dan kemudian dibatasi pertumbuhannya
oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus
ini pada umumnya tidak langsung berlanjut menjadi penyakit, tetapi
berpotensi untuk menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial ini
disebut sebagai fokus Simon. Bertahun-tahun kemudian, bila daya
tahan tubuh pejamu menurun, fokus Simon ini dapat mengalami
reaktivasi dan menjadi penyakit TB di organ terkait, misalnya
meningitis, TB tulang, dan lain-lain.3Bentuk penyebaran hematogen
yang lain adalah penyebaran hematogen generalisata akut (acute
generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar
kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal
ini dapat menyebabkan manifestasi klinis penyakit TB secara akut,
yang disebut TB diseminata. TB diseminata ini timbul dalam waktu
2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung
pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi
berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena
tidak adekuatnya sistem pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB,
misalnya pada balita.3Tuberkulosis milier merupakan hasil dari
acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang
besar. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan
mempunyai ukuran lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari
gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian/jewawut
(millet seed). Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul
kuning berukuran 1-3 mm, yang secara histologik merupakan
granuloma.3Bentuk penyebaran yang jarang terjadi adalah protracted
hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu proses
perkijuan menyebar ke saluran vaskular di dekatnya, sehingga
sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara
klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe ini tidak dapat dibedakan
dengan acute generalized hematogenic spread. Hal ini dapat terjadi
secara berulang.3Pada anak, 5 tahun pertama setelah infeksi
(terutama 1 tahun pertama), biasanya sering terjadi komplikasi.
Menurut Wallgreen, ada tiga bentuk dasar TB pada anak, yaitu
penyebaran limfohematogen, TB endobronkial, dan TB paru kronik.
Sebanyak 0,5-3% penyebaran limfohematogen akan menjadi TB milier
atau meningitis TB, hal ini biasanya terjadi 3-6 bulan setelah
infeksi primer. Tuberkulosis endobronkial (lesi segmental yang
timbul akibat pembesaran kelenjar regional) dapat terjadi dalam
waktu yang lebih lama (3-9 bulan). Terjadinya TB paru kronik sangat
bervariasi, bergantung pada usia terjadinya infeksi primer. TB paru
kronik biasanya terjadi akibat reaktivasi kuman di dalam lesi yang
tidak mengalami resolusi sempurna. Reaktivasi ini jarang terjadi
pada anak tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.3Tuberkulosis
ekstrapulmonal dapat terjadi pada 25-30% anak yang terinfeksi TB.
TB tulang dan sendi terjadi pada 5-10% anak yang terinfeksi, dan
paling banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga 2-3 tahun
kemudian. TB ginjal biasanya terjadi 5-25 tahun setelah infeksi
primer. 3
2.4Manifestasi KlinisGejala umum/nonspesifik TB pada anak
adalah3,5,6,7 :Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak
naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.Anoreksia dengan gagal
tumbuh dan berat badan tidak naik secara adekuat (failure to
thrive).Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
tifus, malaria, atau infeksi aluran napas akut), dapat disertai
keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi.Pembesaran kelenjar
limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.Batuk
lama lebih dari 30 hari.Diare persisten yang tidak sembuh dengan
pengobatan diare.
Sedangkan gejala spesifik sesuai organ yang terkena di antaranya
TB kulit/skrofuloderma; TB tulang dan sendi (gibbus, pincang, nyeri
pangkal paha/lutut); TB otak dan saraf/meningitis dengan gejala
iritabel, kaku kuduk, muntah, dan kesadaran menurun; TB mata
(konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid), TB ginjal,
peritonitis TB, dll 1,3.
2.5DiagnosisDiagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya
Micobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan
lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi
jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti
disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman
(paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen (sputum).
Diagnosis TB anak ditentukan berdasarkan gambaran klinis dan
pemeriksaan penunjang seperti uji tuberkulin, pemeriksaan
laboratorium, dan foto rontgen dada. Adanya riwayat kontak dengan
pasien TB dewasa BTA positif, uji tuberkulin positif, dan foto paru
yang mengarah pada TB (sugestif TB) merupakan bukti kuat yang
menyatakan anak telah sakit TB3,4,5,6,7. Untuk mendiagnosis TB di
sarana yang memadai, sistem skroing digunakan sebagai uji tapis.
Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya,
seperti bilasan lambung (BTA dan kultur M. Tuberculosis), patologi
anatomik, pungsi pleura, pungsi lumbal, CT-Scan, funduskopi, serta
foto rontgen tulang dan sendi.3,5,7
Tabel 1. sistem skoring diagnosis tuberkulosis anak3
Parameter0123Kontak TBtidak jelas- laporan keluarga - kavitas
(+)BTA (+)- BTA(-)atau tidak tahu - BTA tidak jelasUji tuberkulin
negatifpositif (10mm, atau5mm pada keadaan imunosupresiBB/keadaan
giziBB/TB
