Resumen de beneficios Plan grupal Platinum Trio HMO 0/30 OffEx · Visita al consultorio, incluso visita al consultorio del médico $30/visita Otros servicios para pacientes ambulatorios,

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Resumen de beneficios Plan grupal

Platinum Trio HMO 0/30 OffEx Plan de beneficios HMO

Este Resumen de beneficios muestra la cantidad que usted pagará por los servicios cubiertos con este plan de beneficios de Blue Shield of California. Es solo un resumen y es parte del contrato de cobertura de atención de la salud llamado Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés).1 Lea ambos documentos con cuidado para estar más informado.

Red de proveedores: Red de Trio ACO HMO

Este plan de beneficios usa una red específica de proveedores de atención de la salud llamada red de proveedores de Trio ACO HMO. Los grupos médicos, las asociaciones de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés) y los médicos de esta red se llaman proveedores participantes. Debe seleccionar un médico de atención primaria de esta red para que le brinde atención primaria y lo ayude a obtener los servicios, pero hay algunas excepciones. Lea su Evidencia de cobertura para saber cómo acceder a la atención en este plan. Puede encontrar proveedores participantes de esta red en blueshieldca.com.

Deducibles por año civil (CYD)2 El deducible por año civil (CYD, por sus siglas en inglés) es la cantidad que paga un miembro cada año civil antes de que Blue Shield pague los servicios cubiertos del plan de beneficios.

Cuando se usan

proveedores participantes3

Deducible médico y de farmacias por año civil

Cobertura individual $0

Cobertura familiar $0: por persona $0: por familia

Gastos de bolsillo máximos por año civil4

Los gastos de bolsillo máximos son la cantidad máxima que pagará un miembro cada año civil por los servicios cubiertos. Las excepciones están en la EOC.

Sin beneficio máximo vitalicio

Cuando se usan proveedores participantes3 En este plan de beneficios, no hay un límite de dinero en la cantidad total que pagará Blue Shield por los servicios cubiertos durante el tiempo que un miembro esté inscrito.

Cobertura individual $2,250

Cobertura familiar $2,250: por persona $4,500: por familia

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Beneficios5 Su pago

Cuando se usan

proveedores participantes3 Se aplica el CYD2

Servicios de salud preventivos6 $0

Servicios del médico

Visita al consultorio para recibir atención primaria $30/visita

Visita al consultorio para recibir atención de un especialista de Trio+ $50/visita

Visita al consultorio para recibir atención de otro especialista $50/visita

Visita del médico en el hogar $50/visita

Servicios de un médico o de un cirujano en un centro de atención para pacientes ambulatorios $0

Servicios de un médico o de un cirujano en un centro de atención para pacientes internados $0

Otros servicios profesionales

Visita al consultorio de otro profesional $30/visita

Se incluyen enfermeros, enfermeros practicantes y terapeutas.

Servicios de acupuntura $15/visita

Servicios de quiropráctica $15/visita

Hasta 15 visitas por miembro, por año civil.

Consulta mediante Teladoc $5/consulta

Planificación familiar

• Asesoramiento, consultas y educación $0

• Anticonceptivo inyectable, colocación del diafragma, dispositivo intrauterino (IUD, por sus siglas en inglés), anticonceptivo implantable y procedimiento relacionado

$0

• Ligadura de trompas $0

• Vasectomía $75/cirugía

• Servicios por esterilidad 50%

Servicios de podología $50/visita

Atención por embarazo y maternidad6

Visitas prenatales y visita posnatal inicial al consultorio del médico $0

Servicios del médico para interrumpir el embarazo $100/cirugía

3

Beneficios5 Su pago

Cuando se usan


Servicios de emergencia y atención urgente

Servicios de la sala de emergencias $250/visita

Si es admitido en el hospital, no se aplica este pago para los servicios de la sala de emergencias. En cambio, se aplica el pago correspondiente a proveedores participantes que aparece en los Servicios de un centro de atención para pacientes internados/Servicios hospitalarios y estadía en un hospital.

Servicios del médico en la sala de emergencias $0

Servicios de atención urgente por parte del médico $30/visita

Dentro del área de servicio de su médico de atención primaria, los servicios deben ser brindados o referidos por su médico de atención primaria o su grupo médico/IPA. Los servicios que se reciben fuera del área de servicio de su médico de atención primaria también están cubiertos. Los servicios que se reciben dentro del área de servicio de su médico de atención primaria, pero que no son brindados ni referidos por su médico de atención primaria ni su grupo médico/IPA, no están cubiertos.

Servicios de ambulancia $100/transporte

Servicios de un centro de atención para pacientes ambulatorios

Centro quirúrgico ambulatorio $100/cirugía

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: cirugía $150/cirugía

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital: tratamiento de una enfermedad o lesión, radioterapia, quimioterapia y suministros necesarios

$0

Servicios de un centro de atención para pacientes internados

Servicios hospitalarios y estadía en un hospital $500/día hasta un máximo de 4 días/admisión

Servicios de trasplante

Este pago es para todos los trasplantes cubiertos, excepto los trasplantes de tejido y de riñón. Para los trasplantes de tejido y de riñón, se aplica el pago de los Servicios de un centro de atención para pacientes internados/Servicios hospitalarios y estadía en un hospital.

• Servicios para pacientes internados de un centro de trasplantes especiales

$500/día hasta un máximo de 4 días/admisión

• Servicios para pacientes internados por parte de un médico $0

4

Beneficios5 Su pago

Cuando se usan


Servicios de diagnóstico mediante radiografías, imágenes, patología y laboratorio

Este pago es para los servicios cubiertos que son servicios de salud de diagnóstico no preventivos y procedimientos radiológicos de diagnóstico, como tomografías computarizadas, imágenes por resonancia magnética, angiografías por resonancia magnética y tomografías por emisión de positrones (CT, MRI, MRA y PET, respectivamente, por sus siglas en inglés). Para conocer los pagos para los servicios cubiertos que son servicios de salud preventivos, vea Servicios de salud preventivos.

Servicios de laboratorio

Se incluye prueba de Papanicolaou (pap) de diagnóstico.

• Centro de laboratorio $30/visita

• Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital $30/visita

• Programa de Detección Prenatal de California $0

Servicios de radiografías e imágenes

Se incluye mamografía de diagnóstico.

• Centro de radiología para pacientes ambulatorios $50/visita


Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Pruebas para diagnosticar enfermedades o lesiones, como pruebas de función vestibular, electrocardiograma, ecocardiograma (EKG y ECG, respectivamente, por sus siglas en inglés), monitoreo cardíaco, estudios vasculares no invasivos, pruebas del sueño, pruebas musculares y de amplitud de movimientos, electroencefalograma y electromiografía (EEG y EMG, respectivamente, por sus siglas en inglés).

• Consultorio $50/visita


Servicios de diagnóstico por imágenes radiológicas y de medicina nuclear

• Centro de radiología para pacientes ambulatorios $50/visita


Servicios de rehabilitación y habilitación

Se incluyen fisioterapia, terapia ocupacional, terapia respiratoria y terapia del habla. No hay un límite de visitas para los servicios de rehabilitación y habilitación.

Consultorio $30/visita

Departamento para pacientes ambulatorios de un hospital $30/visita

5

Beneficios5 Su pago

Cuando se usan


Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés)

DME 50%

Sacaleches $0

Dispositivos y equipos ortóticos $0

Dispositivos y equipos protésicos $0

Servicios de salud en el hogar

Hasta 100 visitas por miembro, por año civil, por parte de una agencia de atención de la salud en el hogar. Todas las visitas cuentan para el límite, incluso las visitas durante cualquier período de deducible que corresponda, excepto las visitas de enfermería de infusión en el hogar y para pacientes con hemofilia.

Servicios de una agencia de salud en el hogar $30/visita

Se incluyen visitas en el hogar por parte de un enfermero, un auxiliar de la salud en el hogar, un trabajador social médico, un fisioterapeuta, un terapeuta del habla o un terapeuta ocupacional.

Visitas en el hogar por parte de personal de enfermería de infusión $30/visita

Suministros médicos de salud en el hogar $0

Servicios de una agencia de infusión en el hogar $0

Servicios de infusión en el hogar para pacientes con hemofilia $0

Se incluyen productos de factor de coagulación.

Servicios de un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés)

Hasta 100 días por miembro, por período de beneficios, excepto cuando se brindan como parte de un programa de cuidados para pacientes terminales. Todos los días cuentan para el límite, incluso los días durante cualquier período de deducible que corresponda y los días en diferentes SNF durante el año civil.

SNF independiente $100/día

SNF en un hospital $100/día

6

Beneficios5 Su pago

Cuando se usan


Servicios del programa de cuidados para pacientes terminales $0

Se incluyen consulta previa a la atención para pacientes terminales, atención de rutina en el hogar, atención continua las 24 horas en el hogar, atención a corto plazo para pacientes internados para controlar el dolor y los síntomas, y atención de relevo para pacientes internados.

Otros servicios y suministros

Servicios de atención de la diabetes

• Dispositivos, equipos y suministros 50%

• Entrenamiento para el autocontrol $0

Servicios de diálisis $0

Productos alimenticios especiales y fórmulas para la fenilcetonuria (PKU, por sus siglas en inglés) $0

Suero antialérgico 50%

Beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas Su pago

Los beneficios de salud mental y por trastornos por el uso de sustancias adictivas se brindan por medio del administrador de servicios de salud mental (MHSA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield.

Cuando se usan proveedores participantes del MHSA3

Se aplica el CYD2

Servicios para pacientes ambulatorios

Visita al consultorio, incluso visita al consultorio del médico $30/visita

Otros servicios para pacientes ambulatorios, incluso atención intensiva para pacientes ambulatorios, tratamiento de salud conductual por trastorno generalizado del desarrollo o autismo en el consultorio, en el hogar o en otro centro de atención no institucional, y tratamiento con opioides en el consultorio

$0

Programa de hospitalización parcial $0

Pruebas psicológicas $0

Servicios para pacientes internados

Servicios para pacientes internados por parte de un médico $0

Servicios hospitalarios $500/día hasta un máximo de 4 días/admisión

Atención en una residencia $500/día hasta un máximo de 4 días/admisión

7

Beneficios de medicamentos recetados7, 8 Su pago

Cuando se usan

farmacias participantes3 Se aplica el CYD2

Medicamentos recetados en farmacia al por menor

Por receta, hasta 30 días de suministro.

Medicamentos de Nivel 1 $5/receta



Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados) 20% hasta un máximo de $250/receta

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0

Medicamentos recetados en farmacia de servicio por correo





Medicamentos de Nivel 4 (sin incluir medicamentos especializados) 20% hasta un máximo de $500/receta

Dispositivos y medicamentos anticonceptivos $0

Medicamentos especializados 20% hasta un máximo de $250/receta

Por receta. Los medicamentos especializados están cubiertos en el Nivel 4 y únicamente cuando se obtienen en una farmacia especializada de la red. Los medicamentos especializados que se obtienen en farmacias no participantes no están cubiertos, excepto en situaciones de emergencia.

Medicamentos orales anticancerígenos 20% hasta un máximo de $200/receta


Beneficios para niños Su pago

Los beneficios para niños están disponibles hasta el final del mes en que el miembro cumple 19 años.

Cuando se usan dentistas participantes3

Se aplica el CYD2

Beneficios dentales para niños9

Servicios preventivos y de diagnóstico

• Examen bucodental $0

• Servicios preventivos: limpieza $0

• Servicios preventivos: radiografía $0

• Selladores por diente $0

8

Beneficios para niños Su pago


Cuando se usan dentistas participantes3

Se aplica el CYD2

• Aplicación tópica de flúor $0

• Mantenedores de espacio: fijos $0

Servicios básicos

• Procedimientos de restauración 20%

• Mantenimiento periodontal 20%

Servicios mayores

• Cirugía bucodental 50%

• Endodoncia 50%

• Periodoncia (que no sea de mantenimiento) 50%

• Coronas y moldes 50%

• Prótesis dentales 50%

Ortodoncia (médicamente necesaria) 50%

Su pago


Cuando se usan proveedores participantes3

Se aplica el CYD2

Beneficios de la vista para niños10

Examen ocular completo

Un examen por año civil.

• Visita al oftalmólogo $0

• Visita al optometrista $0

Materiales/productos para la vista

Un armazón y lentes para anteojos, o lentes de contacto en lugar de anteojos, hasta alcanzar el beneficio por año civil. Las excepciones se mencionan abajo.

• Lentes de contacto

No optativos (médicamente necesarios): rígidos o flexibles $0

Hasta dos pares por ojo por año civil.

Optativos (fines estéticos o comodidad)

Estándar y no estándar, rígidos $0

Hasta un suministro de tres (3) meses por cada ojo por año civil según los lentes seleccionados.

Estándar y no estándar, flexibles $0

Hasta un suministro de seis (6) meses por cada ojo por año civil según los lentes seleccionados.

9

Su pago


Cuando se usan proveedores participantes3

Se aplica el CYD2

• Armazones para anteojos

Armazones de colección $0

Armazones que no son de colección $0 hasta un máximo de

$150 más 100% de cargos adicionales

• Lentes para anteojos

Los lentes incluyen la elección de lentes de vidrio o de plástico, todos los aumentos (monofocales, bifocales, trifocales, lenticulares), degradadas o con tintes de moda, con revestimiento contra rayaduras, tamaños grandes y anteojos de sol recetados n.º 3 de color gris espejo.

Visión simple $0

Bifocales con línea divisoria $0

Trifocales con línea divisoria $0

Lenticulares $0

Lentes para anteojos y tratamientos opcionales

• Revestimiento de protección ultravioleta (solo estándar) $0

• Lentes de policarbonato $0

• Lentes progresivos estándar $55

• Lentes progresivos de primera calidad $95

• Revestimiento antirreflectante (solo estándar) $35

• Lentes fotocromáticos de vidrio $25

• Lentes fotocromáticos de plástico $25

• Lentes de alto índice $30

• Lentes polarizados $45

Equipos y exámenes de baja visión

• Examen completo de baja visión 35%

Una vez cada cinco (5) años civiles.

• Dispositivos para baja visión 35%

Un dispositivo auxiliar por año civil.

Referencia para el control de la diabetes $0

10

Notas

1 Evidencia de cobertura (EOC):

La Evidencia de cobertura (EOC) describe los beneficios, las limitaciones y las exclusiones que se aplican a la cobertura con este plan de beneficios. Lea la EOC para saber más sobre la cobertura descrita en este Resumen de beneficios. Puede pedir una copia de la EOC en cualquier momento.

Las definiciones de los términos están en la EOC. Consulte la EOC para leer una explicación de los términos usados en este Resumen de beneficios.

2 Deducible por año civil (CYD):

Deducible por año civil explicado: El deducible es la cantidad que paga cada año civil antes de que Blue Shield pague los servicios cubiertos del plan de beneficios.

Si este plan de beneficios tiene algún deducible por año civil, los servicios cubiertos sujetos a dicho deducible están indicados con una marca de verificación () en el cuadro de beneficios que está más arriba.

3 Uso de proveedores participantes:

Los proveedores participantes tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud. Cuando recibe servicios cubiertos de un proveedor participante, es responsable solamente del copago o el coseguro, una vez que se haya llegado a cualquier deducible por año civil.

Su pago por servicios de “otros proveedores”: Pagará el copago o el coseguro de los proveedores participantes por los servicios cubiertos que reciba de otros proveedores. Como los otros proveedores no tienen un contrato para brindarles a los miembros servicios de atención de la salud, no son proveedores participantes. Por eso, también pagará todos los cargos que sean mayores que la cantidad permitida. Estos gastos de bolsillo pueden ser altos.

4 Gastos de bolsillo máximos (OOPM, por sus siglas en inglés) por año civil:

Su pago después de llegar a los OOPM por año civil: Seguirá siendo responsable de los copagos o el coseguro para los siguientes servicios cubiertos después de que se llegue a los gastos de bolsillo máximos por año civil:

• Beneficio máximo: cargos por servicios después de que se llegue a cualquier límite de beneficios

Los beneficios de salud esenciales cuentan para los OOPM.

La cobertura familiar tiene OOPM individuales dentro de los OOPM familiares. Esto significa que llegará a los OOPM toda persona que llegue a los OOPM individuales antes de que la familia llegue a los OOPM familiares dentro de un año civil.

5 Pagos del miembro por separado cuando se reciben varios servicios cubiertos:

Cuando reciba varios servicios cubiertos, puede que deba pagar cada servicio por separado (copago o coseguro). Cuando pasa esto, es posible que sea responsable de pagar varios copagos o coseguros. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar un copago por visita al consultorio, además de un copago por suero antialérgico cuando vaya al médico para que le dé una inyección para la alergia.

11

Notas

6 Servicios de salud preventivos:

Si recibe solamente servicios de salud preventivos durante una visita al consultorio del médico, no tiene que pagar ningún copago ni coseguro por la visita. Si recibe servicios de salud preventivos y otros servicios cubiertos durante la visita al consultorio del médico, es posible que tenga que pagar un copago o un coseguro por la visita.

7 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios: Parte D de Medicare (cobertura acreditable)

En términos generales, la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es equivalente o superior al beneficio estándar establecido por el Gobierno federal para la Parte D de Medicare (también llamada cobertura acreditable). Como la cobertura de medicamentos recetados de este plan de beneficios es acreditable, no es necesario que se inscriba en la Parte D de Medicare mientras mantenga esta cobertura; sin embargo, debe tener en cuenta que, si posteriormente llega a haber en esta cobertura una interrupción de 63 días o más antes de inscribirse en la Parte D de Medicare, podría quedar sujeto al pago de primas de la Parte D de Medicare más altas.

8 Cobertura de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios:

Cobertura de un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente: Si usted, el médico o el proveedor de atención de la salud selecciona un medicamento de marca cuando hay un medicamento genérico equivalente, usted es el responsable de pagar el costo que le supone a Blue Shield la diferencia de precio entre el medicamento de marca y su equivalente genérico, además de cualquier copago o coseguro que corresponda según el nivel del medicamento. Esta diferencia de precio no contará para ningún deducible médico ni deducible de farmacias por año civil, ni para los gastos de bolsillo máximos por año civil.

Pedido de evaluación por necesidad médica: Si usted o su médico creen que un medicamento de marca es médicamente necesario, pueden pedir una evaluación por necesidad médica. Si se aprueba, la cobertura del medicamento de marca será de acuerdo con el pago del miembro que corresponda según el nivel del medicamento.

Programa de medicamentos especializados de ciclo corto: Este programa permite que se surta un suministro de 15 días en el caso de las recetas iniciales para determinados medicamentos especializados. Cuando pase esto, el copago o el coseguro se calculará de manera proporcional.

9 Cobertura dental para niños:

Los beneficios dentales para niños se brindan por medio del Administrador del Plan Dental (DPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield.

Servicios cubiertos de ortodoncia: El copago o coseguro por servicios cubiertos de ortodoncia médicamente necesarios se aplica a un ciclo de tratamiento incluso si este dura más que el año civil. Esto se aplica siempre y cuando el miembro siga inscrito en el plan.

12

Notas

10 Cobertura de la vista para niños:

Los beneficios de la vista para niños se brindan por medio del Administrador del Plan de la Vista (VPA, por sus siglas en inglés) de Blue Shield.

Cobertura para armazones: Si el costo de los armazones elegidos supera la cantidad permitida para armazones que se establece en este beneficio, usted pagará la diferencia entre la cantidad permitida y el cargo del proveedor.

Los armazones “de colección” están cubiertos sin ningún pago por parte del miembro cuando se usan proveedores participantes. En general, los proveedores participantes de cadenas minoristas no presentan los armazones como “de colección”, pero mantienen una selección comparable de armazones.

Los armazones que no son “de colección” están cubiertos hasta alcanzar una cantidad permitida de $150. Sin embargo, si el proveedor participante usa:

• el precio al por mayor: la cantidad permitida será de hasta $99.06;

• el precio mayorista: la cantidad permitida será de hasta $103.64.

En el directorio de proveedores, se indican los proveedores participantes que usan precios al por mayor.

Los planes de beneficios pueden ser modificados para asegurar el cumplimiento de los requisitos estatales y federales.

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

Aviso de información acerca de los requisitos de no discriminación y accesibilidad

La discriminación está en contra de la ley

Blue Shield of California respeta las leyes federales de derechos civiles pertinentes y no discrimina a las personas por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Blue Shield of California no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Blue Shield of California:

• Brinda asistencia y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de forma efectiva con nosotros. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos de lenguaje de señas

- Información escrita en otros formatos (entre ellos, letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos)

• Ofrece servicios de idiomas sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés. Por ejemplo:

- Servicio de intérpretes idóneos

- Información escrita en otros idiomas

Si necesita alguno de estos servicios, comuníquese con el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California.

Si considera que Blue Shield of California no ha brindado estos servicios de manera satisfactoria o ha discriminado a alguna persona por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo ante el coordinador de derechos civiles de Blue Shield of California, cuya información de contacto es la siguiente:

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007

Teléfono: (844) 831-4133 (TTY: 711) Fax: (916) 350-7405 Correo electrónico: [email protected]

Puede presentar un reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, nuestro coordinador de derechos civiles está a su disposición. B

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También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del U.S. Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos) de manera electrónica a través del Complaint Portal (Portal de presentación de quejas) de dicha oficina, que se encuentra disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf; o bien puede hacerlo por correo postal o por teléfono:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Los formularios de presentación de quejas están disponibles en: www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

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회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

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महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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