IRA (INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR AGUDA) Todo proceso infeccioso de menos de 15 días de evolución que compromete el aparato respiratorio.

Caracteriza por:

Rinorrea

Congestión nasal

Tos

Dificultad respiratoria Etiología

Virus

Rinovirus

Virus de la influenza

Virus de la parainfluenza o adenovirus

Bacterias

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Epidemiologia El número de episodios puede variar, entre 2 a 6 al año Mecanismo de transmisión es por contacto directo Periodo de incubación es variable de acuerdo al agente etiológico varía entre 1 y 14 días

Patogenia

• Inicio infección es viral • SOBREINFECCION bacteriana

• Dañan el epitelio respiratorio • Alteran el barrido mucociliar

• Acumulación de moco • Disminución de la fagocitosis y de la actividad bactericida de los macrófagos

alveolares

Factores Riesgo

Niño < de 2 meses

No lactancia materna o desnutrición

Carencia de vitamina A

Bajo peso al nacer

Falta de inmunizaciones

Hacinamiento

Prematuros

Cambios bruscos de temperatura

Protectores

Lactancia materna

Inmunizaciones (sarampión, triple viral, haemophilus influenzae y BCG

Alimentación complementaria adecuada

Clasificación Alta

Compromete estructuras que van desde la nariz hasta la epiglotis

Faringitis

Amigdalitis

Otitis media aguda

Sinusitis

Baja Compromete las estructuras que van desde la epiglotis hacia la parte mas distal de las vías aéreas:

Epiglotitis

Laringitis

Crup

Bronquitis

Bronquiolitis

Neumonia

OTITIS MEDIA AGUDA Es una inflamación infecciosa de todas las cavidades del oído medio.

Epidemiologia

Incidencia es mayor en niños que en adultos.

Al año de edad, la mitad de los niños han padecido al menos un episodio y a los tres años lo han padecido 2/3 de los niños en el mundo.

Pico de incidencia a los 2 años. Factores de riesgo

Menor edad

Bajo nivel socio-económico

Exposición a humo de cigarrillo

Hipertrofia adenoidea

Anormalidades anatómicas craneofaciales

Variaciones climáticas

Posición supina en particular durante la alimentación con biberón

Clasificación • Aguda

• Inicio rápido • Menos tres semanas

• Subaguda • De tres semanas a tres meses

• Crónica • Prolonga mas de tres meses

• A. recurrente • 3 o mas episodios de otitis en un periodo de 6 meses o mas en un año.

• Sin respuesta • Persiste por mas de 48 horas después de iniciada la terapia antibiótica.

ETIOLOGÍA

Viral primaria (rinovirus, coronavirus, virus sincitial respiratorio) 55% sobreinfección por bacterias

S. pneumoniae 35 - 40%

H. influenzae 25 - 30%

M catarrhalis 10 - 15%

S. Pyogenes 8%

S. aureus 2%

Otros 2%

FISIOPATOLOGÍA

Falla en alguna de las funciones de la trompa de Eustaquio, VENTILACIÓN - PROTECCIÓN

-DRENAJE

Trompa de Eustaquio más ancha, corta y horizontal.

ESTADIOS CLINICOPATOLÓGICOS ESTADIO DE HIPEREMIA

Se inicia por cambios de presión de oído medio Dura 1 a 2 día

Clínicamente: Fiebre y otalgia.

ESTADIO DE TRASUDADO

Presencia de burbujas o de nivel hidroaéreo en el oído medio con limitación de la movilidad de la

membrana timpánica. ESTADIO DE EXUDACIÓN

Se produce escape de polimorfonucleares desde los capilares. Clínicamente:

Fiebre severa

Aumenta la otalgia

Hipoacusia

Tímpano abombado ESTADIO SUPURATIVO

Ocurre la perforación espontánea y el drenaje de líquido hemorrágico, serosanguinolento y luego mucopurulento.

Clínicamente:

Se mantiene la hipoacusia

Disminuye el dolor y la fiebre

Se resuelven el edema

COALESCENCIA Sólo se observa en 1-5% de los casos, se mantiene la secreción mucopurulenta por más de dos semanas de evolución.

Clínicamente: reaparición del dolor, que se hace más intenso de noche. hay febrícula y leucocitosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Otalgia

Disminución de la agudeza auditiva

Otorrea

Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja

Fiebre

Irritabilidad/letargía

Anorexia

Vómitos y diarrea

Rinitis

Tos

Odinofagía

Diagnóstico Historia Clínica y otoscopia AIEPI

OTOSCOPIA Limpieza del conducto auditivo externo: el niño en decúbito prono con la cabeza hacia el lado del oído afectado. Evaluación de la membrana timpánica Contorno: abombada o retraída Color: eritematosa o blanca Transparencia: opaca Movilidad: ausente Pruebas acumétricas 1. WEBER: lateralizado al oído enfermo o al más enfermo. 2. RINNE: conducción ósea mayor que la conducción aérea.

ENCONTRAREMOS: Hipoacusia conductiva

Audiometría tonal Para las frecuencias graves y luego para las agudas (si se sigue acumulando líquido).

Timpanometria Admitancia acústica de la membrana timpánica. Confirmar hallazgos otoscopicos dudosos.

Reflectomia acústica de gradiente espectral Proporciona información mas limitada que la de la timpanometria.

COMPLICACIONES • Mastoiditis • Perforación de la membrana timpánica • Absceso cerebral

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

Tratamiento antibiótico

Maneje el dolor y la fiebre

Seque el oido con mechas

Dar indicaciones para secar el oido introduciendo y retirando mecha hasta extraerlos totalmente secos.

Evaluar en 2 dias

No hay mejoría cambiar antibiotico

Tratamiento Antipiréticos y antinflamatorios: Acetaminofen = 15-20 mg /kg cada 4 -6 h; no más de 2,6 g/día v.o Ibuprofeno = 10 mg /kg c/6 h (100 mg/5 cc) v.o

Tratamiento Antibiótico Amoxicilina /ácido clavulánico 80 mg/kg/día cada 8 horas 7 días Eritromicina/sulfamoxazol 40 mg/kg - 150 mg/kg cada 6 h. de 7 a 10 días Azitromicina 10 mg/kg día -1er. día 5mg/kg día - hasta 5to. día

Tratamiento de las recurrencias Timpanocéntesis Manejo hospitalario con antibiótico por vía parenteral. Profilaxis por 6 meses: Amoxicilina=20 mg/kg día – dosis única a la hora de dormir. Debe valorarse la colocación de drenaje transtimpánico. Prevención

-Atención prenatal adecuada. -Vacunación. -Lactancia materna (evitarla en posición de decúbito) -Tratamiento sintomático de las e. r. a. -Evitar el hábito de fumar. -Tratamiento de los estados alérgicos y deficiencias inmunológicas de base

FARINGITIS Es una enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras adyacentes a la faringe.

EPIDEMIOLOGIA

Mayor incidencia esta en el grupo de 3 a 15 años

Raro en niños menores de 3 años de edad

Se presenta en los meses fríos del año

Transmisión de persona a persona

Origen viral del 90% a 95% de las veces en menores de 3 años

Origen viral del 50% a 70% de las veces en mayores de 5 años.

ETIOLOGÍA

Viral

Adenovirus

rinovirus

virus influenzae A y B

virus Epstein-Barr

Enterovirus

Virus sincitial respiratorio Bacteriano

Streptococcus beta hemolítico grupo A o Streptococcus pyogenes (15%)

Streptococos del grupo C y G

M. pneumoniae

C. pneumoniae

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Faringoamigdalitis viral

Autolimitadas

Hipertrofia y congestión de las amígdalas

Fiebre

Malestar general

odinofagia

(Adenovirus, Epstein bar): Exudado mucopurulento

Faringoamigdalitis estreptocócica

Fiebre

Inflamación faríngea

Adenopatía cervical dolorosa

Hipertrofia y congestión de amígdalas

Amígdalas y faringe cubiertas por un exudado purulento

Petequias en paladar blando

Diagnostico ¿Tiene dolor de garganta? ¿Tiene fiebre? ¿Qué edad tiene? El 50% a 60% es clínico y epidemiológico.

LABORATORIO ASTO = Mayor a 330 U Cultivo

Faringoamigdalitis viral

Cuidado en el hogar

Recomiende un remedio inofensivo y suavizante para el dolor de garganta

Trate la fiebre y el dolor

Si el niño empeora regresar

Faringoamigdalitis estreptocócica

Antibiótico para infección estreptocócica de garganta.

Trate la fiebre (to. = o >38.5°C axilar )

Trate el dolor

Evaluar en dos dias

Si no mejora o sigue igual cambie antibiótico

TRATAMIENTO Penicilina G benzatinica IM 600.000 U menores de 27 Kg Oral: penicilina a dosis de 250 mg 3 veces al dia durante 10 dias menores de 27 Kg. Dosis de 500 mg 3 veces al dia durante 10 dias mayores de 27 kg.

RESISTENCIA A LA PENICILINA Clindamicina oral por 10 dias Amoxicilina/clavulanato Penicilina + rifampicina por 10 días en los últimos 4 días penicilina G benzatinica + rifampicina

ERRADICACIÓN DEL ESTADO DE PORTADOR DEL STREPTOCOCO DEL GRUPO A

Transmisión desde el niño portador a otros individuos.

Brote epidémico en una comunidad cerrada

Ansiedad en la familia por el MO en el niño

Caso de fiebre reumática en la familia

Pretexto para amigdalectomia

RINOFARINGITIS Enfermedad viral aguda, transmisible llamado también resfriado común, o nasofaringitis

EPIDEMIOLOGIA

Periodo de incubación: 2 a 5 dias

Épocas de lluvias, niños escolares

Hacinamiento y humo de tabaco ETIOLOGIA

• Rinovirus • Coronavirus • Virus sincitial Respiratorio • Adenovirus • Enterovirus • Influenza

MANIFESTACIONES CLINICAS

Rinorrea, obstrucción nasal, estornudo Síntomas:

Malestar general

Tos

Dolor de

garganta

Cefalea

Fiebre

Vómitos

Dolor abdominal

Mialgias

TRES MESES: coriza > TRES MESES: Fiebre, irritabilidad, Obstrucción nasal NIÑOS MAYORES: Malestar general, cefalea, tos irritación nasal

TRATAMIENTO

Medidas generales:

Aliviar obstrucción nasal

Antipiréticos

Ofrecer líquidos con frecuencia ACETAMINOFEN 10 A 15 mg/kg cada 4 o 6 horas por tres días

SINUSITIS

Es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales, en el curso de una infección vírica de V.A

ETIOLOGÍA • Streptococcus Pneumoniae (30%) • Haemophilus Influenzae (20%) • Moraxella Catarrhalis (20%)

MICROBIOLOGÍA DE LA SINUSITIS BACTERIANA AGUDA

EPIDEMIOLOGIA • IVRA Asociadas a las guarderías o a

hermanos escolares • Rinitis alérgica (la exposición al humo

de tabaco) • Inmunocomprometidos • Fibrosis quística

• Disfunción ciliar • Trastorno de la función fagocitica • Flujo gastroesofagico • Paladar Hendido • Pólipos nasales • Sondas nasogastricas

CLASIFICACION SINUSITIS BACTERIANA

Sinusitis aguda ( leve- severa- complicada

Sinusitis recurrente

Sinusitis crónica LEVE: c.c. persistente de IRS luego de 14 días de evolución

Buenas condiciones generales

Obstrucción nasal

Rinorrea verdosa

Halitosis

Tos nocturna SEVERA:

Congestión

Dolor facial

Cefalea fiebre

Edema periorbitario

COMPLICADA: Complicación extendida más allá de los senos paranasales. Sinusitis etmoidal Lamina papiracea Orbita ( celulitis periorbitaria)

SINUSITIS RECURRENTE Pte > 3 episodio en 6 meses o 4 episodios en 1 año

Pruebas de alergia

Descartar RGE

TAC simple de senos paranasales

SINUSITIS CRONICA: Persistencia de los síntomas de congestión, obstrucción nasal rinorrea purulenta, tos diurna

Síntomas específicos • Niños mayores • Dolor facial, cefalea, dolor

periorbitario, anosmia

Síntomas inespecíficos

• Secreción nasal y obstrucción nasal uni o bilateral, fiebre, halitosis, tos

IDENTIFICACIÓN EN EL NIÑO MAYOR: Síntomas inespecíficos:

Irritabilidad

Fiebre

Aspecto Tóxico

Celulitis Periorbitaria

Volumen Ocular

MANIFESTACIONES CLINICAS • Cefalea (escolares y adolescentes) • Rinorrea (Hialina o purulenta) • Obstrucción nasal • Fiebre, tos diurna con exacerbación nocturna • Resfriado que no mejore en alguno o varios síntomas luego de 7 a 19 días de su inicio

EXAMEN FÍSICO

Inspección facial y orbitaria

Inspección de las fosas nasales

Rinoscopia anterior

Inspección directa de la faringe

La sensibilidad facial

Percusión dentaria

Otoscopia

Palpación cervical

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

MAYORES

Dolor, Presión facial

Obstrucción Nasal

Rinorrea Anterior o posterior

Hiposmia o anosmia

Cefalea

MENORES

Halitosis

Fiebre

Dolor Dental

Fatiga

Tos

Otalgia

DIAGNÓSTICO

RX: Radiología convencional de senos es muy sensible pero poco especifica Opacificacion de los senos Hipertrofia de la mucosa > 4 mm TAC ECOGRAFIA DE SENOS PARANASALES Sensibilidad > 86% Especificidad >96% EL CULTIVO DE ASPIRADO DE LOS SENOS

DIAGNOSTICO DIEFERENCIAL • Infecciones de las vías respiratorias altas (viral) • La rinitis alérgica y no alérgica • Cuerpos extraños nasales

TRATAMIENTO

SINUSITIS AGUDA LEVE: Amoxicilina 40-90 mg/kg/día SINUSITIS AGUDA SEVERA: Amoxicilina 90 mg/kg/día + clavulanato 6,4 mg/kg/día Duración de 10 a 14 días por 7 días mas después que el pte este asintomático SINUSITIS CRONICA: Amoxicilina 90 mg/kg/día de 3-4 sem.

COMPLICACIONES

CELULITIS PERIORBITARIA

• Eritema • Tumefacción

CELULITIS ORBITARIA

• Proptosis • Quemosis • Disminución de

la agudeza visual

• Diplopía • Trastornos en

los mov. oculares

• Dolor oculares

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

• Meningitis • Trombosis del

seno cavernoso

• Empiema subdural

• Rigidez de nuca

• Signos de hipertensión endocraneana ( cefalea y vómitos)

PREVENCIÓN

Lavado de manos

Evitando el contacto con personas resfriadas

Inmunización o quimioprofilaxis contra el virus influenza (oseltamivir- zanamivir )

AMIGDALITIS

Papel inmunológico que es inducir la inmunidad secretora y regular la producción de inmunoglobulinas secretoras.

Se localizan en la zona de comunicación de la faringe con el exterior, por lo que ocupan la posición ideal para realizar la primera defensa del organismo frente a los cuerpos extraños.

Presenta su máxima actividad inmunológica entre los 4-10 años de vida y disminuyen tras la pubertad.

ETIOLOGIA - EPIDEMIOLOGIA

Niños < de 3 años los patógenos habituales son los virus:

Adenovirus

virus de epstein-barr

virus coxackie

Rinovirus

coronavirus

virus influenza y parainfluenza.

Niños de 5-10 años los gérmenes mas frecuentes son las Bacterias: Estreptococo betahemolitico del grupo A (estreptococcus o SBHGA) Otras bacterias menos frecuentes que podemos encontrar son:

Estreptococos de los grupos C y D

Neisseria gonorrhoeae

Mycoplasma pneumoniae

Estafilococos

Bacterias anaerobias

CLINICA

Fiebre

Odinofagia

Malestar general Los hallazgos clínicos son poco específicos en cuanto a la etiología de la enfermedad.

AMIGDALITIS VIRALES

También denominada eritematosas.

Periodo de incubación corto (2-3 días).

Aparece malestar moderado y febrícula con inicio abrupto.

Puede parecer otalgia refleja, tos y obstrucción nasal.

En la faringe se observa un enrojecimiento difuso.

Predominio de linfocitos.

Sus manifestaciones pueden aparecer entremezcladas.

AMIGDALITIS BACTERIANA

Su inicio es abrupto

Causan fiebre de 39-40°C

S. pyogenes, neumococos, estafilococos, haemophilus

La faringoscopia muestra una amigdalitis exudativa, leucocitosis entre 12.000 y 20.000 .

El DX etiológico se realiza por cultivo de una muestra obtenida por frotis faríngeo (resultados en 48-72 hrs).

Se ha empleado test de detección rápida del estreptococo que detecta un antígeno polisacárido mediante técnicas de aglutinación o enzimoinmunoanalisis.

El cultivo de exudado revela cocos grampositivos arracimados.

FORMAS CLINICAS INFECCION AGUDA Producidas por contagio, Periodo asintomático SINTOMAS Dolor de garganta. Malestar, Fiebre, Escalofríos. Odinofagia, Disfagia, Cefalea . Dolores musculares e hipertrofia de los ganglios linfáticos cervicales.

SIGNOS Sequedad de la lengua Amígdalas aumentadas de tamaño y eritematosas exudación faríngea o amigdalina.

INFECCION CRONICA

Denominada amigdalitis criptica.

Halitosis.

Fiebre intermitente.

Dolor de garganta crónico.

Sensación de cuerpo extraño o antecedentes de expulsión de trozos de tejido malolientes y de mal sabor.

A la exploración se observan unas amígdalas de cualquier tamaño que con frecuencia contienen abundantes restos dentro de las criptas.

El cultivo para estreptococos resulta por lo general negativo.

TRATAMIENTO La penicilina ha sido el fármaco de elección durante los últimos 40 años. Penicilina por vía IM a dosis de 600.000 U DE PENICILINA benzatina en pacientes con < de 30kg de peso. 1.200.000U por encima de los 30kg. VO se pueden administrara 250mg cada 8 horas en < de 5 años. VO 500mg cada 8 horas para > de 5 años durante diez días. En caso de fracaso terapéutico por estreptococo resistente se pueden utilizar como alternativas: amoxicilina-acido clavulánico, cefalosporinas orales de segunda o tercera generación, clindamicina o macrolidos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se indica amigdalectomia en amigdalitis aguda recurrente y que cumplan los siguientes criterios: FRECUENCIA (episodios de amigdalitis que se repitan) Siete episodios en el último año Cinco episodios al año en los últimos 2 años Tres episodios al año en los últimos 3 años CARACTERISTICAS Fiebre > o igual 38° C Adenopatías (adenitis cervical aguda) Exudado amigdalar Cultivo positivo para estreptococo betahemolitico del grupo A

LARINGOTRAQUEITIS

CROUP subglótico, es un proceso infeccioso de la vía respiratoria alta y baja que produce edema subglótico importante, abarca la laringe, tráquea, y que invade rinofaringe legando también a involucrar la parte inferior del árbol respiratorio produciendo diversos grados de obstrucción.

El CROUP es un síndrome caracterizado por: Estridor inspiratorio Tos de características perruna, Disfonía y dificultad respiratoria como consecuencia de grados variables de obstrucción laríngea

EPIDEMIOLOGIA

EDAD 6 meses hasta los 3 años SEXO No hay predominio Afecta al sexo masculino 2:1 ESTADO NUTRICIONAL Niños eutróficos Niños con peso superior al normal Ocurre con > frecuencia a finales de otoño y principios el invierno.

ETIOLOGIA

Esencialmente de causa viral en un 70-95% de los casos.

Parainfluenza tipo 1 (75%) , 2 y 3

Virus sincitial respiratorio (VSR)Influenza tipo a

Rinovirus y cosackie tipo A 9

Adenovirus

Mycoplasma pneumoniae

Sarampión en caso de epidemias

CAUSAS Infecciosas

Epiglotitis

Laringitis

Difteria laríngea

Laringotraqueitis

Crup espasmódico

Mecánicas

Cuerpo extraño

Trauma por intubación

Alérgico

Edema angioneurotico

DIAGNOSTICO

Es esencialmente clínico

Anamnesis y exploración detallada

Los exámenes de laboratorio no son útiles en un cuadro agudo de esta enfermedad porque puede ser normal o reportar linfocitosis.

ESCALAS DE VALORACION CLINICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Crup espasmódico

Papilomatosis laríngea

Ataques de asma bronquial

Cuerpo extraño en vías respiratorias

Absceso retrofaringeo

Edema angioneurotico

Laringomalasia

Anormalidades de estructuras adyacentes a la laringe.

Epiglotitis

Traqueítis bacteriana

CLINICA

Inicia con resfriado común

Periodo de incubación de 2-6 dias

Síntomas iniciales: obstrucción nasal, rinorrea, coriza y fiebre.

Después de 12 a 48 horas los signos de obstrucción aparecen.

Tos perruna

Disfonía

Estridor se hace progresivo

Fiebre entre 37,8-40°C

Hipoxemia que incrementa la frecuencia cardiaca y respiratoria

Inquietud

Ansiedad

Taquicardia

Taquipnea

Irritabilidad

Leucograma que muestra leucocitosis > de 20.000mm con predominio de neutrofilos.

RX anteroposterior del cuello revela el estrechamiento subglótico (imagen en punta de lápiz).

Una imagen lateral del cuello revela el estrechamiento subglótico que se extiende varios cm debajo de la glotis.

CRUP ESPASMODICO

Inicio del cuadro es súbito y nocturno

Generalmente en la horas de la madrugada.

El niño se despierta con disnea, tos perruna, estridor.

No hay fiebre ni compromiso del estado general.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Medidas generales

Mantener la vía aérea permeable.

Mantener al niño en un ambiente húmedo (a temperatura media).

Administrara oxigeno de la forma mas cómoda, en compañía de los padres.

Paciente sentado.

Aumentar el aporte de líquidos por vía oral o parenteral.

Ambiente acogedor y tranquilo.

No angustiar al niño.

Evitar estímulos que aumenten la ansiedad.

Manejo de fiebre y deshidratación si las hay.

GRADUACION DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Debe orientarse según la severidad del cuadro clinico:

Leve (puntuación < o = 4): manejo ambulatorio después de nebulización.

Leve moderada (puntuación 5-6): manejo ambulatorio si mejora con la nebulización, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables.

Moderada (puntuación 7-8): hospitalización, iniciar inmediatamente epinefrina racemica, o adrenalina 5 ampollas por nebulización.

Grave (>de 8 o mas): ingresar a uci, epinefrina racemica, o adrenalina; posible intubación.

LEVE

Estridor leve sin signos de dificultad respiratoria:

Se envía a casa en observación

Administración de líquidos y antipiréticos

Según criterio medico

Edad del niño

Dexametasona 0,15mg/kg, sino tolera la vía oral se administra IM 4mg.

MODERADO

Estridor en reposo con dificultad respiratoria leve(tiraje

sub o intercostal):

Budesonida nebulizada 0,5mg

Con dificultad respiratoria importante: o L-adrenalina nebulizada (3-6mg en 10 ml de suero fisiológico)seguida de

dexametasona vía oral o Según evolución se utiliza adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con 30 min de

intervalo) o budesonida nebulizada. o Observación de 2 horas para decidir de alta o envío al hospital.

SEVERO

Dificultad respiratoria grave, hipoventilacion y alteración de la conciencia: o Monitorización estrecha o Adrenalina nebulizada (3 dosis de seguido) o Budesonida nebulizada de apoyo o Dexametasona parenteral o Alistar todo para llevar al hospital con vía parenteral. o El uso de antibióticos debe realizarse en caso de laringotraqueitis aguda.

PREVENCION PRIMARIA

Educación individual, familiar y comunitaria:

Higiene de manos

Uso de tapabocas

Evitar la exposición a lugares contaminados

Evitar exposición en guarderías

No existe vacunas hasta el momento PREVENCIÓN SECUNDARIA

Evitar complicaciones

Evitar sobreinfección

PREVENCIÓN TERCIARIA

Según patología

RESUMEN: POR LEANDRO DE JESÚS GÓMEZ CALVO VII SEMESTRE

ADAPTADO DE LAS DIAPOSITIVAS DE:

YINA NOGUERA MEZA ZULAY MONDOL ALMEIDA MARÍA PATRICIA NIÑO C. WANDA PINTO REINOSO