Rete Regionale Comitati Percorso Diagnostico –Assistenziale … · ªI dispositivi medici quali bracciali per la pressione, devono essere dedicati ad un singolo paziente. IB 1b,

Maria Rita Rossi Modulo Dipartimentale di Microbiologia AO FE

Rete Regionale ComitatiInfezioni

Correlate alla Assistenza

Percorso Diagnostico Percorso Diagnostico –– Assistenziale Assistenziale delle infezioni da delle infezioni da ClostridiumClostridium difficile (ICD): difficile (ICD):

esperienze a confrontoesperienze a confronto

Arcispedale Santa Maria NuovaArcispedale Santa Maria NuovaReggio Emilia 9 Ottobre 2009Reggio Emilia 9 Ottobre 2009

Maria Rita RossiModulo Dipartimentale di Microbiologia e Sierologia

AOSP Ferrara

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/0f/Clostridium_difficile_01.png



Correlate alla AssistenzaDeliberazione Giunta Regionale

N° 186 del 7/02/2005Attivazione di un Sistema di segnalazione RAPIDA di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale

DeterminazioneDeterminazione Dir.Gen.Sanità e Politiche Sociali Dir.Gen.Sanità e Politiche Sociali N. 1925 del 16/02/2006N. 1925 del 16/02/2006

Approvazione del documento che disciplina il sistema di segnalazione RAPIDA



P – 104 – AZ Aprile 2006

Procedura di Segnalazione delle Malattie Infettive e Diffusive nell’Azienda

Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

Arcispedale S. Anna Direzione Medica di Presidio Struttura Semplice Dipartimentale

“IGIENE OSPEDALIERA E QUALITÀ DEI SERVIZI AMBIENTALI”

C.C.I.O.S. Comitato per il Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie

P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. Malacarne

L. Alvoni, V. Dalpozzo

Accessibile in Intranet e condivisa con i Referenti S.I.O.S. Medici e

Dirigenti Sanitari

Accessibile in Intranet e condivisa con i Referenti S.I.O.S. Medici e

Dirigenti Sanitari




• Nuova Scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva• Ridefiniti i tempi di segnalazione (rapida/ordinariarapida/ordinaria)

Segnalazione di un caso di malattia infettiva Ufficio Epidemiologico

AziendaleDirezione Medica di

Presidio

Regione Regione per interventi sovra-

aziendali

Segnalazione rapida di alcuni

eventi selezionati

DSP -Dipartimentodi SanitàPubblica

Dal 1 Aprile 2006

P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. MalacarneL. Alvoni, V. Dalpozzo

Direzione medica di Presidio-Modulo Semplice Dipartimentale di Igiene Ospedaliera







P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. MalacarneL. Alvoni, V. Dalpozzo

Un caso da gestire: gastroenterite da Clostridium difficile

C.C.I.O.S. Comitato per il Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie

Corso di Formazione Corso di Formazione 19, 26 Novembre e 3 Dicembre19, 26 Novembre e 3 Dicembre 20082008




Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.(Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, May 2008) (Traduzione delle dieci tabelle contenute nella pubblicazione)Traduzione di Veronica Cappelli e lettura del testo di Stefano Giordani e Maria Mongardi.

Tabella 1 - Diagnosi precoce

RACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI diEVIDENZA

Effettuare prontamente la ricerca per le tossine di CD (ed eventualmente la ricerca del microrganismo) in tutti i casi di diarrea nosocomiale e per tutte le persone che sono ricoverate con diarrea acquisita fuori dall’ospedale.

IB 3b, 4

Eseguire i tests per la ricerca del CD o delle sue tossine solo su campioni di feci ottenute in corso di diarrea (campioni di feci non formate) a meno che non sia presente un ileo

La ricerca nei campioni di feci di soggetti asintomatici non èraccomandata.

IB 2b, 3b, 4

I campioni di feci in tutti i casi con diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) e specialmente in quelli con una forma severa di malattia (ad esempio i pazienti che richiedono un ricovero in una terapia intensiva, e/o quelli che richiedono una colectomia e i casi che risultano fatali) o nelle situazioni in cui si verifichi una epidemia dovrebbero essere conservati per poter effettuarne la tipizzazione, anche retrospettivamente

IB 1b, 3b, 4





Tabella 1 - Diagnosi precoce

RACCOMANDAZIONE CATEGORIA

LIVELLI diEVIDENZA

Sospendere la ricerca delle tossine di CD su campioni fecali non appena questo viene diagnosticato.

Soltanto quando si sospetta una recidiva di infezione da CD, ripetere i campioni ed escludere altre cause possibili di diarrea.

IB 3b, 4

Non eseguire un test di conferma della guarigione dopo il trattamento.

IA 1a





Tabella 8 - Uso degli strumenti mediciRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI di

EVIDENZA

I dispositivi medici quali bracciali per la pressione, devono essere dedicati ad un singolo paziente.

IB 1b, 4

Tutti gli strumenti utilizzati per un paziente con CDAD devono essere disinfettati con agenti sporicidi subito dopo l’uso.

IB 1b, 2c,4


Correlate alla AssistenzaBuone pratiche clinico- assistenziali

• Appropriatezza terapia antibiotica• Prescrizione di probiotici• Definizione di caso univoca• Definizione di percorso diagnostico• Rispetto dei principi di igiene generale

• Il lavaggio delle mani con acqua e sapone o acqua e soluzione antisettica.

• La frizione alcolica non è sufficiente per rimuovere le spore del CD.

Attenzione!





Tabella 5 - Igiene delle maniRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI di

EVIDENZAOltre all’utilizzo dei guanti, è raccomandata una

meticolosa igiene delle mani con acqua e sapone, da parte di tutto lo staff, dopo il contatto con fluidi corporei o dopo ogni potenziale contaminazione delle mani avvenuta durante la cura dei pazienti con CDAD diagnosticata.

L’azione fisica di frizionamento e risciacquo (lavaggio mani) è l’unico modo per rimuovere le spore dalle mani. Il lavaggio delle mani è inoltre raccomandato dopo la rimozione di guanti e sovracamici utilizzati per la cura dei pazienti.

IB 2a, 2a, 2b, 2c,4

Non vi sono indicazioni sull’utilizzo di saponi contenenti sostanze antisettiche.

questione non risolta

2c

Il frizionamento con soluzioni alcoliche non deve essere l’unico modo di igiene delle mani se si hanno contatti con pazienti con infezione da CD sospetta o accertata.

IB 2b, 2c





Tabella 3 - Educazione e comunicazioneRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI

diEVIDENZ

AChiunque entri nella stanza/ambiente del

paziente, compresi gli operatori sanitari ed i visitatori, deve essere informato sulle manifestazioni cliniche, sulle modalità di trasmissione e sulla epidemiologia della CDAD.

IA 1a, 2b, 4, 5




PROCEDURA AZIENDALE P-105-AZRev. 0data Pag. 2/2Data:09/01/2008

Allegato 7 Scheda gestione paziente - LOCALIZZAZIONE DIGERENTE

Caratteristiche del paziente Precauzioni aggiuntive alle standard

Pratiche assistenziali da governare

Orientato Livello 3Educazione sanitaria

Disorientato

Livello 1Camera singola o coorteServizi igienici dedicati

Orientato Livello 3Educazione sanitaria

Disorientato

Non Autosufficiente

Livello 2Isolamento spaziale

SI

Autosufficiente

Aumento interventi di igieneambientale

Gestione ausili per incontinenza (pannoloni)Rifacimento letto e cure igienicheCura della stomia ed

eliminazione sacca di raccolta feci___________________________

___________________________________________________________________________

NO

Autosufficiente

Stomia

Legenda: Livello 1 = rischio alto Livello 2 = rischio medio Livello 3 = rischio basso

Direzione Medica di PresidioStruttura Semplice Dipartimentale

Igiene Ospedaliera




Microbiologia AO FerraraCome viene affrontato il problema

Il Laboratorio è aperto 6 giorni su 7, dal lunedì al sabato dalle 8.00 alle 15.00L’orario di accettazione è compreso tra le 8.00 alle 11.30Non è previsto un servizio di urgenza dedicato alla MicroIl campione viene preso in carico e refertato in giornataSi ricerca la tossina di C.difficile con metodica EnzymeLinked Fluorescent Assay ELFA Fino a giugno 2008 con Kit: VIDAS C.difficile Toxin A, poi con Kit Vidas C.difficile Toxin A&BIl test Vidas C.difficile Toxin A&B rileva >3 ng/ml di tossina A e >1ng/ml di tossina B




Scelta del metodo: legata alla disponibilità dello strumento multicanale Mini Vidas già in uso per il TORCHpiù semplice una estensione di gara rispetto all’introduzione di un nuovo test




Microbiologia AO Ferrara

Strumenti utilizzati : fino a giugno 2008 Mini Vidaspoi Vidas Blu

Altra strumentazione necessaria:

centrifuga a 12000 g




Tempo di esecuzione: 15 min di preparazione

campione (comprensivo di centrifugazione)

5 min di programmazione e caricamento campioni

75 min di esecuzione fino al calcolo e stampa dei risultati interpretati




National Health ServicePurchasing and Supply AgencyCentre for Evidence-based PurchasingEvaluation reportClostridium difficile toxin detection assayCEP08054 February 2009



Correlate alla AssistenzaVerifica caratteristiche del metodo scelto:

Assay Sensitivity % Specificity %

Premier Toxin A+B 91.7 97.1

Vidas C.difficile Toxin A&B 89.8 96.7GA Clostridium difficile Antigen 76.8 90.9

Ridascreen toxin A/B 66.7 95.1

Techlab Toxin A/B II 90.7 95.7

Remel ProsecT 89.8 92.6

Remel Xpect 77.8 98.8

Techlab Tox A/B Quick Check 84.3 98.6Premier Immunocard A+B 77.8 92.8

Summary table results for comparation of commercial C.difficile toxindetection kits with cytotoxin assay

CEP08054 February 2009




Verifica caratteristiche del metodo sceltoAssay PPV NPV

Premier Toxin A&B 78.0 99.1

Vidas C.difficile Toxin A&B 75.3 98.8GA Clostridium difficile Antigen 48.6 97.3

Ridascreen toxin A/B 60.1 96.3

Techlab Toxin A/B II 70.1 98.9

Remel ProsecT 57.5 98.8

Remel Xpect 87.5 97.6

Techlab Tox A/B Quick Check 86.8 98.3Premier Immunocard A+B 54.7 97.4

Summary table results for comparation of commercial C.difficile toxindetection kits with cytotoxin assayPPV and NPV data quoted for 10% prevalence of Toxin positive stool in the population tested

CEP08054 February 2009




Fase Fase prepre--analiticaanalitica

Le indicazioni diffuse dalla Microbiologia relative alla raccolta, alla conservazione e al trasporto dei campioni, segnalano che tossine sono termolabili e pertanto le feci vanno inviate in laboratorio entro due ore dal prelievo o alternativamente tenute in frigorifero a 2°-8° per 24 ore.




Modalità di campionamento

Dall’analisi dei dati emerge che l’indagine vienerichiesta nel caso di paziente sintomatico:

1 sola volta in caso di positivita’2 volte in caso di negativita’ con persistenza dei sintomi o in caso di I° test dubbioNon viene mai richiesto un campione di controllo post terapia (verosimilmente legato alla degenza media breve nei reparti di Medicina, 7-9 giorni)




Idoneità del campione

Finora abbiamo eseguito il test su richiesta senzatenere conto delle caratteristiche del campione Refertiamo i test positiviRefertiamo i test negativi ed è il medico a inviare un ulteriore campione se il sospetto persiste Se il risultato è dubbio suggeriamo l’invio di un secondo campione (dalla casistica risulta il 5.5% di esiti dubbi)Al momento non eseguiamo l’esame colturale, la tipizzazione dei ceppi e l’antibiogrammaAl momento non conserviamo un’aliquota dei campioni positivi per approfondimenti (in corso di definizione linee guida regionali)







ClostridiumClostridium difficiledifficile tossina A e Bandamento casi positivi/richieste nel tempoPAZIENTI INTERNI

39/454

135/960

181/1124

89/561

0

50

100

150

200

2006 2007 2008 I° sem2009




N° casi positivi/negativi Pazienti interni per anno ( da Giugno 2008 anche ricerca Tossina B )

39

415135

825

181

943

89

472

0

200

400

600

800

1000

1200

2006 2007 2008 I° sem2009

positivi negativi




Anno 2006 N° casi positivi per classi di età e sesso Pazienti interni Tot: 39

11

1 1 21

1 13

4

3

47

6

12

0

2

4

6

8

10

12

14

0-9

10 a

19

20 a

29

30 a

39

40 a

49

50 a

59

60 a

69

70 a

79

80 a

89

90 a

99

M

F

21 maschi

18 femmine




Anno 2007 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 135

2 1 1 1 33

42

15

528

17

28

15

73

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0-9

10 a

19

20 a

29

30 a

39

40 a

49

50 a

59

60 a

69

70 a

79

80 a

89

90 a

99

M

F

49 maschi

86 femmine




Anno 2008 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 181

2 1 21 11 11 41 413 20

3053

28

99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0-9

10 a

19

20 a

29

30 a

39

40 a

49

50 a

59

60 a

69

70 a

79

80 a

89

90 a

99

M

F

87 maschi

93 femmine




1° Semestre 2009 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 89

1 1 00 1 00 1152 14

21

33

6

210

5

10

15

20

25

30

35

40

0-9

10 a

19

20 a

29

30 a

39

40 a

49

50 a

59

60 a

69

70 a

79

80 a

89

90 a

99

M

F

33 maschi

56 femmine




Distribuzione per sesso casi positivi per tossina A e B dal 2006 a giugno 2009

190; 43%

253; 57%

MASCHI FEMMINE




N° casi positivi per tossina C.difficile in Pazienti interni per classi di età e anno ( da Giugno 2008 si esegue anche ricerca Tossina B )

0102030405060708090

2006 2007 2008

<60 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 a 99




Andamento Positivi per Tossina C.difficile/ Totale delle richieste/Dipartimento/Anni

2006POS/TOT

2007POS/TOT

2008POS/TOT

I° sem 2009POS/TOT

Tot casi

Dip. Chir Gen. 1/14 0/25 3/36 1/13

0/1

67/38017.63%6/4513.33%5/3912.82%9/5416.67%1/28

5

Dip. Chir.Spec. 0/1 0/1 0/1 0

Dip. Medico 23/2419.54%

82/59913.69%

151/80818.69%

323

Dip.Med. Spe. 3/783.85%

27/12920.93%

20/11717.09%

56

Dip. Neurosc. E Riab. 5/3116.13%

15/6722.39%

3/348.82%

28

Dip. Emergenze 3/387.89%

8/7410.81%

1/591.69%

21

Dip.Riprod. e Accrescimento

4/49 3/64 3/68 11




Dipartimento Medico anno 2007Casi di positività per Tossina A di C.difficile

0

3/524/21

1/17 1 1

21/145

1

10/103

2 2

5/33

3

23/103

8/27

13/41

0

5

10

15

20

25

AstII

div

MedDeg

Ist P

ne

Ortog

Deg T

IREsp

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euro

Deg I

Div M

ed

Dialis

iGer

iatri

e

FPR

Gastro

Imi P

rog

Car

IMI I

IMI I

I

MFR

Nefro




Dipartimento Medico anno 2008Casi di positività per Tossina A e da giugno 2008 A+B di C.difficile

0

10/105

0

4/13

0 0

20/137

0

33/143

0

4/22

19/63

15/67

34/133

1/5

15/58

0

5

10

15

20

25

30

35

Ast

II di

v M

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Deg

Ist P

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Orto

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ed

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trie

FPR

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i Pro

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IMI I

IMI I

I

MFR

Nefro




ClostidiumClostidium difficiledifficile tossina A pazienti positivi Geriatria - trend mensile anno 2007 (10 casi)

1 1

2

1

2

0

1 1

0 0 0 00

0,5

1

1,5

2

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic




ClostidiumClostidium difficiledifficile tossine A e B (B da giugno) pazienti positivi Geriatria - trend mensile anno 2008(33 casi)

2 2

3

2

3

1

2 2

4 4

2

1

0

1

2

3

4

gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic




Case di cura 2007/2008/I° sem 2009Casi di positività per Tossine A e B di C.difficile

4/32

17/73

36/107

0/00/1

0/00/10/10/0 0

2/51/5 0

1/21/40

5

10

15

20

25

30

35

40

QUISISANACATERINA

PERSONASERVICE

PARADISO

200720081° sem 2009

Attualmente circa il 50% delle LPA e più del 90% delle Strutture Residenziali a Ferrara sfuggono all’osservatorio epidemiologico.




http://images.eonline.com/eol_images/Entire_Site/20090128/293.ad.LauraCroft.AngelinaJolie.012809.jpg







http://images.eonline.com/eol_images/Entire_Site/20081209/425.ad.AngelinaJolie.BradPitt.120908.jpg













Documents

Rete Regionale Comitati Percorso Diagnostico –Assistenziale … · ªI dispositivi medici quali bracciali per la pressione, devono essere dedicati ad un singolo paziente. IB 1b,