revisi cvcu

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTPenurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien mengeluh nyeri dada

menyebar di rahang, lengan kiri dan abdomen

Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- Produksi urine menurun ( 20cc

dalam 12 jam)- CRT 3 detik- TTV

TD 70/50 mmHgHR : 70x/mRR : 38 x/mMAP : 57 mmHg

- Pitting edema +4- AGD terlampir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam terjadi

peningkatan curah jantung

NOC:

Cardiac pump effectiveness: vital sign

Target indikatorNo Indikator 1 2 3 4 5

1 Klien melaporkan

nyeri dada

berkurang

Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak

ada

2 TD Sistolik (100-

140 mmHg)

<60 60-70 71-80 81-90 100-140

3. TD Diastolik (60-90

mmHg)

<30 30-40 41-50 51-60 60-90

4. Urine output (0,5-1

cc/kgBB/jam)

0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-1

5 Keringat dingin

(tidak ada)

Sangat banyak Banyak sedang sedikit Tidak

ada

6 HR (60-100x/m) <30 30-39 40-49 50-59 60-100

7 Irama jantung

(sinus ritme)

Asistol Distritmia SB/ST Sinus

aritmia

Sinus

ritme

8. MAP (70-105 <55 55-59 60- 64 65-69 70-105

NIC: Shock management : Cardiac

Cardiac care :acute

Intervensi :

1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,

karakteristik, frekuensi dan kualitas

2.1 Kolaborasi terapi inotropik positif

dan vasoppressor

2.2 Ukur dan evaluasi TD sistolik

3.1 Ukur dan evaluasi TD Diastolik

4.1 Ukur urine output

5.1 Monitor adanya keringat dingin

6.1 Pantau HR atau nadi radialis

7.1 pantau ketidak edekuatan perfusi

arteri coroner (perubahan pada

ECG dan JVD.

7.2 Pantau irama jantung

7.3 kolaborasi untuk meningkatkan

mmHg)

9 Keseimbangan

input dan output

(seimbang antara

input dan output)

Tidakseimbang

sangat berat

Tidak

seimban

g berat

Tidak

seimbang

moderat

Tidak

seimbang

ringan

seimbang

Keterangan penilaian1 : Severe2 : substansialy3 : Moderate4 : Mild5 : None

perfusi arteri koroner.

8.1 Memonitor MAP

9.1 Monitor balance cairan tiap 7 jam

9.2 Evaluasi oedem perifer

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTNyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh nyeri dada

menyebar di rahang, lengan kiri dan abdomen

- Skala nyeri 5.

Data Objektif- TD sistolik 70 mmHg- TD diastolik 50 mmHg- Nadi radialis 70x/m- RR 38 x/m- Tampak grimace- Keringat dingin- Klien tampak gelisah- Pemeriksaan AGD dan enzim

jantung terlampir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam nyeri akut

teratasi

NOC:

Pain level


1 Klien melaporkan nyeri dada

berkurang

Sangat

berat

Berat Sedang Ringan Tidak

ada

2 Skala nyeri numeric (1-10) 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2

3. RR (18-20 x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20

4 TD Sistolik (100-130 mmHg) <60 60-70 71-80 81-90 100-

130

5. TD Diastolik (60-90 mmHg) <30 30-40 41-50 51-60 60-90

6. Nadi radialis (60-100x/m) Tidak

teraba

Teraba

sangat

lemah

Teraba

lemah

Teraba

cepat

lemah

Teraba

kuat

7 Keringat dingin (tidak ada keringat

dingin)

Sangat

banyak

Banya

k

sedang sedikit Tidak

ada

8. Agitasi (tenang) Sangat Berat sedang Ringan Tenang

Pain management

NIC:

Intervensi :

1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,

karakteristik, frekuensi dan kualitas.

1.2 Berikan posisi yang nyaman

semifowler 35 derajat dan knee up.

2.1 Tanyakan skala nyeri yang dirasakan

klien dengan menggunakan skala nyeri

numerik

3.1 Observasi RR secara periodik

4.1 Ukur dan panatau TD sistolik secara

periodik

5.1 Ukur dan pantau TD diastolik secara

periodik

6.1 Pantau dan observasi nadi brachialis

secara periodik

7.1 Pantau adanya keringat dingin.

berat

Keterangan penilaian1 : Severe2 : Substantial3 : Moderate4 : Mild5 : None

8.1 Pantau adanya kegelisahan.

1.3;2.2 Ajarkan tehnik relaksasi napas

dalam untuk mengurangi nyeri

JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :

Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTGangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan di paru

Ditandai dengan :

Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien mengatakan dada terasa

berat

Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- Tampak sianosis pada kuku

pasien- Dispnea- Auskultasi paru terdengar ronchi- Pola napas kusmaul (cepat, dalam

dan sukar bernapas)- Klien tampak batuk- RR : 38 x/m- AGD terlampir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 gangguan

pertukaran gas teratasi.

NOC:

Respiratory status : Gas exchange


1 Klien melaporkan sesak

berkurang

Sangat

berat

berat sedang ringan Tidak

ada

2. RR (18-20x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20

3 PH (7,35-7,45 ) < 5,3 5,4-5,9 6,0-6,35 7,0-7,34 7,35-

7,45

4 pCO2 (35-35 mmHg) <25 25-29 30-33 31-34 35-45

5 pO2 (80-100mmHg) <50 50-59 60-69 70-79 80-100

6. HCO3 (21-28 mmol/l) <12 12-14 15-17 18-20 21-28

7 Kelebihan Basa (BE) (-3)-(+3) >(-21)-

(+21)

(-(15-

20)-

(+(15-

20)

(-(9-15)-

(+(9-15)

-(4-10)-

(+(4-10

(-3)-+3

8 SaO2 (>95%) <79 80-84 85-89 90-94% >95%

NIC:

Intervensi :

1.1 Pantau pengungkapan rasa

sesak oleh pasien.

1.2 Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.

1.3 Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

1.4 Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot

1.5 Berikan terapi oksigen sesuai

indikasi

1.6 Kolaborasi terapi bronkodilator

dan mucolitic

PH : 7,15 ( 7,35-7,45)pCO2 : 24,0 mmHg ( 35-45)pO2 :31,5 mmol/l (80-100)HCO3 : 8,4 mmol/l (21-28)BE : -20,7 mmol/l (-3)-(+3)

- SaO2 monitor 85%

9. Sianosis (tidak tampak) Sangat

berat

berat sedang Ringan Tidak

ada

Keterangan penilaian1 : Severe2. : Substantial3 : Moderate4 : Mild5 : None

2.1 Mengukur RR

3.1 Memantau PH serial

4.1 Memantau pCO2 serial

5.1 Memantau pO2 serial

6.1 Memantau HCO3 serial

7.1 Memantau BE serial

8.1 Memantau SaO2 monitor tiap jam

9.1 Monitor adanya sianosis

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

Diagnosa medis :

Tgl No. DxKep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

18/5/15 1.2

1.2

1.2

2.3

1.

1.1.1 DX 1;1.1.1 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang dirasakan sekarang

2.2.1 DX 1;4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;Memantau TD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 22.1.1; 4.1.1 DX 3 Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik turunnya dada dalam 1 menit.

4.1.1 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg

S : klien mengatakan dadanya masih terasa sakit, seperti ditusuk jarum, skala nyeri 5O : Grimace (+)

S : -O : TD Sistolik 80 mmHg

S : -O : TD Diastolik 50 mmHg

S : -O : RR 35x/m dan pola napas kusmaul

S: -O : Produksi urine tetap 20cc dan warna seperti teh

1.

1.

1

2.3

3.

1

1.

3

3.

9.1.1 mencatat jumlah input dan output dengan memantau jumlah makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan infus yang masuk, terapi melalui syiring pump, jumlah urin, bab.

9.2.1 mengevaluasi adanya oedem perifer dengan palpasi pada kedua extremitas atas dan extremitas bawah

1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena medianacubiti pada tangan kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam

1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin menurut klien

8.1.1 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor

7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor

1.2.1 Memberikan obat oral CPG75 mg, laxadin syr Ct 1, captropril 12,5mg, ASA 80mg, simvastatin 5mg dengan segelas air putih.

1.6.1 Memberikan terapi N acetilsistein 1 amp dengan menggunakan nebulizer

1.5.1 Memberikan terapi O2 dengan simple face mask

S: -O : Makan dan minum 150 cc, belum BAB, cairan infus NS 0,9% : 20cc/jam, heparin 15 cc/jam, dobutamin 3,75 cc/jam, urine; tidak ada produksi

S : klien mengatakan kakinya terasa bengkak dan beratO : terdapat pitting edema +4

S : -O : terpasang IV line di vena medianacubiti sebelah kiri dengan terapi NS 0,9%

S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat.

S: -O : SaO2 90%

S : -O : Irama jantung sinus ritme

S : -O : Terapi diberikan dan diminum dengan segelas air putih

S : klien menyetujui untuk diberi terapi uapO : klien tampak menghirup uap dari nebulizer

S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan

3

3

1

1.

3

3

3

dengan kecepatan aliran 8 l/menit

1.4.2 memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan naik turunnya dada

1.3.1 Mengauskultasi suara napas dengan menggunakan stetoskope pada semua area dada

7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.

7.1.2 Melakukan interpretasi ECG pada kertas ECG dan dibaca mulai ritme, HR, Gel P, interval PR, gelombang QRS, segmen ST dan gelombang T

3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

masker.O : klien tampak selalu melepas masker oksigen.

S:-O : pola napas kusmaul

S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan.

S : -O : Tidak tampak JVD

S :-O : sinus ritme karena setiap munculnya gelombang P selalu di ikuti gel QRST, HR 85x/m, gelombang P muncul pada semua lead, ECG tampak terdapat T inverted pada lead 1, AVL (high lateral), II, III, AVF (inferior), ST depresi pada V5-V6 (anterolateral) dan terdapat peninggian gelombang T pada V2-V3 akibat hiperkalemia.

S : -O : PH arteri 7,15

S : -O : PCO2 24,0 mmHg

S : -O : pO2 31,5 mmHg

3

3

1.2

1

3

1

1.2

3

6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial

2.2.2;3.1.2 DX 14.1.2; 5.1.2 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas



2.1.1 Memberikan terapi IV line dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,25 cc/menit pada vena medianacubiti kanan melalui syiring pump

5.1.1 DX 17.1.1 DX 2Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu tangan dan kaki.

1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan klien saat sekarang

S : -O : HCO3 8,4 mmol/l

S : -O : BE (-20,7 mmol/l)

S : -O : TD 80/50mmHg

S : -O : Produksi urine tidak bertambah tetap 20 cc dan berwarna seperti teh

S: -O : SaO2 94%

S : -O : terpasang IV line dengan syiring pump dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,20 cc/menit

S : -O : tampak keluar dingin yang banyak.

S : klien mengeluhkan masih sesak dan dadanya terasa beratO : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.

1,2

1,2

1

3

3

1,2

2,3

1

1

2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3; 5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas

6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR pada nadi radialis lengan kiri atas


1.1.2 Menanyakan keluhan sesak, apakah ada penurunan atau sebaliknya.


1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang

3.1.2 DX 22.1.2 DX 3 Memantau RR melalui bed side monitor


2.2.4;3.1.4 DX 14.1.4; 5.1.4 DX 2

S : -O : TD 85/50 mmHg

S : -O : 98x/m

S : -O : produksi urine 20cc dan warna urine seperti teh.

S : klien mengatakan sesak sedikit berkurangO : RR 33x/m

S: -O : SaO2 94%

S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa sakit dan skalanya 5O : tampak Grimace (+)

S : -O : RR 30x/m

S : -O : produksi urine dalam urobeg masih 20cc dan warna urine seperti teh.

1,2

3

1

1

Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas

6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialis pada lengan sebelah kanan

8.1.3 Memantau SaO2 pada bedside monitor


9.1.2 menghitung balance cairan selama 7 jam dengan menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek pasien.

S : -O : TD 90/50 mmHg

S : -O : HR 95x/m

S ; -O : SaO2 96%

S : -O : produksi urine dalam urobeg masih 20cc dan warna urine seperti teh.

S : -O :Input:

makan minum : 300CCHeparin : 105 ccDobutamin 26,25ccAir metabolisme 72,9

Output :Urine : -Bab : -Iwl : 218,7

Jadi balance cairan : 504.15 – 218,7 = +285,45

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

Diagnosa medis :

Tgl No. DxKep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD

19/5/15 1.2

1.2

1.2

3

1.

1.

1.1.1 DX 1;1.1.1 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang .

2.2.1 DX 1;4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas

3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;Pantau TD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas

2.1.1 Memonitor RR pada bed side monitor


1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena

S : klien mengatakan dadanya masih terasa sakit dan berat, skala nyeri 4O : Grimace (+)

S : -O : TD Sistolik 90 mmHg

S : -O : TD Diastolik 50 mmHg

S : -O : RR 36x/m

S: -O : Produksi urine 100cc dan warna seperti teh

S : -

2.3

3.

1

1.

3

3.

3

1

medianacubiti tangan sebelah kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam

1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin dengan mengatur ketinggian bagian kepala tempat tidur dan knee up pada bed pasien


7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor

1.2.1 Memberikan obat CPG75 mg, laxadin syr Ct 1, captropril 12,5mg, ASA 80mg, simvastatin 5mg dengan segelas air putih

1.6.1 Memberikan terapi N ace 1 amp melalui nebulizer

1.5.1 mempertahankan pemberian terapi terapi O2 dengan simple face mask dengan kecepatan aliran 8l/m

1.3.1 Mengauskultasi suara napas pada semua area dada dengan menggunakan stetoscope

7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam

O : terpasang 1 IV line dengan terapi NS 0,9%

S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat dan knee up

S: -O : SaO2 95%

S : -O : Irama jantung sinus ritme

S : -O : klien tampak kooperatif dan mau meminum semua obat yang diberikan

S : klien menyetujui untuk diberi terapi uapO : klien tampak menghirup uap dari nebulizer

S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan masker.O : Terpasang O2 NRBM dengan face Mask 8l/m

S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan yang paling menonjol.

S : -O : Tidak tampak JVD

1.

3

3

3

3

3

1.2

1

keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.

7.1.2 Melakukan interpretasi ECG serial pada kertas ECG dengan menginterpretasikan Ritme, HR, interval PR Gelombang P, QRS segmen ST dan gelombang T

3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien

2.2.2;3.1.2 DX 14.1.2; 5.1.2 DX 2

S :-O : Sinus ritme, HR 80x/m, ECG tampak terdapat T inverted pada lead 1, AVL (high lateral), ST elevasi II, III, AVF (inferior), ST horizontal pada V5-V6 (anterolateral) dan terdapat peninggian gelombang T pada V2-V3 akibat hiperkalemia.

S : -O : PH arteri 7,15

S : -O : PCO2 24,0 mmHg

S : -O : pO2 31,5 mmHg

S : -O : HCO3 8,4 mmol/l

S : -O : BE (-20,7 mmol/l)

S : -O : TD 90/60mmHg

1

1

3

3

1,2

1,2

1

1

3

Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas


2.1.1 Memberikan terapi dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,25 cc/menit pada vena mediana cubiti pada lengan kanan dengan syiring pump

5.1.1 Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu pada extremitas atas dan bawah

1.1.1 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan sekarang, apakah berkurang atau sebaliknya.


2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3; 5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas klien

6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR melalui nadi radialis pada tangan sebelah kiri


1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan saat sekarang.

S : -O : Produksi urine 110 cc dan warna urine seperti tehS : -O : proses pemberian terapi lancar.

S : -O : tampak keluar dingin yang banyak.

S : klien mengeluhkan masih sesak dan dadanya terasa beratO : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.

S: -O : SaO2 98%

S : -O : TD 90/60 mmHg

S : -O : 78x/m


S : klien mengatakan sesak sedikit berkurangO : RR 34x/m

3

1,2

3

1

1

1,2

3

1


1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan saat sekarang

2.1.2 Monitor RR pada bedside monitor


2.2.4;3.1.4 DX 14.1.4; 5.1.4 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas klien

6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialis pada lengan sebelah kiri

8.1.3 Memantau SaO2 pada bedside monitor


S: -O : SaO2 98%

S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa sakit dan skalanya 4O : tampak Grimace (+)

S : -O : RR 30x/m


S : -O : TD 90/50 mmHg

S : -O : HR 95x/m

S ; -O : SaO2 96%


Documents

revisi cvcu