Revisjon ved Rikshospitalet den 11. – 18. desember 2007

Et trygt og robust samfunn – der alle tar ansvar

Revisjon ved

Rikshospitalet

den 11. – 18. desember 2007

Revisjonen ble gjennomført av:

Magne Toft DSB, Revisjonsleder

Siri Aker DSB

Gjennomføringsplan

Tirsdag den 11. desember 2007

Tid:Tid: AktivitetAktivitet Leder ved Leder ved klinikk/enhet/ klinikk/enhet/ avdeling:avdeling:

09.00 – 09.3009.00 – 09.30 ÅpningsmøteÅpningsmøte

10.00 – 10.4510.00 – 10.45 IntervjuIntervju Ansvarlig for driften av Ansvarlig for driften av internkontrollen i internkontrollen i foretaketforetaket

11.00 – 12.0011.00 – 12.00 IntervjuIntervju Medisinsk teknisk Medisinsk teknisk avdelingavdeling

12.00 – 13.0012.00 – 13.00 LUNSJLUNSJ

13.00 – 14.0013.00 – 14.00 IntervjuIntervju Hjerte- og Hjerte- og lungeklinikkenlungeklinikken

Gjennomføringsplan

Onsdag den 12. desember 2007


09.00 – 10.0009.00 – 10.00 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk avdelingavdeling

10.15 – 11.1510.15 – 11.15 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk sengepostsengepost

11.15 – 12.1511.15 – 12.15 LunsjLunsj

12.15 – 13.1512.15 – 13.15 IntervjuIntervju Hjertemedisinsk Hjertemedisinsk overvåkingovervåking

Torsdag den 13. desember 2007


09.00 – 10.0009.00 – 10.00 IntervjuIntervju BarneklinikkenBarneklinikken

10.15 – 11.1510.15 – 11.15 IntervjuIntervju BarnepoliklinikkenBarnepoliklinikken

11.15 – 12.1511.15 – 12.15 LUNSJLUNSJ

12.15 – 13.1512.15 – 13.15 IntervjuIntervju Barneklinikken post 4 - Barneklinikken post 4 - NyfødtseksjonenNyfødtseksjonen

Tirsdag den 18. desember 2007

Tid:Tid: AktivitetAktivitet

12.00 – 13.0012.00 – 13.00 Sluttmøte, Sluttmøte,

Presentasjon av resultater.Presentasjon av resultater.

Revisjonen hadde følgende omfang:

Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid generelt med hovedvekt på:


Oppfølging av revisjonen i 2005

HMS: Målsetting Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter Interne revisjoner Risikovurdering Avvikshåndtering



Medisinsk teknisk avdeling, MTA:


MTA har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål.

Sentrale data om feil på utstyr registreres i utstyrsdatabasen Merida som grunnlag for statistikk.

Imidlertid er denne kunnskapen ikke bearbeidet videre til å iverksette målrettede tiltak.

Målene må utformes så konkret som mulig, og handlingsplan må utarbeides for oppfyllelse av målsettingen.


Det skal rapporteres årlig innen HMS gjennom et skjema ”HMS-rapportering 2006/2007”. MTU-opplæring er et av flere emner i rapporteringen, og emnet skal verdivurderes på følgende måte om: Alle, mange noen eller ingen har fått opplæring.

Rapporteringen klarer imidlertid ikke å skille mellom leger og sykepleiere, om det er utarbeidet interne rutiner og om opplæringen kan dokumenteres.


Det utarbeides årlige revisjonsplaner. I 2007 ble det gjennomført fire interne revisjoner.

Hvordan revisjonsplanen skal fremkomme, for eksempel hvilke kilder for informasjon som må inngå i vurderingene må fremkomme i en rutine.


Det er laget en rutine for risikovurdering i forbindelse med vernerundene. Rutinen var kjent blant de intervjuede. I hvilken grad de var i bruk, ble ikke ytterligere undersøkt.

MTA følger egen rutine for risikovurdering i forbindelse med forebyggende vedlikehold. Det vurderes om aktuelt utstyr skal vedlikeholdes forebyggende, og eventuelt vedlikeholdets innhold. MTA kan dokumentere risikovurderingen


Det er ikke mange som ville rapportert brudd på interne HMS-rutiner som avvik.

DSB har i 2007 fått rapportert om kun to uhell/nestenuhell knyttet til bruk av elektromedisinsk utstyr.

En antar at dette representerer en ikke ubetydelig underrapportering.

Medisinteknisk utstyr:

- Målsetting

- Opplæring bruker og teknisk

- Periodisk vedlikehold bruker og teknisk

- Risikovurdering

Avvik defineres som:Overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen.

Anmerkning defineres som:Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke for å ivareta helse, miljø og sikkerhet og som ikke omfattes av definisjonen for avvik.

Det blir gitt 3 avvik og 2 anmerkning.

Avvik og Anmerkninger

Avvik 1Avvik 1

Medisinsk teknisk avdeling har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål.

Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 4

Kommentar:Målene er en viktig forutsetting for planer og aktiviteter, og må være så konkrete som mulig. For eksempel definere hvilken utvikling en ønsker om feil/type feil på utstyr, tallfeste dette og iverksette tiltak.

Registreringssystemet ”Merida” vil kunne være et viktig verktøy til å overvåke om tiltakene lykkes.

Avvik 2Avvik 2

Avdelingene har ikke utarbeidet rutiner for opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr.

Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13

Kommentar:Hvordan avdelingene planlagger, organiserer og skal dokumentere opplæringen er lite beskrevet.

Det var kun sjekklister som kunne fremlegges. Noe utfylt, andre ikke.

Avvik 3Avvik 3

Legene generelt og enkelte sykepleiergrupper kan ikke dokumentere at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjentatt etter førstegangs opplæringen.

Avvik fra:Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13

Kommentar:Sjekklister for leger var lite utfylt. Dette var også tilfelle for enkelte sykepleiergrupper. Mange av de fremlagte sjekklistene var lite oversiktlige.

Opplæring i bruk av nytt elektromedisinsk utstyr var ikke tilfredsstillende dokumentert ved flere av de intervjuede avdelinger.

AnmerkningAnmerkning

HMS-rapporteringens form klarer ikke å avdekke om rutiner er utarbeidet og om det dokumenteres at rutinene følges.

Eksempel:Det er bl.a. rapportert at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjennomført av ”mange”.

Revisjonen avdekket at dette ikke tilfelle/ kan ikke dokumenteres for legegruppen.

11

Anmerkning 2Anmerkning 2

Det er ikke utarbeidet en rutine for utplukk av revisjonstema, hvor registrerte avvik, feil i den elektriske installasjonen og feil på medisinsk utstyr inngår i planleggingsarbeidet.

Documents

Revisjon ved Rikshospitalet den 11. – 18. desember 2007