Revista de Bioética y Derecho & Perspectivas …scielo.isciii.es/pdf/bioetica/n36/original1.pdfEn la actual “Sociedad de la Información” ―en adelante SI―, y bajo el nuevo

*MaríaGracieladeOrtúzar.Prof.AdjuntaOrdinariaenÉtica,UNPA.Prof.AdjuntaenÉticaAplicada,UNLP.InvestigadoraAdjuntaCONICET,Argentina.Correoelectrónico:[email protected]

Revista de Bioética y Derecho & Perspectivas Bioéticas www.bioeticayderecho.ub.edu‐ISSN1886‐5887

ARTÍCULO

Responsabilidad social vs. Responsabilidad individual ensalud

Social responsibility vs. Individual responsibility in HealthCare

MARÍAGRACIELADEORTÚZAR*

OBSERVATORIDEBIOÈTICAIDRETDELAUNIVERSITATDEBARCELONA

LaRevistadeBioéticayDerechosecreóen2004ainiciativadelObservatoriodeBioéticayDerecho(OBD),conelsoportedelMásterenBioéticayDerechode laUniversidaddeBarcelona:www.bioeticayderecho.ub.edu/master.En2016 larevistaPerspectivasBioéticasdelProgramadeBioéticadelaFacultadLatinoamericanadeCienciasSociales(FLACSO)sehafusionadoconlaRevistadeBioéticayDerecho.

Estaesunarevistaelectrónicadeaccesoabierto,loquesignificaquetodoelcontenidoesdelibreaccesosincostealgunoparaelusuarioosu institución.Losusuariospueden leer,descargar,copiar,distribuir, imprimiroenlazar los textoscompletosdelosartículosenestarevistasinpedirpermisopreviodeleditorodelautor,siemprequenomedielucroendichasoperacionesysiemprequesecitenlasfuentes.EstoestádeacuerdoconladefiniciónBOAIdeaccesoabierto.

RevBioyDer.2016;36:23‐36

www.bioeticayderecho.ub.edu‐ISSN1886‐5887

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Resumen

En elmarco general de la actual “Sociedad de la Información” y en elmarco específico de la

denominada “gobernanza en salud”; reaparece el viejo problema de la atribución de

responsabilidad individual en salud. Se presume que el mayor acceso al conocimiento y a la

informaciónsanitariaconllevamayorresponsabilidadindividualsobrelaseleccionesdeestilos

devida.Mihipótesisgeneralesque,bajoeldiscursoidealdelaautodeterminacióninformativay

la co‐responsabilidad individual en salud ―discurso propio de la gobernanza en salud―; se

escondelaestrategia(neoliberalolibertariana)delimitaciónonegacióndelaatencióndelasalud

públicaenlaresponsabilidadindividual(“theargumentofdesert”).Dichaestrategiajustificaría

los consiguientes recortes de poder distributivo del Estado en salud pública, reforzando las

desigualdadessocialesoriginales.Estediscursoignoraqueelaccesoalconocimientoconstituye

undeterminante social de la salud, y como tal, exigeuna estricta responsabilidad social en la

prevencióndelasaludcomunitaria.

Palabrasclave:responsabilidadindividualensalud;determinantespsicosociales;derechoala

información;decisionescompartidas;responsabilidadsocialensalud.

Abstract

Withinthegeneralframeworkofpresent‐day“InformationSociety”andinthespecificcontextof

so‐called“governanceinhealth”,theoldissueofindividualattributionofresponsibilityinhealth

comesbacktothefore.Itispresumedthatwideraccesstoknowledgeandinformationonhealth‐

relatedmatters implies greater individual responsibility on choices concerning life‐styles.My

overall hypothesis is that, behind the ideal discourse on informational self‐determination and

individual co‐responsibility inhealthmatters―ausualdiscourse inhealthgovernance― liesa

(neo‐liberal or libertarian) strategy of limitation or denial of public health care based on

individualresponsibility(theargumentofdesert).Suchstrategywouldjustifythecorresponding

cutsinthedistributivepoweroftheStateinmattersofpublichealth,thusreinforcingoriginal

socialinequalities.Thisdiscourseignoresthefactthataccesstoknowledgeisasocialdeterminant

of health and, as such, requires strict social responsibility in preventive care in matters of

communitarianhealth.

Keywords: individualresponsibility inhealthcare;socialdeterminantsofhealthcare;rightto

information;shareddecisions;socialresponsibilityinhealthcare.

Responsabilidadsocialvs.Responsabilidadindividualensalud‐MaríaGracieladeOrtúzar


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Introducción

En la actual “Sociedad de la Información” ―en adelante SI―, y bajo el nuevo modelo de

“gobernanzaensalud”1,resurgeunviejoproblema,elcualconstituyenuestropresenteobjetivode

análisis:laatribuciónderesponsabilidadindividualensalud.

Bajo esta visión ideal de la SI, el ciudadanoactivo, informadoy sofisticado,elige sobre los

cuidadosdesusalud,siendoco‐responsablepor lasdecisionesquetomasobresupropiasaludy

sobreelmismosistemadesalud.

Estaconcepcióndescansaenlapremisaquesostienequeelmayoraccesoalconocimiento,

acceso posible gracias a las nuevas tecnologías2, implicaría mayor responsabilidad sobre las

eleccionesdeestilosdevidaindividual.Pero,¿eselindividuoelresponsableúltimodesusaludpor

sus elecciones de vida? ¿Existeun criterio justo para atribuir dicha responsabilidad individual en

nuestra sociedad real? ¿Elacceso tempranoa la información/ conocimientosde riesgos sanitarios

implicaresponsabilidadindividualoresponsabilidadsocialensalud?¿Dependelamodificacióndela

saludde lasdecisionespersonalesdel ciudadano? ¿Qué consecuenciaspolíticasyeconómicas tiene

reconocerdicharesponsabilidad?

En pos de responder a estas preguntas centrales, y trazar los vínculos entre lasmismas,

dividiré el trabajo en dos partes. En la primera parte (I) comenzaré con un estudio histórico,

analizando si es posible establecer un criterio justo para asignar el grado de responsabilidad

individualporsalud,avanzandoluegoconelestudiodelcitadoproblemabajoelmodeloactualdela

“gobernanzaensalud”.Enlasegundaparte(II)analizarécómolaco‐responsabilidadindividualen

salud,encubreviejosargumentoslibertarianos―oliberalesdederecha―afavordelarestriccióndel

accesoalasaluddelosmásnecesitados.

Mihipótesisgeneralesquebajoeldiscursoidealdelaautodeterminacióninformativaylaco‐

responsabilidadindividualensalud―discursopropiodela“Gobernanzaensalud”―,seescondela

viejaestrategia(neoliberaldederechaolibertariana)delimitaciónonegacióndelaatencióndela

salud pública de losmás necesitados en base a la responsabilidad individual (“theargumentof

desert”).DichaestrategiajustificaríalosconsiguientesrecortesdepoderdistributivodelEstadoen

saludpública,reforzandolasdesigualdadessocialesoriginales.Estediscursoignoraqueelaccesoal

1AUTOR(2014,63‐86).

2MerefieroaquítantoalasTecnologíasdelaInformaciónyComunicaciones―enadelanteTICs―comoasítambiéna

latecnologíagenética,lacualpermitiríaelaccesoanticipadoalapropiainformacióngenética.Ej.testdepredisposición

genética.



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conocimientoesun“determinantesocialdelasalud”y,comotal,exigeunaestrictaresponsabilidad

socialenlaprevencióndelasaludcomunitaria.

I.Unpocodehistoria:¿responsabilidadensalud?

Desdehaceyavariasdécadas,laresponsabilidadsocialensaludhasidodefendidaporautores

liberalesigualitarios,comolosrawlsianosNormanDaniels3,DanBrock4,yRonaldGreen5.Dichos

autoreshancontribuidoafundamentar,éticaypolíticamente,elderechoalasalud;participando

activamenteparapromover la aplicacióndel seguropúblicode salud en supropiopaís (Estados

Unidos)6. Su propuesta se basa, en términos generales, en: a) la eliminación de las barreras

financierasalaccesodelasalud(eliminacióndelanoigualdaddeaccesosocial);yb)laeliminación

delaestratificaciónporriesgosdesaludpropiadelsistemaprivado(eliminacióndelapropiedad

absolutadelasventajasindividualesnaturales).7

Estesistemanoexcluyedelaccesoa lasaludalquenopuedepagarel seguro,basandoel

mismoenelprincipiosolidariodecooperaciónsocial:compartirriesgosybeneficios,subsidiando

alindividuodemayorriesgoatravésdelindividuodemenorriesgo.Sujustificaciónsebasaenla

intuición de que las ventajas sociales y naturales son moralmente arbitrarias8. Este marco

normativo de corte rawlsiano subraya la importancia de la responsabilidad social y rechaza la

evaluaciónde la responsabilidad individual debido a que elmismoesfuerzo de las personas está

influenciadoporsuscapacidadesnaturales,susconocimientos,suscaracterísticasgenéticas,ysu

contextosocioeconómico.

Sin embargo, no todos los igualitarios comparten la premisa de la no responsabilidad

individualensalud.Algunos,comoRonaldDworkin,defiendenlanecesidaddeevaluarelesfuerzo

de las personas. Dworkin9 considera que existe responsabilidad social de compensar factores

sociales y genéticos fuera del control del individuo (brute luck), pero no aquellos que son

3DANIELS,(1983:36).

4BROCK(1994).

5GREEN(2001:22‐23).

6BROCK(1994)yDANIELS(1983).

7DANIELS(1994:117).

8Laspersonasnosonpropietariasdelostalentosycapacidadesnaturalesnomerecidas.Porello,losaventajadospor

naturalezanomerecenunpuntodepartidamásfavorableenunasociedadjusta,ylaigualdadrequierequelosriesgos

secompartanyquelascapacidadespordebajodelrangonormalseancompensadasy/orestablecidas.

9DWORKIN(1982:185‐246).



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responsabilidadindividual(optionluck).Entalsentido,objetaelnoreconocimientodelesfuerzoy

delaresponsabilidadindividualporlosriesgoslibrementeelegidos.Desdesuconcepciónidealdel

segurohipotético,Dworkinsostienequecadapersonadeberíadecidirprudentementeelgradode

protecciónfuturaquedesea,responsabilizandoalindividuoporsusdecisionesracionalesexante.

Estonoimplicareconocerqueexistelaobligacióndecompensarporriesgosquesonproductodela

malasuerteconelfindecolocaralaspersonasenposicionesdeigualdad.Lapolíticadelsegurotrata

de hacer a las personas iguales antes del riesgo o de su mala suerte, pero no después de las

circunstanciasenlaqueocurrelamalasuerte,responsabilizandoalaspersonasporsuselecciones.

Ahorabien,elcitadoautornobrindauncriterioparadeterminarenlassociedadesrealesla

responsabilidad individual.Sinuncriterioparadistinguirentre lamalasuertey lasopcionesde

suerte,difícilmentesepuedaatribuirresponsabilidadindividualcomopolíticapúblicaenlapráctica

sanitaria.Alatribuiralindividuoresponsabilidadporsusmalaselecciones(ej.casodelfumador)se

estaríaaplicandounavisiónestática,deterministayúnicadeevaluaciónde laresponsabilidadque

condenairreversiblementealindividuoporsumalaelección10.

I.1.¿Criterioparaatribuirresponsabilidadindividualensalud?

Roemerproponeuncriteriopolíticoparamedirlaresponsabilidadindividualportipos.Asume

que diferentes clases de ciudadanos deberían tener diferentes criterios de evaluación de

responsabilidades.Porejemplo, supongamosque lapersonadel tipo Iesunamujerde60años,

blanca, profesora universitaria, cuyos padres dejaron de fumar cuando ella tenía 7 años. Esta

personafumólamediadeañosparasutipo(ochoaños).Enelsegundocaso,esunhombredela

mismaedad,60años,negro,trabajadordeunafábricademetal,conunahistoriafamiliardepadres

fumadores.Enestecaso,tambiénhafumadolamediadesutipo,20años.Dichoautorconcluyeque

ambaspersonasdeberíanserindemnizadasdelamismamaneraporlasociedad,poreldañosufrido

(víctimasdecáncerdepulmón),yenfuncióndesugradocomparablederesponsabilidad.Elgrado

deresponsabilidadesdeducible,entonces,deloscomponentesobservablesdesucomportamiento

sobreloscuálessebasalatransferenciadistributiva.11

Pero, si la responsabilidad es evaluada en el interior de grupo estáticos, entonces su

estratificaciónportiposrefuerzaladesigualdadenelpuntodepartida,obligandoalaspersonasa

10Por“visiónestática,deterministayúnicadeevaluacióndelaresponsabilidad”merefieroalacondenaabsolutadel

individuoanteunamalaelección,locualimplicanegarleunafuturaoportunidadderevertirsucomportamiento.

11ROEMER(1993:166).



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actuardeacuerdoalamedia,negandosulibertadparasuperarlamediaestablecida―libertadmás

alládel tipo―,e ignorandotambiénla importanciadedeterminar lascondicionesbásicasquese

requierenparaatribuirresponsabilidad.12Silalibertadsemidesóloporgradosyenreferenciaal

grupo, el análisis sería parcial y no se podría determinar la responsabilidad real. Pensemos

nuevamenteenunejemplo:¿quépasaríasiunapersonasufreunaccidentepracticandodeportesde

alto riesgo? De acuerdo al criterio de la responsabilidad individual, los costos del accidente no

deberíansercompartidosportodosenelsistemapúblico.Ahorabien,siconsideramosdoscasos,

uncasodeclasealta,paralacuallaprácticadeesquíesundeportehabitual,yunsegundocasode

clasebaja,unapersonaquehasidobeneficiadoconelsorteodetelevisióndeunpasajeparaesquiar

enlasvacacionesdeinviernoenunlugarsoñado,¿condenaríamosaestasegundapersonaanegarle

el accesoa la saludporarriesgarseapracticarundeportenohabitualparasuclase?En lavida

cotidianasolemosasumirriesgos“razonables”,temporarios,entreotros.Noporelloconsideramos

quedeberíamosserexcluidosdelsistemadesaludsi,comoconsecuenciadedichosriesgos,sufrimos

unaccidenteounproblemageneraldesalud.Porejemplo,enalgunasituaciónespecialpodemos

decidirtomaralcohol,auncuandomoderadamente,parafestejarunevento;oemprenderunamini

aventura;orealizarunbrevepaseoenvelero,entreotros.Elriesgoexisteenlavidacotidiana.Y

podría ser considerado un rango razonable de aventuras (reciprocidad razonable en los riesgos

―Wikler―).13

Por lo tanto, no es posible determinar un criterio de atribución de la responsabilidad

individual en salud. En el caso del criterio propuesto por Roemer, el mismo es arbitrario por

entablarunafuerteasociaciónentrelosriesgosdecomportamientoyelestatussocioeconómico,la

“raza”ylaetnia.Paradójicamente,laspersonaspobresymenoseducadasseránmás“responsables”

deacuerdoalcriteriopropuestopordichoautor,reforzandoladesigualdadoriginariayexcluyendoa

losmásnecesitadosdelaccesoalasalud.Todaevaluacióndelaresponsabilidaddebepartirdeun

mínimoniveldeigualdadquegaranticelalibertaddedecisión.Esporelloquenosepuedecomparar

12Resultaaúndemayorcomplejidaddecidircuándodospersonascondiferentescircunstanciashanejercidoungrado

comparablederesponsabilidad.Siloscriteriosparamedirlascircunstanciassonprecisamentecriteriosestablecidosa

través de un debate público, que no escapa del condicionamiento social y del relativismo, entonces difícilmente

podríamosseparar lascircunstanciasde laselecciones.Esto implicaque lasvariableselegidaspor lasociedadpara

medir el gradode responsabilidad (por ejemplo, ocupación, grupo étnico, predisposición genética, género, historia

familiardepadresfumadores,yniveldeingreso),consideradoscomoindicadoresparadeterminarlascircunstancias

queestánmásalládelcontroldelindividuo,tambiéndependeríandecircunstancias,ylostiposseríanrelativosalas

preferenciassocialesimpuestasensuelección.

13WIKLER(1978:303‐338).



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laresponsabilidadindividualensaludentregruposquegozandecondicionesdeigualdadylibertad

diferentes.14

I.2. Responsabilidad individual y gobernanza en salud: ¿reforzando

desigualdades?

Elmodeloactualdegobernanzaensaludpropone lacreacióndenuevosespaciospúblicos

horizontalesdeparticipaciónciudadana,deorganizacionesprivadasycorporaciones,paralatoma

dedecisionesdelsistemadesalud.Enestecontextosehasugerido,desdeunavisióncrítica,una

teoría de diálogo colaborativo como estrategia deliberativa de gobernanza para la creación de

soluciones públicas, que exige condiciones para el diálogo auténtico: inclusividad (todos los

afectados),diversidad(representacióndediversidaddeintereses),interdependencia(cadaunode

ellos ganay ofrece algo con la cooperación). Cadaparticipantepersigue su interés con el finde

encontrar una solución que pudiera ser aceptable para todos los participantes (interest based

bargaining).15

Por lo tanto,estemodelosupone,enprimer lugar,uncambiosocialounanuevaformade

sistema sanitarioparticipativo, donde los pacientes asumennuevos roles en su relación con los

profesionales a través de su participación individual (decisiones por participación activa del

paciente)ycolectiva(decisionessanitariasporparticipaciónderepresentantesdeasociacionesde

pacientes).Ensegundolugar,lamayorparticipacióndelpacienteenelmodelohorizontaldesalud

esconcebidograciasalidealdel“ciudadanoactivo”,informadoysofisticado(Ciberdemocracia).El

sistemaenfatiza,entercerlugar,lacorresponsabilidaddelpacienteporsusdecisionesdesaludy

porelsistemadesalud.

Sin embargo, la gobernanza no considera las asimetrías de poder que impiden el diálogo

auténtico y el ejercicio de la libertad, reproduciendo las desigualdades pre‐existentes. En un

contexto de desigualdad, las condiciones de inclusividad del marginado serían sólo formales, y

existiría una importante asimetría de poder. Los participantes más débiles no pueden, aun

reclamandoydenunciandolainjusticia,cambiarlosacuerdosalosquelleganlosparticipantesmás

fuertes.Estonoimpideelejerciciodelagobernanzaylamismaaceptacióndelainjusticiacomoalgo

inevitable,legítimo.Porello,sibienelrequisitodelainclusividadtenderíaarevertirestasituación

desdeelpuntodevistanormativo,lasasimetríasdepoderenelmundocontemporáneomuestran

14ANDERSON(1999:287‐337).

15INNESANDBOOHER(2003).



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quenobastaconla inclusión formalde losmásdébiles.Lacreacióndeconsejos,asociacionesde

pacientes, entre otros, no garantiza una mayor equidad en salud, dado que reproducen las

asimetrías de poder preexistentes en la estructura.Más aún, laparticipacióndébil―sin efectiva

capacidaddecisoria―justi icaríalareproduccióndelasdesigualdadesbajounafalsaaparienciade

transparenciaylegalidad.16

Ensíntesis,eldiscursode laparticipacióny laresponsabilidadsanitariaen ladecisióndel

ciudadanoactivoeinformado,discursopropiodelagobernanzaensalud,ignoralasdesigualdades

estructurales que impiden el libre ejercicio de la tomade decisiones. Al igual que el criterio de

responsabilidadindividualdeRoemer,estemodeloreproducelasdesigualdadespre‐existentes.Por

ejemplo, en sociedades con fuertes desigualdades de ingreso los ciudadanos no son ciudadanos

activos, sofisticados, sino “ciudadanos de segunda” que sufren, mayoritariamente, la privación

relativa,suestatussocialdesubordinados,yelmenospreciodelosque“decidenlibremente”.Esto

conlleva, a nivel individual, mayor estrés y sufrimiento sicológico, y, a nivel colectivo, mayor

violencia,desconfianzayfaltadecompromisoyparticipaciónporrelacionessocialesdébiles.¿Cómo

puede,entonces,responsabilizarsealindividuoporsusalud?

II.Responsabilidadindividualylarestriccióndelaccesoalasalud

Enoposiciónalosdefensoresdelseguropúblicodesalud,loslibertarianos―o“liberalesde

derecha”―handefendidohistóricamente los segurosprivadosdesalud17,negandoqueexista la

responsabilidadsocialensaludo,peoraún,negandoelreconocimientodelmismoderechoalasalud

(Nozick‐Engelhardt)18. Pero sí justifican la responsabilidad individual en salud en base al

"argumentodelmérito".Dichoargumentosostienequelamayoríadelasenfermedadesqueocurren

en la actualidad son aquellas que las personas se ocasionan a símismas, al asumir riesgos por

eleccionesdeestilosdevida(ej.,cáncerenelcasodelosfumadores,cirrosisdehígadoenelcasode

losalcohólicos,problemasdearteriascoronariasporexcesodepeso,entreotros).

Losestilosdevidasonconsideradoscomoeleccionesvoluntarias,quereflejanconcepciones

debuenavida,ysobrelascualeslaspersonastienenresponsabilidades.Porejemplo,unapersona

puededecidirmorirprematuramenteenbaseasupreferenciaeneltiempo,viviendoalmáximoel

presente―sinconsiderarsufuturo―;yaseasometiéndosedemaneraabusivaaladroga;oeligiendo

16FLORES(2010:28‐38).

17AUTOR(2004).

18NOZICK(1974).



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una profesión riesgosa (ej., ser bombero, alpinista, etc.); o, simplemente, por seguir valores

(epistémicos y metafísicos) en los cuales se descuida la salud.19 Pero, ¿son los estilos de vida

eleccionesvoluntarias?

II.1. Responsabilidad individual por elecciones en estilos de vida (“The

argumentofdesert”―Shapiro―)

Shapiro20,unodelosgrandesdefensoresdelaresponsabilidadindividualensalud,sostiene

queparademostrarlavoluntariedaddelosriesgosbastaconsiderarlossiguientespuntos:

a. losriesgosdesaludporestilosdevidasontanvoluntarioscomolaseleccionesquelaspersonasrealizan

deacuerdoasusambicionesyconcepcionesdebuenavida;

b. sólounospocosriesgosdesaludsoncuestionesde"suertebruta",existiendounnúmeroindeterminado

deriesgosquerespondenaestilosdevidaycausasmixtas;

c. debido a que existen buenas razones para no categorizar lamayoría de los riesgos de salud como

involuntarios,deberíanconsiderarselamayoríadeéstoscomovoluntarios,yfavorecerseunsistema

basadoenlaclasificaciónporriesgos;

Si consideramos que los riesgos de salud responden sólo a elecciones de estilos de vida,

deberíamossuponerquetodaslaspersonastienenlasmismascapacidadesparaactuarenposde

sumejorinterésyque,porlotanto,puedenserigualmenteresponsablesporeldañoquesecausan

sí mismas. Como el propio Shapiro reconoce en el caso de los niños, existen factores sociales,

educacionalesysicológicosqueafectanlasposibilidadesdeelección,desarrolloyprevenciónderiesgos

de salud de las personas. Estas personas adultas no han logrado alcanzar en su proceso de

socializaciónyformacióndeemocionesprimarias21eldesarrollodelascapacidadesbásicasparasu

autonomía.Difícilmentepodemossostenerquelaspersonasquesedañanasímismas,provenientes

ensumayoríadeuncontextodesafortunado,hanelegidoautodestruirsedemodoigualacomose

eligeunaprofesióndeacuerdoaambicionespersonales.

Porotraparte,lasconsideracionessocialesysicológicasutilizadaspararacionarrecursosy

excluirdelaatenciónapacientesenbaseaprejuiciossociales,convertiríanalmédicoenjuezmoral

19Enunesquemaidealdemercadodesalud,losigualitaristasrechazaríanelsistemaderiesgosporconsiderarquelos

riesgosde saludno sonelegidos, siendo injustodiscriminara laspersonaspor circunstancias relativasa su lotería

naturalosocial.

20SHAPIRO(1998:84‐132).

21Faltadeseguridadenlaniñez,relacionesprimariasnoadecuadas,faltadeseguridadfísicayeconómica.



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del comportamiento de sus pacientes. (Ej.: excluir pacientes de lista de espera a trasplante por

razones“sicológicas/sociales”).Siunapersonanoposeeconstanciaensuscuidadospersonalespor

habernacidoenuncontextodesfavorable,sinlaeducaciónnecesariaparagarantizarsuspropios

intereses,noporesopodemossostenerqueesapersonaeligenocuidarsecomopartedesuplande

vida. Si las personas carecen de capacidades o recursos materiales para adquirir los bienes y

serviciosnecesariosparaoptimizarsusalud,nopuedeatribuírseleslaabsolutaresponsabilidadpor

elcuidadodelamisma.

Reconocerqueexistenmúltiplesfactoresqueinteractúanycausanlasenfermedades,implica

reconocerquenoexisteuncriterioclaroparaprecisarcuándolosriesgosdesaludsonvoluntarios.

Por lo tanto, no podemos concluir de lo anterior que la mayoría de los riesgos de salud son

voluntariosyrespondenaestilosdevida.

II.2.¿MayorinformaciónenlaSI,mayorresponsabilidadindividualensalud?

DeacuerdoaShapiro,losigualitaristasdefenderíanelargumentoanterior(“Theargumentof

desert”) en razón de que promueve la comunicación de la información sobre los riesgos,

incentivando la responsabilidad del individuo por los cuidados futuros de su salud.22 Este

razonamientoes,almenos,confusoyequívoco.Sesostienequeelconocimientodelosriesgosen

saludfomentaríalapromocióndelaeducacióneinformacióndelasalud,permitiendoincentivar

cuidados futuros y su consiguiente responsabilidad individual. Pero, la importancia dada a la

educaciónyalaccesoalainformaciónsignifica,enrealidad,unreconocimientoindirectodelafalta

deresponsabilidadabsolutadelaspersonasquecarecendeinformacióny/oeducación.

Laprevenciónylaeducacióndelasaludsonherramientasfundamentalesparaelprogresode

todo sistemade salud.De ellono se sigueque la exigenciade impuestos especiales por riesgos

voluntariosdesaludo,enelcasodealtosriesgos,laexclusióndirectadelaccesoalsegurodesalud,

constituirían“incentivosparalaeducaciónquepermitiríandisuadiralindividuodeasumirriesgos

yfomentarsuresponsabilidadenelcuidadodesusalud”.Porejemplo,unapersonanodejaríade

comerenexcesosiseleinformaqueenelfuturonoselerealizaráuntrasplantedecorazónencaso

dequesusarteriasseveanobstruidasporelcolesterol,debidoaquelaobesidadesunaenfermedad

con un fuerte origen social (determinante social)23. Como mencionamos anteriormente, si

consideramoslaabsolutaresponsabilidaddelosindividuosenlosriesgosdesaludnecesitaríamos

22SHAPIRO(1998:111‐117).

23WILKINSON(2009).



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establecerenbaseaquécriterioelmédicojuzgaríaelcomportamientomoraldelaspersonaspara

racionarrecursos.

Ensegundolugar,asícomoanteriormentemencionamoslaasimetríadepoder,esoportuno

aquímencionarlafamosaasimetríadelainformación.Enladécadadel60Arrow24mostrócomoen

elmarcodelsistemaprivadodesaludelconsumidorestádesarmadofrentealmédico.Elpaciente

confíaensumédicoysuponequelosserviciosqueésteleofrecenoestándictadosporsuinterés

egoísta.Dadolaasimetríadelainformación(acentuadaporellenguajetécnicodelmédico)ydada

la situación de vulnerabilidad del paciente (quien encuentra deteriorada su capacidad de

comprensiónporelshockemocionaldesuenfermedadysucondiciónsocialycapacidadgeneral),

sólo la buena voluntad de quien dispone de más información evita las estafas. No obstante, el

mercadosuponeque los individuosdisponentodosde la informaciónrelevante,quesoncapacesde

procesarlayqueexisteigualdadysimetríadelainformación.Enestepunto,cabepreguntarsequé

concepcióndesalud/atencióndelasaludestamosconsiderandobajoelnuevomodelodeciudadano

activoresponsable.

No existen dudas de que el acceso temprano al conocimiento/ información en salud

constituye un determinante social de la salud; pero no implica responsabilidad individual. La

responsabilidad es social porque la causa de la existencia de estos ciudadanos y de sus

enfermedadeseslapobrezarelativa,basadaenladiferenciacióndeestatussocial.Porello,laequidad,

ymuyespecialmentelaequidadensalud,debetenercomoobjetivomejorarlacalidadderelaciones

sociales.Yestanoesposiblesinladistribuciónigualitariadelosingresosyladestruccióndelas

relacionesjerárquicasyestigmatizadoras(enelinteriordelsistemasanitarioyenlasociedad).En

estesentido,entenderéaquíporequidad/igualdadunaconcepcióndelibertadrealquepermitaal

ciudadano ejercer la capacidad para elegir libremente su plan de vida en un entorno social

cooperativo.Elciudadano,sólo,nopuedemodificarsuentornonisusalud.25

En síntesis, el argumento de Shapiro falla por basarse en un sentido radicalmente

individualizado del comportamiento saludable. El citado autor no brinda un criterio claro ni

demuestra que la mayoría de las enfermedades sean producto de estilos de vida y elecciones

individuales, ignorando las verdaderas causas últimas de las enfermedades (determinantes

psicosociales).

24ARROW(1963).

25(AUTOR,2014).



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Conclusióngeneral

LaatribuciónderesponsabilidadindividualensaludnoseencuentrajustificadaenlaSI,por

lassiguientesrazones:

Noexisteuncriterioparaatribuirresponsabilidadindividualensalud.Enlaprácticasanitaria

lajustificacióndeuncriteriodeevaluaciónderesponsabilidadindividualseencuentraviciadapor

unafuerteasociaciónentrelosriesgosdecomportamientoyelestatussocioeconómico,larazayla

etnia.Poderdecidirlibrementesuponecondicionesdeigualdadreal,esdecirlasatisfaccióndelas

necesidadesyeldesarrollodecapacidadessociales.Laspersonasmásdesfavorecidas,quesufren

mayorescarenciase inequidades, constituyengruposvulnerablesquenogozanpropiamentede

capacidadesdedecisiónlibre.Sucomparacióncongruposmásfavorecidosquegozandepoderde

decisión no sería conmensurable. Los primeros no son realmente libres, los segundos gozan de

libertad. Paradójicamente, las personas pobres y menos educadas serán más “responsables”,

reforzandoladesigualdadoriginariayexcluyendoalospobresdelaccesoalasalud.

Los “estilos de vida individuales” no constituyen los elementos centrales para determinar

responsabilidades en salud. Implicaría suponer que todas las personas tienen las mismas

capacidadesparaactuarenposdesumejorinterésyquesonigualmenteresponsablesporeldaño

quesecausansímismas.Peroexistenfactoressociales,educacionalesysicológicosqueafectanlas

posibilidades de elección, desarrollo y prevención de riesgos de salud de las personas

(“determinantespsicosocialesdelasalud”).Heaquí la importanciadeevaluarlosdeterminantes

estructurales (ingresos, educación, género, ocupación, etnia, posición social) e intermedios

(condicionesmateriales,cohesiónsocial,factorespsicosociales,conductasyfactoresbiológicos)que

condicionanlasalud.

Atribuirlascargasdelaresponsabilidadenelindividuoporaccesotempranoalainformación

enlaSInotieneunsentidopreventivoniconstituyeunincentivoparaelcuidadodelasalud,sinoque

equivalearestringironegarelaccesoa la salud. Esteargumentodescansaenuna falsapremisa

(mayor información, mayor responsabilidad individual por salud). Dicha premisa confunde la

responsabilidadsocialquecabeporelconocimientoanticipadodelasalud(determinantesocialde

lasalud),conunasupuestaresponsabilidadindividualabsolutaporpartedeunanuevaciudadanía

activa, informada y sofisticada. No se niega que el acceso al conocimiento constituye un

determinantesocialclavedelasalud,peroéstenopuedeserevaluadoanivelindividual,sinoanivel

social, conjuntamente con los restantes determinantes psicosociales de la salud. Asimismo, la

consideraciónidealdeunaciudadaníaactiva,equivaleaconsiderarcondicionesigualitariasdetoma

de decisiones en salud (diálogo auténtico); sin tener en cuenta las asimetrías de poder y las

asimetríasdeinformacióncaracterísticasdelcampodelasalud(Arrow).Elciudadanosólonopuede



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modificarsusituacióndesalud,porquelamismadependedesuentornosocialysanitario,ydelas

políticaspúblicasaplicadasparaactuarsobredichoentorno(responsabilidadsocial).

Porloanterior,concluyoquelaatribuciónderesponsabilidadindividualenpolíticaspúblicas

sanitarias sólo reforzaría las injusticiasde clasey lasdesigualdadesoriginales, condenandoa la

víctima y aplicandopolíticas sanitarias que recorten el poder distributivo del Estado e impidan

ejercerunderechobásicodelciudadano:elderechoalaatenciónigualitariadesusalud.

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Revista de Bioética y Derecho & Perspectivas …scielo.isciii.es/pdf/bioetica/n36/original1.pdfEn la actual “Sociedad de la Información” ―en adelante SI―, y bajo el nuevo