REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS 4/REVISTA...Palabras claves: artroscopia, muñeca, Kiemböck, fracturas de radio, reducción percutánea de fracturas de escafoides Revisión

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Número 04 enero - marzo 2017 ISSN 2448-7961

Servicios de Salud

ENERGÍA PARA HACERLO

Hospital Central Sur de Alta Especialidad

Hay varios niveles de prevención, el principal es el conocimiento

Incluida en:http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx

Artículos de revisiónestado del arte

Artroscopía de muñecaRevisión de principios básicos en la técnica operatoria

Artículos originales de investigación

Precisión de la lipocalina asociada a la gelatinasade neutró�los urinaria en el diagnóstico de lesión renal aguda en pacientes críticamente enfermos

Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoidey pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis

Factores asociados con la presencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus

Impacto Institucional de la histerectomía laparoscópica, Estudio de costo-minimización

REVISTA MÉDICADE PETRÓLEOS

MEXICANOS

Artículos especialesquirúrgicos

Trasplante de células hematopoyéticasprogenitoras

Noticias yeventos

Cáncer de mama

Día mundial de la diabetes

Día mundial de lucha contra el SIDA

Prevención médica y fomento a

la salud

Tuberculosis,la Peste Blanca: historia,literatura, arte y epidemiología

1°de diciembredía MUNDIAL

de lucha contra el

REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS. Año 1, No. 4 enero-marzo de 2017. Revista trimestral de formato digital, publicada por Petróleos Mexicanos a través de la Subdirección de Servicios de Salud. Marina Nacional No.329 Col. Verónica Anzures, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11300. Ciudad de México. Tel. 1944-2500, Ext. 29409, 29407. http://www.pemex.com/servicios/salud/TuSalud/BoletinSalud/Paginas/Temas.aspx Correos: [email protected] Editor responsable: Dr. Fernando Rogelio Espinosa López. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo No. 04-2016-092817043300-203. ISSN 2448-7961. Género: Difusiones Periódicas. Especie: Difusión Vía Red de Computo. Titular: Petróleos Mexicanos Otorgado por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. El contenido de los artículos, así como fotografías y tablas, son responsabilidad de los autores, no refleja necesariamente el punto de vista de Editor. Ningún artículo de esta revista puede ser reproducido por ningún medio, ni electrónico. Ningún artículo podrá ser traducido a otro idioma sin autorización de sus Editores. Arte, Diseño, Publicación a cargo de la Gerencia de Prevención Médica a través del Departamento de Promoción de la Salud.

DIRECTOR GENERALDr. José Antonio González Anaya

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EDITOR Dr. Fernando Rogelio Espinosa López

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PUBLICACIÓN WEBLic. Oscar Duarte MoralesLic. Susana Barrera González

TRADUCCIÓNDra. Juana Inés Navarrete Martínez

CORRECCIÓN ORTOTIPOGRÁFICALic. Alicia Alonso Vargas

TEMPORADA DE INFLUENZA 2016-2017

DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOSSUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUDGERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA

FUENTE: HTTP://WWW.CDC.GOV/IMMIGRANTREFUGEEHEALTH/PDF/SEASONAL-FLU/CONTAMINATION_CLEANING_ENGLISH_508.PDF

Mantener la limpieza en el hogar es cuidar la salud de nuestra familia

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C O N T E N I D O

6ARTÍCULOS DE REVISIÓNArtroscopia de muñecaMartínez Molina OA, Martínez Bistrain R Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

15ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN Precisión de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos urinaria en el diagnóstico de lesión renal aguda en pacientes críticamente enfermos Visoso Palacios P, López Méndez HA, Zarate Rodríguez PA, Guillen Vidañad A, Porras Méndez CMV, Mérida García JA.Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

30ARTÍCULOS ESPECIALES QUIRÚRGICOSTrasplante de células hematopoyéticas progenitoras. Experiencia en el Hospital Regional Ciudad Madero, TamaulipasBarrios Hernández IL , Hernández Sánchez M, Nieto Villarreal J,Saucedo Montes EE, González Rodríguez K.Hospital Regional Ciudad Madero Tamaulipas

36ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓNDiferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes conartritis reumatoide y osteoartritisEspinosa Ortega HF, Ruiz Medrano E, Arce Salinas CA.Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

45ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓNFactores asociados con la presencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus del Hospital Central Sur de Petróleos MexicanosEstefan-Garfias J, Cruz-Escutia NK, Villa Romero AR, Aguilar DJ, Obrador GT.Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

55ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓNImpacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos MexicanosHernández Denis JA, Audifred Salomón JR, Martínez Cermeño AL, Hernández Flores AO, Cordero Brieño, R., Dallal Fratz, C. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

68PREVENCIÓN MÉDICA Y FOMENTO A LA SALUDTuberculosis, la Peste Blanca: historia, literatura, arte y epidemiologíaEspinosa López FB, Guzmán Morales E, Peregrino Rodríguez GGerencia de Prevención Médica

83NOTICIAS Y EVENTOS• Cáncer de mama

• Día Mundial de lucha contra el SIDA

EDITORIAL

Una meta más alcanzada…

El tiempo acontece inexorablemente, nada ni nadie lo detiene, algunos días llenos de divergencias, alegrías y logros; las personas cambiamos pero las Instituciones quedan, y ellas, con el emporio del trabajo, así, este cierre de 2016 premia a esta Subdirección de Servicios de Salud, con un

reconocimiento a la labor científica y profesional que se ha desarrollado en Petróleos Mexicanos en el ámbito médico.

Primeramente agradecer a todos los que de alguna manera han contribuido al nacimiento y al crecimiento de la Revista Médica de Petróleos Mexicanos, pero particularmente a los autores de los artículos médicos, les expreso mi reconocimiento por su interés, generosidad y profesionalismo con que han colaborado.

En esta ocasión quiero rememorar aquel sueño que se había tenido para contar con un medio de inter-cambio científico, hace un año empezamos los esbozos de lo que hoy es la Revista Médica de Petróleos Mexicanos, con este cuarto número consolidamos su publicación; el camino no ha sido fácil, ni lo es ahora, pero la experiencia que hemos adquirido es invaluable. El gran compromiso con los lectores es una obliga-ción expresa para avanzar en la calidad y generación del conocimiento en beneficio de nuestros derechoha-bientes.

El objetivo de la Revista Médica de Petróleos Mexicanos, es fomentar la investigación en salud y difundirla en nuestra institución mediante un espacio abierto a la comunidad médica, con la necesidad de expresar y debatir diversos temas tanto preventivos, asistenciales o quirúrgicos, que reflejen los avances de la medicina en los Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos. Tengo la convicción y el compromiso de continuar impul-sando la educación y actualización de todos los profesionales de la salud, y promover la calidad científica de los trabajos publicados, por lo que es indispensable alcanzar un mayor grado de colaboración y aprovechar este medio digital para difundir el conocimiento.

Los retos de la investigación en salud son incontables, cuando resolvemos unos, se generan otros, lo cual nos proporciona material y puntos de interés para continuar aportando artículos de investigación que fomenten el progreso de la medicina.

Finalmente quiero enfatizar que la misión de nuestra Revista Médica es comunicar los resultados de las investigaciones y contribuir a la generación de nuevo conocimiento. Por esta razón, los exhorto a consultar la publicación y enriquecerla, la revista es de todos, hagámosla crecer.

Dr. Marco Antonio Navarrete PridaSubdirector de Servicios de Salud

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN ESTADO DEL ARTE

Artroscopia de muñeca

aJefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología H.C.S.A.E.bMédico Ortopedista Adscrito al Servicio de Ortopedia H.C.S.A.E.

Introducción

Correspondencia: Dr. Oscar Antonio Martínez Molina Hospital Central Sur de Alta EspecialidadPeriférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, 14140. México D.F. e-mail: [email protected]

Palabras claves: artroscopia, muñeca, Kiemböck, fracturas de radio, reducción percutánea

de fracturas de escafoides

Revisión de Principios Básicos en la Técnica Operatoria

Martínez Molina OA,a Martínez Bistrain R.b

La artroscopia de muñeca es una téc-nica relativamente nueva y en auge. Que nos permite visualizar la anato-

mía interna de la muñeca y los diferentes trastornos que se pueden encontrar, realizando una mínima agre-sión quirúrgica. De este modo este procedimiento se ha convertido en una herramienta más, no sólo para afinar el diagnóstico de las lesiones en esta área de la extremidad superior, sino también para ofrecer un tratamiento menos agresivo que el realizado con las técnicas abiertas convencionales. Aunadas a esta mor-bilidad reducida por el propio abordaje menor, se agre-gan además la recuperación más rápida, y el retorno temprano a las funciones habituales. El interés en la ar-troscopia de la muñeca, así como de la artroscopia de otras articulaciones menores de la mano, -como las que pueden realizarse en la articulación carpometacarpal, carpo-metacarpianas e incluso en las interfalangicas, se ha derivado del éxito logrado en las articulaciones mayores del sistema musculo-esquelético: rodilla, hom-bro, codo, tobillo, cadera. Así como en la capacidad de la Ingeniería Biomédica, que a la par del avance en la óptica y el video, han sido capaces del desarrollo de instrumental específico para las pequeñas o las mini ar-ticulaciones. Este desarrollo del que actualmente goza este procedimiento ha recorrido sin embargo un largo e histórico camino en el que incluso Watanabe está inclui-do ya que entre 1970 y 1972 llevó a cabo una serie de procedimientos abordando pequeñas articulaciones en las que incluyo 21 realizadas en la muñeca, con una

lente de 1,7mm con un ángulo entre 55 y 70 grados conocido en la serie de lentes desarrolladas, como ar-troscopio número 24. Esta ha sido considerada como la primera experiencia reportada para esta articulación.1-3

La reducción en el espacio articular, la vecindad de numerosas estructuras vulnerables: tendones, nervios, vasos. Y desde luego el pobre diseño de instrumental apropiado, relegaron al procedimiento al olvido. En 1985, Whipple y Powell llevaron a cabo una serie bien documentada de estudios en cadáver, con los cuales pudieron definir un sistema coordina-do de portales quirúrgicos desde los cuales poder abordar los espacios radiocarpal, medio-carpal y la articulación radio-cubital distal. El desarrollo de lentes de amplio ángulo de visión, y diámetros de 1,9 mm permitieron desarrollar técnicas de abordaje para el diagnóstico de lesiones y posteriormente con el apoyo de estos avances, el abordaje también quirúrgico con instrumentos de motor, manuales y de radiofrecuencia que dieron pie a la posibilidad de tratar las lesiones y no solamente afinar diagnósticos. Poehling tomando en consideración el desarrollo de la técnica propuesta por Whipple, y corroborando con su propia experien-cia la seguridad y la eficacia del procedimiento, enten-diendo con dichos abordajes la anatomía normal de la articulación desde esta visión artroscópica, se da a la tarea de definir patrones anormales, la correlación clínica y desde luego las propuestas de tratamiento específicas para dichas anormalidades.2,4

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Artículos de revisión estado del arte

Mediante movimientos ligeros de flexión y extensión de la muñeca, y palpando las prominencias óseas que dan margen tanto al radio como al cubito identificamos la interlinea articular, una vez localizada, procedemos a la infiltración de solución fisiológica utilizando una aguja #22 o un jelco #14.

Esta distensión capsular nos permite orientar el sitio en el que realizaremos el primer portal. Siempre con la recomendación de que al introducir la camisa, esta sea guiada con el trocar romo, ya que la cercanía de estructuras vecinas o del propio cartílago articular po-drían ser agredidas al utilizar el trocar cortante. Una vez introducida la lente, la irrigación es mantenida a gra-vedad con solución fisiológica; en nuestra experiencia nunca hemos requerido de la bomba de infusión. Sin embargo algunos autores abogan por la utilización de esta. La lente utilizada por nosotros es de 1,2 mm y 30 ° de visión angular.

Preparación y técnica operatoria

Si bien es cierto que en la mayoría de los autores revisados, el procedimiento artroscópico es llevado a cabo bajo anestesia locorregional, y sin la colocación de isquemia; en la experiencia de nuestra práctica médica, la artroscopia de muñeca la realizamos bajo anestesia general con intubación orotraqueal, y en to-dos los casos colocando el manguito de isquemia en el brazo del paciente con una presión media de 200 mm. La posición del paciente es en decúbito supino, colocando el codo en una flexión de 90° y tracción de los dedos del paciente hacía el techo, bien sea con dedales diseñados ex profeso, o mediante la aplica-ción de vendoletas de cinta adhesiva. Habitualmente utilizamos una torre de tracción vertical que nos ayuda a mantener la posición de la muñeca, a la vez que nos permite dar distracción con lo cual podemos acceder de una forma más sencilla a la articulación.5,6

Retináculo extensor y correderas dorsales del carpo

I.- Primera corredera dorsal a M Abductor largo del pulgar b M Extensor corto del pulgar

II. Segunda corredera dorsal a M Extensor radial largo del carpo b M Extensor radial corto del carpo

III. Tercera corredera a M Extensor largo del pulgar

IV. Cuarta corredera dorsal a M Extensor común de los dedos b M Extensor del índice

V. Quinta Corredera Dorsal a M Extensor del Meñique

VI. Sexta Corredera Dorsal a M Extensor Cubital del Carpo

El examen estándar de la artroscopia de muñeca debe incluir la visualización de varias estructuras:

• La superficie articular del radio y el cartílago triangular.

• La superficie articular del escafoides, semilunar y pira-midal.

• Los ligamentos escafolunar, lunopiramidal, radioescafo-capital, radiolunar largo, radiolunar corto, radioescafolu-nar, ulnolunar y ulnopiramidal.

Figura 1. Sujetador de muñeca. Para dar posición y traccióna la articulación

Figura 2. Lente de artroscópio (derecha)

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El entendimiento de la anatomía de la exactitud los abordajes, la identificación de la patología y con-secuentemente el tratamiento correcto. Los abordajes pueden dividirse en dorsales (en su mayoría) y vola-res. Iniciaremos con la descripción anatómica de los compartimentos extensores muñeca es indispensable para poder precisar con ya que será útil para la identifi-cación relativa de los abordajes dorsales de trabajo.7,8

Portales artroscópicos

Figura 3. Identificación de estructuras por artroscopia

Este abordaje recibe su nombre porque se locali-za entre el 3|° y 4° compartimento extensor, la cánula debe introducirse con una angulación volar que va desde los 10 a 30 grados como la inclinación volar propia del radio, así mismo cubital al Tendón Extensor Largo del pulgar y radial a los tendones del M. Exten-sor del Índice y del M. Extensor común de los dedos, esta relación anatómica determinara su localización radial o cubital, pero para determinar la ubicación dis-tal se debe identificar el tubérculo de Lister y situarse a 0.5 a 1 cm distal a este. Su límite proximal será el radio y su límite distal el ligamento escafosemilunar.9-11

Abordajes dorsalesCarpo (radial)Acceso 3-4

Figura 4. Portales artroscópicos convencionales

Este abordaje recibe su nombre porque se lo-caliza entre el 4to y 5to compartimento extensor, la cánula debe introducirse con una angulación volar similar a la del acceso 3-4, situarse de forma cubital al Tendón del M. Extensor del Índice y del tendón del M. Extensor común de los dedos y radial al Extensor del Dedo Meñique. Este acceso es ligeramente más proximal por la inclinación distal de radio. Su límite proximal y distal es el mismo que el acceso 3-4.9-11

Acceso 4-5

Retináculo extensor y correderas dorsales del carpo

I.- Primera corredera dorsal a M Abductor largo del pulgar b M Extensor corto del pulgar

II. Segunda corredera dorsal a M Extensor radial largo del carpo b M Extensor radial corto del carpo

III. Tercera corredera a M Extensor largo del pulgar

IV. Cuarta corredera dorsal a M Extensor común de los dedos b M Extensor del índice

V. Quinta Corredera Dorsal a M Extensor del Meñique

VI. Sexta Corredera Dorsal a M Extensor Cubital del Carpo

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Carpo (cubital)Acceso 6 R

Los límites de éste abordaje son: radial al tendón del M. Extensor Cubital del carpo, cubital al extensor del meñique, proximal a la cabeza cubital y distal al ligamento semilunar y piramidal.12,13

Acceso 6 C

Los límites de éste abordaje son: radial al tendón del M. Extensor Cubital del carpo, cubital al extensor del meñique, proximal a la cabeza cubital y distal al ligamento semilunar y piramidal.12,13

Figura 5. Marcaje de la región anatómica

Figura 6. Triangulación

Medio-CarpalAcceso medio carpal radial (MCR)

Los límites de éste abordaje son: radial a los ten-dones del M. Extensor del Índice y del M. Extensor común de los dedos y cubital al tendón del M. Exten-sor Radial Corto del carpo, limite distal con el hueso grande y proximalmente con el hueso semilunar. Otro método de localización es a 1 cm aproximadamente del acceso 3-4.14,15

Acceso medio carpal cubital (MCC)

Los límites de éste abordaje son: en el borde Cu-bital al compartimento del tendón de M. Extensor Común de los dedos, a 2 cm aproximadamente del acceso MCR. Otro método de localización es a 1 cm aproximadamente del acceso 4-5.14,15

Abordajes volares

Los abordaje volares son menos comunes que los acceso dorsales debido en parte a las estructuras neurovasculares existentes y a la falta de ellas a nivel dorsal, sin embargo presentan cierta ventaja sobre los portales dorsales ya que desde estos abordajes, se observan las estructuras capsulares dorsales. Es ideal para la evaluación dorsal de ligamento radiocarpal y el aspecto volar del ligamento interóseo entre el esca-foides y el semilunar. Un portal medio carpal volar pue-de ser considerado como accesorio para visualizar los aspectos palmar del hueso grande y ganchoso en caso de necrosis avascular o fracturas osteocondra-les. El portal Volar Cubital es especialmente útil para revisar y desbridar la lesión palmar del ligamento lu-nopiramidal.16,17

Carpo (Radial)VR

Se deberá identificar el tendón Flexor Radial del Carpo a nivel del pliegue proximal de la muñeca se co-locará un trocar de punta roma exactamente por detrás del tendón, con esto se podrá identificar la articulación radiocarpiana entre el ligamento radio-escafo-hueso grande y largo y ligamento radio-semilunar. Estudios han demostrado que existe una zona de seguridad li-bre de estructuras neurovasculares que comprenden

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la anchura del tendón Flexor Radial del Carpo de por lo menos mas de 3 mm en todas las direcciones, la rama palmar cutánea del Nervio mediano es la más cercana pero siempre se encuentra del lado cubital. El arco radiocarpal palmar, corresponde al borde distal del musculo pronador cuadrado que esta por lo me-nos a 1 cm proximal al portal VR.18-22

Carpo (Cubital)

VU

Se identifica a lo largo del borde cubital de los tendones flexores de los dedos, en el pliegue proxi-mal del al muñeca. Se retrae de forma radial y se coloca el trocar con punta roma a través de la articu-lación radiocarpiana. La estiloides del cubito marca el punto proximal del portal VU, aproximadamente a 2 cm distal del pronador cuadrado. El portal debe-rá estar en el mismo plano sagital que la vaina de Extensor Cubital del carpo y penetrar a través del ligamento ulno-semilunar adyacente a la inserción radial del fibrocartílago triangular.18-20 El nervio y ar-teria cubital se encuentran generalmente a más de 5 mm del trocar. La rama palmar cutánea del nervio Cubital (nervio del Henlé), provee fibras sensitivas a la piel en la parte distal cubital y volar del antebrazo, extendiéndose 3 cm distal al pliegue de la muñeca. Este territorio puede extenderse radialmente por de-trás del tendón largo palmar.23 Este nervio por lo tan-to puede estar en riesgo con cualquier incisión volar cubital. El aspecto volar de la articulación radio-cu-bital distal puede accederse a través del portal VU.24

IndicacionesLa artroscopia de muñeca juega un papel pre-

dominante como herramienta diagnostica de ciertos problemas articulares. Una vez establecida esta utili-dad, autores como Whipple propusieron este proce-dimiento en tres circunstancias generales: desorden de tejidos blandos intraarticulares, fracturas intraarti-culares, y muñecas sintomáticas con diagnósticos no confirmados.2 En este sentido el desarrollo limitado de los estudios de apoyo en imagen fundamental-mente radiológicos, hizo necesaria la utilización de la artroscopia con fines diagnósticos, de tal manera que cuando se llevaban a cabo artrografías, y se de-terminaba extravasación de los medios de contraste,

la artroscopia resultaba útil para determinar la loca-lización y el tamaño del defecto capsular, o en otras ocasiones para corroborar lesiones en los ligamentos o defectos condrales. Para los casos de inestabili-dad carpal, la artroscopia resultaba un buen apoyo para determinar la integridad de las superficies ar-ticulares. Otro factor determinarte para el uso de la artroscopia como medio diagnostico era el abordaje de pacientes sensibles o alérgicos a los medios de contraste. Algunos autores abogaron por el apoyo artroscópico en el manejo de fracturas intraarticula-res por medio de la cual se lograba observar la re-ducción y la restauración de las superficies articu-lares, evidentemente el mayor costo en este tipo de manejo ha hecho que este apoyo se reduzca a tan solo unos pocos casos en los cuales actualmente se pueden aplicar, sobre todo para llevar a cabo la lim-pieza de las articulaciones con el retiro de detritus o coágulos secundarios a las fracturas o al manejo quirúrgico.25 El papel actual como apoyo diagnosti-co se ha visto de algún modo reducido por el de-sarrollo de técnicas en imagenología mucho más sensibles tales como la tomografía axial computari-zada y sobre todo a la resonancia magnética nuclear.

Actualmente las indicaciones han ido especificán-dose aún más y podemos concluir en las siguientes:25

1. Artroscopia diagnóstica, cuando el paciente presenta dolor, y ni la exploración ni las pruebas de imagen son concluyentes.25

2. Tratamiento de las lesiones del fibrocartílago triangular, pudiendo realizar una reinserción del FCT si se trata de una desinserción periférica o una regularización si se trata de una rotura cen-tral.25

3. Diagnóstico y tratamiento de las lesiones y ro-turas del ligamento escafolunar.25

4. Tratamiento de las lesiones condrales, sinovitis y extracción de cuerpos libres.25

5. Apoyo para el tratamiento de patologías como pueden ser el Kiemböck, fracturas de radio, Re-ducción percutánea de fracturas de escafoides con artroscopia asistida para valorar la calidad de reducción.25

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Figura 7. Cuerpos libres Figura 8. Sinovitis y fibrosis

RFCC

Figura 9. Fibrocartílago triangular

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Experiencia Institucional

La artroscopia de la muñeca ha sido un recurso constante por parte del servicio

de Ortopedia del Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos en el manejo de

lesiones de la muñeca, nuestra experiencia se ha ido extendiendo no solamente

como parte de la herramienta diagnostica, si no particularmente en el tratamiento quirúrgico. Auna-

do a la artroscopia, el desarrollo de mini implantes, nos ha permitido abordar lesiones de inestabi-

lidad en el fibrocartílago articular, retiro de cuerpos libres, regularización de lesiones fibrilares del

cartílago, micro fracturas en los casos de enfermedad de Kiemböck. Además de asistencia en el

manejo de fracturas del carpo y distales del radio. Además, hemos podido extender el beneficio de

la artroscopia de articulaciones menores, al abordaje de la articulación carpometacarpal del dedo

pulgar, concretamente en el manejo de las inestabilidades, realizando en esta articulación plastias

de retracción capsular, mediante la aplicación de radiofrecuencia, así como regularización de las

superficies condrales afectadas.

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Bibliografía

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Los virus de la influenza mueren a temperaturas por arriba de los 75°C. Los productos comunes de lim-pieza del hogar también pueden matar al virus.

Productos de limpieza que ayudan a eliminar e virus de la influenza:-Cloro-Agua oxigenada-Detergentes (jabón)-Antisépticos a base de yodo-Alcoholes

ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVESTIGACIÓN

Precisión de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos urinaria en el diagnóstico de lesión renal aguda en

pacientes críticamente enfermos

aJefe de Servicio Terapia Intensiva H.C.S.A.E. de Petróleos Mexicanos

bJefe de Servicio Terapia Intensiva Hospital General de Teziutlán, S.S.E.P.cJefe de Servicio, Laboratorio Clínico H.C.S A.E. de Petróleos Mexicanos

dResidente de 2°año Medicina Crítica, H.C.S.A.E. de Petróleos MexicanoseMédico Adscrito al Servicio de Urgencias, Hospital General de México, Secretaría de Salud, CDMX

Correspondencia: Dr. Porfirio Visoso Palacios Hospital Central Sur de Alta Especialidad Periférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, C.P. 14140. Ciudad de México e-mail: [email protected]

Palabras Clave: Lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrofilos, lesión renal aguda, precisión.

Visoso Palacios P,a López Méndez HA,b Zarate Rodríguez PA,c Guillen Vidañad A,d Porras Méndez CMV,d Mérida García JA.e

Resumen

Introducción: La lesión Renal Aguda (LRA) es un problema importante en la Unidad de Terapia Intensi-va (UTI) debido a la alta incidencia, mortalidad, morbi-lidad, discapacidad y costos. Los criterios diagnóstico actuales tienen limitaciones, por tal motivo hay nece-sidad de biomarcadores precisos para el diagnóstico temprano. El objetivo fue determinar la precisión del Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) urinario en el diagnóstico de LRA.

Material y métodos: Este estudio fue observacio-nal, prospectivo, descriptivo y analítico el cual fue rea-lizado en la UTI de adultos del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de la Ciudad de México, del 22 de diciembre de 2014 al 15 de agosto de 2016; se re-gistraron de forma consecutiva pacientes ingresados a la UTI de adultos, con tasa de filtración glomerular normal y factores de riesgo para LRA. Se les realizó determinación de NGAL urinario y creatinina sérica al ingreso, se llevó a cabo un análisis prospectivo de la función renal (hasta 72 horas) que consistió en la determinación de niveles séricos de creatinina diarios

y medición del gasto urinario de forma horaria. Se definió LRA basados en los criterios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) y se valoró NGAL urinario entre pacientes que la desarrollaron y los que no.

Resultados: De 109 pacientes que integraro n el estudio, 25 desarrollaron LRA, 17 tuvieron NGAL uri-nario ≥ 131 ng/ml, con sensibilidad de 71% y espe-cificidad de 91%, cociente de probabilidad positiva de 7.89, razón de probabilidad diagnóstica de 23.4, el área bajo la curva de la característica operativa del receptor (AUC-ROC) fue de 0.870. El mejor punto de corte basado en el análisis de las coordenadas del AUC-ROC fue de 118.2 ng/mL.

Conclusión: En este estudio observacional y pros-pectivo se demuestra que la determinación de NGAL urinario al ingreso del paciente a UTI es preciso para la detección temprana del diagnóstico de LRA y adicio-nalmente es un predictor individual de mortalidad.




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15

Precisión de la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos urinaria en el diagnóstico de lesión renal aguda en pacientes críticamente enfermos

Abstract

Background: Acute Kidney Injury (AKI) is a ma-jor problem in the Intensive Care Unit (ICU) because of the high incidence, mortality, morbidity, disability and costs. The current diagnostic criteria have limi-tations, for this reason there is the need for accurate biomarkers to early diagnosis. The aim was to de-termine the accuracy of Neutrophil Gelatinase-As-sociated Lipocalin (uNGAL) in the diagnosis of AKI.

Materials and Methods: This study was observa-tional, prospective, descriptive and analytic which was performed in the adult ICU at Hospital Central Sur de Alta Especialidad in Mexico City, from December 22th, 2014 to Aug 15th 2016; consecutive patients admit-ted to adult ICU were enrolled, with normal glomeru-lar filtration rate and risk factors for AKI. uNGAL and serum creatinine were attained at admission, prospec-tive analysis was performed on renal function (until 72 hours) which consisted on daily serum creatinine and

Key Words: Neutrophil gelatinase-associatedlipocalin, Acute Kidney Injury, accuracy

measure of urine output on an hourly basis. AKI was de-fined based on the criteria KDIGO (Kidney Disease Im-proving Global Outcomes) and uNGAL was assessed among patients who developed it and those who did not.

Results: Of 109 patients enrolled in the study, 25 developed AKI, 17 had uNGAL ≥ 131 ng/ml, with sen-sitivity of 71% and specificity of 91%, likelihood ratios were 7.89, diagnostic odds ratio 23.4, the area under receiver – operator characteristic (AUC-ROC) curve was 0.870. The best cutoff point based on the analysis of the coordinates of the AUC-ROC was 118.2 ng/mL.

Conclusion: In our observational and prospective study we show that uNGAL attained at ICU patient ad-mission is accurate for the early detection of diagnosis of AKI and additionally is an independent predictor of mortality.

16


Introducción

La lesión Renal Aguda (LRA), antes insuficiencia renal aguda, es un problema clínico importante, especialmente en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) debido a la alta incidencia, mortalidad, morbilidad, discapacidad y costos que genera. La LRA

fue descrita por primera vez por Galeno,1 y en el siglo pasado, en el escenario de la primera guerra mundial, fue llamada “nefritis de guerra,”2 desde ese momento, en la literatura se han usado más de 35 definiciones diferentes.3

Los reportes de estudios epidemiológicos con estas definiciones han mostrado una amplia va-riación en la frecuencia de diagnóstico (del 1 al 91%) de LRA;4 a pesar de que la precisión en el diagnóstico ha mejorado debido a la introducción de los sistemas de definición/clasificación RIFLE5 (Risk, Injury, Failure, Loos of Renal Function, End Stage Kidney Disease), AKIN6 (Acute Kidney Injury Network) y KDIGO7 (Kidney Disease Improving Global Outcomes), el rango de frecuencia aun es amplio (10.6 a 73.1%).8-11

La mortalidad en pacientes críticamente enfermos que padecen LRA va de 1 a 12 veces más (cociente o índice de probabilidad, odds ratio) que en los pacientes críticamente enfermos que no la padecen.10-12

En cuanto a la morbilidad, se reporta mayor tiempo de estancia en UTI en comparación con pa-cientes que no desarrollaron LRA (2 o 3 veces más); adicionalmente, de 10 a 30% de los pacientes que desarrollaron LRA requirieron de Terapia de Reemplazo Renal (TRR), y más días de Soporte Ventilatorio (SV).13,14

Con respecto a la discapacidad, casi la mitad de los pacientes (47.4 %) que padecieron LRA y que sobrevivieron quedaron con depuración de creatinina menor a 60 ml/min/1.73m2 o dependien-tes de TRR.10

En referencia a los costos, en el Reino Unido el costo anual relacionado a LRA es de más de 1 billón de euros; y, en Estados Unidos de Norteamérica el costo de la atención médica se duplicó cuando el paciente desarrolla LRA.15,16

A pesar de los avances en el entendimiento de la fisiopatología,17-19 los sistemas de clasifica-ción/definición de la LRA5-7 y la TRR los desenlaces continúan siendo adversos, especialmente en pacientes críticamente enfermos; por dos motivos, no hay un tratamiento específico para la LRA y el retardo en el diagnóstico al usar la creatinina sérica y el gasto urinario como criterio diagnóstico debido a los múltiples inconvenientes que tiene, son insensibles y no específicos, lo que lo cataloga como estándar de oro imperfecto para el diagnóstico de LRA,17-19 impidiendo la posibilidad de un diagnóstico preciso y a tiempo; esto claramente justifica la necesidad de biomarcadores con alta precisión en el diagnóstico que permitan la identificación temprana de pacientes con riesgo de de-sarrollar LRA (48 a 72 horas antes de la elevación de la creatinina o disminución del gasto urinario), con el objetivo de proveer tratamiento preventivo y por lo tanto modificar la historia natural actual de la enfermedad.20-22

17


Durante los últimos 15 años se han realizado esfuerzos para identificar y validar biomarcado-res precisos de LRA.23-26 tabla 1 La lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) conocida también como lipocalina de neutrófilos huma-na, o lipocalina 2, fue purificada de gránulos secundarios de neutrófilos humanos en 1990, existen 3 moléculas diferentes en la sangre y en la orina de NGAL (como un monómero de 25 Kilodaltones (KDa), como un homodímero unido por disulfuro de 45 KDa, y como un heterodímero de 135 KDa, covalentemente conjugados con gelatinasa. Las células epiteliales de riñones estresados secre-tan predominantemente NGAL monomérico tempranamente, esto es evidenciado por los niveles urinarios abundantes en pacientes con LRA (después de lesión isquémica o nefrotóxica).20,21,27

NGAL ha demostrado ser de valor diagnóstico de LRA y pronóstico en la predicción de la ne-cesidad de inicio de TRR y en la mortalidad en diferentes escenarios clínicos.28-39

Este estudio fue diseñado con el objetivo de evaluar la precisión de la NGAL urinario en la pre-dicción del diagnóstico temprano de LRA, tomando en cuenta las guías Standards for Reporting Diagnostic Accuracy (STARD) actualización 2015 40 y a la definición de eficiencia diagnóstica.41,42

Tabla 1. Biomarcadores de LRA

Biomarcadores AUC-ROC

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL) 0.72

Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) 0.86

L-type fatty acid binding protein (L-FABP) 0.72

Interleukin- 18 (IL-18) 0.77

Insulin-Like Growth Factor Binding Protein (IGFBP7) 0.86

Insulin-Like Growth Factor Binding Protein (IGFBP7) 0.86

Calprotectin 097

Cystatin C (Cys-C) 0.86

N-acetil-beta-glucosaminidase (NAG) 0.75

Curr Opin Crit Care. 2015Acta Physiol. (Oxf) 2016

18


Material y métodos

Material y métodos diseño del estudio y escenario

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, descriptivo y analítico, en el periodo comprendido del 22 de diciembre de 2014 al 15 de agosto de 2016, en la Terapia Intensiva del Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos.

Criterios de inclusión y exclusión

Reclutamos de manera consecutiva pacientes ma-yores de 18 años que ingresaron a la UTI con factores de riesgo para desarrollar lesión renal aguda; tabla 2 se excluyeron a los pacientes que a su ingreso pre-sentaron <60 ml/min/1.73m2 de depuración calculada de creatinina con la ecuación Chronic Kidney Disea-se Epidemiology Collaboration (CKD–EPI), pacientes con enfermedad renal crónica conocida y pacientes con antecedente de trasplante renal. Se eliminaron pacientes que fallecieron dentro de las primeras 24 horas de su ingreso a UTI o que no se les realizara de-terminación de NGAL urinario. Este estudio fue apro-bado por el Comité de Investigación y el Comité de Ética en la Investigación del Hospital Central Sur de Alta Especialidad (18/14).

Recolección de datos, mediciones de laboratorio y seguimiento.

Los datos de los participantes en el estudio fueron registrados prospectivamente, incluidas las caracte-rísticas demográficas y antropométricas. Se les realizó un análisis prospectivo de la función renal posterior al reclutamiento (hasta 72 horas) que séricos de crea-tinina diarios y medición del gasto urinario de forma horaria. De forma consistió en niveles prospectiva tam-bién registramos los desenlaces de los pacientes los cuales fueron: diagnóstico de LRA por KDIGO, morta-lidad en UTI, morbilidad (definida como necesidad de TRR, necesidad de VM, días de VM y días de estancia en UTI), y discapacidad (medida como necesidad de terapia de reemplazo renal por más de 4 semanas).

Tabla 2. Factores de riesgo para LRA

No modificables

Edad avanzada (≥60 años)

Género mujer

Raza afroamericana

Enfermedad renal crónica

Hipertensión

Diabetes

Otras enfermedades crónico degenerativas (cardiaca, pulmo-nar, hepática, etc.

Cáncer

Hiperuricemia

Modificables

Anemia

Sepsis

Sobrecarga de líquidos

Depleción de líquidos

Medicamentos nefrotóxicos

Medio de contraste

Cirugía

Diagnóstico de lesión renal aguda.

Definimos función renal normal con un valor ab-soluto de creatinina menor a 1.2 mg/dL y un filtrado glomerular calculado al ingreso basados en la formula CKD–EPI ≥ 60 ml/min/1.73m2.

LRA fue clasificada de acuerdo a los criterios KDI-GO. El estadio KDIGO fue determinado por el peor valor de creatinina y gasto urinario obtenido durante el seguimiento.

19


Análisis del biomarcador

Realizamos una determinación de NGAL en orina al ingreso de los pacientes reclutados con factores de riesgo para LRA. Los niveles de NGAL urinario fueron medidos usando inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas (Architect System, Urine NGAL, Abbott, Ireland).

Análisis estadístico

Usamos el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) vesión 22: Para la estadística descriptiva, las variables continuas fueron expresadas como media ± Desviación Estándar (DE) y se com-pararon usando el examen de T de Student o U de Mann-Whitney para variables con distribución normal o anormal respectivamente; las variables categóricas fueron expresadas como proporciones y se compa-raron usando el examen Chi-Cuadrada. Para la esta-dística inferencial se calculó: Sensibilidad (S) y Es-pecificidad (E), Valor Predictivo Positivo y Negativo (VPP y VPPN), Cociente de Probabilidad Positiva y Negativa (CPP y PPN), Razón de Probabilidad Diag-nóstica (RPD), Número Necesario para Diagnosti-

car (NND) y Área Bajo la Curva de la Característica Operativa del Receptor (Area Under Receiver-Ope-rator Characteristic Curve [AUC ROC]), adicional-mente, se buscó el punto de corte optimo del bio-marcador para maximizar la S y E del NGAL urinario este grupo específico de pacientes del AUC-ROC. Se realizó análisis de regresión logística, incluimos los parámetros que en la comparación entre grupos hubo diferencia estadísticamente significativa con el objetivo de identificar las variables independientes que más predijeran el desenlace.

Resultados

En el periodo de estudio ingresaron a la UTI 505 pacientes, de los cuales se excluyeron 396 pacien-tes (Receso del estudio 150 pacientes, 106 no se tomó NGAL [43 en la primera etapa y 63 en la se-gunda etapa], 90 pacientes con LRA previa al in-greso a la UTI y 50 pacientes con enfermedad renal crónica y trasplante renal), no hubo pacientes con criterio de eliminación; para el análisis final queda-ron 109 pacientes. figura1

Figura 1. Flujograma de inclusión y seguimiento de los pacientes en estudio

20


Características basales

El principal lugar de procedencia fue quirófano 61 pacientes (56%), de los 109 pacientes 52 fueron hom-bres (47.7%), la edad promedio fue de 56.4 años (±17.9); los datos antropométricos mostraron un Índice de Masa Corporal (IMC) promedio de 26.7 kg/m2 (±4.8), 53 pa-cientes (48.6%) presentaron sobrepeso. El análisis de las comorbilidades mostró que 77 pacientes (70.6%) tenían alguna comorbilidad, el 43.3% de ellos tuvieron una combinación de diabetes, hipertensión, diabetes e hipertensión, diabetes y otra, e hipertensión y otra. En cuanto a los diagnósticos de ingreso, 45 (41.3%) ingre-saron con el diagnóstico de sepsis y choque séptico, y la suma del promedio de todos los ingresos con algún diagnóstico postquirúrgico fue de 33.9%; el sitio de infec-ción más frecuente fue pulmonar, 20 pacientes (44.4%); estos y el resto de los datos se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Características basales de los pacientes

Características Todos

n 109

Procedencia

Urgencias n (%) 24 (22)

Hospitalización n (%) 18 (16.5)

Quirófano n (%) 60(55.0)

Otra n (%) 7(6.5)

Hombres n (%) 52(47.7)

Edad (años) media (DE±) 56.4(±17.9)

Peso (años) media (DE±) 72.8 8±13.0

Talla (mts) media (DE±) 1.65 (±0.08)

IMC (KG/m2) media (DE±) 26.7 (±4.8)

Estado nutrición

Desnutrido n(%) 3 (2.8)

Normal n(%) 32 (29.4)

Sobrepeso n(%) 53 (48.6)

Obesidad n(%) 20 (18.3)

Obesidad mórbida n (%) 1 (0.9)

Tabla 3. Características basales de los pacientes

Características Todos

Diagnóstico de ingreso

Sepsis / choque séptico n (%) 45 (41.3)

Choque hipovolémico n (%) 7 (6.4)

Choque anafiláctico n (%) 3(2.8)

Quemaduras n (%) 7(6.4)

Otros médicos n (%) 10(9.2)

Post Qx Craneotomía / Craniectomía n(%) 56.4(±17.9)

Post Qx laparotomía n(%) 8(7.3)

Post Qx Toracotomía 2 (1.8)

Otros post quirúrgicos n (%) 6(5.5)

Sitio de infección

Pulmonar n(%) 20 (44.4)

Abdominal n(%) 14 (31.1)

Vías urinarial n(%) 4 (8.9)

Tejidos blandos n(%) 3 (6.7)

Otros n (%) 4 (8.9)

Comorbilidades

Sin comorbilidades n(%) 32 (29.4)

Con comorbilidades n(%) 77 (70.6)

Diabetes n(%) 9(8.3)

Hipertensión n(%) 13(11.9)

Diabetes e hipertensión n (%) 18(16.5)

Cáncer n(%) 7(6.4)

Diabetes y otra n(%) 1 (0.9)

Hipertensión y otra n(%) 5(5.5)

Otras n(%) 23(21.1)

21


El nivel promedio de creatinina al ingreso a la UTI fue de 0.73 mg/dL (±0.2), la depuración media calculada con la ecuación CKD-EPI fue de 96.5 ml/min/1.73m2 y la concentración media de NGAL urina-rio fue de 193.3 ng/mL (±665.9), estos datos y los fac-tores de riesgo para lesión renal aguda se muestran en la tabla 4.

El estado de gravedad evaluado por la escala de Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APA-CHE) II reportó un valor promedio de 11.6 (±5.5) con

mortalidad predicha de 13% y la escala de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) el valor promedio fue de 6 (3.2) con mortalidad predicha de <10%. Tres pacientes (12%) requirieron TRR, 1 de ellos (4%) por más de 4 semanas; 77 pacientes (66.1%) requirieron SV con 7.1 días promedio (±10.6); la estancia prome-dio en la UTI fue de 8.9 días (±11.1); el motivo de egre-so de la terapia intensiva fue mejoría en 94 pacientes (82.6%) y defunción en 11 pacientes (10.1%); y el Ín-dice de Mortalidad Estandarizado (IME) fue de 0.77 para APACHE II y de 1.02 para SOFA. tabla 5

Tabla 4. Creatinina sérica, depuración, NGAL urinario y factóres de riesgo para LRA al ingreso

Características Todos Sin LRA Con LRA Valor de p

n 109 84 25

Crs al ingreso UTI (mg/dl) media (DE±) 0.73 (±0.2) 0.723 (±0.205) 0.764 (±0.171) 0.357

DCr al ingreso a UTI (ml/min/1.73m2) media (DE±) 96.5 (±23.4) 98.9 (±25.2) 88.8 (±13.9) 0.012

uNGAL (ng/ml) media (DE±) 193.3(±665.9) 49.9(±85.9) 675.1 (±1287.0) 0.023

Factores de riesgo para LRA No modificables

Edad avanzada n(%) 49(45) 30 (35.7) 19 (76.0) 0.000

Mujeres n(%) 57(52.3) 48(57.1) 9(36.0) 0.063

Hipertensión n(%) 36(33) 23(27.4) 13(52.0) 0.022

Diabetes n(%) 28(25.7) 16(19) 12(48) 0.004

Otras crónico degenerativas n(%) 32(29.4) 27(32.1) 5(20.0) 0.242

Cáncer n(%) 8(7.3) 7(8.3) 1(4.0) 0.466

Modificables

Sepsis/choque séptico n(%) 44(41.3) 25(29.8) 19(76.0) 0.000

Cirugía n(%) 61(56) 50(59.5) 11(44.0) 0.170

22


Tabla 5. Desenlaces

Características Todos Sin LRA Con LRA Valor de p

n 109 84 25

TRR n(%) 3 (3.8)

TRR>4 semanas n(%) 1(33.3)

Ventilación mecánica n(%) 72(66.1) 52(61.9) 20(80) 0.093

Días de ventilación mecánica media (DE±) 7.1(±10.6) 4.8(±4.7) 13(±17.6) 0.078

Días de estancia en UTI media (DE±) 8.9(±11.1) 7.2(±7.5) 14.7(±17.8) 0.049

Motivo de egreso de UTI

Mejoría n(%) 94(82.6)

Defunción n (%) 11(10.1)

Máximo beneficio n(%) 3(2.8)

Traslado n (%) 1(0.9)

APACHE II media (DE±) 11.6(±5.5) 10.3(±5.1) 15.8(±4.9) 0.000

Mortalidad predicha por APACHE II 13%

Mortalidad observada en UTI n(%) 11(10.1)

IME en UTI por APACHE II 0.77

SOFA media (DE±) 6(3.2) 5.3(±3.0) 8.2(±3.1) 0.000

Mortalidad prédica por SOFA <10%

Mortalidad observada en UTI n(%) 11(10.1)

IME en UTI por SOFA 1.02

23


Estadística inferencial

El análisis de NGAL urinario mostró S de 71%, E de 91%, VPP 68%, VVP (92%), CPP 7.89, CPN 0.32, RPD de 23.4 (95% Intervalo de Confianza [IC] de 7.5 a 73.3); el NND es de 10; tabla 6 y el AUC-ROC fue de 0.870. figura 2 Como análisis adicional, el mejor punto de cor-te para el diagnóstico de LRA en base al análisis de

Tabla 6. Estadística inferencial

Sensibilidad 71%

Especificidad 91%

Valor predictivo positivo 68

Valor predictivo negativo 92

Cociente de probabilidad positiva 7.89

Cociente de probabilidad negativa 0.32

Razón de probabilidad diagnóstica 23.4(95%IC7.5a 73.3)

No. necesario para diagnósticas 10

Tabla 7. Análisis de regresión logística de los factores de riesgo para LRA

No Modificables

Edad avanzada n(%) 49(45) 30(35.7) 19(76.0) 0.000

Mujeres n(%) 57(52.3) 48(57.1) 9(36.0) 0.063

Hipertensión n(%) 36(33) 23(27.4) 13(52.0) 0.022

Diabetes n(%) 28(25.7) 16(19) 12(48) 0.004

Otras crónico degenerativas n(%) 32(29.4) 27(32.1) 5(20.0) 0.298

Cáncer n(%) 8(7.3) 7(8.3) 1(4.0) 0.466

Modificables

Sepsis / choque séptico n(%) 44(41.3) 25(29.8) 19(76.0) 0.000

Cirugía n(%) 61(56) 50(59.5) 11(44.0) 0.170

Edad (años) media (DE±) 56.4(17.9) 52.8(±17.6) 68.6(±13.2) 0.000

uNGAL (ng/ml) media (DE±) 193.3(±665.9) 49.9(±85.9) 675.1(±1287.0) 0.000

APACHE II media (DE±) 11.6(±5.5) 10.3(±4.9) 15.8(±4.9) 0.000

SOFA media (DE±) 6(3.2) 5.3(±3.0) 8.2(±3.1) 0.000

las coordenadas de la curva ROC para los pacientes estudiados fue de 118.2 ng/mL (S 72% y E 99.9%). El análisis de regresión logística mostro que los factores de riesgo: NGAL urinario, edad, hipertensión, diabetes, sepsis, edad, APACHE II y SOFA fueron predictores in-dividuales estadísticamente significativos de LRA. tabla 7

Curva de COR

Susc

eptib

ilidad

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00.2 0.4 0.6 0.8 1.0

1- Especificidad

24


Discusión

En nuestro estudio encontramos una precisión diagnóstica del NGAL urinario evaluado con: Sensibi-lidad de 71% y Especificidad 91%, que comparada con las de Bennett, De Geus y Monn (82 y 90%)28-30 muestra una menor Sensibilidad e igual Especificidad; la RPD fue de 23.4 (95%, IC de 7.5 a 73.3) mayor a la reportada por Srisawat, Hollment y Haase,33-36 debi-do a que tuvimos 4 casos con NGAL urinario mayor a 1000 ng/ml; el CPP fue de 7.89, similar al de Nickolas y Endre;31,32 el AUC-ROC fue de 0.870, semejante a la reportada en los estudios previos:28,29 tabla 1 nosotros, adicionalmente reportamos el VPP de 68%, VPN 92%, y NND, el cual fue de 10, que es el número de determi-naciones a realizar para obtener un resultado positivo (NGAL u ≥ 131 ng/mL en presencia de la enfermedad (incremento de la creatinina ≥ 0.3 mg/dL o disminu-ción del gasto urinario <0.5 ml/kg/hr/>6 horas), y esta-blecimos el mejor punto de corte del biomarcador de nuestra muestra con el análisis de coordenadas del AUC-ROC para maximizar la sensibilidad y especifici-dad de uNGAL (118.2 ng/mL).

Respecto a la morbilidad (necesidad de TTR, ne-cesidad de VM, días de VM y días de estancia en UTI), del grupo de pacientes que desarrollaron LRA, hubo diferencia estadísticamente significativa (p 0.049) solo en los días de estancia en la UTI, esto difiere del es-tudio epidemiológico NEFROINT de Piccinni13 y cola-boradores, en dónde también hay una diferencia esta-dísticamente significativa en la necesidad de VM y los días de VM.

Respecto a la discapacidad (medida como necesi-dad de TRR y TRR por más de 4 semanas) del grupo de pacientes con LRA, 3 pacientes (12%) requirieron TRR y 1 de ellos (4%) por más 4 semanas, porcentajes similares a los de los estudios previos.13,14

En cuanto a la mortalidad en la UTI, se presentaron 11 defunciones, hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con LRA y el grupo de pacientes sin LRA (4 defunciones vs 7 defuncio-nes [p: 0.003]), los que confirma los resultados de los estudios previos, mayor mortalidad en pacientes que desarrollan lesión renal aguda.10,12

ConclusionesEn nuestro estudio observacional y prospec-

tivo mostramos que NGAL urinario al ingreso del paciente a UTI es preciso para la detección tem-prana del diagnóstico de LRA y adicionalmente es un predictor independiente de mortalidad.

El siguiente paso en la investigación del biomarcador es asignar pacientes con ni-veles de NGAL urinario por arriba del pun-to de corte para recibir tratamiento preven-tivo temprano con la finalidad saber si se puede modificar la historia natural de la enfer-medad.Precisión. Lipocalina Asociada a la Ge-latinasa de Neutrófilos, Lesión Renal Aguda.

25


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Día Mundial del SIDAAcepta el reto, terminemos con el SIDA

1 de diciembre

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1 de diciembre

ARTÍCULOS ESPECIALES QUIRÚRGICOS

Trasplante de células hematopoyéticas progenitoras. Experiencia en el Hospital Regional

Ciudad Madero, Tamaulipas

aServicio de Hematología y Banco de Sangre HRCM bDirección HRCM

cServicio de Banco de Sangre HRCM dServicio de Laboratorio HRCM

Correspondencia: Dra. Irma L. Barrios Hernández e-mail: [email protected]. Avenida, Jardín 20 de Noviembre, 89440 Ciudad Madero, Tamaulipas, México

Resumen

Se describe la experiencia en el modelo de implantación de un programa de Trasplante de Células Hematopoyéticas progenitoras en la Unidad Médica Hospital Regional Madero de Petróleos Mexicanos; los diagnósticos de los pacientes que han sido tratados con el procedimiento de trasplante tanto autólogo como alogénico; su comportamiento en relación a sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad a tres años de inicio del programa.

Abstract

Experience in implementing a model of program for transplantation in hematopoietic progenitor cells in PEMEX, Madero Regional Hospital, it described; diagnoses of patients who have been treated with the transplant procedure both Autologous and allogeneic; their behavior in relation to overall survival and disease-free survival three years of starting the program .

Barrios Hernández IL ,a Hernández Sánchez M,a Nieto Villarreal J,bSaucedo Montes EE,c González Rodríguez K.d

Palabras clave: Hospital Regional Madero (HRCM), Trasplante de Células Hematopoyéticas Progenitoras (TCHP), Alogénico, Autólogo, Neoplasias Hematológi-cas, Sobrevida libre de Enfermedad (SLE), recaída de enfermedad.

Key words: Hospital Regional Madero (HRCM), Hematopoietic Progenitor Cell Transplantation (HPCT), Alogenic, Autologous, Hematologic Neoplasms, Disease Free Survival (DFS),disease relapse.

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Artículos especiales quirúrgicos

IntroducciónEl Hospital Regional Ciudad Madero de Pemex,

cuenta con una población derechohabiente de 80,000 personas. Después de varios análisis de morbilidad, mortalidad y análisis económico de costos por hospi-talización, terapias de soporte y fármacos se consideró necesario contar con este programa en nuestra unidad con la intención de solventar los requerimientos tanto propios como los de las unidades cercanas del Hos-pital Regional Poza Rica, Veracruz y Hospital Regional de Reynosa, Tamaulipas; se trazaron estrategias admi-nistrativas que permitieran contar con los recursos es-tructurales, de laboratorio, banco de sangre y recurso humano profesional médico y paramédico logrando que las autoridades centrales consideraran factible el proyecto, su asignación presupuestal, la ejecución de obra, dotación de equipo y plantilla complementaria a la existente, para más tarde iniciar el proceso de re-gistro ante la Comisión Federal para la Prevención de Riesgos Sanitarios, la obtención de las licencias espe-cíficas para banco de sangre tanto para la obtención y preservación de células progenitoras hematopoyéticas como su uso con fines terapéuticos. Es así como a par-tir de diciembre del 2012, inicia el programa con los siguientes resultados a la fecha:

Como se describe en la tabla 1, a la fecha se han realizado 23 trasplantes en 22 pacientes (uno de ellos recibió dos), en las siguientes enfermedades: Mieloma Múltiple 7 casos, Leucemia Mieloide Aguda 5 casos, Linfoma No Hodgkin 4, Linfoma Hodgkin 3 casos, Leu-cemia Mieloide Crónica 2 casos y Leucemia Linfoblásti-ca Aguda 2 casos.1,2,3,9

0 1 2 3 4 5 6 7

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

MIELOMA MULTIPLE

LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA DE HODGKIN

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

Tabla No. 1, CASOS N = 23

CASOS

El tipo de trasplante utilizado se muestra en la ta-bla 2, ha sido en casos de Mieloma Múltiple, Linfoma no Hodgkin, linfoma Hodgkin, 2 Leucemia Mieloide Aguda y 1 Leucemia Linfoblástica aguda, ha sido autólogo. En 3 casos de Leucemia Mieloide Aguda,

0 1 2 3 4 5 6 7

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

MIELOMA MULTIPLE

LINFOMA NO HODGKIN

LINFOMA DE HODGKIN

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA

Tabla No. 2, TIPO DE TRASPLANTE DE ACUERDO A DIAGNOSTICO (N=23, 6 Alogénico y 17 Autólogo)

AUTOLOGO ALOGENICO

2 casos de Leucemia Mieloide Crónica y 1 de Leu-cemia Linfoblástica aguda han sido alogénicos.4-8 No se han realizado haploidénticos, se conside-ra iniciar trasplantes haploidénticos en año 2016.

Los resultados desde el punto de vista médico han sido: 100% de éxito del procedimiento, todos los pa-cientes injertaron. La sobrevida global es de 82.6 %, la SLE de 73.9 %, Mortalidad global 17.39%; no se registra mortalidad relacionada al procedimiento de trasplante.

Las edades de los casos se muestran en la tabla 3 para los Autólogos y en la tabla 4 para los Alogénicos.

0

10

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tabla No. 3, EDAD EN AÑOS 17 CASOS DE TRASPLANTE AUTÓLOGO

0

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1 2 3 4 5 6

Tabla No. 4 EDAD EN AÑOS 6 CASOS DE TRASPLANTE ALOGÉNICO

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Trasplante de células hematopoyéticas progenitoras. Experiencia en el Hospital Regional Ciudad Madero, Tamaulipas

El porcentaje de utilización de drogas posterior al tras-plante en autólogo y en alogénico, son de acuerdo a lo descrito en la literatura en el caso de trasplante autó-logo la finalidad es consolidar o curar por lo que estos pacientes se encuentran solo en vigilancia, sin drogas específicas para su enfermedad de base, sólo se rei-nició, en un caso, tratamiento por recaída postrasplan-te, en los trasplantes alogénicos se estableció un plan de terapia inmunosupresora con Ciclosporina más Prednisona por los primeros 100 días postrasplante; 3 casos de alogénicos presentan Enfermedad Injerto en contra de huésped crónica por lo que requieren te-rapia de inmunosupresión crónica con Tacrolimus más Prednisona.10,11

La reintegración a la vida habitual laboral o de fa-milia se ha logrado en 19 de los casos; 3 pacientes fa-llecieron como consecuencia de enfermedad de base, lo que nos da un porciento de reintegración de 82.6%.

La recaídas han sido en 3 de los 4 pacientes que fallecieron, estas se presentaron a un año o más de su procedimiento de trasplante; en un paciente no fa-llecido de linfoma de Hodgkin, registró recaída a dos años del procedimiento y se encuentra actualmente con terapia blanco a base de Brentuximab con buena calidad de vida que le permite mantenerse laborando.

Mortalidad

No se ha registrado mortalidad relacionada al pro-cedimiento de trasplante; posterior a un año del pro-cedimiento la mortalidad se ha presentado por progre-sión de la enfermedad y refractariedad al tratamiento; en un caso se presentó a un año postrasplante con diagnóstico de Mieloma Múltiple (autólogo), otro en paciente con diagnóstico de Leucemia Mieloblástica Aguda a 3 años postrasplante (fue trasplantado ini-cialmente en autólogo y posteriormente en Alogénico) un tercer caso, en paciente de Mieloma Múltiple tam-bién a 3 años postrasplante autólogo.

En un caso paciente con Diagnostico de Leucemia Mieloblástica Aguda con TCHP Alogénico, perdió se-guimiento después del día 50 postrasplante y falleció fuera de seguimiento de PEMEX aparentemente por sepsis y perdida de injerto. La mortalidad global es de 17.39 % en el seguimiento de 19 meses (2 casos a 36 meses de seguimiento).

0 2 4 6 8 10 12

HOSPITAL REGIONAL MADERO

HOSPITAL REGIONAL POZA RICA

HOSPITAL REGIONAL REYNOSA

HOSPITAL REGIONAL VILLA HERMOSA

HOSPITAL CENTRAL SUR

Tabla No. 5, TRASPLANTADOS POR UNIDAD DE ADSCRIPCION

Unidades Médicas de referencia

En la Tabla No. 5, se reporta la Unidades que han re-ferido pacientes al programa son: Hospital Regional Poza Rica 5 casos, HR Reynosa 4 casos, HR Villaher-mosa 3 casos, H. Central Sur 1 caso, y locales 9.

Análisis

Los resultados del programa de trasplante del HRCM son similares a los reportados en la literatura mundial en los 3 años de iniciado el programa; es ne-cesario para considerarlos totalmente equiparables, acumular más de 5 años de experiencia a fin de poder analizar las curvas de sobrevida, sin embargo los re-sultados actuales son muy alentadores toda vez que en la literatura mundial la sobrevida a 5 años global es de 40-50% y, a 3 años de actividad del programa registramos una sobrevida global de 82.6% que nos hace aseverar el resultado equiparable a los 5 años será muy parecido o superior.

Comentarios

El programa de TCHP en HRCM es un programa reciente y en progreso de acumulación de casos para alcanzar el estándar internacional de acumular un mí-nimo de 10 trasplantes por año que permita reconoci-miento internacional.

Es importante citar la trayectoria que el programa siguió como estrategia de garantía de éxito en cuanto a la cobertura de la curva de aprendizaje que al mis-mo tiempo permitió ofrecer seguridad para el paciente en cuanto a la aplicación del procedimiento; esta inició con procedimiento de nivel menos complejo del tipo

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TCPH autólogo en paciente, con estricto apego a las guías internacionales americanas y europeas,9,10,11 tratados uno a la vez y con participación efectiva del equipo multidisciplinario integrado por hematólogos, terapia intensiva , medicina interna, laboratorio, car-diología, otorrinolaringología, infectología, neumología , coloproctología , nefrología, patología, enfermería oncológica, banco de sangre, áreas administrativas y de adquisiciones cuerpo de gobierno de la unidad y la participación del hematólogo de la unidad de refe-rencia.

Como se aprecia un programa que inicia para sol-ventar una necesidad local, logra cubrir el objetivo de origen, permite obtener la competencia necesaria sol-ventando sin fracasos la curva de aprendizaje cimen-tada en tomas de decisión para actuación acorde a la realidad mundial y el desarrollo esperado del equipo que en su desempeño ofrece hoy en día la competen-cia necesaria para ampliar su ámbito de actuación a más unidades del sistema que las originalmente pla-neadas beneficiando así a la población derechoha-biente nacional la Subdirección de Servicios de Salud de la empresa Petróleos Mexicanos.

Procedimiento de cosecha de células mononucleares

Procedimiento de trasplante Unidad de cuidados intensivos cncológi-cos H.R.C.M.

Procedimiento de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas

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Trasplante de células hematopoyéticas progenitoras. Experiencia en el Hospital Regional Ciudad Madero, Tamaulipas

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9. Guías Mexicanas (CENETEC)

10. Guías NCCN 2015

11. Guías EBMT 2015

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FUENTE: HTTP://WWW.WHO.INT/MEDIACENTRE/FACTSHEETS/FS360/ES/

CENSIDA

El VIH se puede combatir mediante una politerapia que comprenda tres o más antirretrovíricos. Aunque no cura la infección por VIH, este tipo de tratamiento controla la replicación del virus dentro del organismo y contribuye a fortalecer el sistema inmunitario, resta-bleciendo así su capacidad para combatir infecciones.

Si eres fiel a tu tratamiento ayudas a que éste funcione sin resisten-cias. Si saltas alguna dosis facilitas la aparición de cepas resisten-tes al medicamento, lo que te resta opciones futuras.

El apego al tratamiento incrementa tu calidad de vida.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO


1 de diciembre


Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis

reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis

Hospital Central Sur de Alta Especialidad

Resumen

Correspondencia: Dr. Héctor Fabricio Espinosa Ortega, Hospital Central Sur de Alta EspecialidadPeriférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, 14140. México D.F. e-mail: [email protected]

Palabras claves: Artritis reumatoide, osteoartritis, dolor, calidad de vida.

Espinosa Ortega HF, Ruiz Medrano E, Arce Salinas CA.

Antecedentes: El dolor articular es una causa frecuente de atención médica. La osteoartritis (OA) es con mucho el diagnóstico más frecuente en la práctica de reumatología y su prevalencia incre-menta con la edad. Otras condiciones reumáticas pueden coexistir con esta entidad y puede ejercer un impacto sobre ellas. Los pacientes con artritis reumatoide pudieran desarrollar OA en edades más avanzadas. Decidimos identificar en qué manera el dolor articular pudiera impactar sobre los pacientes con artritis reumatoide.

Métodos: Realizamos un estudio observacional y transversal para comparar dos grupos de pacientes con artritis reumatoide (con y sin osteoartritis de mano). La diferencia en dolor descrito en escala visual análo-ga (EVA) fue medida y analizada; la evaluación global del médico y el paciente así como escala de índice de actividad, discapacidad funcional y calidad de vida.

Resultados: Ochenta y tres pacientes fueron re-clutados (42 y 41 sin OA). Los pacientes con ambas condiciones eran mayores y reportaron mayor preva-lencia de comorbilidades. El tiempo de evolución de la enfermedad fue de 15,4 años, el 78% fue positivo para el factor reumatoide y el 40% positivo para los anticuer-pos anti-proteínas citrulinadas. No hubo diferencias en el tratamiento farmacológico; sin embargo, hubo una tendencia hacia un mayor uso de AINE en el grupo OA. La intensidad del dolor fue mayor en el grupo de casos (57,7±30,1 vs 36,6±31,3 mm, p=0,002), las evaluacio-nes globales de médicos y pacientes fueron peores en pacientes con OA, así como discapacidad funcional, pero la calidad de vida siguió siendo la misma.

Conclusiones: Los pacientes con artritis reumatoi-de que también sufren de osteoartritis informaron mayor intensidad de dolor que resulta en menos capacidad funcional. Proponemos considerar este grupo como una variante de la estrategia treat-to-target.

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Abstract

Key words: Rheumatoid arthritis, osteoarthritis, pain, quality of life.

Background: Joint pain is a common cause of medical attention. Osteoarthritis (OA) is by far the most frequent diagnosis in Rheumatology practice and its prevalence increases with age. Other rheuma-tic conditions can co-exist with this entity and could exert impact over them. Rheumatoid arthritis patients could develop OA later in their life spam. We aimed to identify how articular pain could impact over rheuma-toid arthritis patients.

Methods: We performed a transversal and obser-vational study comparing two groups of rheumatoid arthritis patients (with and without osteoarthritis of the hand). Difference in pain reported in visual analogue scale (VAS) was measured and analyzed; global phy-sician and patient assessment, and disease activity scale as well as functional disability and quality of life were also analyzed.

Results: Eighty three patients were enrolled (42 and 41 without OA). Patients with both conditions were older and reported more prevalence of comorbidities. Time of disease evolution were 15.4 years, 78% were rheumatoid factor positive and 40% positive for anti-ci-trullinated proteins antibodies. There were no difference in pharmacological treatment; nevertheless, there was a tendency towards more use of NSAID’s in the OA group. Intensity of pain was higher in the case group (57.7±30.1 vs. 36.6 ± 31.3 mm; p=0.002), global phy-sician and patient assessments were worse in patients with OA as well as functional disability but quality of life remained the same.

Conclusions: Patients with rheumatoid arthritis whom also suffer from osteoarthritis reported higher intensity of pain resulting in less functional ability. We propose to consider this group as a variant out of the treat-to-target strategy.

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Diferencia de la percepción del dolor de mano en pacientes con artritis reumatoide y pacientes con artritis reumatoide y osteoartritis

Introducción

Una de las quejas más frecuentes por la que son enviados los pacientes a los Servicios de Reumatología es el dolor articular. En la semiología básica de este síntoma se requiere la identificación de inflamación arti-

cular asociada con el dolor o únicamente cambios hipertróficos, lo que permite diferenciar entre artropatías inflamatorias o no inflamatorias. La osteoartritis (OA) de manos es el prototipo de las artropatías no inflamatorias, afecta, en su variedad de manos, principalmente las articulaciones interfalángicas distales y trapecio-metacarpiana y tiene una transmisión familiar bien caracteri-zada;1 es la artropatía más frecuente y su prevalencia se ubica entre el 15-25% de la población mayor de 50 años, con un incremento gradual asociado con la edad; aunque puede haber variaciones dependiendo de la forma en que se realiza el diagnóstico, ya sea solamente clínico o radiológico. Es por ello que un porcentaje considerable de pacientes con artritis reumatoide (AR), cuya edad pico de incidencia es mucho menor, en México entre los 35 y 45 años de edad de acuerdo con estudios epidemiológicos, desarrollarán posteriormente OA de manos.2

El tratamiento de ambas condiciones es muy diferente; en OA se recomienda únicamente el manejo de analgésicos y medidas locales y, a la fecha, no se ha mostrado que alguna otra me-dida farmacológica o no farmacológica, haya modificado la historia natural de la enfermedad, el pronóstico o la discapacidad relacionada con ella.3 Adicionalmente, en diferentes estudios se ha mostrado que la OA de manos es una condición benigna aunque hay formas que se re-lacionan con mayor limitación funcional y dolor.1,4 La AR requiere del tratamiento con diferentes medicamentos, algunos de ellos que modifican la respuesta inmune. Actualmente se cuenta con fármacos altamente eficaces, incluidos agentes biológicos y combinaciones de drogas (co-nocidos en conjunto con fármacos para artritis reumatoide modificadores de la enfermedad [FARME]), con las que, una vez controlada la inflamación, los pacientes dejan de requerir anal-gésicos, anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) y esteroides.

Por ello, resulta importante averiguar cómo se presenta el dolor en ambas enfermedades, dolor e inflamación articular y qué importancia tiene su coexistencia en la toma de las decisio-nes de tratamiento. Decidimos evaluar la diferencia en la intensidad dolor y otros síntomas entre pacientes que tienen AR solamente y aquellos que presentan adicionalmente OA.

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Pacientes y MétodosSujetos y muestreo

Realizamos un estudio observacional y transver-sal comparando dos grupos de pacientes con diag-nóstico de AR establecida de más de 6 meses de evolución, de acuerdo con los criterios de 2010 del ACR (American College of Rheumatology)/EULAR (European League Against Rheumatism),5 indepen-dientemente de su estado clínico, estrategia de trata-miento o tiempo de evolución; algunos de ellos pre-sentaron además OA de manos de acuerdo con los criterios clínicos del ACR.6 Todos los pacientes asis-tían a la consulta externa del Servicio de Reumatolo-gía en donde fueron invitados a participar. Se incluye-ron pacientes con AR mayores de 18 años y menores de 85, se excluyeron a aquellos con diagnóstico de una enfermedad reumática diferente, síndromes de sobreposición, fibromialgia u otro síndrome de dolor crónico, diagnóstico o historia previa de cáncer, inca-pacidad para leer o responder cuestionarios y tam-bién a los que requirieran del uso de opioides para el manejo del dolor, incluido tramadol. Todos los pacien-tes firmaron su consentimiento bajo información y el estudio fue aprobado por los Comités de Ética en la Investigación y de Investigación del Hospital.

Desenlace.

El punto primario de desenlace fue la diferencia en la medición del dolor empleando una escala visual análoga (EVA) horizontal de 100 mm con marcas a cada cm y en donde la marca de 0 cm dice “sin do-lor” y la de 100 mm dice “el peor que he sentido”. Se registraron los datos demográficos y los de la historia de la AR (edad de diagnóstico, tiempo de evolución, serología con factor reumatoide y anticuerpos a pép-tidos cíclicos citrulinados (a-PCC), reactantes de fase aguda, evaluación global del médico y del paciente en EVA de 100 mm, uso de esteroides (prednisona o su equivalente mayor a 5 mg), uso de agentes bioló-gicos, FARME o combinaciones de éstos, así como la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial o estado posmenopáusico. Adicionalmente se midió discapacidad funcional medida por el cuestionario HAQ-DI y calidad de vida mediante el instrumento RAQoL.

Análisis estadístico

Se calculó una muestra de 41 pacientes por grupo para identificar una diferencia de 20 mm en la EVA del dolor, con un poder estadístico de 0.8 y una probabili-dad de 0.05 con distribución a dos colas. Posterior a la estadística descriptiva, se compararon las medias de los grupos con prueba t para muestras independientes y para las variables categóricas se empleó estadística chi. Se consideró un valor de p <0.05 como estadística-mente significativo.

ResultadosSe incluyeron 41 pacientes con diagnóstico de AR

sin OA y 42 pacientes con AR y OA. Las característi-cas demográficas se describen en la tabla1. Como era de esperarse, los pacientes con osteoartritis tuvieron una mayor edad que los que no presentaban aún este problema, además de una mayor prevalencia de co-morbilidades relacionadas con la edad, como diabetes mellitus, hipertensión y una mayor frecuencia de estado posmenopáusico.

El tiempo promedio de evolución de la enfermedad fue de 15.4 años para todo el grupo, el 78% de los pacien-tes tuvieron positividad al factor reumatoide (FR) y el 40% fueron positivos a los a-PCC. Con relación al trata-miento, no hubo diferencia en el porcentaje de pacien-tes que recibían metotrexato como monoterapia, o los que tomaban esteroides o les prescribían agentes bio-lógicos. Hubo una tendencia a que los pacientes con AR y OA requirieran más del uso de AINE y analgésico, tal como se señala en la tabla 2.

La intensidad de dolor descrita por el grupo de pacien-tes con AR y OA fue significativamente mayor 57.7 ± 30.1 vs. 36.6 ± 31.3 mm (p = 0.002) ver tabla 3 consisten-temente, estos pacientes refirieron tener un peor estado general de salud, tanto en la valoración global del pa-ciente como la del médico: 50.6 vs. 31.0 mm (p = 0.003) y 26.4 vs. 16.4 mm (p = 0.008), respectivamente.

Hubo mayor prevalencia de discapacidad funcional en pacientes con ambas condiciones de manera signi-ficativa; sin embargo, de manera interesante, esto no afectó la calidad de vida en general. figura 1

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Tabla 1. Caracteristicas demográficas

ítem AR con OA AR sin OA P

Edad en años (media, DE) 63.5±11.6 55.7±10.8 0.002

Género femenino (%) 95 90 NS ¤

Edad al diagnóstico, media (DE) 47.6± 5.4 41.0±12.1 0.03¶

Peso en Kg, media (DE) 64.4±12.2 64.5±10.1 NS¶

Estatura en metros media (DE) 1.58±0.07 1.56±0.06 NS¶

IMC: Kg/mts2 media (DE) 26.4±4.3 25.5±3.8 NS ¶

Tabaquismo, % 11.9 14.6 NS§

Diabetes, % 26.1 7.3 0.03§

Hipertensión, % 47.6 21.9 0.01§

Menopausia, % 85.7 63.4 0.01§

Tabla 1AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar. Kg: kilogramos; IMC: índice de masa corporal.¶ Análisis por t de student; § análisis por chi cuadrada.

Tabla 2AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar; PCC: péptido cíclico citrulinado; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reactiva; AINE: anti inflamatorios no es-teroideos.¶ Análisis por t de student; § análisis por chi cuadrada.

Tabla 3AR: artritis reumatoide; OA: osteoartritis; DE: desviación estándar; VSG: velocidad de sedimentación globular; PCR: proteína C reac-tiva; EVA: escala visual análoga. ¶ análisis por t de student.

Tabla 2. Características de la enfermedad

AR con OA AR sin OA P

AR duración en años (media, DE) 15.9±11.6 14.9 ± 11.5 NS ¶

Factor reumatoide, positivo (%) 82.9 73.8 NS §

Anticuerpos contra PCC, positivo (%) 36.5 40.4 NS §

VSG, mm/hr (media, DE) 30.1±16 33.1±21.9 NS ¶

PCR, mg/dL (media, DE) 2.83±5.83 1.85±2.56 NS ¶

Metotrexate como monote-rapia (%) 21.42 21.95 NS §

Uso de agente biológico (%) 14.6 14.2 NS §

Uso de esteroide (%) 36.5 33.3 NS §

Uso de AINE (%) 92.6 78.5 NS §

Tabla3. Clinimetría

AR con OA AR sin OA P

Dolor por EVA (media, DE) 57.7 ± 30.1 36.6 ± 31.3 0.002 ¶

Estado global del pacien-te por EVA (media, DE) 50.6 ± 30.3 31 ± 27.5 0.003 ¶

Estado global del médico por EVA (media, DE) 26.4 ± 19 16.4 ± 13.6 0.008 ¶

DAS 28 (media, DE) 3.88 ± 1.04 3.17 ± 1.01 0.002¶

HAQ-DI (media, DE) 1.16 ± 0.73 0.79 ± 0.81 0.036 ¶

RAQoL (media, DE) 1.,3 ± 7.7 10.6 ± 9.2 NS

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Figura 1. A) Comparación de dolor por EVA (mm), B) Comparación de funcionalidad (HAQ DI), C) comparación de calidad de vida (RAQoL).

AR sin OA AR sin AO

57.7

36.6

p 0.002

Dolor

AR sin OA AR sin AO

1.16

0.79

p 0.036

HAQ DI

AR sin OA AR sin AO

11.3

10.6

NS

RAQoL

HAQ DI: mayor puntuación expresa más discapacidad. NS: No significativo

A B

C

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Discusión

Los diferentes padecimientos articulares con fre-cuencia se confundan en los escenarios clínicos co-munes para los médicos de primer contacto, lo que posiblemente se asocie con el bajo entrenamiento en esta área debido a que su enseñanza en el pregrado es pobre y en muchos casos ausente.7 Por otro lado, las exigencias actuales de tratamiento de la AR invi-tan al reumatólogo a mantener al paciente sin dolor o con mínimas manifestaciones de la enfermedad, de acuerdo con la estrategia treat-to-target,8 la que ha mostrado conferir mejores desenlaces en el lar-go plazo y en todas las dimensiones de la enferme-dad, por lo que se puede afirmar que esta estrategia actual de tratamiento ha logrado cambiar la historia natural de la enfermedad, Sin embargo, los índices que evalúan la actividad de la AR no logran identifi-car cuando el paciente presenta otras condiciones que interfieren con la percepción del dolor, por lo que en casos en donde esto ocurre existe la posibilidad de sobretratar la enfermedad. Este fenómeno ya ha sido mostrado, por ejemplo, en pacientes con AR y fibromialgia.9 A la fecha, la evaluación del dolor en pacientes con la coexistencia de AR y OA no ha sido evaluada, ni tampoco su impacto en otras dimen-siones de la salud de este grupo de pacientes. En un estudio previo realizado únicamente en mujeres, Slatkowsky-Christensen mostró que aunque la fun-ción física en AR se encuentra disminuida, el dolor es mayor en pacientes con OA de mano al comparar estas dos poblaciones.4

Los resultados de esta evaluación mostraron que los pacientes con las dos enfermedades presentan significativamente más dolor, y que esta percepción afecta negativamente la función física medida por

el HAQ-Di, situación que no está relacionada con el tiempo de evolución o la gravedad de la AR de acuerdo a su perfil serológico o necesidad de tra-tamiento con un FARME, combinación de FARME o requerimiento de agentes biológicos o esteroides. Los pacientes con AR y OA requirieron más frecuen-temente el uso de AINE, lo que se relaciona con una mayor percepción del dolor, por lo que creemos que estos hallazgos obligan a investigar si los pacientes con ambas condiciones pudieran requerir de herra-mientas terapéuticas adicionales para el dolor, que ya se recomiendan en pacientes solo con OA, como opioides o adyuvantes del dolor.10

Debido a que el tamaño de muestra no fue calcu-lado para averiguar el impacto de las comorbilida-des en la percepción del dolor, no es posible obtener conclusiones a este respecto, aunque también es un área que debe investigarse, tal como lo ha mostrado Krishnan y colaboradores al reportar que la presen-cia de 3 o más comorbilidades aumentan de manera significativa la percepción del dolor y discapacidad. 11 en AR. Nuestro grupo está investigando si la edad por si sola cambia también la percepción del dolor, lo que permitirá entender mejor los hallazgos de este trabajo.

En conclusión, los pacientes con AR, incluso en control óptimo, que tienen además OA, presentan mayores cifras de dolor que condicionan menor ca-pacidad física y menor desempeño funcional. Son ne-cesarias nuevas estrategias de tratamiento para este síntoma y considerar a este grupo de pacientes como una variante que no podrá ser incluida de forma inte-gral en la estrategia treat-to-target.

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Bibliografía

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2.Peláez-Ballestas I, Sanin LH, Moreno-Montoya J, Ál-varez-Nemegyei J, Burgos-Vargas R, Garza-Elizondo M, et al. Epidemiology of the rheumatic diseases in Mexico. A study of 5 regions based on the COPCORD methodology. J Rheumatol Suppl. 2011 Jan; 86:3-8.

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“OJO CON LA DIABETES”

14 DE NOVIEMBRE 2016

DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES


FUENTE: SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

LA DETECCIÓN TEMPRANA Y EL TRATAMIENTO A TIEMPO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA PUEDEN PREVENIR LA PÉRDIDA DE VISIÓN.

VASOS SANGUÍNEOS ANÓMALOS CON HEMORRAGIA

COMPLICACIONES CRÓNICASRetinopatía diabética

La retinopatía diabética puede causar ceguera.

La retinopatía diabética es la lesión de los vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo (retina) lo que ocasiona pérdida progresiva de la visión al romperse estos. Se desarrollan nuevos vasos sanguíneos dando lugar a hemorragias, formación de cica-trices y desprendimiento de la retina, lo que puede producir ceguera. Factores de riesgo1. Descontrol de la diabetes.2. Presión arterial no controlada.3. Elevación del colesterol y los triglicéridos.





FUENTE: SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

LA DETECCIÓN TEMPRANA Y EL TRATAMIENTO A TIEMPO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA PUEDEN PREVENIR LA PÉRDIDA DE VISIÓN.

VASOS SANGUÍNEOS ANÓMALOS CON HEMORRAGIA

COMPLICACIONES CRÓNICASRetinopatía diabética

La retinopatía diabética puede causar ceguera.

La retinopatía diabética es la lesión de los vasos sanguíneos de la capa posterior del ojo (retina) lo que ocasiona pérdida progresiva de la visión al romperse estos. Se desarrollan nuevos vasos sanguíneos dando lugar a hemorragias, formación de cica-trices y desprendimiento de la retina, lo que puede producir ceguera. Factores de riesgo1. Descontrol de la diabetes.2. Presión arterial no controlada.3. Elevación del colesterol y los triglicéridos.


Factores asociados con la presencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus del

Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos

aJefa del Servicio de Nefrología H.C.S.A.E.bFacultad de Medicina U.N.A.M.

cEscuela de Medicina Universidad Panamericana

Resumen

Correspondencia con la Dra. Janette Estefan Garfias, Jefa del Servicio de Nefrología, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos. e-mail: [email protected]

Introducción: La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad renal crónica (ERC) son un problema de salud pública en México. Además, el costo del tra-tamiento es elevado teniendo en cuenta que ambas patologías son crónicas y que su incidencia y preva-lencia van a la alta.

Objetivos: Determinar los factores asociados a la presencia de ERC en pacientes con diabetes melli-tus tipo 2 (DM2) en el Hospital Central Sur de Petró-leos Mexicanos.

Métodos: Estudio transversal de 990 pacientes con DM2 identificados mediante expediente electró-nico. La definición operativa de ERC planteada fue la presencia de dos estimaciones de tasa de filtración glomerular (eTFG) con valores ≥60 ml/min/1.73 m2 y dos estimaciones de albuminuria ≥30 mg/g, o dos es-

Estefan Garfias J,a Cruz Escutia NK,b Villa Romero AR,bc Aguilar DJ,c Obrador GT.c

timaciones de la TFG <60 ml/min/1.73 m2. Para la comparación entre grupos con y sin ERC, se realizó un análisis bivariado y para determinar la razón de momios de las asociaciones encontradas, se utilizó una regresión logística simple y múltiple.

Resultados: La edad avanzada, el tiempo de evolución de DM >10 años, niveles elevados de HbA1c, la retinopatía diabética y la hiperuricemia se encontraron asociados con la presencia de ERC.

Conclusiones: Los factores de riesgo que han sido tradicionalmente asociados a ERC en pacientes con DM2 también se presentan en la población que se atiende en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos. Este trabajo muestra la necesidad de realizar estudios que analicen la prevalencia e inci-dencia de la ERC en esta población.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, factores de riesgo.

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Factores asociados con la presencia de enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes mellitus del Hospital Central Sur

SummaryIntroduction: Type 2 Diabetes Mellitus (DM) and

Chronic Kidney Disease (CKD) are major public health problems in Mexico. Being both chronic non-communicable diseases with increasing prevalence and incidence, they consume a disproportionate sha-re of healthcare resources.

Objectives: To determine risk factors associated with the presence of CKD in patients with DM that receive medical care at Hospital Central Sur de Pe-tróleos Mexicanos.

Methods: 990 patients identified with DM in clinical electronic records were included in a cross-sectional study. CKD was defined as the presence of two esti-mated glomerular filtration rate (eGFR) values ≥60 ml/min/1.73 m2 and two determinations of albuminuria

values ≥30 mg/g, or a eGFR value <60 ml/min/1.73 m2. A bivariate analysis between groups with or without CKD was made. Odds ratios were estimated through a simple-and-multiple logistic regression mo-del.

Results: Increasing age, increasing duration of diabetes, higher HbA1c levels, previous diagnosis of diabetic retinopathy and higher uric acid levels were strongly associated with the presence of CKD.

Conclusions: the population with DM that recei-ves medical care at Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos presented risk factors that have been tra-ditionally associated with the development of CKD. Our study underscores the need for CKD incidence and prevalence studies in this population.

Key words: Chronic kidney disease,diabetes mellitus, risk factors

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Introducción

México tiene una de las cifras de prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) más altas en América Latina y las proyecciones más recientes estiman que ésta continuará incre-mentándose durante las siguientes décadas.1 Según datos de la Encuesta Nacional

de Salud y Nutrición (ENSANUT) en el año 2006 la prevalencia de DM2 en adultos mayores de 20 años duplicó la estimación obtenida en el año 2000 (7% vs 14.4%).2 La DM2 no tiene impacto solamente en la morbilidad, sino también en la mortalidad, pues es la segunda causa de años de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y la primera causa de pérdida de años de vida salu-dable (AVISA).3

Por otro lado, las causas para la enfermedad renal crónica (ERC) son múltiples, sin embargo,

la DM2 y la hipertensión (HTA) son las principales patologías asociadas con su presencia, con-tribuyendo con un 70% de la ERC. La ERC, además de tener un tratamiento médico costoso,4 tiene un impacto preponderante en la carga de enfermedad en México, que se ha incrementado en la última década.3 Los pacientes con DM2 tienen un riesgo elevado de desarrollar nefropatía diabética y ERC, siendo la proporción entre 25 a 50% a 10 años dependiendo del origen étnico de la población.5,6 Algunos de los factores asociados a la ERC en pacientes con DM2 son los siguientes: edad, sexo, hemoglobina glucosilada y glucemia elevadas, tiempo prolongado de evolución de la diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, retinopatía diabética y obesidad.7,8 La presencia de estos factores en pacientes con DM2 aumenta la probabilidad de que exista ERC, y por lo tanto debe aumentar la sospecha diagnóstica en el profesional de la salud que atiende pacientes con DM2.

El objetivo planteado para este trabajo fue evaluar los factores de riesgo asociados a ERC en pacientes con DM2 pertenecientes a un sistema de salud público como lo es Petróleos Mexicanos con el objeto de poder fundamentar la implementación de políticas de intervención en las áreas de oportunidad que se detecten.

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Materiales y métodosSe realizó un estudio transversal utilizando como cri-

terios de inclusión a pacientes con DM2 de 18 o más años de edad y que recibían atención médica en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos durante el año 2013. Con base en la estima-ción de la proporción de ERC en población mexicana con DM9 se calculó una muestra que fue obtenida de forma aleatoria del total de pacientes registrados en el expediente electrónico con diagnóstico de DM2. De acuerdo a los criterios de exclusión, no se considera-ron aquellos pacientes que recibían algún tipo de tra-tamiento sustitutivo renal, tuvieran nefrectomía o cáncer renal, o cuyas únicas consultas hubieran sido en el ser-vicio de urgencias.

La estimación de la tasa de filtración glomerular (eTFG) fue realizada mediante la fórmula de CKD-EPI10 y la definición operativa de ERC planteada para este proyecto se consideró como positiva cuando hubiera la presencia de dos eTFG cuyos valores fueran ≥60 ml/min/1.73 m2 y dos estimaciones de albuminuria ≥30 mg/g o bien cuando la estimaciones de la TFG fueran <60 ml/min/1.73 m2.

Se realizó un análisis descriptivo, obteniendo fre-cuencias relativas y absolutas para aquellas variables nominales, ordinales y de intervalo, y en aquellas varia-bles discretas y continuas se obtuvieron medidas de re-sumen (mediana), cuartil uno y tres. Se realizó análisis bivariado, comparando medianas entre variables para evaluar si existían diferencias significativas en el com-portamiento entre grupos (pacientes con DM2 sin ERC y pacientes con DM2 y con ERC), para lo que se utilizó la prueba de U de Mann-Whitney. En el caso de las va-riables nominales y ordinales se empleó la prueba de bondad de ajuste o Fisher según corresponda. En todas las pruebas estadísticas anteriores se utilizó un nivel de significancia de 0.05. Finalmente se realizó regresión logística simple y múltiple, para determinar los factores asociados a la presencia de ERC en la población estu-diada. Únicamente ingresaron a los modelos aquellas variables con un valor de p <0.20 en el análisis bivaria-do. Se elaboró una plantilla del instrumento de recolec-ción de información en el programa Epi Info 7, una vez que se terminó la base de datos se trasladó al paquete estadístico Stata 13, en el cual se realizó el análisis es-tadístico descrito previamente. El estudio recibió apro-bación del Comité de Ética e Investigación del Hospital Central Sur de Alta Especialidad (HCSAE) previo a su inicio (número HCSAE-805-78550-03-12582013).

ResultadosDe la información recabada en 990 expedientes de

pacientes con DM2 correspondiente al año 2013, 822 tuvieron dos o más mediciones de eTFG y albuminuria y de estos 132 (16.1%) cumplieron con la definición establecida de ERC. La mediana de la edad de la po-blación fue de 63 años (55 – 73), el 58.5% fueron mu-jeres, más del 60% tuvo HTA y/o dislipidemia y un 80% tuvo sobrepeso u obesidad.

Características de los pacientes con y sin enfermedad renal crónica

La tabla 1 muestra la comparación entre pacientes con y sin ERC mediante análisis bivariado. En relación a las características demográficas, los pacientes con daño renal fueron 12 años mayores, siendo esta dife-rencia estadísticamente significativa (p<0.001).

Respecto a las variables antropométricas del grupo

con ERC, el índice de masa corporal (IMC) fue discre-tamente menor que en aquellos pacientes únicamente con DM2; dicha diferencia fue estadísticamente signi-ficativa (p=0.023).

Clínicamente, el tiempo de evolución de la DM2 en los pacientes con daño renal fue de casi dos años más que aquellos pacientes sin ERC (p<0.001). Además, los pacientes con ERC presentaron HTA en el 79.5% de los casos (p <0.001) y requirieron una cantidad mayor de medicamentos antihipertensivos (p=0.024). De igual forma, el grupo con ERC presentó en el 73% de los casos dislipidemia (p=0.043). Al considerar las complicaciones asociadas a la DM2, la proporción de pacientes con daño renal que presentaron retinopatía diabética fue del 60%, con una significancia estadís-tica importante (p <0.001). Finalmente, el grupo con ERC presentó una mayor proporción de complica-ciones macrovasculares, comorbilidades y adminis-tración de ácido acetil salicílico (24.2, 30.4 y 35.6% respectivamente) comparados con los pacientes úni-camente con DM2 (p <0.001 en todos los casos).

Por otro lado, dentro las características bioquími-cas evaluadas, se encontró una diferencia estadísti-camente significativa en la hemoglobina (p=0.004), siendo ésta ligeramente menor en el grupo con ERC (0.6 g/dL). Para los parámetros lipídicos se registra-ron medianas más bajas en el grupo con ERC, siendo el colesterol total de 183 mg/dL y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) de 89 mg/dL, con significancia

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Tabla 1. Comparación de características entre pacientes con y sin ERC

Característica

Pacientes sin ERCn = 690Mediana

(p25 – p75)

Pacientes con ERCn = 690Mediana

(p25 – p75)

p

DemográficasSexoFemenino (%)Masculino (%)

58.741.3

58.341.7

0.938

Edad (años)69062

(55 – 70)

13274

(65 – 80)< 0.001

Antropométricas

IMC (kg/talla2)66829.1

(26.8 – 32.2)

12627.4

(25 – 30.9)0.023

TAS (mmHg)669120

(110-130)

125120

(120 – 138)0.07

Clínicas

Tiempo de evolución de DM (años)6907.1

(4.7 – 9.5)

1328.9

(5.9 – 10)< 0.001

Hipertensión arterial (%) 58.1 79.5 < 0.001Número de fármacos HTA1 - 3 (%)4 – 6 (%)

n = 36595.64.4

n = 9789.710.3

0.024

Dislipidemia (%) 64.3 73.5 0.043Tipo de complicación microvascularRetinopatía (%)Neuropatía (%)

n =18436.477.7

n = 7660.577.6

< 0.0010.988

Complicaciones macrovasculares (%) 12.8 24.2 < 0.001Comorbilidad (%) 21.4 30.4 < 0.001Administración de ácido acetil salicílico 20.1 35.6 < 0.001Bioquímicas

Glucosa (mg/dL)639120

(106 – 149)

122127.5

(104 – 174)0.305

HbA1c (%)5226.9

(6.3 – 8.1)

906.9

(6.3 – 8.5)0.767

Colesterol Total (mg/dL)591192

(166 – 217)

115183

(149 – 213)0.017

LDL (mg/dL)560100

(77 – 122)

10389

(65 – 111)0.003

Ácido úrico (mg/dL)3735.6

(4.7 – 6.6)

866.8

(5.7 – 7.9)< 0.001

Hemoglobina (g/dL)35914.8

(14 – 16)

8114.2

(12.9 – 15.4)0.004

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Tabla 3. Factores asociados a la presencia de ERC en pacientes con DM por regresión logística múltiple

Característica Razón de momios (IC 95%) p

Edad (años) 1.1 (1.069 – 1.123) < 0.001

Tiempo de evolución (años con DM2) 1.04 (1.002 – 1.073) 0.036

HbA1c (%) 1.2 (1.013 – 1-385) 0.033

Retinopatía diabética (si/no) 3.3 (1.782 – 5.959) < 0.001

Ácido úrico (mg/dL) 1.9 (1.604 – 2.290) < 0.001

Tabla 2. Factores asociados a la presencia de ERC en pacientes con DM por regresión logística simple

Característica Razón de momios (IC 95%) p

Descontrol de hemoglobina glucosilada (> 7%) 1.6 (1.069 – 2.34) 0.016

Tensión arterial sistólica elevada (> 130 mmHg) 2.4 (1.279 – 4.374) 0.002

Dislipidemia (si/no) 1.5 (0.998 – 2.402) 0.043

Comorbilidad (si/no) 2.4 (1.569 – 3.586) < 0.001

Retinopatía diabética (si/no) 2.7 (.492 – 4.82) < 0.001

Complicaciones macrovasculares (si/no) 2.1 (1.305 – 3.423) < 0.001

Elevación de ácido úrico (>7 mg/dL) 3.8 (2.442 – 5.860) < 0.001

estadística en ambos casos (p=0.017 y 0.003 res-pectivamente). Un dato relevante es que se halló una elevación de 1.2 mg/dL en los niveles de ácido úri-co en el grupo con ERC (p <0.001). No obstante, los parámetros glucémicos (HbA1c y glucosa sérica) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

Factores asociados a la presencia de ERC

Al implementar un análisis de regresión logística en los datos, se encontraron múltiples factores asocia-dos a la ERC. Los resultados cuya presencia resultó significativa estadísticamente se presentan en la tabla 2 para la regresión logística simple y en la tabla 3 para la múltiple.

Demográficamente, la edad presentó una asocia-ción discreta pero consistente, con una RM de 1.1 (1.069 – 1.123) por cada año de diferencia en el gru-po con ERC (p <0.001). De igual forma, el tiempo de evolución de la DM se asoció positivamente con la

presencia de ERC (RM=1.04 (1.002 – 1.073)), también por cada año de diferencia en los pacientes con ERC.

Clínicamente, el factor de mayor importancia fue la presencia de retinopatía diabética, pues aquellos pacientes con esta característica tuvieron 2.7 veces el riesgo de presentar daño renal en comparación con aquellos que no en la regresión logística simple, mientras que en la múltiple, la RM calculada fue de 3.3 (1.782 – 5.959). El descontrol de HbA1c (>7%), la tensión arterial sistólica elevada (>130 mmHg), la presencia de dislipidemia, la presencia e comorbilida-des y la presencia de complicaciones macrovascula-res también se hallaron asociadas al daño renal y en todos los casos ésta fue estadísticamente significativa.

Finalmente, dentro de las variables bioquímicas se puede observar que uno de los principales facto-res asociados a la presencia de daño renal en la po-blación estudiada fue la elevación del ácido úrico (p <0.001), tanto en la regresión logística simple como en la múltiple.

50


DiscusiónEl presente estudio encontró una asociación de ries-

go para la presencia de ERC en la edad avanzada, el tiempo de evolución, los niveles elevados de HbA1c, la presencia de retinopatía diabética y la hiperuricemia. Estos factores ya han sido descritos previamente por estudios prospectivos y se han asociado, particular-mente los niveles de HbA1c y la hiperuricemia, a una progresión más acelerada de la ERC y un aumento en el riesgo de mortalidad cardiovascular.8

La población con ERC presentó una mediana de 74 años, siendo una población envejecida. Esto correla-ciona directamente con un mayor tiempo de evolución de la DM2 en los pacientes con daño renal; sin embar-go, el riesgo de presentar daño renal se asoció con la edad aún en análisis de regresión logística múltiple, por lo que se puede interpretar como un riesgo inde-pendiente que probablemente sea atribuible al decre-mento fisiológico de la función renal con la edad. La mayoría de los pacientes tuvieron algún tipo de comor-bilidad agregada a la DM2: HTA (61.3%), dislipidemia (62.8%) y sobrepeso u obesidad (80%), siendo esta última proporción mayor a la reportada en la ENSANUT 2012.

Clínicamente, los pacientes detectados con daño renal presentaron IMC menor que el grupo comparati-vo. Este hallazgo podría ser indicativo de los efectos en el manejo dietético de los pacientes, aunque solamen-te el 25% de la muestra presentó IMC <25 kg/m2. Por otro lado, la ERC y la DM2 en estados avanzados se asocia con un estado de desnutrición crónica.11 por lo que las diferencias observadas podrían ser resultado de la progresión natural de la enfermedad. Los datos presentados en este trabajo no permiten determinar la causa de las diferencias observadas. Respecto a la tensión arterial, a pesar de que hubo una diferencia significativa en la cantidad de fármacos antihiperten-sivos prescritos en el grupo con ERC, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos y poco menos del 50% del grupo con ERC tuvo una tensión arterial menor a 130, que es la meta sugerida por las guías de práctica clínica12.

La mayor proporción de complicaciones microvasu-clares, macrovasculares y comorbilidades en el grupo con ERC nos habla de una mayor morbilidad concen-trada en el grupo con ERC. En el caso de las dislipide-mias, se observó una mayor proporción de pacientes con este diagnóstico en el grupo con ERC; sin embar-

go, los niveles bioquímicos de LDL y colesterol total fueron significativamente más bajos. Este hallazgo se puede interpretar como el efecto observado secunda-rio al manejo terapéutico en estos pacientes. Conside-rando lo anterior, y debido al alto riesgo cardiovascular de los pacientes con ERC, este grupo recibió ácido acetilsalicílico con más frecuencia; sin embargo, este porcentaje es aún bajo para lo recomendado. De to-dos los factores analizados, la retinopatía diabética (60.5%) se asoció con el mayor riesgo de presentar nefropatía diabética en este estudio (RM 3.3 (1.782 – 5.959)). La retinopatía diabética, además, tiene una correlación muy estrecha con el desarrollo de nefro-patía diabética,13 al ser un indicador clínico de daño microvasuclar. La conjunción de esta complicación en la presencia de albuminuria, una prueba de bajo costo y que se puede realizar de forma sencilla, es altamente sugestiva de daño renal y, particularmente, de nefropatía diabética.

Dentro de las asociaciones bioquímicas significati-vas, la presencia de hemoglobina glucosilada elevada como factor de riesgo para ERC es indicativa de un manejo subóptimo de la DM2. En la población estu-diada, esta elevación fue discreta, sin embargo, pre-sentó una RM consistente y significativa. Este hallazgo refuerza la necesidad de implementar equipos inte-grales y multidisciplinarios de atención, en los que la transición y referencia al subespecialista se realice de forma temprana. Uno de los hallazgos más interesan-tes del estudio fue la asociación encontrada entre la hiperuricemia y la presencia de ERC. Aunque ya se ha determinado que los niveles de ácido úrico elevados en pacientes con ERC tienen mayor riesgo cardiovas-cular y mayor riesgo de requerir terapia sustitutiva, no queda claro si el uso de inhibidores de xantino oxidasa tienen un papel en la disminución de la progresión de la ERC y en la reducción del riesgo cardiovascular.14,15

El grupo de trabajo considera haber obtenido una muestra adecuada y representativa de la población que se atiende en el hospital seleccionado; sin embar-go, dado que un porcentaje bajo de los pacientes que cumplieron con la definición de ERC propuesta para el estudio tenían el diagnóstico de ERC documenta-do en el expediente, consideramos que podría existir una proporción de pacientes con daño renal que no fueron identificados. Por lo tanto, algunos factores que no mostraron significancia estadística, podrían estar asociados a la presencia de ERC.

51


Este trabajo permite conocer los factores clínicos y bioquímicos que más fuertemente están asociados a la población con DM2 y que presenta daño renal. De forma precisa, se concluye que los factores de riesgo que han sido tradicionalmente asociados a ERC en pacientes con DM2 también se presentan en la pobla-ción que se atiende en el Hospital Central Sur de Pe-tróleos Mexicanos. Así mismo, este trabajo muestra la necesidad de realizar estudios que analicen la epide-miología de la ERC en esta población, particularmente la prevalencia e incidencia de la misma. Finalmente, será indispensable evaluar el apego a las recomenda-ciones en prevención primaria y secundaria de ERC

en aquellos pacientes con DM2 e HTA, puesto que son los que más riesgo tienen de desarrollar esta costosa e incapacitante enfermedad.

f) Agradecimientos. Cruz-Escutia NK realizó el presente trabajo durante su formación en el programa de maestría en Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de México y durante este período fue becaria del Consejo Nacional de Ciencia y Tecno-logía.

g) Conflictos de interés: Los autores declaran que no existe algún conflicto de interés.

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53




SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

COMPLICACIONES CRÓNICASEnfermedad cardiovascular

El azúcar elevado en sangre daña los vasos sanguíneos mediante el proceso conoci-do como ateroesclerosis o endurecimiento y obstrucción de las arterias, este estre-chamiento reduce el flujo de sangre al músculo cardíaco, ocasionando infarto agudo del miocardio, a nivel del cerebro produce infartos, en los miembros inferiores provo-ca obstrucción arterial aguda y más frecuentemente pie diabético. Es muy importante para evitar estas complicaciones reconocer a tiempo otros facto-res de riego como el tabaquismo, la presión arterial elevada, la elevación del coleste-rol y triglicéridos y la obesidad.

Arteria normal Placa de aterosclerosis



ARTÍCULOS ORIGINALES DE INVETIGACIÓN

Impacto institucional de la histerectomía laparoscópica, estudio de costo-minimización en el Hospital Central Sur de Petróleos Mexicanos

Hospital Central Sur Alta Especialidad de Petróleos Mexicanos

Resumen

Correspondencia: Dr. José Andres Hernández Denis Hospital Central Sur de Alta Especialidad Periférico Sur 4091, Fuentes del Pedregal Tlalpan, C.P. 14140, Ciudad de México, e-mail: [email protected]

La tendencia actual de la cirugía de conseguir métodos de abordaje cada vez menos invasivos, tal como se demuestra en el interés creciente por la la-paroscopía quirúrgica, hace que adquiera actualidad y se revalorice la vía vaginal, que ha encontrado en las técnicas laparoscópicas el complemento necesa-rio para afianzarse en aquellas indicaciones que tradi-cionalmente no la hacían aconsejable o poco segura.

Hipótesis: Si se realiza histerectomía por vía la-paroscópica, entonces las pacientes tendrán una recuperación menor en días que en una cirugía por vía tradicional abierta, y por tanto favorecerá la reducción de los costos indirectos erogados por las incapacidades de las pacientes trabajadoras.

Material y métodos: Se procederá a analizar 20 pacientes a las que se realizó histerectomía laparos-cópica y 20 pacientes de histerectomía abdominal comparando las diferentes variables como son: tiem-po quirúrgico, sangrado, días estancia hospitalaria,

Hernández Denis JA, Audifred Salomón JR, Martínez Cermeño AL, Hernández Flores AO, Cordero Brieño, R., Dallal Fratz, C.

complicaciones y días de incapacidad. Se analiza-rán los datos obtenidos en el expediente clínico de las pacientes, en registros de quirófano, registros de incapacidades médicas, los tabuladores de sueldos y salarios de las pacientes intervenidas quirúrgica-mente por las vías laparotómica y laparoscópica.

Resultados: No se encontraron diferencias es-tadísticamente significativas entre la edad de las pa-cientes y el tiempo quirúrgico de ambas intervencio-nes; sin embargo el sangrado, los días de estancia hospitalaria y los días totales de incapacidad fueron menores en el grupo de las pacientes intervenidas laparoscópicamente, lo que hace que sí haya dife-rencia en los costos entre ambas vías de abordaje.

Conclusiones: La presente investigación tiende a demostrar el impacto en la reducción de costos a través de la comparación entre los días de recupe-ración de las pacientes intervenidas quirúrgicamen-te por vía tradicional abierta y por vía laparoscópica.

Palabras Clave: Histerectomía laparoscópica, costos, días de hospitalización, sangrado,

complicaciones

55


AbstractActual tendencies to implement less invasive ap-

proach to surgery, as is demonstrated by de growing interest in laparoscopic, or minimally invasive, surgery have contributed to the aplication of vaginal surgery which has found in laparoscopy its perfect comple-ment for indications previously thought unsafe.

Hypothesis: If laparoscopic surgery is perfomed, the patient will have a shorter recovery period, which will reduce the indirect cost caused by the payment of disabilty for working women.

Methods and Material: Comparison of data from 40 women undergoing histerectomy, 20 abdominal surgeries and 20 laparoscopic interventions. Data will be obtained from clinical case files, operating room re-gistry, disability leave registries. The following variables

will be analized: surgical time, bleeding during surgery, hospital stay days, complications and disability length.

Results: There were no statistically significant diferences in age, surgical time or complications in-cidences of both groups, however there was a signi-ficant difference in bleeding during surgery, and the length of hospital stay and disability leave days that translated in higher cost of abdominal surgery than for laparoscopic histerectomy.

Conclusions: The present investigation tends to show the impact of lower cost for laparoscopic surgery by indirect costs represented by hospital stay and di-sabilty days that compensate for the cost of special equipment required for laparoscopíc surgery.

Key Words: Histerectomy, laparoscopic, days of hospitalization, bleeding, complications.

56


El objetivo es documentar los beneficios que proporciona la cirugía laparoscópica para las instituciones de salud en lo que respecta a minimización de costos, en particular aquellos correspondientes a costos indirectos relacionados con incapacidades médicas a las pacientes trabajadoras. 5,6,7

Las operaciones laparoscópicas, que por su misma naturaleza responden a las posibilidades de asociación y uso racional de ambos procedimientos, también llamada “Cirugía de mínima invasión, de mínimo acceso o como algunos autores sajones la nombran, patient friendly surgery“, no deben consi-derarse como intervenciones menores, sino como actos quirúrgicos de la misma magnitud y trascen-dencia que sus equivalentes en cirugía abierta, aunque realizados a través de incisiones mínimas.1,4

El acceso laparoscópico no modifica los criterios terapéuticos vigentes para cada afección. No se trata de cambiar los objetivos quirúrgicos, sino de alcanzarlos con un método operatorio más respetuoso con la integridad corporal y ventajoso en cuanto a recuperación precoz y ausencia de complicaciones de la herida quirúrgica.2,3

Se procederá a analizar 20 pacientes a las que se realizó histerectomía laparoscópica y 20 pacientes de histerectomía abdominal comparando las diferentes variables como son: -tiempo quirúrgico, -sangrado -días estancia, complicaciones, días incapacitados.

Se consideran costos directos los que incluyen aquellas cuentas pagadas por las pacientes, las instituciones, los proveedores, las aseguradoras o ambos, para la realización de la intervención. La asignación y cantidad de estos costos varían mucho entre hospitalizaciones y dentro de ellas y los sistemas de atención a la salud.11

Se define como costos indirectos a los de pérdida de productividad económica (costo de pérdida de oportunidad) vinculados con el procedimiento y la recuperación postoperatoria. Estos costos varían mucho con la ocupación de la paciente y las circunstancias sociales y se ven modificados ampliamente por la presencia o ausencia de incentivos para retornar al trabajo, determinados por el patrón, el estado o las políticas de atención a la salud.8,9,10

Introducción

57


1. Variables que afectan el costo directo

Es difícil comparar el costo directo de procedimientos en diferentes sistemas de atención. Existen diferentes métodos de pago que van desde el Sistema Institucional de Atención Médica (Instituto Mexi-cano del Seguro Social, Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado, Siste-ma de la Defensa Nacional), Atención Médica subsidiada por el Estado como la Secretaría de Salud y las empresas productivas como Petróleos Mexicanos.

En algunas de éstas el paciente aporta una parte de su salario para el pago del servicio médico y en otras paga la atención médica de acuerdo al estudio socioeconómico realizado. Para la paciente que paga una cuenta de un procedimiento quirúrgico, los costos directos incluyen la tarifa hospita-laria y los honorarios de servicios profesionales del anestesiólogo, el cirujano y sus ayudantes.13,14

Cuando se calcula la cuenta, los representantes del hospital consideran los costos variables de sala-rios del personal, materiales e instrumentos desechables. Además, la institución debe incluir una tarifa por uso del hospital y su principal equipo, a menudo referido como costos fijos. Estos costos típicamente se prorratean por tiempo: el uso del quirófano se calcula en horas y minutos y la estancia postoperatoria en días. La cuenta del hospital reflejará estos costos así como un lucro por funcionar, factor que distingue el precio de recibir la atención, del costo del proveedor para brindarlo. En algunos casos, el aumento al precio de la instrumentación desechable es del triple o mayor.12

Por lo anterior, el cálculo del costo directo requiere un análisis diferencial de los componentes de la cuenta hospitalaria que se describen a continuación.

• Tiempo de quirófano

La duración de la intervención quirúrgica variará según la eficacia del equipo del quirófano, la destreza del cirujano, la dificultad del caso y, en algunas ocasiones, el equipo y los materiales disponibles. Los investigadores tienen métodos variables para cuantificar la duración del uso de quirófano. En condiciones óptimas, para comparaciones de costo, la cuantificación adecuada del tiempo es desde el ingreso de la paciente al quirófano antes de la operación hasta su salida después de ella. Desgraciadamente, en las publicaciones la mayoría de los investigadores no especificó los parámetros aunque algunos considera-ron solo el tiempo quirúrgico y otros cuantificaron todo aquel que la paciente estuvo en el quirófano. Otro factor de confusión es la adición de procedimientos realizados junto con la operación principal. En las publicaciones medicas disponibles en la actualidad, el tiempo promedio de quirófano para Histerectomía Laparoscópica ha variado mucho, de 1.2 a 4 horas. Es importante señalar que casi todos estos informes representan la experiencia inicial del cirujano o la institución con el procedimiento. Para algunos cirujanos, la disponibilidad de algunos instrumentos especiales que ahorran tiempo puede tener un impacto sobre la duración de la intervención. Por ejemplo, algunos cirujanos señalan que el tiempo quirúrgico disminuye cuando se usan técnicas de engrapado. Otros aseveran que el láser lo aminora. Aunque, si estos instru-mentos se usan de manera juiciosa, sus costos de adquisición en algunos casos pueden contrarrestarse por la disminución del tiempo de quirófano.

58


• Equipo y materiales

La realización de la Histerectomía Laparoscópica requiere equipo y materiales que no se necesitan para los procedimientos efectuados por laparoscopía. Las diferencias más obvias en equipo primordial son sólo requerimientos de cámaras, endoscopios, fuente de luz y aparatos de insuflación. Por fortuna, casi todos estos artículos son relativamente resistentes y se pueden usar muchas veces agregando costos menores a la realización de cada procedimiento. Sin embargo, la selección de sistemas lapa-roscópicos de trócar-canula e instrumentos de mano tienen un efecto significativo sobre el costo de la Histerectomía Laparoscópica, sobre todo si el hospital duplica o triplica el costo del instrumento cuando lo cobra a la paciente o un tercero que paga. Esto crea una gran diferencia en el precio de la operación comparada con la Histerectomía Abdominal en la que no se requiere tales instrumentos y hay poca opor-tunidad para que el proveedor obtenga dichos beneficios económicos.15-17

El grupo de Belcohyst ha demostrado que eliminar el dispendio de instrumentos innecesarios y equipo desechable reducen los costos del procedimiento. La eliminación del láser de CO2, y los dispositivos de corte lineal/engrapado disminuyeron la razón de costo de Histerectomía Abdominal/Histerectomía Laparoscópica de 1.8 a 1.2 y el de Histerectomía Laparoscópica/Histerectomía Vaginal de 1.6 a 1.1.18

•Duración de la estancia hospitalaria

En las diferentes publicaciones, los días estancia hospitalaria promedio comunicada para Histe-rectomía Laparoscópica es de casi dos días, en tanto que para Histerectomía Abdominal apenas es mayor de cuatro días.

2. Variables que afectan el costo indirecto

Un beneficio significativo de la Histerectomía Laparoscópica en comparación con la abdominal, pudiera ser el retorno más temprano al trabajo.

Si se realiza Histerectomía por vía Laparoscópica, entonces las pacientes tendrán una recupe-ración menor en días equivalentes a un 50% de una cirugía por vía tradicional abierta y por tanto favorecerá la reducción de los costos indirectos erogados por las incapacidades de las pacientes trabajadoras.

59


Tabla 1.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Laparoscópica

N° Paciente Edad Diagnóstico Peso uterino g

Tiempo Qx min

HTL1 HCV 34 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 175 190

HTL2 MRS 47 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 190 150

HTL3 SEV 49 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 240 195

HTL4 MZR 38 NIC III 160 145

HTL5 LBZ 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 185 120

HTL6 VRC 50 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 220 135

HTL7 MCS 39 Miomatosis uterina 195 100

HTL8 MDA 41 CA IN SITU 170 165

HTL9 LRO 51 Adenomiosis Uterina 235 190

HTL10 RMC 53 Poliposis endometrial 200 180

HTL11 CMI 37 Miomatosis uterina 190 160

HTL12 CCC 41 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 195 155

HTL13 GRM 51 Hiperplasia endometrial atípica 170 180

HTL14 CCS 37 Miomatosis uterina 190 135

HTL15 RHJ 35 Mioma pediculado 210 150

HTL16 BLR 38 Miomatosis uterina 200 150

HTL17 SMP 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 230 150

HTL18 SLD 43 Miomatosis uterina 235 100

HTL19 MAC 40 NIC III 180 120

HTL20 GCM 40 Miomatosis uterina 195 150

HTL = Histerectomía Total Laparoscópica

Material y métodosMuestra

Se comparan 40 casos de pacientes operadas de Histerectomía: 20 casos de Histerectomía Laparoscó-pica comparados con 20 de Histerectomía Abdominal.(Tablas 1-4)

Instrumentos de evaluación

Análisis de los datos obtenidos en el expediente clínico de las pacientes intervenidas quirúrgicamen-te por las vías laparotómica y laparoscópica

Obtención de la información

Expediente clínico, registros de quirófano, registros de incapacidades médicas, tabulador de sueldos y salarios.

Resultado:

Se dividieron las pacientes en dos grupos, cada uno de 20 pacientes. Los datos de las pacientes se expresan en las siguientes tablas1-4.

60


Tabla 2.-Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Laparoscópica

Tipo MediaEdad

Media Peso Uterino

Media Tiempo Qx

Histerectomía Total Laparoscópica 42.4 años 198.25 gr. 151 min.

Tabla 3.- Pacientes intervenidas por Histerectomía Abdominal

N° Paciente Edad Diagnóstico Peso uterino g

Tiempo Qx min

HTA1 MOC 50 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 225 205

HTA2 OPS 47 Poliposis endometrial 275 210

HTA3 DON 42 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 220 150

HTA4 PGM 38 Miomatosis uterina 185 140

HTA5 MOM 40 Hiperplasia endometrial 210 190

HTA6 MCC 40 Sangrado uterino anormal/Miomatosis 340 195

HTA7 PEE 37 Adenomiosis Uterina 220 195

HTA8 CCE 43 Miomatosis uterina 250 130

HTA9 NDL 48 Miomatosis uterina 180 160

HTA10 MGS 48 NIC III 195 170

HTA11 MLL 54 Adenomiosis Uterina 230 150

HTA12 HLV 48 Miomatosis uterina 200 160

HTA13 CRJ 39 Miomatosis uterina 210 170

HTA14 FSC 40 Hiperplasia endometrial 190 180

HTA15 GAC 44 Adenomiosis Uterina 235 150

HTA16 OPN 39 Miomatosis uterina 325 180

HTA17 NGM 45 Miomatosis uterina 190 175

HTA18 VGB 40 Hiperplasia endometrial atípica 275 150

HTA19 RHD 42 Miomatosis uterina 255 140

HTA20 HE 46 Miomatosis uterina 210 150

HTA = Histerectomía Total Abdominal

Tabla 4.- Medias de variables edad, peso uterino y tiempo quirúrgico en Histerectomía Abdominal

Tipo MediaEdad

Media Peso Uterino

Media Tiempo Qx

Histerectomía total abdominal 43.5 años 231gr. 167min.

61


Sangrado transoperatorio

La diferencia es mayor al 50% en cirugía abierta, lo que exalta un factor que contribuya a la rápida recu-perabilidad de las pacientes al tener sangrados míni-mos en forma transoperatoria, no requerir hemotrans-fusiones y por esto último no aumentar el riesgo de infecciones transmitidas por sangre y sus derivados.

500

400

300

200

100Abdominal Laparoscópica

Tipo de cirugía

p=< 0.001

Sang (ml)

5

4

3

2

1


Tipo de cirugía

p=< 0.001DiasEst

Gráfica 1.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal sangrado transoperatorio

El sangrado postoperatorio por vía laparoscópica fue de 206 ml y en vía abierta de 442 ml.

• Días estancia

Se registró una diferencia de 1.7 días entre ambas, que se considera una cualidad de los procedimien-tos endoscópicos, ya que no sólo representa el 56 % entre los dos tipos de cirugía, sino que implica be-neficios adicionales como son disminución de costos directos, menor posibilidad de infecciones intrahos-pitalarias y mayor disponibilidad de camas.

• Días de incapacidad

La diferencia entre ambas fue de 21.8 días, lo que representa un 42.59 % comparada con la cirugía abier-ta. Es esta una ventaja muy importante en cuanto a la cirugía laparoscópica, ya que de aquí se verifica la re-ducción tan importante en cuanto a costos indirectos y por lo tanto a costo total entre ambos procedimientos, con lo anterior se comprueba nuestra hipótesis.

Gráfica 2.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópicae histerectomía abdominal tiempo quirúrgico

Gráfica 3.- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal días estancia

Días estancia

Los días de estancia hospitalarios en cirugía laparos-cópica de 2.25 días vs. 3.95 días en cirugía abierta.

Tiempo quirúrgico

100

120

140

160

180

Tipo de cirugía

Tiem Qx (min)

Laparoscópica Abdominal

No diferencia

significativa

Tiempo quirúrgico

Por vía laparoscópica fue de 151 minutos y por vía abierta de 167 minutos.

62


40

30

20

10


Tipo de cirugía

p=< 0.001

DiasInc

Gráfica 4.- Análisis Comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal días de incapacidad

Recuperabilidad

La media de recuperación a actividades normales: la-paroscópica 16.4 días vs. 38.5 días en cirugía abierta (42.59%).

Costos totales

En esta tabla podemos observar los beneficios ins-titucionales en relación a la diferencia de costos. En cuanto a los costos totales por hospitalización exis-te una diferencia de $88,400 (24.46%). Los costos totales por incapacidad reflejan una diferencia de $92,220 (56.92%). Esto es atractivo para la conten-ción del gasto, ya que por cada paciente dejamos de gastar más del 50% por pago de incapacidades.

10000

8000

6000

4000


Tipo de cirugía

p=< 0.001

CostoTot

Costos

La media del costo por incapacidad en la Cirugía La-paroscópica es $3,514.00 comparada con $8,169.00 en cirugía abierta (43 % menor).

Gráfica 5- Análisis comparativo entre histerectomía laparoscópica e histerectomía abdominal costos totales por incapacidad

Costo total por incapacidad

Se registró una importante diferencia de $4,646.00 a pesar de que la variable de nivel por categoría no tuvo una diferencia estadísticamente significativa (21.35 +-8.10 vs. 21.45 +- 7.73). Por lo anterior podemos de-ducir que, independientemente del nivel de categoría de las pacientes, sí fue significativa la diferencia, por lo que los costos indirectos en la cirugía laparoscópi-ca se reducen en forma ostensible hasta un 43 % en comparación con la cirugía tradicional.

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ConclusionesLa cirugía laparoscópica ha tenido una entrada explosiva en la medicina mundial, por lo que han

generado situaciones imprevistas que poco a poco han encontrado su lugar y equilibrio.

El personal de salud en quirófano, incluyendo al cirujano, está más familiarizado con los proce-dimientos. Sus conocimientos pueden ser aplicados en prácticamente todos los procedimientos endoscópicos, incluso los de introducción reciente. El tiempo de quirófano se acorta, y equipo e instrumental reciben un cuidado adecuado aumentando su vida útil. La selección de los trocares y el instrumental utilizado se han optimizado. La oferta actual de equipos e instrumental de videociru-gía es grande, de tal manera que los costos han disminuido, y tanto el cirujano como los hospitales disponen de facilidades para conseguirlos. Prácticamente en todos los casos se ha completado la amortización del costo de los equipos adquiridos inicialmente.

El cirujano puede optar actualmente por el uso de aparatos de electrocirugía, engrapadoras o ma-terial de sutura tradicional. El manejo postoperatorio de las pacientes intervenidas por laparoscopía es mucho más simple y se ha estandarizado, de modo que requiere menos medicamentos y tiempo de personal para su atención. Se han empleado técnicas anestésicas de vanguardia que permiten la aplicación de programas quirúrgicos como el ingreso el mismo día de la cirugía, cirugía ambulatoria y en su caso egreso hospitalario menor que por vía laparotómica.

Es evidente que pueden realizarse histerectomías laparoscópicas con seguridad y que los costos

totales de la atención puedan disminuirse por su ejecución adecuada. El procedimiento requiere un grado avanzado de destreza técnica y juicio por parte del cirujano, así como de un equipo e instrumental completo.

En el presente trabajo se demuestra mediante la comparación de las diferentes variables que existen diferencias importantes en cuanto a la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, con valores de p < de 0.001 tenemos a: Días de Incapacidad, Costo total por Incapacidad, Días estancia y Sangrado transo-peratorio. tabla 5

De las 40 pacientes que se estudiaron, se comparan 20 pacientes intervenidas por la vía tradicional y 20 pacientes por la vía laparoscópica existió una diferencia de 34.56 % menos, en cuanto al costo total (costos directos e indirectos) de los dos procedimientos. Esto comprueba nuestra hipótesis, re-saltando que en el presente estudio no se incrementaron las complicaciones en el grupo de pacientes de cirugía endoscópica. El presente estudio se realizó en base a los costos estimados en Petróleos Mexicanos en forma de paquete por tipo de cirugía, así como la cuantificación diaria en hospitaliza-ción la cual incluye día/cama, honorarios del equipo médico, medicamentos y estudios de laboratorio y gabinete. En otro tipo de instituciones hospitalarias en las que se evalúan por separado los costos directos e indirectos, la diferencia probablemente es mayor.

La histerectomía laparoscópica realizada por cirujanos capacitados en las pacientes indicadas y con los recursos y el equipo adecuados puede prometer la disminución del costo global y la morbili-dad.

Muchas mujeres experimentarán disminución del dolor y el traumatismo estético y retornarán con más rapidez a un lugar productivo en la fuerza de trabajo.

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Tabla 5. Variables estudiadas y valor estadístico de las diferencias.

Variable estudiada Hist Laparos n=20 Hist abdominal n=20 Valor Estadístico

Edad 42.4 años 43.5 años No significativo

Tiempo quirúrgico 151min 167min No significativo

Sangrado transoperatorio 206.75ml 442.5ml P< 0.001

Peso uterino 198.25 gr 231 gr P < 0.008

Días estancia hospitalaria 2.25 días 3.95 días P< 0.001

Días de incapacidad 16.45 días 38.5 días P < 0.001

Costo por Hospitalización $273,000 $361,400

Costo por Incapacidad $70,300 $163,200 P< 0.001

Complicaciones 10% (2/20) 20% (4/20)

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La diabetes mellitus descontrolada a través de los años ocasiona insufi-ciencia renal crónica terminal. Los síntomas son: cansancio, náuseas, comezón en todo el cuerpo, calambres musculares, confusión y pérdida de la sensibilidad en las extremidades. El diagnóstico se lleva a cabo mediante análisis de sangre y de orina.



SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

COMPLICACIONES CRÓNICASNefropatía diabética

La nefropatía diabética es la causa más frecuente de diáli-sis peritoneal y hemodiálisis así como de trasplante renal.

PREVENCIÓN MÉDICA Y FOMENTO A LA SALUD

Tuberculosis, la Peste Blanca: historia, literatura, arte y epidemiología

Gerencia de Prevención Médica

Correspondencia: Dra. Gabriela Peregrino Rodríguez e-mail: [email protected] Marina Nacional #329, Col. Petróleos Mexicanos, C.P. 11311 Ciudad de México

Resumen

El presente artículo se basa en una revisión sobre la transcendencia de la tuberculosis en la historia, literatura y arte. A pesar de que existe un tratamiento curativo, se ha dejado de lado la búsqueda activa de esta patología llevando a que en la actualidad sea una enfermedad reemergente de difícil manejo, es aquí donde juegan un papel muy importante los trabajadores de la salud al momento de realizar intervenciones sobre los determinantes sociales contribuyendo a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Una vez diagnosticada la tuberculosis, el resultado depende de la calidad del tratamiento.

Abstract

The present article is based of a review on the transcendence of tuberculosis in history, literature and art, although a curative treatment has been left aside the active search for this pathology leading to it currently being a disease Reemerging of difficult management, it is here where health workers play a very important role in making interventions on social determinants contributing to the promotion of health and prevention of the disease. Once tuberculosis is diagnosed, the outcome depends on the quality of the treatment.

Espinosa López FR, Guzmán Morales E, Peregrino Rodríguez G

Palabras clave: Tuberculosis, peste blanca, arte e historia de la tuberculosis

Key words: Tuberculosis, white plague, art and his-tory of tuberculosis

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Prevención médica y fomento a la salud

Historia y Origen Los hallazgos más antiguos de afectación huma-

na por tuberculosis fueron descubiertos en momias pertenecientes a la predinastía egipcia (3500- 2650 a.C.) y en restos humanos ubicados en Suecia e Italia que datan del período Neolítico,1,2 los paleon-tólogos describieron en estos restos una serie de lesiones óseas características de una infección cró-nica por tuberculosis como el colapso vertebral o enfermedad de Pott, lesiones reactivas periosteales y osteomielitis.3

En el más antiguo código conocido, el del rey Hammurabi de Babilonia, menciona una enferme-dad pulmonar crónica que probablemente era la tuberculosis, esta afección sólo aparece claramen-te identificada en tiempos de Hipócrates (460-370 a.C.), quien acuñó el término de “tisis” o consun-ción. En realidad, en muchos textos clásicos, desde la más lejana antigüedad y en todas las culturas, aparecen descripciones sugerentes de esta enfer-medad y en sus dibujos, esculturas y escritos, cla-ras alusiones a ella.

La mayoría de los médicos antiguos creía que la tuberculosis era hereditaria, pero ya Aristóteles (384-322 a.C.) y subsecuentemente Galeno (131-201), Avicena (980-1037), Francastoro (1478-1553), Mor-gagni (1682-1771) y muchos otros, pensaron que se trataba de una enfermedad infecciosa y contagiosa. Pero, fue principalmente Villemin (1834-1913) quien pudo demostrarlo en sus brillantes experimentos, con la inoculación de material caseoso a diferentes animales de experimentación, sin embargo, hay que tener presente que el hombre primitivo considera-ba que todos los fenómenos que no comprendía se regían por poderes sobrenaturales. Así la creencia que predominaba era que la tuberculosis, al igual que otras enfermedades, era causada por los malos espíritus y su tratamiento se basaba en rituales má-gicos, variables según las distintas culturas. Los tu-berculosos tampoco se libraron de los tratamientos habituales de esas épocas: sangrías, sanguijuelas, vomitivos y lavativas.4

La epidemia de tuberculosis en Europa, proba-blemente iniciada a comienzos del siglo XVII y que continuó durante 200 años, fue conocida como la “Gran Plaga Blanca”. La muerte por tuberculosis era considerada inevitable, siendo en 1650 la principal causa de muerte.5

En el siglo XIX, el médico anatomopatólogo fran-cés René Laennëc (1781-1826), el inventor de la auscultación mediata Imagen 1 y del estetoscopio, tuvo el gran mérito de defender la teoría unitaria de la tuberculosis, demostrando que escrófulas, tubér-culos y tisis, correspondían a la misma enfermedad. Separó a la tuberculosis de las demás afecciones pulmonares y en 1818 concluyó: “No hay más tisis que la tuberculosis”. Además Laennec, que murió de esta enfermedad a los 45 años de edad, tam-bién apreció el origen infeccioso de la tuberculosis, declarando: “Me he infectado; cuidado con las di-secciones de cadáveres que han muerto de tisis, porque la tisis es contagiosa”. 4

Imagen 1. Laennëc auscultando a uno de sus pacientes en el Hospital Necker, por Théobald Chartran.

En un memorable día 24 de Marzo de 1882 (Día Mundial de la Tuberculosis), el gran Robert Koch (1843-1910) presentó su transcendental descubri-miento frente a 36 miembros de la Sociedad de Fisio-logía de Berlín, que fue la única que se prestó a escu-charlo; ahí expresó haber identificado al agente causal de la tuberculosis: un microrganismo al que denomi-nó bacilo tuberculoso.7 El efecto sobre el auditorio fue asombroso; los asistentes permanecieron paralizados en sus asientos, tan fascinados que según se cuenta, se olvidaron de aplaudir. Después de un silencio im-presionante, el presidente abrió la discusión, pero no hubo ninguna discusión. Por primera vez en la historia de la sociedad nadie se atrevió a hacer ningún comen-tario. Todos los ojos se volvieron instintivamente hacia

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Virchow, campeón de la teoría “dualista”, donde la tuberculosis y la neumonía caseosa eran dos entida-des distintas; jamás creyó en el carácter contagioso de la enfermedad y combatió a Koch hasta su muerte, sin embargo la réplica de Koch al presentar su bacilo en la Academia de Ciencias, lo dejaría mudo. 4

En sus estudios describe la tinción, aislamiento, cultivo del bacilo y reproducción de la enfermedad a través de la inoculación del bacilo en animales de ex-perimentación demostrando mediante esta secuencia experimental, que éste organismo era el ente causante de la tuberculosis.8 Este hecho histórico sería esencial en la lucha antituberculosa siendo el sustento para el desarrollo de métodos diagnósticos y la búsqueda de un tratamiento eficaz contra la enfermedad.

Por varios años, se consideraba que el Mycobac-terium tuberculosis había evolucionado a partir del Mycobacterium bovis (agente causante de la tuber-culosis bovina) mediante la adaptación del patógeno animal al huésped humano.9

No obstante, nuevas teorías establecen que los miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis habrían evolucionado a partir de un ancestro común.10

Existen controversias sobre la cronología de la en-fermedad pero no así sobre el origen geográfico ya que hay fuertes evidencias que han demostrado que este complejo evolucionó como patógeno humano en el este del continente africano11 y su dispersión a otras regiones pudo haber ocurrido con las primeras migra-ciones humanas.12

Investigadores españoles y británicos en un artículo publicado en la revista Current Biology, constatan que la bacteria responsable de la tuberculosis se originó en África, contradiciendo el principio clásico de que la tuberculosis fue introducida por los colonizadores europeos. En su estudio asientan en que los europeos llevaron al continente africano cepas más virulentas y de fácil transmisión, que fueron reemplazando a las primeras y originarias.13

Literatura y ArteLa tuberculosis ha tenido impacto en el mundo a lo

largo de la historia, alcanzando su cenit entre finales

del siglo XVIII y mitad del siglo XIX, cuando se extien-de con el nombre de “La Gran Peste Blanca”.

La Europa romántica mitifica la enfermedad, rela-cionándola con la sensibilidad, la creatividad y la vida bohemia. Thoreau, que tenía tuberculosis escribió en 1852: «La muerte y la enfermedad suelen ser hermo-sas, como la fiebre tísica de la consumación». Tanto prestigio llegó a tener la enfermedad que se le cono-ció como «el mal de los poetas» y se concibió como una variante de la enfermedad del amor y una carac-terística de las heroínas. Keats consolaba a Shelley -ambos enfermos de tuberculosis-diciéndole: «ésta consumación es una enfermedad particularmente amiga de gente que escribe versos tan buenos como los tuyos». Se dice que Lord Byron se miraba al es-pejo y exclamaba: “Estoy pálido, me gustaría morir consumido porque todas las damas dirían “miren al pobre Byron qué interesante parece al morir”.14

Sería prolijo nombrar a todos los escritores y artis-tas en general que la padecieron, entre ellos celebri-dades del arte, músicos como Purcell, Chopin, Mimi; escritores y poetas como Edgar Allan Poe, Schiller, Molière, Lovelace y pintores como Watteau, Modiglia-ni, Michelena, Cristóbal Rojas, Novalis, Schiller, John Keats, Bécquer, Chéjov, Walt Whitman Alfred Jarry, Kafka, entre otros.

La tuberculosis deja una huella fructífera en la lite-ratura a través de diversas obras como: el persona-je de Margarita Gautier de La dama de las camelias escrito por Alejandro Dumas hijo y en el de Fantine, la joven prostituta de Los miserables de Víctor Hugo. El sanatorio tuberculoso es un componente esencial en la novela de Thomas Mann La montaña mágica, pero también aparece, desde un punto de vista más autobiográfico, en la obra de Cela Pabellón de repo-so y en un relato de Roberto Arlt titulado Ester Pri-mavera. En El jardinero fiel John Le Carré desarrolla una trama alrededor de las pruebas para un fármaco antituberculoso realizadas por una farmacéutica mul-tinacional en África.14

Muchos pintores ilustraron la belleza secundaria al mal, plasmando el dolor y desesperanza, mostran-do los rasgos semiológicos que expresan el propio padecimiento, en el artículo de la autora Saldarriaga Cantillo se plasman algunas de las principales pintu-ras relacionadas con la Tuberculosis.

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Imagen 2. El Nacimiento de Venus 1484. Museo Galería de los Uffizi, Florencia

Imagen 3. La niña enferma 1885-1886. Museo National Gallery, Oslo

Imagen 5. La primera y última comunión 1888. Colección particular

Imagen 4. TB Harlem 1940. National Museum of Women in the Art, Washington, DC

Por mencionar algunos, Sandro Botticelli en la épo-ca renacentista. En varias de sus obras aparece Si-monetta Vespucci, hermosa florentina aquejada por el mal que muere a la corta edad de 22 años. Botticelli plasma la belleza de Simonetta acentuada por la en-fermedad que la hace lucir frágil, febril y pálida como figura etérea en óleos como La Primavera, El Naci-miento de Venus y varios retratos póstumos.15 Imagen 2

En “La niña enferma” de Edward Munch, su ma-dre y hermana mueren a causa de la tuberculosis; la obra representa la agonía de su hermana a causa de la tuberculosis y se evidencia un entorno pobre, com-puesto de colores marchitos, en el que una mujer se aferra con el último vestigio de fe a la mano de la niña enferma que pronto perecerá. imagen 3

“TB Harlem” de Alice Neel, pintora norteamericana, en la pintura retrata a Carlos Negrón, un joven afecta-do por tuberculosis quien presenta la facies propias de un tísico crónico de salud resentida, aspecto ca-quéctico, emaciado, cansado y deteriorado.imagen 4

“La primera y última comunión” de Cristóbal Rojas, representa a seis personas en un recinto: el entorno es desalentador, la desesperanza es la reina de la obra, una de las personas es una niña que recibe la prime-ra y probablemente última comunión; en su rostro se aprecian síntomas de una enfermedad de alto grado consuntivo, yace caquéctica, devastada, como si fue-ra desde hace mucho tiempo otro de los miembros del inframundo, a la espera del final de sus días. En 1890, Rojas fallece a causa de la enfermedad.15 imagen 5

71


Epidemiología de la tuberculosisLa tuberculosis es una enfermedad infectoconta-

giosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por el com-plejo Mycobacterium tuberculosis.16 Habitualmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo humano.

El M. tuberculosis es un bacilo aerobio, inmóvil, no esporulado y posee múltiples características intrínse-cas que lo diferencian del resto de las bacterias, ha-ciéndola difícil de combatir. Entre ellas, se destacan las siguientes:

• Bacilos Acido-Alcohol Resistentes, tamaño 0.2 - 0.5 micras diámetro y 2 - 4 micras de largo.

• Importante resistencia a las agresiones externas, al frío, la congelación y la desecación (por lo que sobrevive en esputo expectorado seco por largos períodos). También está incluida su resistencia natural a la gran mayoría de los antimicrobianos y antisépticos. Sin embargo, es muy sensible al calor, la luz solar y la radiación ultravioleta, cir-cunstancias que matan rápidamente al bacilo. Consecuentemente la mejor manera de que M. tu-berculosis muera y pierda su capacidad de trans-misión es exponerlo a la luz solar, por lo que el lugar donde resida un paciente con tuberculosis debería estar muy ventilado y soleado.

• Carecen de toxicidad primaria, no producen en-dotoxina, ni exotoxina.

• Muylentacapacidaddedivisión. En condicio-nes de laboratorio el M. tuberculosis se multiplica cada 16-24 horas, en cambio la mayoría de las bacterias tienen un tiempo de duplicación de 20-60 minutos. Las colonias se hacen visibles en 3 a 8 semanas en un medio de Lowenstein-Jensen. Esta particularidad es el origen de una clínica muy poco específica, de lenta instauración y con tendencia a la cronicidad, lo que conlleva gene-ralmente a consultas y diagnósticos muy tardíos, cuando ya el enfermo lleva contagiando semanas o meses.17

• Aerobio estricto, lo que determina que su capa-cidad de metabolización y crecimiento estén su-bordinados a la presencia de oxígeno y al valor del

pH circundante. Las condiciones ideales de multi-plicación del bacilo son pH de 7,40 y una presión de oxígeno entre 100 y 140 mmHg. Por lo tanto se observa una interdependencia entre la dispo-sición anatómica de la enfermedad y la tensión de oxígeno disponible en la zona. El ejemplo clásico es el de la tuberculosis de los lóbulos pulmona-res superiores, donde el flujo sanguíneo bajo y la menor ventilación produciría un incremento de la tensión alveolar de oxígeno, que podría explicar la tendencia de la enfermedad a progresar en estas zonas a partir de las siembras postprimarias.17

• Polivalente según el medio, con base a las dis-tintas características del medio, se admite que existen cuatro posibilidades de crecimiento del bacilo, que son las que condicionan los funda-mentos de las actuales asociaciones de fármacos y la duración del tratamiento. Son las denomina-das poblaciones bacilares.18

• Parásito intracelular, porque puede sobrevivir in-tracelularmente e inclusive multiplicarse dentro de fagocitos, ya que actúa interfiriendo con la actividad bactericida de la célula (macrófago) del huésped.17

• Virulencia variable, es conocido desde hace años que no todas las cepas de M. tuberculosis tienen la misma virulencia. Sin embargo, con la posibilidad de incorporar la biología molecular al estudio de M. tuberculosis se han ido identifican-do no sólo las secuencias genómicas más rele-vantes en la capacidad del bacilo de producir en-fermedad, sino también las cepas más virulentas que existen en el mundo y su dinámica de trans-misión. Entre estas cepas más virulentas es ne-cesario destacar la variedad Beijing, denominada así porque el 80-90% de los casos de tuberculosis encontrados en esta ciudad estaban producidos por la misma cepa. Estas cepas altamente virulen-tas matan más rápidamente al cobayo, tienen una mayor capacidad de producir enfermedad en los infectados y de producir recaídas en los enfermos ya curados, además de una mayor probabilidad de seleccionar los mutantes resistentes ante fallos en el tratamiento. Tienen una tendencia a hacerse las más prevalentes en todas las zonas del mun-do, como otro claro ejemplo de adaptabilidad bio-lógica y geográfica a la especie humana.19

72


El mecanismo de transmisión más importante, que causa casi la totalidad de los contagios es la vía aérea, se transmiten de persona a persona a través del aire mediante aerosoles menores de 5 micras y pueden permanecer suspendidos en el aire por tiempo indefi-nido. cuadro 1 Las partículas más grandes (mayores de 10 micrómetros) si son inhaladas, son atrapadas por las barreras de defensa del árbol traqueobronquial, barridas y luego tragadas, por lo tanto no son infeccio-sas. Algunas microgotas aerosolizadas, con un tama-ño de 5-10 micrómetros, alcanzan las vías aéreas más proximales, sin que aquí encuentre el bacilo las condi-ciones idóneas para su multiplicación. Las microgotas infecciosas tienen un diámetro de aproximadamente 1 a 5 micras, (contienen aproximadamente de 1 a 5 ba-cilos por microgota) la corriente de aire normal puede mantenerlas en suspensión y transportarlas en el aire durante días; son las realmente infecciosas al poder llegar y depositarse en los alvéolos. Se considera que deben llegar un mínimo de 10 a 200 microgotas para que tenga lugar la infección.17

Principales Transmisores de la Tuberculosis:

• Personas que tosen. Con baciloscopía de esputo positiva (tales personas generalmente tosen con mayor frecuencia y en forma más violenta).

• Pacientes sin tratamiento (continúan expectoran-

do bacilos).

• Enfermos que acaban de iniciar el tratamiento específico. Para efectos prácticos se admite que el enfermo deja de contagiar aproximadamente cuando lleva 2 semanas de tratamiento, aunque no se puede confirmar con seguridad hasta que las baciloscopías sean negativas.

Cuadro 1. En lugares sin ventilación, un aerosol necesita 8 horas para caer de 1 m de altura.

Gotitas 5 μm Aerosoles≤ 5 μm

d (μm) 50 10 1Tiempo para

caer (1m)13 seg 610 seg 28.440 seg

5 min 9 sec 7 hr 54 min8 hr

TB+/-3μm

La trasmisión de la tuberculosis no ocurre por con-tacto, ni gotitas (ej. por saliva) o por un vector.

Mientras más bacilos se expulsen, mayor será el riesgo de transmisibilidad. Esto se puede determinar a través del resultado de la baciloscopía, o si hay lesio-nes en los pulmones (cavernas) a través de la radio-grafía de tórax. Se ha calculado que un enfermo con baciloscopía positiva es capaz de contagiar alrededor de 10 a15 personas por año.20 cuadro 2

Cuadro 2. Transmisibilidad en personas con diagnóstico de tuberculosisFactores de transmilsibilidad

Factores de NO trasnmisibilidad

Tuberculosis pulmonar o laringo –traqueal

Formas extrapulmonares

Presencia de cavidades en pulmón

No presencia de cavidades

Tos con expectoración o procedi-mientos que la inducen

Tos sin expectoración

Personas con TB que no se cubren la boca al toser

Protección respiratoria

Personas con TB que no reciben tratamiento adecuado

Personas con TB bajo regíme-nes recomendados

Tomado y modificado de Infectiousness and Infection Control, Self modules on tuberculosis, U.S. Departament of Health and Human Service, Atlanta, 1995, p. 5.

Los principales determinantes de la salud asociados con el riesgo de la ocurrencia de casos de tubercu-losis son:

• Personas en los extremos de la vida.• Personas con inmunosupresión (Sida, quimiotera-

pia, diabetes, uso de fármacos, etc.).• Nivel socioeconómico bajo en condiciones de

vida insalubres y hacinamiento.• Personas indigentes o privadas de la libertad (re-

clusorios).• Alcoholismo.• Desnutrición.• Otras condiciones médicas (diabetes mellitus,

silicosis, gastrectomía, cortocircuito yeyunoileal, neoplasias, desnutrición, especialmente la caren-cia de proteínas podrían influir en la progresión de infección a enfermedad).

73


El conocimiento de la historia natural de la tubercu-losis nos brinda una mejor comprensión de su epide-miología, para poder adoptar intervenciones de salud pública. Se distinguen cuatro etapas en la patogéne-sis de la enfermedad: exposición, infección, enferme-dad, muerte y/o curación; la epidemiología etiológica se propone distinguir e identificar los factores que aumentan la probabilidad de pasar de un estadío al siguiente. Estos son: riesgo de infección, riesgo de en-fermar y riesgo de morir, los cuáles son esenciales en el análisis de la enfermedad infecciosa en un marco epidemiológico. figura1

Situación Mundial

• En 2015, 10.4 millones de personas enfermaron de tu-berculosis y 1.8 millones murieron por esta enfermedad.

Fuente: Tomado de http://www.academia.edu/5631921/TUBERCULOSIS

Figura 1. Modelo de epidemiología de la tuberculosis, basado en su patogénesis.

Imagen 6. OMS. Tendencias mundiales de las tasas estimadas de incidencia, mortalidad y prevalencia de Tuberculosis 1990-2015.

Factores de riesgo

Exposición

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Infección Subclínica

Tuberculosiscontagiosa

Muerte

Tuberculosisno contagiosa

• El 35% de las muertes asociadas al VIH se debie-ron a la tuberculosis.

• Se estima que en 2015 desarrollaron tuberculosis multirresistente (TB-MDR) unas 480,000 personas a nivel mundial.

• La meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que preveía detener y empezar a reducir la epide-mia de tuberculosis para 2015 se ha cumplido a nivel mundial. imagen 6

• La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 47% entre 1990 y 2015.

1990

150

100

50

0

19952000200520102015

Incidencia

Tasa

por 1

00 00

0 hab

itante

s por

año

Tasa

por 1

00 00

0 hab

itante

s

1990

300

250

200

150

50

100

0

19952000200520102015

Prevalencia

Tasa

por 1

00 00

0 hab

itante

s por

año

1990

300

250

200

150

50

100

0

19952000200520102015

Mortalidad

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Situación en México

La Tuberculosis pulmonar es un problema de Salud Pública en México, afecta a cualquier edad, con ma-yor frecuencia a la población en edad productiva y de igual forma a hombres y mujeres. Se considera que un caso bacilífero que no recibe tratamiento puede infec-tar por año, de 10 a 15 personas.

De acuerdo con el Sistema de Vigilancia Epidemio-lógica de la Tuberculosis, del 2010 al 2015, el número

Cuadros 3. Casos de Tuberculosis en México , 2010-2015

Tipos Año2010 2011 2012 2013 2014 2015

Tuberculosis pulmonar 15,384 15,457 15,858 16,080 16,237 16,462Tuberculosis otras formas 3,171 3,237 3,541 3,352 3,576 3,815Tuberculosis meningia 371 290 298 271 313 284Total de casos 18,926 18,984 19,697 19,703 20,126 20,561Tasa incidencia 16.6 16.4 16.8 16.6 16.8 17.0

Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de tuberculosis y base de datos 2010-2015. Tasa x 100 000 hab.

Gráfico 1. Defunciones y tasa de Mortalidad por Tuberculosis México, 2010-2015

Fuente: Cubos de Mortalidad 2010-2015. SINAIS DGIS, SSA. Indicadores demográficos 1990-2030. CONAPO A partir de 2010 Proyección 2010-2030 Censo 2010 Tasa por cada 100,000 habitantes

de casos nuevos se ha incrementando, presentando una tendencia ascendente. cuadro 3

La tasa de mortalidad por Tuberculosis ha presen-tado una notoria disminución, en los últimos dos años, observándose un descenso de 24% para el 2015 res-pecto al año 2010.

2010

2,414 2,531 2,253 2,383 2,223 1,965

2.1 2.21.9 2

1.81.6

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

2.5

1.5

0.5

2

1

02011 2012

No. Defunciones Tasa

Año2013 2014 2015

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Panorama de tuberculosis en PEMEX

El panorama epidemiológico de la tuberculosis en PEMEX, es similar al nacional con un incremento de ca-sos y tendencia ascendente, para el 2015 se obtuvo un incremento del 21% respecto al año 2010.

Al mes de octubre del 2016 se tiene una tasa y número de casos similar al 2015, sin embargo de acuerdo a las estadísticas el número de casos esperados al cierre del año es de 12, por lo que se podría rebasar la tasa en el 2016 con respecto a la observada en 2015. cuadro 4

De acuerdo al sitio de localización, predomina la tu-berculosis pulmonar, con un incremento de casos en el 2015 del 39% respecto al 2010.

Cuadro 4. Tuberculosis todas las formasTuberculosis

todas las formasAño

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016*No. Casos Pemex 78 84 81 76 75 95 92Tasa Pemex 10.5 11.2 10.7 9.9 9.8 12.7 12.6Tasa México 16.6 16.4 16.8 16.6 16.8 17.0 NDFuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y Base de datos 2010-2015. Tasa x 100,000. * Corte al mes de Octubre

En cuanto a tuberculosis de otras formas en el 2015 se observa un descenso de casos del 50% respecto al 2010, así como un incremento de tuberculosis de otras formas para el 2016 del 114% comparado con el 2015.

La tuberculosis meníngea se ha mantenido cons-tante respecto al número de casos, siendo en los años 2011 y 2015 en los que no se reportaron casos. cuadro 5

En lo que respecta al binomio Tuberculosis-Diabetes, en PEMEX al corte de octubre del 2016, se tiene un au-mento del 25% de los casos de tuberculosis pulmonar con diabetes. cuadro 6 y gráfico 2

Cuadro 5. Casos de Tuberculosis por sitio de localización PEMEX, 2010-2016

Sitio de localizaciónAño

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016TB Pulmonar 63 74 67 61 61 88 75TB Otras formas 14 10 12 13 12 7 15TB Meníngea 1 0 2 2 2 0 2Total 78 84 81 76 75 95 92

Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y Base de datos 2010-2016* *Corte al mes de Octubre.

Cuadro 6. Distribución de casos de tuberculosis pulmonar con y sin diabetes. PEMEX, 2010-2016Año Casos TB con DM % Casos TB sin DM % Total casos de TB Pulmonar2010 29 46 34 54 632011 28 38 46 62 742012 32 48 35 52 672013 30 49 31 51 612014 23 38 38 62 612015 46 52 42 48 882016 43 57 32 43 75

Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y Base de datos 2010-2016* *Corte al mes de Octubre

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En lo referente al VIH/SIDA, se observa que cierto porcentaje de los casos de tuberculosis de todas las formas están ligadas a esta enfermedad y a su vez con la diabetes mellitus. Al mes de octubre de 2016, el 3% de los casos de tuberculosis presentan además, diag-nóstico de VIH/SIDA. cuadro 7

Respecto al régimen contractual, los familiares de trabajadores representan el grupo más afectado, se-guido de los trabajadores jubilados. cuadro 8

54%

46%

2010

65605550454035302520

2011 2012 2013 2014 2015 2016

38%

48% 49% 48%43%

62%

52% 51%

62%

52%57%

DM %S IN DM %

Gráfico 2. Proporción de casos de tuberculosis pulmonar con diabetes y sin diabetes, PEMEX 2010-2016


Cuadro 7. Distribución de casos de tuberculosis todas las formas relacionadas con VIH/SIDA y Diabetes. PEMEX, 2010-2016Año Casos VIH+TB % Casos VIH+DM+TB % Total casos de TB todas las formas2010 3 1 5 5 782011 0 1 1 1 842012 0 0 0 0 812013 1 0 1 1 762014 0 0 0 0 752015 6 1 7 7 952016 3 0 3 3 92


Cuadro 8. Distribución de casos por Régimen Contractual, PEMEX 2010-2016Tipo DH 2010 % 2011 % 2012 % 2013 % 2014 % 2015 % 2016 %Trabajador 24 31 20 24 22 27 19 25 19 25 28 29 19 21Jubilado 7 9 22 26 20 25 17 22 7 9 15 16 26 28Familiar 47 90 42 50 39 48 40 53 49 65 52 55 47 51Total casos TB 78 100 84 100 81 100 76 100 75 100 95 100 92 100Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y Base de datos 2010-2016* *Corte al mes de Octubre

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Salamanca21.8

Región Central Norte10.8

Región Minatitlán153.5

Región Villahermosa64

Región Poza Rica132.8

Región Madero70.4

Región Reynosa39.7

Región Central Sur22.5

La región con la mayor incidencia acumulada en Pe-tróleos Mexicanos es Minatitlán con 153.5 casos nuevos por cada 100,000 derechohabientes. Veracruz, Tamau-lipas y Tabasco concentran el 89% de los casos acumu-lados de Tuberculosis. figura 2 y 3

Figura 2. Incidencia acumulada de casos tuberculosis todas las formas por Región, PEMEX 2010-2016

Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y base de datos 2010-2016**Corte al mes de octubre

Estado Casos acumulados 2010-2016 %Veracruz 344 59Tamaulipas 73 13Tabasco 70 12Campeche 28 5Oaxaca 24 4Cd. México 11 2Guanajuato 10 2Puebla 5 1Chiapas 4 1Jalisco 3 1Nuevo león 3 1Edo. México 2 0.3Hidalgo 1 0.2Sinaloa 1 0.2Yucatán 1 0.2Coahuila 1 0.2Total 581 100

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La tasa de mortalidad por tuberculosis en Petróleos Mexicanos ha observado un comportamiento soste-nido, con una tasa de mortalidad en promedio de 0.4 muertes por cada 100,000 derechohabientes con un repunte en el año 2013 de 6 defunciones.

Cuadro 9. Defunciones por Tuberculosis, PEMEX 201-2016Año 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

No. Defunciones PEMEX 3 2 1 6 3 2 2Tasa Mortalidad PEMEX 0.4 0.3 0.1 0.8 0.4 0.3 0.3

Al corte de septiembre del 2016 se tienen registra-das dos defunciones por tuberculosis con un tasa de 0.3 por 100,000 derechohabientes. cuadro 9

Avances y retosLos avances logrados son importantes: la mortali-

dad por tuberculosis ha descendido en un 47% desde 1990, y casi la totalidad de esa mejora se ha producido a partir del 2000, cuando se establecieron los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Se estima que el diagnóstico y tratamiento eficaces de la tuberculosis han permitido salvar 43 millones de vidas entre 2000 y 2014.

En los 20 años que han pasado desde 1995, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció un sistema mundial de notificación, se han informado 78 millones de casos de la enfermedad, de los cuales 66 millones fueron tratados con éxito. A nivel mundial, la tasa de éxito terapéutico en las personas con diag-nóstico reciente fue del 86% en 2013, nivel que se ha mantenido desde 2005. Las tasas de éxito terapéutico deben mejorar en las regiones de las Américas y de Euopa (en 2013 fueron del 75% en ambas regiones).

A nivel mundial, sólo se trató con éxito al 50% de los pacientes con tuberculosis multiresistente (TB-MR). Sin embargo, la meta establecida para 2015 de tratar con éxito al 75% o más de los pacientes con TB-MR se ha alcanzado en 43 de los 127 países y territorios que informaron de sus resultados en la cohorte de 2012, entre ellos tres con alta carga de TB-MR (Estonia, Etio-pía y Myanmar). En 2015 se han notificado casos de TB ultrarresistente (TB-XR) en 105 países. Se calcula que el 9.7% de los casos de TB-MR tienen TB-XR.

Gráfico 3. Tasa de Mortalidad México y PEMEX 2010-2015

Fuente: SINAVE/DGE/Salud; Plataforma de Tuberculosis y Base de datos 2010-2015.

El uso de la prueba rápida Xpert MTB/RIF ha au-mentado considerablemente desde 2010, cuando la OMS recomendó su uso por primera vez. En 2014, 116 países de ingresos medianos y bajos adquirieron 4,8 millones de cartuchos de esta prueba a precios en condiciones favorables, en comparación con 550,000 en 2011. En 2015, el 69% de los países ha recomen-

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dado utilizar Xpert MTB/RIF como prueba diagnóstica inicial en personas en riesgo de TB farmacorresisten-te, y el 60% como prueba diagnóstica inicial para los casos VIH positivos.

Se están realizando ensayos clínicos con 15 vacu-nas experimentales y su énfasis ha cambiado de los niños a los adolescentes y adultos, por lo que es ne-cesario desarrollar nuevos métodos diagnósticos, fár-macos y vacunas para alcanzar los objetivos fijados en la estrategia "Fin a la Tuberculosis para el 2030". 21

Sin duda alguna el hecho de no diagnosticar la tuberculosis puede tener como resultado, no sólo la muerte del paciente, sino también en los casos de tu-berculosis pulmonar, contribuir a una transmisión des-conocida a la familia, los amigos, el personal de salud y otros contactos. Las personas infectadas por los ca-

sos de tuberculosis pulmonar no diagnosticados que-dan fueran del alcance de las medidas preventivas.

La tuberculosis no sólo implica un sufrimiento indivi-dual para la persona que la padece, sino que la comu-nidad circundante también puede afectarse. Es por ello que el manejo de esta enfermedad no debe ser exclu-sivamente individualizado; desde un punto de vista de la salud pública, se deben implementar medidas para controlar su transmisión y diseminación en la comuni-dad. Las intervenciones en salud pública, implican dos acciones importantes: el control y la prevención. Éstas se sustentan en las evidencias epidemiológicas relacio-nadas a la frecuencia y distribución del problema (epi-demiología descriptiva) y a las explicaciones causales (epidemiología etiológica: cadena epidemiológica de transmisión e historia natural de la tuberculosis).17

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19. Asselineau J., Lanèelle G. Mycobacterial lipids: a historical perspective. Front Bioscience. 1998. 3: E164-E174.

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21. OMS. Informe mundial sobre la tuberculosis 2015. Disponible: http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2015_execsummary_es.pdf?ua=1

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82DIRECCIÓN CORPORATIVA DE ADMINISTRACIÓN Y SERVICIOSSUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUDGERENCIA DE PREVENCIÓN MÉDICA

FUENTE: HTTP://WWW.AIDSMAP.COM/FILE/1004265/HIV_AND_TB_SPANISH.PDF

HTTP://WWW.WHO.INT/MEDIACENTRE/FACTSHEETS/FS104/ES/

Tuberculosis (TB)y personas infectadas por el VIH

Las personas infectadas por el VIH tienen entre 20 y 30 veces más probabilidades de desarrollar tuberculosis pulmonar activa.

Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente (personas infectadas por el bacilo pero que aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección).

Estas personas tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfer-mar de tuberculosis en un 10%.

En 2015, 10.4 millones de personas enferma-ron de tuberculosis y 1.8 millones murieron por esta enfermedad (entre ellos, 0.4 millo-nes de personas con VIH).

En cambio, las personas inmunodeprimidas, por ejemplo las que padecen VIH, desnutrición o diabetes y los consumido-res de tabaco corren un riesgo mucho mayor de enfermar.

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Noticias y eventos

NOTICIAS Y EVENTOS

Octubre, mes de sensibilizaciónsobre cáncer de mama

El Día Mundial del Cáncer de Mama, fue establecido por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS) el 19 de no-

viembre de 1988, con el objetivo de sensibilizar a la población general acerca de la importancia que esta enfermedad tiene en el mundo.

Octubre es el mes designado para conmemorar en todo el mundo la lucha contra el cáncer de mama, mediante acciones que concienticen a establecer medidas preventivas en la detección precoz, el trata-miento y los cuidados paliativos. Se inició desde 1985 en Estados Unidos, permeándose la difusión de la campaña en todos los países y designándose el 19 de octubre el día de la lucha mundial contra esta en-fermedad.

La mayoría de las muertes se producen en los paí-ses de ingresos bajos y medios, donde las mujeres con cáncer de mama se diagnostican en estadios avanzados debido a la falta de sensibilización sobre la detección precoz y los obstáculos al acceso a los servicios de salud.

En México, es la primera causa de muerte en mu-jeres mayores de 25 años. El incremento en el número de casos y la mortalidad se asocia de manera impor-tante a la transición demográfica, a los estilos de vida poco saludables y al envejecimiento poblacional.

La detección oportuna del cáncer de mama au-menta las posibilidades de curación y disminuye la mortalidad. Los componentes principales de la detec-ción son: la educación de la población y el tamizaje; la educación permite adquirir conocimiento acerca de los factores de riesgo, signos y síntomas de la enfer-medad y de las acciones de detección. El tamizaje, consiste en la autoexploración en población sana, con el fin de detectar a las personas que aún no presentan ningún síntoma y que pueden padecer la enfermedad,

la mastografía es el estándar de oro y se realiza en mu-jeres de 40 a 69 años con el fin de detectar objetiva-mente una lesión sujeta a estudios complementarios.

El pasado 19 de octubre, en el marco de la lucha contra el cáncer de mama. La Dirección General de Petróleos Mexicanos, la Subdirección de Servicios de Salud, el Sindicato de Trabajadores Petroleros de la República Mexicana y las Damas Voluntarias, se reu-nieron para dar inicio a la campaña de sensibilización sobre el cáncer de mama, con el tema “ESTAS A 3 PASOS DE PREVENIR EL CÁNCER DE MAMA”, el Dr. José Antonio González Anaya Director General de Petróleos Mexicanos. En su mensaje comento la im-portancia de crear conciencia en la autoexploración. Enfatizo que octubre es el mes en que se celebra en todo el mundo la lucha contra este mal, los avances en la medicina en este tema son enormes, aclaro la im-portancia de concientizar mediante estas campañas, para establecer precozmente el diagnostico.

El Dr. Marco Antonio Navarrete Prida, Subdirector de Servicios de Salud, menciono que existen varios niveles de prevención y el principal es el conocimiento, dentro de este crear la cultura de la autoexploración ya que es fundamental eliminar tabúes y prejuicios, hizo extensiva la invitación para realizarse la mastografía.

Al término del evento la conferencista Erika Padrón Hernández de fundación CIMAB, ofreció una plática a todas las trabajadoras, con el propósito de educar sobre el cáncer de mama.

Uno de los retos para conmemorar esta fecha se fue de lograr formar el lazo mas grande del mundo con la participación de 11 224 personas concentra-das en el Campo Marte, en este evento trabajadoras de Petróleos Mexicanos y personal de salud, fueron afortunados en formar parte de este record mundial.

Forma parte del esfuerzo global para encarar el reto del SIDA: una epidemia que continúa incre-mentándose en todas las regiones del mundo. Cada año se enfatizan las actividades de Preven-ción y Control del Sida que se llevan a cabo y se aportan nuevos canales de comunicación sobre el Síndrome de Inmunode�ciencia Adquirida.

Es una oportunidad para concienciar, educar y mejorar la comprensión del VIH como un problema de salud pública mundial.

Este año, el lema que la Organización Panamericana de la Salud propone para el Día Mundial de la Lucha contra el Sida 2016 es: "Acepta el reto, terminemos con el Sida"

Participan en ello los organismos gubernamentales de Salud y las organizaciones de la Sociedad Civil de lucha contra el SIDA. El día Mundial del SIDA surgió de la Conferencia Mundial de Ministros de Salud sobre Programas de Prevención del SIDA, celebrada en Londres en Enero de 1988, en la que delegados de más de 140 naciones declararon unánimemente a 1988 como un año de comu-nicación sobre el SIDA. La propuesta de la OMS para que esta actividad culminase en el Día Mun-dial del SIDA, a ser observado el 1° de Diciembre de 1988, recibió el apoyo de la Asamblea Mundial de la Salud en Mayo de ese año y más tarde de la Asamblea General de las Naciones Unidas.

Es el momento propicio para fortalecer el apoyo en la respuesta al VIH en las Américas y tomar pasos innovadores para que la Región pueda alcanzar las Metas Mundiales para acabar con la epidemia en el 2030.

La prevención combinada del VIH, detección temprana y acceso a tratamiento antirretroviral serán fundamentales para lograr detener la transmisión del virus en los próximos años. Para alcanzar ese objetivo, los gobiernos, los proveedores de servicios de salud, los organismos de cooperación, la sociedad civil, las personas viviendo con VIH, las poblaciones clave y otros intere-sados directos en esta lucha deben trabajar conjuntamente e intensi�car la respuesta al VIH.

Países de la región y socios se comprometieron a aumentar al 90% la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico, a incrementar al 90% aquellas bajo tratamiento antirretroviral, y a que el 90% bajo tratamiento tenga carga viral suprimida.

Las metas denominadas “90-90-90” fueron acordadas durante el Primer Foro Latinoamericano y del Caribe sobre el Continuo de la Atención del VIH, organizado por un conjunto de socios, entre ellos la Secretaría de Salud de México, ONUSIDA y la Organización Panamericana de la Salud/Or-ganización Mundial de la Salud (OPS/OMS):

Meta 1: Aumentar al 90% la proporción de personas con VIH que conoce su diagnósticoMeta 2: Aumentar al 90% la proporción de personas bajo tratamiento antirretroviralMeta 3: Aumentar al 90% la proporción de personas bajo tratamiento con carga viral indetectable

Una cuarta meta acordada buscará reducir los diagnósticos tardíos. Al 2013, la mitad de los países que proveen datos reportaban que al menos un tercio de las personas con VIH tenían un estado avanzado de deterioro inmunológico al momento de su diagnóstico. En este indicador, también se registraron avances, al haber bajado del 40% al 35% la cantidad de personas que llegan tarde al diagnóstico entre 2012 y 2013. Este descenso da cuenta de la expansión de la prueba de VIH en algunos países. Estadísticas en torno a Sida

En 2015, 36,7 millones de personas en todo el mundo vivían con el VIH en 2015.

2,1 millones de personas contrajeron la infección por el VIH (2015).

1,1 millones de personas fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el Sida (�nal de 2015).

Al 2015, 78 millones de personas han contraído la infección por el VIH desde el comienzo de la epidemia.

35 millones de personas han fallecido a causa de enfermedades relacionadas con el sida desde el comienzo de la epidemia (2015).

A junio de 2016, 18.2 millones de personas que vivían con VIH tuvieron acceso a la terapia anti-rretrovírica; en junio de 2015, la cifra alcanzaba los 15,8 millones y, en 2010, los 7,5 millones.

Cerca del 46% de todos los adultos que vivían con VIH tuvieron acceso al tratamiento en 2015.

Cerca del 77% de las embarazadas que vivían con VIH tuvieron acceso a medicamentos antirre-trovíricos en 2015 para prevenir la transmisión del VIH a sus bebés.

En 2015, 2,1 millones de personas contrajeron la infección por el VIH en todo el mundo.

Los casos de nuevas infecciones en niños han descendido en un 50% desde 2010.

A nivel mundial, 150 000 niños contrajeron la infección por el VIH en 2015, una cifra inferior a la de 2010, con 290 000 nuevos casos.

Desde el 2010 no ha habido reducción de nuevas infecciones por el HIV en adultos.

Cada año desde el 2010, cerca de 1,9 millones de adultos contrajeron la infección por el HIV.

En 2015, 1,1 millones de personas en todo el mundo fallecieron por causas relacionadas con el Sida, en comparación con los datos registrados en 2005, con 2 millones de defunciones.

La cifra de muertes relacionadas con la tuberculosis en personas que viven con el VIH ha dismi-nuido en un 32% desde 2004.

La tuberculosis continúa siendo la principal causa de muerte entre las personas que viven con el VIH; aproximadamente, una de cada tres muertes relacionadas con el Sida se deben a dicha enfermedad.

En 2014, el porcentaje de pacientes con tuberculosis VIH-positivos que empezaron o continua-ron la terapia antirretroviral alcanzó el 77%.

Se estima que a �nales de 2015, se habían invertido 19,000 millones de dólares en la respuesta al sida en países de ingresos medios y bajos (entre los que no se incluyen aquellos que han pasado a formar parte recientemente de las categorías de ingresos altos).

Las últimas estimaciones de ONUSIDA indican que se necesitarán 26 200 millones de dólares estadounidenses para la respuesta al sida en 2020, y 23 900 millones en 2030.

En México, se estima que a la fecha se tienen 210,000 personas con VIH, 134,000 casos diagnosti-cados, 131,000 personas atendidas, 126,000 casos en tratamiento y 104,000 en estado de supre-sión viral.

En 2015, según la Secretaría de Salud se reportaron 12,083 casos nuevos de VIH y sida y en lo que va del 2016 se han reportado 7,797 casos.

En los Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos se tiene registro de los primeros casos diag-nosticados desde 1988.

Al cierre del 2015 existían 725 derechohabientes de PEMEX que vivían con VIH, se noti�caron 75 casos nuevos en ese mismo año con una tasa de incidencia de 10 por cada 100 mil y una preva-lencia de 0.2 por ciento en adultos de 15 a 49 años.

De los casos nuevos, el 37%(28) se clasi�có como SIDA con un recuento de células CD4 por debajo de 200. Se ha registrado un aumento del 28% de los casos de VIH-SIDA desde el 2010. La región con mayor incidencia acumulada es Minatitlán y la de menor incidencia Reynosa.

La población masculina es la más afectada por esta enfermedad representando el 78% de los casos por VIH/SIDA, y de acuerdo al régimen contractual, los trabajadores ocupan el primer lugar 44% de los casos noti�cados en PEMEX.

Los grupos de edad con la mayor proporción de casos son los de 40 a 49 y el de 50 a 59 años, siendo los menores de 19 años los de mínima proporción.

De los 725 casos vivos en el 2015 se tiene registro de 21 casos de VIH/SIDA con diagnóstico con-

Datos y cifras a propósito del Día Mundial de la lucha contra el Sida1 de Diciembre 2016

comitante de Tuberculosis pulmonar y tres extrapulmonar, en relación a embarazo se diagnosti-có a una femenina de 27 años de edad con SIDA, en la semana de gestación número 37.

El 90% (655) de los casos de VIH/SIDA reciben terapia Antirretroviral, y el 10% (70) corresponde a pacientes renuentes a seguir las indicaciones médicas y que abandonan su tratamiento.

Respecto a la mortalidad, en PEMEX se tienen los primeros registros de defunción en el año de 1998 con un total de 20 defunciones a la fecha por esta causa. Se ha registrado una disminución del 28% en las defunciones por VIH/SIDA desde el 2007.

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REVISTA MÉDICA DE PETRÓLEOS MEXICANOS 4/REVISTA...Palabras claves: artroscopia, muñeca, Kiemböck, fracturas de radio, reducción percutánea de fracturas de escafoides Revisión