Rol del cirujano trauma térmico.2013

Dr. Jorge Villegas

Servicio de Quemados HUAP

Unidad de Quemados Clínica INDISA

Consultor de Cirugía Plástica Instituto Traumatológico

Rol del cirujano en el Trauma Térmico.

En el Escenario actual

Trauma Térmico

“Lesión producida por energía calórica”

Quemaduras

Golpe de Calor

“Trauma Térmico”

“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”

▼Respuesta Sistémica

▼Respuesta Inflamatoria Sistémica

▼Disfunción de órganos

▼FOM

▼Muerte

Trauma TérmicoRespuesta

Inflamatoria SistémicaFalla Orgánica

“Lesión que producida por energía calórica que pone en riesgo la vida”

Temperatura corporal sobre los 40º

Exposición a temperaturas elevadas por tiempo prolongado

►Alteraciones SNC

►Encefalopatía

►Falla en la termorregulación

►Falla en la termorregulación

►Complicaciones

►Falla renal aguda,

►Coagulación intravascular diseminada

►Rabdomiolisis

►Síndrome de distress respiratorio

►Alteraciones hidroelectrolítico Y AB

►FOM

Golpe de Calor

Alto Riesgo

●Niños

●Ancianos

●Enfermedades

debilitantes

Escenario Actual

GES. Garantía Explícita en Salud

Acceso

Oportunidad

Calidad

Protección Financiera

Persona con quemaduras tipo B o AB con más del 15 % del área

corporal en menores de 12 años, o más del 20% en mayores de 12

años.

Persona con quemaduras que lesionan las vías respiratorias, o

quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo,

traumatismo encefalocraneano o shock.

Persona con quemaduras profundas y extensas de cara, de manos,

pies que potencialmente produzcan secuelas invalidantes (Limiten

severamente la función).

Problema de salud AUGE

55. Gran Quemado

Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida,

o dejar secuelas funcionales graves permanentes.

.

Ingreso a Urgencia Hospital de

Calbuco

Acceso

Calbuco

Costa Isla Puluqui

Oportunidad.

Ingreso a Centro con Capacidad de

Resolución dentro de las 72 horas.

Secuencia de

Procesos

Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención

Secuencia de Procesos

Cada paso determina el siguiente

El conjunto el Resultado Final

Oportunidad

Efectividad

Eficacia

Eficiencia

Trauma Térmico pone en riesgo la vida

¿Cuánto es ese riesgo?

Diagnóstico Pronóstico

¿Cuál es el estándar en Chile?

¿Cuál es la Historia natural de esta Enfermedad?

¿Cuál es el Predictor?

¿Cuál es el Sentido común?

¿Cómo responde el cirujano esas preguntas?

Formación de Pregrado

Formación de Post Grado

Experiencia

Revisión de Literatura Científica.

¿Qué porcentaje de los cirujanos hace una rotación por un

Servicio o Unidad de Quemados durante su formación?

►Pediátricos. Todos

►Adultos . ??

Indice de Beaux

Edad + % de Superficie Corporal Quemada

Clasificación de Benaim

A – AB - B

Indice de Garcés

Edad + % de Superficie Corporal Quemada (A x 1 – AB x 2 – B x 3 )

Indicadores de Gravedad. Predictores

Indice de

Gravedad

Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

Indice de Garcés. 1979.

Estándar de

calidad.

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 2005

Quemado Grave

Indice de Gravedad. Garcés.

Leves

Moderados

Graves

Críticos

“Letal”.

Mortalidad

--

--

30%

75%

99%

17%

36%

60%Sobrevida excepcional

Indicador de Grado de complejidad. Nivel de Atención.

Cantidad, Calidad y Complejidad de recursos.

Pronóstico Relativo

Efecto Profecía Autocumplida

“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia

Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.

La Formulación del Problema. Finales del 2004

Letal Crítico Grave

91.1 75.4 25.7

Indice Grupo % Mortalidad

0 – 40 Leve 0

41 – 70 Moderado 5

71 – 100 Grave 30

101 – 150 Critico 75

151 ----- Letal 99

No se justifica invertirCONCLUSIÓN

0

20

40

60

80

100

%


Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes

comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%


Mortalidad por Grupo de Gravedad.

Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

RESULTADOS

•“Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado”. Jorge Villegas, Esteban Torres E.,

Cesar pedreros EU Paulina Singh Dr. Cristobal Longton Int. Juan Carlos Saaid Dres. Gabriela Garcia, Iside Bravo Sandra

Whittle Fernanda Deicheler. Revista Chilena Cirugía Vol 62 N’ 2 Abril 2010 Pags 144 149

Intervención Servicio de Quemados. HUAP

►Aumento de la Sobrevida

►Acceso a la atención

¿Qué ha cambiado en Chile los

últimos años?

2005 - 2013

Intervención en el Servicio de Quemados HUAP

Incorporación de “Quemado Grave” al AUGE

Antes Después2005

2007

Resultados

•“Epidemiologia del paciente gran quemado adulto en Chile: experiencia del servicio de Quemados del Hospital de la

Asistencia Publica de Santiago”. Claudia Albornoz, Jorge Villegas; Verónica Peña, Sandra Whittle. Rev. Medica de Chile.

2013, 141: 181/.186

Creación de Intensivo

Intervención 2004 - 2005

Reducción al Sector A

Nuevo servicio

Resultados

Primer Premio en su Categoría

Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.

2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.

Se ha ahorrado 200 AVPP

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

2008 2009

Columnas 3D 1

Resultados

Primer Lugar ““Quality Improvements” ” Congreso American Burn Association. Chicago 2011

2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema

AUGE

100

120

140

160

180

200

220

240

2006 2007 2008 2009 2010

Nº de Egresos por año

Sinceró la Demanda Efectiva.

Unificó Protocolo de Tratamiento

Seguimiento Prospectivo de Resultados.

Nuestro

“n”

Promedio

Anual

HUAP (2005 - 2012) 110 880

INDISA (2007 - 2012) 35 210

Total 1090

Servicio de Quemados HUAP.

CRN para grandes QuemadosUnidad de Quemados. Cínica INDISA

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

CRN-HUAP INDISA

43%50%

DL50 para SCQ (%) en cada centro

Dosis Letal

50Nuevo estándar de calidad

Grandes Quemados

Graves: Elevado Riesgo Vital

Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos

Complejidad .

Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.

Indice de Complejidad

Indice de complejidad

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados

Total Egresos

Medicina

Cirugía

Traumatología

Quemados

Trauma Térmico.Rol del Cirujano

Contexto del Escenario Actual

Garantía (GES)

Acceso

Oportunidad

Calidad

Protección Financiera

Indicadores sanitarios

“n” Nº de Egresos

Indice de Complejidad (GRD)

Sobrevida

Dosis Letal Cincuenta (DL 50)

Problema de salud AUGE

55. Gran Quemado

Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o

dejar secuelas funcionales graves permanentes.

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

Edad

Extensión

Profundidad

¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?

TRAUMA TÉRMICO

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

• “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra

Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007.

VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En

Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.

Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías

Mortalidad comparada

21%

(3/14)

29%

(49/168)

p = 0.760

0%

25%

50%

75%

100%

Q. Eléctricas Otras causas

►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma,

independiente de la extensión

“La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes

quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra

Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181

Tercera Edad

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se

deterioran con los años. (> de 65 años?)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Bajo 65 Sobre

65

Sobre

84

Bajo 65

Sobre 65

Sobre 84

Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.

•“

“Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R.

Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061

“El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña

Verónica, Bravo Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336


Historia• Perfil del paciente

EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud

• Características de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución

SECUENCIA DE PROCESOS

Perfiles de Quemados Graves en Chile

Niños.

Líquidos calientes. Espesor Parcial

Contacto. Lesión Palmar

Accidentados del Trabajo

Areas Productivas

Jóvenes

Sanos

Bien Nutridos

Red Social de Apoyo

Adultos. Accidente del Hogar.

Fuego

Pobres?

Compromiso de Conciencia

Senilidad

Patología Psiquiátrica

Tratamiento Psicofármacos

Alcoholismo

Drogadicción

Epilepsia

Red social débil o ausente

Bonzo

Agresión

¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?

Promedio Edad 43 años

25 % Mayores de 65 años

% SCQ 37%

73 % Mecanismo Fuego

38 % Injuria Inhalatoria

40 % Alcohol excesivo

54 % Tabaquismo

19 % Enfermedad Psiquiátrica previa

15 % Lesión Auto inferida

Obscurecimiento de conciencia 37%

Obscurecimiento de conciencia 37%

Alcohol

Drogas

Patología Psiquiátrica

Fármacos

Senilidad

Incapacidad para

reaccionar

¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?

•No anticipación del riesgo.

•No prevención

•Baja reacción de auto defensa.

•Incapacidad de buscar ayuda.

Etiología mas frecuente. Fuego.

• Mayor tiempo de exposición

• Quemadura mas extensa.

• Mayor profundidad

• Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria

¿Quién?

¿Cómo?

¿En que escenario?

¿Qué Etiología?

¿Cuánta Energía?

¿Qué Mecanismo?

¿Por cuánto Tiempo?

¿Hace cuánto tiempo?

Muchas versiones.

Verificar.


Errores en la Información. Errores en la toma de decisiones


Localización

Profundidad

Extensión

Perfusión

Ventilación

Compresión

Restricción



♦ Extensión

♦ Profundidad

♦ Localización

♦ Tiempo de Evolución

♦ Perfusión

♦ Síndromes compresivos

♦ Escara

♦ Edema

♦ Exceso de Aporte

♦ Injuria Inhalatoria

♦ Comorbilidades

♦ Gravedad Local

♦ Compromiso Sistémico



1. Reparación espontánea

2. Reparación Quirúrgica

3. Cronograma

4. Riesgos

5. Complicaciones

6. Secuelas

¿Qué le va a pasar?

¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?

Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente



Resolución de Urgencias Quirúrgicas► Aseo Quirúrgico

► Descompresión

► Amputación?

•Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables

•(Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata)

¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?

Edad

Hábitos de vida

Condiciones de vida

Condiciones Salud

Capacidades de autodefensa

Capacidades de autorregulación

Patologías

Compensadas

Descompensadas

1.- Perfil del paciente

10

2.- Escenario

Espacio Abierto

Espacio Cerrado

Materiales en combustión

Humo

Partículas

Químicos

3.- Etiología. Tipos de Quemaduras

1. Térmica

2. Química

3. Eléctrica

Térmica

Contacto

Gas

Vapor

Líquido

Sólido

Llama

Radiación

Química

Acido

Alcali

Eléctrica

Bajo Voltaje

Alto Voltaje

Eléctrica

Arco Voltaico

Contacto

4.- Tiempo de Exposición

Milésimas de segundo

Minutos

Horas

5.- Tiempo de evolución

Cambios en la semiología

Traslados

Magnitud de la respuesta Inflamatoria

Cantidad y calidad del aporte de volumen

Hipotermia

91

9

1

2

91%

Distribución Geográfica

6.-Localización.

Riesgo de Complicaciones

Sindromes compresivos

Grosor de la piel

0.5 mm Párpado Superior

3 – 4 mm Palmas, Plantas

Probabilidad de Secuelas

7.- Profundidad

Epidermización Espontánea

Reparación Quirúrgica

1.70

Metros

1 metro

17.000 cm2

8.- Extensión

10 cms

17 cms170 cms2

Cálculo de Extensión

ERROR¡¡¡¡

9.- Quemadura Eléctrica

Voltaje Intensidad

Circulación

Puntos de contacto

10.- ¿Quemadura respiratoria?

Injuria Inhalatoria►Calor.

►Gases.

►Partículas.

Diagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.

¡Compromiso de conciencia previo!

Autoagresión.

Daño por INIH

Tres zonas topográficas

distintos mecanismos de enfermedad

►Región supra-glótica

►Traqueo-bronquial

►Parénquima pulmonar.

Obstrucción de las vías aéreas grandes y

pequeñas

►Bronquitis necrotizante

►Edema de la pared bronquial

►Broncoespasmo

CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).

230-270 veces > afinidad con HB que el

oxígeno >> desplazamiento de la curva de

disociación >> izquierda.

Falla de entrega de oxígeno en los tejidos

Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal

causa de muerte en víctimas de incendios

Vida media de la COHb

250 minutos respirando aire ambiental

40-60 minutos con oxígeno al 100%.

Optimizar la indicación de Intubación

Elegir el mejor tubo.

El Mejor lugar

La mejor oportunidad

intubación en sitio de accidente aumenta

riesgo de neumonia. 54%

Intubados en Hospital 38%

¿Cuándo Broncoscopía?

►Diagnóstico?

►Seguimiento

►Manejo de moldes de secreción

►Manejo de Atelectasias

►Proceso de extubación

Competencia Glótica

Injuria Inhalatoria. Diagnóstico

Sobre diagnóstico. Intubación Evitable

►Quemaduras de cara por Líquido caliente

►Quemaduras de cara por arco voltaico

►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas

¿Qué tipo de energía?

¿Qué cantidad?

¿Por cuánto tiempo?

Manejo Inicial

Rescate.

No hacer más daño.

No acentuar la hipotermia.

Proteger del Frío

No macerar

No seleccionar la flora.

Proteger de la contaminación

Optimizar la indicación de Intubación


♦ Diagnóstico Presuntivo

♦ Diagnóstico Inicial

♦ Diagnóstico Definitivo

Diagnóstico

Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS

¿En que momento?

¿Con que urgencia?

¿Con que objetivo?

1. ¿Sólo aseo por arrastre?

2. ¿Cuándo desbridamiento?

3. ¿Qué desbridamiento?

4. ¿Escarotomía?

5. ¿Fasciotomía?

6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?

7. ¿Escarectomía?

8. ¿Qué escarectomía?

9. ¿Qué se hace con la herida?

Aseo Quirúrgico

Aseo Quirúrgico. Diagnóstico

Aseo Prequirúrgico

• Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables

• Aseo por Arrastre

Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada

• Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno

Excluir cejas

Incluir Cuero Cabelludo

• Secado

Evitar contaminar el paciente

Evitar contaminar el Pabellón Quirúrgico

Cambio de campos quirúrgicos

Aseo por arrastre. Secado

Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción

Descompresión

Escarotomía. Fasciotomía.

Apertura de compartimentos musculares

Protección de la herida. Curación

Apósito Primario no adherente

Apósito secundario absorbente

Fijación. Venda gasa (Evitar vendajes elásticos)

Posición de drenaje

Segmentos especiales:

Cara: Expuesta

Tronco: Expuesto / Cubierto

Aseo Quirúrgico. Diagnóstico.

¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.

Diagnóstico Inicial

Diagnóstico de gravedad

Riesgo de Morir

Riesgo de Complicaciones

Complejidad

Urgencia

Prioridad.

Planificación.

Secuencia de Procesos

Cambio de Actitud

De la Profecía auto cumplida a la Anticipación Estratégica

Reanimación.

Fórmulas siguen siendo base de referencia.

Mayor volumen en

Injuria Inhalatoria

Lesión por Alto Voltaje.

Monitoreo es imperativo

►Diuresis Horaria

►Medición y ajuste de aporte

►PAM

Complejidad proporcional a la complejidad del paciente

Decisiones fundadas en la Clínica

Trauma Térmico. Manejo Clínico - Quirúrgico

Aporte de Volumen.

Dificultad para calcular aporte.

Mayor aporte en INIH

el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10

y 20 veces después de la INIH.

Riesgo de la reanimación excesiva.

> Edema

Injuria Inhalatoria

50% del volumen en las primeras 8

horas y en las siguientes 16 horas el

otro 50%.

Reanimación

Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor

Problemas emergentes

Exceso de volumen

►Persistencia del edema generalizado

►Compromiso respiratorio

►Hipoperfusión

►Hipotermia

►Profundización

►Mayor riesgo de infección

¿Urgencias en Quemaduras?

Lesiones compresivas

Indicación. ¿Escarotomía?Descompresión

¿Solamente las Quemaduras profundas circulares

producen compresión?

También las que producen Sindrome de Compartimento

1. Eléctricas por alto voltaje

2. Térmicas con compromiso muscular

Largo tiempo de exposición

¿Compromiso de conciencia?

3. Edema por exceso de Volumen

Diagnóstico Diferencial

Compresión por Quemadura Profunda

circular en manguito

Compresión por Sindrome de compartimento

¡En ambos casos el pulso distal no tiene valor!!

Sindrome Compartimental.

Diagnóstico

Clínico

Medición de la Presión intracompartimento

Medición comparada con segmento sano equivalente

Presión mayor de 35-40 mmHg

¿Cuándo Descomprimimos el Tronco?

Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.

Restricción Respiratoria.

Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.

Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear

Discutible

No descomprime

Magnifica puerta de entrada

Descompresión de tórax

y abdomen

IATROGENIA

IATROGENIA

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Una Quemadura diferente

Fracturas

Caída de Altura

Contractura

Ruptura de Vísceras.

Politraumatismo

Cataratas.

Falla Renal

Descartar Lesiones asociadas

Optimizar. Considerar la diferencia

Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje

Una Quemadura diferente

Optimizando resultados

Las Quemaduras por electricidad de

alto voltaje son graves por si ,mismas

independiente de su extensión

Alta Frecuencia de Amputación

Quemadura de dentro a afuera

Sindrome de Compartimento

¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje?

Quemadura por Alto Voltaje

¡Descompresión Insuficiente!

Abrir el túnel carpiano

¿Cuándo es necesaria la amputación antes de las 72 horas?

Amputación

Rabdomiolisis Masiva.

Capacidad de Resolución.

Descompresión en Sindrome Compartimental

Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis

Puede ser necesario abrir en piel sana

Evaluar la vitalidad de la musculatura

Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares

Revisar en seis Horas

A - ABAReparación

Espontánea

ABB -BReparación

Quirúrgica

Precisar el Diagnóstico. Simplificar

Profundidad

Epidermización Espontánea

Reparación Quirúrgica

Dos Ejes Conceptuales

1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor Total

2.- Preservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor Parcial

Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica

Congreso Chileno de Cirugía. 1984

Espesor Total

Escarectomía precoz cubierta

inmediata

Evitar complicaciones Quirúrgicas

Evitar la Profundización de quemaduras de espesor parcial

La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.

Queratinocito

• Mediadores

• Factores de Crecimiento

• Proteínas de la reparación

Barrera activa

Concepto Básico

Espesor parcial. - Optimizar Resultados

- Evitar profundización

Manejo de la Quemadura de Espesor parcial

Protección del Queratinocito

Sistémica

Local

Optimizar

Protección Sistémica

Asegurar la perfusión

Asegurar trasporte de Oxígeno

Evitar

►Hipotensión.

►Hipoxia

►Hemoconcentración

►EDEMA

Protección local. No dañar

Complicaciones Evitables

Maceración

Traumatismo

Contaminación

Compresión

Infección

Edema

Curación

Condiciones locales

Materiales

Apósito Primario

►No Adherente

►Permeable

Amnios

Membranas semipermeables

Membranas Micro porosas

Iatrogenia

Primo Non Nocere

¡No Macerar!

¡Macerar Profundiza!

Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡

Si esta bien no lo arregle

Usar tópicos con objetivos claramente definidos.

Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave

Conseguir el máximo de epidermización espontánea

Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)

La profundización aumenta el riesgo de muerte

Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.

La Profundización Aumenta el riesgo de

muerte

20 dias

W.R. 80% 1981

Profundización

aumenta el riesgo

de muerte

Rol del cirujano en el Trauma Térmico.

En el Escenario actual

En síntesis

Muchas gracias por la oportunidad de

compartir la experiencia

Dr. Jorge Villegas

www.cirugiaplasticayquemados.cl

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Rol del cirujano trauma térmico.2013