Manejo Inicial del Manejo Inicial del Paciente Paciente

PolitraumatizadoPolitraumatizado

Dr.Hugo A. Gómez FernándezDr.Hugo A. Gómez FernándezCirujano General & Cirujano de TraumaCirujano General & Cirujano de Trauma

Posgrado de Emergentología Mayo 2012

TRAUMATRAUMA

Históricamente se remonta Históricamente se remonta

al nacimiento mismo de la humanidad.al nacimiento mismo de la humanidad. Edwin Smith PapyrusEdwin Smith Papyrus 3000-1600 AC: 48 casos de 3000-1600 AC: 48 casos de

trauma.trauma.

““Trauma es una herida o lesión caracterizada Trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración estructural o fisiológica por una alteración estructural o fisiológica resultante de una exposición a una energia resultante de una exposición a una energia mecánica, térmica, eléctrica o química”mecánica, térmica, eléctrica o química”

Perfil trifásico de la mortalidad por Perfil trifásico de la mortalidad por traumatrauma

InmediataInmediata: : de segundos a minutosde segundos a minutos obstrucción de las vias aéreasobstrucción de las vias aéreas lesiones medulares altaslesiones medulares altas trauma craneoencefálico severotrauma craneoencefálico severo exanguinaciónexanguinación

PrecozPrecoz: : de minutos a horasde minutos a horas lesiones severas que producen lesiones severas que producen

hemorragias y/o lesiones hemorragias y/o lesiones craneoencefálicascraneoencefálicas

TardiaTardia: : en dias o semanasen dias o semanas por sepsis y/o fallo multiorgánicopor sepsis y/o fallo multiorgánico

Mecanismo de traumaMecanismo de trauma Trauma Cerrado o ContusoTrauma Cerrado o Contuso

Impacto vehicularImpacto vehicularArrollamiento o AtropellamientoArrollamiento o AtropellamientoAccidente de motocicleta-bicicletaAccidente de motocicleta-bicicletaCaidasCaidasAsaltosAsaltosExplosionesExplosiones

Trauma PenetranteTrauma PenetranteArma blancaArma blancaArma de fuegoArma de fuego

Datos EpidemiológicosDatos Epidemiológicos

Principal causa de muerte entre los Principal causa de muerte entre los 1-44 años de edad !!!1-44 años de edad !!!

Prevalencia del sexo masculino en Prevalencia del sexo masculino en cuanto a la mortalidad cuanto a la mortalidad 72% 72%

Accidente vehicular: causante del 47% Accidente vehicular: causante del 47% de la mortalidad.de la mortalidad.

Trauma penetrante en segundo lugar y Trauma penetrante en segundo lugar y en constante aumento en constante aumento (suicidios, (suicidios, homicidios, asaltos, disparos accidentales).homicidios, asaltos, disparos accidentales).

I.I. PreparaciónPreparación

Fase prehospitalaria:Fase prehospitalaria:Aviso al servicio antes del traslado del pacienteAviso al servicio antes del traslado del pacienteActivación del equipo a cargo de la recepciónActivación del equipo a cargo de la recepciónElección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del Elección del nivel asistencial adecuado a la complejidad del

casocaso

Fase hospitalaria:Fase hospitalaria:Preparación del area de resucitación para la recepción del Preparación del area de resucitación para la recepción del

pacientepacienteActivación de los servicios de laboratorio, radiologia, Activación de los servicios de laboratorio, radiologia,

hemoterapia, UCI, quirófanoshemoterapia, UCI, quirófanosProtección adecuada contra enfermedades transmisiblesProtección adecuada contra enfermedades transmisibles

II.II. TriageTriage

La prioridad se establece de acuerdo a las La prioridad se establece de acuerdo a las premisas del premisas del ABCABC

Empieza en el mismo lugar de los hechosEmpieza en el mismo lugar de los hechosSituaciones de Triage mas frecuentes:Situaciones de Triage mas frecuentes: Casualidades múltiplesCasualidades múltiples: El número de los pacientes y la : El número de los pacientes y la

severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades severidad de sus lesiones no exceden las posibilidades del hospital.del hospital.

Casualidades en masaCasualidades en masa: El número de los pacientes y la : El número de los pacientes y la severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del severidad de sus lesiones exceden la posibilidades del hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”hospital. “Mayores posibilidades de sobrevida”

III.III. Evaluación PrimariaEvaluación Primaria

Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de Evaluación y tratamiento acorde con el tipo de lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.lesión, signos vitales y mecanismo de lesión.

A - B - C - D - EA - B - C - D - E Condiciones críticas para la vida serán Condiciones críticas para la vida serán

manejadas manejadas simultáneamente.simultáneamente. Igual secuencia de prioridades para pacientes Igual secuencia de prioridades para pacientes

pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo pediátricos, embarazadas y ancianos, teniendo en cuenta las respectivasen cuenta las respectivas diferencias y diferencias y condiciones.condiciones.

AAIII. III. AA Via Aérea y protección Via Aérea y protección cervicalcervical

Asegurar la existencia de una via aérea permeableAsegurar la existencia de una via aérea permeable Inspección Inspección Aspiración de secreciones o sangreAspiración de secreciones o sangreManiobras favorecedoras Maniobras favorecedoras

Instalar una via aéreaInstalar una via aéreaCánulas naso u orofaríngeasCánulas naso u orofaríngeas Intubación naso u orotraqueal (máscaras)Intubación naso u orotraqueal (máscaras)Cricotiroidotomia Cricotiroidotomia

Mantenerla permeable y evitar la aspiraciónMantenerla permeable y evitar la aspiración Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo Proteger la columna cervical, manteniéndola inmóvil en todo

momento momento Collar Cervical !!!Collar Cervical !!!

Head Tilt Chin Lift Jaw Thrust

Cánula orofaringeaCánula orofaringea

Cánula Cánula nasofaringeanasofaringea

IntubaciónIntubaciónOrotraquealOrotraqueal

VentilaciónVentilaciónJetJet• O2 a 15 l/m O2 a 15 l/m • Relación 4:1Relación 4:1

Punzocath 12 o 14

CricotidoidotomiaCricotidoidotomia

BBIII. III. BB Respiración y Ventilación Respiración y Ventilación

M-E-SM-E-S Mira - Escucha - Mira - Escucha - SienteSiente

Aporte de oxigeno de rutinaAporte de oxigeno de rutina Asistencia ventilatoria de ser Asistencia ventilatoria de ser

necesarianecesaria Objetivo: Favorecer el transporte Objetivo: Favorecer el transporte

adecuado de oxigeno en la sangreadecuado de oxigeno en la sangre Evaluar por la clínica !!!Evaluar por la clínica !!!

Sistema Inhalación%

Flujo de O2(lts/min)

Cánula nasal 24-40 2-6Máscara de Venturi 24-40 4-8Máscara facial 50 8-12Con reservorio 90 10-12

Sistemas de administración de O2Sistemas de administración de O2

Condiciones críticas para la vida:Condiciones críticas para la vida:

Neumotórax a TensiónNeumotórax a Tensión Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto Taponamiento CardíacoTaponamiento Cardíaco Contusión Pulmonar MasivaContusión Pulmonar Masiva Hemotórax MasivoHemotórax Masivo

Diagnóstico Clínico y Diagnóstico Clínico y Tratamiento Inmediato !!!Tratamiento Inmediato !!!

CCIII. III. CC Circulación y control de la Circulación y control de la

hemorragiahemorragia Evaluar nivel de conciencia, color de la piel, Evaluar nivel de conciencia, color de la piel,

pulso, llenado capilar.pulso, llenado capilar. Manejo básico del shockManejo básico del shock Reanimación cardio-pulmonarReanimación cardio-pulmonar ACLSACLS Control de la hemorragiaControl de la hemorragia Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16) Inserción de 2 VVP, de grueso calibre (14–16)

con administración rápida de 2000-3000 cc. de con administración rápida de 2000-3000 cc. de LR o SF tibioLR o SF tibio

vs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?vs reanimacion hipotensiva? vs hipertonica?

DDIII. III. DD Evaluación neurológica Evaluación neurológica

RápidaRápida:: A V D IA V D I Conciente/Conciente/AAlertalerta Responde al estímulo Responde al estímulo VVerbalerbal Responde al estímulo Responde al estímulo DDolorosooloroso No responde a ningun estímulo, No responde a ningun estímulo, IInconcientenconciente

DetalladaDetallada: Escala de Coma Glasgow : Escala de Coma Glasgow (3-15)(3-15) Evaluación de las PupilasEvaluación de las Pupilas OJO: factores de confusión:OJO: factores de confusión:

ShockShock Intoxicación por Alcohol/ Drogas/ MedicaciónIntoxicación por Alcohol/ Drogas/ Medicación HipoxemiaHipoxemia Lesiones medularesLesiones medulares

EEIII. III. EE Exposición y entorno Exposición y entorno

Exposición completa del pacienteExposición completa del paciente

peropero

Evitar la hipotermia!!Evitar la hipotermia!!

V.V. Auxiliares de la evaluación primariaAuxiliares de la evaluación primaria Monitoreo ECG continuoMonitoreo ECG continuo Sondaje vesical.Sondaje vesical. Contraindicaciones:Contraindicaciones:

Sangre en el meato uretralSangre en el meato uretral Equímosis perinealEquímosis perineal Hematoma escrotalHematoma escrotal Próstata alta o flotantePróstata alta o flotante Fractura de pelvis ??Fractura de pelvis ??

Sondaje gástrico:Sondaje gástrico: para descompresión y reducción de los para descompresión y reducción de los riesgos de aspiraciónriesgos de aspiración

MonitoreoMonitoreo de los parámetros fisiológicos: de los parámetros fisiológicos: PA-P-FR-Gases PA-P-FR-Gases arteriales-oximetria de pulso-orina-temperaturaarteriales-oximetria de pulso-orina-temperatura

EstudiosEstudios radiológicos (dos) radiológicos (dos) Ecografía (FAST)Ecografía (FAST) LaboratorioLaboratorio

VI.VI. Evaluación secundariaEvaluación secundaria

Signos VitalesSignos Vitales HistoriaHistoria

Mecanismo de traumaMecanismo de trauma Historia médica antes del Historia médica antes del traumatrauma

A-M-P-Li-AA-M-P-Li-A

Examen físico completo: “Examen físico completo: “de la cabeza a los pies” de la cabeza a los pies” Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!Debe ser un ex. físico minucioso. Cuidar hipotermia!!

Incluye:Incluye: Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Cabeza-Región Maxilofacial-Cuello-Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Tórax-Abdomen-Periné-Recto-Vagina-Sist.Esquelético-Exámen neurológicoSist.Esquelético-Exámen neurológico

Completar los estudios iniciados o repetirlosCompletar los estudios iniciados o repetirlos Generalmente requieren transporte a otro Generalmente requieren transporte a otro

departamento dentro del hospitaldepartamento dentro del hospital RequisitosRequisitos: : Paciente completamente estable y Paciente completamente estable y

con el examen físico completo !!!con el examen físico completo !!! Estudios especializados (TAC, RMN, estudios Estudios especializados (TAC, RMN, estudios

contrastados, estudios endoscópicos)contrastados, estudios endoscópicos)

VII.VII. Auxiliares de la evaluación Auxiliares de la evaluación secundariasecundaria

Consideraciones finalesConsideraciones finales

Evaluacion por especialistasEvaluacion por especialistas Necesidad de traslado del pacienteNecesidad de traslado del paciente

Con responsabilidadCon responsabilidadCon buena comunicaciónCon buena comunicaciónCon buena documentaciónCon buena documentación

Seguir protocolos bien definidosSeguir protocolos bien definidos Cuidados continuosCuidados continuos