1

Endringsfokusert rådgivning/ Motiverende samtale/ Motivational interviewing

Rune FrydenlundPsykologspesialist

UNNKlinikk for rus og spesialpsykiatriRusavdelingen - Basisenheten

2

Rusavdelingen UNN - Basisenheten

Ligger på Kvaløya, Åsland. 10 døgnplasser, korttid. Alkoholavhengighet og blandingsmisbruk. Individuell gruppebehandling. Endringsfokusert rådgiving.

3

Endringsfokusert rådgivningTo hovedformål

Å finne frem til og iverksette strategier for forandring.

Å manøvrere seg rundt motstandskrefter som kan hindre endring gjennom utforskning og bearbeiding av ambivalens overfor atferdsendring.

4

Hva skal vi gjøre?

Endringsprosesser Sentrale temaer innenfor EFR/MI Empatisk lytting Arbeid med motivasjon og mestring Arbeid med ambivalens og beslutningstaking Arbeid med motstand

5

Endringsprosessen

Prochaska og Diclementes modell: Tenker seg at endring skjer i ulike faser. Endringen går frem og tilbake i fasene. Viktig å identifisere hvilken fase pasienten er i. Vi kan ”bomme” i vårt møte med pasientene

hvis vi ikke skjønner hvilken fase de er inne i.

6

Faser i endringsprosessen

Føroverveielse Fokus på det positive ved atferden. Kjennetegn

Benektning Bagatellisering Rasjonalisering Aktiv protest Resignasjon

7

Faser i endringsprosessen

Overveielsen Er ambivalent. Ser både positive og negative sider

ved atferden. Feller

Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenkning For tidlig handling

Forberedelsesfasen Har bestemt seg for å gjøre noe

8

Faser i endringsprosessen

Handlingsfasen Endringen blir synlig for andre Feller

Ikke forberede seg godt nok Hvor mye investeres i forandringene? Baserer seg på en måte, eller er det flere måter man

kan bli hjulpet på? Prøver man på nytt noe som ikke fungert før?

”gjør man det samme som man har gjort, så blir det som det har vært”

Vedlikeholdsfasen Endringen opprettholdes

9

Endringshjulet

Vedlikehold

Tilbakefall

Overveielse

Beslutning Forberedelse

Handling

Inn

Føroverveielse

Ut

10

Sentrale temaer - EDRAS

Empatisk lytting Skaper kontakt og tillit.

Diskrepans. Påpeke uoverenstemmelser.

Rulle med motstand. Ikke prøve å bryte den ned.

Akseptere og utforske ambivalens. Unngå argumentering.

Styrke mestringstilliten. Øke pasientens tiltro til at han kan få til endring.

11

Strukturen i en endringsfokusert samtale

1. Still åpne spørsmål. 2. Lytt reflekterende. 3. Gjør oppsummeringer – fokuser på

ambivalens. 4. Still nye åpne spørsmål. 5. Støtt pasienten i prosessen.

12

Empatisk lytting

Fokus på pasientens opplevelse. Vise at vi forstår uten å fordømme.

Slå av alle moralske, etiske filtre. Prøv å få tak på hva det er pasienten formidler.

Bruke åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer.

Stopp korreksjonsrefleksen.

13

Empatisk lytting – spørsmål

Bruker åpne spørsmål for å bli mer kjent med pasienten og få han til å si noe om sine synspunkter.

Unngå ja/nei svar.

”Hva er det med alkoholbruken din som bekymrer deg mest?”

”Hvilke gode sider ser du med å begynne å jobbe?”

”Hvordan vil det bli for deg å begynne å spise sunnere?”

14

Empatisk lytting – oppsummeringer

Sammenfatte to eller flere momenter som pasienten har sagt.

Kontroll på at du har forstått pasienten riktig. Tydeliggjør overfor pasienten. Styring av samtalen. Legg vekt på utsagn om bekymring for egen

tilstand og ønske om endring. ”Du har nevnt flere ting…” ”For å oppsummere…” ”Det du mener, er altså…” ”Hvis jeg har forstått deg riktig…”

15

Empatisk lytting – refleksjoner

Gjentakelse, reformulering eller fortolkning av noe pasienten nettopp har sagt.

Dette virker bekreftende, forsterkende, tydeliggjørende og oppmuntrende – både for pasient og rådgiver.

Få pasienten til selv å si noe om det som er vanskelig.

Huskeregel: ”Hva tror jeg at pasienten ville ha godt av å høre

seg selv si?”

16

Refleksjonsnivåer

Gjentakelse En ren repetisjon av det som blir sagt. Intet nytt blir lagt til.

”Hva er det pasienten sier nå?” Synonym

En repetisjon av det som pasienten har sagt. Et eller flere ord erstattes med synonymer.

Refleksjon av underliggende mening En antagelse om hva pasienten mener med det han sier. Kan

være nokså forskjellig fra pasientens utsagn. ”Hvorfor sier han dette nå?”

Refleksjon av følelser En antagelse om hvilke følelser som ligger bak det som

pasienten sier. Kan innebære et nokså stort sprang fra pasientens utsagn. Stiller krav til rådgivers evne til nøyaktig empati.

Hvordan føles det for pasienten når han sier dette?”

17

Refleksjonsnivåer med eksempler”Jeg må begynne å trene ryggen”

”Jeg er så ensom” ”Jeg må gjøre noe med drikkingen”

1. Gjentakelse ”…begynne å trene””…trene ryggen”

”…ensom””Du er så ensom”

”…gjøre noe””…gjøre noe med drikkingen din”

2. Synonymer ”…begynne med trening””…begynne med styrkeøvelser”

”…alene””Du er isolert”

”…forandre på alkoholvanene””…slutte å drikke”

3. refleksjon av underliggende mening

”Du ønsker å bli fortere frisk””Du vil gjøre noe aktivt for å bli bedre”

”Du har ingen du kan gjøre ting sammen med”

”Alkohol fører til en del problemer”” Du kan ikke fortsette å bruke alkohol slik du har gjort i det siste”

4. refleksjon av følelser

”Du er redd for at ryggen kan bli svak””Du er bekymret for at dette kan bli kronisk hvis du ikke trener”

”Du savner andre mennesker””Uten andre føler du deg tom”

”Du er bekymret for at alkohol kan ødelegge livet ditt””Når du ser fremover, blir du litt skremt”

18

Diskrepans

Tydeliggjøre for pasienten forskjellen på faktisk og ønsket virkelighet.

Slik han har det ift hvordan han ønsker å ha det. Slik han har det ift slik de fleste har det. Nåværende livssituasjon ift hvordan det var før. Det han gjør nå ift det han synes han burde gjøre.

Vare varsom med å være for ”krass” slik at du fremkaller negative følelser.

Motstanden kan øke. Treffer man pasienten flere ganger slik at man har

muligheten til korrigere en uheldig intervensjon? Må ta utgangspunkt i det pasienten selv sier.

19

Diskrepans - eksempler

”Du ønsker å være en aktiv far for dine barn. Du ser at du er så overvektig og i dårlig form at du ikke klarer det.”

”Du vil drikke som normale folk i helgene. Du har erfart mange ganger at du ikke klarer å stoppe når du først har begynt.”

20

Unngå ”ja, men…” - dialoger

R: ”Men du vet jo at dersom denne røykingen fortsetter, vil det føre til alvorlige helseskader.”

P: ”Ja, det vet jeg godt, men jeg synes det passer dårlig å gjøre noe med dette nå.”

R: ”Ja, dette er vel gjerne ikke det aller beste tidspunktet å stumpe røyken på, men på den annen side er det ikke sikkert at det rette øyeblikket noensinne vil komme før det kanskje viser seg å være for sent.”

P: ”Ja, der har du nok et poeng, men det er flere ting som er usikkert her. Det er ikke sikkert at de helseskadene du nevner, vil ramme meg. Jeg kjenner mange friske mennesker som har røykt i årevis og mye mer enn meg.”

Osv….

21

Praktisk arbeid med motivasjon og mestring

22

Praktisk arbeid med motivasjon og mestring

To hovedtemaer i samtalene: Grunner til å forandre atferd (motivasjon).

Hvorfor er endring ønskelig? Konkrete fremgangsmåter for å få det til (mestring).

Hvordan skal pasienten få det til i praksis?

To hovedstrategier: Aktivisere og styrke motivasjon og mestringsevne

som pasienten er i besittelse av. Jobber med endringsfokuserte ytringer.

Tilføre pasienten ny motivasjon og mestring. Informasjon om atferd og konsekvenser Råd om fremgangsmåter

23

Aktivisering av eksisterende motivasjon og mestringsevne

Endringsfokuserte ytringer – jakten etter gull Uttrykk for opplevelse av problem

”Helsen min har ikke godt av dette” ”Dette er alvorlig.”

Uttrykk for bekymring og negative følelser ”Jeg blir engstelig når jeg tenker på dette”

Uttrykk for ønske og intensjon om å gjøre forandringer ”Jeg har lyst til å få til en forandring” ”Jeg må gjøre noe”

Uttrykk for planer og fremgangsmåter ”Kanskje jeg skal snakke med min fastlege?”

Uttrykk for tiltro til egen evne til å gjennomføre endringer

”Jeg tror jeg kan få det til”

24

Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer?

Nøytrale utforskende spørsmål ”Kan du si litt om hvordan det er med…”

Pasienten utforsker problemet og det blir mer tydelig.

Spørre om problemer ”Hvorfor opplever du at dette er problematisk?”

Setter ord på det som er vanskelig.

25

Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer? Se på hva som kan bli bedre ved endring

”Hva ville bli bedre hvis du la om kostholdet?” Ser forskjellen på slik det er i dag og hva som er mulig.

Bruke ambivalensvekten Undersøke gode og dårlige sider ved atferden og endring

av atferd. Lettere å snakke om det negative når fokus også er på

det positive.

Bruke ekstremer ”Hva er beste/verste tenkelige utvikling hvis du fortsetter

som nå?”

26

Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer?

Spørre om problemfrie perioder ”Hvordan var det i den tiden du ikke hadde

problemet? Hva var forskjellig?” Pasienten blir oppmerksom på forskjellen på

sånn det er nå og hvordan det var før.

Spørre om utvikling over tid ”På hvilken måte har spillingen forandret seg?”

Pasienten blir oppmerksom på den negative utviklingen.

27

Hvordan hente fram endringsfokuserte ytringer?

Spørre om tidligere mestring ”Hva har tidligere vært til hjelp for å klare å handtere

problemet?” Får et fokus på hva som kan nytte. Det er ikke helt

håpløst å få gjort noe med problemet.

Skaleringsspørsmål ”Hvor viktig er det å få en endring”. ”Hvor sikker er du på å

lykkes?” Får du et svar på 5-6, spør hvorfor ikke 3-4.

Pasienten kommer med argumenter for viktigheten av endring og troen på å lykkes.

28

Styrke virkningen av endringsfokuserte ytringer

Stille oppfølgingsspørsmål ”Hva betyr dette for deg?” ”Hvorfor er dette viktig?” Få pasienten til å si mest mulig om negative konsekvenser

og om mestringsopplevelser.

Selektiv refleksjon Styre inn mot utvalgte tema mens andre blir forbigått. P: ”Jeg burde vel begynne å trene pga helsa men man skal

jo ha det gøy også. Lever jo bare en gang.” R: ”Du er bekymret for helsa di.”

Oppsummeringer Styrer det som legges vekt på i oppsummeringen.

29

Tilføre motivasjon og mestringsevne

Informer (spør om lov) Ta utgangspunkt der pasienten er og hans

forhåndskunnskap. Konsekvenser ved røyking, alkoholbruk, dårlig

kosthold, manglende trening… Tips om hvordan få til endring. Hyppige repetisjoner. Hva tenker pasienten om informasjonen?

30

Tilføre motivasjon og mestringsevne

Gi tilbakemelding på kartlegging Drøft resultatene med pasienten. Råd om mulige fremgangsmåter

Utforsk hvilke fremgangsmåter som er prøvd. Oppsummer og spør om lov til å gi råd. Gi råd som informasjon om ulike muligheter.

31

Styrke mestringstilliten

Styrke pasientens tiltro til at endring er mulig. Bevisstgjøre på ganger der pasienten har

mestret noe. Finne eksempler der problematferden ikke er

til stede.

32

Praktisk arbeid med ambivalens og beslutningstaking

33

Ambivalens

Vil-vil ikke. Samtidig. Gode grunner både til endring og status quo.

Nyttig å utforske ambivalensen For å klare å ta en beslutning. For at beslutningen skal ha et sterkere fundament

når den først er tatt. Unntak: hvis pasienten er i krise eller hvis endringen

er kommet langt.

34

Ambivalensvekten

En måte å hjelpe rådgiver og pasient til å skaffe en oversikt over gode og dårlige sider ved atferden.

Gir et konkret visuelt bilde av situasjonen. Kan jobbes med i samtale eller være

hjemmelekse.

35

Ambivalensvekten

Gode ting med alkohol Mindre gode ting med alkohol

36

Utforsking av ambivalens

”Hva er det du liker mest ved….”

”Hva er det positive ved å….”

”Hva setter du mest pris på med å…”

”Flere ting du liker ved å…”

”Hva er du ikke er så fornøyd med ved å…”

Hvilke negative konsekvenser har det å…”

”Hva liker du minst ved å…”

37

Praktisk arbeid med ambivalens og beslutningstaking

I en ambivalent fase er man var for ytre press. Kan motsette seg påvirkningsforsøk

(reaktans). Legger vi for stor vekt på det negative vil

pasienten argumentere for de positive tingene ved atferden. Dette MÅ vi unngå!!

Vi må derfor være nøye med valg av ord.

38

Valg av ord

Det positive først – minker sjansen for reaktans.

Ikke for negative ord om de negative sidene. ”Det som er mindre bra” ”Det som du ikke er helt fornøyd med”

Ikke bruk stigmatiserende ord. Viser at vi forstår pasienten uten å fordømme. Kan være uventet å bli møtt slik.

39

Dobbeltsidig refleksjon

Det å balansere det positive og det negative. Vi aksepterer pasientens dilemma. Gir rom for at noe kan oppleves på to måter

uten at det er noe motsetning i det. Vi fokuserer på hele problemet, ikke ensidig på

at pasienten må endre seg.

40

Dobbeltsidig refleksjon

Pasient: ”Jeg burde legge om kostholdet mitt men vet ikke om jeg klarer det.”

R: ”Det vil kunne være helsemessige gevinster av å forandre på kostholdet, samtidig har du glede av nyte maten som du gjør.”

Eller: ”Du ønsker å få bedre helse, og samtidig er du usikker på hvilken effekt det vil ha å spise annerledes.”

Likestiller begge sider. Unngå å bruke ordet ”men” for å binde setningene

sammen. Det får det til å høres ut som det ene argumentet er sterkere enn det andre.

41

Beslutningstaking

Stor oppsummering Momenter man har snakket om. Positive og negative

ting ved atferden. Pasientens ønsker om endring. Nøkkelspørsmål

Åpne spørsmål om veien videre ”Hva skal skje nå?” ”Det høres ut som om du holder på å bestemme deg?” ”Hva er neste skritt?”

Refleksjon av svar Hva er grunnlaget for endring? Er pasienten for ambivalent slik at mer utforskning er

nødvendig eller er han klar for handling?

42

Beslutningstaking

Utforskning av praktiske fremgangsmåter ”Hva tror du vil hjelpe?” ”Hvordan vil du gå frem?” ”Hva har hjulpet tidligere?” ”Kan jeg komme med noen ideer?” ”Hva synes du om disse?”

Gjerne en skriftlig plan Mer tydelig Mer forpliktende

43

Praktisk arbeid med motstand

44

Motstand

En naturlig reaksjon på påvirkningsforsøk. Like mye en ”feil” ved rådgiver som egenskap

hos pasient. Hva kan vi gjøre noe med?

Pasientens personlighetsmessige karakteristika Vår måte å samtale med pasienten på

Dans vs. bryting. Når vi merker motstand må vi gå i oss selv for

å se om det er noe vi kan gjøre annerledes.

45

Typer av motstand

Krangling Utfordring Fiendtlighet

Benektning. Bortforklaring Uenighet Unnskyldninger Usårbarhet Bagatellisering Pessimisme Skepsis Vegring mot endring

Ignorering. Uoppmerksomhet Svarer ikke Avledning

46

Pasientens bidrag til motstand

Mangler innsikt og problemerkjennelse Benekter at det er et problem. Minimaliserer alvorligheten.

Beskytter seg selv mot ubehag og trussel. Sannheten blir for truende.

Er følsom for innskrenkning av personlig frihet. Ingen liker å føle seg kontrollert eller være trengt opp i et hjørne.

Pasienten har foretatt et valg. ”Innlærte” automatiske replikker.

47

Vårt bidrag til motstand

Presser for hardt på. Konfronterer.

For sterk påpeking av negative konsekvenser og behov for endring.

Ansvar for situasjon og problemer plasseres hos pasienten.

Feil bruk av ord – stigmatisering Alkoholiker, narkoman, spiseforstyrrelse.

48

Konsekvens av motstand

Pasienten uttaler manglende bekymring for egen tilstand.

Pasienten uttaler manglende behov for endring.

”Drop-out” - Ubehagelig å måtte forsvare seg og ikke å bli forstått.

49

Rulle med motstand

Ikke konfrontering og motargumentering. Pasienten gir uttrykk for en impulsiv,

unyansert mening. Kommer vi med motargumenter vil denne styrkes.

Vi må for enhver pris unngå at vi bidrar til at pasienten begynner å snakke om at problemet ikke er så stort eller at behovet for endring ikke er tilstede.

50

Rulle med motstand

R: ”Hvilke konsekvenser tenker du at det burde få for dine kostvaner?”

P: ”Jeg kommer i hvert fall ikke til å slutte å gå på McDonalds! Det får være grenser!”

R: ”Men det må vel likevel være best å begynne med det som merkes mest.”

Alternativt: R: ”McDonalds er ikke det første du vil endre

på. Hvor er det best for deg å starte?”

51

Rulle med motstand - korreksjonsreflekser

Vanskelig for behandlere å ikke automatisk prøve å korrigere uttalelser som vi opplever som feil/unyanserte.

”Drikkingen min går ikke ut over barna.” ”Jeg kan jo ikke trene før smertene er borte.” ”Omskolering er bortkastet, ingen vil jo ansette noen

over 50 år.” ”Hasj er ikke noe problem. Jeg har brukt det i 20 år

uten at det har hatt noen konsekvenser. Kan slutte når jeg vil.”

”Jeg ser ikke vitsen med å legge om kostholdet. Hva som er sunt og usunt forandrer seg jo hele tiden.”

”Jeg er så sint på ex-mannen min så jeg vil ikke at ungene skal ha noe med han å gjøre.”

52

Rulle med motstand - korreksjonsreflekser

Går vi inn i ”brytekampen” har vi mistet den klientsentrerte holdningen og den reflekterende posisjonen/distansen.

Vi blir mer en motstander enn en samarbeidspartner.

Husk, pasienten kan ha rett.

53

Håndtere motstand

Ikke gå inn å imøtegå det som blir sagt. Prøv å lage en hypotese om hva pasienten

prøver å formidle og gi en (positiv) refleksjon på det.

Skift fokus om nødvendig. Går det helt i vranglås så legg deg flat.

”Kunden har alltid rett.”

54

Utdrag fra en samtale

Rådgiver: Hvis jeg skal summere opp alt det du har sagt, kan det se ut som om du er blitt alkoholiker.

Pasient: Tja…nei, alkoholiker…jeg kan jo slutte å drikke når jeg vil, og jeg har aldri hatt problemer på jobben.

R: Du reagerer på ordet ”alkoholiker”, at det ikke er så alvorlig som det.

P: Nei, det er ikke så ille som det. R: Det er ikke så viktig hvilket ord vi bruker. Det viktigste er jo

hvordan alkoholen virker inn på livet ditt, og der er du ikke alltid like fornøyd. Du har fortalt om en del ting som du ikke synes er så bra.

P: Nei, det stemmer. Jeg synes jo at det er blitt for mye i den senere tid.

R: Du har merket en utvikling som du blir litt bekymret over. P: Nei, jeg liker det ikke, det har ikke vært bra. Jeg liker ikke

utviklingen. R: Du tenker at du kanskje bør gjøre endringer i alkoholmønsteret,

men er usikker på om det er nødvendig. P: Nei, jeg vet at det er nødvendig…jeg må få bukt med denne

drikkingen.

55

Håndtere motstand

R: ”Så hva tenker du om røykingen din i fremtiden?” P: ”Nei, jeg vet ikke, det er jo dette med vekten. For

meg er det bedre å røyke enn å legge på meg åtte kilo, slik en venninne av meg gjorde.”

R: ”Men det skjer jo ikke med alle. Helsen må vel tross alt telle mer enn noen kilo, og hvis man er litt flink med kostholdet og trening, blir det sjelden så mye som åtte kilo.”

Alternativt: ”Det er viktig for deg å være fornøyd med kroppen din

og samtidig ser du at røykingen din ikke er bra for helsa.”

56

Håndtere motstand

En motstandsytring må vi speile positivt for å opprettholde et godt klima mellom rådgiver og pasient og for å få pasienten til å ha en positiv forståelse av seg selv.

57

Forebygging av motstand

Be om lov ”Er det greit at vi snakker om dette?” ”Kan jeg få informere litt om dette?” Pasientens godkjennelse minker sjansen for senere

protester. Pasienten er mer forberedt på hva som kommer.

58

Forebygging av motstand

Gi valg Minsker opplevelsen av å være trengt opp i et

hjørne. Unngå:

”Du har bare en ting å gjøre!” ”Du har ikke noe valg!”

Bruk heller: ”Du har et valg mellom å foreta en endring eller

holde på som før.” La pasienten velge tema

”I dag tenkte jeg vi skulle snakke om a, b og c…Hva synes du det passer å begynne med.”

59

Forebygging av motstand

Eksternaliseringsteknikker Skaper distanse til situasjonen. Lettere å snakke om en ”ytre” faktor enn om seg

selv. Bruk:

”Denne prøven viser en kolestrolverdi over gjennomsnittet.”

I stedet for: ”Kolestrolverdiene dine ligger alt for høyt.”

60

Oppsummering

Etablere et trygt klima og god relasjon Utforske problemet. Utforsk ambivalensen. Utløse og styrke endringsfokuserte ytringer. Rull med motstanden. Planlegg endringen.

61

Øvelse gjør mester

Trenger ikke å beherske hele metoden. Øv på enkeltelementer i samtaler med pasienter eller rollespill.

Prøv å stille åpne spørsmål. Fokuser på det å reflektere på det pasienten

sier. Legg merke til hvordan pasienten responderer.

Legg merke til endringsfokuserte ytringer. Gjør oppsummeringer

62

Litteratur

63

Øving - motstand

Finn fram til 6 forskjellige motstandsytringer dere har møtt i jobbsammenheng. Skriv disse ned og forsøk å klassifisere dem i forhold til motivasjon, mestring, beslutningstaking

64

Øving - refleksjon

Gå sammen i par. Lag refleksjoner av underliggende meninger og/eller følelser. Forsøk å få frem og forsterke skjult motivasjon, mestring og beslutningstaking.

A: ”Jeg holdt opp i fire uker for et par år siden.”

B: ”Jeg har aldri klart å få det til.” C: ”Det er kona som synes at jeg skal gjøre

noe med dette.”