Sach Ngoai Bung-Hoc Vien Quan y 2008

7/28/2019 Sach Ngoai Bung-Hoc Vien Quan y 2008

1/232

1

Hc Vin qun Y

B mnKhoa Ngoi bng

Bnh hc

Ngoi khoa

bng

Nh xut bn qun i nhn dnH Ni - 2008


2/232

2

Li gii thiu

Gio trnh l ti liu khng th thiu -c trong vic ging dy v hctp, khng nhng mang li tnh thng nht, chnh quy trong ging dy m cn

gip sinh vin hc tp ch ng, pht huy kh nng t tm ti, nghin cu. phc v cho vic dy v hc cc bnh ngoi khoa bng ngy cng tt hn, nm1997 b mn Ngoi bng bin son cun Bnh hc ngoi khoa bng.

Hin nay s pht trin nhanh chng ca khoa hc k thut mang linhiu tin b mi trong y hc. Chng ti bin son gio trnh ny khng nmngoi mc ch cp nht cho bn c nhng kin thc mi, m bo tnh kinhin, tnh hin i, tnh thc t ca gio trnh. Bin son ln ny trn c s cunBnh hc ngoi khoa bng Hc vin Qun Y- NXB QND 1997, c thamkho cc ti liu trong v ngoi n-c gn y. Cc tc gi chn lc n hngkin thc kinh in v c b xung nhng kin thc mi, vit thng nht theo

kiu bi ging ngoi khoa.Gio trnh vit cho i t-ng l sinh vin y khoa, cc bc s tr mi ratr-ng, do vy kin thc -c trang b l cbn, ch-a chuyn su, mc chltrang b cho sinh vin nn tng tt nht hnh ngh v tip tc hc ln ccmc cao hn.

y l mt c gng ca tp th gio vin B mn Ngoi bng, nh-ngchc chn vn khng trnh khi nhng thiu st nht nh, mong -c s gp ca bn c.

Chng ti xin trn trng gii thiu cun sch vi hc sinh i hc, ccbc s tr mi ra tr-ng v xin cm n Nh xut bn Qun i nhn dn, Ban

bin tp v x-ng in Hc vin Qun y gip B mn hon thnh cun schny.

H Ni ngy .. thng.. nm 2008Gim c hc vin qun y

PGS.TS Nguyn Tin BnhCh bin : GS.TS. Phm Gia Khnh

TS. Nguyn Vn XuynTh- k bin son: TS. Sn H


3/232

3

Bin tp :

Cc tc gi

TS. Hong Mnh An

TS. ng Vit Dng

TS. Triu Triu D-ng

PGS.TS. TRn Minh o

TS. Sn H

PGS.TS. L Trung Hi

GS.TS. Phm Gia khnh

PGS.TS. Nguyn Vn Khoa

PGS.TS. V Huy Nng

PGS.TS. Nguyn C-ng Thnh

TS. Nguyn Vn Xuyn:

Gim c bnh vin 103 - Hc vin Qun y.

Ch nhim khoa phu thut bng Bnhvin 103 - Hc vin Qun y.

Ch nhim khoa ngoi nhn dn Bnh vinTrung -ng qun i 108

Ph gim c Bnh vin 198 B Cng An.

Ph ch nhim b mn ngoi bng- Hc vinQun y

Ph gim c Bnh vin 103- Hc vin Qun y.

Nguyn gim c Hc vin qun y, Nguyn chnhim b mn ngoi bng- Hc vin Qun y.Tr-ng phng k hoch tng hp Bnh

vin 103 - Hc vin Qun y.Tr-ng phng o To Hc Vin Qun y.

Ch nhim khoa Phu Thut Bng Bnh vinTrung -ng qun i 108

Ch nhim b mn Ngoi bng- Hc vin Quny. Ph ch tch hi Hu mn- i trc trng hcVit Nam.

Mc lc* Li gii thiu1. i c-ng thot v bng.


4/232

4

2. Thot v bn.3. Thot v i.4. Thot v nght.5. Thot v sau m6. Cc thot v him gp.7. S bng8. Vim phc mc9. Thng lot d dyt trng.10.Hp mn v.11.Cc khi u lnh tnh ca d dy.12.Chy mu do lot d dy - t trng13.iu tr ngoi khoa bnh lot d dyt trng.14.Ung th- d dy.15.Vim rut tha cp.16.Tc rut17.Lng rut.18.Xon i trng Sigma.19.U rut non20.U lnh tnh i trng21.Ung th-i trng22.Ung th-trc trng23.Sa trc trng24.Nt k hu mn25.Bnh tr

26. p xe quanh hu mn- R hu mn27.Si ng mt ch28.Vim ti mt29.Chy mu -ng mt30. p xe gan31.K gan32.iu tr ngoi khoa tng p lc tnh mch ca33.Vim ty cp34.Ung th- ty35.Chn th-ng bng kn

36.Mt s bnh cp cu ngoi khoa tr em37.Phu thut ni soi


5/232

5

i c-ng thot v bngGS.TS.Phm Gia Khnh

1. nh ngha v phn loi:1.1. nh ngha:

Thot v bng l s ra khi v tr bnh th-ng ca cc tng trong bngng thi ko theo l thnh ca phc mc qua 1 l thot v. Nhng l nyth-ng l nhng l t nhin ca c th -c lp y bng t chc m hoc cthn kinh mch mu i qua nh-ng cng c th l nhng l mc phi do mt qutrnh bnh l hay chn th-ng gy nn.

Cn phn bit thot v bng vi sa ni tng, vi s bng v l tng.Sa ni tng l s ln ra ngoi ca mt c quan m khng c phc mc

thnh bao ph (v d: Sa trc trng, sa t cung .v.v..).S bng l s sa li ca cc c quan i qua tt c cc lp c ca thnhbng, nm ngay d-i da, trong tr-ng hp ny khng c bao thot v.

L tng l cc c quan trong bng qua tt c cc lp ca thnh bngtip xc vi mi tr-ng bn ngoi.1.2. Phn loi:

C nhiu cch phn loi thot v bng:1.2.1. Thot v trong v thot v ngoi:

- Thot v trong l s sa li ca cc tng (th-ng l rut non) qua mt lt nhin hay mc phi trong bng. V d thot v qua khe Winslow, qua l

c honh... cc thot v ny th-ng gy nght v th-ng pht hin -c trongkhi m.

- Thot v ngoi l s sa li ca cc tng qua 1 l ca thnh bng.1.2.2. Theo nguyn nhn:

C th chia 2 loi:- Thot v bm sinh: xy ra do tn ti mt l t nhin ca c th, th-ng

xut hin ngay sau khi hay lc nh tui.- Thot v mc phi: xy ra do 1 im yu ca thnh bng do mt qu

trnh bnh l hay chn th-ng.1.2.3. Theo v tr gii phu:

Do c im cu to gii phu ca c th c mt s im yu ca thnhbng, th-ng xy ra thot v. Cc thot v th-ng gp l: Thot v bn,thot v i, thot v rn. Cc thot v v tr t gp l: thot v -ng trng gia,thot v bng bn, thot v tht l-ng, thot v ngi, thot v l bt v thot v ychu.1.2.4. Theo mc :


6/232

6

C thot v hon ton v khng hon ton, cc mc ny ty thuc vothi gian v qu trnh hnh thnh ca bao thot v.1.2.5. Thot v hi phc v khng hi phc:

Thot v hi phc (hay cn gi l thot v phc v)l thot v m cc tngtrong bao thot v c th tr v v tr bnh th-ng trong bng; cn thot vkhng hi phc (thot v khng phc v) thot v m cc tng khng th tr v vtr bnh th-ng -c do qu trnh dnh gy nn.

Cn phn bit thot v khng hi phc vi thot v nght. Trong thot vnght cc tng khng tr v v tr bnh th-ng -c do b tht nght l hay cti thot v.1.2.6. Thot v c bin chng v khng bin chng:

Thot v c th xy ra n thun hoc km theo mt s bin chng. Ccbin chng th-ng gp nht l thot v nght, nhiu khi thot v nght li l triuchng u tin ca bnh.2. Bnh nguyn v bnh sinh:

Nguyn nhn gy thot v bao gm nhng nguyn nhn ton thn v ti ch:- Nguyn nhn ton thn: Cc yu t thun li nh-: tui, gii, th trng v

c bit l nhng nguyn nhn lm tng p lc trong bng.- Nguyn nhn ti ch l nhng c im v cu to gii phu nhng

vng th-ng xy ra thot v. l nhng im yu ca thnh bng. Nhngim yu ca thnh bng th-ng xy ra thot v bng l: vng ng bn, vngnn ca tam gic Scarpa, -ng trng gia bng, -ng bn nguyt ca Spigel,vng tam gic Jean-Louis Petit, vng t gic Grynfelt v vng l bt...

Bnh sinh ca thot v l mt qu trnh phc tp, song c th ni iu

kin ch yu pht sinh thot v l mt qu trnh khng ph hp lu di gia stng p lc trong bng vi s chng ca thnh bng. Hc thuyt v s phtsinh ca thot v l do s thiu khuyt v cn c ca thnh bng do bm sinh vmc phi khng gii thch -c mt cch y v bnh sinh v bnh nguynca thot v. Nhiu tr-ng hp c s thiu khuyt ca cu to thnh bng songkhng c thot v. y vai tr quan trng trong c ch pht sinh bnh l ccyu t lm tng p lc trong bng.3. Cu to ca mt thot v:3.1. L thot v:

L thot v xy ra ch yu ca thnh bng. Ch yu ny l do thn kinh,

mch mu hay mt c quan no i qua thnh bng hoc c mt khe h gia cc lp c v cn m cc tng trong bng qua l ny ra ngoi.Hnh dng ca l thot v c th l hnh trn hay tam gic hoc l m t

khe. Kch th-c ca l c th t lt mt ngn tay, c khi -ng knh trn10cm.3.2. Bao thot v:


7/232

7

Bao thot v l l thnh ca phc mc li ra ngoi qua l thot v, chani dung ca thot v. N c th l bm sinh do qu trnh khng lin ca phcmc (v d: thot v bn bm sinh do tn ti ca ng phc tinh mc) hoc cngc th l mc phi do s hnh thnh dn dn trong qu trnh b bnh.

Hnh dng ca bao thot v th khc nhau, c th l hnh trn, hnh trhoc hnh qu l.

Bao thot v c 3 phn: c, thn v y.C bao thot v l ch hp nht ni tip gia l v thn ca bao, c chiu

di khc nhau thu theo kch th-c ca bao thot v.Ni dung ca bao thot v c th l bt k mt tng no trong bng.

Nh-ng th-ng gp nht l rut non v rut non l c quan di ng nht, sau l mc ni ln v i trng...

Khi cc tng trong bng xung bao thot v khng c phc mc bao phhay ch -c ph mt phn (v d bng quang, manh trng, niu qun...) gi lthot v tr-t. T l thot v tr-t gp khong 2,5 n 4,5% trong tt c cc loi.4. Triu chng v chn on:

Trong thi k u, cc triu chng th-ng khng in hnh, dn dn cctriu chng xut hin c lin quan n khi lm vic nng. Khi xut hin mtkhi phng vng thot v. Bnh nhn cm thy au tc, kh chu vng thotv. i khi c ri lon tiu ho nh- bun nn v nn, ch-ng bng v to bn.

Quan trng nht l khm thc th: thy mt khi phng vng thot v,c th ch thy khi gng sc (ho, rn, chy, nhy). Hnh dng ca n c th khcnhau: hnh trn hay bu dc hoc hnh qu l... kch th-c c th nh nhn kmi thy, c khi rt to.

Mt c im khi khm l nu nn bp, khi phng c th nh li vnhiu khi mt hon ton. Khi c th cho ngn tay vo tn c v l ca baothot v.

Chn on thot v th-ng khng kh. Ch yu da vo triu chng: khiphng xut hin mt vng im yu ca thnh bng, khi ny c th nh lihoc mt i khi nm ngh hay nn bp.5. Bin chng ca thot v:5.1. Thot v nght:

l s chn p t ngt cc tng trong bao thot v l hoc c ti thot vThot v nght th-ng xy ra sau khi tng p lc t ngt trong bng

(vc vt nng, ho hay rn mnh...).Triu chng ca thot v nght th-ng in hnh. Bnh nhn thy mtkhi phng vng thot v khc vi ln tr-c', ln ny khi phng khng thnn b li -c, km theo au d di, c th bun nn hay nn, nu n munth xut hin cc triu chng ca tc rut c hc.


8/232

8

Thot v nght l bin chng nng nht v c hai nguy him: hoi t rutdo thiu mu nui d-ng v tc rut do b tht. V vy trong thot v nght cn-c iu tr ngoi khoa sm.

Mc ch ca iu tr ngoi khoa l tm ch tht v gii phng n, x trcc th-ng tn ca tng b tht v cui vng l hi phc li thnh bng (ni xyra thot v) cho vng chc.5.2. ng phn:

ng phn l hin t-ng cc quai rut trong bao thot v cng to, chay phn, thc n v hi.

ng phn l bin chng hay gp trong thot v khng hi phc. Nth-ng tin trin dn dn. Triu chng du tin l to bn ri bao thot v todn. Tip theo l cc triu chng ri lon tiu ho: bun nn, nn, bng cngch-ng. Khc vi thot v nght, ng phn trong bao thot v khng c hint-ng chn p cc mch mu mc treo v thnh rut.

iu tr cn -c tht tho, nu iu tr bo tn khng -c th m.5.3. Vim bao thot v:Th-ng xut pht t vim cc c quan trong bao thot v, nh- vim rut

tha, vim phn ph, vim rut non... qu trnh vim c th tin trin cp tnhhoc mn tnh.5.4. Chn th-ng bao thot v:

Cc tng trong bao thot v c th b v do chn th-ng, i khi t pht(rt him). Chn th-ng cc tng trong bao thot v c th do tng p lc tngt trong bng, c th do chn th-ng thnh bng hay chn th-ng trctip bao thot v.

5.5. D vt trong bao thot v:Cc d vt nm trong ni dung ca bao thot v nh- cc d vt trong

rut, trong bng quang. Cc d vt trong rut th-ng l cc th m bnh nhnnut phi nh- kim bng, nhn, x-ng... hoc si mt hay giun... Cc d vt trongbng quang th-ng l si.

Chn on d vt trong bao thot v th-ng l tnh c trong khi m, nh-ngi khi bit tr-c do s ch , khai thc bnh nhn ca thy thuc.

V iu tr: C nhiu tr-ng hp cn phi m ly b d vt.5.6. Ung th- bao thot v:

Rt him gp. C th ung th- xut pht t bao thot v hoc ni dung cabao thot v. Cng c th ung th- bt ngun t t chc v c quan xung quanhc v bao thot v hoc ni dung ca n.6. Tin trin v tin l-ng:

Thot v bng th-ng tin trin t t. Nh-ng do qu trnh thc y dndn ca cc tng trong bao thot v, lm bao thot v ngy mt to ra.

Thot v bng l bnh khng nguy him, tr khi c bin chng nght. Tuyvy thot v bng lm hn ch kh nng lao ng v bnh nhn khng th lm


9/232

9

-c vic nng, chy nhy hay i xa. Do phn ln thot v bng cn -ciu tr ngoi khoa.

7. iu tr:iu tr thot v bng ch yu bng ngoi khoa.Chng ch nh m gp rt t trong cc tr-ng hp:- Chng ch nh tuyt i: trong cc tr-ng hp nhim trng cp tnh, c

cc bnh nng km theo (lao phi, u c tnh, cc bnh tim mt b...).- Chng ch nh t-ng i: khng nn m nhng tr yu, d-i 6 thng,

nhng ng-i gi c bnh mn tnh v ph n c thai trong nhng thng cui. iu tr bo tn rt him -c p dng ch trong cctr-ng hp chng ch

nh ca m x. Ph-ng php th-ng dng nht l bng gi. Nh-c im lnnht ca ph-ng php ny l tn th-ng cc c quan v t chc ch b p,gy teo c v t chc do p th-ng xuyn. V vy c thot v c th t to

thm. Bng gi gy x dnh t chc xung quanh v lm thot v hi phc trthnh thot v khng hi phc, ngoi ra cn lm ri lon dinh d-ng da. Nh-cim ch yu ca bng gi l khng phng -c thot v nght.

Mc ch ca iu tr ngoi khoa l ct b bao thot v sau khi buc cti thot v v lm vng chc thnh bng bng cch khu cc cn c vng ,i khi -c tng c-ng bng cc vt liu nhn to.

iu tr ngoi khoa th-ng mang li kt qu rt tt.


10/232

10

THOT V bnTS. Sn H

Thot v bn l tnh trng mt tng trong bng ri khi v tr, chui quang bn xung bu v l loi hay gp nht trong tt c cc loi thot v thnhbng ni chung. Ch yu gp nam gii, him thy n gii.1. S l-c v phi thai, gii phu vng bn:1.1. S hnh thnh ng phc tinh mc: (xem hnh 1).

nam gii khi cn l bo thai, t thng th t-, mm tinh hon cc d-ithn bo thai nm 2 bn ct sng bt u di chuyn xung bu. n thng th9 ca thai nhi, tinh hon nm trong bu. Nhng tr-ng hp qu trnh tinhhon di chuyn xung bu khng din ra, tinh hon nm trong bng gi l tinh

hon lc ch, cn tinh hon nm trong ng bn -c gi l tinh hon n. Khitinh hon chui qua ng bn, n ko theo c l phc mc thnh xung, to nnng phc tinh mc.

tr s sinh ch c 20-25% chu trai, ng phc tinh mc -c bt li, cnli a s sau khi , ng phc tinh mc mi -c bt kn v n tui tr-ngthnh ch cn li mt di x trng.

Nu ng phc tinh mc cn tn ti khi tr ln s to ln mt -ng hm, qua cc tng chui xung bu gi l thot v bm sinh. Khng phi cc tr-ng hpcn ng phc tinh mc cng u b thot v bm sinh m ng-i ta thy rng: tr mi t b thot v, mc d t l cn ng phc tinh mc cao, tr 1-2 thng

tui cng t gp th-ng th n khi tr mt vi tui mi b thot v, c ng-i titui tr-ng thnh mi xy ra thot v bm sinh. Ng-c li c ng-i ng phctinh mc tuy khng -c x bt li, nh-ng n cui i vn khng c thot v. 1.2. Gii phu ng bn

ng bn l mt -ng hm to nn bi cn c ca thnh bng tr-c. ngbn di khong 6 cm t-ng ng vi 1/2 trong ca -ng ni t gai mu n mtim cch gai chu tr-c trn 1 cm v pha trong.C 2 l bn:

- L bn nng (cn gi l l bn trong).- L bn su (cn gi l l bn ngoi).Mt trong ca vng bn c ng mch th-ng v, thng ng mch rn v

dy treo bng quang i l phc mc thnh mt trong ca ng bn nh ln vto thnh 3 h bn (xem hnh 2).

H bn ngoi nm ngoi ng mch th-ng v v l ni th-ng xy rathot v cho ngoi m tuyt i a s l thot v bm sinh.

H bn gia nm gia ng mch th-ng v vi thng ng mch rn v lni xy ra thot v trc tip.


11/232

11

H bn trong nm gia thng ng mch rn v dy treo bng quang, ni cc thng to rt chc pha ngoi nn t khi xy ra thot v v l ni c th xyra thot v cho trong nh-ng rt him.

ng bn l mt khoang vng bn -c to nn bi nhiu lp cn c, phcmc. T ngoi vo trong gm cc lp: da, t chc d-i da, cn kt hp gm 2 lnng v su, cn c cho ln, c cho b, c ngang, mc ngang, lp m tr-cphc mc v phc mc.2. Phn loi thot v bn2.1. Theo v tr gii phu2.1.1. Thot v cho ngoi

- Tng thot v chui ra h bn ngoi, vo l bn su, theo ng phc tinhmc xung bu. Tuyt i a s thot v cho ngoi l bm sinh. C bao thot vnm pha ngoi ng mch th-ng v. Ti thot v nm trong bao th thn g tinh. giai on mun bao thot v xung tn bu.

2.1.2. Thot v trc tip- Tng thot v chui ra h bn gia v nm pha trong ng mchth-ng v.

- y l thot v mc phi (khng bao gi c thot v bm sinh v trny). C bao thot v nm pha trong ng mch th-ng v. Bao thot v rt himkhi sa xung bu.

- Ti thot v nm ngoi bao th ca thng tinh.

2.1.3. Thot v cho trong- Tng thot v chui ra h bn trong. Loi ny rt him gp (khng

cp n trong bi ny).2. 2. Theo nguyn nhn2.2.1. Thot v bm sinh:

- Do cn tn ti ng phc tinh mc (hon ton hay mt phn )- Bao gi cng l thot v cho ngoi v th-ng gp nht trong tt c cc

loi thot v thnh bng.- Hay gp tr em v v thnh nin.- Sau phu thut t ti pht. Th-ng gp 1 bn.- Ti thot v nm trong bao th thng tinh.- Hay gp bin chng thot v nght.

2.2.2. Thot v mc phi- Do cn c thnh bng yu, nho, trong khi p lc trong bng li

tng cao(v d: ng-i th-ng phi mang vc vt nng, hoc c bnh mn tnhnh- vim phi, vim ph qun mn tnh, kh ph thng hoc to bn, b i.

- Th-ng gp ng-i gi v th-ng c 2 bn. - Tng thot v chui ra h bn gia v hu ht l thot v trc tip.- Ti thot v nm ngoi bao th thng tinh.


12/232

12

- Rt t b nght do ti thot v hnh nn ct, c bao thot v th-ng rtrng. Tuy nhin sau m hay ti pht.2.2.3. Theo mc tin trin ca thot v bni vi thot v cho ngoi ty theo v tr ca ti thot v m -c chia thnh:

- Thot v th chm: tng thot v mi chui ra l bn ngoi.- Thot v k: tng thot v nm trong ng bn.- Thot v bn - mu: tng thot v chui ra khi l bn nng n gc bu.- Thot v bn - bu: tng thot v xung tn bu v tip gip vi tinhhon.

Cc thot v bn him gp:- Tng thot v nm gia mc ngang v phc mc thnh.- Tng thot v nm gia c ngang bng v c cho b.- Tng thot v nm gia c cho b v c cho ln.

3. Gii phu bnhGing vi cc loi thot v khc thnh bng, thot v bn c 2 phn chnh:- Ti thot v: gm c thn, c v y ti thot v.- Cc tng trong bao thot v: tt c cc tng trong bng ( loi tr gan ) cn

li u c th chui vo bao thot v v th-ng gp l: rut non v mc ni ln,him gp hn l: manh trng, rut tha, i trng sigma, i trng ngang, bngquang.

- Cc lp gii phu ca thot v trc tip bao gm:+ Da v t chc d-i da, cn nng, cn c cho ngoi, cn ngang, bao thot

v. Bao thot v ca thot v trc tip gm 2 lp: phc mc v cn ngang ngoi.- Cc lp gii phu ca thot v cho ngoi bao gm:

+ Da v t chc d-i da, cn nng, cn c cho ln thuc cung i, cn kt

hp phn tip theo ca mc ngang, bao thot v cng vi t chc lin kt cathng tinh. Bao thot v c dy, mng khc nhau c th phu tch ra khim ri tnh mch thng tinh. Tuy nhin nhng tr-ng hp thot v lu ngy,phu tch bao thot v tch khi cc thnh phn ca thng tinh rt kh khn.4. Triu chng

Mi loi thot v bn c c im lm sng ring, d-i y l triu chngca thot v bn cho ngoi.4.1. Triu chng c nng:

Ng-i bnh th-ng n khm v c khi phng vng bn, khi phng to rakhi i li, lao ng nng nh-ng nm ngh th mt i hoc t tay y ln -c,

tnh trng ton thn vn bnh th-ng.4.2. Triu chng thc th:C khi phng vng bn vi c im:

- Khi phng trn np ln bn, chy dc theo chiu ca ng bn (nu l ththot v bn- mu, bn - bu khi phng s xung thp hn lm bu to ln mtbn nh-ng v tr xut pht im vn trn np ln bn).

- Khi phng mm, khng au, cng to hn khi bnh nhn rn mnh.


13/232

13

- Nu tng thot v l rut th g vang, s nn nghe thy ting c ch can-c v hi, cn nu l mc ni th g c.

- Dng tay nn y ln khi phng mt i. Nh-ng khi bnh nhn rn hoc ho th khi phng li xut hin theo h-ng chch t trn xung d-i v t ngoivo trong

- L bn nng rng, c th t lt u ngn tay hoc rng hn. S nn c cmgic khi rut chm vo u ngn tay khi lun ngn tay vo l bn nng v bobnh nhn ho hoc rn mnh.

Ngoi ra cn khm pht hin:Tnh trng tr-ng lc c, cc d tt bm sinh km theo nh-: tinh hon n,

trn dch mng tinh hon. Ch cn khm k c hai bn sosnh v c tr-nghp thot v xy ra c bn tri v bn phi.5. Chn on:

5.1. Chn on xc nh:

Nhn chung chn on thot v bn khng kh lm. Khi tng thot v lnxung d dng th cc triu chng k trn u r, d chun on. Tuy vy cngc tr-ng hp chn on kh khn v d nhm vi mt s bnh l khc. 5.2. Chn on phn bit:5.2.1. Khi thot v cn cao:* Nang n-c thng tinh:

Khi nang n-c thng th-ng vi bng, s nn khi phng nh li hocmt i nn d nhm. Tuy nhin vi nang n-c thng tinh, khi s nn khi phngnh li mt cch kh khn hoc khng r rng, c tnh cht ca mt khi dchth-ng cng nh-ng mm mi v nm dc theo thng tinh..

* Tinh hon n:- Khi phng nm ng bn, khng s thy tinh hon cng bn.- Khi phng c ranh gii r, mt chc, nn khng b li hoc mt i v

c bit khi bp c cm gic rt au nh- bp vo tinh hon bn kia.* Vim hch bn:

- Khi phng vng bn s-ng, nng, au. - C hi chng nhim khun ton thn, st, bch cu tng cao.

* Thot v i:- Khi phng nm d-i np ln bn.- Nn, bp c th nh li.

- Ch yu gp ph n.5.2.2. Khi thot v xung ti bu:* Trn dch mng tinh hon:

- Da bu cng bng, c du hiu 3 ng (du hiu sng v).- Khng s-c mo tinh hon v khng bu -c mng tinh hon. - Soi n pin: nh sng xuyn qua khi dch mu hng nht v c khi m

c ca tinh hon.


14/232

14

* Gin tnh mch thng tinh:- S bu to v sa thp hn bn i din, c cm gic nh- bi giun d-i tay.

Th-ng gp bn tri. Du hiu Curling (d-ng tnh). * U tinh hon:

- Tinh hon l mt khi chc.- C nhiu hch vng bn

* Lao tinh hon:- Tinh hon th-ng mm, nho.- Khi s nn tinh hon, bnh nhn c cm gic rt au.- C cc triu chng ca nhim c lao.

5.2.3. Chn on phn bit thot v cho ngoi vi thot v trc tip:* c im ca thot v trc tip:

- Hay gp ng-i gi thnh bng yu v th-ng gp c hai bn. - L thot v rng, tng thot v ngoi rut v mc ni ln c th l manh

trng, bng quang thm ch c niu qun cng chui vo bao thot v.- Tng thot v chui ra theo h-ng t trong ra ngoi t sau ra tr-c: cn c,

mc ngang mng v b y li ra pha tr-c, do dng mt ngn tay t vunggc vi da y khi phng vo d dng.

- Dng ngn tay lun vo khi thot v v s -c ng mch th-ng v p pha ngoi khi phng v cm gic s -c mt trong ca x-ng chu.

- Thot v trc tip t b nght v khi thot v hnh nn ct m y rng cbao thot v rng l ni cc tng chui ra. Tuy nhin sau m d ti pht.

- Khi m ti thot v nm ngoi bao th thng tinh.* c im ca thot v cho ngoi:

- Hay gp tr em v v thnh nin.Th-ng gp mt bn, th-ng l bnphi.- Ti thot v chui dc theo ng bn, theo chiu t ngoi vo trong, t trn

ngoi xung d-i. Khi chui qua l bn nng thot v c hnh ging qu l. - Khi m ti thot v nm trong bao th thng tinh hay b nght. Tuy nhin

sau m t ti pht.6. Tin trin v bin chng:

Thot v bn nu khng m th ngy cng to, nh h-ng t nhiu ti i li,sinh hot, lao ng ca bnh nhn v c th gp nhng bin chng nguy himnh-:

- B nght (xem bi thot v nght).- Vim dnh tng thot v vi bao thot v, do cc tng thot v kh yln v d nhm trong chn on.

- Chn th-ng khi thot v lm tn th-ng tng trong bao thot v.7. iu tr:

Hai ph-ng php iu tr: Khng m (eo bng) v phu thut.7.1. eo bng


15/232

15

y l ph-ng php tm thi khng cho khi rut sa xung v ch iphu thut. Tuy vy i vi tr nh, nh eo bng lm cho khi thot v khngsa xung to iu kin cho ng phc tinh mc -c bt li, cn c pht trin vc th khi. Nu khng khi n tui 7- 8 tr ln s m. Vi ng-i gi yuhoc b bnh mn tnh nng nh- suy tim mt b, kh ph thng, henc chngch nh m th eo bng lin tc, phng thot v nght.* Nh-c im:

- Khng gii quyt -c nguyn nhn gy thot v m cn c th pcc tng v t chc ti ch gy vim dnh ti ch, lm cho thot v hi phcthnh khng hi phc.7.2. Phu thut:

L ph-ng php chnh iu tr thot v bn nhm 2 mc ch:7.2.1. Tm khu c ti v ct ti thot v:

- Khu c ti l bn cng cao cng tt nh-ng phng khu, buc vo ngdn tinh.

- Ct ti thot v, tr-ng hp dnh nhiu, ti thot v dnh vo thng tinh, tinhhon khng bc -c th phi ln mt trong ra v khu m ly thng tinh (lnbao thot v).7.2.2. Ti to thnh bng:

y l th m quan trng nhm trnh ti pht. C nhiu ph-ng php m khc nhau. nh-ng d ph-ng php no th thnh bng cng c ti to trn 2bnh din (su v nng). Xc nh mt ph-ng php phi cn c vo cch khu2 bnh din nh- th no? Thng tinh u so vi 2 bnh din -c ti to?Bnh din su l khu cn kt hp vi cung i, bnh din nng l khu 2 mp

cn c cho ln vi nhau. Trn c s ta c th chia ra 3 nhm ph-ng php: * Nhm thng tinh nm tr-c 2 bnh din -c ti to. i din l ph-ngphp Halstedt.* Nhm thng tinh t gia 2 bnh din m in hnh l ph-ng php Bassini vph-ng php Shouldice (xem hnh 3a,b,c).* Nhm t thng tinh sau 2 bnh din nh- ph-ng php Forgue, Kimbarovskiv Spaxkukovski.

Hin nay 4 ph-ng php -cp dng rng ri l: Forgue, KimbarovskiBassini v Shouldice. Ph-ng php Shouldice phc hi theo 3 lp: mc ngang,lp nng v su bng -ng khu vt i v, t l ti pht thp -c nhiu phu

thut vin -a dng.7.3. S dng vt liu tng hp:y l mt h-ng k thut mi. Ng-i ta c th tin hnh m m hoc

m ni soi t tm vt liu tng hp (vicryl, methylen) l mnh ghp nhnto d-i phc mc lm bn vng thnh bng vng thot v. t mnh ghp nhnto c th m m hoc bng phu thut ni soi.8. Cc tai bin, bin chng sau m:


16/232

16

8.1. Cc tai bin trong m:- Ct phi ng dn tinh c th dn ti v sinh, nu ct hai bn teo tinh

hon.Tn th-ng cc tng trong bao thot v- Chy mu do ct phi ng mch th-ng v, ng mch i.

8.2. Bin chng sau m:- Chy mu: Do cm mu khng tt mu chy xung bu lm cho bu cng

to, ph n v thm tm.- Ph n vng bu th-ng do ti to l bn nng hp, l-u thng mu b hn

ch.- V sinh do khi ti to li thnh bng tht phi ngdn tinh, hoc lm tn

th-ng ng mch hai bn dn ti teo tinh hon.- Nhim trng vt m: Toc vt m dn n ti pht.


17/232

17

thot v iTS. Sn H

Thot v i l tnh trng cc tng trong bng chui qua ch yu ytam gic Scarpa xung mt tr-c i. ng i khng c sn, n ch hnh thnhkhi xy ra thot v i. Thot v i l thot v mc phi, ch yu gp n vt l nght rt cao (53-65%).1. Gii phu bnh l:

ng i -c hnh thnh bi vng yu ca thnh bng. y l mt khoangca vng i (khoang mch: ng, tnh mch i v mch bch huyt). Phntrong yu, cc tng c th chui qua. Khoang ny -c gii hn bi:

- Pha tr-c l cung i.

- Pha sau l mo l-c v dy chng Cooper.- Pha ngoi l tnh mch i.- Pha trong l dy chng Gimbernat.

Khi m thot v i v tr ny phi ch : pha ngoi c ti c tnh mch i vpha trn c ti c ng mch th-ng v v nhnh ni ng mch th-ng v ving mch bt.1.1. Cc v tr khc rt him gp (xem hnh 4):1.2. Phn loi thot v:

Ty theo mc thot v ng-ita chia lm 2 loi:- Thot v khng hon ton: Tng chui xung tam gic Scarpa ra tr-c i

nh-ng ang nm d-i cn sng.- Thot v hon ton: Tng chui qua l bu dc v nm tr-c cn sng.

2. Nguyn nhn bnh sinh:Thot v i ch yu gp ph n , nht l ng-i cha nhiu ln.

Ng-i ta cho rng c thnh bng b yu do mang thai nhiu ln, mt khc khi khung chu co gin cht t. l hai yu t chnh lm cho cc cn, dy chngvng tam gic Scarpa b yu d gy thot v. V vy thot v i l do mc phich khng phi do bm sinh, rt t gp tr em.3. Triu chng lm sng:

3.1. Triu chng c nng:- Bnh nhn thy khi phng i, khi ny lc c lc khng v th-ng xut

hin khi i li nhiu. au tng khi dui chn.- i khi thy ph 1 chn v chiu.- Cc biu hin khc nh- tc nh, kh chu vng bn, i t -c ch hn.

3.2. Triu chng thc th:Nhn thykhi phng nh gc trn trong ca tam gic Scarpa vi c


18/232

18

im:- C hnh trn hoc bu dc khng to lm v nm d-i np ln bn.- Khi phng mm, khng au.- C th nn nh li -c hoc lm khi mt i, nh-ng khng d dng nh-

thot v bn.- G vang hoc nghe ting c ch nu l rut chui xung.- Bt mch: ng mch bn pha ngoi khi phng.

Ch : Triu chng c nng t th hin r, thot v i li hay b nght, nnnhiu bnh nhn n trong tnh trng cp cu m khng bit mnh c thot v.Do khi gp bnh nhn n b tc rut c hc m khng r nguyn nhn phingh n c th do thot v i.4. Chn on phn bit:4.1. Thot v bn:

- Thot v i ch yu ph n. Khi phng th-ng c kch th-c nh.

- Khi phng ca thot v i d-i np ln bn ( d-i cung i ). Khiphng ca thot v bn trn np ln bn. nhng bnh nhn bo vic xc nhcung i gp nhiu kh khn. Khi phi k mt -ng t gai mu n gai chutr-c trn gi l -ng Malgaigne. Thot v i: khi phng d-i -ngMalgaigne, thot v bn th khi phng trn -ng ny. 4.2. Vim hch bn:

- St, s-ng, nng, , au ti ch.- Xt nghim mu: bch cu tng, Neutro tng.

4.3. p xe lnh:- Khi phng l cht dch t li.

- Khi phng pha ngoi ng mch i v dch lao t ct sng theo c thtl-ng chu xung i.4.4. Khi phng tnh mch:

- Khi phng cng to ln khi rn, khi ho hoc khi i li, n cng mt i tuynhin c c im:

- Km theo gin tnh mch chi d-i.- Khi phng mm n nh li nh-ng khi b tay khi phng li xut hin

nhanh.- Dng mt ngn tay pha d-i ch phng th khi phng nh li nh-ng

nu ngn tay pha trn th khi phng li to dn ra.Nu khi phng khng xp -c cn phn bit vi:

- U m: Khng au, khng y vo bng -c. - Gin tnh mch chi d-i: bao gi cng km gin tnh mch dc sut chi

d-i t trn xung d-i, d b xp hn khi nm.- Ti phng ng mch vng bn hoc nang vng bn.

5. iu tr:Phu thut l ph-ng php iu tr trit , cn eo bng ch l bin php


19/232

19

tm thi phng bin chng, p dng cho nhng bnh nhn gi yu khng ckh nng m -c.

- -ng m c th tam gic Scarpa dc theo mt tr-c khi phng v lntrn cung i.

- C th m theo -ng thot v bn, t pha trn cung i.Tm ti thot v, khu c ti v ct ti thot v ri ti to thnh bng.5.1. K thut:Rch da: Rch i hay bn?

Nu i, rch thng qua cung i n ngay trn khi thot v s thy cungi d-i v cn c cho to trn.

- Bc tch ti thot v: Tch lp x m n c ti thot v.- Ct cung i : C thot v s l ra.- M ti thot v kim tra tng thot v v y ln bng.- Khu xuyn c ti thot v.- Ct ti thot v d-i ch buc v nh vo thnh bng.

5.2. Khu phc hi thnh bng:- Khu dy chng Cooper mo l-c vi cc c cho b, c ngang v cn

c cho ln.5.3. Trong tr-ng hp thot v i nght:

- Mun ct b ti thot v phi ct cung i. C th i t pha trn bngxung hoc -ng rch thp i.

- M ti thot v- Gi quai rut nght ngoi.- Phu tch cn thn c thot v trn cao.

- Bc l nhn r rnh nght. Kim tra on rut pha trn v pha d-inght, nu rut cn tt th y tr li vo bng. Ct b khi rut hoi t.- Phc hi thnh bng: Khu dy chng Cooper vi c ngang, c cho b

v cn c cho ln bt kn vng i li. Cn ch khi khu khng khu vocc mch mu bn cnh nh- tnh mch i, ng mch th-ng v, ng mchbt


20/232

20

Thot v nghtPGS.TS.Nguyn Vn Xuyn

1. i c-ngThot v nght l tnh trng c quan trong ti thot v b p, tht nghn

li c ti, dn ti ri lon tun hon v cui cng l hoi tt chc. y lmt bin chng nguy him nht ca tt c cc loi thot v thnh bng, i hiphi chn on v x tr cp cu kp thi.

Thot v nght hay gp trong thot v bn nght

1. Nguyn nhn v c ch bnh sinh.Cho ti nay nhiu tc gi gii thch nguyn nhn ca thot v nght d-i

nhiu kha cnh khc nhau:1. Do p lc trong bng tng t ngt (v d: nng vt nng, ho mnh.),lm cho tng chui qua l thot v nhanh, t ngt nn dn ti nght.

2. Do l thot v hp, cn c l thot v chc, t n hi nn d b nghthn l l thot v to,tng ln xung d dng.

3. Do c mt quai rut mi chui qua l thot v trong lc c mt quairut khc chui xung.

4. Do quai rut trong ti thot v b gp khc nhiu v b quay theo trc can.

5. Mt s tc gi chng minh rng: nhu ng rut ca quai n bao gi

cng tng, ng thi li c s gp khc ca quai rut nn lm cho dch v hi ng li.V ng nhiu lm cho p lc trong lng quai n tng cao, dn to v p c quai i.

6. Nhiu tc gi cng tha nhn cc yu t k trn v gii thch nh- sau: plc trong quai n tng kh mnh hoc rt mnh lm cng c l thot v vn t n hi. Hin t-ng trn s gy mt kch thch au n, do au m lm tngphn x co c thnh bng, chnh co c li lm cho l thot v hp thm v dnti tnh trng khng ph hp gia c ti th b m khi l-ng rut nm trongbao thot v li ln nn dn ti nght.

II. Gii phu bnh liu nguy him v th-ng gp nht l rut b nght. Quai rut b nght tn

th-ng nhiu hay t l ph thuc vo:S tht hp ngay l thot v (mc tht hp).Thi gian b nght lu hay mi.

Quan st mt quai rut b nght ta thy:


21/232

21

1. Phn rut t-ng ng vi vng tht ca l thot v b tn th-ng sm nhtv nng nht, vng l thot v cng b th tn th-ng cng nng v cng sm.Tn th-ng quai n bao gi cng nng.

2. Phn rut nm trong bao thot v hoi t nhanh hay chm ph thuc vo 2yu t:

a. Nu tnh mch mc treo b p tr-c, trong khi ng mch cn cungcp mu phn no cho t chc rut th:

- Rut hoi t mun hn.- Quai rut gin to.- Lc u quai rut mu thm, sau chuyn dn sang mu tm.- Thnh dy do ph n.- Lng rut tch nhiu dch v c bao thot v cng c dch mu

hng.- n lc c ng mch cng b tc lm cho rut hoi t tng im,

tng m ri hoi t hon ton. Hoi t bao gi cng t nim mctr-c, sau n c v thanh mc.

b. Tr-ng hp c ng mch v tnh mch b tc ngay t u th:- on rut b nght c mu trng nht, chng hoi t.- Dch t thm ra lng rut v bao thot v.- i vi cc on rut nm trong bng th t th-ng ging nh-

trong tc rut c hc.3. Mc treo ca quai rut nght b ph n, dy v iu nguy him hn l

tnh mch b tc, khng nhng phn b nght m c lc ln cao hn thm chln ti gc mc treo.

Khi m cp cu, vic nh gi t th-ng ca quai rut c ngha rt quantrng. Ng-i phu thut vin phi tr li cho -c cu hi on rut cn ckh nng hi phc -c na khng? quyt nh thi x tr. Mun vytrong nhiu tr-ng hp phi c thi gian ch i, tr-c ht phi p huytthanh m, phong b novocain 0.25% gc mc ttreo, i 15-20 pht nu thy:Rut khng c nhu ng.Vn mm nho, mu sc khng hng tr li.ng mch mc treo khng p.

Quai rut nh- vy khng cn kh nng hi phc na, phi ct on.Ngoi ra cng cn l-u : C tr-ng hp rut tuy hng tr l, vn nhu ng

nh-ng c nhng hoi t nh. Tr-ng hp trn nu vn bo tn th cc hoi tnh s thng, gy vim phc mc, rt nguy him cho bnh nhn.4. Nght ng-c chiu.L do hai quai rut chi vo bao thot v kiu W. Khi b nght, qua i rut hoi

t li nm trong bng, vic chn on kh khn, ngay lc m cng d b stnguy him.


22/232

22

5. Nght mt phn ca thnh rut: Ch mt phn ca thnh rut b nght,cn lng rut vn l-u thng -c.

III. Triu chngLy in hnh rut non b nght trong thot v bn:

1. Triu chng c nng.au d di, t ngt vng thot v, au tot m hi khin bnh nhn phi nvin, c khi b chong v au. Nhiu bnh nhn c th cho ta bit: Tr-c vng au vn c khi phng, lc xut hin, lc mt i hoc t tay n ln -c.Nay khi phng au v khng t y ln -c na. Nn, b trung i tin, biu hin ca tc rut c hc.2. Triu chng thc th

- Ti vng thot v thy c khi phng: Cng chc.

Khng y ln -c. Rt au khi ta s nn G c.- Cc triu chng ca tc rut c hc: Ch-ng bng,. Du hin rn b. Ton thn: Mt n-c v in gii do nn nhiu.- X-quang: C mc n-c v mc hi trong bng.

Bnh nhn n sm, triu chng au l ch yu, nh-ng nu n mun sau 6 -

12 gi th cc triu chng tc rut cng r.IV. Cc th lm sng

C nhiu cch phn chia.1. Theo din bin ca bnha) Th ti cp:

Hay gp ng-i c khi thot v nh, quai rut b tht nghn hon tonngay t u, triu chng ton thn nng n nhanh chng.Nn nhiuTru mch.

Nu khng -c cp cu sm s t vong trong 36-40 gi.B) Th bn cp:Khi thot v thnh thong li au, cng to dn, lc u khng y ln-c nh-ng nu nm ngh, bnh nhn c gng cng t y ln -c.

t lu sau, hin t-ng trn li ti din.Cn m trnh b nght cp tnh.


23/232

23

c) Th tim tng:

Th-ng ng-i gi v do mc ni l chui xung, triu chng c nng khngr lm, bnh nhn c lc au tc nh-ng chu ng -c, c nn hoc bun nn.Nh-ng ri s qua i kh d dng, bnh nhn li sinh hot bnh th-ng.

2. Theo cc tng thot v b nght.

Rut non - rut gi - manh trng - rut tha - i trng ngang - i trng xchma - bng quang - cc phn ph ca n.3. Theo v tr ca thot v.

- Thot v bn nght: Chim t l cao 50-75% so vi tng s thot v nghtv thot v bn gp nhiu hn cc loi khc.

- Thot v i nght: Trong tt c cc loi thot v th thot v i d bnght nht, c t l rt cao 50-60%. ( So vi cng loi)

- Thot v rn.- Thot v vng tht l-ng.- Thot v c honh.

- Thot v -ng trng gia.- Thot v l khuyt hng ca mc treo.- Thot v bt.- Thot v ngi.- Thot v y chu.

V. Din bin ca bnh1. Nu khng -c iu tr sm, bnh nhn s t vong trong bnh cnh:- Tc rut c hc vi mi din bin ca n.- Vim phc mc ton th do rut hoi t, thng vo bng.C tr-ng hp rut ch-a b thng, mi ch hoi t nim mc v mt phn ca

c nh-ng vn b vim phc mc v vi khun theo dch tit, xuyn qua thnh rutvo bng.

2. Khi thot v t ln -c nh-ng y ch l may mn v khng chc chn.

VI. Chn on1. Chn on xc nh.

Da vo:- au t ngt d di vng thot v.- Khi thot v phng to au v khong y ln -c.- C triu chng ca tc rut c hc.Tuy vy mt s tr-ng hp vic chn on thot v nght rt kh khn,

nht l thot v trong bng hoc cc vng khc rt him gp. Nhng tr-nghp trn, bnh nhn th-ng -c m vi chn on tc rut c hc, cn nguynnhn th sau khi m mi -c sng t hon ton

2. Chn on phn bit.Ty theo v tr ca thot v nght m chn on phn bit cho ph hp.


24/232

24

Thot v bn v thot v i nght l 2 loi hay gp, ta phi chn on phn bitvi:a. Vim tinh hon cp.

- Tinh hon rt au.- Khi au ny c danh gii r v cch bit vi thnh bng.- C hi chng nhim khunc ti ch v ton thn.- Khng c hi chng tc rut v khng c bnh cnh cua thot v bn tr-c

.b. Vim hch bn:

- C hi chng nhim khun, c s-ng, nng, , au ti vng bn. c. Cc tc rut c hc khc khng do thot v nght.d. Trn dch mng tinh hon nh nhi, phi c ph-ng php khm thch hp phn bit tr au thc s hay khc v s hi.

VII. iu trThot v nght l loi cp cu ngoi khoa, c th p dng cc ph-ng phpiu tr sau:1. Bo tn.

Nu bnh nhn n rt sm, ta c th y khi thot v nght ln v theo di. Vi tr nh, iu kin n sm, ton thn ch-a c nhim c, cch tin hnhl:- Tim thuc an thn, gim au theo liu thch hp.- Ngm na ng-i chu b vo chu n-c m, ch 15-20 pht, khi thot v

c th t ln -c.

- C th dng tay xoa nh khi thot v nh-ng khng -c nn th bo phng v tng bn trong.- Khi tng ln -c th vn phi theo di st phng rut hoi t th

pht gy vim phc mc.2. Phu thut.

L ph-ng php iu tr chnh nhm mc ch:- Gii phng nhanh tng thot v b nght, thiu mu.- Khu c ti v ct ti thot v.- Phc hi thnh bng.Cn l-u :

- Khng -c tt quai rut vo bng khi ch-a c quan st kt lunchnh xc tnh trng quai rut b nght.- Phi nh gi ng kh nng on rut cn hi phc -c khng. - Ch ton thn v c hi sc b p n-c v in gii.


25/232

25

Thot v sau m

GS.TS.Phm Gia Khnh

I - nh ngha.

Thot v sau m l tng chui ra ngoi qua vt m c, n khc vi cc thot v

thnh bng khc ch: Khi khot v khng -c phc nc thnh bao ph m

trc tip ngay vi t chc x ca vng m.

II. Nguyn nhn

C thot v sau m l do -ng khu cn c ca thnh bng khng lin -c,

hai mp vt m b toc rng ra, ch c lp t chc x so mng hoc da che

ph vt m.

Cc yu t lm vt m khng lin tt l:

1. Nhim khun lm toc vt m

Th-ng gp nhng vt m nhim khun trong cc tr-ng hp:

- M cc vt th-ng thu bng

- -ng m ca cc loi vim phc mc

- -ng m ca vim rut tha cp c m


26/232

26

- M cc tng d nhim khun nh- i trng, tiu trng.v.v. v

2. i vi cc -ng m vo bng:

M -ng trng gia t b nhim khun nht cc -ng m ngang ct c

nhiu, vt m km lin hn, d nhim khun v hay gy thot v sau m. Ng-i

ta cng thy rng nhng vt m khu t lp th t l thot v sau m t hn so vi

nhng vt m -c khu nhiu lp.

3. C th bnh nhn suy nh-c gi yu vt m kh lnh

4. Do cn c thnh bng b cng nn vt m lnh km, chm v d:

Sau m bng, rut bao gi bng cng ch-ng do lit, hoc sau m b ho nhiu.

5. Do k thut : Khu khng ly -c cc lp cn, buc khng cht, mp

cn cn dn cch sau khi buc.

III. Gii phu bnh l.

1. Vng thot v (l thot v).

- ngay vng so c

- Hnh bu dc hoc trn


27/232

27

- B ca l thot v do cn c b x ho to nn, lp phc mc thnh b

dnh v x ho dc theo chu vi ca l thot v, cn b mt ca l thot v th

khng c phc mc ch c tng dnh vo vng so x.

2. Ti thot v:

C kch th-c v hnh dng khc nhau, ty theo tng tr-ng hp, th-ng

c nhiu ng ngch cng c khi khng hnh thnh ti thot v.

3. Lp hc ngoi khi thot v.

Ch l lp so x mng v chnh cng l ti thot v, lp ny c lc ch

c da, t chc d-i da cng vi vt so gia nh-ng so cng b gin rng v

mng.

4. Ti thot v:

Ch yu l rut.

IV. triu chng.

Chn on thot v sau m th-ng d dng. Thy khi phng ngay

-ng m c, khi phng to r khi bnh nhn rn, nh-ng n th xp li ngay, sc cm gic tng thot v ngay d-i tay v lp so x mng nh-ng khi th tay

th khi phngli xut hin hoc ch rn nh li ra. V rut dnh vo lp so,

vo h l thot v nn khng y hon ton vo trong bng -c.


28/232

28

- S -c b ca vng thot v d dng b x v chc

V. iu tr:

M l ch yu.

1. Bc tch tng dnh vo vng so c v bc dc theo b ca vng thot

v.

2. Ti to thnh bng nhng si ch khng tiu, m bo kt qu nht

thit phi khu, ko hai lp cn c vo vng thot v st vi nhau. t yu

cu ny nhiu lc phi lm th thut chuyn vt cn, hin nay tr-ng hp vng

thot v qu ln khng th lm th thut chuyn vt cn -c th mt s tc gi

dng cc mng l-i cht do bt ch khuyt hng thnh bng.

M ti to li thnh bng cho nhng bnh nhn thot v sau m khng

phi lc no cng d dng, kt qu cng cn hn ch c bnh nhn phi m

nhiu ln v vy cn ch :

ng-i c gi yu khng nn m ch eo bng gi khng cho khi thot

v li ra.

- V vt m tr-c b nhim khun lu ngy, do m li cng rt d b

nhim khun l lm tht bi cuc m. V vy phi xem xt k vt m cn

nhiu khun tim tng na khng, th-ng phi da vo:


29/232

29

- Kt qu xt nghim mu: BC, CTBC, mu lng.

- T lc lnh vt m c n lc m li phi t 6 thng n 1 nm. Nu

bnh nhn c nhiu vt m (th-ng do vt th-ng chin tranh th nn ch sau 2- 3 nm mi m li).

3. Nn m d-i gy m ni kh qun v phi trnh lm tn th-ng cc

quai rut dnh vo vng m c.


30/232

30

Cc thot v him gpGSTS. Phm Gia Khnh

Thot v bng bn.

Thot v bng bn xy ra vng bao c thng to, nh-ng v tr hay gpnht l -ng bn nguyt ca Spigel

Thot v bng bn rt him gp. Theo Rn, nm 1949 mi thu thp 120ca -c thng bo trn ton th gi, trong 2/3 l thot v nght.1. Bnh nguyn v bnh sinh:

Nhng yu t pht sinh ra thot v bng bn l: bnh bo, qu trnh vimnhim ca thnh bng, s ri lon thn kinh phn b c v c im cu togii phu vng ny.2. Gii phu bnh l:

Ng-i ta phn bit 3 loi thot v bng bn:2.1. Thot v bm sinh:

Do c ca thnh bng khng pht trin.2.2. Thot v bao c thng to:

Do khng c l sau ca bao v khi b chn th-ng d b t c thng to

gy thot v.2.3. Thot v -ng Spigel:Thot v xy ra gc ngoi ca cung Douglas (cn -c gi l "thot v

-ng bn nguyt ca Spigel") gia -ng ni gia rn v gai chu tr-c trn, b ngoi c thng to, trong vng m cc si c ca thnh bng chuyn thnhcn, nh-ng i khi n c th thp hn hay cao hn. y l thot v th-ng gpnht v in hnh nht (xem hnh 5).

Thot v Spigel th-ng nm trong chiu dy ca thnh bng. N c th iqua lp c ngang, c cho b v dng li cn c cho ln (thot v k). Himhn n c th to thnh mt l v i qua tt c cc lp c ca thnh bng ri

nm ngay d-i da (thot v d-i da).Ni dung bao thot v th-ng l mc ni, rut non, i trng, him hn lmanh trng, bng quang, d dy, vi trng, tinh hon...

V tr chnh xc ca c ti thot v th-ng kh xc nh, v n hay thayi. L ca c ti th-ng l l ca thn kinh, mch mu, b ngoi c thng to, im m mt nhnh ca ng mch th-ng v chui qua cn ngang. 3. Triu chng v chn on:


31/232

31

Triu chng c bn ca thot v bng bn l cm gic au tc vngthot v. Khi ti thot v to th thy r mt khi phng gia -ng ni t gaichu tr-c trn vi rn ( b ngoi c thng to) vi tnh cht ca mt ti thotv ni chung (Khi phng xut hin khi gng sc, nh hoc mt i khi nmngh).

Chn on trong nhiu tr-ng hp khng kh khn. Nh-ng vi tr-nghp thot v b v thot v k th chn on kh. Khng him tr-ng h p chnon nhm l vim rut tha, nhng bnh l v thn v gan. Nhiu khi ch chnon -c trong khi m.4. iu tr:

Thot v bng bn ch c th iu tr bng phu thut:Rch da trn khi thot v theo h-ng cho xung d-i, vo trong. Sau

khi phu tch v ct bao thot v th phc hi thnh bng theo tng lp: khuphc mc v cn ngang, khu c cho b, khu cn c cho ln v khu da.

Thot v tht l-ng.

Thot v tht l-ng l s i ra ca bao thot v thnh bng sau bn, quacc khe khc nhau gia cc lp c v x-ng vng tht l-ng.1. Nguyn nhn - bnh sinh:

Cc khe h ca thnh bng sau th-ng -c hnh thnh ch i ra cathn kinh v mch mu. Nh-ng i khi c th l kt qu ca mt chn th-nghoc mt qu trnh pht trin khng ng ca cn c vng ny.

Nhng nguyn nhn pht sinh ca thot v tht l-ng th c nhiu,

Borch-ardt chia thot v tht l-ng ra: thot v bm sinh, thot v do chn th-ng,do bnh l v thot v t pht. Thot v bn tri gp nhiu hn bn phi.2. Gii phu bnh:

Thot v tht l-ng c th xy ra hai ni: vng tam gic Jean -Louis petithoc t gic Grynfelt. (xem hnh 6 v hnh 7).

Thot v th-ng xy ra tam gic Jean-Louis petit nhiu hn. Bao thotv i qua khe h ca cn ngang vo trong tam gic Jean-Louis petit. Tam gicny -c gii hn bi c l-ng to, c cho ln v pha d-i l mo chu.

T gic Grynfelt -c gii hn bi pha trn l c rng sau d-i v x-ngs-n 12, pha d-i l c vung tht l-ng v c cho b. Hnh dng kch th-c

ca t gic Grynfelt thay i theo chiu di ca x-ng s-n 12. Khi x-ng s-n12 di th t gic Grynfelt i khi khng c hoc ch l mt khe, nh-ng khix-ng s-n 12 ngn th kch th-c ca t gic ny s to ln.

Thot v tht l-ng c th cti m ni dung ca n th-ng l rut non,mc ni. Nh-ng n c th khng c ti khi ni dung ca thot v l mt u m,i trng ln, i trng xung v thn.3. Triu chng v chn on:


32/232

32

Triu chng c bn ca thot v tht l-ng l c mt khi phng mtbn tht l-ng, khi phng ny c kch th-c thay i ty theo t-th v mcgng sc ca bnh nhn.

Thot v tam gic Jean-Louis petit, ti thot v th-ng nm ngay d-ida. Cn thot v t gic Grynfelt, v trn n th-ng l c l-ng to hay cchoto nn ti thot v th-ng khng nhn thy r rng.

Chn on thot v tht l-ng th-ng khng kh, khi thy mt khi phng vng tht l-ng, mt i khi nm nghing sang bn i din hay nm sp. Khiphng li xut hin khi bnh nhn quay sang bn i din. Chn on X quangcng gp phn quan trng.

Chn on kh khn nht l trong thot v khng hi phc, c bit nidung ca thot v li l mc ni. Khi d chn on nhm l u m.4. iu tr:

iu tr thot v tht l-ng ch c th bng phu thut.- Rch da thng ng trn khi thot v n mo chu.- M bao thot v v kim tra ni dung bo thot v. Nu ti thot v c

cung th ct b ti sau khi tht c ti, nu khng c cung th khu kn c tibng mi ti.

Khu kn l thot v: khu theo gii phu ca vng.

Thot v ngi.

Thot v ngi i ra mt sau ca khung chu v i qua khuyt hng lnhoc b, i t chu hng b n mng.

Papon l ng-i u tin thng bo v thot v ngi, vo nm 1750. Thotv ny th-ng gp n v x-ng chu ph n rng hn v kch th-c ca lngi rng hn. Bn phi gp nhiu hn bn tri.1. Gii phu bnh l: (xem hnh 8).1.1. Thot v trn c thp:

Xy ra nh khuyt hng ln, trn c thp, mch mu v thn kinh hngnm pha trong, bao thot v nm d-i c mng to.1.2. Thot v d-i c thp:

Xy ra y khuyt hng ln. C thp l mp trn ca l thot v, pha

d-i l dy chng hng cng. Pha ngoi l mch mu v thn kinh thn trong,ng mch hng v thn kinh hng to (Sciatique).1.3. Thot v d-i gai:

Xy ra trong khuyt hng b, gia dy chng hng cng ln v b, phatrong ca ng mch thn trong.


33/232

33

Bao thot v trt xung theo thn kinh hng, trong t chc bao quanh dythn kinh, v c th chn p dy thn kinh gy cm gic au d di, c khi gylit chi d-i do chn p dy thn kinh bt.

C ba loi thot v trn, bao thot v c th tt xung n gia i v cth thp hn.2. Triu chng v chn on:

Th-ng bnh nhn c cm gic au vng thot v. Theo M.A.Vax iliev,nu vch mt -ng t gai chu sau trn n nh mu chuyn ln, th im auca thot v trn c thp im ni 1/3 trn v 2/3 d-i ca -ng ny. Trongthot v d-i c thp im au thp hn 3- 4 cm.

Khi thot v nh ra ngoi, cn chn on phn bit vi u m, p xe lnh.3. iu tr:

iu tr thot v ngi ch c th bng phu thut, k thut m ty thucvo loi thot v.

Rch da theo mt -ng cho, song song vi c mng to, t gai chu saud-i n b sau ca mu chuyn ln.Trong thot v ngi nght, th-ng i -ng bng, hoc phi hp vi

-ng mng. Khi ct l ti thot v phng tn th-ng ng mch mng. M bao thot v, kim tra ni dung ri y vo bng. Phu tch bao

thot v n l thot v. L thot v -c khu kn bng c n c vng xungquanh.

Thot v l bt.

Thot v l bt xy ra ng bt hay ng d-i mu. l mt ng x cdi 2-3 cm, i cho xung d-i ra tr-c v vo trong, thng gia khoang chuhng b vi phn tr-c trong ca i, i qua phn trn ca l bt (xem hnh 9).

Thot v l bt t-ng i him gp (1/15.000 cc loi) th-ng b hai bn.Phn ln pht hin trong trng thi nght.

Thot v bt th-ng gp ph n ng tui, gy, rt t khi gp nam gii.iu ny -c gii thch l kch th-c ca l bt v ng bt ca ph n ln hn,thm vo l sau ng bt ca ph n th phc mc b ko cng v di hn.1. Gii phu bnh:

ng bt c 2 l:L sau trong chu hng b c hnh bu dc, bc quanh n pha d-il cung x ca cn c bt trong. l nguyn nhn lm thot v l bt hay bnght. L ny d-i h bn trong, gia b ca bng quang v ng mch rn,n -c ph bi phc mc thnh v t chc t bo d-i phc mc.

L tr-c th i, -c gii hn d-i bi di d-i mu v -c che phbi c l-c.


34/232

34

Thn kinh bt, ng mch bt v tnh mch bt i trong ng bt v xp theoth t t trn xung d-i.

Pochard phn bit 3 loi thot v l bt:1.1. Thot v k:

Bao thot v mi nm trong ng d-i mu.1.2. Thot v sau c l-c:

Bao thot v i ra khi ng, hoc mi ra khi l ngoi hay xung thphn, gia 2 b c bt ngoi nm ngay d-i c l-c.1.3. Thot v tr-c c l-c:

Bao thot v i vo gia c l-c v c khp nh, c th nm ngay d-icn i hoc trong t chc d-i da.

C ti thot v th l trong ca chu hng b, th-ng hp v th-ng sau v ngoi b mch thn kinh, nh-ng cng c th trong.

Ti thot v th-ng mng v nh, ni dung hay gp l rut non, i khi l

mc ni, manh trng, him hn l bng quang, phn ph, bung trng.2. Triu chng v chn on:

Triu chng khc nhau ty theo mc ca thot v:- Khi thot v cn trong ng bt th khng c ti phng, triu chng

quan trng l du hiu Howship-Romberg: au theo -ng i ca thn kinh bt,au mt trong i lan theo khp hng, khp gi v i khi xung ngn chn.C-ng au khc nhau, c khi au d di nhau dy thn kinh, au tng lnkhi vn ng. Chi d-i t- th gp v quay ra ngoi.

- Khi bao thot v ra khi ng bt th c th nhn thy khi phng.

Engliach khuyn nn pht hin ti thot v bng cc bin php sau:. Ch quan st th tch v hnh dng ca i, n c th dy ln bnau, hoc h d-i mu v np bn th hin khng r.

. Khm trong t- th ng, chn gp, ti phng th hin r hn v mt ikhi chn dui.

. i khi g trong, l quai rut v chn on -c xc nh.Khm ti ch bng cch s nn su d-i cung i v thm trc trng,

m o c th s thy l sau ca ng bt v trong nhiu tr-ng hp c th chn on chnh xc tr-c khi m v la chn mt ph-ng php m thch hp. 3. iu tr:

iu tr thot v l bt ch c bng phu thut . -ng m c th tin hnh i, bng, hay phi hp.- -ng i: rch ra theo chiu dc di 5-6 cm, song song vi tnh mch

hin. Qua c l-c v c khp th tm bao thot v theo thn kinh v mch mubt.

Ct b bao thot v. ng kn bao thot v bng cch khu cc cn c vng thot v.


35/232

35

- -ng bng: th-ng p dng trong tr-ng hp thot v nght, khi ctvng nght th ct pha d-i v trong trnh tn th-ng mch mu.

- -ng phi hp: gip cho phu thut tin hnh d hn. C th bt ubng -ng bng hoc ng-c li t -ng bn.

thot v y chu

Thot v y chu i qua cc im yu ca c honh y chu. N cth xy ra mt trong 3 l: hoc gia b trong ca c nng hu mn, hoc khe gia c nng hu mn v c ngi ct, hoc khe gia c ngi ctvi x-ng ct (hnh 10).Nhng c im v cu to gii phu ca y chu vi s hnh thnh nhngngch ca phc mc l yu t hnh thnh thot v ny.

Nguyn nhn th-ng l do bm sinh, him hn l mc phi. Thot v y

chu c th phi hp vi sa sinh dc hoc sa trc trng, s sa ny c th l tinpht hay th pht. n gp nhiu hn nam.1. Gii phu bnh l:

1.1. n:- Thot v gia: bao thot v c th: ra tr-c - thot v m o (efytrocele).- Thot v sang bn: bao thot v c th: ra tr-c- thot v sau mi ln,

ra sau: thot v y chu sau (xem hnh 11).1.2. nam:

- Thot v gia: bao thot v ch ra pha sau (thot v hu mn) thot v

tr-c rt him gp.- Thot v bn: bao thot v c th:. Ra tr-c: thot v y chu tr-c.. Ra sau: thot v y chu sau.Thot v gia pht trin theo ngch trc trng hay m o, n th-ng

khng c c ti v t khi b nght.Thot v bn i n d-i da ca y chu, tr-c n th-ng l u m, thot

v th-ng c ti, c v c th gy nght.Ni dung ca bao thot v c th l rut non, i trng, mc ni, vi

trng, bung trng v bng quang.

2. Triu chng v chn on:Triu chng ca thot v y chu rt khc nhau ty theo v tr ca n. chn on bnh ny, trong bt k tr-ng hp no au y chu m khng giithch -c bng nhng bnh hu mn, trc trng v c quan sinh dc th phingh n thot v y chu v phi khm xt y chn on.

Mun chn on chc chn cn khm m o, trc trng, bng quang vchp X quang rut c thuc cn quang.


36/232

36

Thot v sang bn ra tr-c n i n mi ln, cn phn bit vi thot vi. Trong thot v y chu th mi ln dy hn v c th xc nh v tr baothot v gia m o v ngi bng thm khm m o.

Thot v y chu sau c th tm thy b d-i c mng to v khi dnhm vi thot v ngi. phn bit cn khm l thot v. Trong thot v ychu khng hi phc d nhm vi mt khi u, ngay c trong khi m. l l dolm tn th-ng cc ni tng trong khi m.3. iu tr:3.1. i vi thot v bn:

Rch da song song vi ngnh ngi mu trn khi thot v. Qua t chc m,h ngi trc trng (thot v sau) hoc c v cn y chu (thot v tr-c).

Gii phng bao thot v ln tn c ti, ct b v buc c ti thot v.Khu bt l thot v bng nhiu lp vi mi ch ri.

3.2. Thot v gia:Phc tp hn nhiu, nhn chung, bao thot v khng c c th-ng phihp vi sa sinh dc hay sa trc trng.3.2.1. n:

i vi thot v m o (thot v y ti cng Douglas) -ng rch cth:

- -ng bng: khi thot v to, c bin chng dnh.- -ng y chu: khi l thot v nh, c cung ph n bo c tui v

yu.- Hoc phi hp: khi thot v rt to, khng c cung, thc s l s y chu

tr-c. - Phu tch ct b bao thot v v khu cng c cc cn c vng thot v.3.2.2. nam:

i vi thot v y chu phi hp vi sa trc trng.- Th bng: treo trc trng.- Th y chu: m ct bao thot v. Sau khu gp c mu ca c nng hu

mn.


37/232

37

S bngPGS.TS. Nguyn Vn Xuyn

1. i c-ng

- nh ngha: s bng l tnh trng tng chui ra ngoi qua vt m c, khcvi cc thot v thnh bng ch: khi tng khng -c phc mc thnh baoph m trc tip ngay vi t chc x ca vng m; khng c cc thnh phnca thot v nh- c ti, ti thot v.

- C hai loi s bng: s bng do chn th-ng, vt th-ng, vt m v sbng t pht hay bm sinh.

- S bng khc vi li ph tng l cn c lp da thnh bng che ph tng. - Phn bit vi thot v sau phu thut: l tnh trng tng chui ra ngoi qua

vt m c m vn c phc mc thnh bao bc, to nn ti thot v, c th c cti hoc khng c.

2. Nguyn nhn

2.1. S bng do vt th-ng, chn th-ng, vt m:

- S bng do tai nn:chn th-ng, vt th-ng gy t rch phc mc, cn cthnh bng.

- S bng sau phu thut: do -ng khu cn c ca thnh bng khng lin-c, hai mp vt m b toc rng ra, ch c lp t chc x so mng hoc dache ph vt m. Cc yu t lm vt m khng lin tt l:

+ Nhim khun lm toc vt m: th-ng gp nhng vt m nhim khuntrong cc phu thut vt th-ng thu bng, cc loi vim phc mc, vim ruttha cp c m, hoc phu thut cc tng d nhim khun nh- i trng, tiutrng

+ i vi cc -ng m vo bng: m -ng trng gia t b nhim khunnht, cc -ng m ngang (ct c nhiu) km lin hn, d nhim khun v haygy thot v sau phu thut. Ng-i ta cng thy rng, nhng vt m khu t lpth t l thot v sau m t hn so vi nhng vt m -c khu nhiu lp.

+ C th bnh nhn suy nh-c, gi yu vt m kh lnh


38/232

38

+ Do cn c thnh bng b cng nn vt m lnh km, chm (sau phu thutbnh nhn b tr-ng bng do lit, b ho nhiu.

+ Do k thut: khu khng ly -c cc lp cn, buc khng cht, mp cncn dn cch sau khi buc.

2.2. S bng t pht

- S bng s sinh: do ngng pht trin ca thnh bng tr-c thi k bothai, gm l tng rn, nhng khuyt nh cn c -ng trng gia trn rn, baocn c thng to, cc c cho.

- S bng tr em: do ci x-ng, bng tr nn nho v phnh ra ch-ng trng, lm cho hai c thng to b cch xa nhau. Ngoi ra, cn do bnh bilit gy thoi ha mt s c thnh bng tr-c, lm cho thnh bng phng ln

(nht l khi khc), s nn thy thnh bng nho hon ton. - S bng ng-i ln: do bnh nho c ng-i gi, bi lit, ph n sinh

nhiu ln, ng-i bo bu. C nhng ch c b tch xa nhau, cng ngy cngrng c th n 8 - 10 cm.

3. Gii phu bnh l

- V tr: s bng ngay vng so c, hnh bu dc hoc trn, c th rt tohoc nh ty theo cn c vt m b tch ri nhiu hay t.

- B ca vt m c b tch ra do cn c x ho dn to nn, lp phc mcthnh b dnh v x ho dc theo chu vi, cn b mt th khng c phc mc chc tng dnh vo vng so x.

- Vng s bng c kch th-c v hnh dng khc nhau, ty theo tng tr-nghp, th-ng c nhiu ng ngch.

- Lp bc ngoi: ch l lp so x mng, lp ny c lc ch c da, t chcd-i da cng vi vt so gia nh-ng so cng b dn rng v mng.

- Tng : ch yu l rut, c th l mc ni ln.


39/232

39

Hnh s bng

4. Triu chng

- Chn on s bng th-ng d, thy khi phng ngay -ng m c, khiphng to r khi bnh nhn rn, nh-ng n th xp li ngay, nh-ng khi th tay th

khi phng li xut hin hoc ch rn nh li ra, s c cm gi c tng ngayd-i tay v lp so x mng. V rut dnh vo lp so, nn khng y hon tonvo trong bng -c.

- S -c b ca vng s bng d dng, thy b x v chc.

5. iu tr phu thut

- Bc tch tng dnh vo vng so c: bc dc theo b ca vng s bng, ctlc phn x so (ly ht t chc x nh-ng tit kim ti a t chc cn), ch bo v cn lnh thnh bng.

- Ti to thnh bng: m bo kt qu cn phi khu, khu bng chkhng tiu, ko hai lp cn c ca vt m c vo st vi nhau che kn l khuythng. ng bng phi khu tng lp ch chc chn, tht cht nt ch; t yucu ny, c th phi lm th thut chuyn vt cn bng cch to cc mt l-i cn thnh bng hai bn. Tr-ng hp vng s bng khuyt hng qu ln, khng

Phc mc thnh

C thnh bng

Quai rut

Da v t chcd-i da


40/232

40

th lm th thut chuyn vt cn -c, mt s tc gi dng cc l-i cht do(mesh) v ch khuyt hng thnh bng.

- Phu thut ti to li thnh bng cho nhng bnh nhn s bng ln l mtphu thut kh khn, t l thnh cng hn ch, i khi phi phu thut li nhiu

ln, nht l nhng ng-i gi yu, khuyt hng thnh bng ln, vt m c bnhim khun lu ngy v tim tng; nn khi phu thut li cn ch :

+ nh gi nguy c nhim khun vt m da vo lm sng v cc xtnghim. Nu nhim khun vt m, th coi nh- phu thut tht bi.

+ Thi gian t lc lnh vt m c n lc phu thut li, phi t 6 thng n1 nm. Nu bnh nhn c nhiu vt m bng (do vt th-ng chin tranh), thnn ch sau 2 - 3 nm mi m li.

+ Nn phu thut d-i gy m ni kh qun, trong phu thut phi trnh lmtn th-ng cc quai rut dnh vo vng m c.

Vim phc mc

PGS.TS . Nguyn Vn Xuyn

1. Mt s c im gii phu, sinh l ca phc mc lin quan n bnh lv iu tr:

1.1. Gii phu:1.1.1. Cc l phc mc:- Phc mc thnh.- Phc mc tng.- Cc np phc mc: Mc treo, mc chng, mc ni.

1.1.2. Khoang phc mc:


41/232

41

L khoang ln ca c th, c 75 - 100 ml dch vng, trong, trn cctng tr-t ln nhau. Trong 1 ml dch phc mc c 2000 - 2500 t bo gm chyu l t bo trung biu m v t bo limpho. Khoang phc mc nam giihon ton kn, cn n gii thng vi bn ngoi qua l ca loa vi trng.Khoang phc mc c 2 ti:

- Ti nh (hu cung mc ni) c tin nh v khe Winslow, qua y tinh thng vi ti ln.

- Ti ln: c tng trn vtng d-i mc treo i trng ngang. Tng trn-c chia lm hai khu (khu phi v khu tri) bi mc chng lim. Tng d-icng -c chia lm hai khu bi mc treo tiu trng v c mc treo i trngchu hng y ln chu hng b.

Hnh nh gii phu khoang phc mc

1.2. Chc nng sinh l:1.2.1. Chc nng c hc:

- Treo, chng, gi cc tng trong bng.- Cc tng khng dnh v tr-t ln nhau -c l nh dch phc mc.

1.2.2. Chc nng bo v:- Mc ni ln to nn mt hng ro c hc v sinh hc chng nhim

khun.


42/232

42

- Dn ng dch bng vo ni thp (ti cng Douglas). - Sc ht ca c honh trong mi nhp th lm tch t dch d-i c honh

1.2.3. Chc nng trao i cht:Phc mc c din tch ln t-ng -ng vi din tch da ca c th (1,5 - 2

m2) v c cu trc nh- mt mng thm phn.- Hp thu cc protein huyt t-ng, cc cht keo, n-c in gii, tinh th,

c t vi khun, cc cht c -ng knh d-i 30 Angstron.....- Bi xut: cc cht in gii, n-c, protein huyt t-ng .... vo khoang

phc mc.1.2.4. Cm gic phc mc:

- Phc mc thnh nhy cm vi cc kch thch trong bng.- Phc mc tng ch nhn cm -c cm gic ni tng.- R mc treo nhy cm vi s co ko.

2. Phn loi vim phc mc:2.1. Theo nguyn nhn sinh bnh:2.1.1. Vim phc mc nguyn pht:

Khi trong bng c m, gi mc m khng c tn th-ng tng. Cc vikhun xm nhp vo bng theo -ng t nhin hoc -ng mu. Hay gpvim phc mc nguyn pht trn bnh nhn s gan c ch-ng, vim phc mcdo ph cu hoc lin cu khun tr em.2.1.2. Vim phc mc th pht:

C cc nguyn nhn l:* T -ng tiu ho:

- Bin chng ca vim phc mc rut tha cp l nguyn nhn hay gp

nht, c th vim phc mc mt th, hai th, ba th.


43/232

43

Hnh nh vim rut tha cp

- Thng d dy t trng: do lot hoc do K.

Hnh nh thng lot mt tr-c hnh t trng

- Thng hi trngdo bnh th-ng hn, ni thng l cc mng payer,bin chng thng th-ng xy ra vo tun th 2 ca bnh.

- Vim ti tha Meckel b thng hay gp tr em nhiu hn ng-i ln.- Hoi t rut non: l hu qu ca nhiu bnh l khng -c chn on

v x tr kp thi: nght rut, xon rut, lng rut, nhi mu mc treo tiu trng,vim rut hoi t.......

- Thng v hoi t i trng: do cc nguyn nhn nh- K i trng, lamip, l trc khun, ti tha, xon manh trng hoc i trng chu hng .....* Bnh l gan, mt, ty:

- Vim phc mc mt:th-ng gp sau tc mt do si v giun lm cho timt, -ng mt hoi t v thng, dch mt chy vo bng gy vim phc mc.

- Thm mt phc mc: khi tc mt, ng mt ch v ti mt b dn to,thnh cng mng, dch mt thm ra bng.

- Vim ti mt hoi t: ti mt b vim (do si hoc khng do si) lmm v hoi t lan ra xung quanh gy vim phc mc.

- p xe gan v m hay gp l p xe gan amip b v.


44/232

44

- Vim ty cp nht l th hoi t.* Bnh l sn ph khoa:

- Vim phn ph, vim m vi trng v p xe loa vi trng v.- Thng t cung do no thai, ph thai khng ng k thut.

* Chn th-ng v vt th-ng bng gy thng tng rng:D dy, rut non, i trng, ti mt, -ng mt, bng quang.

* Sau m cc c quan bng (vim phc mc sau m).C th do:- Nhim khun ngay trong lc m do khng tun th ch v trng

tuyt i (t gp).- Khng ly ht v ra k cc cht bn trong khi m vim phc mc- X r ming ni, -ng khu (rt hay gp).

* Tai bin ca mt s th thut:Chc ht m p xe gan, p xe rut tha, chp mt qua da, tht tho hoc

soi i trng gy thng v i trc trng .2.2. Theo tc nhn gy bnh:2.2.1. Vim phc mc do nhim khun:

Vi khun ym kh, i kh, hoc vi khun i kh kt hp vi ym kh xmnhp vo bng.

- Theo -ng mu.- T mt nhim trng trong bng ( p xe).- Thng, v cc tng rng.

2.2.2. Vim phc mc ho hc:- Do dich v axt trong giai on u ca thng d dy t trng.

- Dich ty trong vim ty cp.- Phn su trong thng rut bo thai.2.3. Theo din bin:2.3.1. Vim phc mc cp tnh:

Hay gp trong ngoi khoa, i hi phi can thip phu thut cp cu.2.3.2. Vim phc mc mn tnh:

Gp cc loi nh- lao phc mc, vim phc mc dnh, vim phc mc honang bc rut .....2.4. Theo mc lan trn ca tn th-ng phc mc:2.4.1. Vim phc mc ton th:

Khi ton b bng (tng trn v tng d-i mc treo i trng ngang,mc ni ln) c dch bn, m, gi mc,2.4.2. Vim phc mc lan to: Khi nhiu vng trong mt tng ca bng cm, gi mc, dch bn, qu trnh vim c xu h-ng lan sang cc vng khc ca bng, nu khng -c m sm s chuyn thnh vim phc mc ton th .2.4.2. Vim phc mc ti ch (vng):


45/232

45

Khi dch bn, m, gi mc ch mt vng ca bng, qu trnh vim-c khu tr li, nu c v bc th gi l p xe: p xe d-i c honh, p xe giabng v p xe chu hngb.

Cc pxe trong bng

2.5.Theo c im ca dch tit:C cc loi: thanh dch, thanh t huyt, t huyt m, m, mt, ty, mu.

3. Gii phu bnh l:3.1. Tn th-ng cc l phc mc:

- L tng dy ln, ph n v tng sinh cc mch mu, c gi mc bmdnh, quai rut ch-ng cng hi.

- Mc treo v mc ni ln vim dy.- Phc mc thnh tn th-ng chm hn.

3.2. Dch trong bng ty theo nguyn nhn c th l:- Dich c khng mi.- Dch m mi thi.- Dich mt trong vim phc mc mt

- Dch ty trong vim ty cp- Dch tiu ho c ln mnh thc n.3.3. Tn th-ng ca cc c quan l nguyn nhn gy vim phc mc:

C th thng, v, rch, hoi t, vim m hoc cng dn qu mc4. Triu chng:4.1. C nng:4.1.1. au bng:


46/232

46

Lin tc, khng thnh cn, au tng khi vn ng, nn, bnh nhn nmim t- th t chn, cn trong Tc rut c hc au thnh cn v c lc du i.4.1.2. Nn v bun nn:

Th-ng gp nn khan, nu giai on mun rut lit, ng nhiu th nnnhiu, khc vi Tc rut c hc gp nn thc nn tho, nn xong au bng.4.1.3. B trung i tin:

Th-ng gp b trung tin nht l vim phc mc mun, nh-ng c khibnh nhn li i tin phn lng. B trung i tin khng r rng nh- trong Tcrut c hc.4.2. Thc th:4.2.1. Ch-ng bng:

Gp r cc bnh nhn n mun, tr em v ng-i gi, bng th-ngch-ng u v cn i hai bn.4.2.2. Co cng thnh bng:

- Nhn thy bng khng tham gia nhp th, cc th c thng bng ni r.- Khi s nn bng, tay c cm gic nh- s trn mt vt cng, r rt v

in hnh l co cng nh- g, c th thy phn ng thng bng l mc thphn.

- Co cng th-ng xuyn lin tc.4.2.3. Cm ng phc mc:

Pht hin bng du hiu Blumberg d-ng tnh.Co cng thnh bng v cm ng phc mc l nhng triu chng lm sng

quan trng nht v c ngha quyt nh cho chn on vim phc mc cp.4.2.4. G c vng thp:

Ch xut hin r khi trong bng c nhiu dch xen gia thnhbng v cc quai rut.4.2.5. Mt ting nhu ng rut:

Giai on u nghe nhu ng rut th-a v yu, giai on mun th mthn.4.2.6. Thm trc trng:

Thm m o: l du hiu khng th b qua -c trong vim phc mcnht l khi cc triu chng trn thnh bng khng r. Thm trc trng thy ticng Douglas cng phng v au, in hnh l thy ((ting ku Douglas)).4.2.7. Chc d:

Do Solomon thc hin nm 1906, v tr chc d l im gia ca -ngni gai chu tr-c trn n rn hoc rn n u mt sn s-n 10. Frink 1940dng 200 ml huyt thanh sinh l bm vo bng khi chc d v gi l ph-ngphp chc d ((-t)). y l bin php chn on lm sng sau cng.

Hin nay c th chc d bng d-i h-ng dn ca siu m cho kt quchnh xc cao v hn ch tai bin.


47/232

47

Khi chc d c dch bn, m l c vim phc mc, nu chc khng radch cng khng loi tr -c.4.2.8. Chc ra bng:

Ph-ng php ny do Root thc hin nm 1964 p dng chc ra khi chcr cho kt qu m tnh. y l 1 ph-ng php chn on b tr cho kt qu tt nhng bnh nhn nng, gi, tm thn, hn m m khng c kh nng xc nh-c nhng triu chng lm sng v cc xt nghim cn thit. Kt qu d-ngtnh nu c trn 500 bch cu -a nhn trung tnh /1ml dch ra l c vim phcmc cp, hoc khi dch ra c ln dch tiu ho, dch mt, dch ty .4.3. Ton thn:4.3.1. Tnh trng nhim khun:

- Bnh nhn th nhanh nng, cnh mi php phng, mi kh, l-i bn, btrng, th hi, nm im, biu hin ((v mt vim phc mc)) (facies peritoneal)

- St cao lin tc 39- 40 nh-ng vn c cm gic gai lnh.- Mch nhanh 100-120ln/pht, huyt p ng mch t thay i.

4.3.2. Tnh trng nhim c nu bnh nhn n mun:- L m, ni nhm, lc tnh, lc m, c khi lo u, ht hong, da xanh, ti

nht, nhn nheo, mt hc hc mt thm qung.- Thn nhit thp, tt nhit .- Mch nhanh nh, kh bt, huyt p tt thp, kt.- Thiu niu hoc v niu.

4.4. Triu chng cn lm sng:4.4.1. X quang:

Chp bng khng chun b t- th dng hoc na nm na ngi cho

thy: - Bnh th-ng: thy r b ngoi c tht l-ng chu hai bn v thy r bd-i gan v bng gan.

- Cc hnh nh chung ca vim phc mc:+ Bng mton b.+ Quai rut dn cha y hi do lit rut.+ Thnh rut dy v dch xen vo gia hai quai rut cnh nhau.+ -ng sng hai bn bng mt i hoc b ngt qung. - Cc hnh nh tn th-ng ring bit.+ Lim hi d-i c honh trong thng tng rng.

+ Bng gan to trong p xe gan.+ Mc n-c, mc hi trong tc rut.4.4.2. Siu m:

Cho bit hnh nh c dch trong bng, hi trong lng rut dn v hnhnh bnh l ca mt s nguyn nhn vim phc mc.4.4.3. Xt nghim mu:

- Bch cu tng cao c th ti 15 -20.000/mm3, cng thc BC chuyn tri


48/232

48

- Ri lon in gii: thiu ion natri, kali, canxi- o cc thng s pH, pHC02, cc kim thy mu nhim toan chuyn ho.- Xt nghim ur v creatinin trong mu v n-c tiu cng vi s l-ng

n-c tiu 24 gi nh gi tnh trng suy thn cp v tin l-ng kt qu iutr.5. Chn on:5.1. Chn on xc nh:

Da vo cc triu chng lm sng l chnh.5.1.1. Hi chng nhim khun:

St cao, mch nhanh, v mt vim phc mc, bch cu tng cao, cngthc bch cu chuyn tri.5.1.2. Hi chng vim phc mc:

au bng lin tc, co cng thnh bng c cm ng phc mc, du hiuBl-umberg (+), g c vng thp, thm trc trng thy ti cng Douglas cng

phng v au (ting ku Douglas), chc d hoc chc ra bng thy dch chnh nh X quang ca vim phc mc.5.2. Chn on nguyn nhn:

Cn da vo:- Triu chng au u tin nht l v tr au.- Ni au nhiu nht.- Ni thnh bng co cng nhiu nht.- Bnh s v din bin ca bnh.

5.3. Mt s tr-ng hp chn on kh:- Tr nh: kh khai thc bnh s v kh khm bng.

- Ng-i gi: thnh bng nho nht l ph n cha nhiu ln, hoc cbnh thn kinh tm thn l ln.- Ph n c thai hoc mi sinh.- Bnh nhn ang -c iu tr khng sinh.- Bnh nhn sau m, th-ng st, lit rut, -c dng khng sinh v thuc

gim au.- Bnh nhn -c dng thuc gim au tuyn tr-c hoc nghin ht. - Cn phn bit vim phc mc cp vi gy x-ng chu, mu t sau phc

mc, chn th-ng ct sng tu sng v..v.....6. iu tr:

6.1. Nguyn tc iu tr:Vim phc mc cp tnh th pht ch nh m l tuyt i, m cp cu

cng sm cng tt, iu tr phu thut phi kt hp vi hi sc ngoi khoa tr-c,trong, sau m.6.2. Hi sc ngoi khoa tch cc tr-c, trong , sau m:6.2.1. Hi sc:

- Bi ph n-c v in gii.


49/232

49

- Hi sc tim mch nht l ngui gi v c bnh l tim mch.- Hi sc thn: t Sonde bng quang theo di n-c tiu, nh gi

tnh trng thiu v v niu.- Th oxy.

6.2.2. Chng nhim khun:Nn dng khng sinh ph rng liu cao v kt hp khng sinh, dng thm

metronizadon, truyn tnh mch vi liu 2,5 mg/kg th trng. Vic s dngkhng sinh tt nht l theo khng sinh .6.2.3. H st:

- Bng cc bin php c hc: Ch-m lnh, ch-m .- Bng thuc h st.

6.2.4. t sonde d dy v ht dch d dy chng ch-ng:6.2.5. Nui d-ng bng -ng tnh mch, cho -ng tiu ho ngh honton:6.3. iu tr phu thut:6.3.1. Mc ch:

- Loi b nguyn nhn vim phc mc.- Thanh ton tnh trng nhim trng ca bng.

6.3.2. V cm:Gy m ni kh qun c gin c.

6.3.3. -ng m:Phi rng ri t -c cc yu cu: D kim tra x tr th-ng tn, lau ra

bng thun li, sau m vt m t nhim trng. Nn chn -ng trng gia trnd-i rn.

6.3.4. nh gi th-ng tn:- Mc lan trn ca vim phc mc, m, gi mc.- Xc nh nguyn nhn ca vim phc mc cn c vo dch bng, c

quan b tn th-ng.6.3.5. X l nguyn nhn gy vim phc mc:

Ty theo nguyn nhn m c chin thut x tr thch hp, ch yu nhmmc ch cu sng tnh mng bnh nhn: ct rut tha trong vim phc mcrut tha, khu l thng d dy trong vim phc mc do thng d dy.....6.3.6. Lau ra bng:

Ty theo mc lan trn ca vim phc mc m c th lau hoc lau v

ra bng. Ra bng bng thanh huyt mn ng tr-ng m, c th pha thmbetadine (dung dch it hu c). cc bnh nhn gi yu v nng cn thc hinlau ra bng khn tr-ng, nhanh chng.6.3.7. Dn l-u vng thp ca bng:

- Nhm mc ch cho dch bn tip tc chy ra ngoi sau m, v c ththeo di bin chng sau m.


50/232

50

- Dn l-u th-ng -c t vng thp ca bng: ti cng Douglas,d-i gan6.3.8. ng bng:

ng bng mt lp cn c phc mc, da h, sau 1- 2 tun c th khuda k II6.4. Lm sch bng sau m:

i vi cc tr-ng hp vim phc mc ton th mun nng nht l vimphc mc phn m vic lau ra bng thc hin trong m khng trit -cth ng-i ta c th p dng cc ph-ng php lm sch bng sau m nh-: t-ira phc mc, bng m, oxy cao p hoc p dng kt hp cc ph-ng phpvi nhau.6.5. Bin chng sau m:

- Nhim khun vt m: c th vim ty, m-ng m, p xe hoc toc vtm.

- Vim phc mc li do dch m cn tn ti v lau ra khng sch, dnl-u khng ht, nguyn nhn ca vim phc mc ch-a gii quyt -c trit , xr -ng khu, ming ni.

- p xe tn d- trong bng: c th p xe d-i c honh, ti cngDouglas hoc gia cc quai rut.

- Tc rut sm sau m xy ra trong thi k hu phu- Tc rut mun sau m.- S bng sau m.

Thng lot d dy - t trngTS. Sn H

1. i c-ng:Thng lot d dy - t trng ( DD - TT ) xp th 4 trong cc bnh l

cp cu ngoi khoa bng sau vim rut tha cp, tc rut v vim ty cp.Thng lot l bin chng nng n v trm trng ca bnh lot. Nu chn onmun v khng x tr kp thi, bin chng ny s e do tnh mng bnh nhn,t l t vong ti 2,5 - 10%, bnh nhn gi yu c th n 30%.


51/232

51

1.1. V la tui:Thng lot DD - TT c th gp bt k la tui no ttr s sinh n

ng-i cao tuinh-ng hay gp la tui lao ng t 30 - 50 tui.1.2. V ma:

Thng lot DD - TT hay gp ma ng xun, y l khong thi giangiao thi, chuyn ma vl thi k bt pht ca bnh lot DD - TT.1.3. V gii:

a s thng lot DD - TT gp nam gii, t l nam/n : 9/1.2. Nguyn nhn:2.1. Lot d dy- t trng mn tnh.

y l nguyn nhn hay gp nht, chim 90%- 95%. Lot t trng thngl ch yu, lot d dy thng t gp hn2.2.Lot ming ni:

Thng do lot ming ni sau ct d dy hoc ni v trng, him gp.

3. Gii phu bnh l:3.1. L thng:Th-ng ch c mt l thng, rt t khi c hai hay nhiu l thng. L thng

trn nn mt lot x chai hoc trn lot non cn mm mi.3.1.1. Thng lot t trng:

V tr : a s mt tr-c t trng. L thng c hnh van hoc hnh trn.Kch th-c l thng to nh khc nhau. B lot thng th-ng nhn, mm mixung quanh ph n nh. Tuy nhin b lot c th x chai cng nh-ng mnlm t trng co rm, sau khi khu d gy hp lng t trng. Mt trong l thngth-ng rng hn mt ngoi, do y ca lot b bo mn nn gy thng hoc

do thng t tr-c -c gi mc, mc ni ln hay ti mt bt vo.3.1.2. Thng lot d dy:V tr: a s b cong nh, t gp mt sau d dy.Kch th-c l thng

d dy th-ng to hn t trng v c -ng knh cng rt khc nhau. L thng trn nn lot c th mm mi (lot non) hoc x chai.3.2. Tnh trng bng:

bng sch hay bn ph thuc vo bnh nhn n sm hay mun, c hpmn v hay khng, thng gn hay xa ba n. Trong bng th-ng c hi vdch d dy. Dch trong bng khi mi thng cn sch, c mu l c hocmu vng nht, khi c ln dch mt.Tr-ng hp thng bnh nhn hp mn v,dch trong bng c mu en, bn, c khi ln baryte do bnh nhn mi -cchp cn quang d dy. Khi bnh nhn n mun dch d dy nhim khun, cc quai rut v xung quanh l thng c gi mc.4. Triu chng lm sng:4.1. Triu chng c nng:4.1.1. au:


52/232

52

au t ngt, d di nh- dao m vng thng v, au lm bnh nhnphi gp ng-i li, khng dm th mnh. Sau au lan nhanh khp bng, kmtheo c cm gic nng rt. au lan ln vai phi, ln ngc hoc ra sau l-ng. aulin tc, khng c lc no cm thy d chu. Thng th-ng giai on smbnh nhn khng nn, ch nn khi thng c km theo chy mu hoc giaion mun.4.1.2. B trung i tin:

Triu chng ny bao gi cng c, nh-ng khi pht hin -c th mun ,c vim phc mc.4.2. Triu chng thc th:4.2.1. Nhn:

Bng khng tham gia nhp th, cc mi c thng bng ni r.4.2.2. S nn:

- S nn vng th-ng v thy co cngthnh bng, c cm gic nh- s vomt tm g, gi l co cng nh- g. Co cngthnh bng l triu chng khchquan ngoi munca thy thuc v bnh nhn. y l triu chng bao gicng c khi mi thng v l triu chng lm sng quan trng nht trong chnon thng lot d dy t trng.

- S nn au khp bng tuy nhin au nht vn vng th-ng v, c cmng phc mc pht hin bng du hiu Blumberg (+).4.2.3. G:

- G vang vng tr-c gan do khlen vo khoang gia gan v thnh bngtr-c.

- G vng thp c, nht l vng h v v hai h chu do dch bng

ng vng thp trong t- th nm.4.2.4. Nghe:- Giai on u nhu ng rut gim, giai on mun c vim phc mc

th nhu ng rut mt .4.2.5.Thm trc trng hoc m o ti cng Douglas cng phng, n au chi,in hnh c ting ku Douglas.4.2.6.Chc d bng:

Trong tr-ng hp cc triu chng lm sng khng r nh-ng bnh nhnqu yu, -c dng thuc gim au hay ang trong tnh trng sc, hn mm X quang khng c lim hi th c th chc d hoc chc ra bng chn

on.4.3. Ton thn:- Lc mi thng c biu hin sc do au, th-ng xy ra trong 5 -10 pht

u. Bnh nhn c biu hin ht hong, mt ti nht, v m hi, tay chn lnh.- Bnh nhn lc u khng st, nh-ng giai on mun th st do nhim

khun phc mc. Nu n mun ngoi biu hin nhim trng cn c nhim c


53/232

53

r, st cao 39- 40 , mch nhanh trn 100L/pht, c v mt vim phc mc:mi kh l-i bn, mt hc hc, hi th hi.4.4. Tin s d dy t trng:

Bnh nhn thng d dy c tin s vim lot d dy t trng chim t l70- 80% cc tr-ng hp. Tuy nhin c khong 20%- 30% tr-ng hp thngkhng c tin s v thng l du hiu u tin ca bnh lot d dy t trng, gil " thng lot cm".4.5. Tru chng cn lm sng:4.5.1. X quang:

Chiu hoc chp bng khng chun b t- th ng c th thy limhi d-i vm honh hai bn hoc mt bn. Thng th-ng thy lim hi bnphi v vm honh phi cao hn vm honh tri. Thng lot d dy- t trngch c khong 80% c lim hi, a s do thng mt tr-c. Tuy nhin nu chpX quang khng c lim hi nh-ng lm sng r cng c ch nh m gii

quyt nguyn nhn. tng t l c lim hi, c th chp bm hI d dy bngcch bm 800 - 1200 ml khng kh qua sonde d dy, sau soi d-i mn hnhtng sng hoc chp bng tm lim hi.4.5.2. Siu m bng:

Trong nhng nm gn y siu m bng -c p dng rng ri trongcp cu. Hnh nh siu m trong thng lot DD-TT c th thy hi hoc dch tdo hoc c c hi v dch t do trong bng.4.5.3. Soi bng cp cu

cc c s -c trang b my ni soi c th tin hnh soi bng cpcu va chn an va ng dng phu thut ni soi khu l thng d dy t

trng.4.5.4. Chp ct lp vi tnh:Chp ct lp vi tnh c th thy nhng hnh nh hi v dch t do trong bng.

4.5.5. Xt nghim:Xt nghim mu nh gi tnh trng nhim trng khi bch cu tng v

cng thc bch cu chuyn tri. nh l-ng ur v creatinin nh gi tnhtrng suy thn trong nhng tr-ng hp vim phc mc nng. Lm in gii cn thit cho vic hi sc tr-c, trong v sau m.5. Din bin:Thng d dy t trng c th din bin theo hai kh nng sau:

5.1. Vim phc mc cp tnh ton th:Dch d dy qua l thng chy vo bng. Trong nhng gi u l dch

v trng c tnh cht axt. Sau 12 - 24 gi vi khun pht trin (s chuyn sanggiai on vim phc mc hu trng). Nu mun na bnh nhn s c trng thinhim trng nhim c nng, ur huyt tng cao, suy thn dn n hn m, suya tng.5.2. Vim phc mc khu tr (apxe):


54/232

54

Dch d dy chy ra -c mc ni ln, ti mt, cc tng ln cn vy bc,khu tr li thnh mt p xe d-i honh bn phi. Bnh nhn c triu chngmt mi, st cao dao ng, khm c cc triu chng in hnh ca p xe d-ihonh phi, xt nghim bch cu tng, chp XQ c hnh nh ca p xe, sium c long m ranh gii r.6. Chn on:6.1. Chn on xc nh:

Chn on thng lot d dy t trng da vo cc triu chng sau:- au t ngt d di nh- dao m vng th-ng v. - Co cng thnh bng m in hnh l bng cngnh- g, c cm ng

phc mc pht hin bng du hiu Blumberg (+).- X quang c hnh nh lim hi d-i honh l du hiu c hiu ca

thng tng rng.- Nu bnh nhn c tin s vim lot d dy t trng th chc chn l

thng lot DD-TT.6.2. Chn on phn bit:6.2.1. Vim rut tha cp v vim phc mc rut tha:

+ au bng khu tr h chu phi, sau lan ra khp bng nu vimphc mc.+ XQ khng c lim hi.+ Siu m c hnh nh ca vim rut tha cp.

6.2.2. Vim ty cp:+ im s-n tht l-ng bn tri au (im Mayo- Robson).

+ Amylaza mu hoc n-c tiu tng.+ Amylaza trong dch ra bng tng.+ XQ khng c lim hi.

6.2.3. Vim phc mc do p xe gan v:+ au h s-n phi, st cao, gan to au,+ Dch chc d bng l m mu socola khng thi.+ Siu m c p xe.+ XQ c gc s-n honh mt nh-ng khng c lim hi.

6.2.4. Vim phc mc mt:+ au d di lin tc nht l na bng bn phi

+ C tin s si mt, xt nghim mu Bilirubin tng6.2.5. Thng tng rng khc:+Thng rut non do th-ng hn+Thng ti tha Meckel+Thng i trngdo l, ti tha, ung th-,

7. iu tr:7.1. Ph-ng php bo tn bng ht lin tc:


55/232

55

Cn gi l ph-ng php Taylor, -c tc gi p dng t nm 1946. Hinnay ch p dng nhng ni khng c iu kin phu thut ch i chuynv tuyn sau, cn nhng ni c iu kin phu thut th t sonde d dy htdch c ngha hi sc tch cc chun b m cp cu.7.2. iu tr ngoi khoa:

7.2.1. Nguyn tc:- M cp cu sm x tr nguyn nhn, lau ra v dn l-u vng thp

ca bng, kt hp hi sc ngoi khoa tr-c, trong, sau m.

7.2.2. Khu l thng n thun: -c Mikulicz p dng u tin nm

1880.

Ch nh: p dng cho nhng tr-ng hp lot thngt trng khng cbin chng,hoc thng d dy m khng c kh nng ct on, ng-i cao tui,gi yu khng chu -c phu thut ln, khi bng bn, vim phc mc khngth p dng phu thut trit cn, vi mc ch nhm cu sng tnh mng bnhnhn.

L thng -c khu kn lp trong ton th bng ch tiu, lp ngoi bngmt -ng khu dc song song vi trc ca d dy bng cc mi khu thanhmc- c.

u im ca khu l thng l nhanh, k thut n gin, khng mt mu,t c bin chng sau m. Hin nay khu l thng t trng kt hp iu tr nikhoa sau m -c p dng t-ng i ph bin.

Nh-c im l khng iu tr -c nguyn nhn gy lot m ch giiquyt -c bin chng thng.

7.2.3. Khu l thng qua ni soi

Hin nay, mt s c s iu tr c th tin hnh phu thut ni soi khu lthng, lau ra bng v dn l-u bng sau lau ra.

Ch nh khu l thng qua ni soi cho cc tr-ng hp thng lot ttrng, bnh nhn n sm, th trng cho php, phu thut vin c kinh nghimm ni soi, c s iu tr c y ph-ng tin cn thit phc v cho phuthut ni soi trong iu kin m cp cu.

7.2.3 Khu l thng kt hp ni v trng:

- Ch nh: sau khi khu l thng c nguy c hp mn v. Thng lot, kmtheo hp mn v m khng th ct on d dy cp cu hoc to hnh mn v.- u im: K thut n gin, gii quyt -c l-u thng d dy- rut, trnh-c s ng d dy.- Nh-c im:T l lot ming ni cao, v c ch tit a xt gy lot vn cn tnti. Khi m ct li d dy, phu tch kh khn hn (Degastro gastrectomie)


56/232

56

7.2.4.Dn l-u l thng - Ph-ng php Newmann thc hin nm 1912.

- Ch nh: Bnh nhn n vin qu mun, vim phc mc nng, bng qu bnhoc l thng ln x chai, mn nt, khng c ch nh ct on d dy cp cu,khu s c nguy c x bc. Ph-ng php ny khi p dng cn ht sc cn nhc,l ph-ng php-c la chn sau cng.- K thut: Qua l thng t mt ng thng nh- sonde Malecot hoc sondePetzer vo d dy h-ng xui xung pha mn v, khu vi kn chn sonde, qunmc ni vo quanh chn sonde, khu c nh d dy bng 3 mi ch p lthng vo thnh bng.

7.2.5. Ct on d dy cp cu:

- Ct on d dy cp cu do thng -c Ketly thc hin ln u tinnm 1902. y l phu thut va iu tr trit cn va gii quyt -c binchng thng.

- Ch nh: Thng lot t trng c bin chng hp mn v, xut huyttiu ho. Cn thng lot d dy hin nay a s cc tc gi ch tr-ng ct ond dy cp cu trong iu kin c th thc hin -c.

- Cc iu kin ct on d dy cp cu:+ Thi gian : n sm tr-c 6 gi k t khi thng.+ bng sch, thng xa ba n: khng c m, gi mc, vim phc

mc+ Th trng bnh nhn cho php gy m, khng c bnh nng km

theo, tui khng qu cao v cng khng qu tr.+ Phu thut vin c kinh nghim ct on d dy.

+ iu kin k thut v trang thit b: Gy m m bo tt trongm v c iu kin hi sc sau m, c mu truyn v m bo c svtcht cho cuc m.

7.2.6. Khu l thng v ct dy X:

- Ch nh: Lot t trng thng, khng p dng cho lot d dy.- iu kin : Bnh nhn n sm, khi bng t-ng i sch.- K thut: Khu kn l thng, lau ra bng sch tr-c khi ct khi ct

dy X. C th p dng cc k thut nh- ct thn dy X kt hp vi phu thutdn l-u nh- ni v trng, tao hnh mn v hoc ct dy X siu chn lc khngkm theo phu thut dn l-u d dy. C th p dng ph-ng php Taylor - Hill:khu l thng kt hp ct thn dy X phi v ct dy X tri siu chn lc.


57/232

57

Hp mn vPGS.TS. Nguyn C-ng Thnh

PGS.TS. Nguyn Vn Xuyn1. i c-ng:

- Hp mn v l hi chng do nhiu nguyn nhn vi biu hin chung l tnhtrng l-u thng thc n, dch d dy xung t trng gp kh khn hoc nh tr honton.Hu qu dn n d dy b dn to, dch v thc n ng d dy sau 6 gi

vn ch-a l-u thng ht. Trong cc nguyn nhn th hay gp nht l ung th- hangmn v d dy, th hai l lot x chai bin dng hnh t trng, cc nguyn nhn khcth-ng t gp.

- Hi chng hp mn v nu khng -c iu tr kp thi s nhanh chng dnn ri lon chuyn ha n-c, in gii, ton thn suy kit do l-u thng d dy- rutb nh tr. Vic iu tr ch yu bng ngoi khoa v phi coi y l mt phu thutcp cu c tr hon nh-ng tr-c khi m phi bi ph n-c, in gii, nng cao thtrng bng truyn mu, m cho bnh nhn, nht l nhng tr-ng hp hp nng.2. Nguyn nhn:2.1. Bnh d dy t trng:2.1.1.Lot t trng:Tr-c y l nguyn nhn hay gp (5-15%), do lot to, xchai gy bin dng v cht hp.

Hin nay, do nhng hiu bit mi v c ch bnh sinh v quan im iutr bnh lot nn hp mn v do lot gim ng k (2-5%).2.1.2.Ung th-hangmn v d dy: T l ung th-vng hang mn v rt hay gptrong ung th- d dy, t 20- 60%. Khi u si cng thnh d dy b thm nhimlm hp lng hangmn v, tnh trng hp din ra tng dn theo s pht trinca khi ung th-.2.2. Cc nguyn nhn khc

2.2.1. d dy:- U lnh tnh vng mn v, th-ng l polip mn v, hang v tt xung gy btmn v.- Sa tt nim mc d dy qua l mn v- Teo c hang v- Hp ph i mn v- Hch trong bnh Hodgkin


58/232

58

- So bng d dy do ung axit, kim.2.2.2.Ngoi d dy:

- T chc ty vng lc ch vng mn v.- U ty xm ln mn v, t trng.- Vim dnh quanh t trng do vim ti mt, sau m ct ti mt...3. Sinh l bnh:

Hp mn v c th do hp c nng v vim nhim, ph n, co tht, kh nngp ng vi iu tr ni khoa tt. Trong tr-ng hp hp thc th nh- lot ttrng to, x chai hoc ung th-th-ng phi iu tr ngoi khoa. in hnh, hpmn v din bin theo hai giai on:3.1. Giai on tng tr-ng lc:

D dy tng tr-ng lc, tng co bp khi b cn tr l-u thng. Trn lmsng bnh nhn xut hin kh tiu, nn sm sau n. Khi bnh nhn -c nhnn, dng khng sinh, b dch, in gii...cc hin t-ng vim nhim, ph n

gim dn.3.2. Giai on mt tr-ng lc:Khi hp mn v lu, khng -c iu tr s dn n hu qu d dy b dn

to cha nhiu dch v thc n ng, nn xut hin sau n nhiu gi, dn titnh trng mt n-c, in gii, ri lon cn bng kim toan do gim Cl- nhiuhn K+ trong mu, tng d tr kim trong mu v tng bi tit K+ trong n-ctiu.

Khi hp mn v, bnh nhn khng n ung -c kt hp vi nn nhiudn ti mt n-c, lm gimkhi l-ng l-u thng tun hon trong mu dn titnh trng suy thn, tng ur mu.

Nn v khng n ung -c ko di dn ti th trng gy st, ri londinh d-ng, thiu mu v gim Albumin trong mu.4.Triu chng:4.1. Giai on u:4.1.1. Lm sng:

- au bng: Th-ng au sau ba n, au vng th-ng v, tnh cht aukhng c g c bit, au gim i sau khi nn.

- Nn: Xut hin sm sau khi n, c khi nn ra thc n ca ba n tr-c cngdch d dy mu xanh en.

- Bnh nhn c cm gic y bng, m ch, kh tiu

- Ton thn ch-a bin i, ch-a c tnh trng mt n-c v ri lon in gii.- Ht dch d dy vo bui sng sm khi ch-a n thy: hin t-ng tng tit >100ml/2h (bnh th-ng 40- 60ml/2h), c th thy cn thc n ba tr-c cng dch ddy ng.4.1.2. X quang:

Chp d dy c ung barit : dch ng ln barit trong d da nhiu. Ddy co bp nhiu v mnh nht l vng hang v, ng nh, thuc vn qua mn


59/232

59

v -c v mn v vn m do nhng co bp c gng ca d dy. Hin t-ng tngsng nhu ng xut hin tng t, xen k l hnh nh d dy gin .4.1.3. Ni soi:

Giai on ny th-ng thy d dy ng nh, mn v ph n, l mn v cotht, -a ng soi hi kh nh-ng vn qua -c. Hnh nh lot tin trin vi bg cao, y lot khot su, cc lp nim mc n . Nu ung th- th thy khiu si nh cn tr l-u thng d dy.4.2. Giai on tin trin:4.2.1. Lm sng:* Du hiu c nng:

- au: au xut hin mun hn, 2- 3 gi sau n , n vo au tng. autng cn lin tip nhau. Bnh nhn khng dm n, mc d rt i.

- Nn: cng ngy nn cng nhiu. Nn ra dch ng trong d dy muxanh en, c thc n ca ba mi ln vi thc n ca ba tr-c ch-a tiu. Saunn bnh nhn ht au, cho nn c khi v au m bnh nhn phi mc hng nn.* Ton thn:

Ng-i gy, da kh, mt n-c, mt mi. Do nn nhiu, n ung t nn thtrng bnh nhn gy st nhanh, i t v to bn.* Thc th:

- Du hiu lc c ch lc i (+): lc bng s nghe -c ting c ch nh-lc mt chai n-c, do dch v v thc n ng d dy.

- Du hiu Bouveret (+): Trong mi cn au hoc khi kch thch vngth-ng v sau p lng bn tay ln s thy cm gic tng t sng nhu ngd dy tng co bp t tri sang phi.

- Bng lm lng thuyn: vng th-ng v cng tr-ng, vng bng d-i lpkp, g khng vang, hai gai chu v mo chu nh cao.4.2.2. X quang:

- Hnh nh tuyt ri: Cho bnh nhn ung barit, khi chiu theo di d-i mnhunh quang thy thuc ri t t qua lp dch t ng trong d dy ging nh-tuyt ri.

- D dy hnh y chu: gin to, y sa thp d-i mo chu.- D dy hnh 3 mc: d-i l barytv thc n c, gia l dch ng v trnl hi d dy.- Sng nhu ng nhiu v mnh trong giai on tng tr-ng lc, chng t cc

lp c d dy cn tt. giai on mt tr-ng lc, d dy co bp t hockhng co bp.- ng d dy: Sau 6-12 gi, nu chiu hoc chp li, s thy thuc cn

quang nm ng li kh nhiu d dy, hnh d dy gin to, thuc cn quangkhng qua mn v. Hnh t trng v t trng khng hin ln trn cc phim hnglot. Nu giai on ny khng -c iu tr, bnh s din bin nhanh v dnti giai on cui.


60/232

60

4.2.3. Ni soi:Ni soi thc hin sau khi ra sch d dy. Trn hnh nh ni soi thy: D

dy ng, nhiu dch nu c cn thc n. D dy gin, vng hang, mn v phn, l mn v tht nh.

Tr-ng hp hp mn v do lot t trng, ng soi kh qua -c ch hpxung pha d-i. Nu hp mn v do ung th-hang v c th thy hnh nh u si,nham nh, d chy mu...4.3. Giai on cui:4.3.1. Lm sng:* C nng:

- y bng, ch-ng bng, n ung m ch kh tiu. - au : au lin tc nh-ng nh hn giai on tr-c.- Nn : t nn hn, nh-ng mi ln nn ra rt nhiu dch ng v thc n

ba tr-c, c khi 2-3 ngy tr-c. Cht nn c mi thi. Bnh nhn th-ng phimc hng cho nn.* Ton thn:

Tnh trng ton thn suy sp r rt. Bnh nhn biu hin mt n-c: thtrng gy, mt hc hc, mt lm su, da kh t nhn nheo, c khi l m v urhuyt cao, c tr-ng hp co git v canxi trong mu thp.

Trong giai on ny cn phi xc nh s thiu ht ca n-c v in gii bi ph thch hp.* Du hiu thc th:

- D dy gin to, xung qu mo chu, c khi chim gn ht bng, bngch-ng khng ch ring th-ng v m ton bng.

- Lc c ch lc i (+) r.- D dy mt ht tr-ng lc, khng cn co bp, mc d kch thch cngkhng c mt du hiu phn ng no na , Bouveret (-).4.3.2. X quang:

- Cc hnh nh tuyt ri, d dy hnh chu li cng r rt. D dy khngcn sng nhu ng, hc nu c th ch rt yu. Sau 12 - 24 gi hay hn nabaryt vn cn ng d dy kh nhiu, c khi vn cn nguyn.

- Khi chp: D dy hnh y chu, sa xung mo chu, c ba mc r.4.3.3. Ni soi:

Ni soi DD - TT giai on ny d dng xc nh hp mn v vi cc du

hiu: D dy gin to, ng nhiu dch, nim mc vim , mn v cht hphon ton, ch thy mt l nh,khng th -a ng soi qua -c, ng soi phiy su gn ht vo hang - mn v.5. Nhng ri lon v th dch:

Nhng nm gn y, cc nh lm sng quan tm nhiu ti nhng ri lonv th dch v coi y l mt vn quan trng nh gi tin l-ng bnh. Ktqu phu thut xu hay tt, mt phn ln l do nhng ri lon ny nhiu hay t,


61/232

61

nng hay nh v ph-ng php iu tr tr-c khi m c thch hp v khn tr-ngkhng.5.1. Mu:

Bnh nhn hp mn v n ung km, khng hp thu -c nn th-ng bgim protein mu, thiu mu nh-ng c th hng cu vn cao do mu c,Hematocrit th-ng tng.5.2. in gii:

Bnh nhn hp mn v nn nhiu gy ra nhng ri lon in gii:- Clo gim nhiu- Natri gim nh-ng t hn.- Kali gim t. Kali ch yu trong t bo, cho nn xt nghim mu

khng chnh xc.- D tr kim mu tng .- Nit trong mu tng nhiu do: t l clo trong mu h thp; i; thn b

tn th-ng v kim mu.5.3. N-c:N-c mt do nn, phn ln -c thay th bng n-c trong khu vc ni

bo, cho nn khi l-ng n-c ngoi tbo hu nh-bnh th-ng. Mt phn clov kali cng t khu vc ni t bo chuyn qua. Nu t bo mt n-c nhiu hnin gii

Documents

Sach Ngoai Bung-Hoc Vien Quan y 2008