KAPAK KAPAK

HASTALIKLARIHASTALIKLARI

SAĞ KALP KAPAK HASTALIKLARI

• Primer kapak anormalliklerini pulm HT na bağlı kapak disfonksiyonundan ayırdetmelidir.

• Triküspid ve pulmoner kapakların konjenital anomalileri genelde çocuklukta tanı alır.

• Erişkinlerde görülen sağ taraf kapak hastalıkları sıklıkla pulm HT na bağlı oluppulm HT na bağlı olup nedenleri sol kalp hastalığı, primer AC hastalığı veya pulmoner vasküler hastalıkla oluşan pulmoner HT dur.

TRİKUSPİD YETMEZLİĞİTRİKUSPİD YETMEZLİĞİ

• Trikuspid kapağın orifisi mitral kapaktan geniştir (ort 11 cm çevresel çap)

• 3 ayrı leafletten oluşur.

• TY, sistolde sağ ventrikülden sağ atriyuma normalde olmaması gereken kaçak akımıdır.

Erişkinde anormal triküspid normal mitral valvül akla karsinoid tutulumu getirmelidir.

TY kabaca fonksiyonel ve primer olarak 2 ye ayrılır.TY kabaca fonksiyonel ve primer olarak 2 ye ayrılır.

• Fonksiyonel TY: anuler dilatasyon ve sağ vent. basınç ve/veya volüm aşırı yüküne bağlıdır. Aşırı basınç yükü genelde sol kalp hastalığı nadiren de kor pulmonale, primer pulmoner HT ve ventrikül aşırı yüküne (ASD, iskemik sağ kalğ hastalığı) bağlı olabilir.

• Primer TY: İnfektif endokardit (özellikle IV ilaç alışkanlığında), romatizmal kapak hast., karsinoid send., miksomatöz hast., endomiyokardiyal fibrozis, Ebstein anomalisi, ergot benzeri ilaçlar, toraks travması, iyatrojenik hastalıklar

• TY sağ ventrikül ve atriyum dilatasyonu (dolayısıyla anuler dilatasyon) yapar.

• TY ciddi ve sağ atriyum kompliyansı az ise sağ atriyum basınç yüksekliği sistemik venlere yayılır.

• Ciddi TY; hem sağ vent stroke volume hem de sol vent preload’ ını azaltabilir.

• Hemodinamik anormallikler inspirasyon esnasında artar.

• Pulm HT nun eşlik etmediği durumlarda TY iyi tolere edilir.

• TY ve pulm HT birlikte olduğu zaman kardiyak debi düşer ve sağ kalp yetmezliği bulguları belirginleşir.

• Halsizlik ve nefes darlığı olur.

• Asit, ağrılı konjestif hepatomegali ve masif ödem

• Geç evrelere doğru kilo kaybı ve anoreksia gelişebilir.

• MD ve TY birlikteyse MD nin sebep olduğu pulmoner konjesyon belirtileri ön planda olabilir, böyle hastalarda TY ilerledikce pulmoner konjesyon semptomları geriler

ancak bunların yerini güçsüzlük halsizlik gibi düşük debiye sekonder semptomlar alır

Fizik MuayeneFizik Muayene

• Juguler venöz distansiyon• Boyun ven dalgalarında x inişi

kaybolur• Sistolik v dalgası belirginleşir

Fizik MuayeneFizik Muayene

• Sağ ventriküler vuru hiperdinamik olarak palpe edilir

• Sağ ventriküler kökenli ses 3 • Pulm HT varsa P2 sesi belirginleşir

• Yumuşak holosistolik üfürüm (ksifoid ve sol sternal kenarda belirgin)

• Sağ ventrikülün ileri derecede genişlediği ve kalbin ön yüzünü kapladığı durumlarda TY üfürümü en belirgin apeksde alınır MY ile karışabilir

• İnspirasyonla üfürümün şiddeti artar (CARVALLO)

• Periferik siyanoz, asit, bacak ödemi• Hepatojuguler reflü ve pulsatil hepatomegali

EKG• AF ve inkomplet sağ dal bloğu sıkca görülür

TELE• kardiyomegali, RA basıncının yüksekliğinde

azigos ven belirginleşmesi ve plevral efüzyon görülebilir

• EKO da normal kişilerde minimal-hafif derecede TY görülebilir.

• Patolojik TY primer sebepden daha çok fonksiyonel olarak karşımıza çıkar

• Trikuspid kaçak akımı Doppleri üzerinden (ölçülen değere 8-10 ilave edilerek ) Pulmoner arter basıncı hesaplanabilir.

• Sistolik PA basıncı >55 mmHg ise; genelde Trikuspid kapak anatomik olarak normaldir

• Sistolik PA basıncı < 40 mmHg ise; genelde kapakda yapısal bozukluk akla gelir

TEDAVİ• Pulmoner basınç artmışsa düşürmeye yönelik ve diüretik

kullanımıyla sistemik konjesyonu kontrol etmeye yöneliktir

• Hafif-Orta TY de diüretik dışında girişime ihtiyaç yoktur

• Mitral kapak cerrahisi gereken mitral kapak hastasında ciddi TY varsa Trikuspid kapak tamiri faydalıdır.

• Ciddi TY de en sık kullanılan işlem annüloplastidir.

• Kapak replasmanı gerekirse biyoprotez kullanılır (Trikuspid pozisyonuna kullanılacak mekanik protezde tromboembolik komplikasyonlar hayli fazla olduğundan)

TRİKÜSPİD DARLIĞI

• Vakaların çoğunda romatizmal hastalık sözkonusudur

• Romatizmal triküspid darlığı hemen daima mitral kapak hastalığıyla birliktedir

• Diğer sebepler: Metastatik karsinoid sendrom, konjenital anomaliler, infektif endokardit, Whipple hastalığı, triküspid psödostenozu (tm, trombus)

• Trikuspid darlığı TY ile kombine görülür.

• Sağ atriyumdan sağ ventriküle kan geçişini engelleyen obstruksiyon sözkonusudur

• Halsizlik, egzersiz ve yemek sonrası hepataljiyi düşündüren sağ subkostal ağrı

• Trikuspid kapakta gradiyentin 5 mmHg üzerinde olduğu durumda sistemik venöz konjesyon, asit, periferik ödem görülür.

• Ciddi MD olanlarda pulmoner konjesyon bulguları gözlenmiyorsa TD araştırılmalıdır

Fizik MuayeneFizik Muayene

• JVD, asit, ödem• JV dalgalarında belirgin a dalgası

• Sağ ventrikül hipertrofisi olmadığından parasternal lift yoktur

• Akciğerler azalmış pulmoner akımdan dolayı temizdir ve asite rağmen hastalar sırtüstü düz rahat yatabilirler

• Diyastolik üfürüm; hafifce duyulr ve inspiryumla artar.• Çoğu kez eşlik eden MD dinleme bulgusu vardır

• EKG de sağ atriyum hipertrofi ve dilatasyon bulguları mevcutken sağ ventrikül hipertrofisi bulgusu yoktur.

• Vakaların yarısında AF mevcuttur.

• TELE de; Sağ atriyum büyümesiyle kalp silüet artmıştır. MD de varsa sol atriyal büyüme görülür

• EKO da; kapak yapısı darlık ciddiyeti değerlendirilir

TEDAVİ

• Ciddi TD da direkt kommissurotomi

• Perkütan balon trikuspid dilatasyonu sınırlı sayıda hastada yapılmaya başlamış ancak rutine geçmemiştir. Ciddi kaçağa sebep olmaktadır.

• Medikal tedavi genelde etkisizdir

PULMONER KAPAK DARLIĞI

• Vakaların hemen tamamı konjenitaldir

• Nadiren karsinoid sendrom ve romatizmal kapak hastalığı vardır

• Hafif-orta PD genelde asemptomatiktir

• Sol üst sternal bölgede sistolik üfürüm Kreşendo-Dekreşendo duyulur

TEDAVİ

• Balon valvüloplasti

Pulmonary valve stenosis Heart shadow slightly enlarged. Pulmonary artery dilated from post stenotic turbulence. Lung vessels normal, compared with normal control. Female aged 5. asymptomatic. Ejection systolic murmur over the pulmonary area. ECG right ventricular hypertrophy. R.V. 90/3. L.A. 46/1. tcome: Pulmonary valvotomy with pressure drop.

PULMONER YETMEZLİK

• En sık pulmoner arter ve annuler dilatasyona bağlı oluşur (pulmoner HT na ikincil gelişen)

• İdiyopatik dilatasyon ve nadiren Marfan sendromu

• Önceden yapılan cerrahiye bağlı da gelişebilir

• Tanı sıklıkla EKO ile konur

TEDAVİ

• Hafif PY de spesifik tedaviye gerek yok.• Ciddi PY, ilerleyici sağ ventrikül dilatasyonunda

cerrahi düşünülür