sağlık kurumlarında finansal yönetim

i

T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 2863

AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1820

SAĞLIK KURUMLARINDA

FİNANSAL YÖNETİM

Yazarlar

Doç.Dr. Yasemin AKBULUT (Ünite 1, 5)

Uzm. Bayram GÖKTAŞ (Ünite 1)

Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ (Ünite 2, 3, 7)

Yrd.Doç.Dr. Ece UĞURLUOĞLU ALDOĞAN (Ünite 4, 6, 8)

Uzm. Pınar DOĞANAY PAYZINER (Ünite 4, 5, 6)

Editör

Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ

ANADOLU ÜNİVERSİTESİ

ii

Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir. “Uzaktan Öğretim” tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır.

İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz.

Copyright © 2013 by Anadolu University

All rights reserved No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted

in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without permission in writing from the University.

UZAKTAN ÖĞRETİM TASARIM BİRİMİ

Genel Koordinatör

Doç.Dr. Müjgan Bozkaya

Genel Koordinatör Yardımcısı Doç.Dr. Hasan Çalışkan

Öğretim Tasarımcıları Yrd.Doç.Dr. Seçil Banar

Öğr.Gör.Dr. Mediha Tezcan

Grafik Tasarım Yönetmenleri Prof. Tevfik Fikret Uçar

Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız Öğr.Gör. Nilgün Salur

Kitap Koordinasyon Birimi

Uzm. Nermin Özgür

Kapak Düzeni Prof. Tevfik Fikret Uçar

Öğr.Gör. Cemalettin Yıldız

Grafikerler Gülşah Karabulut

Özlem Ceylan Kenan Çetinkaya

Dizgi

Açıköğretim Fakültesi Dizgi Ekibi

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim

ISBN

978-975-06-1528-3

1. Baskı

Bu kitap ANADOLU ÜNİVERSİTESİ Web-Ofset Tesislerinde 23.000 adet basılmıştır. ESKİŞEHİR, Ocak 2013

iii

İçindekiler

Önsöz .... iv

1. Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Kapsamı .. 2

2. Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama 26

3. Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme 54

4. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen Varlıkların Yönetimi ... 82

5. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran Varlıkların Yönetimi .. 112

6. Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Kaynakların Yönetimi .. 140

7. Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz ve Denetim .. 168

8. Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler .. 196

iv

Önsöz Bir ülkenin en önemli kaynağı insandır. Toplumu oluşturan bireylerin ve dolayısıyla toplumun en büyük

zenginliği ise sağlığıdır. Bu nedenle sağlık sorunlarını belli düzeyde çözmüş olan ülkelerde genel olarak

ekonomik, siyasal ve sosyal yapılarda sağlıklıdır. Birey ve toplum hayatında önemli bir yeri olan sağlık

ve sağlık hizmetleri için yapılan harcamalar giderek artmaktadır. Ülkeler Gayri Safi Yurtiçi Hâsılalarının,

bireylerde gelirlerinin önemli bir kısmını sağlık harcamaları için kullanmaktadır. Bunun bir sonucu olarak

sağlık hizmetleri maliyeti sürekli olarak gündemde olan önemli konulardan biridir. Kamu ve özel sektör

tarafından yürütülen politikalar sağlık hizmetlerini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle sağlık

hizmetleriyle ilgili kararların bilimsel kanıtlara dayanması gerekmektedir.

Toplumlara çeşitli sağlık hizmetleri sunan sağlık kurumları, sağlık sisteminin en önemli bileşenleridir.

Tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak sağlık kurumları hızla değişmiş, önemleri

gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline

gelmişlerdir. Bu gelişim sağlık kurumlarında finansal yönetimin önemini arttırmıştır. Bir konuda alınacak

kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Sağlık kurumları

yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Finansal yönetim, sağlık kurumları yöneticilerine

kurum hakkında finansal bilgiler sunmayı amaçlayan ve onların sağlık kararlar almasına yardımcı olan

önemli bir araçtır.

Türkiye’de sağlık kurumlarında finansal yönetim alanında yazılı kaynak yetersizliği bulunmaktadır. Bu kitap

bu yetersizliğin giderilmesine katkı sağlayacak içeriğe sahiptir. Konular sadece teorik olarak anlatılmamış uygulamadaki karşılıklarına da yer verilmeye çalışılmıştır. Kitaptaki olası eksiklikler ve hatalar için

hoşgörünüze sığınıyor ve yapıcı eleştirilerinizi bekliyoruz. Yapılacak katkı ve yapıcı eleştiriler bundan

sonraki çalışmalarda bize yol gösterecektir.

Kitabın hazırlanmasında kendilerine ayırmam gereken zamanı kullandığım halde büyük bir özveri, sabır ve

hoşgörüyle beni sürekli destekleyen aileme, kitap bölümlerini dikkat ve özen ile hazırlayan Doç. Dr. Yasemin

AKBULUT’ a, Yrd. Doç. Dr. Ece Uğurluoğlu ALDOĞAN’na, Uz. Bayram GÖKTAŞ’a, Uz. Pınar Doğanay

PAYZİNER ile sağlık kurumları yönetimi program koordinatörü Doç. Dr. Cemil ULUKAN’ a,dizgi birim

şefi Mehmet Emin YÜKSEL’e ve dizgi biriminden Pakize ÇILDIR’a çok teşekkür ederim.

Kitabın alanda eğitim ve öğretim gören öğrencilere yararlı olmasını dilerim. Ankara, 2012

Saygılarımla

Editör

Doç.Dr. İsmail AĞIRBAŞ

2

Amaçlarımız Bu üniteyi tamamladıktan sonra;

Temel finansal kavramların neler olduğunu ifade edebilecek,

Finansal yönetimin tarihsel gelişimini açıklayabilecek,

Finansal amaç kavramını tanımlayabilecek,

Sağlık kurumlarında finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörleri sıralayabilecek,

Finansal yöneticilerin görevlerini ifade edebilecek,

Finansal piyasalar, finansal tabloları ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisini açıklayabilecek

bilgi ve becerilere sahip olabilirsiniz.

Anahtar Kavramlar Finans

Finansal Yönetim

Finansal Amaç

Finansal Yöneticinin Görevleri

Finansal Piyasalar

Finansal Tablolar

İçindekiler Giriş

Finans Kavramı

Finansal Yönetimin Gelişimi

Finansal Amaç

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetimin Gelişmesine Etki Eden Faktörler

Finansal Yöneticinin Görevleri

Finansal Piyasalar

Finansal Tablolar

Finansal Yönetimin Diğer Disiplinler ile Olan İlişkisi

1

3

GİRİŞ İşletmelerin gerek kurulabilmesi, gerekse faaliyetlerini sürdürebilmesi için parasal kaynaklara ihtiyaç

duyulmaktadır. Ülke ekonomisinde faaliyette bulunan işletmeler, üretken yatırımlara yönelerek

girişimlerinin sonucunu almak ve işletmelerinin sürekliliğini sağlamayı amaçlamaktadır. Bunun

sağlanabilmesi için işletmelerin, yatırım için gerekli fonu bulması ve bu fonları etkin bir şekilde

kullanması gerekmektedir ki, bu da finansmanın konusunu oluşturur.

İçinde bulunduğumuz yüzyılda işletmecilik sektörü bir hayli değişiklikler yaşamıştır. Her teknolojik

gelişme işletmelerin yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye yapısını etkilemiştir. Zamanı ve

gelişen teknolojiyi iyi değerlendiren işletmeler ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken, bu

gelişmelere ayak uyduramayan işletmeler tarihe karışmaktadır.

İşletmelerin faaliyet konularının farklılığı, ülkelerin ve sektörlerin gelenek farklılıkları, işletmelerin

konumlarından kaynaklanan özel farklılıklar, farklı finansal gereksinimleri doğurmuş ve doğurmaya

devam etmektedir.

Gelişmekte olan ekonomilerde ortaya çıkan önemli bir yapısal değişiklik, sağlık sektörünün hem

genel ekonomi içerisindeki payının hem de pazar büyüklüğünün hızla artmasıdır. Sağlık sektöründeki

pazar büyümesi çeşitlenmeyi ve çeşitliliğe bağlı uzmanlaşmayı da beraberinde getirmektedir. Sağlık

sektörü, hizmetin pazarlama üretim ve kalite geri bildirim aşamalarında mal üretim sektöründen farklı

özellikler taşımaktadır.

Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için geçerli olan temel amaç ve görevlerden

soyutlamak mümkün değildir.

Temel finansal kavramlar başlıklı bu bölümde; öncelikle finansmanla ilgili temel kavramlara ilişkin

bilgi verilmiş ve finansal yönetimin tarihsel gelişimine değinilmiştir. Daha sonra finansal amaç ve

finansal yönetimin gelişmesine etki eden faktörler anlatılmıştır. Son olarak finansal yöneticilerin

görevleri, finansal piyasalar, finansal tablolar ve finansal yönetimin diğer disiplinlerle olan ilişkisine yer

verilmiştir.

FİNANS KAVRAMI İşletmeler, ihtiyaçları karşılamak üzere, üretim faktörlerini bilinçli ve uyumlu şekilde bir araya getirerek,

mal veya hizmet üretmek veya pazarlamak amacıyla kurulmuş olan örgütlerdir. Sağlık kurumları ağırlıklı

olarak hizmet üreten işletmelerdir.

Sağlık Kurumlarında

Finansal Yönetimin Kapsamı

4

Şekil 1.1: Sistem Yaklaşımı ile İşletme

Sistem yaklaşımına göre mal ve hizmet üretimi için kullanılan girdilerin temin edilmesi

gerekmektedir. Girdilerin temin edilmesine tedarik denilmektedir. Temin edilen girdilerin işletmelerde

mal ve hizmet yaratmak üzere kullanılmasına üretim denir. İşletmelerde yaratılan mal ve hizmetlere çıktı

denilmektedir. Çıktıların kullanıcılara ulaştırması pazarlama ile mümkün olabilmektedir. Girdi temini,

üretim ve pazarlama için finansmana gereksinim bulunmaktadır. Bu yaklaşım ile işletmelerin tedarik,

üretim, finansman ve pazarlama olmak üzere dört temel fonksiyonundan bahsetmek mümkündür. İşletme

fonksiyonları ile yönetim fonksiyonları olan planlama, örgütleme ve yürütme, koordinasyon ve denetim

bir araya getirilerek kurum işletme matrisi elde edilir.

Şekil 1.2: Sistem Yaklaşımı ile Hastane

Sağlık kurumları girdi olarak insangücü, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz vb temin ederek üretim

sürecinde yer alan poliklinikler, klinikler, laboratuarlar, ameliyathaneler vb yerlerde kullanmaktadır.

Sağlık kurumlarının çıktıları ise muayene sayısı, taburcu edilen hasta sayısı, tetkik sayısı, ameliyat sayısı

vb dir. Sağlık kurumları bu faaliyetleri yürütmek için finansmana ihtiyaç duyarlar.

Finansman; kurumun üretim faaliyetleri için gerekli olan kaynakların temini ve bu kaynakların,

kurumun amacına ulaşılabilmesi için gerekli varlıklara yatırımı ile ilgili kararlardan ve işlemden oluşan

fonksiyondur. Finans, kişi ya da kurumların faydalanabileceği para, fon veya sermayedir. Finansman, kurumun ihtiyacı olan fonların sağlanmasıdır. Finans, ihtiyacın kendisini; Finansman ise, ihtiyacın

sağlanmasını ifade eder. Finansman fonksiyonu; işletmenin ihtiyaç duyduğu fonları en uygun koşullarda

ele geçirme ve kurumda mevcut ya da ele geçirilen fonların en etkin kullanımını sağlamaktır. Finansman

fonksiyonu kapsamında ele alınan konular; finansal yönetim, yatırım kararları ve finansman kararları olmak üzere üç ana başlıkta toplanmaktadır.

Finansal Yönetim İhtiyaç duyulan sermayenin belirlenmesini, sağlanmasını ve sağlanan fonların yönetimini ifade eder.

Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve borçlanmanın

ne kadarının kısa vadeli ne kadarının uzun vadeli olacağına karar verilmesidir. Finansal yönetim

finansmanın planlanması, örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve denetlenmesi faaliyetlerini

kapsamaktadır.

5

Şekil 1.3: Finansal Yönetim Fonksiyonu

Kaynak: Sarıaslan H., Erol, C. (2008). Siyasal Basın Yayın Dağıtım, Ankara.

1. Sermaye Piyasasından değişik enstrümanlar aracılığı ile fon bulma.

2. Sabit sermaye ve/veya işletme sermayesi yatırımları

3. İşletme Faaliyetleri sonunda nakit yaratılması

4A. Temettü politikasıyla yaratılan nakdin ortaklara kar payı olarak dağıtımı.

4B. Oto finansman-Sağlanan karların dağıtılmayarak işletmede kullanımı.

Finans yöneticisinin asli görevi olan finans yönetimi bir ana gövde ise, bu gövdenin sağ ve sol

tarafında yer alan yatırım ve finansman kararları bu görevin istenilen biçimde gerçekleştirilebilmesi için

kullanılacak olan kanatlardır. Şeklin sağ kanadı işletmenin finansman kararlarını, sol kanadı ise yatırım

kararlarını göstermektedir. Ancak bu kanatlar birlikte uyumlu ve dengeli kullanılamaz ise başarılı olmak

mümkün olamaz. Aksi durumda işletmenin varlığını sürdürme ve firma değerini maksimize etme

amaçlarına ulaşılamaz. Finansal yöneticinin bu faaliyetleri etkin şekilde yapabilmesi için ulusal ve uluslar

arası para ve sermaye piyasalarını kapsayan finansal sitemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmesi,

anlaması ve sürekli izlemesi gerekir.

Finanslama Finanslama politikasında, “firmanın kaynaklarının yapısı ne olmalıdır ki firmanın değeri maksimum

olsun” konusu üzerinde durulmaktadır. Finanslama, işletme faaliyetlerini yürütürken ihtiyaç duyulan

kaynaklardan fon temin edilmesi işlevi olarak tanımlanır.

Yatırım Yatırım politikasında amaç “firmanın kaynakları hangi varlıklara, hangi şartlarda yatırılmalıdır ki

firmanın değeri maksimum olsun” sorusuna cevap aranmaktadır. Yatırım politikasında esas, duran

varlıklara yapılacak olan yatırımlardır.

6

Kar Dağıtımı (Temettü)

Temettü politikası ile “firma nasıl bir temettü politikası izlemelidir ki izlediği bu politika firmanın

değerini maksimum yapsın” konusu üzerinde durulmaktadır.

Görüldüğü gibi finansal yönetimin üç temel politikası da firma değerinin maksimizasyonu amacına

göre şekillenmiş bulunmaktadır.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim

İşletme ve yönetim fonksiyonlarının bir araya getirilmesi ile elde edilen matrise sağlık kurumu işletme matrisi denilir. Sağlık kurumu işletme matrisi hem sağlık kurumun geneli ve hem de sağlık kurumun eczane, ameliyathane, laboratuar, yoğunbakım, kan merkezi, poliklinik, klinik ve benzeri bölümleri için kullanılabilir.

Tablo 1.1: Sağlık Kurumu İşletme Matrisi

Üretim Tedarik Finansman Pazarlama

Planlama X

Örgütleme X

Yürütme X

Koordinasyon X

Denetim X

Sağlık kurumu işletme matrisine göre finansman fonksiyonunun, finansal planlama, finansal

örgütleme, finansal yürütme, finansal koordinasyon ve finansal denetimi kapsadığı görülmektedir. Bu kapsam esas itibarı ile finansal yönetimin ve dolayısıyla bu kitabında kapsamını oluşturmaktadır. Bu bilgiler ışığında sağlık kurumlarında finansal yönetimi; sağlık kurumlarının amaçlarına ekonomik, verimli ve etkili olarak ulaşması için finansal planlama, örgütleme, yürütme, koordinasyon ve denetim fonksiyonlarına ilişkin kuram, model ve tekniklerin sistematik ve bilinçli olarak uygulanması faaliyetlerinin tümüdür. Bu tanımda üç kavram önemli olup bu kavramların açıklanmasında yarar bulunmaktadır.

Ekonomiklik: Çıktının kalitesinden ödün vermeden girdileri en uygun fiyat ile temin etmektir. Sağlık

kurumları çok değişken ve pahallı girdiler kullanmaktadır. Sağlık kurumuna insan gücü temin ederken,

ilaç, tıbbi malzeme ve tıbbi cihaz alırken çıktının kalitesine dikkat edilmesi ve gerekli araştırmalar

yapılarak en uygun fiyat ile temin edilmesidir. Girdileri olması gerekenden pahallı almak veya hizmetin

kalitesinden ödün vererek ucuza almak sağlık kurumunu daha başlangıçta olumsuz etkileyecektir.

Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazı yaklaşık 1 milyon dolardır. Yeterli araştırma yapılmadan olması

gerekenden yüksek fiyat ile MR cihazı alınması sağlık kurumunu daha başlangıçta dezavantajlı duruma

getirecektir.

Verimlilik: Genellikle en az girdi ile en çok çıktıyı elde etmek ya da tersi olarak yani en çok çıktıyı

en az girdi ile elde etmek şeklinde tanımlanmaktadır. Sağlık kurumları açısından baktığımızda ise şu

tanımlama uygun olacaktır. Ekonomik olarak temin edilen girdileri, çıktının kalitesinden ödün vermeden

maksimum kapasite ile kullanmaktır. Yani verimlilik girdilerden yararlanma becerisidir. Hastalara uzun

süreli randevular verilirken alınan MR cihazının günde 7 saat çalıştırılması diğer saatlerde boş kalması,

hafta sonları kullanılmaması, resmi ve dini tatillerde kullanılmaması, tipik verimsizlik örneğidir.

Etkililik: Ekonomik olarak temin edilerek verimli olarak kullanılan girdiler ile sağlık kurumunun

amacına ulaşma düzeyidir. Sağlık kurumları açısından pek çok amacı bulunmakla birlikte temel amaç;

çeşitli şikayetler ile başvuran tüm hastaların şifa ile taburcu edilmesidir. Verimlilik ve etkililik bir biriyle

ilgili fakat farklı kavramlardır. Örneğin; benzer özellikleri ve benzer şikâyetleri olan iki hastadan birinci

A hastanesinde tedavi olup ve 2 günde şifa ile taburcu olduğunu, ikinci hastanın B hastanesinde tedavi

olup 3 günde şifa ile taburcu olduğunu varsayalım. Bu iki hastaneyi verimlilik ve etkilik açısında

bakıldığında; her iki hastanede amacına ulaşmış olup etkilidir. Ancak A hastanesi amacına daha az

kaynak kullanarak ulaştığı için daha verimlidir şeklinde değerlendirilir.

7

Ekonomiklik, verimlilik ve etkililik sağlık kurumları yöneticileri sağlıklı karar verebilmelerinde önemli birer araçtırlar.

FİNANSAL YÖNETİMİN GELİŞİMİ Dünya’da her alanda olduğu gibi finansal yönetimin kapsadığı konularda da değişiklikler olmuştur. Bu değişiklikler;

• 1930’lar öncesinde, çeşitli hisse senetleri ve tahvillerin sermaye piyasalarına çıkarılmaya başlanması

• 1940’lı yıllara gelindiğinde, finansal olayları tanımlama ve başkalarının gözüyle anlamayı vurgulayan bir dönemin başlangıcı olması,

• 1950’li yıllara gelindiğinde, işletmelerin kaynak yönetiminden çok varlık yatırımlarına ve yönetimine yönelmesi,

• 1960 yılların, temel işletme kararlarının alınmasından çok daha teorik gelişmelerin yaşandığı bir dönem olması, bu dönemde kar maksimizasyonu yerine, sahip ve ortakların servetlerinin maksimizasyonu temel amaç olarak benimsenmiştir.

• 1970’li yılların, temel finans teorilerinin tekrar gözden geçirilmesi ve bu teorileri destekleyici içerikte uygulamaya dönük önemli çalışmaların yapıldığı bir dönem olması, yatırım analizleri bu dönemde artan oranda finansal yönetim içindeki yerini almıştır.

• 1980’li yıllar çeşitli finansal kararların alınması ve finansal araştırmaların yapılmasında bilgisayar kullanımın yaygınlaştığı dönem olması,bu dönemde yeni finansal araç ve yöntemler geliştirilmiştir.

• 1990’lara gelindiğinde ise, bilgisayar olanaklarında yararlanma daha da artmış ve bilgiye ulaşmada ağ sitemlerinden büyük ölçüde yararlanma gündeme gelmiştir.

• Günümüzde finans fonksiyonu, işletmelerin genel yönetimi içerisinde gittikçe artan bir önem kazanmaktadır. Bu kapsamda finansal yöneticilerin temel görevleri işletmelerin temel amaçlarına ulaşmak için gerekli olan finansal politika ve stratejileri saptamak, bu politika ve stratejilere uygun programlar hazırlamak, programların uygulanmasını sağlamak ve uygulama sonuçlarını kontrol etmek olarak değişikliğe uğramıştır.

Çağdaş yaklaşımda ise; finans yöneticisinin görevleri yalnız işletmenin gereksinim duyduğu kaynakların sağlanması değil, kaynakların kullanımı, kaynakların çeşitli varlıklara tahsisi, ani yatırım kararları önemli yer tutmaktadır. Bu kapsamda çağdaş finans yöneticisi;

• İşletmenin büyüklüğü ve büyüme hızı ne olmalıdır,

• İşletmenin kaynakları, çeşitli aktifler arasında nasıl dağıtılmalıdır,

• İşletmenin amacı açısından en iyi sonucu verecek kaynak bileşimi nasıl sağlanmalıdır

gibi işletme faaliyetleri ile ilgili temel sorulara yanıt aramak durumundadır. Görüldüğü gibi bu soruların yanıtları ancak üst düzey yönetici konumundaki kişiler tarafından verilebilecek durumdadır. Bu durum finansal yönetimin gelişimi ve geldiği düzeyi açıkça göstermektedir. Finans yöneticileri görevlerini yerine getirirken ve finansmana ilişkin kararlar alırken belirli bir finansal amacı göz önünde tutmak zorundadır.

FİNANSAL AMAÇ İşletme kurucusu ya da sahibi aynı zamanda uzun dönemli düşünen bir yatırımcıdır. Çünkü bir işletme kurulduktan hemen sonra kara geçmesi beklenen ve kar ettikten sonra da kapatılan bir ekonomik birim değildir. Ayrıca kurulan bir işletmenin kısa sürede kara geçmesi beklenemeyeceği gibi kara geçen bir işletmenin kapatılması da beklenemez. İşletmenin birbirine bağlı üç temel amacı vardır: varlığını sürdürmek yani zarar ederek iflas etmemek, değerini artırmak yani zaman içinde kar ve zarar dengelemesinde ortaya konulan sermayeden daha fazla bir varlık değerine sahip olmak ve son olarak da hedeflediği karlılık düzeyine ulaşmak için karını artırmaktır.

8

• Hissedarların çıkarlarına uygun amaçlar

• Firma çıkarlarına uygun amaçlar

• İdeolojik amaçlar

• Firma karının maksimum kılınması

Şekil 1.4: Finansal Amaç

Kaynak: Ercan, M:K., Ban, Ü. Değere Dayalı İşletme Finansı Finansal Yönetim. Gazi Kitabevi. 3. Baskı.

Finans yöneticileri yukarıda sayılan finansal görevleri yerine getirirken temel bir finansal amaca

ulaşmayı göz önünde bulundurmak zorundadır. Bu temel finansal amaç, firmanın piyasa değerini dolayısıyla firma sahiplerinin servetlerinin en yüksek düzeye çıkarılması şeklinde tanımlanmaktadır.

Finansta, paranın zaman değerinin ve riskin dikkate alınması ile günümüzde de geçerli olan firma amacına ulaşılmaktadır. Firmanın amacı aynı zamanda finansal yönetiminde amacı: “firmanın bugünkü değerini hissedarları açısından maksimum kılmaktır” şeklinde tanımlanmaktadır.

Firma değerinin maksimizasyonu olarak da anılan finansal yönetimin amaç fonksiyonu, İngilizce terimlerin baş harfleri ile aşağıdaki gibi gösterilebilir.

Max V = f (I,F,D) Bu formül üzerinde ;

V = Value (Firma Değeri),

I = Investment (Yatırım),

F = Finance (Finanslama)

D = Dividend (Kâr Dağıtımı)'nı ifade etmekte ve firma değerinin maksimizasyonu (Max V), Yatırım, Finanslama ve Kâr Dağıtımı kararlarının bir fonksiyonu olarak ifade edilmektedir.

Kâr amaçsız işletmelerde kâr dağıtımı kararları firma değeri için etkili olamayacağı için formülden çıkarılmakta ve formül:

Max V = f (I,F)

olarak ifade edilebilmektedir.

9

Modigliani ve Miller gibi bazı teorisyenler ise yatırım kararlarının finansal yöneticilerin almak

zorunda olduğu en önemli kararlar olduğunu ifade ederek finansal amaç fonksiyonunu aşağıdaki gibi

ifade etmektedirler;

Max V = f (I)

Buna göre doğru yatırım kararları veren firmaların firma değeri maksimum olur.

Sağlık kurumları genel olarak sağlık hizmeti üretimini amaçlayarak, kamu ya da özel sektör

mülkiyetinde faaliyette bulunmaktadır. Sağlık kurumlarını genel işletmelerin finansal yönetimi için

geçerli olan temel amaç ve görevlerden soyutlamak mümkün değildir. Ancak finansal amaç fonksiyonu

sağlık kurumu mülkiyetinin kamu ya da özel sektörde olmasına göre faklılık göstermektedir. Çünkü özel

sağlık kurumlarında karlılık önemli bir finansal amaçtır. Ancak kamu sağlık kurumlarında karlılık

finansal amaç değildir. Kamu sağlık kurumlarında karlılık kavramı yerine ekonomiklik, verimlilik ve

etkililik kavramları ile riskin optimum bileşimi altında alınan finansal kararların başarısı sağlık

kurumunun “firma değerini” belirler. Daha açık bir ifadeyle sağlık kurumunun firma değeri; ekonomiklik,

verimlilik ve etkililik koşulları altında, en az riski taşıyan finansal kararlar ile belirlenir. Kamu sağlık

kurumlarının temel finansal amacını, “sağlık kurumunun firma değerini, ekonomiklik, verimlilik ve

etkililik koşulları altında maksimize etmek, dolayısıyla işletmenin sahibi olan devletin giderlerini

minimize etmek” olarak tanımlayabiliriz.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL YÖNETİMİN GELİŞMESİNE ETKİ EDEN FAKTÖRLER Günümüzde sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık

kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin ağlık

kurumlarındaki bu gelişimine değişik faktörler etki etmiştir. Bu faktörleri aşağıdaki başlıklar altında

toplamak mümkündür.

Sağlık Kurumlarının Büyümeleri: Tıp biliminin gelişmesi, tıbbi teknolojinin gelişmesi, tıp eğitiminin

gelişmesi, sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerinin gelişmesi, hastalık yapılarının değişmesi ve toplumun

sağlık kurumlarından beklentilerinin artması ve benzeri nedenlerle sağlık kurumları büyümüş ulusal ve

uluslar arası alanda faaliyet göstermeye başlamıştır. Bu kadar büyük ölçekli sağlık hizmeti sunumu

beraberinde bu büyümeyi gerçekleştirecek ve sürdürebilecek bir finansman ve yatırım kararları

gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde

profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli hatta zorunlu kılmaktadır.

Sağlık Kurumlarının Hizmet ve Pazar Çeşitlendirmeleri: Tıpta uzmanlık dallarının artarak hızla

gelişmesi, teşhis ve tedaviye temel teşkil eden laboratuarların ve görüntüleme teknolojisinin gelişmesi ile hastane sayısı artmış ve sunulan hizmetin yelpazesi çok genişlemiştir. Bu durum sağlık kurumlarını farklı

pazarlarda hizmet sunmaya zorlamıştır. Sağlık kurumları farklı şehirlerde ve farklı ülkelerde hizmet

sunmaya başlamışlardır. Bu tür hizmet ve pazar çeşitlenmesi de sağlık kurumlarını için finansman ve

yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları sağlıklı olarak verilebilmesi sağlık kurumlarının üst

yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.

Sağlık Kurumlarının Araştırma ve Geliştirme Giderlerindeki Artış: Araştırma fonksiyonu, tıbbi

tedavi-bakım ve eğitim ile birlikte anılan üç temel fonksiyonundan birisidir. Hastaneler başta olmak üzere

sağlık kurumlarının hemen her birimi aynı zamanda birer araştırma ünitesi niteliğindedir. Çünkü sağlık

kurumlarında hastalık nedenleri ve farklı tedavi yöntemlerine yönelik araştırmalar yapılmaktadır. Bu

açıdan, sağlık kurumlarının temel amaçları doğrultusunda araştırma fonksiyonunu yürütebilmesi için

ciddi bir alt yapıya ve nitelikli insangücüne gereksinimleri vardır. Bu gereksinimlerin karşılanması

finansman ve yatırım kararları gerektirmektedir. Bu kararları doğru olarak verilebilmesi sağlık

kurumlarının üst yönetimlerinde profesyonel finansal yöneticilerin bulundurulmasını gerekli kılmaktadır.

Ekonomide Büyümeye Verilen Önem: Devletin temel amaçlarından biri ekonomik büyüme ve

kalkınmayı sağlamaktır. Bu amaçla işletmelere önemli avantajlar sağlayan teşvik politikaları

10

uygulanmakatır. Sağlık sektörü ve sağlık kurumlarıda teşvik uygulamaları kapsamında yer almaktadır.

Bu amaçla oluşan çeşitli fonlardan, kredilerden ve teşviklerden yararlanarak, bu kaynaklardan sağlanacak

fonları akılcı yatırımlara yönlendirebilmek, sağlık kurumlarının üst yönetimlerinde de bilgili ve yetenekli

finansal yöneticilerin istihdamı ile mümkün olmaktadır.

Birleşme Eğilimleri, Kısmen veya Komple Satın Alınma veya Satılma Eğilimlerinin Artması: Özel

sağlık kurumlarında daha fazla yaşanılan bir durumdur. Bu eğilimlerin sonucu olarak bazı sağlık grupları

oluşmuş ve sağlık zincirleri kurulmuştur. Kamu sağlık kurumlarındada son zamanlarda bu kapsamda

değerlendirilebilecek uygulamalar görülmeye başlanmıştır. Bu doğrultuda Sağlık Bakanlığı ve Üniversite

hastanelerinin ortak kullanımına yönelik yasal alt yapı hazırlanmış ve bazı üniversite hastaneleri için

uygulanmaya başlamıştır. Diğer taraftan Türkiye’de geçiş hazırlıkları devam eden kamu hastane birlikleri

uygulamasında birden fazla hastane birlik çatısı altında toplanmaktadır. Gerek özel sağlık kurumları arası

birleşme, satınalma, satılmalarda, gerek Sağlık Bakanlığı ve Üniversite hastaneleri arasındaki ortak

kullanımda ve gerekse kamu hastane birlikleri bünyesindeki hastanelerde olsun kadrosunda profesyonel

finansal yöneticilerin bulunan kurumlar bu süreçte avantajlı bir konumda olacaktır.

Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Tesisleri ve Üniversitelere Ait İlgili Birimlerin Birlikte Kullanımı ve İşbirliği Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliği incelemeniz yararlı olacaktır.

Uluslararası Para ve Sermaye Piyasalarından Fon Temini İmkânlarının Yaygınlaşması: Küresel

ölçekteki gelişmelerin sonucu olarak sağlık kurumları da uluslar arası piyasalardan fon temin etmeye ve

yurt dışı bankalardan kredi kullanmaya başlamışlardır. Bu fon ve kredilerin uygun koşullarda temini,

kullanılması ve geri ödenmesi sağlık kurumlarında profesyonel yöneticilerin istihdamını ve örgütteki

yerinin üst düzey olmasını zorunlu kılmaktadır.

Sağlık Sektöründe Rekabetin Artması Sonucu Kâr Marjlarının Daralması: Son yıllarda özel sağlık

kurum sayısının (Özel Hastane, Özel Tıp Merkezi, Özel Poliklinikler vb) hızla artması ve sağlık

sektöründeki yapısal değişiklikler sektörde rekabeti arttırmış ve kar marjlarını düşürmüştür. Özel sağlık

kurumları işletmeciliğinde ise, özellikle 2000’li yıllarda yaşanan ekonomik kriz, SGK’nun uyguladığı geri ödeme sistemleri gibi hastanelerin kâr marjlarını daraltan, yalnızca fiyat parametresi üzerinde

indirimler yaparak ayakta kalmaya çalışan bir politika izlemeye zorunlu bırakmıştır. Aşırı rekabet sonucu

daralan kâr marjları özel hastaneleri büyük sıkıntılara sokmuş, bir kısmının iflasına neden olmuştur. Bu

nedenle fiyatlama politikaları, maliyet minimizasyonu gibi finansal sorunlar, hastane yönetimlerinin en

önemli karar konularından olmuş, bu kararların alınması ve sorunların çözümü için hastanelerde bilgi

düzeyi yüksek finansal yöneticilerin istihdamı gerekli olmuştur.

Kamu sağlık kurumları için karlılık temel amaç olmamakla birlikte uygulanan performansa dayalı ek

ödeme sisitemine bağlı olarak kamu sağlık kurumları arasındada örtülü bir rekabet bulunmaktadır. Kamu

hastane birliklerinin sektördeki yerini artması ile bu rekabetin artacağını söyleyebiliriz. Kamu sağlık

kurumlarının bu sürece uyum sağlaması temel amaçlardan birisi olan devletin giderlerinin minimizasyonu

için maliyet-hacim- kar analizlerini bilen ve teknikleri iyi uygulayabilen finansal yöneticiler sayesinde

gerçekleşebilir.

FİNANSAL YÖNETİCİNİN GÖREVLERİ Yakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin baçlıca görev ve sorumluluğu, işletmenin gereksinim

duyduğu fonları zamanında sağlama ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul edilmekteydi. Yukarıda

açıklanan nedenlerle günümüzde finansal görev ve sorumluluğu konusunda değişiklikler olmuştur.

Günümüzde finansal yöneticiden temel finansal amaç olan firma değerini maksimize edebilmek için;

planlama, varlıkların (aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının alınması ve firmanın gereksinme

duyduğu kısa ve uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç temel fonksiyonu başarı ile yerine

getirmesi beklenmektedir.

11

Finansal yöneticinin planlama fonksiyonu etkili olarak yerine getirebilmesi ve sağlıklı yatırım kararları alabilmesi için, sağlık kurumunun geçmiş dönemlerde almış olduğu sonuçları analiz etmesi, analiz sonuçlarını yorumlaması, değerlendirmesi ve bunları yaparken sağlık sektörünün bütününede dikkat etmesi gereklidir. Bu değerlendirmelerin sonucunda alınan karaların uygulanmasını sağlamak ve alınan sonuçların hedefler ile uyumlu olup olmadığını izlemekte finansal yöneticinin görevleri arasındadır. Bunun dışında sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir sağlık kurumunu satın alması, kurumun yeniden organize olması veya tasfiyesi gibi özel durumlarda da finansal yöneticiye önemli görevler düşmektedir.

İzlenen finansman politikası kurumun bütün bölümlerini etkilemektedir. Bu nedenle finansal kararların alınması sürecine ilgisine göre diğer bölüm yöneticilerininde katılmasında yarar bulunmaktadır. Bu açıklamlar ışığında finans yöneticisinin görevleri;

• Finansal planlama

• Varlıkların yönetimi

• Kaynak (fon) sağlanması

• Karşılaşılan özel sorunların çözümü

• Finansal analiz ve denetim

Finansal Planlama: Nakit ve yatırım bütçelerinin hazırlanması, proforma bilanço, proforma gelir ve proforma fon akım tablolarının düzenlenmesi, finansal yönetcinin planlamaya ilişkin görevleri arasında yer almaktadır. Bunun için finansal yöneticinin sağlık kurumunun kısa, orta ve uzun vadeli hedeflerini bilmesi ve bütçeleme tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.

Varlıkların Yönetimi: Kaynakların kullanımı ve kaynakların çeşitli varlıklara yatırılması fianasal yönetimin önemli konuları arasında yer almaktadır. Finansal yöneticinin, ister dönen varlıklara isterse duran varlıklara ayrılsın ayrılan paranın alternatif (fırsat) maliyetini dikkate alması gereklididr. Ayrıca özellikle duran avrlıklara ilişkin yatırım kararları verilirken sermaye bütçelemesi yöntemleri ve ekonomik değerlendirme tekniklerinden yaralanılması sağlıklı karar verilemesine katkı sağlayacaktır.

Kaynak (Fon) Sağlanması: Sağlık kurumunun kaynak gereksiniminin tutar ve süresinin saptanması ve bu gereksinimin hangi tür kaynaklar ile sağlanacağının kararlaştırılması finansal yöneticinin görevleri arasındadır. Finansal yöneticiden, kurumun amaçları açısından en iyi sonuçları verecek şekilde sağlık kurumunun finansal yapısını oluşturması beklenmektedir. Sağlık kurumunun optimal sermaye yapısının saptanması, farklı finansman kaynakları arasında en uygun olanların seçilmesi finansal yöneticinin bu kapsamdaki görevleri arasında yer almaktadır.

Özel Sorunların Çözülmesi: Sağlık kurumunun başka bir sağlık kurumu ile birleşmesi, başka bir sağlık kurumunu satın alması, kendisinin satılması, kurumun yeniden organize olması, tasfiyesi veya halka açılması gibi özel durumlarda da bu özel sorunlara yönelik değerlemeleri yapılması finansal yöneticinin bu kapsamdai görevleri arasında yer almaktadır.

Finansal Analiz ve Kontrol: Finansal yöneticinin sağlıklı kararlar alabilmesi için sağlık kurumunun geçmiş dönemlere ait verilerinin analiz edilmesi ve analiz sonuçlarını doğru yorumlanması gereklidir. Bunun içinde finansal yöneticinin finansal analiz tekniklerini bilmesi ve uygulaması gerekmektedir.

Finansal yöneticinin yukarıda anlatılan görevleri başarılı bir şekilde yerine getirebilmesi için, muhasebe kuram ve uygulamalarını, finansal analiz ve planlama tekniklerini, kantitatif karar verme yöntemlerini, grup davranışı ve psikolojisini ve ekonomi teorisini iyi bilmesi gerekmektedir. Konunun ilerleyen bölümünde anlatıldığı gibi finansman ile bu bilim ve disiplinler arasında yakın bir etkileşim ve ilişki bulunmaktadır.

FİNANSAL PİYASALAR Bir ülkede fon kullananlar ile fon arz edenler arasında fon alımlarını düzenleyen kurumlar, akımı sağlayan araçlar ile bunları düzenleyen hukuki ve idari kurallardan oluşan yapıya finansal piyasa denilmektedir. Finansal piyasa beş temel kısımdam oluşmaktadır:

12

• Fon azr edenler (Tasarruf sahipleri)

• Fon talep edenler (Yatırımcılar ya da yatırımcı kuruluşlar)

• Yatırım ve finansman araçları

• Yardımcı (Aracı) kuruluşlar

• Hukuki ve idari düzen

Finans fonksiyonun gereğini en iyi şekilde yerine getirebilmek için finansal yöneticiler içinde bulundukları finansal sistemin yapısını ve işleyişini çok iyi bilmek zorundadırlar. Böylece finansal sistemin işletmeleri için yarattığı imkanlar, fırsatlar, tehditler ve riskler çok daha iyi değerlendirilerek finans fonksiyonunu gereğini daha iyi bir şekilde yerine getirebileceklerdir. Söz konusu olan finansal sistemin yapısı şekil 1.5 de görülmektedir. Şekilde görüldüğü gibi finansal sistem para piyasaları ve semaye piyasaları olmak üzere iki ana bileşenden oluşmaktadır.

Şekil 1.5: Finansal Sistemin Yapısı

Kaynak: Sarıaslan H. ve Erol C., Finansal Yönetim

Para Piyasası: Kısa süreli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasaya para piyasası denir. Para

piyasasının temel özelliği kısa süreli fonlardan oluşmasıdır. Para pisalarında süre ya da vade bir yılı

aşmamaktadır. Para piyasının araçlarını ticari senetler, kaynaklarını ise çeşitli mevduatlar

oluşturmaktadır. Para piyasalarından sağlanan fonlar genellikle kredi şeklinde kısa vadeli borçlar olup

dönen varlıkların finansmanı için kullanılırlar. Para piyasaları kendi içinde ikiye ayrılmaktadır. Bunlar;

• Organize olmuş (örgütlenmiş) para piyasası ve

• Organize olmamış (örgütlenmemiş) para piyasasıdır.

Organize olmuş para piyasası, alıcı ve satıcıların belli fiziksel alanlarda karşılaştığı, denetim ve

gözetimi belli kurumlar tarafından yapılan piyasalardır. Organize piyasalara en iyi örnek bankalar ve

borsa dır.

Organize olmamış para piyasası yasal kuralları belirlenmiş olmayan, fiziki bir mekanı bulunmayan, belirli kurum ve kuruluşlarca denetlenmeyen piyasalardır. Serbest döviz piyasası, serbest altın piyasası

13

bu piyasaya örnek olarak verilebilir. Genel olarak, menkul kıymetlerin borsalar dışında işlem gördüğü piyasalara tezgahüstü piyasalar denir. Bu piyasa örgütlenmediği için yasal düzenin dışında kalabilmektedir.

Sermaye Piyasası

Sermaye piyasaları, orta ve uzun vadeli fon arz ve talebinin karşılaştığı piyasalardır. Özellikle gelişmiş ülkelerde özel işletmeler için uzun vadeli finansman sağlama kaynağı sermaye piyasalarıdır. Temin edilen sermaye genellikle uzun vadeli yatırımların finansmanı için kullanılır ve bu piyasada arz ve talebi kesişenler için uzun vadeli bir bağlılık ilişkisi meydana gelir.

Sermaye piyasasının en önemli araçları hisse senedi ve tahvillerdir. Hisse senetleri, şirket hisselerinin karşılığı olarak katılma payını gösteren, kanuni şekillere uygun olarak düzenlenmiş evraktır. Örneğin; 1 milyon hisseli bir şirketin 1 hissesine sahipseniz şirketin net gelirinin milyonda biri size ait demektir. Tahvil ise devlet, kamu kuruluşları ve anonim şirketlerin çıkardıkları, 1 yıl veya 1 yıldan daha uzun vadeli borç senedidir.

FİNANSAL TABLOLAR Muhasebenin işletmede meydana gelen ve para ile ölçülebilen değer hareketlerini kaydedip niteliklerine göre sınıflandırmak amacıyla ürettiği finansal bilgileri, başta işletme sahipleri ve alacaklılar olmak üzere, işletme ile ilgili grupların yararına, belli aralıklarla sunduğu raporlara finansal tablolar denilmektedir. Finansal tablolar, bir işletmenin varlık ve sermaye yapısı, işletme sonuçları, dönem karının oluşumu ve kullanımı ve benzeri konularda bilgileri içeren, muhasebe ilkelerine uygun olarak düzenlenen tablolar şeklinde tanımlanmaktadır. Kendilerinden beklenen yararın elde edilebilmesi için finansal tabloların bazı özelliklere sahip olması gerekmektedir.

Finansal Tabloların Özellikleri

Finansal tabloların niteliksel özellikler taşıması finansal tabloların kendilerinden beklenen yararları sağlayabilmesi için gereklidir. Bunlar; anlaşılır olma, ihtiyaca uygunluk, güvenirlilik, karşılaştırılabilir olmave benzeridir.

Anlaşılabilir Olma

Finansal tablolarda yer alan bilgilerin kullanıcılara yararlı olması, bu bilgilerin anlaşılır olmasını gerektirir. Ancak söz konusu tabloların herkes tarafından anlaşılacak kadar basit olması anlamına gelmemelidir. Finansal tablolar kullanıcılarına; onların gerek işletme gerekse ekonomi hakkında azda olsa bilgi sahibi olduğu varsayılarak düzenlenir.

İhtiyaca Uygunluk

Finansal tabloların faydalı olabilmesi için kullanıcıların karar verme anındaki ihtiyaçlarına uygun olması gerekir. Kullanıcıların ekonomik kararlarını geçmişteki, bugünkü ve gelecekteki olayları değerlendirmelerine yardımcı oluyorsa veya geçmişteki olayları algılamalarını teyit etmek veya düzeltmek suretiyle etkiliyorsa, uygunluk kalitesini taşır.

Tarafsızlık

Finansal tabloların herhangi bir kullanıcı grubunun istekleri doğrultusunda değil, tablolarda yer alan bilgilerin tarafsız, yansız olması; önceden belirlenmiş bir sonucu göstermek amacıyla ya da yargıları, değerlemeleri etkileyecek biçimde, çarpıtılmamış şu ya da bu yönde makyajlanmamış olması gerekir. Özetle finansal tablolarda bilgi kirliliği olmamalıdır.

Güvenirlilik

Finansal tablonun yararlı olabilmesi, sağlıklı kararlar alınabilmesi nesnel değerlendirmeler yapılabilmesi, geleceğe ilişkin planların hazırlanmasında kullanılabilmesi için güvenilir olması gerekir.

14

Tam Olma

Finansal tablolardaki bilgilerin bütünü kavraması yani tam olması gerekir. Bilginin bir kısmının dahil edilmemesi bilginin tamamının yanlış veya yanıltıcı olmasına yol açar.

Karşılaştırılabilir Olma

Birden fazla döneme ilişkin verilerin benzerlik ve farklılıklarının ortaya konulabilmesi için işletmenin finansal tablolarını karşılaştırma olanakları olmalıdır. Kullanıcıların aynı zamanda bu işletme ile başka bir işletmeyi de karşılaştırabilmek suretiyle bunların kendilerine özgü finansal durumlarını, faaliyet sonuçlarını ve finansal durumlarındaki değişimleri değerlendirebilme imkânına sahip olması gerekir.

Finansal tabloların karşılaştırılabilir olması ve yararlı bilgiler edinilebilmesi için aşağıdaki niteliklerin sağlanması gerekir.

• Muhasebe ilkelerinin, faaliyet dönemleri itibariyle değişiklik göstermemesi,

• Finansal tablolarda yer alan kalemlerin aynı bölümlerde yer alması, her faaliyet dönemin-de başka bir bölümde gösterilmemesi, gerekir,

• Veriler enflasyondan etkilendi ise, finansal tabloların enflasyon etkisinden arındırılmış olması,

• Karşılaştırma yapılacak finansal tabloların dönem uzunluklarının aynı olması gerekir.

Uyumlu Olma

Finansal tablolar tüm kullanıcılara bilgi sunacak biçimde genel amaçlı olarak düzenlenmelidir.

Zamanında Sunulma

Ekonomik kararların alınmasında kullanıldıkları için finansal tabloların zamanında sunulmaları önemlidir

Finansal Tablo Türleri

Finansal tablolar uzun yıllar boyunca sadece bilanço ve gelir tablosu olarak görülmüştür. Ancak günümüzde finansal tablolar, temel finansal tablolar ve ek finansal tablolar olmak üzere ikili bir ayrım yapılarak düzenlenmektedir.

Temel Finansal Tablolar

• Bilanço

• Gelir Tablosu (Satışların Maliyeti Tablosu gelir tablosunun ekidir).

Ek Finansal Tablolar

• Fon AkımTabloları

• Nakit Akım Tablosu

• Kar Dağıtım Tablosu

• Özkaynaklar Değişim Tablosu’dur.

Aktif toplamı veya net satışlar toplamı belli bir tutarı aşmayan işletmeler yalnızca temel mali tabloları düzenleyerek vergi beyannamesine eklemek zorundadır. Belirlenen tutardan herhangi birini aşan işletmeler ise temel mali tablolar ile birlikte ek mali tabloları da düzenleyerek beyannamelerine eklemek zorundadırlar. Örneğin 2011 yılı aktif toplamı 10.553.800 lira veya net satışlar toplamı 23.455.100 lirayı aşan mükelleflerin, temel mali tabloların yanı sıra ek mali tabloları da düzenlemeleri zorunludur.

15

Finansal tabloların amaçlarını şu şekilde belirtebiliriz.

• Yatırımcılar, kredi verenler ve diğer ilgililer için karar almada yararlı bilgiler sağlamak.

• Gelecekte nakit akımlarını değerlendirmede yararlı bilgiler sağlamak

• Varlıklar, kaynaklar ve bunlardaki değişiklikler ile işletme faaliyet sonuçları hakkında bilgi sağlamak.

Bu amaçlar ile hazırlanan finansal tablolarda yer alan bilgilerin; karar vericiler tarafından en iyi şekilde ve süratle kullanılabilmesi için bu tabloların anlaşılabilir, ihtiyaca uygun, güvenilir, karşılaştırılabilir olması ve zamanında düzenlenmesi gerekir.

Bilanço (Finansal Durum Tablosu)

Bir işletmenin belirli bir tarihte sahip olduğu varlıklar ile bu varlıkların sağlandığı kaynakları gösteren finansal tablodur. Bilanço ilkelerinin amacı; sermaye koyan veya sonradan kendisine ait karı işletmede bırakan sahip ve hissedarlar ile alacakların işletmeye sağladıkları kaynaklar ve bunlarla elde edilen varlıkların muhasebe kayıt, hesap ve tablolarında anlamlı bir şekilde tespit edilmesi ve gösterilmesi yoluyla, belli bir tarihte işletmenin mali durumunu açıklıkla ve ilgililer için gerçeğe uygun olarak yansıtılmasıdır.

Bilançolar biçimsel olarak iki şekilde düzenlenirler:

Hesap Tipi Bilanço: Aktifin sağda, pasifin ise solda yer alması biçiminde düzenlenen bilançolara hesap tipi bilanço adı verilmektedir. Türkiye’de hesap tipi bilanço kullanılmaktadır.

Rapor Tipi Bilanço: Aktifin üstte, pasifin ise alta yer alması şeklinde düzenlenen bilançolara rapor tipi bilançolar adı verilmektedir.

Bilançolar oldukça ayrıntılı olarak hazırlanmaktadır. Ayrıntılı ve özet bilanço olmak üzere iki şekilde düzenlenmektedir. Hesap tipi bilançonun özet biçimsel yapısı Tablo 1.2 de sunulmuştur.

Tablo 1.2: Özet Bilanço

Aktif (Varlıklar) TUTAR Pasif (Kaynaklar) TUTAR

I.DÖNEN VARLIKLAR I.KISA VADELİ YABANCI KAYNAKLAR

A-Hazır Değerler A-Mali Borçlar

B-Menkul Kıymetler B-Ticari Borçlar

C-Ticari Alacaklar C-Diğer Borçlar

D-Diğeri Alacaklar D-Alınan Avanslar

E-Stoklar E-BORÇ VE GİDER KARŞILIKLARI

H-Diğer Dönen Varlıklar

II. UZUN VADELİ YABANCI

KAYNAKLAR

A-Mali Borçlar

B-Ticari Borçlar

II.DURAN VARLIKLAR C-Diğer Borçlar

A-UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR D-Alınan Sipariş Avansları

B-DİĞER UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR

E-BORÇ VE GİDER KARŞILIKLARI

C-FİNANSAL DURAN VARLIKLAR III.ÖZ KAYNAKLAR

D-Maddi Duran Varlıklar A-Ödemiş Sermaye

E-Maddi olmayan Duran Varlıklar B-Sermaye Yedekleri

F-DİĞER DURAN VARLIKLAR C-Kar Yedekleri

D-YENİDEN DEĞERLEME DEĞER

ARTIŞI

E-Geçmiş Yıllar Zararları (-)

F-Dönem Net Karı (Zararı)

AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI

16

Tablo 2’de görüldüğü gibi bilanço’da aktif (varlıklar) ve pasif(kaynaklar) olmak üzere iki ana gurup

bulunmaktadır.

Varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana gruba ayrılmaktadır.

Dönen Varlıklar Dönen varlıklar ana hesap grubu; nakit olarak veznede veya bankada tutulan değerler ile normal

koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi

öngörülen varlık ve alacak unsurlarını kapsar.

Dönen varlıklar ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer alacaklar,

stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir tahakkukları ile

diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.

Duran Varlıklar Duran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde

edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlık unsurları ile

diğer duran varlıkları kapsar.

Duran varlıklar ana hesap grubu; ticari alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran

varlıklar, maddi olmayan duran varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve

gelir tahakkukları ile diğer duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.

Kaynaklar ise kısa ve uzun vadeli yabancı kaynaklarla özkaynaklar olmak üzere üç ana gruba

ayrılmaktadır.

Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar Kısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken yabancı

kaynakları kapsar.

Kısa vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara

yaygın inşaat ve onarım hakedişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek

aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar hesap gruplarına ayrılır.

Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar Uzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu; vadesi faaliyet dönemini aşan uzun vadeli yabancı

kaynakları kapsar.

Uzun vadeli yabancı kaynaklar ana hesap grubu, ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, borç ve

gider karşılıkları, gelecek yıllara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer uzun vadeli yabancı kaynaklar

hesap gruplarına ayrılır.

Özkaynaklar İşletme sahip veya ortakları tarafından işletme kişiliğine tahsis edilmiş kaynaklardan oluşmaktadır. Öz

kaynaklar ana hesap grubu; varlıklar toplamı ile yabancı kaynaklar arasındaki farkın izlenmesi için

kullanılır.

Öz kaynaklar ana hesap grubu; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar

kârları, geçmiş yıllar zararları ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.

Bilanço hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda “Diğer” başlığı altında yer alan bir kalem

tutarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20’sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık altında

ayrıca gösterilir.

17

Gelir Tablosu

İşletmenin belli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde katlandığı bütün maliyet ve

giderleri ve bunların sonucunda işletmenin elde ettiği dönem net karını veya dönem net zararını gösteren

tablodur. Gelir tablosu ilkelerinin amacı; satışların, gelirlerin, satışların maliyetinin, giderlerin, kar veya

zararlara ait hesapların ve belli bir döneme ait işletme faaliyet sonuçlarının sınıflandırılmış ve gerçeğe

uygun şekilde gösterilmesini sağlamaktır. Gelir tablosu ayrıntılı ve özet olmak üzere iki şekilde

düzenlenmektedir. Özet Gelir tablosunun biçimsel yapısı Tablo 1.3’te sunulmuştur.

Tablo 1.3: Özet Gelir Tablosu

A-BRÜT SATIŞLAR

B-SATIŞ İNDİRİMLERİ (-)

C-NET SATIŞLAR

D-SATIŞLARIN MALİYETİ (-)

BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI

E- FAALİYET GİDERLERİ (-)

ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI

F-DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR

G- DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR (-)

H-FİNANSMAN GİDERLERİ (-)

OLAĞAN KAR VEYA ZARAR

I-OLAĞAN DIŞI GELİR VE KARLAR

J-OLAĞAN DIŞI GİDER VE ZARARLAR

DÖNEM KARI VEYA ZARARI

K-DÖNEM KARI VERGİ VE DİĞER YASAL YÜK. (-)

DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI

Gelir tablosu ana hesap grubu; işletmenin esas faaliyetleri ile ilgili olarak sağlanan gelir ile işletmenin

esas faaliyetleri dışında kalan tüm gelir ve giderlerinin tasnifli bir şekilde izlenmesi ve dönemin kesin

sonuçlarının belirlenmesi için kullanılır.

Gelir tablosu ana hesap grubu; brüt satışlar, satış indirimleri, satışların maliyeti, faaliyet giderleri,

diğer faaliyetlerden olağan gelir ve kârlar, diğer faaliyetlerden olağan gider ve zararlar, olağandışı gelir ve

kârlar, olağandışı gider ve zararlar ile dönem net kârı/zararı hesap grupları şeklinde bölümlenir.

Gelir tablosu hesapları arasında mahsup yapılamaz. Tabloda “Diğer” başlığı altında gösterilen gelir ve

gider unsurlarının, ait olduğu grubun toplam tutarının %20’sini aşması durumunda bu kalem ayrı bir başlık

altında ayrıca gösterilir. Tutarı olmayan kalemler gelir tablosunda gösterilmez.

Satışların Maliyeti Tablosu

Gelir tablosundaki satışların maliyeti kısmı işletmenin dönem içindeki stok hareketleri ile satılan mamul,

ilk madde ve malzeme ile ticari mal gibi maddelerin ve satılan hizmetlerin maliyetini göstermek üzere

ayrı bir tablo olarak düzenlenir. Bu tablo gelir tablosunun ekini oluşturur ve gelir tablosunu tamamlar.

Satışların maliyeti tablosunun ana kalemleri aşağıda açıklanmıştır.

18

• Direkt İlk Madde ve Malzeme Giderleri

• Direkt Üretim Giderleri

• Genel Üretim Giderleri

• Yarı Mamul Stoklarında Değişim

• Mamul Stoklarında Değişim

İşletmenin satılan mamul maliyeti, satılan ticari mal maliyeti ve satılan hizmet maliyetinin toplamı,

gelir tablosunda satışların maliyeti bölümünde yer alan tutarları ifade eder.

Fon Akım Tabloları

Belirli bir dönemde bir işletmenin faaliyetlerini finanse etmek için sağladığı kaynakları ve bu kaynakların

kullanıldığı yerleri özetleyen, finansal durumdaki değişmeleri açıklayan tablolardır. Fon akım

tablolarında kullanılan fon kavramı; tüm finansal araçlar anlamında veya net işletme sermayesi anlamında

ya da para ve para benzerleri anlamında kullanılır. Fon kavramının içeriğine göre fon akım tabloları üç

başlıkta toplanmaktadır. Bunlar,

• Fon Akım Tablosu,

• Nakit Akım Tablosu ve

• Net İşletme Sermayesi Değişim Tablosu’dur.

Kar Dağıtım Tablosu

Kar dağıtım tablosu, işletmenin dönem karının dağıtım biçimini gösteren tablodur. Kar dağıtım

tablolarının düzenlenme amacı, özellikle sermaye şirketlerinde dönem karından, ödenecek vergilerin

ayrılan yedeklerin, yedeklerin ve ortaklara dağıtılacak kar paylarının açıkça gösterilmesi ve şirketlerin

hisse başına kar ile hisse başına temettü tutarının hesaplanmasıdır.

Özkaynaklar Değişim Tablosu

Özkaynaklar değişim tablosu; ilgili dönemde özkaynak kalemlerinde meydana gelen artış ve azalışları bir

bütün olarak gösteren tablodur.

Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo Türleri

Sağlık kurumlarında kullanılan finansal tablo türleri sağlık kurumunun mülkiyetine göre bazı farklılıklar

göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında yukarıda açıklanan temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya

net satışlar toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir. Kamu sağlık

kurumlarında ise bütçe ve muhasbe sistemine göre kullanılan finansal tablolarda da farklılaşmaktadır.

Kamu sağlık kurumlarında temel olarak üç farklı muhasbe turulmaktadır. Bu muhasebeler;

• Döner Sermaye Muhasebesi

• Genel/Özel Bütçe Muhasebesi

• Taşınır Mal Muhasebesi

Döner sermaye muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar

toplamına göre ek finansal tabloların tamamının kullanılması gerekmektedir.

Genel/Özel bütçe muhasebesi kapsamında temel finansal tablolar ile aktif toplamı veya net satışlar

toplamına göre ek finansal tabloların herhangi birisi kullanılmamaktadır. Bu tablolar yerine bazı standart

formlar ve belgeler kullanılmaktadır. Bunlar aşağıdaki gibidir.

19

• Harcama programı (Genel bütçeli kurumlar hazırlar)

• Ayrıntılı finansman programı (Özel bütçeli kurumlar hazırlar)

• Ödenek gönderme belgesi

• Harcama talimatı

• Ödeme emri belgesi

Taşınır mal muhasebesi; kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait taşınır malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesidir. Bu muhasebe sistemi

kapsamındada bazı defterler, belgeler ve cetvellet tutulmaktadır. Bunlar;

Taşınır mal muhasebesi kapsamında tutulacak defterler

• Tüketim Malzemeleri Defteri,

• Dayanıklı Taşınırlar Defteri,

• Müze Defteri,

• Kütüphane Defteri,

Taşınır mal muhasebesi kapsamında düzenlenecek belge ve cetveller

• Taşınır İşlem Fişi,

• Zimmet Fişi,

• Taşınır İstek Belgesi,

• Dayanıklı Taşınırlar Listesi,

• Taşınır Geçici Alındısı,

• Kayıttan Düşme Teklif ve Onay Tutanağı,

• Ambar Devir ve Teslim Tutanağı,

• Sayım Tutanağı,

• Taşınır Sayım ve Döküm Cetveli,

• Harcama Birimi Taşınır Yönetim Hesabı Cetveli,

• Taşınır Hesap Cetveli,

• Taşınır Kesin Hesap Cetveli,

• Taşınır Kesin Hesap İcmal Cetveli,

• Müze/Kütüphane Yönetim Hesabı Cetveli.

FİNANSAL YÖNETİMİN DİĞER DİSİPLİNLERLE İLE OLAN İLİŞKİSİ Finansal yönetim, işletme yönetiminden tamamen bağımsız değildir. Aksine diğer disiplinlerle yakın

ilişki içindedir. Bu disiplinler kendi aralarınde üç grupta toplanmaktadır.

• Birincil disiplinler; muhasebe, ekonomi

• İkincil disiplinler: üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler

• Üçüncül disiplinler: davranış bilimleri, hukuk (mevzuat)

Birincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan muhasebe ve ekonomi ile finansal yönetim ilişkisine ait

açıklamalar aşağıda verilmiştir.

20

Muhasebe Bir konuda alınacak kararların isabeti, o konudaki bilgilerin niteliğine, nicelliğine ve güncelliğine bağlıdır. Muhasebe esas olarak finansal olaylarla ilgili bilgilerin toplanması ve ilgililere iletilmesini sağlama sistemidir. Muhasebenin bilgi toplama işlevi, finansal bilgilerin saptanması, ölçülmesi ve kaydedilmesi olmak üzere üç aşamada gerçekleşmektedir.

Finansal yöneticiler, uzun dönemli yatırımlarla ilgili olarak geleceğe ait kaynak tahsis kararlarının verilmesinde, işletme sermayesi içinde yer alan dönen varlık yatırımlarının yönetimi, en uygun sermaye yapısının belirlenmesi, kurum yatırım programı için miktar ve zaman açısından en uygun kaynakların belirlenmesi ve benzeri konularda muhasebe verilerine yoğun olarak ihtiyaç duyup başvururlar.

Ekonomi Finansal yöneticinin görevlerini başarı ile yerine getirebilmesi için, makro ekonomi, mikro ekonomi ve ekonometri konularını bilmesi gerekmektedir. Makro ekonomi, ekonomiye bir bütün olarak bakarken, mikro ekonomi, bireylerin, hane halklarının ve firmaların ekonomik kararlarıyla ilgilenmekte, ekonometri ise matamatiksel ekonomi modelleri üzerinde çalışmaktadır.

İşletmeler ekonominin toplam performansından etkilenir ve kaynak sağlamada para ve sermaye piyasalarına bağımlıdırlar. Bu nedenle finansal yöneticiler, para politikalarının kredi kullanımı maliyetini nasıl etkilediğini tanımaya çalışarak anlamalı ve maliye politikası konuları ile bunların ekonomi üzerinde nasıl etkili oldukları konusunda bilgi sahibi olmalıdır.

Finansal yönetici, kurum içinde en etkili ve en başarılı hizmet şekline ulaştıracak karar modellerini geliştiriken mikro ekonomi ve ekonometriyi kullanmalıdır. Özellikle uzun dönemli yatırım kararları verilirken marjinal maliyeti marjinal gelire eşitliği ile nakit, alacak ve stokların yönetimi faaliyetlerinde mikro ekonomi yaklaşımlarıdan yararlanmalıdır.

İkincil Disiplinler: Bu kapsamda yer alan üretim yönetimi, pazarlama, kantitatif teknikler ile finansal yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir.

Pazarlama Her alanda olduğu gibi sağlık kurumları arasında da rekabet bulunmakta ve bu rekabet giderek artmaktadır. Kurumların rekabet ortamında amaçlarına ulaşabilmesinde pazarlama fonksiyonu ve bu birimin faaliyetleri önem kazanmaktadır. Pazarlama ve finansman ayrı birer işletme fonksiyonu olmalarına rağmen birbirini sürekli olarak izlemeleri gereken iki fonksiyondur. Bu nedenle finansal yöneticiler pazarlama ile ilgili bilgileri günbegün takip etmek zorundadırlar. Yeni pazarlama yöntemlerinin geliştirilmesi ve bu yöntemlerin finansal boyutlarının finansal yöneticileri tarafından sürekli olarak bilinmesinde büyük yarar bulunmaktadır. Ayrıca sağlık kurumlarında finansal planlama başlığında görüleceği gibi sağlık kurumu işletme bütçelerinin hazırlanmasına satış bütçesi ile başlanmaktadır. Sağlık kurumu satış bütçesine esas teşkil eden hizmet satış tahminleri pazarlama biriminden alınmaktadır.

Üretim Yönetimi Sağlık kurumlarının temel üretimi sağlık hizmetidir. Üretilen sağlık hizmetlerinin türü, üretim biçimi, gelecekteki hizmet üretim tasarımı ve benzeri konular hem pazarlama hem de finansal yöneticiler tarafından mutlaka izlenmesi gereken konulardır. Finansal yöneticilerin hem sağlık hizmet i üretim maliyetleri için, hem sağlık kurumunun gelir akışı için hem de yatırım planmalası için hizmet üretimi izlemesi gerekmektedir. Sağlık teknolojileri pahallı teknolojilerdir. Bu nedenle sağlık hizmeti üretim şeklinin değiştirilmesi ciddi yatırım harcaması gerektiren bir süreçtir. Bu sürecin finansal yönetim boyutu ile değerlendirilmesi kurumsal amaçlar için önem arz etmektedir.

21

Kantitatif (Sayısal) Teknikler

Sağlık kurumunun amaçlarına ulaşabilmesi için finansal yöneticiler kısa, orta ve uzun vadeli tahminler yaparlar. Bu tahminleri yaparken kantitatif teknikler ve modeller ile istatistiksel bilgilerden yararlanmaktadırlar. Kantitatif model ve tekniklerin hastane yatak sayısı planlamasından, klinik ve polikliniklere göre hasta sayısının tahmin edilmesi ile tıbbi cihaz yatırım planlamasına kadar geniş bir kullanım alanı bulunmaktadır. Bu nedenle finansal yöneticilerin kantitatif teknikleri ve modelleri bilmesi ve bunları uygulaması gerekmektedir.

Üçüncül Disiplinler: Bu kapsamda yer alan davranış bilimleri, hukuk (mevzuat) ile finansal yönetim ilişkisine ait açıklamalar aşağıda verilmiştir. Davranış Bilimleri

Yönetim süreçlerinde davranış bilimlerinin katkısı çok yüksektir. Çünkü insanın psikososyal yapısını ve davranışlarını anlayamayan bir yöneticinin iyi bir strateji, plan ve politikalar geliştirilmiş olsa bile başarı şansı çok azdır. Küreselleşen Dünyada iş hayatı, sadece yurt içindeki paydaşların (çalışanlar, müşteriler, tedarikçiler, ortaklar ve benzeri) değil yurt dışı paydaşlarında beklentileri, ihtiyaçlarının bilinmesi ve bunlara göre örgütsel davranış geliştirlmesini gerekli kılmaktadır. Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık kurumlarında da işgücü ve tedarikçi çeşitliliği yaşamakta ve müşteri memnuniyeti ön plana çıkmaktadır. Bu nedenle herhangi bir sağlık kurumunun amacına ulaşabilmesinde, finansal yöneticinin davranış bilimleri konusundaki bilgi birikimi ve uygulamaları önemli bir ekti yapması kaçınılmazdır. Mevzuat (Hukuki Düzenlemeler)

Sağlık kurumlarının kuruluşu, faaliyette bulunması ve faaliyetine son vermesini düzenleyen yasal düzenlemeler bulunmaktadır. Finansal yöneticiler bütün bu aşamalarda aldıkları kararlarda yasal güzenlemelere uymak zorundadırlar. Yasal düzenlemeler zaman içinde değişmektedir. Bu nedenle finansal yöneticilerin yasal düzenlemeleri sürekli olarak takip etmeleri ve kararlarını bu düzenlemelere göre vermeleri gerekmektedir.

Şekil 1.6: Diğer Disiplinlerin Finansal Yönetim Üzerindeki Etkileri ve İlişkileri

Şekil 1.6 da görüldüğü gibi, finansal yönetim ile diğer disiplinler arasında biribirini etkileyen ve birbirine destek sağlayan önemli ilişkiler bulunmakradır.

22

Özet

Bu bölüm öğrencilere sağlık kurumları

yönetiminde temel finansal kavramlar hakkında

bilgi verme amacı ile hazırlanmıştır.

Bu amaç doğrultusunda öncelikle, finans,

finansal yönetim, finans fonksiyonu gibi genel

kavramlar, daha sonra finansal yönetimin amacı

ve tarihsel gelişimi, sağlık kurumlarında finansal

yönetimin gelişmesine etki eden faktörler,

finansal yöneticinin görevleri, finansal piyasalar,

finansal tablolar, yararları, sağlık kurumlarında

finansal tablo türleri ve finansal yönetimin diğer

disiplinlerle olan ilişkisi açıklanarak bölüm

tamamlanmıştır.

Teknolojik gelişmeler sağlık kurumlarının

yapısını, konumunu, faaliyet alanını ve sermaye

yapısını etkilemiştir. Zamanı ve gelişen

teknolojiyi iyi değerlendiren sağlık kurumları

ulusal ve uluslararası rekabet şansını yakalarken,

bu gelişmelere ayak uyduramayan sağlık

kurumları ya kapanmakta ya da başka kurumlar

tarafından satın alınarak tarihe karışmaktadır.

Finansal yönetim finansmanın planlanması,

örgütlenmesi, yürütülmesi, koordinasyonu ve

denetlenmesi faaliyetlerini kapsamaktadır.

Gerekli sermayenin ne kadarının borçla ne

kadarının öz sermaye ile finanse edileceğine ve

borçlanmanın ne kadarının kısa vadeli ne

kadarının uzun vadeli olacağına karar

verilmesidir.

Sağlık kurumlarında finansal yönetim çok önemli

bir yere sahiptir. Finansal yönetim sağlık

kurumunun varlığını sürdürmesiyle eşdeğer

olarak değerlendirilmektedir. Finansal yönetimin

sağlık kurumlarındaki bu gelişimine değişik

faktörler etki etmiştir.

Yakın bir geçmişe kadar finansal yöneticinin

başlıca görev ve sorumluluğu, kurumun

gereknisinim duyduğu fonları zamanında sağlama

ve dönen varlıkların yönetimi olarak kabul

edilmekteydi. Günümüzde finansal yöneticiden

temel finansal amaç olan firma değerini

maksimize edebilmek için; planlama, varlıkların

(aktiflerin) yönetimi yani yatırım kararlarının

alınması ve firmanın gereksinme duyduğu kısa ve

uzun vadeli fonların sağlanması olmak üzere üç

temel fonksiyonu başarı ile yerine getirmesi

beklenmektedir.

23

Kendimizi Sınayalım 1. Aktifin üstte, pasifin ise alta yer alması şeklinde düzenlenen bilançolara ne ad verilmektedir?

a. Rapor tipi bilançolar

b. Hesap tipi bilançolar

c. Bilanço

d. Aktif tipi bilançolar

e. Pasif tipi bilançolar

2. Bir işletmenin belirli bir tarihte sahip olduğu varlıklar ile bu varlıkların sağlandığı kaynakları gösteren finansal tablo aşağıdakilerden hangisidir?

a. Finansal Durum Tablosu

b. Gelir Tablosu

c. Gider Tablosu

d. Satışların Maliyeti Tablosu

e. Fon Akım Tablosu

3. İşletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlık unsurları aşağıdakilerden hangisidir?

a. Dönen Varlıklar

b. Duran Varlıklar

c. Özkaynaklar

d. Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar

e. Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar

4. Aşağıdakilerden hangisi satışların maliyeti tablosu içinde yer almaz?

a. Direkt İlk Madde ve Malzeme Giderleri

b. Direkt Üretim Giderleri

c. Mamul Stoklarında Değişim

d. Net Satışlar

e. Genel Üretim Giderleri

5. Özet gelir tablosunda aşağıdakilerden hangisi bulunmaz?

a. Brüt satış karı veya zararı

b. Esas Faaliyet Karı veya zararı

c. Olağandışı gelir ve karlar

d. Dönem karı veya zararı

e. Net işletme sermayesi

6. Aşağıdakilerden hangisi finansal yönetim fonksiyonları arasında yer almaz?

a. Sermaye Piyasasından değişik enstrümanlar

aracılığı ile fon bulma

b. Oto finansman-Sağlanan karların dağıtılmaya-

rak işletmede kullanımı

c. Sabit sermaye ve/veya işletme sermayesi

yatırımları

d. İşletme Faaliyetleri sonunda nakit yaratılması

e. Çıktıların pazarlama ile kullanıcılara

ulaştırılması

7. Aşağıdakilerden hangisi ile yaratılan nakdin ortaklara kar payı olarak dağıtımı gerçekleştirilir?

a. Temettü politikası

b. Finanslama

c. Yatırım Politikası

d. Fon Bulma

e. Nakit Yaratılması

8. Aşağıdakilerden hangisi finansal yöneticinin görevlerinden biri değildir?

a. Finansal analiz ve denetim

b. Üretim yönetimi

c. Varlıkların yönetimi

d. Kaynak (fon) sağlanması

e. Finansal denetim

9. Aşağıdakilerden hangisi finansal piyasayı oluşturan 5 temel kısımdan biri değildir?

a. Fon talep edenler

b. Yatırım araçları

c. Hukuki ve idari düzen

d. Finansal planlama

e. Finansman araçları

10. Aşağıdakilerden hangisi organize olmuş para piyasasına örnek olarak verilebilir?

a. Serbest döviz piyasası

b. Bankalar

c. Serbest altın piyasası

d. Tezgahüstü piyasalar

e. Sermaye piyasası

24

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Tablolar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Tablolar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. b Yanıtınız yanlış ise “Bilanço (Finansal Durum Tablosu)” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. d Yanıtınız yanlış ise “Satışların Maliyeti” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. e Yanıtınız yanlış ise “Gelir Tablosu” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. e Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yönetim” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yönetim” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. b Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yöneticinin Görevleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. d Yanıtınız yanlış ise “Finansal Piyasalar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. b Yanıtınız yanlış ise “Finansal Piyasalar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

Yararlanılan Kaynaklar AKAR Ç. (1992) Hastane >İşletmelerinde Yönetim Muhasebesi, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara.

AKAR, Ç., ÖZALP, H. (2000). Sağlık Hizmetlerinde ve İşletmelerinde Yönetim. Somgür Yayıncılık. Ankara.

AKAR, Ç., ŞAHİN, İ., GİDER, Ö., AKÇA, N. (2005). Sağlık İşletmelerinde Finansal Yöneticilerin Yeterlilik Düzeylerini Geliştirme ile İlgili İhtiyaçları. Sağlık ve Hastane Yönetimi 2. Ulusal Kongresi(Uluslararası Katılımlı). Ankara.

AKDOĞAN, N. ve TENKER, N.(2007) Finansal Tablolar ve Mali Analiz Teknikleri, 12. Baskı, Gazi Kitabevi, Ankara.

AKGÜÇ, Ö.,(1998) “ Finansal Yönetim”, Avcıol Basım Yayın, 7. Baskı İstanbul.

AKINCI, N. ve ERDOĞAN, N.(1995). Finansal Tablolar ve Analizi, 4. Baskı, Barış Yayınları Fakülteler Kitabevi, İzmir.

ATAMAN Ü.,(1997) “Tekdüzen Hesap Planı ve Mali Tablolar”, Türkmen Kitabevi, İstanbul

ERCAN, M.K., BAN, Ü. (2005). “Değere Dayalı İşletme Finansı FİNANSAL YÖNETİM”. Gazi Kitabevi. Ankara

EREN. E.,(2001) “Örgütsel Davranış ve Yönetim Psikolojisi”, Beta Basım Yayım, İstanbul

HACIOĞLU, Ü., DİNÇER, H. (2009). “Finansa Giriş Teori ve Uygulama” Beta Yayınları, 1. Basım, Yayın No: 2109, Beta basım yayım dağıtım A.Ş. İstanbul.

ÖRTEN, R., KAVAL, H. ve KARAPINAR, A. (2008). Türkiye Muhasebe-Finansal Raporlama Standartları Uygulama ve Yorumları (TMS-TFRS), 2. Baskı, Gazi Kitabevi, Ankara.

ÖZDEMİR, M.,(1999), Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul

SARIASLAN, H., EROL C.(2008) “Finansal Yönetim Kavramlar, Kurumlar ve İlkeler”, Siyasal Kitabevi, Siyasal Basın Yayın Dağıtım, Ankara.

TEKOK, O., Finansal Yönetim, Ankara, 1984.

TENGİLİMOĞLU, D., IŞIK, O. AKBOLAT, M., (2012). “Sağlık İşletmeleri Yönetimi”. Nobel Yayın Dağıtım. Ankara

TUNCER,D., AYHAN, D., Y., ve VAROĞLU, D.,(2008), Genel İşletmecilik Bilgileri,Siyasal Kitabevi, Ankara

TÜRMOB, Muhasebesinin Temel Kavramları ve Tekdüzen Hesap Planı, TÜRMOB Yayınları No:17, Ankara 1995, s.8.

http://www.turmob.org.tr/arsiv/mbs/pratikBilgiler/18-ekmalitablo.pdf

Erişim Tarihi:05.06.2012

26


Sağlık planlamasında önemli olan konuların neler olduğunu ifade edebilecek,

Sağlık kurumlarında finansal planlamayı açıklayabilecek,

Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi uygulamalarını tanımlayabilecek,

Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulamalarını belirleyebilecek,

Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında özel bütçe uygulamalarını ifade edebilecek,

Sağlık Bakanlığı ve üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye uygulamalarını açıklayabilecek


Anahtar Kavramlar Sağlık Planlaması

Sağlık Kurumlarında Finansal Planlama

İşletme Bütçesi

Genel Bütçe

Özel Bütçe

Analitik Bütçe Sistemi

Gider Bütçesi Uygulaması

Döner Sermaye İşletmesi

Döner Sermaye Bütçesi

Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi


Plan Çeşitleri

Planlama ve Bütçeleme

Özel Sağlık Kurumları İşletme Bütçesi

Kamu Sağlık Kurumları Bütçesi

Sağlık Kurumlarında Döner Sermaye İşletme Bütçesi

2

27

GİRİŞ Planlama yönetimin ilk fonksiyonu olup geleceği tahmin etmek ve geleceğe yönelik kararlar almaktır.

Planlama; amaçların belirlenmesi, mevcut durumun değerlendirilmesi, zamanlama, alternatiflerin

karşılaştırılması, gerekli olan ikincil planların belirlenmesi, planın yazılı hale getirilmesi aşamalarını

içermektedir. Görüldüğü gibi planlama süreklilik arz eden bir süreçtir. Kapsamı ve türü ne olursa olsun

iyi bir planın aşağıdaki özelliklere sahip olmasında planın başarısı açısından önem bulunmaktadır.

a. Açık, ulaşılabilir bir amaca sahip olmalıdır

b. Kurumun iç ve dış şartlarına uyum sağlamalı, esnek olmalı

c. Planlama ve uygulama optimal maliyet gerektirmeli,

d. Optimal bir zaman süresini kapsamalı,

e. Yeni yetki, mevki, araç-gereç gerektirmeden mümkün ölçüde eldeki mevcutlardan yararlanmalı

Talebin belirsiz olduğu sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha zordur. Sağlık planlaması,

gelecekteki sağlık ihtiyaçlarını belirleme, bu ihtiyaçları karşılama yollarını tespit etmek, bu tespitleri

mevcut kaynaklarla karşılaştırarak önerilerde bulunma süreci olarak tanımlanabilir. Sağlık hizmetlerini

planlamada ve geliştirmede beş konunun açıklanması önem arz etmektedir. Bu konular aşağıda

açıklanmıştır.

Toplum: Sağlık hizmeti ihtiyacı tespit edilecek toplumun belirlenmesidir. Bu aşamada toplumun

demografik özelliklerinin iyi analiz edilmesi yararlı olacaktır.

Kullanım: Ne kadar ve hangi çeşit sağlık hizmetinin kullanılacağının tespit edilmesidir. Hizmet

edilecek toplumun, birinci basamak sağlık hizmeti, ana – çocuk sağlığı hizmeti, hastane hizmeti vb

ihtiyacı ne kadardır.

Kaynaklar: Gerekli sağlık hizmetlerini kabul edilebilir kalite ve performans seviyesinde verebilmek

için hangi kaynakların ne kadar gerekli olduğunun belirlenmesidir. Kullanılacak sağlık hizmetlerinin

sunabilmek için ne kadar insan gücüne, hangi tür ne kadar sağlık kurumuna, ne kadar malzeme ..vb ile

bütün bunlar için ne kadar finansmana ihtiyaç olduğuna karar verilmesidir.

Örgütlenme: Kaynakların gruplanması ve model olarak geliştirileceği şeklin belirlenmesidir.

Yer Seçimi: Kaynakların toplum tarafından kolayca kullanılabileceği yerin seçilmesi

Bu sürecin başarılı olması finansal planlamasının iyi yapılmasına bağlıdır. Sağlık kurumlarında

finansal planlama sağlık planlaması kapsamında yer almaktadır Sağlık kurumlarında finansal planlama;

yönetim fonksiyonu olan planlama ile işletme fonksiyonu olan finansmanı bir araya getirerek geleceğe

yönelik finansal tahminlerde bulunmaktır. Sağlık kurumunun belirlenmiş amaçlarına ulaşabilmesi için

gerekli olan finansal yöntem ve araçların belirlenmesidir. Bu kapsamda sağlık kurumunun gelecekteki

finansman ve tedarik programları belirlenir. Sağlık kurumu işletme matrisi içinde, sağlık kurumlarında

finansal planlamanın yeri aşağıda Tablo 2. 1’de gösterilmiştir.


Finansal Planlama

28

Tablo 2.1: Sağlık Kurumu İşletme Matrisi

Üretim Tedarik Finansman Pazarlama

Planlama XXXXXXXXXX

Örgütleme

Yürütme

Koordinasyon

Denetim

Sağlık kurumunun düzenli olarak sağlık hizmeti sunabilmesi; kurumun kısa ve uzun vadeli nakit giriş ve çıkışlarının en uygun likidite durumunu sağlayacak şekilde planlanmasına bağlıdır. Sağlık kurumunu

genel amaçları ile planlanan finansal amaçlar uyumlu olmalı ve birbirini desteklemelidir. Bu doğrultuda

finansal planlama, sağlık kurumunun bir hizmet işletmesi olarak tüm faaliyetlerini yerine getirmesi için

gerekli gelir ve giderlerin tahmin edilmesi ile başlamalıdır. İkinci aşamada, sağlık kurumunun amacına

ulaşması için alternatif finansal planlar ortaya konularak değerlendirilmelidir. Üçüncü aşamada en uygun

alternatifi seçerek karar vermektir.

Bir sağlık kurumunun tarafından belirlenen amaç ve hedeflerin önünde o sağlık kurumunu geleceğe

bakışı olan vizyonu, arkasında ise varlık sebebi olan misyonu yer almaktadır. Bu nedenle sağlık

kurumunun misyonu ve vizyonu kurumun finansal planlamasını doğrudan etkilemektedir.

PLAN ÇEŞİTLERİ Planlar değişik şekillerde sınıflandırılmaktadır. Bunlar,

1. Planlama Düzeylerine Göre

Düzeyine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.

a. Politika planlaması: Neyin olacağı, olması gerekenin planlandığı en kavramsal ve en üst düzeydeki planlardır. Bir sistemde(örneğin sağlık sistemi) bütün olarak ulaşılacak amaçlar ve bu amaçların gerçekleştirileceği araçların belirlendiği aşamadır. Bu aşamada toplumun değerler bütünü ve önemli gördüğü konular dikkate alınır. Türkiye’nin sağlık politikası ya da maliye politikası bu planlamaya örnek olarak verilebilir.

b. Stratejik planlama: Sağlık kurumunu iç ve dış çevresi ile bir bütün olarak değerlendirerek kurumun misyon, vizyon ve değerlerin ifade edildiği, amaçlar ve hedeflerin belirlendiği planlamadır. Bu nedenle stratejik planlama uzun dönemli planlamadır. Ancak her uzun dönemli plan stratejik plan değildir.

Misyon: Bir sağlık kurumunun varlık nedenini belirleyen, diğer sağlık kurumlarından ayıran çok

genel amaçtır.

Örneğin Ankara X Hastanesi Misyonu

“Donanımlı hekimler ve sağlık çalışanlarıyla, en iyi sağlık hizmetini sunmak, bilimsel araştırmalar

ve tıp eğitiminde öncü sağlık kurumu olmak”.

Vizyon: Sağlık kurumunun mevcut koşullar altında ulaşmayı hayal ettiği durumdur. Yöneticilerin

bütün amacı bu hayali gerçekleştirmektir.

Örneğin: Ankara X Hastanesi Vizyonu

“Türkiye’de en iyi, Dünya’da bilinen bir hastane olmak”

Stratejik planlama ve bütçe bağlantısı aşağıda Şekil 2. 1’de görülmektedir.

29

Şekil 2.1: Stratejik Planlama ve Bütçe Bağlantısı

Kaynak: Ahmet Acar, Kamu Sektöründe Stratejik Yönetim

c. Taktik planlama: Sağlık kurumunun stratejik planında belirlenen misyon, vizyonu gerçekleştirme, amaçlar ve hedeflere ulaşmak için hazırlanan ayrıntılı planlardır. Örneğin sağlık kurumunun yenilenme hızını her yıl %10 arttırmak, hasta memnuniyetini her yıl %5 arttırmak, her yıl kötü kalitenin maliyetini %10 azaltmak vb taktik planlamaya örnek olarak verilebilir.

2. Sürelerine Göre

Sürelerine göre planlar üç başlık altında incelenmektedir.

a. Kısa Süreli Planlar: Günlük, haftalık, aylık, üç aylık ve yıllık planlardan oluşur. Planın kapsadığı süre kısa olduğundan tahminlerdeki yanılma payı düşüktür. Sağlık kurumlarında aylara göre yapılacak ameliyat sayısının tahmin edilmesi ve özel sağlık kurumlarında uygulanan işletme bütçeleri bu planlara örnek olarak verilebilir. Kısa süreli planlar genellikle orta ve uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.

b. Orta Süreli Planlar: Bir yıldan daha uzun ve beş yıldan daha kısa süreli olan planlardır. Planın kapsadığı dönem uzadığı için tahminlerdeki yanılma payı da artmaktadır. Türkiye de sağlık kurumlarını da kapsayan kamu mali yönetimi kapsamında bütçeler üç yıllık olarak hazırlanmaktadır. Bu yönü ile Türkiye bütçesi orta vadeli plana örnektir. Orta süreli planlar genellikle uzun süreli planların bir bölümünü oluştururlar.

c. Uzun Süreli Planlar: Beş yıl ve daha uzun süreli planlardır. Kapsadığı süre uzadığı için tahminlerdeki yanılma payının en fazla olması beklenen planlardır. Bilindiği gibi Türkiye de kalkınma planları hazırlanmaktadır. Bazen beş yıllık bazen yedi yıllık olarak hazırlanan bu planlar kamu sağlık kurumlarınıda kapsamaktır. Kapsadıkları sürelere göre kalkınma planları uzun süreli planlardır.

3. Kapsamlarına Göre

Kapsamına göre planlar genel planlar ve özel planlar olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir.

a. Genel Planlar: Bir kurumun tamamını kapsayan planlara genel planlar denilir. Bir sağlık kurumunun elektrik, su ya da ısınma sisteminin tamamının değiştirilmesine yönelik olarak hazırlanan planlar genel planlara örnek olarak verilebilir.

b. Özel Planlar: Bir kurumun tamamını değil sadece bir bölümünü kapsayan planlara özel plan denilir. Bir sağlık kurumunun ameliyathanesine, yoğun bakımına ya da acil servisine yönelik olarak hazırlanan planlar özel planlara örnek olarak verilebilir.

30

4. Tekrar Edilmelerine Göre

Bu sınıflamaya göre planlar tek kullanımlı ve sürekli planlar olmak üzere ikiye ayrılırlar.

a. Tek Kullanımlı Planlar: Bu planlar yapılıp sadece bir kez kullanılan planlardır. Bütçe ve projeler tek kullanımlık planlara örnek olarak verilebilir.

b. Sürekli Planlar: Bu planlar yapıldıktan sonra belli dönemlerde sürekli uygulanan planlardır. Politikalar, ilkeler, standartlar sürekli planlara örnek olarak verilebilir.

PLANLAMA VE BÜTÇELEME Planların belli dönemler itibariyle rakamsal olarak ifade edilmesine bütçeleme denilir. Bütçeleme,

rakamlarla ifade edilen sürekli bir finansal planlama faaliyetidir. Dolayısıyla sağlık kurumlarında finansal

planlamada kullanılan en önemli araç bütçelerdir. Türkiye’de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler

sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi

yapılmakta ve uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçeler uygulanmaktadır.

Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe uygulanırken

üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Devlete ait sağlık kurumlarındaki

bütçe uygulamaları 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu kapsamında yürütülmektedir.

Diğer yandan hem bakanlıklara hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme

bütçesi de uygulanmaktadır.

ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI İŞLETME BÜTÇESİ Sağlık kurumunun gelecekteki belli bir dönemi (genellikle 1 yıl) için, kurumunun amaçlarına,

hedeflerine ve politikalarına uygun olarak, sağlık kurumu yönetimi tarafından hazırlanan gelecek dönem

faaliyetlerini ve sonuçlarını parasal ve sayısal olarak ifade eden belgelere işletme bütçesi denir. Sağlık

kurumu işletme bütçesi aşağıdaki bütçelerden oluşur.

• Sağlık Kurumu Satış Bütçesi

• Sağlık Kurumu Üretim Bütçesi

• Sağlık Kurumu Direkt İlk Madde ve Malzeme Bütçesi

• Sağlık Kurumu Direkt İşçilik Bütçesi

• Sağlık Kurumu Genel Üretim Maliyetleri Bütçesi

• Sağlık Kurumu Faaliyet Giderleri Bütçesi

• Sağlık Kurumu Yatırım Bütçesi

• Sağlık Kurumu Nakit Bütçesi

• Proforma Gelir Tablosu

• Sağlık Kurumu Proforma Bilançosu

Sağlık kurumu işletme bütçesinin hazırlanmasına; satış bütçesinin hazırlanmasıyla başlanır. Sağlık

kurumunun satış bütçesi hazırlanırken hem sağlık kurumunun kendi kapasitesi ve imkânları hem de

kurum dışı faktörler mutlaka dikkate alınmalıdır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik

Kurumunun olası düzenlemeleri ile sektördeki diğer sağlık kurumlarının durumlarının dikkate

alınmasında yarar bulunmaktadır. Satış bütçesi hazırlanırken hangi tür sağlık hizmetlerinden ne kadar

gelir beklendiği tahmin edilir. Örnek bir hastane satış bütçesi aşağıda Tablo 2.2 de verilmiştir.

31

Tablo 2.2: Z HASTANESİ SATIŞ BÜTÇESİ

S.NO Mal ve Hizmet Gelirleri Tahmin Edilen Gelir

1 Sağlık Hizmeti Gelirleri

2 Muayene, Konsültasyon ve Rapor Gelirleri

3 Laboratuvar Gelirleri

4 Radyoloji Görüntüleme Gelirleri

5 Tıbbi Uygulama Gelirleri

6 Genel Uygulamalar ve Girişim Gelirleri

7 Ameliyat ve Anestezi Gelirleri

8 Yatak ve Refakat Ücreti Gelirleri

9 İlaç ve Tıbbi Sarf Malzemesi Gelirleri

10 Radyasyon Onkolojisi Gelirleri

11 Nükleer Tıp Görüntüleme ve Tedavi Gelirleri

12 Diyaliz Gelirleri

13 Hasta Nakil Gelirleri

14 Diğer Sağlık Hizmet Gelirleri

Satış bütçesi diğer bütçelerin esasını oluşturacağından sağlık kurumunun iç ve dış bütün faktörleri

dikkate alınarak gerçekçi davranılarak tahminler yapılması önem arz etmektedir.

Sağlık kurumunun satış bütçesinden sonra bu bütçeye uygun olarak sağlık kurumu üretim bütçesinin hazırlanması gerekmektedir. Bu aşamada satış bütçesi hedeflerine ulaşmak üzere üretilmesi gereken sağlık hizmetleri için gerekli olan direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim malzemelerine ilişkin olarak gider tahminleri yapılır. Direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamı sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesinin büyük kısmını oluşturur. Direkt İlk Madde ve Malzeme Bütçesi

Sağlık kurumlarında sunulacak sağlık hizmeti belirlendikten sonra, bu sağlık hizmeti sunumu için gerekli olan ilaç, tıbbi malzeme, laboratuvar malzemesi, ameliyat malzemesi ..vb malzemenin miktarı ve tutarının belirlenmesi direkt ilk madde ve malzeme bütçesi ile olur. Direkt ilk madde ve malzeme bütçesi ile direkt ilk madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok politikalarının planlanması ve kontrolü sağlanır. Direk ilk madde ve malzeme bütçesi hazırlanırken Sosyal Güvenlik Kurumunun ilaç ve tıbbi malzemeye yönelik geri ödeme uygulamalarının dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

Direkt İşçilik Bütçesi

Sağlık kurumlarında farklı meslek gruplarından çok sayıda personel görev yapmaktadır. Sağlık kurumlarında sağlık hizmet sunumunu gerçekleştirmek için ihtiyaç duyulan, hekim, hemşire, teknisyen, idari personel vb işgücünün ne kadar olduğu ve bunların sağlık kurumuna bütçe dönemi içinde maliyetini öngören bütçeye direkt işçilik bütçesi adı verilir. Sağlık hizmetlerinin emek yoğun olması nedeniyle personel giderleri sağlık kurumlarının bütçeleri içinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Direk işçilik bütçesi personelin verimli çalışmasını sağlayacak şekilde hazırlanmalıdır. Ayrıca Sağlık Bakanlığının kamu ve özel sağlık kurumlarına yönelik olarak personel planlaması uygulamalarına da dikkat etmekte yarar bulunmaktadır.

32

Genel Üretim Giderleri Bütçesi Sağlık hizmeti üretimi için ilaç, tıbbi malzeme ve insan gücü doğrudan gerekli ancak yeterli değildir. Sağlık hizmeti üretimi için, elektrik, su, doğalgaz, kırtasiye, haberleşme, yemek, tamir, bakım ve onarım vb dolaylı malzeme ve hizmetlere ihtiyaç bulunmaktadır. Bu malzeme ve hizmetlerin bütçe döneminde sağlık kurumuna maliyetini öngören bütçeye genel üretim giderleri bütçesi denilir. Genel üretim giderleri bütçesi ile sağlık hizmeti için gerekli olan genel madde ve malzemeye ilişkin satın almaların ve stok politikalarının planlanması ve kontrolü sağlanır.

Sağlık Hizmeti Satış Maliyeti Bütçesi Sağlık kurumunda dönem başındaki ilk madde ve malzeme stoklarının maliyetine, o dönem içinde üretilecek sağlık hizmetlerine ilişkin; ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim malzeme ve hizmetlerine ilişkin maliyetler eklenir. Böylece sağlık hizmeti toplam satış maliyeti bulunur. Ancak dönemin sonunda sağlık kurumunun depolarında bulunacak ve o dönem satılmayarak kalacak, dönem sonu ilk madde ve malzeme stoklarının maliyeti, yukarıda sözü edilen sağlık hizmeti toplam satış toplam maliyetinden çıkarılarak, o dönemin sağlık hizmeti toplam satış maliyeti elde edilir. Bu maliyet aynı zamanda proforma gelir tablosu içinde de kullanılacak olan maliyettir. Sağlık kurumları hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı olmayıp ancak ilaç ve tıbbi malzeme gibi ürünleri stoklarında bulundurmaktadırlar. Sağlık kurumları stok maliyeti nedeniyle ilaç ve tıbbi malzemeyi de stokta yüksek miktarda bulundurmamaktadırlar. Bu nedenle, sağlık kurumlarında sağlık hizmeti satış maliyeti bütçesi; direk ilk madde ve malzeme, direk işçilik ve genel üretim maliyetlerine ilişkin bütçelerin toplamına yakın olarak gerçekleşmektedir.

Faaliyet Giderleri Bütçeleri Faaliyet giderleri, sağlık kurumunun esas faaliyeti olan sağlık hizmeti üretimi ile ilgili olarak yaptığı fakat sağlık hizmeti üretim maliyeti dışında kalan giderleri kapsar. Bu kapsamdan da anlaşılacağı gibi faaliyet giderleri bütçesi, bütçe dönemi içinde, sağlık hizmeti üretim faaliyeti dışındaki diğer faaliyetler nedeniyle katlanılan giderlerin bütçelenmesini konu alır. Sağlık hizmeti üretimi faaliyet giderleri içerisinde bütçelenen başlıca gider kalemleri şunlardır; sağlık hizmeti tanıtım giderleri, genel yönetim giderleri, araştırma ve geliştirme giderleri ile finansman giderleridir. Uygulamada bu giderler sağlık kurumunun büyüklüğüne ve hizmet çeşitliliğine göre ayrı ayrı ya da bir arada bütçelenebilmektedir.

Sağlık Kurumu Yatırım Bütçesi Yatırım harcamaları; geniş anlamda maddi ve maddi olmayan tüm varlıklar için yapılan ödemeleri, dar anlamda yalnızca maddi duran varlıklar ilgili harcamaları kapsar. Sağlık kurumunun kendini yenilemesi, teknolojik gelişmeleri takip etmesi büyümesi, hizmet miktarı ile çeşitliliğini artırması ve diğer sağlık kurumları ile rekabet edebilmesi için yatırım yapması zorunludur. Sağlık sektöründe değişme ve gelişmeler çok hızlı olduğundan yatırım yapmayan sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmeleri olanaksızdır. Sağlık yatırımları oldukça pahalı yatırımlar olduğu için yatırım bütçesinin hazırlaması sağlık kurumları için önem arz etmektedir. Yatırım bütçeleri, sağlık kurumunun bütçe döneminde arazi-arsa, bina-tesis, makine-teçhizat gibi sabit varlıklara yapacağı yatırımlar ile patent, ticaret unvanı gibi maddi olmayan duran varlıklar için yapılan harcamaları da kapsar. Bu nedenle sağlık kurumlarında yatırım bütçesi hazırlanırken sermaye bütçelemesi yöntemlerinden mutlaka yararlanılmalıdır. Sağlık kurumu yatırım bütçesinin hazırlanmasında Sağlık Bakanlığının hastane ve tıbbi cihaz yatırım planlamasına dikkat etmekte yarar bulunmaktadır.

Sağlık Kurumu Nakit Bütçesi Finansal planlama yöntemlerinden proforma bilanço, işletmenin uzun vadeli fon ihtiyacının toplam değerini belirler. Oysa ilgili dönem içindeki nakit ihtiyacının gerek miktar olarak gerekse zaman olarak açıklamasını yapmaz. Sağlık kurumundaki nakit açığının dağılımı yılın her ayında aynı miktarda değildir. Dönem içinde tahmini nakit giriş ve çıkışlarını miktar ve zaman olarak gösteren tabloya nakit bütçesi denir. Sağlık kurumlarında finans yöneticilerinin nakit girişleri ile nakit çıkışlarını koordine etmede ve

33

kontrol altına almada faydalandığı araçlardan en önemlisi nakit bütçesidir. Nakit bütçesi yardımıyla, nakit girişleri planlanan dönemdeki ödemelerin zamanlaması yapılır. Nakit bütçesi diğer bütçelerden farklı olarak yalnız gerçekleşecek nakit hareketleri ile ilgilidir. Nakit bütçesinin düzenlenmesindeki amaç, işletmenin nakit ihtiyaçlarının ve fazlalıklarının önceden tespit edilmesidir. Böylece ne zaman nakit ihtiyacı ile karşılaşacağını ödeme güçlüğü ile karşı karşıya kalmadan saptadığı gibi, nakit fazlalıklarını da önceden görerek, gerekli harcama yerlerini belirleyebilir. Nakit bütçesinin diğer işletme bütçelerinden önemli bir farkı vardır. Diğer işletme bütçeleri tahakkuk esasına göre düzenlenirken, nakit bütçesinde ilke nakit esasına dayanmaktadır. Sağlık Kurumu Proforma Bilanço ve Gelir Tablosu

Proforma bilanço düzenlemek mevcut veriler ışığında sağlık kurumunun önümüzdeki bütçe dönemi sonunda muhtemel bilanço rakamlarının neler olabileceğinin tahmin edilmesidir. Proforma bilanço, dönem başı bilançosundan ve hazırlanan bütçelerden yola çıkılarak oluşturulur. Proforma bilançonun düzenlenme amacı, varlık, yükümlülük ve öz kaynak karışımının planlanmasında sağlık kurumu yönetime yardımcı olmaktır.

Gelir tablosu, sağlık kurumunun belirli bir dönemde elde ettiği tüm gelirler ile aynı dönemde katlandığı tüm maliyet ve giderleri ve bunların sonucunda kurumun elde ettiği dönem net karını ya da uğradığı dönem net zararını topluca gösteren bir tablodur. Proforma gelir tablosu ise yukarıdaki tanımda belirtilen gelir ve giderlerin gelecek dönemler için tahmin edilmesiyle oluşturulan tablodur. Diğer bir ifade ile tahmini gelir tablosudur. Proforma gelir tablosu ile proforma bilanço birbirlerini tamamlarlar. Proforma gelir tablosu bütçe döneminde yapılacak çalışmalardan elde edilecek kazançları ve kayıpları ortaya koyar. Proforma bilanço ise bütçe dönemi içinde sağlık kurumunun varlıkları ve borçları hakkında bilgi verir.

İşletme bütçesi sürecinin hastanelerde işleyişi aşağıda Şekil 2.2’de gösterilmiştir.

34

Şekil 2.2: İşletme bütçesi sürecinin hastanelerde işleyişi

Sağlık kurumu işletme bütçesinin her aşamasında her bir polikliniğin, kliniğin, laboratuvarın, ameliyathanenin, yoğun bakımın …vb tüm birimlerin ayrı ayrı düşünülüp hesaplamalarının ona göre yapılması gerekmektedir. Sağlık kurumlarında bütçe için temel veri kaynağı kurumun bölümler itibariyle sağlık hizmeti sunacağı hasta sayısıdır. Çünkü diğer faaliyetlerin tamamı hasta sayısına bağlı olarak değişecektir. Örneğin, istihdam edilecek personel sayısı, verilecek laboratuvar hizmetleri, kullanılacak ilaç ve tıbbi malzeme hasta sayısına bağlı olarak değişiklik gösterecektir. Aynı şekilde sağlık kurumun tüketeceği elektrik, su, doğalgaz vb genel üretim malzemesi de hasta sayısına bağlı olarak farklılık gösterecektir. Bu nedenle sağlık hizmeti verilecek hasta sayısının bölümlere göre tahmin edilmesinde gerçekçi davranılarak doğru tahminler yapılması önem arz etmektedir. Hasta sayısının tahmininde yapılacak hata bütçenin tamamını etkileyecektir.

35

KAMU SAĞLIK KURUMLARI BÜTÇESİ Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanununa göre genel yönetim kapsamında; merkezi yönetim

kapsamındaki kurumlar, sosyal güvenlik kurumları ve mahalli idareler yer almaktadır. Merkezi yönetim

kapsamındaki kamu kurumları ise;

• Genel bütçeli kamu kurumları,

• Özel bütçeli kamu kurumları ve

• Düzenleyici ve Denetleyici Kurumlardan oluşmaktadır.

Bu bölümde konumuzun kapsamına uygun olarak genel ve özel bütçe uygulamaları ile bunların sağlık

kurumları boyutuna yer verilmiştir. Döner sermaye işletme bütçeleri ise ayrı bir başlık olarak

anlatılmıştır.

Kamu mali yönetimi ve kontrolününün temelini 5018 sayılı “Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu” oluşturmaktadır. Bu nedenle, Sayıştay Uzman Denetçisi tarafından yazılan “5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu Açıklaması” kitabının okunması yararlı olacaktır.

Bütçe: Belirli bir dönemdeki gelir ve gider tahminleri ile bunların uygulanmasına ilişkin hususları

gösteren ve usulüne uygun olarak yürürlüğe konulan belgedir.

Genel Bütçe: Devlet tüzel kişiliğine dâhil olan ve bütün giderleri devlet tarafından toplanan gelirlerle

karşılanan kamu idarelerinin bütçesidir. Başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere diğer bakanlıklara ait sağlık

kurumlarının tamamı genel bütçe kapsamındadır. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığına bağlı devlet

hastaneleri ile Milli Savunma Bakanlığına bağlı askeri hastaneler genel bütçeli hastanelerdir.

Özel Bütçe: Bir bakanlığa bağlı veya ilgili olarak belirli bir kamu hizmetini yürütmek üzere kurulan,

gelir tahsis edilen, bu gelirlerden harcama yapma yetkisi verilen, kuruluş ve çalışma esasları özel kanunla

düzenlenen kamu kurumları bütçesidir. Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının tamamı özel bütçe

kapsamındadır.

Genel ve Özel Bütçe Sistemi

Türkiye’de “Analitik Bütçe Sistemi”(ABS) uygulanmaktadır. Analitik bütçe sınıflandırılması; kurumsal

sınıflandırma, fonksiyonel sınıflandırma, finansman tipi sınıflandırma ve ekonomik sınıflandırma olmak

üzere dörtlü sınıflandırmadan oluşmaktadır. Bu nedenle genel ve özel bütçeler analitik bütçe sistemine

göre hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık Bakanlığı, üniversiteler ve diğer kamu kurumlarına bağlı

sağlık kurumlarının tamamı bu uygulamanın içinde yer almaktadır. Mevcut uygulamada genel ve özel

bütçe sistemi altı aşamalı bir süreçten oluşmaktadır. Bu aşamalar;

• Kamu kurumlarının hazırlık aşaması,

• Maliye Bakanlığı ve Hükümet aşaması,

• Yasama aşaması,

• Uygulama aşaması ve

• Denetlenme aşamasıdır. Genel ve Özel Bütçe Hazırlık Aşaması

Genel ve özel bütçeler gelecek yılı ve izleyen iki yılı kapsayacak şekilde üç yıllık olarak

hazırlanmaktadır. Örneğin 2012 yılı içinde 2013–2015 dönemini kapsayan üç yıllık bütçe hazırlanacaktır.

Bütçe hazırlama süreci Kalkınma Bakanlığı’nın hazırladığı orta vadeli programı Bakanlar Kurulunun

Mayıs sonuna kadar kabul etmesiyle başlar. Orta vadeli program aynı gün içinde Resmi Gazetede

36

yayımlanır. Orta vadeli programa göre, Maliye Bakanlığı tarafından orta vadeli mali plan hazırlanır ve 15

Haziran kadar Yüksek Planlama Kurulu tarafından karara bağlanarak Resmi Gazetede yayımlanır. Orta

vadeli mali planda; gelecek üç yıla ilişkin gelir ve gider tahminleri, açık ve borçlanma durumu ile

idarelerin ödenek teklif tavanları yer alır.

Bu doğrultuda kamu kurumlarının bütçe hazırlıklarını yönlendirmek üzere; Maliye Bakanlığı; Bütçe

Çağrısı ve eki Bütçe Hazırlama Rehberi, Kalkınma Bakanlığı ise Yatırım Genelgesi ve eki Yatırım

Programı Hazırlama Rehberi hazırlayarak Haziran ayının sonuna kadar Resmi Gazetede yayımlar. Bütçe

Hazırlama Rehberi ile Yatırım Programı Hazırlama Rehberi, bütçe tekliflerinde esas olmak üzere, kamu

kurumlarının uyulması gereken genel ilkeleri, nesnel ve ölçülebilir standartları, hesaplama yöntemlerini,

bunlara ilişkin olarak kullanılacak cetvel ve tablo örneklerini ve diğer bilgileri içerir. Örneğin, Maliye

Bakanlığı için 2012-2014 dönemi için hazırlanan bütçe hazırlama rehberinde, hasta yatağı başına düşen

günlük katkı miktarı 2012 yılı için 1,62, 2013 yılı için 1,70 ve 2014 yılı için 1,78 olarak

belirlenmiştir. Bu miktarın sağlık kurumunun ihtiyacı olan tüketime yönelik mal ve hizmet alımı, hizmet

alımları, menkul mal, gayrimaddi hak alım, bakım ve onarım giderleri, gayrimenkul mal bakım ve onarım

giderleri arasındaki dağılımının kurumlarca yapılması istenmiştir.

Bütçe Çağrısı ve eki Bütçe Hazırlama Rehberi ve Yatırım Genelgesi ve eki Yatırım Programı Hazırlama Rehberine Maliye Bakanlığının web sitesinden ulaşabilirsiniz. http://www.maliye.gov.tr

Yayınlanan bu program, plan ve rehberler Sağlık Bakanlığında Strateji Geliştirme Başkanlığı, üniversitelerde ise Strateji Geliştirme Daire Başkanlıkları tarafından incelenir. Bundan sonraki hazırlık

süreci Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları ile üniversitelere bağlı sağlık kurumları için farklı

şekilde yürütülmektedir.

Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı sağlık kurumlarının bağlı olduğu Sağlık Hizmetleri

Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü gibi merkez teşkilatı birimleri ile işbirliği

içinde bakanlığa bağlı sağlık kurumlarının gider bütçesini gerekçeli olarak hazırlar. Hazırlanan bu bütçe

Sağlık Bakanlığı yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sonuna kadar Maliye Bakanlığına

gönderilir. Sağlık Bakanlığının yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma

Bakanlığına gönderilir. Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçenin hazırlanması sürecine

doğrudan dâhil olmamaktadır.

2 Kasım 2011 tarihinde yayımlanan 663 sayılı “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat

ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname” ile Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının

teşkilat, görev, yetki ve sorumlulukları yeniden düzenlemiştir. Buna göre, ikinci ve üçüncü basamak

sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve benzeri sağlık

kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve denetlenmesi, bu

hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin verilmesini

sağlamakla görevli, Bakanlığa bağlı Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu kurulmuştur. Kurum merkez

teşkilatında bütçe ve yatırım işlerini yürütmek üzere “Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı” birimi

kurulmuştur. Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci

ve üçüncü basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir.

Hizmetin büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir

ilde birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli

bölgelerdeki birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir. Kamu hastane birliklerinin kurulması

için bir yıllık geçiş süreci öngörülmüştür.

Kamu Hastane Birliklerinin teşkilatı, genel sekreterlik ve hastane yöneticiliklerinden oluşur. Genel

sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî hizmetler, idarî

hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur. Kamu Hastane Birliğine birden fazla hastane bağlı

olabilir. Birliğe bağlı her hastane bir hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı

olarak başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.

37

Her hastane yöneticisi hastanesinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak genel sekreterliğe sunar.

Genel sekreter de yönetimindeki Kamu Hastaneleri Birliğinin bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak

Türkiye Kamu Hastaneleri Kuruma sunar. Görüldüğü üzere geçiş süreci devam eden Kamu Hastane

Birlikleri yapılanması gerçekleştiği zaman Kamu Hastane Birliği ve birliğe bağlı hastaneler kendi

bütçelerini kendileri yapacaktır.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların teşkilat ve görevlerini düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Türkiye sağlık sistemi büyük bir değişim sürecine girmiştir. Bu nedenle 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin dikkatlice okunmasında yarar bulunmaktadır. Söz konusu kararname 2 Kasım 2011 tarih ve Sayı: 28103 (Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Yukarıda ifade edildiği gibi üniversite hastaneleri kamu mali yönetimine göre özel bütçeli

kurumlardır. Bu nedenle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarının aksine bütçe hazırlama sürecine

aktif olarak katılırlar. Her üniversite rektörlüğünün strateji geliştirme başkanlığı kendisine bağlı

hastanelere gider bütçelerini hazırlaması için belli bir süre vermektedir. Bu süre içinde hastaneler kendi

gider bütçelerini hazırlamaktadır. Bu hazıklıklardan sonra hastane yetkilileri belirlenen tarihte rektörlük

strateji geliştirme başkalığına bütçe görüşmelerine gitmektedir. İki taraf arasında yapılan görüşmeler

sonucunda üniversite hastanesi özel bütçesine son şekli verilmektedir. Bu arada üniversitenin strateji

geliştirme başkanlığınca üniversitenin gelir bütçesi de hazırlanır. Hazırlanan bu bütçe üniversite

yetkilileri tarafından imzalanarak Temmuz ayı sununa kadar Maliye Bakanlığına gönderilir. Üniversitenin

yatırım teklifleri de değerlendirilmek üzere aynı süre içinde Kalkınma Bakanlığına gönderilir.

Gerek Sağlık Bakanlığı gerekse üniversitelere bağlı sağlık kurumlarının bütçeleri hazırlanırken,

• Orta vadeli program,

• Orta vadeli malî plan,

• Kendilerinin stratejik planı,

• Bütçe çağrısı ve bütçe hazırlama rehberi ile,

• Yatırım genelgesi ve yatırım programı hazırlama rehberi esas alınır. Maliye Bakanlığı ve Hükümet Aşaması

Maliye bakanlığı, bütçe kanunu tasarısının hazırlanmasından ve bu amaçla ilgili kamu idareleri arasında

koordinasyonun sağlanmasından sorumludur. Hazırlanan bütçeler Maliye Bakanlığında toplanır. Bu

süreçte Gelir İdaresi Başkanlığı gelir bütçesini hazırlar. Böylece tüm gelir ve gider bütçeleri Maliye

Bakanlığında toplanmış olmaktadır. Maliye Bakanlığı bütçe kanun tasarısını hazırlamak üzere gelen

teklifler üzerinde gerekli çalışmaları yapar. Bütçe Kanunu tasarısı hazırlık çalışmaları Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bu çalışmalar sırasında, ilgili

bakanlıklar ve kurumlar ile gider ve gelir teklifleri hakkında görüşmeler yapılabilir. Bu aşamada Bütçe ve

Mali Kontrol Genel Müdürlüğü ile Kalkınma Bakanlığı arasında yatırım programına ilişkin görüşmeler

yapılmaktadır.

Makro ekonomik göstergeler ve bütçe büyüklükleri en geç Ekim ayının ilk haftası içinde Yüksek

Planlama Kurulunda görüşülür. Bundan sonra, Maliye Bakanlığının hazırladığı bütçe kanun tasarısı ve

milli bütçe tahmin raporu Bakanlar Kurulu tarafından mali yıldan en az 75 gün önce(17 Ekim) Türkiye

Büyük Millet Meclisine (TBMM) sunulur. Mali saydamlığı sağlamak için kanun tasarısına, Türkiye

Büyük Millet Meclisinde görüşülmesi sırasında dikkate alınmak üzere,

Orta vadeli mali planı da içeren bütçe gerekçesi,

Yıllık ekonomik rapor,

38

Vergi muafiyeti, istisnası ve indirimleri ile benzeri uygulamalar nedeniyle vazgeçilen kamu gelirleri

cetveli,

Kamu borç yönetimi raporu,

Bütçesi hazırlanan kurumların son iki yıla ait bütçe gerçekleşmeleri ile izleyen iki yıla ait gelir ve

gider tahminleri,

Mahalli idareler ve sosyal güvenlik kurumlarının bütçe tahminleri ve,

Merkezi yönetim kapsamında olmayıp bütçeden yardım alan diğer kurum ve kuruluşların listesi

eklenir.

Yasama Aşaması Bütçe Kanunu tasarısı TBMM Başkanlığı tarafından görüşülmek üzere TBMM Plan ve Bütçe

Komisyonuna gönderilir. Plan bütçe komisyonu 40 üyelidir. Bu üyelerin 25’i iktidar partisi ya da

partilerine, 15’ide muhalefet partilerine aittir. Bütçe belirlenen sıraya göre 55 gün içinde komisyonda

görüşülür. Bütçesi görüşülen bakanlık, bağlı ilgili kuruluşların ilgili bakan dahil üst düzey yöneticileri

komisyonun toplantısına katılarak gerekli açıklamalarda bulunurlar. Çünkü Plan ve Bütçe Komisyonunun

bütçe üzerinde her türlü değişikliği yapma yetkisi bulunmaktadır. Komisyon görüşmelerini 55 gün içinde

tamamlayarak bütçe kanunu tasarına son şeklinin verip TBMM başkalığına sunmaktadır. Meclis

başkanlığı kendisine gelen bütçe kanunu tasarını TBMM genel kuruluna sunar. Genel kurulun bütçeyi

müzakere yetkileri sınırlıdır. 15 gün içinde görüşmeleri tamamlamak zorundadır. TBMM üyeleri gelirleri

azaltıcı ve giderleri arttırıcı önerilerde bulunamazlar. Bütçeye ilişkin görüşmeler yılbaşından önce

tamamlanarak bütçe kanunu Cumhurbaşkanının onayına sunulur. Cumhurbaşkanının bütçe yasasını veto

etme yetkisi bulunmamaktadır. Bütçe yasası Cumhurbaşkanı tarafından imzalanır ve Resmi Gazetede

yayınlanarak mali yılbaşı olan olan 1 Ocakta yürürlüğe girer.

Kamu yatırım programı, bütçe kanununa uygun olarak Kalkınma bakanlığı tarafından hazırlanır ve

anılan kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren on beş gün içinde Bakanlar Kurulu kararıyla Resmi

Gazetede yayımlanır.

Zorunlu nedenlerle bütçe kanununun süresinde yürürlüğe konulamaması halinde, geçici bütçe kanunu

çıkarılır. Geçici bütçe ödenekleri, bir önceki yıl bütçe başlangıç ödeneklerinin belirli bir oranı esas

alınarak belirlenir. Geçici bütçe uygulaması altı ayı geçemez.

Uygulama Aşaması Mali yılbaşı yani 1 Ocak ile birlikte bütçe uygulama süreci başlar. Bütçe uygulama süreci;

• Gelir bütçesinin uygulanması,

• Gider bütçesinin uygulanması ve

• Hazine işlemlerinden oluşur.

Gelir bütçesinin uygulanması, kamu gelirleri olan vergi, resim, harç ve benzeri gelirlerin toplanmasını

içermektedir. Gelirlerin toplanması genel bütçeli sağlık kurumları adına maliye teşkilatı tarafından

yapılır. Özel bütçeli sağlık kurumları ise kendilerine tahsis edilen gelirleri kendileri toplarlar.

Bütçelerin hazırlanması ve uygulanmasında üst yöneticilerin görev ve sorumluluğu bulunmaktadır.

Üst yönetici; bakanlıklarda müsteşar, diğer kamu idarelerinde en üst yönetici, il özel idarelerinde vali ve

belediyelerde belediye başkanıdır. Ancak, Milli Savunma Bakanlığında üst yönetici Bakandır. Bu

kapsamda; Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında üst yönetici, Sağlık Bakanlığı Müsteşarıdır.

Üniversite ya da tıp fakültelerine bağlı sağlık kurumlarının üst yöneticisi ise rektördür.

Gider bütçesinin uygulaması genel ve özel bütçeli sağlık kurumları arasında farklılık göstermekte olup

sağlık kurumları yöneticilerinin sorumluluğunda yürütülmektedir. Genel bütçeli kurumlar yani Sağlık

Bakanlığı ve bağlı hastaneler harcama programlarını hazırlayıp vize edilmek üzere Maliye Bakanlığına

39

gönderir. Ödenekler, Maliye Bakanlığınca vize edilen ayrıntılı harcama programları ve belirlenen serbest bırakma oranlarına göre kullanılır. Özel bütçeli idareler yani üniversiteler ve bağlı hastaneler ayrıntılı finansman programlarını hazırlar ve harcamalarını bu programa uygun olarak yaparlar. Harcama Yapılması Sağlık kurumlarında harcama yapılabilmesi için merkez teşkilatı harcama yetkililerinin Ödenek Gönderme Belgesi düzenleyerek sağlık kurumlarına ödenek göndermesi gerekmektedir. Bütçelerin hazırlanması ve harcama yapılmasında her sağlık kurumu ayrı bir harcama birimidir. Bütçeyle ödenek tahsis edilen her bir harcama biriminin en üst yöneticisi harcama yetkilisidir.

Yakın zamana kadar tüm sağlık kurumlarında en üst düzey yönetici olarak başhekimler görev yapmaktaydı. Ancak Sağlık Bakanlığı tarafından yeni uygulamaya geçirilen Kamu Hastane Birlikleri yapılanmasında en üst düzey yöneticinin değiştiği görülmektedir. Kamu Hastane Birliğinin en üst düzey yöneticisi genel sekreter ve birliğe bağlı hastanelerin en üst düzey yönetici ise hastane yöneticidir. Bu yapılanma doğrultusunda, Kamu Hastane Birliğine bağlı hastanelerde harcama yetkilisi Hastane Yöneticisidir. Üniversite hastanelerinde ise hastane başhekimleri harcama yetkilisidir. Harcama yetkilisi olarak hastane yöneticisi ve başhekimler ödenek gönderme belgesi ile hastanesine tahsis edilen ödenek tutarında harcama yapabilir. Sağlık kurumlarında harcama yetkilileri; kaynakların etkili, ekonomik, verimli ve hukuka uygun olarak elde edilmesinden, kullanılmasından, muhasebeleştirilmesinden, raporlanmasından ve kötüye kullanılmaması için önlem alınmasından sorumlu olup yetkili mercilere hesap vermek zorundadır.

Sağlık kurumunun bütçesinden harcama yapılabilmesi harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi veya başhekimin harcama talimatı vermesi ile mümkündür. Harcama talimatlarında hizmetin gerekçesi, yapılacak işin konusu ve tutarı, süresi, kullanılabilir ödeneği, gerçekleştirme usulü ile gerçekleştirmeyle görevli olanlara ilişkin bilgiler yer alır. Harcama talimatıyla birlikte gerçekleştirme görevlileri devreye girmektedir. Gerçekleştirme görevlileri, harcama talimatı üzerine işin yaptırılması, mal veya hizmetin alınması, teslim almaya ilişkin işlemlerin yapılması, belgelendirilmesi ve ödeme için gerekli belgelerin hazırlanması görevlerini yürütürler. Sağlık kurumlarında birden fazla gerçekleştirme görevlisi bulunmaktadır. Sağlık kurumuna mal veya hizmet alım sürecinde; ihale komisyonu üyeleri, muayene ve kabul komisyonu üyeleri, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi vb görevliler yer almaktadır. Bu görevliler aynı zamanda gerçekleştirme görevlileridir. Ayrıca ödeme emri belgesini hazırlamakla görevli olan gerçekleştirme görevlileri bulunmaktadır. Mal veya hizmet alım sürecinde görev yapan gerçekleştirme görevlileri sadece düzenledikleri belgelerden dolayı, ödeme emri hazırlayanlar ise tüm belgelerden sorumlu olmaktadır. Sağlık kurumlarında gerçekleştirme görevlileri harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi ve ya başhekim tarafında belirlenmektedir. Ödeme emri belgesinin hazırlama görevi genellikle hastane müdürlerine verilmektedir.

Ödeme emri belgesi ilgili gerçekleştirme görevlisi tarafından hazırlanarak harcama yetkilisi olan hastane yöneticisi veya başhekim tarafından imzalandıktan sonra muhasebe yetkilisi tarafından ödeme yapılarak harcama süreci tamamlanmış olur. Sağlık kurumlarında harcama talimatı verilmesinden başlayarak ödeme yapılmasına kadar geçen tüm aşamalarda görevli olanlar gerekli incelemeleri yapmakla görevli ve sorumludur.

Harcama yetkilisi tarafından ödeme emri belgesi imzalanmasına rağmen herhangi bir sebeple ödenemeyen tutarlar, sağlık kurumunun bütçesine gider olarak emanet hesaplarına alınır ve daha sonra bu hesaplardan ödenir. Ancak, malın alındığı veya hizmetin yapıldığı mali yılı izleyen beşinci yılın sonuna kadar talep edilmeyen emanet hesaplarındaki tutarlar bütçeye gelir kaydedilir. Gelir kaydedilen tutarlar, ancak mahkeme kararı üzerine ödenir.

Sağlık kurumunun nakit mevcudunun tüm ödemeleri karşılayamaması halinde giderler, muhasebe kayıtlarına alınma sırasına göre ödenir. Ancak, sırasıyla kanunları gereğince diğer kamu idarelerine ödenmesi gereken vergi, resim, harç, prim, fon kesintisi, pay ve benzeri tutarlara, tarifeye bağlı ödemelere, ilama bağlı borçlara, ödenmemesi halinde gecikme cezası veya faiz gibi ek yük getirecek borçlara ve ödenmesi talep edilen emanet hesabındaki tutarlara öncelik verilir.

40

İlgili olduğu mali yılın sonundan başlayarak beş yıl içinde alacaklıları tarafından geçerli bir mazerete

dayanmaksızın, yazılı talep edilmediğinden veya belgeleri verilmediğinden dolayı ödenemeyen borçlar

zamanaşımına uğrayarak sağlık kurumu lehine düşer.

SAĞLIK KURUMLARINDA DÖNER SERMAYE İŞLETME BÜTÇESİ Genel bütçe ile özel bütçeli kapsamındaki kamu idarelerinin görevleri ile ilgili olarak ortaya çıkan

fiyatlandırılabilir nitelikteki mal ve hizmetlerin üretim ve satışını gerçekleştirmek üzere bir veya birden

fazla işletme için tahsis edilen sermayeye döner sermaye ve bu amaçla kurulan işletmelerde döner sermaye işletmesi denir. Bu kapsamda genel ve özel bütçeli idarelere bağlı başta sağlık olmak üzere

eğitim, tarım, kültür ve orman gibi farklı alanlarda faaliyette bulunan toplam 2712 döner sermayeli

işletme bulunmaktadır.

Tablo 2.3: Döner Sermaye İşletmelerinin Kurumlara Dağılımı

İdare Adı İşletme Sayısı %

Sağlık Bakanlığı 1,047 38.6

Milli Eğitim Bakanlığı 934 34.4

Orman Genel Müdürlüğü 248 9.1

Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı 187 6.9

Orman ve Su işleri Bakanlığı 83 3.1

Üniversiteler 83 3.1

Milli Savunma Bakanlığı 60 2.2

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı 45 1.7

Diğer İdareler 25 0.9

TOPLAM 2,712 100

Kaynak: Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü

Tablo 2.3’te görüldüğü gibi toplam döner sermaye işletmelerinin %38,6’sı Sağlık Bakanlığına ve

%3,1’i Üniversitelere aittir. Dolayısıyla Sağlık Bakanlığı sağlık kurum ve kuruluşları ile üniversitelere

bağlı sağlık kurum ve kuruluşları döner sermaye tahsis edilen kurumlar arasında yer almaktadır.

Döner Sermayeli işletmelerin yıllık işlem hacmi 25 milyar TL’ye ulaşmış olup kurumlar itibariyle

dağılımı aşağıdaki gibidir. İşlem hacimleri incelendiğinde Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye

işletmelerinin ilk sırada üniversitelere bağlı işletmelerin ikinci sırada yer aldığı görülmektedir. Döner

sermaye işletme sayısı ile işlem hacmi orantılandığında ise üniversitelere bağlı döner sermaye

işletmelerinin büyük ölçekli işletmeler olduğu görülmektedir.

41

Tablo 2.4: Kurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Gider ve Gelirleri

Kurumlara Göre Döner Sermaye İşletmelerin Gider ve Gelirleri (Milyon )

Kurumlar 2008 2009 2010

Gider Gelir Gider Gelir Gider Gelir

Sağlık Bakanlığı 12,479 12,526 15,327 14,253 16,133 15,459

Üniversiteler 3,858 4,012 4,440 4,489 4,899 5,193

Orman Genel Müdürlüğü 1,352 1,405 1,449 1,366 1,630 1,574

Milli Eğitim Bakanlığı 429 540 383 530 511 574

Çevre ve Şehircilik Bakanlığı 262 253 271 298 281 333

Başbakanlık 215 257 264 329 276 343

Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bak. 87 180 101 200 116 227

Kültür ve Turizm Bakanlığı 147 141 150 155 179 191

Milli Savunma Bakanlığı 116 142 96 128 68 94

Orman ve Su İşleri Bakanlığı 109 114 120 128 132 188

Diğerleri 96 197 250 205 335 279

TOPLAM 19,152 19,768 22,851 22,082 24,559 24,454

Kaynak: Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü

Farklı kurumlara ait çok sayıda döner sermaye işletmesi bulunmaktadır. Bu işletmelerin tabi oldukları mevzuatta da farklılıklar bulunmaktadır. Bu farklılıklar, bilgi ve iletişim teknolojileri alanında kaynak israfına yol açmakta, kurumlar arası mükerrerliklere yol açmakta ve kamu kaynaklarının etkin kullanımına engel olmaktadır. Bu olumsuzlukları önlemek amacıyla, döner sermayeli işletmelerin bütçe, muhasebe, harcama ve taşınır işlemlerini kapsayan, veriye dayalı karar verme süreçlerini destekleyen Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sisteminin kurulmasına yönelik çalışmalar Maliye Bakanlığı Muhasebat Genel Müdürlüğü bünyesinde yürütülmektedir. Bu kapsamda, Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi, yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar vermelerine imkân veren, başta mali veriler olmak üzere mali verilere etki eden diğer verilere, raporlara, karşılaştırmalı sonuçlara ulaşmalarını sağlayan sistem olarak tanımlanmıştır. Döner Sermaye Yönetim Bilgi Sistemi, ile yöneticilerin sağlıklı, hızlı ve doğru karar vermelerine imkân veren, mali veriler ile mali verilere etki eden diğer verilere, raporlara ve karşılaştırmalı sonuçlara ulaşmalarını sağlayan bir yönetim bilgi sisteminin kurulması hedeflenmektedir. Bu Sistem ile;

a. Karar vericilere, başta mali veriler olmak üzere, mali verilere etki eden diğer veriler hızlı ve doğru şekilde sunulması,

b. Döner sermaye işletmelerin mali verileri, genel yönetim mali istatistikleriyle entegre edilmesi,

c. Karar vericilerin ihtiyaç duyduğu raporlar anlık, günlük, haftalık, aylık ya da yıllık olarak üretilmesi ve,

d. Kurumlar ve birimler arasında karşılaştırma yapma imkânı bulunmaktadır.

Her döner sermaye işletmesinin faaliyetleri bağlı olduğu idarenin görev ve yetki alanı ile sınırlıdır. Mevcut uygulamada Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri ile üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri farklı yasal düzenlemeler tabi olarak kurulmakta ve yönetilmektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermaye işletmeleri 209 sayılı kanun ve bu kanuna bağlı olarak çıkartılan 106 sayılı yönetmelik hükümlerine göre kurulup yönetilmektedir. Söz konusu kanun ve yönetmeliğin tam isimleri aşağıda belirtilmiştir.

42

209 sayılı kanun: Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme (Rehabilitasyon)

Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanun”

106 sayılı yönetmelik: “Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları ile Esenlendirme

(Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince

İşletme, İdare ve Muhasebe İşlerine dair Yönetmelik”

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58. maddesi ve bu maddeye dayanılarak çıkarılan yönetmelik hükümlerine tabidirler. Üniversite

hastanelerinin uymaları gereken yönetmeliğin tam ismi aşağıda belirtilmiştir.

“2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin

Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik”

Maliye Bakanlığı 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kanunun kendisine verdiği yetkiye dayanarak

döner sermayelerin tek bir yasal düzenleme çatısı altında toplanması için bir kanun tasarısı taslağı hazırlayarak ilgili kurumların görüşlerini almış ancak bu düzenleme henüz yasalaşmamıştır.

Döner Sermaye İşletme Bütçesi Her döner sermaye işletmesi tarafından yıllık çalışma programı hazırlanır. Çalışma programında yıl

içerisinde yapılacak faaliyetler ayrıntılı biçimde gösterilir. Çalışma programı bütçenin hazırlanmasına

dayanak teşkil eder.

Döner sermaye işletme bütçelerinin hazırlanmasında ve uygulanmasında aşağıdaki ilkelere uyulması

gerekir;

1. Bütçeleri; metin kısmı ile ekli cetvellerden oluşur.

2. Bütçeler, yılı içinde elde edilecek gelirler ile yapılacak giderleri gösterir.

3. Bütçeler, analitik bütçe sınıflandırmasına uygun olarak hazırlanır.

4. Bütçeyle verilen harcama yetkisi, mevzuatla düzenlenen görev ve hizmetlerin yerine getirilmesi amacıyla kullanılır.

5. Bütçeler, izleyen iki yılın bütçe tahminleriyle birlikte hazırlanır.

6. Tüm gelir ve giderler gayri safi olarak gösterilir.

7. Belirli gelirlerin belirli giderlere tahsis edilmemesi esastır.

8. Giderlerin, önceki yıldan gelen ve finansman cetvelinde gösterilen tutar ile yılı gelirlerinin toplamını aşmaması gerekir.

9. Bütçeler, ait olduğu yıl başlamadan önce onaylanır.

Bütçenin Hazırlanması, Onaylanması ve Uygulanması Sağlık kurumlarında döner sermaye bütçesi hazırlıklarına Eylül ayında başlanır. Sağlık Bakanlığına bağlı

sağlık kurumlarının hazırladığı bütçe taslaklarını Sağlık Bakanlığına ve üniversitelere bağlı sağlık

kurumları kendi rektörlüklerine onaylanmak üzere sunarlar. Döner Sermayeli İşletmeler bütçelerini, Tek

Düzen Muhasebe Sistemi (T.D.M.S.) içerisinde yer alan bütçe modülü altında hazırlamaktadır.

Tedavi giderleri Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanan genel sağlık sigortalıları ve bakmakla

yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde sağlık hizmeti kurumca

sağlanan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bedellerinin ödenmesine yönelik olarak her yıl Sağlık

Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında “Global Bütçe” sözleşmesi imzalanmaktadır. Örneğin

Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında 2012 yılı için imzalanmış olan sözleşmeye göre,

Kurum 2012 sağlık hizmeti alımı için Bakanlığa 16 Milyar 146 Milyon TL götürü bedel ödeyecektir.

Ödemeler bakanlığa aylık olarak yapılacaktır. Bu bedel karşılığında Sağlık Bakanlığı, genel sağlık

sigortalıları ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler ile ikili sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde

sağlık hizmeti kurumca sağlanan kişilere, bakanlığa bağlık sağlık kurum ve kuruluşlarında verilebilen her

türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür.

43

Global bütçe; ileriye dönük olarak belli bir zaman diliminde genellikle bir yıl içinde sunulacak hizmetler karşılığı tahsil edilecek tutarı ifade etmektedir. Global bütçeden sağlık hizmeti sunucuları tarafından risk alınmaktadır.

Global bütçe uygulamasının bir sonucu olarak, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşları

döner sermaye bütçelerinin hazırlanmasında global bütçe tutarını esas olmak zorundadır. Global bütçe ile

verilen ödeneklerin hastanelere tahsisinde gelir, gider ve diğer parametrelerine bakılmaktadır.

Gelirle İlgili Parametreler: Hastanelerin global bütçeden alacakları payı belirleyen en önemli faktör

gelir parametreleridir. Bu parametreler,

• Ayaktan Hasta Geliri,

• Yatan Hasta Geliri ve

• SGK Kapsamdışı Tahakkuk Geliridir.

Giderle İlgili Parametreler: Hastaneler arasında gider farklılığına yol açan parametreler arasındaki

dengesizliklerin giderilmesi amacıyla kullanılan parametrelerdir. Bu parametrelere,

• Personel Yükü,

• Kapalı Alanı (m2) ve

• Bina Amortismanıdır.

Diğer Parametreler: Hastaneleri olumlu uygulamalara teşvik etmek amacıyla uygulanan

parametrelerdir. Bu parametreler;

Çerçeve Alımı Yapılması,

Satın Alma Yönünden Bağlılık,

Stok Kayıt Düzeni,

Hastane Rollerine Uyum,

Teşhisle İlişkili Gruplar Puantajı (TİG) ve

B 1 Tipi 112 Acil İstasyonu bulunmasıdır.

Üniversiteler ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında global bütçe sözleşmesi imzalanması için bazı

çalışmalar yapıl ancak bu çalışmalar global bütçe sözleşmesi ile sonuçlanmamıştır. Global bütçe

sözleşmesi imzalanmadığından üniversite hastaneleri global bütçeden bağımsız olarak döner sermaye

işletme bütçelerini hazırlamaktadır. Bütçeler hazırlanırken deflatör(bütçe artış) oranından

yararlanılmaktadır. Deflatör (bütçe artış) oranı 2012 yılı için %7, 2013 yılında %5, 2014 yılında ise %5

olarak uygulanmaktadır.

Deflatör; Parasal terimlerle (nominal) ifade edilmiş olan bir iktisadi büyüklüğün (örneğin ücretler, hammadde fiyatları, maliyetler vb.) değerinin gerçek değere (reel) çevrilmesinde kullanılan fiyat endeksini ifade eder. Kaynak: Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası Terimler Sözlüğü

Bakanlık ve rektörlüklerce bütçeler üzerinde gerekli çalışmaları yaptıktan sonra en geç 15 Aralık

tarihine kadar onaylayarak uygulanmak üzere Aralık ayının sonuna kadar sağlık kurumlarına gönderilir.

Bütçenin bir örneği de muhasebe yetkilisine verilir. Mali yılbaşı olan 1 Ocakta bütçe uygulaması başlar.

Bir eğitim ve araştırma hastanesinin 2011 yılına ait döner sermaye işletme bütçesi uygulama sonucu

ile birlikte örnek Tablo 2.5’te verilmiştir.

44

Gelir Gelir Hesap Adı

Gelir

Gerçekleşme Kalan

Gider Gider Hesap Adı

Gider Bütçe Gerçekleşme Kalan Hesap

Kod Bütçe Hesap Kod

642 FAİZ GELİRLERİ HESABI

2 308,24 -306,24 253

TESİS - MAKİNA VE CİHAZLAR HESABI

9138714 9138713,18 0,82

642,01

Banka Mevduat Faiz Gelirleri Hesabi

1 0 1 253,01 Tesisler Grubu

1 0 1

642,02 Diğer Faiz Gelirleri

1 308,24 -307,24 253,02 Makineler ve Aletler Grubu

716101 716100,7 0,3

644

KONUSU KALMAYAN KARŞILIKLAR HESABI

1 0 1 255,03 Mobilyalar Grubu

625390 625390 0

600,17 Yatan Hasta Radyoloji Gelirleri

3632722 3787100 -154378 255,04

Beslenme/Gıda ve Mutfak Demirbaşları Grubu

1 0 1

600,18

Yatan Hasta Tıbbi Uygulama Gelirleri

3981973 5386940,26 -1404967,3 255,07 Kütüphane Demirbaşları Grubu

1 0 1

600,19

Yatan Hasta Genel Uygulamalar Ve Girişimler

5734778 5161349,57 573428,43 255,1

Güvenlik, Kontrol ve Tedbir Amaçlı

102285 102284,76 0,24

Demirbaşlar Grubu

600,2 Yatan Hasta Diğer Gelirler

265172 408429,32 -143257,32 260,01 Haklar Hesabı

1 0 1

600,21 Radyasyon Onkolojisi Gelirleri

1 0 1 267

DİĞER MADDİ OLMAYAN DURAN 72918 72917,6 0,4

VARLIKLAR HESABI

600,22 Nükleer Tıp Görüntüleme Ve Tedavi

1 0 1 267,01 Yazilimlar 72918 72917,6 0,4

600,23 Diyaliz Gelirleri

434819 892292,14 -457473,14 253,03 Cihazlar ve Aletler Grubu

8422612 8422612,48 -0,48

600,24

İstisnai Sağlık Hizmetleri Gelirleri

1 0 1 254 TAŞITLAR HESABI

1 0 1

600,25 Otelcilik Hizmetleri Gelirleri

1 0 1 254,01 Karayolu Taşıtları Grubu

1 0 1

601 YURTDIŞI SATIŞLAR HESABI

25 0 25 255 DEMİRBAŞLAR HESABI

2575245 2515238,57 60006,43

601,01 Ayaktan Grup 1 Geliri

1 0 1 255,01 Döşeme ve Mefruşat Grubu

933993 933992,85 0,15


1 0 1 255,02 Büro Makineleri Grubu

852037 852036,96 0,04


1 0 1 254,03

Hava Taşıtları Grubu Stokları

0 0 0

601,04

Ayaktan Muayene ve Rapor Gelirleri

1 0 1 254,04

Demiryolu ve Tramvay Taşıtları Grubu Stokları

0 0 0

45

601,05 Ayaktan Laboratuar Gelirleri

1 0 1 255,05 Canlı Demirbaşlar Grubu

1 0 1

601,06 Ayaktan Radyoloji Gelirleri

1 0 1 255,06

Tarihi veya Sanat Değeri Olan Demirbaşlar Grubu

1 0 1

601,07

Ayaktan Tıbbi Uygulama Gelirleri

1 0 1 255,99 Diğer Demirbaşlar Grubu

60000 0 60000

601,08

Ayaktan Genel Uygulamalar ve Girişimler

1 0 1 260 HAKLAR HESABI

1 0 1

601,09 Ayaktan Diğer Gelirler

1 0 1 254,02

Su ve Deniz Taşıtları Grubu Stokları

0 0 0

601,1 Yatan Grup 1 Geliri

1 0 1 255,08 Eğitim Demirbaşları Grubu

1534 1534 0


1 0 1 255,09

Spor Amaçlı Kullanılan Demirbaşlar Grubu

0 0 0


1 0 1 255,11 Demirbaş Niteliğindeki Süs Eşyaları

1 0 1

601,13

Yatan Muayene ve Rapor Gelirleri

1 0 1 255,12

Kullanımda Olan Demirbaş Niteliğindeki 1 0 1

Değerli Eşyalar

601,14 Yatak Gelirleri

1 0 1 659,99 Tenkis Edilecek Ödenek

9104980 0 9104980

601,15

Yatan Hasta Ameliyat ve Anestezi Gelirleri

1 0 1 750

ARAŞTIRMA VE GELİŞTİRME 10692 10692 0 GİDERLERİ HESABI

601,16 Yatan Hasta Laboratuar Gelirleri

1 0 1 750,01 Araştırma ve Geliştirme Giderleri

10692 10692 0

601,17 Yatan Hasta Radyoloji Gelirleri

1 0 1 681

ÖNCEKİ DÖNEM GİDER VE 293512 293512,47 -0,47 ZARARLARI (-) HESABI

601,18

Yatan Hasta Tıbbi Uygulama Gelirleri

1 0 1 681,01 Önceki Dönem Gider Ve Zararlari

293512 293512,47 -0,47

601,19

Yatan Hasta Genel Uygulamalar Ve Girişimler

1 0 1 656 KAMBİYO ZARARLARI (-) HESABI

1 0 1

601,2 Yatan Hasta Diğer Gelirler

1 0 1 656,01 Kambiyo Zararlari Hesabi

1 0 1

601,21 Radyasyon Onkolojisi Gelirleri

1 0 1 659

DİĞER OLAĞAN GİDER VE 9104986 0

9104986

ZARARLAR(-) HESABI

644,01 Konusu Kalmayan Karşiliklar

1 0 1 740,02

Beslenme/Gıda Amaçlı ve Mutfakta

0 0 0 Kullanılan Tüketim Malzemeleri Grubu

46

646 KAMBİYO GELİRLERİ HESABI

1 0 1 740,03

Tıbbi ve Laboratuvar Sarf Malzemeleri Grubu

49961715

49961715,02 -0,02

646,01 Kambiyo Gelirleri

1 0 1 740,07 Yiyecek Grubu

1 0 1

647

REESKONT FAİZ GELİRLERİ HESABI

2 0 2 740,09 Canlı Hayvanlar Grubu

3428 3427,9 0,1

647,01 Cari Yil Reeskont Gelirleri

1 0 1 740,11 Yem Grubu 1 0 1

647,02 Önceki Yillar Reeskont Faiz Gelirleri

1 0 1 740,12

Bakım Onarım ve Üretim Malzemeleri Grubu

652386 652385,83 0,17

649

DİĞER OLAĞAN GELİR VE KARLAR HESABI

255645 45523,34 210121,66 740,13 Yedek Parçalar Grubu

792228 792228,41 -0,41

649,01

Tahsil Edilemeyen Alacak Gelirleri

248508 0 248508 740,14

Nakil Vasıtaları Lastikleri Grubu

1109 1109,2 -0,2

649,02

Tahsil Edilemeyen Şüpheli Alacak Gelirleri

1 0 1 740,15

Değişim, Bağış ve Satış Amaçlı Yayınlar Grubu

160 160 0

649,03 Kasa Sayim Noksanliklari

1 0 1 740,04

Yakıtlar, Yakıt Katkıları ve Katkı Yağlar Grubu

1072489 1072489,01 -0,01

649,04

Menkul Kiymet Sayim Noksanliklari

1 0 1 740,05 Temizleme Ekipmanları Grubu

29609 29609,41 -0,41

649,05 Stok Sayim Noksanliklari

1 0 1 740,06

Giyecek, Mefruşat ve Tuhafiye Malzemeleri Grubu

480656 480655,56 0,44

649,06

Maddi Duran Varliklar Sayim Noksanliklari

1 0 1 740,17 Basınçlı Ekipmanlar

380 380 0

649,07

Alacaklara Uygulanan Vade Farki Ve Faiz Geliri

7132 1068,92 6063,08 740,99

Diğer Tüketim Amaçlı Malzemeler

1 0 1

671

ÖNCEKİ DÖNEM GELİR VE KARLARI HESABI

1 0 1 740

HIZMET ÜRETIM MALIYETI HESABI

109728318

120475063,7 -10746746

671,01

Önceki Dönemlere Ait Gelirler Ve Karlar

1 0 1 740,01 Kırtasiye Malzemeleri Grubu

639100 639099,91 0,09

679

DİĞER OLAĞAN DIŞI GELİR VE KARLAR HESABI

1076344 10331276,1 -9254932,1 740,08 İçecek Grubu 1 0 1

679,01 Arizi Satiş Karlari

1059 0 1059 740,1 Zirai Maddeler Grubu

1 0 1

679,02 Stok Hurda Ve Satiş Gelirleri

129835 491026,03 -361191,03 740,16 Spor Malzemeleri Grubu

1 0 1

679,03 Maddi Duran Varlik Satiş Gelirleri

1 0 1 740,1 İşçi Ücret ve Giderleri

1 0 1

679,04 Diğer Sayim Fazlaliklari

1 0 1 740,1 Memur Ücret ve Giderleri

3178213 3178213,46 -0,46

47

679,05 Kasa Sayim Fazlaliklari

1 0 1 740,1

Müşavir Firma ve Bilirkişi Giderleri

283 283,2 -0,2

679,06 Malzeme Sayim Fazlaliklari

1 0 1 740,1 Elektrik, Su ve İçecek Giderleri

4746706 4746705,88 0,12

679,07 Tesellüm Sayim Fazlaliklari

1 0 1 740,1 Ulaştırma-Haberleşme Giderleri

862195 862194,78 0,22

679,08 Maddi Duran Varlik Sayim Fazlaliklari

1 0 1 740,11 Taşıma ve Ardiye Giderleri

228011 228010,97 0,03

679,09 Teminat Gelirleri

128222 41 128181 740,11 Temizlik Hizmet Alım Giderleri

10644410 10644410,49 -0,49

679,1 İhale Şartname Satiş Gelirleri

25166 69500 -44334 740,11 Yemek Hizmet Alım Giderleri

8944716 8944716,26 -0,26

679,11 Hibe Sabit Kiymet Gelirleri

1 0 1 740,11

Veri Hazırlama ve/veya Bilgi İşlem 5779297 5779296,78 0,22

Hizmeti Giderleri

679,12 Çeşitli Gelirler

792055 912276,3 -120221,3 740,11 Güvenlik Hizmeti Alım Giderleri

3285532 3285532,25 -0,25

602,08

Trafik Hizmetleri Zorunlu Mali

1 1770247,42 -1770246,4 740,12 Laboratuar Hizmeti Alım Giderleri

2283384 2283384,11 -0,11 Mesuliyet Sigorta Gelirleri (2918 sy.kn.)

600 YURT İÇİ SATIŞLARI HESABI

192966628 184095132 8871495,64 740,12

Diyaliz Hizmeti Alım Giderleri

1 0 1


30908269 37579212,3 -6670943,3 740,12 Otelcilik Hizmetleri Giderleri

1 0 1


1 0,09 0,91 740,12 Diğer Hizmet Alım Giderleri

4418737 4418736,63 0,37


1 0 1 740,11 Çamaşırhane Hizmeti Alım Giderleri

1255602 1255601,93 0,07

600,04

Ayaktan Muayene ve Rapor Gelirleri

8996578 11304732,5 -2308154,5 740,11

Makine Teçhizat ve Tıbbi Cihaz

2423329 2423328,99 0,01 Onarım Hizmeti Giderleri

600,05 Ayaktan Laboratuar Gelirleri

8963307 8430214,2 533092,8 740,11

Bilgisayar Bakım ve Onarım Hizmeti Giderleri

1888 1888 0

600,06 Ayaktan Radyoloji Gelirleri

9996373 10326860,2 -330487,16 740,11 Kira Giderleri 2906801 2906800,7 0,3

600,07

Ayaktan Tıbbi Uygulama Gelirleri

5819000 6727903,31 -908903,31 740,11

Yapı Tesis Onarım Hizmeti Giderleri

2965513 2965513,06 -0,06

600,08

Ayaktan Genel Uygulamalar ve Girişimler

14526601 1743452,41 12783148,6 740,12 İnşaat Maliyet Giderleri

1 0 1

600,09 Ayaktan Diğer Gelirler

2374210 3585023,68 -1210813,7 740,12

Üretimde Kullanılan Maddi Duran 1 10746757,57

-10746757 Varlık

Amortisman


54421255 69434822,4 -15013567 740,12 Arazi ve Arsalar Gider Hesabı

1 0 1


1 0 1 740,12 Binalar Gider Hesabı

1 0 1


1 0 1 740,12 Görüntüleme Hizmeti Alım Giderleri

2170428 2170428,35 -0,35

48

600,13

Yatan Muayene ve Rapor Gelirleri

296782 431212,38 -134430,38 770,11

Sosyal Güvenlik Devlet Primi Giderleri

1439 1438,64 0,36

600,14 Yatak Gelirleri

13754000 7200698,23 6553301,77 770,09 Çeşitli Giderler

454239 454239,37 -0,37

600,15

Yatan Hasta Ameliyat ve Anestezi Gelirleri

13400628 5842226,58 7558401,42 770

GENEL YÖNETİM GİDERLERİ HESABI

84245481 84245474,53 6,47

600,16 Yatan Hasta Laboratuar Gelirleri

15460153 5852662,8 9607490,2 770,01 Yönetimle İlgili Malzeme Giderleri

1 0 1

601,22 Nükleer Tıp Görüntüleme Ve Tedavi

1 0 1 770,02

Memur Aylik, Ücret Ve Tazminat Giderleri

1898770 1898770,45 -0,45

601,23 Diyaliz Gelirleri

1 0 1 770,03

Tedavi Yardimi Ve Cenaze Giderleri

0 0 0

601,24

İstisnai Sağlık Hizmetleri Gelirleri

1 0 1 770,04 Geçici Ve Sürekli Görev Yolluklari

38545 38544,59 0,41

601,25 Otelcilik Hizmetleri Gelirleri

1 0 1 770,05 Ek Çalişma Karşiliklari

66924257 66924256,54 0,46

602 DİĞER GELİRLER HESABI

202140 2296979,63 -2094839,6 770,06

Dişardan Sağlanan Fayda Ve Hizmetler

370004 370003,54 0,46

602,01 Özel Tarifeye Bağli Hizmetler

1 0 1 770,07

Vergi, Resim, Harçlar(Hazine,

14558221 14558221,4 -0,4 Shçek, Eğit.Katki Payi)

602,02 Şartli Bağişlar

28 27665,84 -27637,84 770,08

Yönetimde Kull.Maddi Duran Varlik Amort.

1 0 1

602,03 Diğer Gelirler 16586 0 16586 770,1

İnşaat Maliyetine İlş. Yönetim Giderleri

1 0 1

602,04 Alış İskonto Gelirleri

597 0 597 770,12

Boş Bulunan Aile Hekimliği Pozisyonu 1 0 1 İçin Yapılan Giderler

602,05

Bakanlıkça Gönderilen Yardim Ve Gelirler

1 0 1 770,13 Toplu Sözleşme Primi Hesabı

1 0 1

602,06

Kurumlararası Karşılıksız Kaynak

1 0 1 770,14

Sağlık Müdürlüğü Turizm Giderleri Payı

1 0 1 Aktarımdan Doğan Gelirler

602,07

Kurumlararası Bedelsiz Devredilen

184925 499066,37 -314141,37 770,15

Nakdi Olarak Yapılan Giyecek Yardımı Giderleri

0 0 0 Mal ve Malzeme Gelirleri

603

İLAÇ VE TIBBİ SARF MALZEME 20609080 17915561,3 2693518,72 770,16

ADSM lerden Sağlık Müdürlüklerine Ayrılan Pay

0 0 0 GELİRLER HESABI

603,01

Aşı, Serum, Antitoksin, Antijen,

17988991 15818308,7 2170682,34 Antiserum, İlaç, Kan ve Kan Ürünleri Gelirleri

49

603,02 Tıbbı Malzeme Gelirleri

2620089 2097252,62 522836,38

679,13

Amortisman ve Devir farklarından Doğan Gelirler

0 8858432,81 -8858432,8

602,09

Boş Bulunan Aile Hekimliğ Pozisyonu İçin 0 0 0

Aktarılan Ödenekler

649,08 Kira Gelirleri 0 44454,42 -44454,42

602,1

Sağlık Turizmi ve Turist Hasta Geliri Katkı Payı

0 0 0

601,26

Yurt Dışı Aşı, Serum, Antitoksin, Antijen,

0 0 0 Antiserum, İlaç, Kan ve Kan Ürünleri Gelirleri

601,27

Yurt Dışı Tıbbi Malzeme Gelirleri

0 0 0

601,28 Yurt Dışı Ambulans Hizmeti Geliri

0 0 0

TOPLAM 215109869

214684781 425088,01 TOPLAM 215169869

216751612 -1581743

!!! AÇIKLAMALAR !!!

• BÜTÇE GELİR VE GİDER GERÇEKLEŞMELERİNDE MİZANIN BORÇ, ALACAK VE BAKİYE

KALANLARINDAN FAYDALANILMIŞTIR.

• HESAPLAR ARASI DÜZELTME İŞLEMİ YAPILMIŞ İSE BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİNDE RAKAMLARI

KONTROL ETMENİZ İNDİR BİNDİR YAPMANIZ GEREKEBİLİR.

• HİZMET ÜRETİM GİDERLERİ BÜTÇE GERÇEKLEŞMESİ OLARAK 150 MADDE VE MALZEME HESABI

KULLANILMIŞTIR.

* BÜTÇENİZİ BÜTÇE PROGRAMINDAN KONTROL EDİNİZ.

• BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARLARI DSS BÜTÇE PROGRAMINDAN WEB SERVİS İLE GÜNLÜK

(GECE 12 DEN SONRA) OLARAK GÜNCELLENMEKTE OLUP BÜTÇE BAŞLANGIÇ TUTARINDAKİ

ANLIK DEĞİŞİMLER İZLENEMEZ (ÖRN: EK BÜTÇE-AKTARMA)

* BÜTÇE GERÇEKLEŞMELERİ ANLIK OLARAK RAPORA YANSIMAKTADIR.

Bütçe uygulaması aşamasında bakanlık veya rektörlük tarafından bir kısıtlama getirilmemişse, bütçe

kalemleri arasında ödenek aktarması yapmaya harcama yetkilisi yetkilidir. Ayrıca, kaynağı olması

kaydıyla; bütçede öngörülen ödeneklerin yetersiz kalması veya çalışma programında öngörülmeyen

işlerin yapılmasının gerektiği hallerde ek bütçe yapılabilir

50

Özet

Planlama, geleceği tahmin etmek ve geleceğe

yönelik kararlar almaktır. Talebin belirsiz olduğu

sağlık sektörün de geleceği tahmin etmek daha

zordur. Bu zorluk sağlık kurumlarında finansal

planlamanın önemini arttırmakta ve azami

dikkatin gösterilmesini gerektirmektedir. Sağlık

kurumlarında finansal planlama çalışmalarının

kapsamını bütçeler oluşturmaktadır. Sağlık

kurumlarında kurumların mülkiyetine göre

farklılık göstermektedir. Özel sağlık

kurumlarında işletme bütçesi hazırlanmakta ve

uygulanmaktadır. Kamu mali yönetimi içinde,

Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında

genel bütçe, üniversitelere bağlı sağlık

kurumlarında özel bütçe hazırlanmakta ve

uygulanmaktadır. Diğer taraftan hem Sağlık

Bakanlığı hastanelerinde hem de üniversite

hastanelerinde döner sermaye işletme bütçesi

hazırlanarak uygulanmaktadır. Sağlık kurumunun

türü ve bütçesi ne olursa olsun kaynaklar

sınırlıdır. Bütçelerin hazırlanmasında ve

uygulanmasında gerekli özen gösterilerek bütün

değişkenlerin objektif ve doğru olarak dikkate

alınması gerekmektedir. Bu süreçte sağlık

kurumları yöneticilerinin önemli sorumlulukları

bulunmaktadır.

51

Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi sağlık planlamasının temel özelliğidir?

a. Gelecekteki sağlık ihtiyaçlarının belirlenmesidir

b. Örgüt yapısının kurulmasıdır

c. Görevlerin belirlenmesidir

d. Yetkilerin belirlenmesidir

e. Sorumlulukların belirlenmesidir

2. Kamu üniversitelerine ait hastaneler hangi bütçe sistemi içinde yer almaktadır?

a. Genel Bütçe

b. Katma Bütçe

c. Özel Bütçe

d. Özerk Bütçe

e. Mahalli Bütçe

3. Sağlık Bakanlığı hastaneleri hangi bütçe sistemi içinde yer almaktadır?

a. Özel Bütçe

b. Katma Bütçe

c. Genel Bütçe

d. Özerk Bütçe

e. Düzenleyici Bütçe

4. Özel hastanelerde hangi bütçe uygulanmaktadır?

a. Özel Bütçe

b. Katma Bütçe

c. Genel Bütçe

d. Özerk Bütçe

e. İşletme Bütçesi

5. Hangisi analitik bütçe sınıflandırılması içinde yer almaz?

a. Kurumsal sınıflandırma

b. Fonksiyonel sınıflandırma

c. Finansman tipi sınıflandırma

d. Mali sınıflandırma

e. Ekonomik sınıflandırma

6. Genel ve özel bütçeler kaç yıllık yapılmaktadır?

a. 5 yıllık

b. 4 yıllık

c. 3 yıllık

d. 2 yıllık

e. 1 yıllık

7. Kamu sağlık kurumunun alacaklıları tarafından geçerli bir mazerete dayanmaksızın, yazılı talep edilmediğinden veya belgeleri verilmediğinden dolayı ödenemeyen borçlar zamanaşımı süresi kaç yıldır?

a. 10 yıl

b. 5 yıl

c. 3 yıl

d. 2 yıl

e. 1 yıl

8. Kamu sağlık kurumlarında harcama yapılabilmesi için merkez teşkilatı harcama yetkililerinin düzenleyerek sağlık kurumlarına gönderdiği belgeye ne denir?

a. Ödeme emri belgesi

b. Harcama belgesi

c. Gerçekleştirme belgesi

d. Ödenek gönderme belgesi

e. Ödenek alma belgesi

9. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde üst yönetici kimdir?

a. Hastane Müdürü

b. Sağlık Müdürü

c. Müsteşar

d. Başhekim

e. Genel Müdür

10. Geçici bütçe uygulaması süresine ilişkin olarak hangisi yanlıştır?

a. 1 ay olabilir

b. 3 ay olabilir

c. 4 ay olabilir

d. 6 ay olabilir

e. 8 ay olabilir

52

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. c Yanıtınız yanlış ise “Planlama ve Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. c Yanıtınız yanlış ise “Planlama ve Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. e Yanıtınız yanlış ise “Planlama ve Bütçeleme” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. d Yanıtınız yanlış ise “Genel ve Özel Bütçe Sistemi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. c Yanıtınız yanlış ise “Genel ve Özel Bütçe Hazırlık Aşaması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. b Yanıtınız yanlış ise “Harcama Yapılması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. d Yanıtınız yanlış ise “Harcama Yapılması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. c Yanıtınız yanlış ise “Uygulama Aşaması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. e Yanıtınız yanlış ise “Yasama Aşaması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

Yararlanılan Kaynaklar AKGÜÇ, Ö. (1998) “Finansal Yönetim”, Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın No: 17, İstanbul.

AYDIN, N., COŞKUN, M., BAKIR, H., CEYLAN, A., BAŞAR, M. (2003), Finansal Yönetim, Editör: Nurhan Aydın, T.C. Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 1465, Açıköğretim Fakültesi Yayını No: 779.

BOYDEMİR, M. (2007). Yönetim Kararlarında Kullanılacak Muhasebe Verilerinin Hazırlanmasında Esnek Bütçelerin Önemi ve Bir Örnek Olay, Selçuk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, Konya.

BÜKER, S., AŞIKOĞLU, R., SEVİL, G. (2010). Finansal Yönetim, Ankara.

CİVELEK M. VE ÖZKAN A.,(2006) “Maliyet ve Yönetim Muhasebesi”, Detay Yayıncılık, Ankara.

ÖZDEMİR MUHARREM(1999). “Finansal Yönetim”, Türkmen Kitabevi, İstanbul.

TURGUTER, N. (2010). “5018 Sayılı Kamu Mali Yönetimi Kontrol Kanunu Açıklaması” Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara

SEYDİ, N.(2010), İşletme Bütçelerinin Bir Kontrol Aracı Olarak Kullanılması ve Bir Uygulama, Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Marmara Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul.

54


Örgütlenmenin aşamalarının neler olduğunu ifade edebilecek,

Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunda finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,

Kamu Hastane Birliklerinde finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,

Üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek,

Özel hastanelerde finansal örgütlenmenin nasıl olduğunu açıklayabilecek


Anahtar Kavramlar Örgütlenme

Sağlık Bakanlığında Finansal Örgütlenme

Kamu Hastane Birliklerinde Finansal Örgütlenme

Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme

Faturalama Koordinatörlüğü

Özel Hastanelerde Finansal Örgütlenme


Türkiye Sağlık Sisteminin Organizasyonel Yapısı

Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu

Üniversiteler ve Bağlı Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı

Üniversite Hastanelerinde Finansal Örgütlenme

Özel Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

3

55

GİRİŞ Yönetimin ikinci fonksiyonu örgütlemedir. Planlama aşamasında belirlenen amaçlara ulaşmak için bir

araca ihtiyaç vardır. Bu araç örgüt yapısıdır. Bu yapının oluşumunu etkileyen çeşitli faktörler ile yapının

oluşumuna ilişkin farklı modeller bulunmaktadır. Örgütleme süreci, gerekli işleri tanımlamak, yapıyı

oluşturmak ve görev, yetki ve sorumlulukları belirleme faaliyetlerinden oluşmaktadır.. Bu faaliyetler

kapsamında örgütlenmenin aşamaları şunlardır.

• İşlerin tanımlanması,

Örgütleme amaçlara ulaşmak için yapılması gereken işlerin tanımlanması ile başlar. Yapılacak iş ya

da işlerin iyi tanımlanmasında yarar bulunmaktadır. Çünkü örgütlenmenin diğer aşamaları bu

tanımlamaya göre şekillenmektedir. Örneğin, Sağlık Bakanlığı için “herkesin bedenen, ruhen ve sosyal

bakımdan tam bir iyilik hâli içinde yaşamını sürdürmesini sağlamak” şeklinde genel bir iş tanımlaması

yapılabilir. Bakanlığın örgüt yapısı bu iş tanımına göre oluşturulur.

• İşlerin bölümlere ayrılması,

Tanımlanan işlerin yerine getirilmesi farklı hizmetlerin yerine getirilmesini gerektirmektedir. Bu

gereklilik işlerin bölümlere ayrılmasını beraberinde getirmektedir. Sağlık Bakanlığı için yukarıda

tanımlanan işe uygun olarak verilmesi gereken hizmetlerin; koruyucu sağlık hizmetleri, acil sağlık

hizmetleri, tedavi edici sağlık hizmetleri, rehabilite edici sağlık hizmetleri ve sağlığın geliştirilmesi

hizmetleri şeklinde bölümlere ayrılması örnek olarak verilebilir.

• Örgütsel yapının kurulması,

Tanımı yapılan ve bölümlere ayrılan işlerin yapılabilmesi için örgütsel yapının kurulmasına

gereksinim vardır. Örgütsel yapının tanımı yapılan işlere ve işlerin ayrıldığı bölümlere uygun olarak

kurulması gerekmektedir. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığının merkez teşkilatı, taşra teşkilatı ve bağlı

kuruluşlardan oluşması, Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında; Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri

Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb

birimlerin yer alması ile 2. ve 3. Basamak sağlık hizmetleri ile ağız ve diş sağlığı hizmetlerini vermek

üzere “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu” kurulması ve kurumundan bu hizmetlerini “Kamu Hastane

Birlikleri” kurarak sunması örgütsel yapının kurulmasına örnek olarak verilebilir.

• Görev, yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi,

Kurulan örgütsel yapının işler hale gelebilmesi için örgütsel yapıda yer alan birimlerin görevleri ile bu

görevleri yerine getirecek olanların yekti ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi gerekmektedir.

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi

Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü,

Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun görevleri ile bu birimlerin

yöneticilerinin yetki ve sorumluluklarının yazılı olarak belirlenmesi buna örnek olarak verilebilir.

Sağlık Kurumlarında Finansal Örgütlenme

56

• Örgüt şemaları ve örgüt el kitaplarının hazırlanmasıdır.

Bütün çalışanların ve diğer insanların kurumu tanıması ve kurum hakkında bilgi sahibi olması için

organizasyon şemalarının hazırlanması ve tanıtım kitapları ile birlikte kurum çalışanlarına dağıtılması ve

kamuya yayınlanması önem arz etmektedir. Böylece kurum çalışanları ve hizmet alanlar hangi görevlerin

kimler tarafından yapıldığını ve hangi birimlerin kime bağlı olduklarını bileceklerinden işler daha sağlıklı

yürütülecektir. Sağlık Bakanlığı ile örgütsel yapısında yer olan Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Acil

Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sağlığın Geliştirilmesi Genel Müdürlüğü, Sağlık Bilgi Sistemleri

Genel Müdürlüğü, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü vb

birimler ile Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu ve Kamu Hastane Birliklerinin teşkilat şemalarının

hazırlanarak ilgili tarafların kullanımına sunulmasıdır

Sağlık hizmetlerinin diğer toplumsal alanlardan ayırıcı özelliği; hizmetin bu alanda eğitilmiş ve

özelleşmiş elemanlar ile belli kurumlar tarafından; sağlığın sürdürülmesi veya tedavi edilmesi amacıyla

yürütülen hizmetlerden oluşmasıdır. Sağlık sistemi ise, sıklıkla, toplumdaki toplam kaynakların sağlık

hizmet birimleri aracılığıyla dağıtımının planlanması anlamında kullanılmaktadır. Herhangi bir sağlık

sisteminden söz ettiğimizde bir ülkede önceden belirlenmiş sağlık hedeflerine ulaştıracak hizmet

dağıtımıyla ilgili organizasyon faaliyetleri anlaşılmaktadır. Bir sağlık sistemi organizasyon, finansman

ve sağlık insan gücünün dağılımı üzerine odaklanmaktadır.

Sağlık hizmetleri; hastalıkların teşhis, tedavi ve rehabilitasyonu yanında hastalıkların önlenmesi,

toplumun ve bireyin sağlık durumunun geliştirilmesi ile ilgili faaliyetlerin toplamı anlamına gelmektedir.

Sağlık hizmetleri dört ana grupta toplanmaktadır. Bunlar;

• Koruyucu sağlık hizmetleri,

• Tedavi edici sağlık hizmetleri,

• Rehabilite edici sağlık hizmetleri ve

• Sağlığın geliştirilmesi hizmetleridir.

Sağlık hizmeti üreten ve sunan kurumlara sağlık kurumu denilmektedir. Sağlık kurumları sağlık

hizmeti üretimi ve sunumu için gerekli kaynakların bir araya getirildiği ve rasyonel biçimde düzenlendiği

organizasyonlardır. Finans fonksiyonu diğer işletmelerde olduğu gibi sağlık kurumları içinde de önemli

bir yer tutmaktadır. Sağlık kurumlarının fonksiyonlarını yerine getirerek amaçlarına ulaşmaları; sağlık

kurumunun ihtiyacı olan fonları uygun koşullarla kuruma kazandırılması ve kazandırılan fonlar ile

kurumun mevcut fonlarının ekonomik, verimli ve etkili bir şekilde kullanımına bağlıdır. Kısaca

finansman işlerinin düzenli ve uyumlu olarak yürütülmesine bağlıdır. Finansman işlerinin düzenli

yürümesi bu işlerin iyi organize edilmesini gerektirmektedir. Sağlık kurumlarında finansal örgütlenmenin

önemli görevleri bulunmaktadır. Bu görevler ana hatları ile aşağıda belirtilmiştir.

• Sağlık kurumlarında sunulan hizmetlerin fiyatlarının belirlenmesi,

• Sağlık hizmeti alanlara sunulan hizmet bedellerinin hesaplanması,

• Hesaplanan bedellerin faturalandırılması,

• Faturaların geri ödeme kurumlarına gönderilmesi,

• Fatura bedellerinin tahsil edilmesi,

• Çalışanların maaşlarına ilişkin işlemlerin yapılması ve maaşların ödenmesi,

• Satın alınan mal ve hizmetlere ilişkin ödemelerin yapılması,

• Gelir ve gider yaratan işlemlere ait kayıtların tutulması,

• Kurumun mal varlığına ilişkin kayıtların tutulması,

• Sağlık kurumunun bütçesinin hazırlanması,

• Sağlık kurumunun muhasebe kayıtlarının tutulması,

• Sağlık kurumunun finansal tablolarının hazırlanarak ilgili birimlere sunulmasıdır.

57

Sağlık kurumlarında finansal işlerin organize edilerek yürütülmesi yani finansal örgütlenme; sağlık

kurumunun mülkiyetine, türüne ve büyüklüğüne göre farklılık göstermektedir. Farklılıklara rağmen

finansal örgütlenmede yer alan birimlerin benzer olduğu görülmektedir. Bu benzerlikler şu şekilde ifade

edilebilir.

• Tahsilât ve ödeme işlemlerinin farklı birimler tarafından yürütülmektedir,

• Muhasebe birimi,

• Maaş–tahakkuk birimi,

• Bütçe birimi ve

• Vezne birimi bulunmadır.

Sağlık kurumlarında finansal örgüt yapılanmasının görevlerini başarı ile yerine getirmesi, sağlık

kurumunun farklı birimleri ile işbirliği yapmasına ve koordineli çalışmasına bağlıdır. İşbirliği yapılması

ve koordineli çalışılması gereken birimler arasında, poliklinikleri, klinikleri, laboratuarları, eczaneyi,

yoğun bakım, ameliyathane, doğumhane gibi hizmet birimleri ile satın alma birimini sayabiliriz.

Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık

kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir. Türkiye

sağlık sisteminin örgütlenmesine bakıldığında karmaşık bir örgüt yapısı bulunduğu görülmektedir. Sağlık

sistemine yönelik politikaların oluşturulmasında, ,yönetsel kararların alınmasında ve uygulanmasında,

hizmet sunumunda ve finansmanda farklı kurumlar değişik düzeylerde etkili olmaktadır. Doğal olarak

sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme bu yapı içinde farklılık göstermektedir. Bu kurumsal etkileri

dikkate alarak Türkiye sağlık sisteminin genel organizasyon yapısına etki eden ana öğeleri ve bu öğelere

yön veren temel kurumları şu şekilde açıklayabiliriz.

TÜRKİYE SAĞLIK SİSTEMİNİN ORGANİZASYONEL YAPISI

• Politika Geliştirilmesi

TBMM, Sağlık Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı, YÖK

İdari ve Anayasal yargı organları

• Sağlık Hizmetleri Sunumu

Sağlık Bakanlığı, Üniversiteler, MSB, Belediyeler

Özel Hastaneler, Ayakta teşhis tedavi kurumları

• Yönetim

Sağlık Bakanlığı

İl Sağlık Müdürlükleri

• Sağlık Hizmetleri Finansmanı

Maliye Bakanlığı

Sosyal Güvenlik Kurumu

Özel Sigorta Şirketleri

Cepten ödemeler

Sağlık sisteminin genel örgüt yapısı içinde sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi şekillendiren

üç temel unsur bulunmaktadır. Bunlar;

• Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü,

• Sağlık kurumunun büyüklüğü ve

• Geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemidir.

58

Türkiye’de sağlık kurumlarında uygulanan bütçeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık

göstermektedir. Özel sağlık kurumlarında işletme bütçesi yapılmakta ve uygulanmaktadır. Kamu mali

yönetimi uygulaması kapsamında devlete ait sağlık kurumlarında ise farklı bütçe uygulanmaları

bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve Milli Savunma Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarında genel bütçe

uygulanmaktadır. Buna karşılık üniversitelere ait sağlık kurumlarında özel bütçe uygulanmaktadır. Diğer

yandan hem Sağlık Bakanlığı hem de üniversitelere bağlı sağlık kurumlarında döner sermaye işletme

bütçesi de uygulanmaktadır. Bu bütçe yapısı sağlık kurumlarının finansal örgütlenmesini de

etkilenmektedir. İleriki bölümlerde görüleceği üzere sağlık kurumlarındaki finansal örgüt yapısında

bakıldığında genel bütçe ve özel bütçe uygulaması için bir finansal örgüt yapısı, döner sermaye işletme

bütçesi için farklı bir finansal örgüt yapısının olduğu görülmektedir. Ayrıca sağlık kurumunun

büyüklüğüne bağlı olarak örgüt yapısında yer alan finansal birimlerinde farklılık gösterdiği

görülmektedir. Özel sağlık sigortaları ve kamudaki sınırlı uygulamalar dışında(TBMM üyeleri gibi),

Türkiye’de sağlık hizmetleri bedellerinin geri ödenmesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tek geri ödeme

kurumu konumundadır. Bu nedenle Sağlık hizmeti bedellerinin geri ödeme yönteminde genel olarak

Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamaları ve kurallarının sağlık kurumlarının finansal örgüt yapısını

etkilediği görülmektedir.

Yukarıda yapılan açıklamalar ışığında konunun bundan sonraki bölümde öncelikle yeniden

yapılandırılmış örgüt yapısı dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı ve bakanlığa bağlı sağlık kurumlarında

finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve üniversitelere bağlı sağlık

kurumlarındaki finansal örgütlenme ve son olarak farklı büyüklükteki özel sağlık kurumlarındaki finansal

örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.

SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME Sağlık Bakanlığının görevi; herkesin bedenî, zihnî ve sosyal bakımdan tam bir iyilik hâli içinde hayatını

sürdürmesini sağlamaktır. Bu kapsamda Bakanlık;

a. Halk sağlığının korunması ve geliştirilmesi, hastalık risklerinin azaltılması ve önlenmesi,

b. Teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin yürütülmesi,

c. Uluslararası önemi haiz halk sağlığı risklerinin ülkeye girmesinin önlenmesi,

d. Sağlık eğitimi ve araştırma faaliyetlerinin geliştirilmesi,

e. Sağlık hizmetlerinde kullanılan ilaçlar, özel ürünler, ulusal ve uluslararası kontrole tâbi maddeler, ilaç üretiminde kullanılan etken ve yardımcı maddeler, kozmetikler ve tıbbî cihazların güvenli ve kaliteli bir şekilde piyasada bulunması, halka ulaştırılması ve fiyatlarının belirlenmesi,

f. İnsan gücünde ve maddî kaynaklarda tasarruf sağlamak ve verimi artırmak, sağlık insan gücünün ülke sathında dengeli dağılımını sağlamak ve bütün paydaşlar arasında işbirliğini gerçekleştirmek suretiyle yurt sathında eşit, kaliteli ve verimli hizmet sunumunun sağlanması,

g. Kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişiler tarafından açılacak sağlık kuruluşlarının ülke sathında planlanması ve yaygınlaştırılması,

ile ilgili olarak sağlık sistemini yönetir ve politikaları belirler.

Bakanlık bu görevi merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşlardan oluşan örgüt yapısı ile yerine

getirmeye çalışmaktadır. Bakanlığın bu örgütlenmesine paralel olarak bakanlığa bağlı sağlık kurumlarının

finansal örgütlenmesi de farklılık göstermektedir. Bakanlık merkez teşkilatında, bağlı kuruluşlarda ve

taşra teşkilatında farklı finansal örgütlenme biçimleri bulunmaktadır.

Bu bölümde öncelikle Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında ve bağlı kuruluşların finansal

örgütlenmeleri ile taşra teşkilatı içinde yer alan kamu hastane birliklerinin finansal örgütlenmesi

59

hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra üniversiteler ve bağlı sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ile özel hastanelerdeki finansal örgütlenme hakkında bilgi verilmiştir.

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların yeniden organize edilen merkez örgüt yapısı aşağıda Şekil 3.1’ de sunulmuştur.

Şekil 3.1: Sağlık Bakanlığı Teşkilat Yapısı

Kaynak: Bakanlık Merkez Teşkilatı ve Bağlı Kuruluşlar Tanıtım Kitapçığı

Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarda hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi uygulanmaktadır. Bu uygulamanın sonucu olarak Sağlık Bakanlığı örgütlenmesinde sağlık kurumlarının finansmanı ile ilgilenen değişik birimler ve farklı görevleri bulunmaktadır. Bakanlığın hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Başkanlığı hem genel bütçe hem de döner sermaye bütçesi ile ilgilenen bir birimdir.

60

Bakanlığın dört bağlı kuruluşu bulunmaktadır. Bu kuruluşlardan olan, Türkiye Kamu Hastaneleri

Kurumu, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu genel bütçeli kurumlar arasında, diğer iki kurum olan Türkiye

İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu ve Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ise özel bütçeli

kurumlar arasında yer almaktadır.

Bağlı Kuruluşların Teşkilatı

Bağlı kuruluşlardan olan Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu Başkanlığının sadece merkez teşkilatı

bulunmakta ve taşra teşkilatı bulunmamaktadır. Diğer bağlı kuruluşlar olan Türkiye Hudut ve Sahiller

Sağlık Genel Müdürlüğü, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri

Kurumu Başkanlığının hem merkez teşkilatı hem de taşra teşkilatı bulunmaktadır.

Merkez Teşkilatları;

a. Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü Genel Müdür, iki genel müdür yardımcılığı, daire başkanlıkları ile strateji geliştirme daire başkanlığından,

b. Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumunu Başkanlığı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığı ve Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığında ise, başkanlıklar, beşer başkan yardımcılığı, daire başkanlıkları, ihtiyaca göre kurulacak danışma ve denetim birimleri ile strateji geliştirme daire başkanlıklarından meydana gelir.

Bağlı kuruluşların taşra teşkilatı ilgili mevzuatına göre kurulan hizmet birimlerinden meydana gelir.

Bağlı kuruluşlardan Türkiye Halk Sağlığı Kurumunun taşradaki yönetim görevi halk sağlığı müdürlüklerince, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşradaki yönetim görevi kamu hastane

birliklerince Kurumlarına bağlı olarak yerine getirilir.

Bağlı Kuruluş Yöneticilerinin Görev, Yetki ve Sorumlulukları Bağlı kuruluşların en üst amiri olan Başkanlar ve Genel Müdür, yürütülen hizmetlerden ve emri

altındakilerin faaliyet ve işlemlerinden Bakana karşı sorumludur.

Başkanların ve Genel Müdürün görev, yetki ve sorumlulukları şunlardır:

a. Kurum hizmetlerini mevzuat hükümlerine, kurumun amaç ve politikalarına, stratejik planına uygun olarak yönetmek.

b. Bakanlık politikalarına uygun şekilde, ikincil düzenlemeleri yapmak, stratejik plan, yıllık performans programları ve faaliyet raporlarını hazırlamak ve uygulamak.

c. Kurumun faaliyetlerini etkin, etkili, kolay ulaşılabilir ve halkın ve sektörün ihtiyaç ve beklentilerine uygun, ayrım gözetmeyen, şeffaf ve hesap verebilir şekilde yürütmek ve yürütülmesini sağlamak.

d. Kurumu temsil etmek.

e. Kurum bütçesini hazırlamak.

f. Kurumun görev alanına giren konularda bağlı kuruluşlar ve diğer kurum ve kuruluşlar ile işbirliği yapmak ve koordinasyonu sağlamak.

Başkan yardımcıları ile Genel Müdür yardımcıları, kurumun görevlerinin yürütülmesinde Başkana ve

Genel Müdüre yardımcı olmak üzere görevlendirilir ve Başkana ve Genel Müdüre karşı sorumludur.

Yöneticilerin Sorumlulukları Bakanlık merkez ve taşra teşkilatı ile bağlı kuruluşların her kademedeki yöneticileri, görevlerini

mevzuata, stratejik plan ve programlara, performans ölçütlerine ve hizmet kalite standartlarına uygun

olarak yürütmekten üst kademelere karşı sorumludur. Bakan, Müsteşar ve her kademedeki Bakanlık ve

bağlı kuruluş yöneticileri, sınırlarını açıkça belirlemek ve yazılı olmak kaydıyla, yetkilerinden bir kısmını

alt kademelere devredebilir. Yetki devri, uygun araçlarla ilgililere duyurulur.

61

SAĞLIK BAKANLIĞI VE BAĞLI KURULUŞLARDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME Bakanlık ve bağlı kuruluşların kamu bütçesi kapsamında yer alan genel ve özel bütçe uygulamaları strateji geliştirme başkanlıkları tarafından yürütülmektedir. Döner sermaye işletme bütçesine ilişkin uygulamalarda farklılıklar bulunmaktadır. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların finansal örgütlenmeleri ile bu yapı içinde farklı görev, yetki ve sorumluluklarının bulunduğu görülmektedir. Bu örgüt yapıları ve görevler aşağıda açıklanmıştır.

Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığının Görevleri

Sağlık Bakanlığının hizmet birimleri arasında yer alan strateji geliştirme başkanlığının görevleri şunlardır.

a. Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ve hükümet programı çerçevesinde Bakanlığın orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere gerekli çalışmaları yapmak,

b. Bakanlığın görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bu kapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,

c. Bakanlığın yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,

d. Bakanlığın görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkililiğini ve tatmin düzeyini analiz etmek ve genel araştırmalar yapmak,

e. Yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek,

f. Bakanlığın stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,

g. İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlamak ve idare faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izlemek ve değerlendirmek,

h. Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlamak,

i. Bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile malî istatistikleri hazırlamak,

j. İlgili mevzuatı çerçevesinde Bakanlığın gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,

k. Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak idarenin faaliyet raporunu hazırlamak,

l. Bakanlığımız yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,

m. Bakanlığın, diğer idareler nezdinde takibi gereken malî iş ve işlemlerini yürütmek ve sonuçlandırmak,

n. Malî kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak,

o. Ön malî kontrol faaliyetini yürütmek,

p. İç kontrol sisteminin kurulması, standartlarının uygulanması ve geliştirilmesi konularında çalışmalar yapmak; üst yönetimin iç denetime yönelik işlevinin etkililiğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak,

q. Bakanlık Merkez Döner Sermaye İşletmesince elde edilen gelirler ile Döner Sermaye Muhasebe Birimi hesabına aktarılan tutarların tahsisini yapmak.

62

r. Bakanlığın ve bağlı kuruluşların malî kaynaklarının geliştirilmesi, etkili ve verimli bir şekilde kullanılması yönünde araştırmalar yapmak veya yaptırmak ve gerekli tedbirleri almak.

s. Bakan ve üst yönetici tarafından verilecek diğer görevleri yapmak.

Strateji Geliştirme Başkanlığı bu görevlerini Şekil 3.2’ de görülen örgüt yapısı ile yerine

getirmektedir.

Şekil 3.2: Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı Teşkilat Şeması

Kaynak: http://www.sgb.saglik.gov.tr/index.php?lang=tr&page=12 (Erişim Tarihi: 11.05.2012)

Görevler ve örgüt yapısından anlaşılacağı gibi Strateji Geliştirme Başkanlığı finans fonksiyonu ve

finansal örgütlenme açısından Sağlık Bakanlığı ve bağlı sağlık kurumları için önemli bir birimdir.

Başkanlık görevlerini,

I. Stratejik Yönetim ve Planlama Daire Başkanlığı

a. Stratejik Planlama Hizmetleri

b. Performans Takibi ve Faaliyet Raporları Hizmetleri

c. Yönetim Bilgi Sistemleri Hizmetleri

II. Genel Bütçe Daire Başkanlığı

a. Bütçe ve Performans Hizmetleri

b. Kesin Hesap ve Yatırım Bütçe Hizmetleri

c. Kamu Zararları ve mali Mevzuat Hizmetleri

d. Mal Yönetimi Hizmetleri

DönerSermaye

DaireBaflkanl›¤›

StratejikYönetim

ve PlanlamaDaire

Baflkanl›¤›

StratejikPlanlamaBirimi

PerformansTakibi veFaaliyet

Raporlar›Birimi

YönetimBilgi

SistemleriBirimi

‹ç Kontrolve

FinansalDaire

Baflkanl›¤›

Sa¤l›kHarcamalar›Raporlama

Birimi

Mal Yük veAnalizBirimi

GlobalBütçe

‹fllemleriBirimi

‹ç ve ÖnMali

KontrolBirimi

ÖdenekPlanlama

ve TahsislerBirimi

Bütçe veMuhasebe

Birimi

DönerSermaye

‹flletme veDe¤erlendirme

Birimi

Genel BütçeDaire

Baflkanl›¤›

Bütçe vePerformans

Birimi

KesinHesap

ve Yat›r›mBütçeBirimi

KamuZararlar›ve MaliMevzuatBirimi

MalYönetimi

HizmetleriBirimi

‹dari veMali

‹fller DaireBaflkanl›¤›

Personel ve‹ç

HizmetlerBirimi

Evrak veArflivBirimi

Sat›n Almave

TahakkukBirimi

BAfiKAN

Baflkan Yard›mc›s› Baflkan Yard›mc›s›

63

III. Döner Sermaye Daire Başkanlığı

a. Ödenek Planlama ve Tahsisler Hizmetleri

b. Bütçe ve Muhasebe Hizmetleri

c. Döner Sermaye İzleme ve Değerlendirme Hizmetleri

IV. İç Kontrol ve Analiz Daire Başkanlığı

a. Sağlık Harcamaları Raporlama Hizmetleri

b. Mali Yük ve Analiz Hizmetleri

c. Global Bütçe İşlemleri Hizmetleri

d. İç ve Ön Mali Kontrol Hizmetleri

V. İdari ve Mali İşler Daire Başkanlığı

a. Personel, İç Hizmetler Hizmetleri

b. Evrak ve Arşiv Hizmetleri

c. Satın alma ve Tahakkuk Hizmetleri

olmak üzere 5 (Beş) Daire Başkanlığı şeklinde örgüt yapılanması ile yerine getirmeye çalışmaktadır.

TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu; Sağlık Bakanlığının politika ve hedeflerine uygun olarak, ikinci ve

üçüncü basamak sağlık hizmetlerini vermek üzere hastanelerin, ağız ve diş sağlığı merkezlerinin ve

benzeri sağlık kuruluşlarının açılması, işletilmesi, faaliyetlerinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve

denetlenmesi, bu hastanelerde her türlü koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerinin

verilmesini sağlamakla görevli kurumdur. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu bütçe sınıflamasında genel

bütçeli kamu kurumları arasında yer almaktadır.

Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü

basamak sağlık kurumları, il düzeyinde Kamu Hastaneleri Birlikleri kurularak işletilir. Hizmetin

büyüklüğü göz önünde bulundurulmak suretiyle aynı ilde birden fazla birlik kurulabilir ve bir ilde Birlik

kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılamaz. Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve belli bölgelerdeki

birliklerden biri koordinatör olarak görevlendirilebilir.

Hastaneler; tıbbî ve malî kriterler ile kalite, hasta ve çalışan güvenliği ve eğitim kriterleri çerçevesinde

Kurumca belirlenecek usûl ve esaslara göre altı aylık veya bir yıllık sürelerle değerlendirmeye tabi

tutulur. Bu değerlendirme, kamu veya özel değerlendirme kuruluşlarına da yaptırılabilir. Değerlendirme

sonuçlarına göre hastaneler yukarıdan aşağıya doğru (A), (B), (C), (D) ve (E) şeklinde gruplandırılır.

Birliğin grubu, hastanelerinin ağırlıklı ortalamasına göre belirlenir.

64

Şekil 3.3: Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Teşkilat Şeması

Kaynak: http://www.tkhk.gov.tr/TR,24/teskilat-semasi.html (Erişim Tarihi: 11.05.2012)

65

Organizasyon şemasında görüldüğü gibi, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun merkez hizmet

birimleri şunlardır.

a. Hukuk Müşavirliği,

b. Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı,

c. Denetim Hizmetleri Daire Başkanlığı.

d. Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,

e. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı,

f. İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığı,

g. İnsan Kaynakları Başkan Yardımcılığı,

h. Destek Hizmetleri Başkan Yardımcılığı.

Kurumun merkez hizmet birimleri arasında yer alan Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Finans

Hizmetleri Başkan Yardımcılığı temel finansal örgütlenme birimleridir. Ayrıca diğer başkan

yardımcılıklarına bağlı finansal örgütlenme birimleri olduğu da görülmektedir. Örneğin, teşkilat

şemasında İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan Yardımcılığına bağlı olarak yer alan Ek Ödeme

Daire Başkanlığı ve Maliyet Analizi Daire Başkanlığı bu birimler arasında yer almaktadır. Görüldüğü gibi

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu merkez teşkilatında finans fonksiyonu oldukça önemli bir yer

tutmakta olup finansal örgütlenme farklı yöneticilere bağlı olarak oluşturulmuştur.

Finansal örgütlenme birimi olarak kurumun merkez teşkilat yapısında yer alan Strateji Geliştirme

Daire Başkanlığının görevleri Sağlık Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı ile benzerdir. Bu nedenle

bu bölümde yeniden anlatılmamıştır. Diğer bir finansal birim olan “Finans Hizmetleri Başkan

Yardımcılığı” nın görevleri ise şu şekilde belirlenmiştir.

Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı 1. Kamu hastane birliklerinin ve sağlık kuruluşlarının stoklarını izlemek, analiz etmek ve

değerlendirmek.

2. Sağlık kuruluşlarının döner sermaye bütçe ve muhasebe işlemlerini düzenlemek, yürütülmesini sağlamak.

3. Sağlık kuruluşlarının tedarik yöntemleri konusunda düzenleme yapmak.

4. Sağlık kuruluşlarının gelirlerini izlemek, analiz etmek ve gelir artırıcı düzenlemeler yapmak.

5. Sağlık kuruluşlarının tıbbi cihaz ihtiyaçlarının planlamalara uygun olarak merkezi alımla karşılanması ve buna ilişkin ihale süreçleri ile ilgili iş ve işlemleri yürütmek.

Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşra teşkilatı Kamu Hastane birliklerinden oluşmaktadır. Kamu birliklerinin örgüt yapısı “genel sekreterlik” ve “hastane

yöneticiliklerinden” oluşmaktadır.

Genel sekreterlik birliğin en üst karar ve yürütme organıdır. Genel sekreterlik bünyesinde tıbbî

hizmetler, idarî hizmetler ve malî hizmetler başkanlıkları kurulur.

Birliğe bağlı hastaneler hastane yöneticisi tarafından yönetilir. Hastane yöneticisine bağlı olarak

başhekimlik, idarî ve malî işler ile sağlık bakım hizmetleri müdürlükleri kurulur.

66

Genel Sekreterin ve hastane yöneticisinin görev, yetki ve sorumlulukları

Genel sekreterin görevleri şunlardır:

a. Birliği belirlenen hedef, politika ve stratejilere, ilgili düzenlemelere ve performans programına göre yönetmek.

b. Birliğin faaliyet ve işlemlerini denetlemek, yönetim sistemlerini değerlendirmek, işleyiş ve yönetim süreçlerinin etkililiğini gözetmek, yönetimin, kalitenin ve verimliliğin geliştirilmesini sağlamak.

c. Birlik bünyesindeki sağlık kurumlarında etkili ve verimli hizmet sunumunu sağlamak, bu amaçla kaynak ve personel ihtiyaçlarını tespit etmek, istihdam planlaması yapmak ve personel hareketlerini gerçekleştirmek.

d. Hastaneler arası koordinasyon ve diğer kurum ve kuruluşlarla işbirliğini sağlamak.

e. Bütçe ve yatırım tekliflerini hazırlayarak Kuruma sunmak.

f. Birlik ile ilgili istatistikî bilgilerin takibini sağlamak, birliğin malî tablolarını birleştirmek ve alınabilecek önlemler hakkında Kuruma önerilerde bulunmak.

g. Hasta hakları, hasta ve çalışan memnuniyeti ve hastaların sosyal ihtiyaçlarına yönelik hizmetlerin geliştirilmesini, tıp ve kamu görevlileri etik ilkelerinin uygulanmasını sağlamak.

h. İlgili mevzuat çerçevesinde birlik gelirlerinin tahakkuk ettirilmesini, gelir ve alacakların takip ve tahsili ile harcama işlemleri ve muhasebe hizmetlerinin yürütülmesini sağlamak.

i. Birlik ile ilgili diğer görevleri yürütmek.

Hastane yöneticisi, hastane ölçeğinde Genel Sekreterin görev, yetki ve sorumluluklarına sahip olup,

hastanede tüm hizmetlerin verimli ve mevzuata uygun şekilde yürütülmesinden Genel Sekretere karşı sorumludur.

Kamu hastane birliğinin dış örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşların

teşkilat ve görevlerini düzenleyen 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Türkiye sağlık sistemi

büyük bir değişim sürecine girmiştir. Söz konusu kararname 2 Kasım 2011 tarih ve Sayı: 28103

(Mükerrer) sayılı Resmi Gazetede yayınlanmış olup Kamu Hastane Birliklerine ilişkin düzenlemeyi de

içermektedir. Ancak Kamu Hastane Birliklerinin çalışma usul ve esaslarına ilişkin düzenlemeler henüz

yapılmamıştır. Dolayısıyla Kamu Hastane Birliklerine bağlı hastanelerin iç organizasyon yapılarına ait bir

bilgi bulunmamaktadır. Kanun Hükmünde Kararnameye göre Kamu Hastane Birliklerinin kurulması için

bir yıllık geçiş süreci bulunmaktadır. Bu nedenle kamu hastane birliklerine bağlı hastanelerin sadece dış örgüt yapılarına ilişkin bilgi verilmiş, iç organizasyon yapısına ilişkin herhangi bir bilgi verilememiştir. Geçiş süreci devam ettiği için hastanelerinin içi organizasyonunda Yataklı Tedavi Kurumları İşletme

Yönetmeliğine uygun olarak oluşturulmuş örgüt yapısı devam etmektedir. Bu nedenle aşağıda öncelikle

kamu hastane birliklerinin dış organizasyon yapısı hakkında bilgi verilmiş ve daha sonra Yataklı Tedavi

Kurumları İşletme Yönetmeliği kapsamındaki mevcut örgüt yapısı hakkında bilgi verilmiştir.

67

KAMU HASTANE BİRLİKLERİ ORGANİZASYON ŞEMASI

Şekil 3.4: Kamu Hastane Birlikleri Teşkilat Şeması

Kaynak: Sağlık Bakanlığı 2012 Mali Yılı Bütçesi’nin T.B.M.M. Plan ve Bütçe Komisyonu’na Sunumu

Kamu hastane birliklerinin organizasyon şeması incelendiğinde hem genel sekreterlik bünyesinde hem

de hastanelerde finans fonksiyonu ve finansal örgütlenmenin önemli bir yer tuttuğu görülmektedir.

Finansal örgütlenmeye ilişkin olarak genel sekreterlik bünyesinde doğrudan genel sekretere bağlı olan

mali hizmetler başkanının bulunduğu görülmektedir.

Birliğe bağlı her hastanenin organizasyonunda da doğrudan hastane yöneticine bağlı olan idari ve

mali işler müdürlüğünün finansal örgütlenmeyi oluşturduğu görülmektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi

bu yapılanmaya yönelik ikincil mevzuat düzenlemeleri henüz yapılmamıştır. Ancak yeni hastane örgüt

yapılanması olan kamu hastane birlikleri örgüt yapılanmasında finans fonksiyonu ve finansal

örgütlenmenin öneminin anlaşıldığı söylenebilir.

Uygulaması devam eden Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğine göre hastanenin idari, mali

ve teknik işlerinden hastane müdürü sorumludur. Hastane müdürü organizasyon yapısında doğrudan üst

yönetici olan başhekime bağlıdır. Hastane müdürünün bu örgüt yapısında mali anlamdaki görev, yetki ve

sorumluluğu genel bütçe uygulamaları ile sınırlıdır. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde cari ve yatırım

harcamalarının büyük bölümü döner sermaye bütçesinden yapılmaktadır. Mevcut uygulamada döner

sermaye bütçesinin üst yöneticisi başhekimdir. Döner sermaye bütçesinin tahakkuk işlemleri hastane

içindeki birimler tarafından yapılmasına rağmen muhasebe ve ödeme işlemleri Maliye Bakanlığına bağlı

olan sağlık kurumları saymanlık birimleri tarafından yapılmaktadır. Maliye Bakanlığı döner

işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için kanun tasarısı

taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları için öngörülen

döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.

68

Şekil 3.5: Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlar Döner Sermaye Organizasyonu

Kaynak: Kızılkaya E., Döner Sermayeli İşletmeler Kanun Tasarısı Taslağı,

Görüldüğü gibi Sağlık Bakanlığı için öngörülen döner sermaye işletme organizasyon yapısı önemli değişikliler içermektedir.

ÜNİVERSİTELER VE BAĞLI SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME Üniversiteler 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanununa göre özel bütçeli kamu kurumlarıdır. Yine bu yasa gereği üniversitelerde mali yönetim ve kontrol hizmetlerimi yürütmek üzere, Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı kurulmuştur. Diğer taraftan bütün üniversitelerde döner sermaye işletmesi vardır. Bunların sonucu olarak üniversiteler ve bağlı sağlık kuruluşlarında Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı ve Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü olmak üzere ikili bir finansal örgütleme yapısı bulunmaktadır.

Üniversite Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Görev Yetki ve Sorumlulukları

• Ulusal kalkınma strateji ve politikaları, yıllık program ile hükümet programı çerçevesinde üniversitenin orta ve uzun vadeli strateji ve politikalarını belirlemek, amaçlarını oluşturmak üzere gerekli çalışmaları yapmak,

• Üniversitenin görev alanına giren konularda performans ve kalite ölçütleri geliştirmek ve bu kapsamda verilecek diğer görevleri yerine getirmek,

• Üniversitenin yönetimi ile hizmetlerin geliştirilmesi ve performansla ilgili bilgi ve verileri toplamak, analiz etmek ve yorumlamak,

• Üniversitenin görev alanına giren konularda, hizmetleri etkileyecek dış faktörleri incelemek, kurum içi kapasite araştırması yapmak, hizmetlerin etkinliğini ve tatmin düzeyini analiz etmek ve genel araştırmalar yapmak,

• Üniversitenin yönetim bilgi sistemlerine ilişkin hizmetleri yerine getirmek,

• Üniversitenin kurulmuşsa Strateji Geliştirme Kurulunun sekretarya hizmetlerini yürütmek,

• Üniversitenin stratejik plan ve performans programının hazırlanmasını koordine etmek ve sonuçlarının konsolide edilmesi çalışmalarını yürütmek,

69

• İzleyen iki yılın bütçe tahminlerini de içeren idare bütçesini, stratejik plan ve yıllık performans programına uygun olarak hazırlamak ve Üniversitenin faaliyetlerinin bunlara uygunluğunu izlemek ve değerlendirmek,

• Mevzuatı uyarınca belirlenecek bütçe ilke ve esasları çerçevesinde, ayrıntılı harcama programı hazırlamak ve hizmet gereksinimleri dikkate alınarak ödeneğin ilgili birimlere gönderilmesini sağlamak,

• Üniversitenin bütçe kayıtlarını tutmak, bütçe uygulama sonuçlarına ilişkin verileri toplamak, değerlendirmek ve bütçe kesin hesabı ile mali istatistikleri hazırlamak,

• İlgili mevzuatı çerçevesinde Üniversitenin gelirlerini tahakkuk ettirmek, gelir ve alacaklarının takip ve tahsil işlemlerini yürütmek,

• Üniversitenin muhasebe hizmetlerini yürütmek,

• Harcama birimleri tarafından hazırlanan birim faaliyet raporlarını da esas alarak Üniversitenin faaliyet raporunu hazırlamak,

• Üniversitenin mülkiyetinde veya kullanımında bulunan taşınır ve taşınmazlara ilişkin icmal cetvellerini düzenlemek,

• Üniversitenin yatırım programının hazırlanmasını koordine etmek, uygulama sonuçlarını izlemek ve yıllık yatırım değerlendirme raporunu hazırlamak,

• Üniversitenin, diğer idareler nezdinde takibi gereken mali iş ve işlemlerini yürütmek ve sonuçlandırmak,

• Mali kanunlarla ilgili diğer mevzuatın uygulanması konusunda üst yöneticiye ve harcama yetkililerine gerekli bilgileri sağlamak ve danışmanlık yapmak,

• Üniversitenin ön mali kontrol faaliyetini yürütmek,

• İç kontrol sisteminin kurulması, standartların uygulanması ve geliştirilmesi konularında çalışmalar yapmak; üniversite üst yönetimin iç denetimine yönelik işlevinin etkinliğini ve verimliliğini artırmak için gerekli hazırlıkları yapmak.

Strateji geliştirme başkanlıkları üniversitenin özel bütçe kaynaklı her türlü mali hizmetleri ile stratejik yönetim ve planlama, performans ve kalite ölçütleri geliştirme ve yönetim bilgi sistemi fonksiyonlarının yürütülmesinden sorumludur. Bu görev ve sorumluluklar rektörlüğe bağlı olarak kurulan örgüt yapısı ile yerine getirilir. Bu örgüt yapısındaki birimler üniversitelere göre farklılık gösterebilmektedir. Örnek olmak üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığının organizasyon şeması aşağıda sunulmuştur.

70

Şekil 3.6: Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı Organizasyon Şeması

Kaynak: http://sgdb.ankara.edu.tr/index_tr.php?page=teskilat: Erişim Tarihi: 02.05.2012

Görüldüğü üzere Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Başkanlığı görev ve sorumluluklarını

bünyesindeki Bütçe ve Performans, Stratejik Yönetim ve Planlama, İç Kontrol, Muhasebe-Kesin Hesap ve Raporlama, Evrak ve Destek Hizmetleri ve Projeler Şubeleri ve bu şubelere bağlı servisler ile yerine getirmeye çalışmaktadır.

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri ise 2547 sayılı Yüksek Öğrenim Kanunun 58. Maddesi ve “2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58. Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Usul ve Esaslara İlişkin Yönetmelik” hükümlerine göre kurulmakta ve yönetilmektedir. Dolayısıyla üniversite döner sermaye işletmelerin örgüt yapısının esasını bu yönetmelik oluşturmaktadır.

71

ÜNİVERSİTE DÖNER SERMAYE İŞLETMELERİ YÖNETİM VE ÖRGÜT YAPISI Yönetim

Döner sermaye işletmesinin yönetim kurulu üniversite yönetim kuruludur. Harcama yetkilisi rektördür. Rektör bu yetkisini uygun gördüğü ölçüde yardımcılarına, dekanlara veya enstitü, yüksekokul ve araştırma ve uygulama merkez müdürlerine devredebilir. Üniversite yönetim kurulu yetkilerini uygun gördüğü ölçüde kuracakları yürütme kuruluna devredebilir. Yürütme kurulu üniversite yönetim kurulunca seçilecek bir rektör yardımcısı, üç öğretim elemanı (dekan veya yüksek okul müdürü de olabilir) ve bir sayman olmak üzere 5 kişiden oluşur.

Örgüt

Döner sermaye işletmesinin hizmetleri, yönetim kurulu, harcama yetkilisi, işletme müdürü, muhasebe

yetkilisi, gerçekleştirme görevlisi, veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi ve memurlar tarafından,

saymanlık hizmetleri ise Maliye Bakanlığı’nca kurulan saymanlıklarca yürütülür.

İşletme Müdürü

Döner Sermaye işletmesinin işletme müdürü, rektör tarafından üniversite personeli arasından atanır.

İşletme Müdürünün görevleri şunlardır:

a. İşletmenin idari, malî ve teknik işlerini, kanun, tüzük, yönetmelik, yönerge, çalışma programları, bütçe esasları ve işletmecilik ilkelerine uygun biçimde yürütmek,

b. Döner sermaye kadrolarına atanan veya görevlendirilen memurlar ile işletmeye alınan işçilerin görevlerini iş bölümü esasları dahilinde düzenlemek, izlemek ve denetlemek,

c. Döner sermaye memurlarının atamalarını teklif etmek ve işletmeye işçi alınması, çıkarılması ve işçilerin özlük haklarına ilişkin işleri yapmak,

d. İşletmenin çalışma programlarının ve bütçe tasarılarının zamanında hazırlanmasını sağlamak,

e. Canlı ve cansız demirbaşları ile malzemelerin iyi bir şekilde kullanılmasını, saklanmasını, korunmasını sağlamak için gerekli tedbirleri almak,

f. Taşınır işlerinin usulüne göre yürütülmesini sağlamak, gerekli denetimi yapmak.

Gerçekleştirme Görevlisi

Döner sermayeden yapılacak giderler ile tahsis edilecek gelirler, gerçekleştirme görevlisi tarafından

tahakkuk ettirilir. Gerçekleştirme görevlisi görevi esas olarak işletme müdürü tarafından yürütülür. Ancak ilgili üniversitenin tüm eğitim-öğretim, araştırma ve uygulama birimlerinin faaliyet alanlarını kapsayan

döner sermaye işletmelerinde tahakkuk memurluğu görevi uygun görüldüğü ölçüde, üniversite

bünyesindeki fakülte, enstitü, yüksek okul ve diğer birimlerde görevli yöneticilere rektörün onayını almak

şartıyla devredilebilir.

Gerçekleştirme Görevlisi Görevleri Gerçekleştirme Görevlileri gider ve gelirlere ilişkin tahakkuk belgeleri üzerinde aşağıda belirtilen

hususları aramakla yükümlüdür:

a. Yeteri kadar ödenek bulunması,

b. Giderlerin bütçedeki tertiplere uygun olması,

c. Giderlerin kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklere uygun olması,

d. Maddi hata bulunmaması,

72

e. Ödeme emrine bağlanması gereken taahhüt ve tahakkuk belgelerinin tamam olması,

f. İstihdamın kadro dahilinde bulunması,

g. Gelirlerin kanun ve yönetmeliklere uygun olması,

Muhasebe Yetkilisi Döner sermaye işletmelerinin saymanlık hizmetleri Maliye Bakanlığınca kurulacak döner sermaye

saymanlıklarınca yürütülür. Döner sermaye işletmelerinin mali ve muhasebe işlemleri Maliye

Bakanlığınca atanacak muhasebe yetkilisi ile saymanlık personeli tarafından yürütülür.

Muhasebe Yetkilisinin Görevleri Sorumlu saymanın başlıca görevleri şunlardır:

a. Malî işlemleri mevzuatta belirtilen usullere uygun biçimde yapmak ve yaptırmak,

b. Tek düzen Hesap Çerçevesi ve hesap planına göre muhasebe ve defter kayıtlarını tutmak,

c. Usulüne uygun olarak tahakkuk ettirilen istihkakları sahiplerine ödemek, gelirleri tahsil ettirmek,

d. Gelir ve gidere ilişkin her türlü belgeleri, defterleri ve makbuzları saklamak,

e. Taşınır ve vezne işlerinin usulüne uygun biçimde yürütülmesini sağlamak,

f. Taşınır kayıtlarının esas deftere uygunluğunu sağlamak,

g. Banka ve kasada bulunan para ve bu mahiyetteki kıymetli evrakın kontrolünü yapmak,

h. İşletmenin bütün alacak ve borçlarının zamanında tahsil edilmesini veya ödenmesini sağlamak, bu yönde gerekli takibatı yapmak,

i. Aylık mizanları, izleyen ayın 9’una kadar düzenlemek,

j. Malî yılın bitimini izleyen 2 ay içinde işletmenin envanterini, kesin mizanını ve bilançosunu düzenlemek ve asılları ile birlikte gelir gider belgelerini Sayıştay’a, bilanço ve eklerinin onaylı birer örneğini Maliye Bakanlığına göndermek,

k. Veznedar, taşınır kayıt ve kontrol yetkililerini, kefalet kanunu esasları dahilinde kontrol etmek,

l. Sayman mutemetleri ile harcama yetkilisi mutemetlerinin hesaplarını kontrol etmek, Yönetmeliğe uymalarını sağlamak,

m. Muhasebe ile ilgili diğer işleri yapmak.

Muhasebe Yetkilisinin Ödemeden Önce Yapacağı İşler Muhasebe yetkilisi ödeme emirlerinde, aşağıdaki hususları aramak ve sağlamakla yükümlüdür:

a. Bütçede yeterli miktarda ödenek bulunması,

b. Giderlerin bütçedeki tertibe uygun olması,

c. Giderlerin kanun, tüzük, yönetmelik ve kararnamelere uygun olması,

d. Maddi hata bulunmaması,

e. Verile emirlerine bağlanması gereken belgelerin tamam olması,

f. Hak sahibinin kimliği,

g. Atama ve istihdamın kadro dahilinde bulunması,

Üniversitelere bağlı döner sermaye işletmeleri doğrudan rektörlüğe bağlı olarak organize

edilmektedir. Organizasyonu genelde bir birine benzemek ile birlikte üniversitelere göre farklılıklar da

olabilmektedir. Örnek olmak üzere Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü organizasyon

yapısı aşağıda sunulmuştur.

73

Şekil 3.7: Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü Organizasyon Şeması

Kaynak: http://dsermaye.ankara.edu.tr/ Erişim Tarihi: 02.05.2012

Organizasyon yapısında görüldüğü gibi; Ankara Üniversitesi Döner Sermaye İşletme Müdürlüğü ilgili

rektör yardımcısı kanalı ile doğrudan Rektöre bağlıdır. Ayrıca Üniversite yönetim kurulu tarafından döner

sermaye yürütme kurulunun oluşturulduğu görülmektedir. Döner sermaye faaliyetlerinin de İşletme

Müdürüne bağlı olarak, satınalma, gider tahakkuk, gelir-proje, mutemetlik, gelen giden evrak ve taşınır kayıt kontrol birimleri tarafından yerine getirilmektedir.

ÜNİVERSİTE HASTANELERİNDE FİNANSAL ÖRGÜTLENME Üniversite hastaneleri YÖK kanunu gereği araştırma ve uygulama merkezleri statüsünde kurulmaktadır.

Üniversite hastanelerinin tek tip organizasyon yapısı yoktur. Ancak bazı ortak yönler vardır.

• Hepsi araştırma ve uygulama merkezi olarak kurulurlar,

• Hepsinin ayrı yönergeleri ya da yönetmelikleri vardır.

• Genellikle Rektör tarafından atanan başhekim (genel direktör) tarafından yönetilirler.

• Tıp fakültelerinin etkisi fazladır ve bazıları fiilen tıp fakültesi dekanı tarafından yönetilmektedir.

• İdari, mali ve teknik hizmetler üniversite genel sekreteri ve başhekime bağlı çalışan başmüdür tarafından organize edilir.

Organizasyon yapılarındaki farklılıklar üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenmeyi de

etkilemektedir. Üniversite hastanelerinin çoğunda finansal örgütlenme özel bütçe uygulamaları hastane

müdürlüğünün görev ve yetki alanında yürütülmektedir. Döner sermaye bütçesine ilişkin uygulamalarda

döner sermaye işletme müdürlüğü tarafından yürütülmektedir. Bazı üniversite hastanelerinde ise

finansman direktörlüğü kurulduğu görülmektedir. Üniversite hastanelerindeki finansal örgütlenme

hastanenin büyüklüğünden etkilenmektedir. Örneğin toplam yatak sayısı bakımından Türkiye’deki en

büyük hastane olan İstanbul Üniversitesi Hastanelerinin finansal örgütlenmesi kapsamında finansman

direktörlüğü kurulmuş ve finansman direktörü şu şekilde tanımlanmıştır. “Finansman Direktörü: İstanbul Üniversitesine bağlı hastanelerin gelir ve gider yönetimi ile Sosyal Güvenlik Kurumu

ilişkilerinin koordinasyon ve yönlendirmesinde Genel Direktöre karşı sorumlu olan üst yöneticisidir”. Üst

yönetici olarak tanımlanan finans direktörünün görev, yetki ve sorumlulukları aşağıdaki şekilde

belirlenmiştir.

74

Finans Direktörü’nün Görev, Yetki ve Sorumlulukları Finans Direktörü, hastanelerin tüm finansal kaynaklarının etkin, ekonomik ve verimli bir şekilde yönetilmesi amacı doğrultusunda aşağıdaki görevlerini, doğrudan Genel Direktör’e karşı sorumlu olarak ilgili Direktörler ve kurum yöneticileri ile işbirliği ve eşgüdüm içinde yürütür:

a. Hastanelerin mali politikalarının belirlenmesi ve onaylandıktan sonra uygulanması için gerekli katkıyı sağlamak,

b. Finansal yönetime ilişkin hedef, strateji, politika, prosedür ve standartların oluşturulması ve uygulanmasına ilişkin faaliyetlere katkı sağlamak,

c. Sürdürülebilir hastane hizmetlerinin planlanan düzeyde sağlanabilmesi için, gerekli finansal altyapının oluşturulmasına katkı sağlamak, mali yapıyı güçlendirmeye yönelik tekliflerde bulunmak,

d. Hastanelerin mali yapısının sürekli olarak izlenebilmesi için, gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik olarak aylık ve yıllık finansal tabloların hazırlanması ve ilgili makamlara iletilmesini sağlamak,

e. Mevcut ve yeni sağlık hizmetleriyle ilgili maliyetlendirme çalışmalarına ilişkin tekliflerde bulunmak,

f. Hastanelerin bünyesinde tasarruf önlemlerinin alınmasına yönelik önerileri geliştirmek, bu konuda ilgili birimlerin faaliyetlerini koordine etmek,

g. Hastane hizmetleri yönünden laboratuvarların ve anabilim dallarının finansal performans kriterlerinin belirlenmesi, istatistiki verilerin düzenli olarak tutulması, izlenmesi ve raporlanmasına katkı sağlamak,

h. Hastanelerde yeni finansal kaynak oluşturma fırsatlarının değerlendirilmesine ve hizmet geliştirme sürecine katkı sağlamak,

i. Genel Direktör ve Yönetim Kurulu’nun vereceği diğer görevleri yerine getirmek,

Finans direktörlüğünün; finansal strateji ve politika geliştirme, strateji ve politikalar ışığında uygulama geliştirme, raporlama, konsolide bütçeleme, denetim, koordinasyon ve hesap vermeye ilişkin görev, yetki ve sorumluluklarının bulunmaktadır. Finans direktörünün üniversite ve hastane örgüt yapısı içindeki konumu aşağıda görülmektedir.

Şekil 3.8: İstanbul Üniversitesi Hastaneler Genel Direktörlüğü Organizasyon Şeması

Kaynak: http://haged.istanbul.edu.tr/İstanbul-Universitesi-Hastaneleri-I.-Calıstayı.html (Erişim Tarihi: 11.05.2012)

75

Görüldüğü üzere finansman direktörü doğrudan Hastaneler Genel Direktörüne, Hastaneler Genel

Direktörü’ de doğrudan Rektöre bağlıdır.

İstanbul Üniversitesi hastanelerinde, sağlık bilimleri alanındaki lisans ve lisansüstü öğrencilerinin eğitim ve uygulama ihtiyaçlarının, akademik personelin araştırma gereklerinin en üst düzeyde karşılanmasını, sağlık hizmetlerinin çağdaş yönetim ilkeleri doğrultusunda standart, etkin ve verimli bir şekilde koordinasyon ve yürütülmesine ilişkin esasları belirlemek amacıyla hazırlanan “İstanbul Üniversitesi Hastaneleri Yönetmeliği” nin incelenmesi yararlı olacaktır. Söz konusu yönetmelik; 7 Temmuz 2012 tarih ve 28346 tarihli Resmi Gazetede yayınlanmıştır.

Üniversite hastanelerinin finansal yönetiminde üretilen sağlık hizmetlerinin faturalandırılması çok

önemli bir yer tutmaktadır. Bu nedenle bütün üniversite hastanelerinde faturalama birimleri

bulunmaktadır. Bu birimlerin bazı hastanelerde döner sermaye işletme müdürlüğü bünyesinde, bazı

hastanelerde bilgi işlem bünyesinde bazı hastanelerde ise koordinatörlük olarak doğrudan üst yöneticiye

bağlı olarak organize edildiği görülmektedir. Hastaneler giderlerinin önemli bir bölümünü ürettikleri

hizmetler karşılığında elde ettikleri gelirle ile karşılamaktadır. Bu nedenle hastanelerde gelir akışının

düzenli olması hizmet sunumu açısından önem arz etmektedir. Düzenli gelir akışının sağlanmasında

faturalama hizmetlerinin iyi yürütülmesine bağlıdır. Bunun sağlanabilmesi için faturaların

hazırlanmasının, incelenmesinin ve ilgili kurumlara gönderilmesinin profesyonel olarak yapılması

gerekmektedir. Faturalama birimleri iyi organize olan hastaneler daha az sorun yaşamaktadırlar.

Faturalama birimine örnek olarak Ankara Üniversitesi Tıp Hastaneleri Faturalama Koordinatörlüğünün

görev yetki ve sorumlulukları ile organizasyon şeması aşağıda verilmiştir.

Yetki, Görev ve Sorumluluklar

a. Tıp Fakültesi Hastanelerinde takip ve tedavisi yapılan hastalara ait tedavi giderlerinin Sağlık Uygulama Tebliği hükümleri doğrultusunda faturalandırılmasını sağlamak.

b. Teşhisle İlişkili Gruplar veri giriş sistemine klinik kodlamanın yapılmasını sağlamak.

c. Faturalandırma süreçleri ile ilgili resmi kurumlarca yayınlanan tüm genelgelerin anlık takibi ile fakülte hastaneleri işleyişinde ilgili kurumlarca yapılan değişikliklere uygun güncelleştirmeleri sağlamak.

d. Anabilim ve Bilim dallarının faturalandırma konusunda güncel eğitimlerini sağlamak.

e. Koordinatörlük çalışanlarının hizmet öncesi ve hizmet içi eğitimi programlarını düzenlemek ve uygulamak.

f. Sosyal Güvenlik Kurumu ve diğer kurumların mutabakat ve ödemelerinin takip edilmesini sağlamak.

g. Üniversite hastanelerimizi sağlık işletmeciliği alanında değişimin peşinden koşmayan, bilakis sağlık işletmeciliği ile ilgili en güncel bilimsel bilgiler doğrultusunda değişimi yönlendiren kurumlar haline getirmek için çalışmalar yapmak.

h. Faturalama ve Teşhisle İlişkili Gruplar konusunda Fakültemizin ülke çapında tüm resmi, özel kurum ve kuruluşlarca danışılan bir kurum olması için çalışmalar yapmak.

i. SGK, Sağlık Bakanlığı, YÖK, Maliye Bakanlığı, TODAİE gibi kurumlar arasında işbirliğini sağlayan, güvenilir, her kuruma eşit mesafede bir duruş sergilemek.

j. Dekanlık Makamı tarafından verilecek olan benzeri görevleri yapmak.

Ankara üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Faturalama koordinatörlüğü bu görev ve

sorumluluklarını aşağıdaki organizasyon yapısı ile yerine getirmektedir.

76

Şekil 3.9: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri Faturalama Koordinatörlüğü Organizasyon Şeması

Kaynak: Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Faturalama ve Teşhisle İlişkili Gruplar (DRG) Koordinatörlüğü 2009 -2011

birim faaliyet raporu

Maliye Bakanlığı döner işletmelerinin yeniden yapılandırılması ve tek bir yasal düzenlemeye tabi olması için kanun tasarısı taslağı hazırlanmıştır. Bu hazırlıklar kapsamında Üniversitelere bağlı sağlık kurumları için öngörülen döner sermaye örgüt yapısı aşağıda sunulmuştur.

Şekil 3.10: Üniversiteler Döner Sermaye Organizasyonu

Kaynak: Kızılkaya E., Döner Sermayeli İşletmeler Kanun Tasarısı Taslağı,

Üniversiteler için öngörülen dönersermaye işlet örgüt yapısının üniversiteyi bütün olarak değerlendirdiği ve üniversite sağlık kurumlarına bağlı birim olarak örgüt yapısında yer verdiği görülmektedir.

77

ÖZEL SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ÖRGÜTLENME Özel hastanelerin organizasyonu; Özel hastaneler kanunu, özel hastaneler tüzüğü ve özel hastaneler

yönetmeliği ile ticari kuruluş biçimine göre Türk Ticaret Kanunu hükümlerine uygun olarak gerçekleşir. Özel hastanelerin çoğu anonim şirket oldukları için yasal olarak genel kurul, yönetim kurulu ve denetim

kuruluna sahiptirler.

Özel hastaneler finansal olarak işletme bütçesi uygulamaktadırlar. Özel hastanelerdeki finansal

örgütlenme hastanenin büyüklüğüne göre değişmektedir. Ancak Türkiye’deki özel hastaneler çoğunlukla

kamu hastanelerine kıyasla daha düşük yatak kapasitesine sahiptir. Bazı özel hastanelerde muhasebe

müdürlüğü birimi bulunurken daha büyük özel hastanelerde ise finansmandan sorumlu genel müdür

yardımcı olduğu görülmektedir. Her iki örgütlenmeye ait örnek organizasyon şemaları aşağıda

görülmektedir.

ÖZEL ……………….HASTANESİ ORGANİZASYON ŞEMASI

Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastanede 49 yataklı küçük ölçekli bir hastanedir. Bu

hastanede finansal örgütlenmenin muhasebe müdürlüğü şeklinde doğrudan üst yöneticiye bağlı olarak

organize edildiği görülmektedir. Muhasebe bölümü ise görevlerini; muhasebe, satın alma, faturalama,

anlaşmalı birimler, hasta yatış ve müşteri ilişkileri birimleri aracılığı ile yerine getirmektedir. Daha büyük

bir hastanenin finansal örgütlenmesi de aşağıda sunulmuştur.

78

ÖZEL ……………………………HASTANESİ ORGANİZASYON ŞEMASI

Yukarıdaki organizasyon şeması görülen özel hastane 254 yataklı büyük ölçekli bir özel hastanedir. Daha büyük ölçekli olan bu hastanede finansal örgütlenmenin genel müdür yardımcısı düzeyinde olduğu ve genel müdür yardımcısına bağlı muhasebe ve finansman müdürlüğü şeklinde organize edildiği görülmektedir.

79

Özet

Her ülkenin sağlık örgütlenmesi o ülkenin idari örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenme ülkelerin genel sağlık örgütlenmesinden etkilenmektedir. Sağlık kurumunda uygulanan bütçe türü, sağlık kurumunun büyüklüğü ve geri ödeme kurumlarının sağlık hizmeti bedelini ödeme yöntemi sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi etkilemektedir. Kamu sağlık kurumlarının kamu bütçesi ve döner sermaye olmak üzere iki temel finansal kaynağı bulunmaktadır. Bunun bir sonucu olarak kamu sağlık kurumlarında iki farklı finansal örgütlenme bulunmaktadır. Kamu bütçesi hastane müdürlüğüne bağlı olarak örgütlenmiştir. Buna karşılık döner sermaye sağlık kurumunun üst yöneticisi ve Maliye Bakanlığına bağlı olarak örgütlenmiştir. Özel sağlık kurumlarında ise tek bütçe uygulanmakta olup finansal örgüt yapısı hastane büyüklüne bağlı olarak değişmektedir. Kamu ve özel tüm sağlık kurumlarının en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur. Bu nedenle bütün hastanelerde Sosyal Güvenlik Kurumunun uygulamaları doğrultusunda faturalama birimleri oluşturulmuştur. Geçiş süreci devam eden kamu hastane birlikleri örgüt yapısında finans fonksiyonuna önem verilmiştir.

80

Kendimizi Sınayalım 1. Yönetimin ikinci fonksiyonu aşağıdakilerden hangisidir?

a. Planlama

b. Örgütleme

c. Yürütme

d. Koordinasyon

e. Denetim

2. Aşağıdakilerden hangisi örgütlemenin aşamalarından değildir?

a. Amaçların belirlenmesi

b. İşlerin tanımlanması

c. İşlerin bölümlere ayrılması

d. Örgütsel yapının kurulması

e. Görev, yetki ve sorumlulukların belirlenmesi

3. Görev, yetki ve sorumluluklar hangi yönetim fonksiyonu kapsamında belirlenir?

a. Planlama

b. Yürütme

c. Örgütleme

d. Koordinasyon

e. Denetim

4. Aşağıdakilerden hangisi Türkiye sağlık sisteminin genel organizasyon yapısına etki eden ana öğelerden değildir?

a. Politika geliştirilmesi

b. Sağlık Hizmetleri Sunumu

c. Yönetim

d. Sağlık Hizmetleri Finansmanı

e. Sağlık Hizmetleri Denetimi

5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarındaki finansal örgütlenmeyi şekillendiren temel unsurlardan biridir?

a. Uygulanan bütçe türü

b. Personel sayısı

c. Ameliyat sayısı

d. Tetkik sayısı

e. Ekipman sayısı

6. Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında bakanlığın bütçesini hazırlamakla görevli olan birim hangisidir?

a. Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü

b. Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü

c. Strateji Geliştirme Başkanlığı

d. Denetim Hizmetleri Başkanlığı

e. Yönetim Hizmetleri Genel Müdürlüğü

7. Kendisine bağlı sağlık kuruluşlarında görevli çalışanların ek ödemelerine ilişkin düzenlemeleri yapmak Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun hangi biriminin görevleri arasında yer almaktadır?

a. İzleme, Ölçme ve Değerlendirme Başkan

Yardımcılığı

b. İnsan Kaynakları Başkan Yardımcığı

c. Hastane Hizmetleri Başkan Yardımcılığı

d. Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığı

e. Hukuk Müşavirliği

8. Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde mevcut fiili uygulamada hastane genel bütçesinin uygulaması ile görevli hangisidir?

a. Hastane Müdürü

b. Döner Sermaye Saymanı

c. Başhemşire

d. İşletme Müdürü

e. Muhasebe Yetkilisi

9. Üniversite Döner Sermaye İşletme Müdürünü kim atar?

a. Tıp Fakültesi Dekanı

b. Sağlık Bakanı

c. Rektör

d. Maliye Bakanı

e. Başhekim

10. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun taşra teşkilatını hangi birim oluşturmaktadır?

a. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

b. Türkiye İlaç Kurumu

c. İl Sağlık Müdürlüğü

d. Kamu Hastane Birliği

e. İlçe Sağlık Müdürlüğü

81

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. c Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. e Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. a Yanıtınız yanlış ise “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. a Yanıtınız yanlış ise “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. a Yanıtınız yanlış ise “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. c Yanıtınız yanlış ise “Üniversite Döner Sermaye İşletmeleri Yönetim ve Örgüt Yapısı” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. d Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarda Finansal Örgütlenme” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

Yararlanılan Kaynaklar AKAR Ç., ve ÖZALP H.,(2002). “Sağlık Hizmetlerinde ve İşletmelerinde Yönetim”, Somgür Yayıncılık, Ankara

AKGÜÇ, Ö. (1998) “Finansal Yönetim”, Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın No: 17, İstanbul.

AYDIN E.,(2002). “Türkiye’de Sağlık Teşkilatlanması Tarihi”, Naturel Yayınları, Ankara

CAN H.,(1992). “Organizasyon ve Yönetim”, Adım yayıncılık, Ankara

KAVUNCUBAŞI Ş. ve YILDIRIM S., (2010). “Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi”, Siyasal Kitabevi, Ankara

ÖZDEMİR MUHARREM(1999). “Finansal Yönetim”, Türkmen Kitabevi, İstanbul.

TENGİLİMOĞLU D., IŞIK O., AKBOLAT M.,(2012). “Sağlık İşletmeleri Yönetimi”, Nobel Yayınları, Ankara

SEÇİM H.,(1985). “Hastane EÇİM H.,(1987). “Hastane Yönetimi ve Organizasyonu, Türkiye’de Hastanelerin Organizasyonu İçin Bir Model Önerisi, Anadolu Üniversitesi Basımevi, Eskişehir.

TUNCER D., AYHAN D.Y., VAROĞLU D.,(2008). “Genel İşletmecilik Bilgileri”, Siyasal Kitabevi, Ankara

82


Faiz, gelecek değer, bugünkü değer ve anüite hesaplamalarını yapabilecek,

İşletme sermayesi yönetimini açıklayabilecek,

Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimini tanımlayabilecek,

Alacakların yönetimini açıklayabilecek,

Stokların yönetimini açıklayabilecek


Anahtar Kavramlar Basit Faiz

Bileşik Faiz

Gelecek Değer

Bugünkü Değer

Anüite

İşletme Sermayesi

Nakit

Nakit Benzeri Varlıklar

Alacaklar

Stoklar


Paranın Zaman Değeri

Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Yönetimi

Sağlık Kurumlarında Nakit ve Benzeri Varlıkların Yönetimi

Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetimi

Sağlık Kurumlarında Stokların Yönetimi

4

83

GİRİŞ Finansal yürütme, aktif ve pasiflerin yönetimini içermektedir. Diğer bir ifadeyle finansal yürütme, sağlık kurumlarının varlıkları ile bu varlıkların karşılandığı kaynakların yönetimi ile ilgili faaliyetlerin tümünü kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının varlıkları, dönen varlıklar ve duran varlıklardan; kaynakları ise kısa vadeli yabancı kaynaklar, uzun vadeli yabancı kaynaklar ve özkaynaklardan oluşmaktadır. Finansal yürütme fonksiyonunu; dönen varlıkların yönetimi, duran varlıkların yönetimi ve kaynakların yönetimi olarak üç ayrı bölümde işleyen kitabımızın bu bölümünde dönen varlıkların yönetimi konusu ele alınmıştır.

Dönen varlıklar, işletmenin kasada ve bankada tuttuğu paralarla normal koşullarda bir yıl içinde ya da işletmenin normal faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülen varlıklardan oluşmaktadır. Finansal yönetimde işletme sermayesi olarak ifade edilen dönen varlıkların yönetimi; nakit ve nakit benzeri valıkların yönetimi, alacakların yönetimi, stokların yönetimini kapsamaktadır.

Bu bölümde öncelikle finansal yönetimin temel amacı olarak benimsenen “firmanın bugünkü değerini maksimum kılmak” ifadesinde vurgulanan paranın zaman değeri kavramı açıklanmıştır. Paranın zaman değeri kavramı, parayı bugün kullanmaktan vazgeçmenin veya gelecekte kullanabileceğimiz parayı bugünden kullanmanın bedelini ifade eden bir kavramdır ve bu bedel faiz olarak nitelendirilir.

Paranın zaman değeri açıklandıktan sonra, işletme sermayesi yönetimi konusu ele alınmıştır. En basit şekliyle bir yıldan kısa sürede paraya çevrilen varlıklar olarak tanımladığımız dönen varlıklar, finansal yönetim içerisinde işletme sermayesi olarak adlandırılmaktadır. İşletme sermayesi aslında daha geniş bir ifadeyle kısa vadeli kaynakları da içine alan bir terimdir. Bu açıdan işletme sermayesinin unsurları; varlık unsurları ve kaynak unsurlarından oluşmaktadır. Bu bölümün konusunun dönen varlıkların yönetimini içermesi nedeniyle, bölümde işletme sermayesi yönetimi konusu işlendikten sonra, işletme sermayesinin varlık unsurları olan nakit ve nakit benzeri varlıkların, alacakların ve stokların yönetimi konuları ele alınmıştır.

PARANIN ZAMAN DEĞERİ İşletmelerin temel amacı firmanın bugünkü değerini maksimum kılmaktır. Yöneticiler verdikleri tüm kararlarda bu amacı ön planda tutmaktadırlar. Sağlık kurumları yöneticileri de öncelikle bu amaca hizmet edecek kararlar almak ve bu kararlarında beklenen getiri ve risk karşılaştırmasını yapmak durumundadırlar. Bu kıyaslama yapılırken paranın zaman değerinin de dikkate alınması gerekir.

Paranın zaman değeri kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün elimizdeki aynı miktar parayla eşdeğer olmadığını ifade eder. Diğer bir ifadeyle bugünkü 100 ile üç sene sonraki 100 arasında bir değer farkı olacaktır. İşte bu durum paranın zaman değeri kavramı ile açıklanır.

Paranın zaman itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz oranı olduğu söylenebilir. Bu nedenle, paranın zaman değeri hesaplamalarında öncelikle, en yalın haliyle paranın kullanım maliyetini ifade eden “faiz” kavramı üzerinde durmakta fayda vardır. Faizin en önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Dönen

Varlıkların Yönetimi

84

Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Metin Kamil Ercan ve Ünsal Ban’ın Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

Basit Faiz

Basit faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan faiz türüdür. Belirli bir vade sonunda elde edilen

faiz anaparaya eklenip tekrar bankaya yatırılmıyorsa, diğer bir ifadeyle faize faiz işletilmiyorsa, sadece

anapara değerlendiriliyorsa bu durumda basit faiz hesaplaması kullanılır.

Basit faiz hesaplamasında faiz tutarı, anaparanın (yatırılacak paranın bugünkü değerinin) faiz oranı ve

vade ile çarpılması ile bulunur.

F: Faiz Tutarı

BD: Anapara (Bugünkü Değer)

i: Faiz Oranı

n: Vade

Faiz oranının yıllık, aylık veya günlük olmasına göre basit faiz hesaplanırken aşağıdaki formüller

kullanılır.

A: Anapara

t: Faiz yüzdesi (Her 1’nin 1 yılda getireceği faiz miktar)

Aylık ve günlük faiz hesaplamaları ile ilgili formüllerdeki payda, ay için bir yıldaki ay sayısı olan 12 ile 100’ün; gün için de 360 ile 100’ün çarpımından elde edilmiştir. Günlük faiz hesaplamasında bir yıl 360 gün kabul edilmektedir. Ticari faizlerde bir yıl 360 gün; gerçek faizlerde 365 gün olarak alınmaktadır.

Hesaplanan faiz tutarının anaparaya eklenmesi ile gelecekte ulaşılacak değer hesaplanabilir.

Örnek 1: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden yatırdığımız 1.000’nin basit faiz esasına göre 5 yıl sonra

ulaşacağı değer nedir?

500

85

Tablo 4.1: Basit Faiz Yöntemiyle Faiz Tutarı Hesaplama

Zaman (n) Anapara (A) Faiz Oranı (i) Faiz Tutarı (F)

1 1.000 %10 100

2 1.000 %10 100

3 1.000 %10 100

4 1.000 %10 100

5 1.000 %10 100

5. Yıl Sonunda Toplam Faiz Tutarı 500

Basit faiz yöntemine göre 5. yılsonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir formülle de hesaplanabilir.

Örnek 2: Yıllık %5 faiz oranı üzerinden 45 gün vadeli yatırdığımız 1.600’nin basit faiz esasına göre vade sonundaki faizi ve toplam tutarı ne olacaktır?

10

Bir yatırımcı yıllık %6 faiz veren bir bankaya 3 yıl vadeyle 9.000 yatırmıştır. Vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar parası olacaktır?

Bileşik Faiz

Bileşik faiz, kazanılmış faizlerin de anaparaya eklenerek faizin de faizinin hesaplandığı bir faiz türüdür. Bir sonraki dönemde anapara, önceki dönemde elde edilen faiz kadar arttığından elde edilen faiz de daha fazla olmaktadır ve değer bir sonraki döneme (1+i) oranında artarak gitmektedir.

Örnek 3: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000’nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl sonra ulaşacağı değer nedir?

Tablo 4.2: Bileşik Faiz Yöntemiyle Faiz Tutarı Hesaplama

Zaman (n) Anapara (A) Faiz Oranı (i) Faiz Tutarı (F)

1 1.000,00 %10 100,00

2 1.100,00 %10 110,00

3 1.210,00 %10 121,00

4 1.331,00 %10 133,10

5 1.464,10 %10 146,41

5. Yıl Sonunda Toplam Faiz Tutarı 610,51

Tablodan da görüldüğü üzere anapara, her yıl bir önceki yılın faiz tutarı kadar artmış ve bu durum kazanılan faizlerin daha yüksek olmasını sağlamıştır. Basit faiz yönteminde, ilk başta konan anapara üzerinden her yıl faiz işlemiş ve bu nedenle her yıl elde edilen faiz tutarı aynı (100) olmuştur ve 5. yılın sonunda toplam 500’lik bir faiz elde edilmiştir. Bileşik faiz yönteminde ise, her yıl kazanılan faizler de anaparaya eklenmiş, faiz tutarı her yıl bir önceki yıla göre artmış ve 5. yılın sonunda toplam faiz tutarı 610,51’ye ulaşmıştır.

86

Bileşik faiz yöntemine göre 5. yıl sonunda ulaşılacak değer aşağıdaki şekilde tek bir formülle de

hesaplanabilir.

Bir yatırımcı yıllık %8 faiz veren bir bankaya 7 yıl vadeyle 12.000 yatırmıştır. Bileşik faiz yöntemine göre vade sonunda bu yatırımcının hesabında ne kadar parası olacaktır?

Bir yıl içerisinde hesaplanan faiz sayısı birden fazla da olabilmektedir. Örneğin yatırılan anaparaya üç

ayda bir, altı ayda bir gibi dönemlerde de faiz işletiliyor olabilir. Bu durumda bir yıl içersinde kaç defa

faiz ödendiği diğer bir ifadeyle faiz ödeme sayısı bulunarak aşağıdaki şekilde vade sonunda ulaşılacak

gelecek değer hesaplanabilir.

m: Faiz ödeme sayısı

Örnek 4: 5 yıl boyunca yıllık %20 faiz oranı üzerinden altı ayda bir bileşik faiz hesaplamalı yatırılan

1.000’nin 5. yılın sonundaki değeri ne kadar olacaktır?

5 yılda 10 defa faiz hesaplaması yapılmaktadır. Yıllık faiz oranı %20’dir. Faiz yılda 2 defa hesaplandığı için her faiz hesaplamasında uygulanan faiz oranı (%20/2) %10’dur.

Basit faiz ve bileşik faiz hesaplamalarını ayrıntılı olarak inceleyebilmek için Murat Kıyılar’ın Literatür Yayınlarından basılmış olan “Paranın Zaman Değeri” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

Gelecek Değer ve Gelecek Değer Faktörü Gelecek değer (GD), belli bir faiz oranı üzerinden bugünden yatırılan paranın (anaparanın) vade sonunda

ulaşacağı toplu değerdir (anapara+faiz). Gelecek değer faktörü (GDF), bugünkü 1’nin istenilen herhangi

bir dönemdeki değerini ifade eder. GDF hesaplaması, bileşik faiz hesaplaması gibidir ve bileşik faiz

yönteminde uygulanan formül kullanılır.

Yıl sayısı arttıkça parantez içerisindeki ifadenin çözümü zorlaşacağından pratikliği arttırmak amacıyla

GDF Tablosu geliştirilmiştir. Bu tablo, çeşitli faiz oranları üzerinden belirli dönemlerdeki 1’nin

gelecekteki değerini göstermektedir.

GDF

87

Tablo 4.3: Gelecek Değer Faktörü (GDF)

(Bugünkü ¨1'nin n Dönem Sonundaki Gelecek Değeri)

n %1 %2 %3 %4 %5 %10 %12 %14 %16 %18 %20

1 1,0100 1,0200 1,0300 1,0400 1,0500 1,1000 1,1200 1,1400 1,1600 1,1800 1,2000 2 1,0201 1,0404 1,0609 1,0816 1,1025 1,2100 1,2544 1,2996 1,3456 1,3924 1,4400 3 1,0303 1,0612 1,0927 1,1249 1,1576 1,3310 1,4049 1,4815 1,5609 1,6430 1,7280

4 1,0406 1,0824 1,1255 1,1699 1,2155 1,4641 1,5735 1,6890 1,8106 1,9388 2,0736 5 1,0510 1,1041 1,1593 1,2167 1,2763 1,6105 1,7623 1,9254 2,1003 2,2878 2,4883 6 1,0615 1,1262 1,1941 1,2653 1,3401 1,7716 1,9738 2,1950 2,4364 2,6996 2,9860 7 1,0721 1,1487 1,2299 1,3159 1,4071 1,9487 2,2107 2,5023 2,8262 3,1855 3,5832

8 1,0829 1,1717 1,2668 1,3686 1,4775 2,1436 2,4760 2,8526 3,2784 3,7589 4,2998 9 1,0937 1,1951 1,3048 1,4233 1,5513 2,3579 2,7731 3,2519 3,8030 4,4355 5,1598

10 1,1046 1,2190 1,3439 1,4802 1,6289 2,5937 3,1058 3,7072 4,4114 5,2338 6,1917 Bu tablo aracılığıyla 1’nin n yıl sonundaki değeri faiz oranlarına göre kolayca saptanabilir ve bu

değer, bugünkü değer ile çarpılarak gelecek değer pratik bir şekilde hesaplanabilir. Örnek 3’de çözdüğümüz problemin tablo aracılığıyla çözümü Örnek 5’deki gibi olacaktır.

Örnek 5: Yıllık %10 faiz oranı üzerinden bugün yatırdığımız 1.000’nin bileşik faiz esasına göre 5 yıl sonra ulaşacağı değer nedir?

Bugünkü 3.500’nin yıllık %18 faiz oranı üzerinden 3 sene sonraki değerini hem formül hem de tablo aracılığıyla hesaplayınız.

Bugünkü Değer ve Bugünkü Değer Faktörü

Bugünkü değer (BD), belirli bir faiz oranı üzerinden yatırılmış olan ve gelecekte elde edilmesi beklenen belli bir tutarın bugüne indirgenmiş (peşin) değeridir. Sağlık kurumlarında yatırım kararlarının verilmesinde bugünkü değer hesaplamaları yararlı bilgiler sağlamaktadır.

Örnek 6: Bugünden itibaren tam 3 yıl sonra bize 1.000 ödenecektir. Bu ödemenin istersek peşin olarak yapılması da mümkündür. Ancak 3 yıl beklemek yerine bugün tahsil etmek istersek, karşı taraf 600 ödeme yapacağını açıklamıştır. Faiz oranının %10 olduğunu varsayarsak 3 yıl sonra yerine bugün ödemeyi tahsil etmemiz durumunda, tahsil edeceğimiz tutar ne kadar olmalıdır? Karşı tarafın teklifi kabul edilmeli midir?

1.000 ?

t=0 1 2 3 4 5

88

Bugünkü değer faktörü (BDF), gelecekte elde edilecek olan 1’nin çeşitli faiz oranları üzerinden

bugünkü değerini ifade eder.

Herhangi bir dönemdeki 1’nin bugünkü değerini hesaplamayı kolaylaştırmak amacıyla gelecek değer

faktöründe olduğu gibi bugünkü değer faktöründe de tablolardan faydalanılabilir. BDF Tablosu,

gelecekteki 1’nin, çeşitli faiz oranları üzerinden bugünki değerini gösterir.

Tablo 4.4: Bugünkü Değer Faktörü (BDF)

(n Dönem Sonundaki 1'nin Bugünkü Değeri)

n %1 %2 %3 %4 %5 %10 %12 %14 %16 %18 %20

1 0,9901 0,9804 0,9709 0,9615 0,9524 0,9091 0,8929 0,8772 0,8621 0,8475 0,8333

2 0,9803 0,9612 0,9426 0,9246 0,9070 0,8264 0,7972 0,7695 0,7432 0,7182 0,6944

3 0,9706 0,9423 0,9151 0,8890 0,8638 0,7513 0,7118 0,6750 0,6407 0,6086 0,5787

4 0,9610 0,9238 0,8885 0,8548 0,8227 0,6830 0,6355 0,5921 0,5523 0,5158 0,4823

5 0,9515 0,9057 0,8626 0,8219 0,7835 0,6209 0,5674 0,5194 0,4761 0,4371 0,4019

6 0,9420 0,8880 0,8375 0,7903 0,7462 0,5645 0,5066 0,4556 0,4104 0,3704 0,3349

7 0,9327 0,8706 0,8131 0,7599 0,7107 0,5132 0,4523 0,3996 0,3538 0,3139 0,2791

8 0,9235 0,8535 0,7894 0,7307 0,6768 0,4665 0,4039 0,3506 0,3050 0,2660 0,2326

9 0,9143 0,8368 0,7664 0,7026 0,6446 0,4241 0,3606 0,3075 0,2630 0,2255 0,1938

10 0,9053 0,8203 0,7441 0,6756 0,6139 0,3855 0,3220 0,2697 0,2267 0,1911 0,1615

Örnek 7: Örnek 6’daki soruyu BDF Tablosu’nu kullanarak çözelim.

5 yıl sonra tahsil edeceğiniz 5.000’yi bugün 3.000 olarak ödemek isteyen müşterinizin bu teklifini kabul eder misiniz? (i=%12)

Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA)

Belli bir sürede eşit zaman aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit akışlarına anüite (taksit) denir.

Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA), her dönemin sonundaki 1’lerin istenilen herhangi bir dönemin

sonundaki değerini ifade etmektedir.

89

Anüitelerin gelecekteki değeri, her bir anüitenin vade sonundaki değeri bulunup bu değerler

toplanarak hesaplanabilir.

Örnek 8: 3 yıl süre ile her yıl sonunda yatırılan 1.000’nin %10 iskonto oranı üzerinden 3. yıl

sonundaki değeri ne kadar olur?

Vadelerin uzun olduğu durumlarda her bir tutarın gelecekteki değerinin ayrı ayrı hesaplanıp

toplanması zor olacaktır. Anüite hesaplamasında GDFA formülü kullanılarak tek bir işlemle de aynı

sonuca ulaşılabilmektedir.

Örnek 8’i bu formüle göre çözdüğümüzde de;

Anüite formülünün uygulanabilmesi için; zaman aralıklarının eşit olması, tutarların eşit olması ve iskonto oranının değişmemesi gerekmektedir.

Bir yatırımcı her yılın sonunda bankaya 20.000 yatırmayı planlamaktadır. Bankanın sürekli olarak %14 faiz vereceği kabul edildiğinde bu kişinin hesabında 10. yılın sonunda birikecek tutar ne kadar olacaktır?

GDF ve BDF’de olduğu gibi anüite hesaplamalarında da tablolardan yararlanılabilmektedir. GDFA

Tablosu, eşit zaman aralıklarında yatırılan her 1’nin belirli iskonto oranı üzerinden belirli bir dönem

sonundaki tutarını göstermektedir.

90

Tablo 4.5: Gelecek Değer Faktörü Anüite (GDFA)

(Her Dönem Elde Edilen 1’lerin n Dönem Sonundaki Değeri)

n %1 %2 %3 %4 %5 %10 %12 %14 %16 %18 %20

1 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000 1,0000

2 2,0100 2,0200 2,0300 2,0400 2,0500 2,1000 2,1200 2,1400 2,1600 2,1800 2,2000

3 3,0301 3,0604 3,0909 3,1216 3,1525 3,3100 3,3744 3,4396 3,5056 3,5724 3,6400

4 4,0604 4,1216 4,1836 4,2465 4,3101 4,6410 4,7793 4,9211 5,0665 5,2154 5,3680

5 5,1010 5,2040 5,3091 5,4163 5,5256 6,1051 6,3528 6,6101 6,8771 7,1542 7,4416

6 6,1520 6,3081 6,4684 6,6330 6,8019 7,7156 8,1152 8,5355 8,9775 9,4420 9,9299

7 7,2135 7,4343 7,6625 7,8983 8,1420 9,4872 10,0890 10,7305 11,4139 12,1415 12,9159

8 8,2857 8,5830 8,8923 9,2142 9,5491 11,4359 12,2997 13,2328 14,2401 15,3270 16,4991

9 9,3685 9,7546 10,1591 10,5828 11,0266 13,5795 14,7757 16,0853 17,5185 19,0859 20,7989

10 10,4622 10,9497 11,4639 12,0061 12,5779 15,9374 17,5487 19,3373 21,3215 23,5213 25,9587

Örnek 8’in GDFA Tablosu aracılığıyla çözümü:

3 3,3100

Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA)

Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA), belli bir dönem boyunca her dönem sonunda yapılan her 1

ödemenin belli bir faiz oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder.

BDFA, her bir eşit ödemenin (taksitin) belli bir faiz (iskonto) oranı üzerinden ayrı ayrı hesaplanan

bugünkü değerlerinin toplamıdır.

Örnek 9: 3 yıl süre ile her yıl sonunda 1.000 ödenerek alınan bir röntgen cihazının, faiz oranının %10

olması durumunda bugünkü değeri ne kadar olur?

Yukarıdaki çözümde her bir dönemin tutarları ayrı ayrı bugüne indirgenmekte ve bunların toplamı

olarak sonuca ulaşılmaktadır. Aynı sonuca BDFA formülü ile tek bir işlemle de ulaşmak mümkündür.

91

Formül ile çözüm:

BDFA hesaplamaları da tablo aracılığıyla yapılabilmektedir. BDFA Tablosu, n dönem boyunca her

dönemin sonundaki 1’lerin bugünkü değerini göstermektedir.

Tablo 4.6: Bugünkü Değer Faktörü Anüite (BDFA)

(n Dönem Boyunca Her Dönem Elde Edilen 1'lerin Bugünkü Değeri)

n %1 %2 %3 %4 %5 %10 %12 %14 %16 %18 %20

1 0,9901 0,9804 0,9709 0,9615 0,9524 0,9091 0,8929 0,8772 0,8621 0,8475 0,8333 2 1,9704 1,9416 1,9135 1,8861 1,8594 1,7355 1,6901 1,6467 1,6052 1,5656 1,5278 3 2,9410 2,8839 2,8286 2,7751 2,7232 2,4869 2,4018 2,3216 2,2459 2,1743 2,1065 4 3,9020 3,8077 3,7171 3,6299 3,5460 3,1699 3,0373 2,9137 2,7982 2,6901 2,5887 5 4,8534 4,7135 4,5797 4,4518 4,3295 3,7908 3,6048 3,4331 3,2743 3,1272 2,9906 6 5,7955 5,6014 5,4172 5,2421 5,0757 4,3553 4,1114 3,8887 3,6847 3,4976 3,3255 7 6,7282 6,4720 6,2303 6,0021 5,7864 4,8684 4,5638 4,2883 4,0386 3,8115 3,6046 8 7,6517 7,3255 7,0197 6,7327 6,4632 5,3349 4,9676 4,6389 4,3436 4,0776 3,8372 9 8,5660 8,1622 7,7861 7,4353 7,1078 5,7590 5,3282 4,9464 4,6065 4,3030 4,0310

10 9,4713 8,9826 8,5302 8,1109 7,7217 6,1446 5,6502 5,2161 4,8332 4,4941 4,1925

Tablo ile çözüm:

10 yıl süre ile her yılın sonunda elde edilen 5.000’nin yıllık iskonto oranının %16 olması durumundaki bugünkü değerini hesaplayınız.

Anüitelerde olağan taksit ve peşin taksit olmak üzere iki tür taksit bulunmaktadır. Olağan taksitler, dönem sonu taksitlerini; peşin taksitler ise dönembaşı taksitlerini ifade etmektedir. Olağan taksit ile peşin taksitin hesaplaması farklı şekilde yapılmaktadır. Anüitelerde taksit denildiği zaman, ödemenin dönem sonunda yapıldığı olağan taksitler kastedilir. Bu nedenle burada yapılan hesaplamalarda taksitlerin olağan (dönem sonu) taksit olduğu varsayılmıştır.

Paranın zaman değeri hesaplamalarında üç unsur olduğu görülmektedir. Bunlar; para, zaman ve

iskonto (faiz) oranıdır. Eğer geleceğe yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, bu unsurlardan birinin

artması gelecekteki değeri arttıracaktır; bugüne yönelik bir hesaplama yapılmakta ise, unsurlardan birinin

artması bugünkü değeri azaltacaktır.

92

Paranın zaman değeri ile ilgili daha fazla problem çözmek için İsmet Aksöyek ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Finansman Problemleri ve Açıklamalı Çözümleri” (2008) ve Ramazan Aktaş vd.’nin Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Finans Matematiği” adlı kitaplardan faydalanabilirsiniz.

SAĞLIK KURUMLARINDA İŞLETME SERMAYESİ YÖNETİMİ İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan ve kısa sürede paraya dönüşme özelliğine sahip varlıkları ifade etmektedir. Bir yıl içerisinde paraya (nakde) dönüşebilen varlıklardan oluşan işletme sermayesi, muhasebede dönen varlıklar, cari varlıklar, cari aktifler şeklinde adlandırılmaktadır.

Cari aktifler olarak, işletme sermayesi unsurları; hazır değerleri, menkul kıymetleri, ticari alacakları, diğer alacakları, stokları, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetlerini, gelecek aylara ait gelir ve gider tahakkuklarını ve diğer dönen varlıkları kapsamaktadır. Bunlar işletme sermayesinin varlık unsurlarıdır.

İşletme sermayesi yönetimi; nakdin, pazarlanabilir senetlerin (menkul kıymetlerin), alacakların, stokların ve diğer dönen varlıkların yönetimini kapsamakla beraber daha geniş biçimiyle kısa vadeli borçların yönetimini de içine alır. Kısa vadeli borçlar, bir yıl içerisinde ödenmesi gereken borçları ifade ederler ve işletme sermayesinin kaynak unsurlarını oluştururlar.

İşletme sermayesinin bu iki farklı kapsamı, brüt işletme sermayesi ve net işletme sermayesi kavramları ile ifade edilir. Brüt işletme sermayesi, sağlık kurumlarının sahip oldukları dönen varlıklardır. Net işletme sermayesi ise, dönen varlıklar ile kısa vadeli borçlar arasındaki farktır.

Sağlık kurumlarında işletme sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde iki odak noktası bulunmaktadır. Bunlar; işletme sermayesi tutarının ne olacağı ve bu tutarların nasıl finanse edileceğidir. İşletme sermayesinin finansmanı, sağlık kurumunun finans politikasının bir parçasıdır. Bir finansal yönetim kuralı olarak, finansal kaynakların süresi ile bu kaynakların yatırılacağı varlıkların paraya dönüşme süresi arasında uyum olması gerekir. Bu nedenle, kısa vadeli varlıkların, kısa vadeli borçlarla; uzun vadeli varlıkların, uzun vadeli borç ve özkaynaklarla finanse edilmesi beklenmektedir. Ancak bu durum gerçekte çok mümkün olamamaktadır. Bu nedenle, işletme sermayesi unsurlarının finanslamasının sadece kısa vadeli kaynaklarla yapılması gibi bir zorunluluk yoktur. Sağlık kurumunun karlılık, risk ve likidite durumları birlikte ele alınarak finanslama kararı verilir.

İşletme sermayesinin finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır; dengeli finanslama stratejisi, ihtiyatlı finanslama stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi. Dengeli finanslama stratejisinde, sağlık kurumunun duran varlıkları ve işletme sermayesinin süreklilik gösteren kısmı uzun vadeli kaynaklarla; işletme sermayesinin dalgalanma gösteren kısmı olan işletme sermayesi unsurları ise kısa vadeli kaynaklarla finanse edilir. Bu stratejide kaynakların sağlandığı süre ile varlıkların paraya çevrilme zamanları uyumlu olmaktadır. Bu alternatifte likidite riski oldukça düşük düzeydedir ancak uzun vadeli kaynak kullanılması nedeniyle kaynak maliyeti yükseldiğinden karlılık da düşüktür.

İhtiyatlı finanslama stratejisinde, sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıklar diğer bir ifadeyle duran varlıklar ve işletme sermayesi uzun vadeli kaynaklarla finanse edilmektedir. Likidite riskinin en düşük ancak maliyetin en yüksek ve dolayısıyla karlılığın da en düşük olduğu stratejidir.

Atılgan finanslama alternatifi, işletme sermayesinin hem dalgalanan hem de süreklilik gösteren kısımlarının diğer bir ifadeyle işletme sermayesinin tümünün kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse edildiği bir stratejidir. En görünür avantajı, kısa vadeli yabancı kaynak kullanımı nedeniyle kaynak maliyetinin düşük olmasıdır ki, bu da karlılığı arttırır. Buna karşılık diğer stratejilere göre daha risklidir çünkü likidite derecesi düşüktür.

Sağlık kurumlarının işletme sermayesini finanslama kararında hangi stratejiyi benimseyeceği, kaynaklar arasında yapacağı tercihlere bağlıdır. Sağlık kurumları, işletme sermayesinin finansmanında kaynak seçimini yaparken; varlık ve kaynaklar arasındaki uyumu, kaynak maliyetini ve riskini, finansal kaldıraçtan yararlanma durumunu, fonların kullanımı sırasında esnekliği, kontrol ve yönetim yetkilerini paylaşma konusundaki isteğini ve rahat ve elverişli şekilde fon bulabilme konusundaki zamanlamasını göz önüne alarak karar vermek durumundadır.

93

İşletme sermayesi yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Ahmet Aksoy ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “İşletme Sermayesi Yönetimi” (2008) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Döngüsü İşletme sermayesi unsurları, bir yıl içerisinde paraya dönüşebilen varlıklardır. Bunları genel olarak nakit, nakit benzeri varlıklar, alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklar şeklinde ifade edebiliriz.

İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler anahtar role sahiptirler. Duran varlıkların alınarak yatırım yapılması, sağlık kurumunun hizmet sunumunun (ilaç, tıbbi malzeme alımı, çalışan ücretlerinin, elektrik, su gibi faturaların ödenmesi vb.) kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi nakitlerle yerine getirilir.

Nakit benzeri varlıklar, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır. İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitlerden sonra paraya dönüşüm hızı en yüksek olan varlıklar nakit benzeri varlıklardır.

İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve benzeri varlıklardan sonra gelirler. Alacaklar; genellikle sağlık hizmetin sunumu ya da borç verilmesi karşılığında oluşmaktadır.

Stoklar, sağlık hizmetinin kesintisiz sunulması için sağlık kurumunda tutulan ilaç ve tıbbi malzeme, laboratuvar malzemesi gibi varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan sağlık kurumlarındaki stoklar, ilk madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık kurumlarının hizmet sunumundan bağımsız olarak dışarıya ilaç ve tıbbi malzeme satma imkânı bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında stokların paraya dönüşümü sağlık hizmeti sunumu ile paralel gitmektedir.

Faaliyet süreci içerisinde işletme sermayesinin unsurları sürekli dönüşüm halindedir. Likidite derecesine göre sıralanan işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim, işletme sermayesi döngüsünü oluşturur. İşletme sermayesi döngüsü işletmelerin faaliyet gösterdikleri alana göre farklılıklar göstermektedir. Ancak hangi tür işletme olursa olsun döngü nakit ile başlayıp nakit ile bitmekte ve bu dönüşüm yılda en az bir kere tamamlanmaktadır. Sağlık kurumlarında işletme sermayesi döngüsü aşağıda sunulmuştur.

Sağlık kurumları açısından stoklar, ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri içermektedir. Sağlık kurumlarında işletme sermayesi döngüsü, nakitle başlamakta, nakitler ilaç ve tıbbi sarf malzemelerinin alımı ve diğer üretim girdilerinin tedariki ve kullanımı ile sağlık hizmetine dönüşmekte, sağlık hizmeti üretimi ve sunumu aynı anda gerçekleşmekte, alacaklar ortaya çıkmakta, alacakların tahsil edilmesi ile de alacaklar nakte dönüşerek döngü tamamlanmaktadır.

Şekil 4.1: Sağlık Kurumlarında İşletme Sermayesi Döngüsü

İşletme sermayesi unsurlarının dönüşümü faaliyet süreci ile ilişkilidir. Sağlık kurumlarının faaliyetlerine başlayabilmesi için hazır edilen işletme sermayesi nakit halde kuruma getirilmektedir. Nakdin sağlanması ile başlayan faaliyet süreci, nakdin hizmet sunumuna dönüşmesi için üretim giderlerinin karşılanmasında ve sabit varlıkların ediniminde kullanılması ile devam etmekte, üretim ve satış eş zamanlı olduğundan üretilen sağlık hizmeti aynı anda satılmakta, peşin satış söz konusuysa verilen hizmet nakde dönüşmekte, vadeli satış söz konusuysa önce alacaklara dönüşüp daha sonra tahsil edilerek tekrar nakit haline gelmektedir. Böylece nakitle başlayan süreç yine nakitle tamamlanmaktadır.

94

Hizmet işletmelerinde istisnai bir durum olduğu unutulmamalıdır. Hizmetin stoklanması mümkün olmadığından, hizmet işletmelerinde mamul stoğu bulunmamaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında üretim ve satış (hizmet sunumu) eş zamanlı gerçekleştirilmektedir. İşletme sermayesi yönetiminde sağlık kurumlarının stok unsurlarını ilaç ve tıbbi sarf malzemeler diğer bir ifadeyle ilk madde ve malzemeler oluşturmaktadır.

İşletme Sermayesi Yönetiminin Sağlık Kurumları Açısından Önemi

Sağlık kurumunun hizmet sunumunun devam ettirilmesi için kullanılan ve kısa sürede paraya çevrilme özelliği bulunan varlıkları ifade eden işletme sermayesinin yönetimi sağlık kurumlarının amacının gerçekleştirilmesinde çok önemli bir yere sahiptir.

Sağlık kurumlarının yönetimi sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan süre, işletme sermayesine yatırılan tutarların büyüklüğü, işletme sermayesinin sağlık kurumlarının faaliyet hacmi ile yakından ilişkili olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık arasındaki ilişki işletme sermayesi yönetiminin sağlık kurumları açısından önemini ortaya koymaktadır.

Sağlık hizmetleri her ne kadar emek yoğun bir yapıya dayansa da çok yüksek tutarda yatırımları gerektiren makine ve donanımların kullanımı ile üretilebilmektedir. Bu nedenle sağlık kurumları açısından duran varlıklara olan yatırımlar oldukça önemli tutarlara ulaşmaktadır. Ancak bu yatırımlar sağlık kurumlarının kuruluşunda ve belirli dönemlerde ortaya çıkmaktadır. Dolayısıyla finansal yöneticinin sadece bu tür kararların verildiği belirli dönemlerde zamanını bu kararlara ayırması gerekecektir. Halbuki, sağlık kurumlarının faaliyetlerinin kesintisiz sürdürülebilmesi için işletme sermayesine yapılan yatırımlar belirli dönemlerle sınırlı kalmayıp sürekli olacak ve işletme sermayesi unsurlarının yönetimi finansal yöneticinin zamanınının yarısından çoğunu alacaktır. İşletme sermayesi, sağlık kurumlarının faaliyet hacmindeki artışlara karşı da oldukça duyarlıdır. Faaliyet hacminin artması, satışları ve bununla birlikte işletme sermayesine olan ihtiyacı arttıracağından, işletme sermayesi yönetiminde etkinliğin arttırılması sağlık kurumlarının etkin, verimli ve karlı bir biçimde yönetilmesinde önemli rol oynayacaktır.

İşletme sermayesi, sağlık kurumlarının verimli ve tam kapasite ile çalışabilmesinde, hayati öneme sahip olan sağlık hizmetlerinin kesintisiz şekilde sunulabilmesinde, yükümlülüklerini karşılayamama riskini azaltarak mali yönden zor duruma düşmesini önlemede, faaliyetlerin karlı ve verimli bir şekilde yürütülmesinde büyük önem taşımaktadır.

SAĞLIK KURUMLARINDA NAKİT VE NAKİT BENZERİ VARLIKLARIN YÖNETİMİ Bir sağlık kurumunun yaptığı yatırımlar incelenirken genellikle ilk hareket noktası, nakit ve nakit benzerlerini kontrol etmedeki etkinliği saptanmaktır. Bu açıdan nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi finansal yönetimde önemli bir yer arzetmektedir. Nakitle, firmanın kasada veya bankada bulundurduğu parası kastedilmektedir. Nakit benzeri varlıklar ise, doğrudan nakit olarak kasa veya bankada tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan varlıklardır.

Nakit giriş ve çıkışları eş zamanlı olsa ve kesin doğrulukla tahmin edilebilseydi, kurumların nakit mevcudu bulundurmalarına gerek kalmaz, nakit yönetimi gibi bir sorunları da olmazdı. Ancak ekonomik yaşamda çoğunlukla böyle bir durum söz konusu olmadığından, finansal yöneticilerin nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimine ilişkin kararlar alması zorunlu olmaktadır. Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminin temel amacı, sağlık kurumlarının likiditesini, kurumun firma değerini yükseltecek biçimde düzenlemektir.

Nakit yönetimini, nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde tutulacak optimum nakit miktarını saptamak, nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını yavaşlatmak ve nakit mevcudunu en iyi şekilde değerlendirmek şeklinde tanımlayabiliriz. Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarının fazla ya da az olması çeşitli sakıncalar yaratmaktadır. Bu sakıncaları ortadan kaldıracak biçimde nakit yönetiminin

95

amacı; sağlık kurumlarının finansal yükümlülüklerinde sıkıntıya girmeden, sağlık hizmeti sunum etkinliliğini düşürmeden, karlılığı mümkün oduğunca arttıracak biçimde bulundurulacak nakit miktarını ayarlamaktır.

Bu tanımdan hareketle sağlık kurumlarındaki finansal yöneticinin nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetim fonksiyonunu yerine getirirken alacağı kararları;

• Planlama dönemi içerisinde sağlık kurumunun nakit açığı ve nakit fazlasını tahmin etmek,

• Bulundurulması gereken optimum nakit miktarını saptamak,

• Nakit yetersizliği karşısında sağlanacak ek nakdin maliyetini belirlemek,

• Nakit girişlerini hızlandırıcı, nakit çıkışlarını yavaşlatıcı önlemler almak,

• Nakit mevcudunun kasa, banka ve menkul kıymetler arasındai dağılımını belirlemek şeklinde sıralayabiliriz.

Sağlık kurumlarının nakit ve nakit benzeri varlıklarını etkin biçimde yönetmesi, faaliyetlerini genişletmek için gerekli ek fonları yaratmasına olanak verecebileceği gibi aynı zamanda önemli ölçüde faiz tasarrufu da sağlayabilecektir.

Sağlık kurumunun bulunduracağı nakit tutarını;

• Sağlık kurumunun büyüklüğü,

• Sağlık kurumu organizasyonunun merkezileşmiş ya da merkezileşmemiş olması,

• Sağlık kurumu hizmetlerinin genel yapısı ve

• Muhasebe ve denetim fonksiyonunun yapısı etkilemektedir.

Nakit, genellikle kazanmayan unsur olarak kabul edilmektedir. Bunun yanı sıra net sabit para değerli unsur olduğundan enflasyonist dönemlerde enflasyonun etkisi değerine yansımamaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumları fazla nakit bulundurdukları takdirde, değer artışı sağlamadıkları gibi bulundurulan nakitlerin çeşitli unsurlardan kaynaklanan bir maliyeti de olacaktır. Bu açıdan sağlık kurumlarının ödemeler ve ihtiyat amacıyla bulunduracakları optimum nakit seviyesini belirlemeleri gerekmektedir.

Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

Nakit Bulundurma Nedenleri Genellikle, işlem, ihtiyat ve spekülasyon olmak üzere üç amaç için nakit bulundurulmaktadır. İşlem amacıyla bulundurulan nakit, sağlık kurumlarının günlük faaliyetleri sırasında gereken ödemeleri için kullanılan nakitlerdir. Sağlık kurumları, sundukları sağlık hizmeti ile ilgili ilk madde ve malzemelerin veya girdilerin satın alınması, çalışanların ücretlerinin ödenmesi, genel giderler için harcama yapılması, duran varlıkların satın alınması gibi çeşitli işlemler nedeniyle nakit bulundurma ihtiyacı içerisindedirler.

İhtiyat nedeni ile nakit bulundurulması, mevsimlik veya dönemsel dalgalanmalara, olağanüstü olaylara karşı hazırlıklı olmak amacıyla nakit tutulmasını ifade etmektedir. Beklenmeyen olaylar (alacağın zamanında tahsil edilememesi, borcun zamanından önce talep etmesi, doğal afetler, grev vb.) karşısında ortaya çıkabilecek ödeme ihtiyaçlarının karşılanabilmesi, sağlık kurumlarının elinde gündelik işlemler dışında da nakit bulundurmasını gerekli kılar.

Spekülasyon amacıyla nakit bulundurma ise, beklenmeyen fiyat artışlarından yararlanarak kazanç elde etmek amacıyla nakit bulundurmadır. Spekülatif amaçlı olarak elde bulundurulan bu nakitler, sağlık kurumlarının elverişli koşullarda satınalma yapabilmeleri, avantajlı iş ve yatırım imkanlarının kaçırılmaması ve alış iskontolarından yararlanılması gibi amaçlarla kullanılırlar.

96

Nakit Bulundurmanın Yararları Sağlık kurumlarının nakit bulundurmak ile sağlayacakları yararları şu noktalarda toplayabiliriz:

• Günlük işlemlerin gerektirdiği ödemeleri eksiksiz şekilde karşılamak.

• Beklenen ödemeleri zamanında yapmak.

• Beklenmedik olaylara karşı hazırlıklı olmak.

• Olağanüstü nakit ödemelerini yapabilmek (zarar, tazminat ödemeleri gibi).

• Alışlarda nakit iskontosundan faydalanmak.

• Bankalardan ve diğer finansman kuruluşlarından kolaylıkla kredi temin etmek.

• Ortaya çıkabilecek karlı iş olanaklarını ve yatırım fırsatlarını değerlendirebilmek. Nakit Bulundurmanın Sakıncaları Nakit bulundurmanın sağlayacağı faydalara karşılık, bazı sakıncaları da bulunmaktadır. Bunlar;

• Sağlık kurumları likit fon tutmakla, bu fonları karlı yatırım alanlarında kullanma olanağından yoksun kalmaktadır. Nakit bulundurmanın önemli bir fırsat (alternatif) maliyeti vardır.

• Elde bulundurulan nakitler, kısa vadeli borçların ödenmesinde kullanılarak fonlama riskinin azaltılmasını ve faiz tasarrufunu sağlayabilir.

• Sağlık kurumunun elinde bulundurduğu nakde aşırı ölçüde dayanması, kısa süreli finansman piyasalarından uzaklaşmasına, bu durum da ihtiyaç halinde para piyasasından fon temin edememesine neden olabilir.

Optimum Nakit Seviyesinin Belirlenmesinde Kullanılan Modeller Nakit bulundurmanın yararları ile nakit yetersizliğinin firma değeri üzerinde yaratacağı etkiler nakit yönetiminin konusunu oluşturmaktadır. Sağlık kurumlarının faaliyetlerini aksatmadan yürütebilmeleri için, finansal yöneticilerin, fazla likit fon bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini göz önünde bulundurarak en uygun nakit düzeyini saptaması gerekmektir. Ancak bulundurulacak likit fonların optimum tutarlarının belirlenmesi oldukça zor ve karmaşık bir sorundur. Bu konuda birtakım pratik yöntemler ve modeller geliştirilmiştir. Optimum nakit seviyeleri belirlenirken soruna, ya geçmişteki deneyimlerden çıkartılan basit metotlarla ya da matematiksel karar metotları kullanılarak çözüm aranmaktadır.

Sağlık kurumlarının bulundurmaları gereken nakit tutarını belirlemesi ile ilgili uygulamada kullanılan pratik yöntemlerin başlıcaları şunlardır:

• Sağlık kurumunun en az 15 günlük hizmet sunum tutarına eşit miktarda nakit bulundurması.

• Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarının belirli bir oranını karşılayacak nakdi bulundurması.

• Sağlık kurumunun belirli bir süredeki nakit çıkışını karşılayacak nakdi bulundurması.

Bu yöntemlerin pratik olma gibi avantajlı yönlerinin bulunmasına karşılık soruna doğru çözüm getirdikleri tartışma konusudur. Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik gerçekçi çözümler matematiksel modeller kullanılarak bulunabilmektedir.

Baumol Modeli Nakit maliyetlerini; nakit bulundurma ve nakit tedarik maliyetleri olarak ikiye ayırarak inceleyen modeldir. Fırsat maliyeti olarak da adlandırılan nakit bulundurma maliyetleri, nakdin maliyetine bağlı olarak bulundurulacak tutarla orantılı olarak artmaktadır. Nakit tedarik maliyetleri ise, tedarik edilen miktar ve tedarik süresiyle birlikte artış veya azalışlar göstermektedir.

97

Bulundurulan nakit miktarı arttıkça fırsat maliyeti nedeniyle nakit bulundurma maliyetleri artarken,

nakdin tedariği için yapılacak harcamalar azalacağından tedarik maliyetleri düşüş gösterecektir. Tam tersi

durum olan bulundurulan nakit miktarının azaltılması durumunda ise, fırsat maliyeti azalırken, sık sayıda

tedarik gerektirdiği için tedarik maliyetleri artacaktır. Nakit bulundurma giderinin artması ve tedarik

giderinin azalması sonucunda bu iki gider belli bir seviyede eşit olacaktır. İşte bu seviye toplam nakit

maliyetinin minimum olduğu ekonomik nakit miktarıdır.

Baumol Modeli’nin amacı, sağlık kurumlarının faaliyetini yürütebilmesi için her seferinde borç

alacağı veya diğer kullanım alanlarından çekeceği likit fonların optimum tutarını belirlemektir. Diğer bir

ifadeyle model, her iki nakit maliyetinin kesiştiği optimum noktayı bulmayı hedefler.

Modelin hedefine ulaşması belirli varsayımlar altında geçerli olmaktadır. Modelin temel varsayımları

aşağıda belirtilmektedir.

• Sağlık kurumunun gelecekte belli bir zaman süresi içerisinde ihtiyaç duyacağı nakit miktarı

bilinmektedir.

• Sağlık kurumunun ihtiyaç duyacağı nakitler her defasında borç alınarak ya da kurumun diğer

kullanım alanlarındaki likit fonlar çekilerek karşılanacaktır.

• Toplam nakit ihtiyacı eşit zaman aralıklarında ve eşit tutarlarda kullanılabilecektir.

• Eşit tutarlar ile borç alma veya eşit tutarlar ile diğer fonların nakit olarak çekilmesi halinde

katlanılacak maliyetler sabit olacaktır.

• Nakitler yalnızca işlem amacıyla elde bulundurulacak ve ihtiyat veya spekülasyon amacı ile

kullanılmayacaktır.

Beranek Modeli Beranek geliştirdiği modelle, mevcut fonların ne kadarının nakit olarak tutulması, ne kadarının menkul

kıymetlere yatırılması sorununa optimal bir çözüm getirmek istemiştir. Modelde nakit ödemeleri, nakit

girişlerine nazaran daha fazla kontrol edilmektedir. Sağlık kurumuna para girişlerinin devamlı olduğu,

nakit ödemelerinin ise kontrol altında bulundurularak belirli günlerde ve büyük tutarlarda yapıldığı varsayımı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu varsayımlar altında para girişleri kolaylıkla tahmin edilmekte

ve ödemeler kontrol altına alındıktan sonra fazla fonlar menkul kıymetlere yatırılmaktadır.

Modelin esası, menkul kıymetlerden sağlanacak getiriler ile nakit bulundurma maliyetlerinin eşit olduğu noktaya kadar nakdin menkul kıymetlere yatırabileceğidir. O noktada nakit yönetimi optimal

olmaktadır.

Miller-Orr Modeli Merton Miller ve Daniel Orr, modellerini, firmaların net nakit akışlarının rastlantısal olacağı ve gözlem

sayısı arttıkça, net nakit akışlarının normal dağılım göstereceği varsayımı altında geliştirmişlerdir. Model,

pazarlanabilir menkul kıymetlerle nakit arasındaki karşılıklı aktarmaların zaman ve tutarını belirlemek

için düzenlenmiştir.

Model, hedef nakit seviyesine bağlı olarak elde bulundurulacak nakit düzeyini belirlemeyi

amaçlamaktadır. Modelin uygulanmasında, nakit seviyesi için limitler (üst limit, hedef nakit seviyesi, alt

limit) belirlenmektedir. Nakit mevcudu alt ve üst limitler arasında dalgalanma gösterir. Nakit seviyesi,

hedef nakit seviyesinin altına düştüğünde menkul kıymet bozdurularak tekrar hedef nakde ulaşılmakta;

nakit seviyesi üst limite çıktığı takdirde hedef nakit seviyesine inene kadar menkul kıymet alınmaktadır.

Hedef nakit seviyesinin belirlenmesinde, ortalama net nakit akışlarının dalgalanma derecesi, elde tutulan

nakdin günlük fırsat maliyeti ve menkul kıymetlerin nakde dönüştürülmesi için yapılacak giderler dikkate

alınmaktadır.

98

Şekil 4.2: Miller-Orr Modeli

Modelin uygulanabilmesi için çok sayıda doğru veriye ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak bu verilerin

sağlanması bazen çok zor olduğu gibi, bazen de subjektif tahminleri gerektirir. Bu yönlerine karşın

model, firmalar için azımsanmayacak ölçüde para tutma maliyetinde tasarruf sağlamaktadır.

Nakit ve Nakit Benzeri Varlıkların Yönetiminde Etkililiği Artırma Yöntemleri Nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği arttırmak amacıyla sağlık kurumları tarafından

alınabilecek başlıca önlemler şöyle özetlenebilir:

• Nakit devir hızını arttırmak.

• Tahsilat ile fonların kullanımı arasındaki zaman aralığını kısaltmak.

• Çok sayıda banka ve banka şubesi ile çalışmak yerine, para alımı ve ödemelerini belirli banka veya banka şubelerinde toplamak.

• Nakit giriş ve çıkışları arasında zaman uyumu sağlamak.

• Ödemeleri haftanın belirli gününde merkezden yapmak.

• Peşin ödemeler konusunda dikkatli davranmak ve olabildiğince kaçınmak.

• Yatırım harcamalarında öncelik analizi yaparak acil olmayanları ertelemek.

• Haftalık hatta daha kısa süreli nakit giriş ve çıkışlarını gösteren nakit bütçeleri hazırlamak.

Yukarıda özetlediğimiz nakit ve nakit benzeri varlıkların yönetiminde etkililiği artırıcı yöntemler

genelde nakit tahsilatının hızlandırılması ve nakit ödemelerinin kontrolü olarak iki grup halinde ele

alınarak incelenebilir.

Türkiye’de kamu denetiminde sosyal sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır. Bu modelde herkes

genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK)’da tek geri ödeme kurumudur.

Bu nedenle kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarının da büyük çoğunluğu SGK’nın

sağlık hizmeti bedelini geri ödeme politikalarından doğrudan etkilenmektedir. Sağlık kurumları finansal

yöneticilerinin, öncelikle SGK’nın sağlık hizmeti bedelini ödeme sürecine ilişkin usul ve esasları iyi

analiz ederek kendi kurumunda gerekli önlemleri alması ve SGK dışı sağlık hizmet sunum imkanlarını

geliştirmesi gerekmektedir. Bu yapılabildiği takdirde, sağlık kurumları finansal yöneticileri nakit giriş ve

ödeme sistemlerini iyileştirerek, nakit girişlerini hızlandırarak, fon kullanımında tasarruf sağlayarak, nakit

yönetiminde yaratıcı yöntemler geliştirerek kaynaklarını genişletebilirler.

99

SAĞLIK KURUMLARINDA ALACAKLARIN YÖNETİMİ Sağlık kurumları için nakit anahtar bir role sahip olmasına ve hemen her sağlık kurumunun faaliyetlerini

yürütmesinde nakdi tercih etmesine rağmen, tüm işlemlerin her zaman nakitle yerine getirilmesi mümkün

olmamaktadır. Çeşitli nedenlerle faaliyetlerin vadeli olarak yapılması zorunlu olabilmektedir. Sağlık

kurumlarının alacakları sağlık hizmeti sunumu karşılığında oluşmaktadır. Bu kapsamda alacaklar;

SGK’dan, özel sağlık sigortalarından ve şahıslardan tahsil edilmektedir. Alacaklar sağlık kurumunun

normal faaliyetleri ile ilgili olabileceği gibi faaliyetleri dışındaki işlemlerden kaynaklanabilmektedir.

Alacaklar çok değişik biçimlerde sınıflandırılmaktadır. En yaygın sınıflandırmalar; vadelerine göre,

niteliklerine göre ve vergi usulüne göre yapılan sınıflandırmalardır.

Vadelerine göre sınıflandırmalar, kısa vadeli ve uzun vadeli alacaklar olmak üzere ikiye

ayrılmaktadır. Kısa vadeli alacaklar, bir yıl veya daha kısa süre içerisinde tahsil edilebilecek alacaklardır

ve bilançoda 12 ve 13 nolu hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Bilançoda 22 ve 23 hesap grupları

içerisinde yer alan uzun vadeli alacaklar ise, bir yıldan daha uzun süre içerisinde tahsil edilebilecek

alacaklardır.

Alacaklar açısından bir diğer sınıflandırma niteliklerine göre yapılan sınıflandırmadır. Niteliklerine

göre alacaklar; ticari alacaklar ve diğer alacaklardır. İşletmelerin hemen her zaman sahip oldukları ve

sürekli yönetimiyle uğraştıkları alacakları ticari alacaklardır. İşletmenin ana faaliyet konusu ile ilgili ticari

ilişkileri nedeniyle ortaya çıkan, senetli ve senetsiz alacaklar ile verilen depozito ve teminatlardan oluşur.

Ticari alacaklar, bilançoda 12 ve 22 hesap grupları içerisinde yer almaktadırlar. Herhangi bir ticari nedene

dayanmaksızın ortaya çıkan (ortaklardan alacaklar, iştiraklerden alacaklar, bağlı ortaklıklardan alacaklar,

personelden alacaklar vb.) senetli ve senetsiz alacaklar diğer alacakları oluşturmakta ve bilançoda 13 ve

23 nolu hesap grupları içerisinde gösterilmektedirler.

Vergi usulü açısından ise alacaklar normal alacaklar, şüpheli alacaklar, değersiz alacaklar ve

vazgeçilen alacaklar olmak üzere dört grupta incelenmektedir.

Alacaklar işletme semayesi unsurları içerisinde likidite derecesi açısından nakit ve nakit benzeri

varlıklardan sonra yer almaktadırlar. İşletmenin varlıkları içerisinde oldukça önemli büyüklüğe sahip olan

alacak unsuru işletmenin amacını büyük ölçüde etkilemektedir.

Alacak yönetiminin temel amacı, alacakların, kurumun net bugünkü değerine yapacağı katkıyı

arttırmasıdır. Alacak yönetiminin, sağlık kurumunun nakit girişi, karlılığı ve finansman gereksinimi

üzerinde önemli etkileri vardır. Sağlık kurumları alacak yönetiminde etkinlik sağlamakla, nakit girişlerini

hızlandırabileceği gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş hacmini müşterilerine daha az kaynak

bağlayarak gerçekleştirebilmektedir. Varlıklar içinde kapsadıkları payın büyüklüğü ve sabit paralı bir

değer taşıyor olmaları gibi nedenlerle alacak hesaplarının iyi yönetilememesi, enflasyonun yaratacağı aşındırıcı etki ve yine enflasyonun servet transfer edici özelliği göz önüne alındığında işletmenin gücünün

başkalarına transfer edilerek güçsüzleşmesine neden olmaktadır.

Alacaklara Yapılan Yatırımı Etkileyen Faktörler

Alacaklara yapılan yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.

Sağlık kurumlarında alacaklara yapılacak yatırımı ve alacakların düzeyini etkileyen faktörleri aşağıdaki

gibi sıralayabiliriz:

• Üretilen sağlık hizmetinin türü ve değerinin yüksekliği

• Üretilen sağlık hizmetinin mevsimlere göre farklılık arz etmesi

• Sağlık kurumunun büyüklüğü

• Genel ekonomik yapı

• Sağlık kurumları arasında rekabetin varlığı

• Sağlık kurumunun “kredi” politikası ile ilgili uygulamaları

• Sağlık kurumunun “iskonto” politikası ile ilgili uygulamaları

100

• Sağlık kurumunun “tahsilât” politikası ile ilgili uygulamaları

• Finansal çevrede alacak senetlerinin nakde dönüşüm olanaklarının varlığı

• Sağlık kurumlarında finansal büro faaliyetlerinin etkililiği

Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetim Süreci Türkiye’de herkes genel sağlık sigortası kapsamında olup Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) da tek geri

ödenme kurumudur. İlgili yasa gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi

yöntemleri ile kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına

mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin türleri, miktarları ve

kullanım süreleri, ödeme usûl ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak SGK’ca belirlenir. Bu

nedenle sağlık kurumlarının alacak yönetim sürecinde SGK’nın sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine

yönelik olarak yaptığı düzenlemeler önemli bir yer tutmaktadır. Bu kapsamda sağlık kurumlarının

uymaları gereken iki temel düzenleme bulunmaktadır. Bunlar SGK tarafından yayınlanan Sağlık

Uygulama Tebliği (SUT) ve fatura inceleme usul ve esaslarıdır.

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)

Sosyal Güvenlik Kurumu’nca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin neler olduğu, sağlık hizmetlerinin

bedelleri, bu hizmetlerden nasıl yararlanılacağı, başvuru yöntemleri, başvuruda gerekli olan belgeler,

sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılması, ilave ücretin ne olduğu, üst sınırı, ilave ücret

alınmayacak kişiler ve haller, katılım payı miktarı, katılım payı alınmayacak kişiler ve haller, tahsil

yerleri ve yöntemleri, yol ve gündelikler ile bunlara ilişkin başvuru yöntemleri, kapsamdaki kişiler gibi

hem genel sağlık sigortalısını ve bakmakla yükümlü olduğu kişileri hem de sağlık hizmeti sunucusunu

ilgilendiren ve uyulması gerekli kurallar ve bilgileri içeren Resmi Gazete’de yayımlanan tebliğdir. Sağlık

Uygulama Tebliği’nde;

• Sağlık hizmeti sunucuları,

• Sağlık hizmeti sunucularına müracaat ve yükümlülükler,

• Tedavi hizmetleri temini ve ödeme esasları,

• Yol ve gündelik giderleri,

• Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları,

• Faturalandırma ve ödemeye yönelik ayrıntılı düzenlemeler yer almaktadır.

Fatura inceleme ve kontrollerinin temel amacı ise, yapılan incelemeler sonucunda uygun bulunanların

ödenme, uygun bulunmayanların ise ödenmeme/kesinti kararlarının oluşturulmasıdır. Sağlık hizmeti

sunucularının ürettikleri sağlık hizmetlerinin, önemli bir kısmı %5 oranı üzerinden örnekleme yöntemi ile

incelenmekte ve bunlar için sağlık hizmeti sunucuları, her ayın başı ile sonu arasında verdikleri sağlık

hizmetlerine ilişkin tek bir fatura düzenlemektedirler. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve

kuruluşları, faturalar ile işlemlerin ayrıntısını gösteren eki hizmet detay belgelerini, hem kendi sistemleri

üzerinden basılı olarak hem de MEDULA sisteminde elektronik olarak düzenlemektedirler. Yine yapılan

tıbbi işlemlerin ayrıntılarını gösteren epikriz ve rapor gibi istenen diğer belgeler ise basılı olarak SGK’ya

intikal ettirilmektedir.

Sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgiler ile karşılığı ödeme işlemlerinin elektronik ortamda yürütülmesi MEDULA olarak isimlendirilen sistem üzerinden gerçekleştirilmektedir.

Sağlık kurum ve kuruluşları tarafından, karşılığı tutarları tek bir fatura ile SGK’dan talep edilen sağlık

hizmetlerinin ayrıntıları, her başvuru için ayrı ayrı düzenlenen fatura eki belgelerde (hizmet detay belgesi,

epikriz, rapor vb.) gösterilmektedir. Bazı sağlık hizmetlerinin ise örneklemeye dahil edilmeksizin

tamamının incelenecek olması nedeniyle, bu grupta yer alan başvuruların bir kısmı her hasta için ayrı

101

ayrı, bir kısmı ise tek bir grup halinde eki belgeleri ile birlikte fatura edilmektedir. Gerek örnekleme

yöntemi ile gerekse tamamı incelenmekte olan fatura ve eki belgelerde yer alan bilgilerin şekil ve içerik

yönüyle incelenmesine “fatura incelemesi” denir.

Sağlık kurumları tarafından üretilen sağlık hizmetleri, SUT, sözleşmeler ve diğer ilgili mevzuat ile

belirlenen kurallara uygun olup olmadığı, fatura ve eki belgelerin usulüne uygun düzenlenip

düzenlenmediği, bu belgelerde gösterilen tıbbi işlemlerin bilimsel gerçeklere, sağlık alanındaki ilgili

mevzuata, genel tecrübelere ve hayatın olağan akışına göre beklenen durumlara uygun olup olmadığı gibi

yönlerden incelenmekte ve yapılan bu inceleme sonucuna göre ödemeye ilişkin karar verilmektedir.

Kamu sağlık kurumlarının tamamı, özel sağlık kurumlarınında büyük çoğunluğu sözleşme ile SGK’ya

sağlık hizmeti satmaktadır. Dolayısıyla sağlık kurumlarının, alacak yönetim sürecinde hem SUT hem de

faturalama usul ve esaslarına uygun hareket etmeleri gerekmektedir.

Sağlık Uygulama Tebliği ile Fatutalamaya İlişkin Usul ve Esaslara Sosyal Güvenlik Kurumunun web sitesinden ulaşabilirsiniz. http://www.sgk.gov.tr

Sağlık kurumları özel sağlık sigortalıları ile bedelini kendisi ödeyen kişilere de hizmet sunmakta ve bu

şekilde de alacakları oluşmaktadır. Son dönemlerde yurt dışından gelen hastalara hizmet sunan sağlık

kurumları da bulunmaktadır. Bu durumlarda yurt dışı alacakları oluşmaktadır. Sağlık kurumlarının bu tür

alacaklarının yönetim sürecinde; kredi politikasının oluşturulmasında, müşterinin kredi değerliliğinin

analiz edilmesinde, alacakların izlenmesinde ve kredili işlemlerle ilgili politikaların gözden geçirmesinde

yarar bulunmaktadır.

Alacakları Finanse Etme Yöntemleri

Sağlık kuruluşlarında alacaklara bağlanan fonların nakde dönüştürülebilmesi için çeşitli finansal teknikler

uygulanmaktadır. Bu tekniklerin başlıcaları; alacakların iskonto ettirilmesi, factoring veya forfatingdir.

Alacakların İskonto Ettirilmesi Alacakların iskonto ettirilmesi işleminde, sağlık kuruluşunun senetli alacakları, cari piyasa iskonto

oranları üzerinden iskonto ettirilerek bir banka tarafından alınmaktadır. Tahsil edilemeyen alacaklar

üzerinde bankanın sağlık kuruluşuna rücû etme hakkı bulunmaktadır. Ödenmeyen alacaklar sağlık

kuruluşu tarafından bankaya ödenir. Alacakların takibi sağlık kuruluşu tarafından gerçekleştirilmektedir.

Factoring Factoring, kredili satıştan doğan vadeli alacakların factor adı verilen finansal kuruluşlara peşin bedelle,

belirli bir iskontoya tabi tutularak satılması işlemidir. Factoringe konu olan alacakların vadeleri genelde

azami 180 gündür. Factoring işlemi bir finansman tekniği olma yanında, factorün alacaklı adına müşteri

takibi gibi bazı hizmetleri yerine getirme ve alacaklıya alacağının tahsilatı konusunda güvence verme gibi

bir takım fonksiyonları da bulunmaktadır. Sağlık kuruluşu bu tür hizmet ve teminat imkanlardan

yararlanıyorsa factore komisyon ödemekle, sadece finansman imkanlarından yararlanıyorsa faiz

ödemekle yükümlüdür. Alacakların tahsil edilememesi durumlarında factorun genellikle sağlık

kuruluşuna rücu etme hakkı olmamaktadır.

Forfaiting Forfaiting; genellikle uluslararası işlemlerde, vadeli mal veya hizmet ihracatından doğan ve bedeli belirli

bir ödeme planına bağlı olarak tahsil edilebilecek alacakların bir banka veya bu alanda uzman bir finans

kuruluşu tarafından rücu edilemez biçimde satın alınması işlemidir. Forfaiting işlemi genellikle yatırım

malları ihracatında kullanılan bir finansman tekniğidir ve vadeler genellikle 6 ay ile 5 yıl arasında

olmaktadır.

102

Alacakların Yönetiminde Etkililiği Arttırıcı Yöntemler

Alacakların yönetiminde etkinliğin arttırılmasına yönelik olarak sağlık kurumları tarafından alınabilecek

başlıca önlemler şöyle sıralanabilir.

• Kredili satış koşullarının sağlık kurumları açısından daha elverişli hale getirilmesi

• Kredi taleplerinde risk analizlerinin yapılması

• İskonto politikalarının uygulanması

• Alacakların tahsilinin hızlandırılması

• Tahsilat politikası tekniklerinden yararlanılması

• Banka kredi kartları ile tahsilat yönteminden yararlanılması

• Büro hizmetlerinin hızlandırılması

• Alacakların izlenmesi

• Şüpheli alacakların ayıklanması

• Alacakların sigorta edilmesi

• Satış elemanlarının tahsilat sürecine katılması

• Alacakların değerlemesi

Kredili satışlar hiç kuşkusuz risk ve birtakım yükleri de beraberinde getirecektir. Sağlık kurumlarınca

yapılması gereken, alacaklara yapılan yatırımı da bir sermaye yatırımı gibi değerlendirip kredili satışların

kuruma sağlayacağı yarar ve sermaye maliyetini birlikte göz önünde bulundurarak alacaklarını, kurumun

firma değerine maksimum katkıyı verecek şekilde yönetmektir.

SAĞLIK KURUMLARINDA STOKLARIN YÖNETİMİ İşletmeler; satmak, yeni mal ve hizmetlerin üretiminde kullanmak ya da diğer çalışma faaliyetlerinde

tüketmek üzere bazı maddeleri önceden edinmek ve elde tutmak zorundadırlar. Bu maddelerin tümüne

stok denmektedir. Stoklar, Türkiye Muhasebe Standartları’nda, “işin normal akışı içinde satılmak için

elde tutulan; satılmak üzere üretilmekte olan; ya da üretim sürecinde ya da hizmet sunumunda

kullanılacak ilk madde ve malzemeler şeklinde bulunan varlıklardır”şeklinde tanımlanmıştır.

İşletmelerin üretim ve satış faaliyetlerinde kullanmak veya tüketmek amacıyla edindiği, ilk madde ve

malzeme, yarı mamul, mamul, ticari mal, yan ürün, artık ve hurda gibi varlıklar stoklar olarak

adlandırılmaktadır. Stoklar işletmelerin türlerine göre varlıklar içerisinde önemli bir yer tutmaktadırlar.

Sağlık kurumlarının da önemli ve hayati yatırım kalemleri arasında nitelendirilirler. Sağlık kurumlarının

özelliği gereği stokta bir malzemenin bulunmaması hastanın yaşamını kaybetmesine yol açabilmektedir.

Sağlık kurumları hizmet üreten işletmeler oldukları için stokları içerisinde yarı mamul ve mamuller

yer almamaktadır. Sağlık kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri, laboratuvar kitleri, radyoaktif

malzemeler ilk madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde protez ve ortezler ticari mallara; eğitim

hastanesi niteliğindeki hastanelerin ürettiği “eğitim hizmetleri” yan ürünlere örnek olarak verilebilir.

Stoklar, işletme sermayesi unsurları içerisinde paraya dönüşme kabiliyeti en az olan unsurlardır. Kasa

ve alacaklar sabit para değerli unsurlar olurken, stoklar sabit olmayan para değerli olarak fiyat

değişmelerinden etkilenirler. Bu açıdan stok yönetiminin önemi isletmeler açısından oldukça büyüktür.

Bir kurumda stok yönetimi, en az üç noktadan dikkat gerektirir: stok unsuru işletme varlıkları

içerisinde önemli bir orana sahiptir; stokların likiditesi diğer işletme sermayesi unsurlarına göre daha

düşük olduğundan stok yönetiminde yapılan hataların düzeltilmesi zaman alabilir; stok düzeyindeki

dalgalanmaların önemli ekonomik etkileri vardır.

103

Sağlık kurumlarında değişik finansal politikaların uygulanmasında sorumluluk kademeleri açıkça

belirlenmiş iken, stokların yönetimi ile ilgili olarak sorumluluk taşıyan pek çok yönetici ile karşılaşılır. Bunlara örnek olarak, satın alma yöneticisi, stok yöneticisi, üretim yöneticisi ve finans yöneticisini

verebiliriz. Stoklar bu yöneticilerin hepsinin yönetim sorumluluğu altında yönetilirler.

Finansal yönetim açısından stok yönetimindeki amaç, fiziki stokların yönetimi değildir. Stok

yönetimi, stokları aktifte dönen varlıklara bağlanmış para olarak görmektedir. Bu açıdan stok yönetimi,

aktifle yapılacak yatırımın getirisi ile bu yatırım için kullanılan kaynakların maliyetini esas almak

durumundadır. Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok

maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Finansal

açıdan stok yönetimi kısaca, firmanın stoklarını firmanın değerini arttıracak biçimde yönetmesidir.

Sağlık Kurumlarında Stok Türleri

Sağlık kurumlarında stok yönetimine tabi tutulan stokları, tıbbi stoklar ve diğer stoklar olarak iki temel

grubta inceleyebiliriz.

Tıbbi Stoklar

Sağlık kurumunda tıbbi hizmet üretiminde girdi olarak kullanılan stoklardan oluşmaktadırlar.

• İlaçlar

• Tıbbi sarf malzemeleri

• Laboratuvar malzemeleri

• Tıbbi gazlar

• Radyoaktif malzemeler

• Diğer tıbbi sarf malzemeler

Diğer Stoklar

Sağlık kurumlarında tıbbi hizmetler dışındaki her türlü hizmet üretiminde kullanılan malzemelerden

oluşmaktadırlar.

• Büro malzemeleri

• Temizlik malzemeleri

• Isıtma malzemeleri

• Akaryakıt ve yağlar

• Yiyecek malzemeleri

• Teknik bakım ve onarım malzemeleri

• Diğer malzemeleri

Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının stok türleri sağlık hizmeti ile bütünlük arz etmektedir. Sağlık

hizmeti sunumu için gerekli olan ilaç ve malzemeler stokta bulundurulmaz ise hizmet sunulamaz duruma

gelir. Bu durum da hastaların sağlığını ve yaşamını tehdit eder.

Stok Bulundurmayı Etkileyen Faktörler

İşletmelerin faaliyetlerine bağlı olarak bulunduracakları stoklar değişmektedir. Değişik özelliklerde ve

çok çeşitli stok kalemlerinin bulunması nedeniyle her bir stok kaleminin bulundurulmasını etkileyen

faktörler de farklılaşacaktır. Örneğin imalat sektöründe hem hammadde, hem yarı mamul, hem de mamul

stoklarının bulunması, bu her bir stok kaleminin bulundurulma nedenininin farklılaşmasına yol açacaktır.

104

Ancak sağlık kurumları açısından durum farklı olmaktadır. Sağlık kurumları, hizmet üreten işletmeler olmaları sebebiyle stokları ilk madde ve malzemelerden oluşmakta, dolayısıyla ilk madde ve malzemeyi etkileyen faktörler stok bulundurmada dikkate alınan faktörler olmaktadır. Sağlık kurumlarında bulundurulacak ilk madde ve malzeme stoklarının miktarını etkileyen faktörleri aşağıdaki gibi belirtmek mümkündür:

• Planlanan poliklinik ve klinik hizmet üretim miktarları

• Sağlık hizmeti üretiminin mevsimsel özellikleri

• Emniyet stok miktarı

• Fiyat iskontolarının çekiciliği

• İlaç ve tıbbi malzeme fiyatları ile ilgili beklentiler

• İlk madde ve malzemelerin miadı

• Stok yatırımlarını karşılayacak finansman imkanları ve kaynağın sermaye maliyeti

• Stoklara ilişkin depolarının kapasitesi Stok Maliyetleri ve Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı, kurumun karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Dolayısıyla kurumlar stoklarının ne fazla ne de noksan olmasını arzu etmekte, kendileri için en uygun stok seviyesini belirlemeye çalışmaktadırlar. Bir kurum açısından stoklara yapılan yatırımın optimum tutarda bulunup bulunmadığının saptanması, stok tutmanın gerektirdiği giderler ve taşıdığı risk ile stok tutmanın faydalarının dengelenmesini gerekli kılmaktadır. Özetle, stoklara sahip olmanın maliyetleri ile stokları bulundurmanın kazandıracağı gelirler karşılaştırılarak optimum stok seviyesi belirlenmeye çalışılacaktır.

Finansal yönetim açısından stoklar ile ilgili alınacak kararlar genellikle stokların maliyetlerine dayalı olarak belirlenmektedir. Bu nedenle stokların maliyetlerinin bilinmesi, stokların finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir. Stoklara yönelik maliyetleri stok bulundurma maliyetleri ve stok bulundurmama maliyetleri olarak iki temel grupta inceleyebiliriz.

Stok bulundurma maliyetleri, stok bedelleri, tedarik (sipariş) maliyetleri ve bulundurma maliyetlerinden oluşmaktadır. Stok bedelleri, stoklarla ilgili ilk ve temel maliyet unsurudur. Sağlık kurumlarının stokları olan ilk madde ve malzemeler için stok bedeli, satın alma fiyatlarıdır. Stok bedelleri, stok miktarları ile doğru orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Stok tedarik (sipariş) maliyetleri, stokların kurumun ihtiyaç duyduğu anda kullanıma hazır hale getirilmesi amacıyla yapılan çeşitli işlem maliyetlerinden oluşmaktadır. Malların tedariki ile ilgili olarak ödenen ücretler, yazılı ve her türlü haberleşme giderleri, sözleşme giderleri, eksper ücretleri, kalite kontrol analizleri ile ilgili harcamaların tümü tedarik (sipariş) maliyetinin unsurlarıdır. Bu maliyetler sipariş adedi ile doğru orantılı, stokta bulundurulan miktar ile ters orantılı olarak artış ve azalış göstermektedirler. Bulundurma maliyetleri ise, bulundurulan stok miktarına bağlı olarak değişen, stok miktarı arttıkça artan, bulundurulan stok miktarı azaldıkça azalan bir maliyet türüdür. Dolayısıyla kurumlar küçük partiler halinde sipariş vererek bulunduracakları stokların miktarını böylece bulundurma maliyetini azaltabilirler. Bulundurma maliyetleri, stokların işgal ettiği yer ile ilgili giderlerden (kira, bakım ve onarım giderleri, amortisman giderleri, çeşitli vergiler, ısıtma ve aydınlatma giderleri, bekçilik ücretleri vb.), stoklara ait hizmet maliyetlerinden (stoklar için ödenen sigorta primleri, teslim ve taşıma giderleri, stok kayıtlarının tutulmasına ilişkin personel giderleri vb.), stok riskleri ile ilgili giderlerden (fiyat düşmeleri nedeniyle doğabilecek risk, talep azalma riski, demode olma riski, fire ve bozulmalardan dolayı oluşacak zararlar vb.) ve sermaye maliyetinden oluşmaktadır. Stokların yabancı kaynaklarla finanse edilmeleri halinde katlanılan faiz giderleri sermaye maliyeti olarak stokta bulundurma giderlerinin bir parçası şeklinde nitelendirilmektedirler.

105

Stoklara yönelik maliyetlerin ikincisi olan stok bulundurmama maliyetleri, stoklarla ilgili olarak

hesaplanması güç olan bir maliyet türüdür. Stok yetersizliği nedeniyle karşılaşılması muhtemel olan

kayıplar stok bulundurmamanın maliyetini oluşturmaktadır. Bu maliyetleri; stok bulundurmama

nedeniyle hizmet üretiminde gecikme, üretimin gecikmesi nedeniyle taahhütlerin yerine getirilememesi,

geciken üretim nedeniyle muhtemel gelirlerin elde edilememesi, hizmet üretimin durması halinde sabit

giderlere katlanılma durumu, hizmet üretiminin durması nedeniyle talep azalması ve müşteri kaybı,

taahhütlerin yerine getirilememesi nedeniyle ceza uygulamalarına maruz kalınması sonucunda katlanılan

maliyetler şeklinde sıralayabiliriz.

Stokların fazla miktarda bulundurulması sağlık kurumlarına, faaliyetlerini yerine getirme açısından bir

rahatlık tanımaktadır. Ancak bulundurulan her stoğa bağlı olarak bulundurma maliyetleri de artacaktır.

Fazla maliyetten kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınılması ise siparişlerin küçük partiler

halinde sık sık verilmesini gerektirecek bu da sipariş maliyetinin artmasına sebep olacaktır. Özetle stok

bulundurma maliyetlerinden kurtulmak amacıyla stok bulundurmaktan kaçınıldığında stok

bulundurmama maliyetleri ile karşılaşılacaktır. Bu nedenle, stok bulundurma maliyetleri ve stok

bulundurmama maliyetlerinin dengelenerek en uygun (optimum) stok seviyesinin hesaplanması

gerekmektedir. En uygun stok seviyesi, stok maliyetlerinin en düşük olduğu noktadaki stok miktarıdır.

Optimum stok seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi, firma değerinin artmasında önemli rol

oynayacaktır.

Finansal yönetim açısından stok yönetiminin temel amacı olan stok miktarlarında optimizasyon,

toplam stok maliyetlerinin en az olacağı ve sağlık kurumunun kârlılığının düşmeyeceği stok seviyesinin

belirlenmesidir. Optimum stok miktarı, tedarik (sipariş) ve bulundurma maliyetlerinin en düşük olduğu

nokta olarak tanımlanmaktadır.

Stok miktarı ile sipariş maliyeti arasında ters; bulundurma maliyetleri ile arasında doğru yönde bir ilişki bulunmaktadır.

Son yıllarda yapılan çalışmalar daha çok ekonomik sipariş miktarı yardımıyla stokların optimum

miktarlarının belirlenmesine yöneliktir. Ekonomik sipariş miktarı, stok miktarları, stokların sipariş maliyetleri ve stok bulundurma maliyetleri arasındaki ilişkiden yararlanarak optimum stok miktarının

bulunmasına yönelik bir yöntemdir. Ekonomik sipariş miktarının hesaplanmasında tablolama yöntemi ve

matematiksel yöntem olmak üzere iki temel hesap yöntemi kullanılmaktadır.

Tablolama yöntemi, bir deneme yanılma yöntemidir. Bu yöntemde öncelikle her partide satın

alınabilecek stok miktarları belirlenmekte ve tablo satın alınacak stok adedi ile başlamaktadır. Daha sonra

satın alınacak miktara göre hesaplanan sipariş sayısı belirlenmekte ve buna göre stok maliyetleri

saptanmaktadır. Sipariş sayılarına göre stok maliyetleri de değişme göstermektedir. Ekonomik sipariş miktarı, tablonun sonunda minimum stok toplam maliyetini veren sipariş adedidir.

Uygulamada, tablolama yöntemindeki gibi birçok deneme yaparak ekonomik sipariş miktarını

belirlemek çok mümkün olmamaktadır. Matematiksel yöntem, formül yardımıyla ekonomik sipariş miktarının bulunmasını sağlayarak finansal yöneticilere kolaylık sağlamaktadır.

Ekonomik sipariş miktarı modelinin kullanılabilmesi için bir takım özelliklere dikkat edilmesi

gerekmektedir. Bu modelde talep miktarı sabittir, tek tip ürün üretilmektedir, belirsizlik yoktur, sipariş miktarları eşittir, siparişin gelme süresi sıfırdır ve stokların bitmesi durumu söz konusu değildir.

Q : Ekonomik Sipariş Miktarı

I : Yıllık İhtiyaç Miktarı

Ms: Sipariş Maliyeti

Mb: Bulundurma Maliyeti

106

Stok Yönetiminde Etkililiği Arttırma Yöntemleri Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için sağlık kurumları yöneticilerince uygulanabilecek yöntemler

şöyle özetlenebilir:

• Yanlış satın alma politikalarını önlemek için sağlık kurumu bünyesinde “Satın Alma Planlama Birimi”nin kurulması

• Stok türleri için sağlık kurumunda standardizasyon çalışmalarının geliştirilmesi (İhtiyaca yönelik satın alma)

• Satın alma sonrasında stokların sipariş miktarlarının izlenmesi

• Stok yönetimi ile ilgili birimler arasında koordinasyonun sağlanması

• Toplam Kalite Yönetimi tekniklerine ait uygulamaların stok yönetimi politikalarına uygulanması

• Karar verme yöntemlerinin ve maliyet hacim kar analizlerinin kullanılması

• Finansal tablo analizleri ile stok politikalarının denetimlerinin yapılması

Stok yönetimi, optimal stok miktarının ve sağlık kurumlarına en fazla yarar sağlayacak sipariş miktarının saptanmasıyla ilgilidir. Stok yönetiminde etkinlik sağlanabilmesi için gerekli koşulların

başında, stok ve stok hareketleri konusunda yöneticilere bilgi akışının zamanında yapılması, sağlık

hizmeti tahminlerinin doğru yapılması ve devamlı kontrol ile stoklarda istenmeyen gelişmelerin anında

saptanarak gerekli önlemlerin zamanında alınması gerekmektedir. Bu süreçte sorun yaşanmasının,

hastaların sağlığını ve yaşamını olumsuz yönde etkilemesi kaçınılmazdır.

107

Özet

İşletmelerin temel amacı, firmanın bugünkü

değerini maksimum kılmaktır. Bu amaçta

vurgulanan bugünkü değer ifadesi, paranın zaman

değerini göstermektedir. Paranın zaman değeri

kavramı; gelecekte elde edilecek paranın, bugün

elimizdeki aynı miktar parayla eşdeğer

olmadığını belirten bir kavramdır. Paranın zaman

itibariyle değerini farklılaştıran olgunun faiz

oranı olduğu söylenebilir. Herhangi bir yatırımcı

elindeki parayı kullanmak isteyen kişiye belli bir

süre için ödünç olarak verdiğinde, ödünç alan

kişinin aldığı bu parayla birlikte paranın

kullanımı için ödediği paraya faiz denir. Faizin en

önemli iki türü basit faiz ve bileşik faizdir. Basit

faiz, anapara üzerinden sadece bir kez hesaplanan

faiz türüdür. Bileşik faiz ise, kazanılmış faizlerin

de anaparaya eklenerek faizin de faizinin

hesaplandığı bir faiz türüdür. Belirli bir

miktardaki paranın bir süre sonraki değeri,

gelecek değer analizi ile; belli bir süre sonra

elimize geçecek paranın şimdiki değeri ise

bugünkü değer analizi ile hesaplanmaktadır.

Gelecek değer hesaplaması, bileşik faiz

hesaplaması gibidir ve bileşik faiz yönteminde

uygulanan formül kullanılır. Gelecek değer

faktörü (GDF) ve bugünkü değer faktörü (BDF)

hesaplamaları, 1 üzerinden yapılan

hesaplamalardır. Tablo veya formül yardımıyla

hesaplanan 1’nin değeri, bugünkü değer ile

çarpılarak paranın gelecek değeri; gelecek değer

ile çarpılarak paranın bugünkü değeri hesaplanır.

Anüite (taksit), belli bir sürede eşit zaman

aralıklarında, eşit miktarda gerçekleşen nakit

akışlarına denir. Gelecek Değer Faktörü Anüite

(GDFA), her dönemin sonundaki 1’lerin istenilen

herhangi bir dönemin sonundaki değerini ifade

etmektedir. Bugünkü Değer Faktörü Anüite

(BDFA) ise, belli bir dönem boyunca her dönem

sonunda yapılan her 1 ödemenin belli bir faiz

oranı üzerinden bugünkü değerini ifade eder.

GDFA ve BDFA’nın hesaplamaları tablo veya

formül yardımıyla yapılabilmektedir.

İşletme (çalışma) sermayesi, sağlık kurumlarının

faaliyetlerinin sürdürülmesi amacıyla kullanılan

ve kısa sürede paraya dönüşme özelliğine sahip

varlıkları ifade etmektedir. İşletme sermayesi,

dönen varlıkları kapsamakla beraber daha geniş biçimiyle kısa vadeli borçları da içine alır.

İşletme sermayesinin varlık unsurları; nakit,

pazarlanabilir senetler (menkul kıymetler),

alacaklar, stoklar ve diğer dönen varlıklardan

oluşmaktadır. Faaliyet süreci içerisinde işletme

sermayesinin unsurları sürekli dönüşüm

halindedir. Likidite derecesine göre sıralanan

işletme sermayesi unsurları arasındaki değişim,

işletme sermayesi döngüsünü oluşturur. İşletme

sermayesi yönetimi ile ilgili politikaların temelde

iki odak noktası bulunmaktadır. Bunlar; işletme

sermayesi tutarının ne olacağı ile bu tutarların

nasıl finanse edileceğidir. İşletme sermayesinin

finanslaması üç temel stratejiye dayanmaktadır;

dengeli finanslama stratejisi, ihtiyatlı finanslama

stratejisi ve atılgan finanslama stratejisi.

Finanslama kararı, firmanın karlılık, risk ve

likidite durumları birlikte ele alınarak

verilmektedir. Sağlık kurumlarının yönetimi

sırasında işletme sermayesi yönetimine ayrılan

süre, işletme sermayesine yatırılan tutarların

büyüklüğü, işletme sermayesinin sağlık

kurumlarının faaliyet hacmi ile yakından ilişkili

olması ve işletme sermayesi tutarı ile karlılık

arasındaki ilişki işletme sermayesi yönetiminin

sağlık kurumları açısından önemini ortaya

koymaktadır.

İşletme sermayesi unsurları içerisinde nakitler

anahtar role sahiptirler. Sabit (duran) varlıkların

alınarak yatırımların yapılması, işletmenin

günlük kesintisiz bir şekilde sürdürülmesi

nakitlerle yerine getirilir. Nakit benzeri varlıklar,

doğrudan nakit olarak kasa veya bankada

tutulmayıp çeşitli menkul kıymetlere yatırılan

kısa sürede nakde dönüşümü kolay olan

varlıklardır. İşletme sermayesi unsurları

içerisinde likiditesi en yüksek olan varlıklar nakit

ve nakit benzeri varlıklardır. Nakit yönetimini,

nakit giriş ve çıkışlarını tahmin etmek, elde

tutulacak optimum nakit miktarını saptamak,

nakit girişlerini hızlandırırken nakit çıkışlarını

yavaşlatmak ve nakit mevcudunu en iyi şekilde

değerlendirmek olarak tanımlayabiliriz. Temel

amaç, sağlık kurumlarının likiditesini, firma

değerini yükseltecek biçimde düzenlemektir.

Optimum nakit miktarı, fazla likit fon

bulundurmanın sağlayacağı yararlar ile likit fon

bulundurmamanın direkt ve fırsat maliyetlerini

göz önünde bulundurarak saptanan en uygun

nakit düzeyini ifade etmektedir. Optimum nakit

seviyesi, geçmişteki deneyimlerden çıkartılan

basit metotlarla veya matematiksel karar

modelleri kullanılarak belirlenmektedir.

Optimum nakit tutarının saptanmasına yönelik

matematiksel modeller: Baumol Modeli, Beranek

Modeli ve Miller-Orr Modeli’dir.

108

İşletme sermayesinin diğer bir unsuru olan alacaklar, likidite derecesi açısından nakit ve benzeri varlıklardan sonra gelirler. Sağlık kurumları alacak yönetiminde etkinlik sağlamakla, nakit girişlerini hızlandırabileceği gibi karlılığını da arttırabilmekte ve aynı iş hacmini müşterilerine daha az kaynak bağlayarak gerçekleştirebilmektedir. Alacaklara yapılan yatırım; kârlılık (getiri) ve risk faktörleri göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Sağlık kurumlarında alacakların yönetim sürecinde Sosyal Güvenlik Kurumunun sağlık hizmeti bedellerinin ödenmesine yönelik uygulamaları önemli yer tutmaktadır.

Stoklar, işin normal akışı içinde satılmak için elde tutulan; satılmak üzere üretilen ya da üretim sürecinde, hizmet sunumunda kullanılan ilk madde ve malzemeleri şeklinde bulunan varlıklardır. Hizmet işletmeleri içerisinde yer alan sağlık kurumlarındaki stoklar, çoğunlukla ilk madde ve malzemelerden oluşmaktadır. Sağlık kurumları için, ilaçlar, tıbbi sarf malzemeleri, laboratuvar kitleri, radyoaktif malzemeler ilk madde ve malzeme stoklarına; özel hastanelerde protez ve ortezler ticari mallara; eğitim hastanesi niteliğindeki hastanelerin ürettiği “eğitim hizmetleri” yan ürünlere örnek olarak verilebilir.

Stoklar, işletme sermayesi içerisinde paraya dönüşme hızı en az olan unsurlar arasında nitelendirilirler ve sabit olmayan para değerli unsurlar olduklarından fiyat değişmelerinden önemli ölçüde etkilenirler.

Finansal açıdan stok yönetimi kısaca, stokların firmanın değerini arttıracak biçimde yönetilmesidir. Çok çeşitli ve değişik parçaların oluşturduğu stok yönetiminin amacı, toplam stok maliyetlerinin en az olacağı, firmanın karlılığını düşürmeyeceği stok seviyesini belirlemektir. Bu seviyeye optimum stok miktarı denilmektedir. Optimum stok miktarı, yaygın olarak ekonomik sipariş miktarı (ESM) modeliyle belirlenmektedir. ESM modeli, stok miktarı, sipariş maliyeti ve bulundurma maliyeti arasındaki ilişkiden yararlanarak optimum stok miktarının bulunmasına yönelik bir yöntemdir. ESM’nin hesaplanmasında tablolama yöntemi ve matematiksel yöntem olmak üzere iki temel hesap yöntemi kullanılmaktadır. Optimum stok seviyesinin belirlenerek stokların yönetilmesi, sağlık kurumunun firma değerinin artmasında önemli rol oynamaktadır.

109

Kendimizi Sınayalım 1. 3 yıl boyunca yıllık %15 faiz oranı üzerinden dört ayda bir bileşik faiz hesaplamalı yatırılan 7.500’nin vade sonundaki değeri ne kadardır?

a. 33.503

b. 27.349

c. 13.469

d. 9.116

e. 11.666

2. Aşağıdakilerden hangisi optimum nakit tutarının saptanmasında kullanılan matematiksel karar modellerinden biridir?

a. Tablolama Modeli

b. Baumol Modeli

c. Ekonomik Sipariş Miktarı (ESP) Modeli

d. DuPont Modeli

e. Warrant Modeli

3. Aşağıdakilerden hangisi işletme sermayesi unsurlarından biri değildir?

a. Nakit

b. Alacaklar

c. Kısa vadeli yabancı kaynaklar

d. Maddi duran varlıklar

e. Nakit benzeri varlıklar

4. Aşağıdakilerden hangisi Vergi Usul Kanununa göre alacak türleri arasında yer almaz?

a. Şüpheli alacaklar

b. Normal alacaklar

c. Değersiz alacaklar

d. Az değerli alacaklar

e. Vazgeçilen alacaklar

5. Optimum stok miktarının belirlenmesinde aşağıdaki parametrelerden hangisi kullanılmaz?

a. Sipariş sayısı

b. Sermaye maliyeti

c. Bulundurma maliyeti

d. Sipariş maliyeti

e. Satın alınacak miktar

6. Aşağıdakilerden hangi optimum stok miktarını belirlemede kullanılan modeldir?

a. Ekonomik sipariş miktarı (ESM) modeli

b. Baranek modeli

c. Baumol modeli

d. Miller-Orr modeli

e. Minimum sipariş miktarı (MSM) modeli

7. 4 yıl süre ile her yıl sonunda yatırılan 16000’nin %12 iskonto oranı üzerinden 4. yıl sonundaki değeri ne kadar olmaktadır?

a. 76.469

b. 85.646

c. 79.894

d. 133.361

e. 53.990

8. İşletmenin duran varlıkları ve işletme sermayesinin uzun vadeli kaynaklarla finanse edildiği finanslama stratejisi hangisidir?

a. Ilımlı finanslama stratejisi

b. İhtiyatlı finanslama stratejisi

c. Dengeli finanslama stratejisi

d. Atılgan finanslama stratejisi

e. Normal finanslama stratejisi

9. Hastanelerde kullanılan ilaçlar, hangi tür stoklar arasında yer alır?

a. Mamul stokları

b. Yarı mamul stokları

c. Yan mamul stokları

d. Ticari mal stokları

e. İlk madde ve malzeme stokları

10. Nakit yönetiminin temel amacı aşağıdakilerden hangisidir?

a. Beklenmedik olaylara karşı hazırlıklı olmak

b. Kısa vadede karlılığı artırmak

c. Likiditeyi firma değerini yükseltecek biçimde

düzenlemek

d. Kredi sağlama imkanını kolaylaştırmak

e. Alış iskontolarından yararlanmak

110

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. c Yanıtınız yanlış ise “Bileşik Faiz” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. b Yanıtınız yanlış ise “Optimum Nakit Seviyesinin Belirlenmesinde Kullanılan Modeller” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. d Yanıtınız yanlış ise “İşletme Sermayesi Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. d Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında Alacakların Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. b Yanıtınız yanlış ise “Stok Maliyetleri ve Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. a Yanıtınız yanlış ise “Stok Maliyetleri ve Optimum Stok Miktarının Belirlenmesi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. a Yanıtınız yanlış ise “Gelecek Değer Faktörü Anüite” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. b Yanıtınız yanlış ise “İşletme Sermayesi Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. e Yanıtınız yanlış ise “Stokların Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. c Yanıtınız yanlış ise “Nakit ve Nakit Benzeri Varlıkların Yönetimi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 10.620 Sıra Sizde 2 20.565,89

Sıra Sizde 3 5.750,50

Sıra Sizde 4 Teklif edilen 3.000’yi kabul ederiz çünkü 5 yıl

sonraki 5.000’nin bugünkü değeri 2.837’dir ve bu

tutar bize teklif edilen tutardan daha düşüktür.

Dolayısıyla bugün tahsil edeceğimiz 3.000’yi

aynı faiz oranından 5 yıllığına bankaya

yatırdığımızda, vade sonunda elde edeceğimiz

tutar da 5.000’den daha yüksek olacaktır.

Sıra Sizde 5 386.746

Sıra Sizde 6 24.166

111

Yararlanılan Kaynaklar Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.

Akgüç, Ö. (1998). Finansal Yönetim, Avcıol Basım Yayın, İstanbul.

Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aksöyek, İ. ve Yalçıner, K. (2008). Finansman Problemleri ve Açıklamalı Çözümler, Gazi Kitabevi, Ankara.

Aktaş, R. ve diğerleri. (2009). Finans Matematiği (Excel Uygulamalı), Gazi Kitabevi, Ankara.

Brigham, E.F. (1999). Çev: Akmut, Ö., Sarıaslan, H. Finansal Yönetimin Temelleri, Ankara Üniversitesi Basımevi, Ankara.

Ercan, M.K. ve Ban, Ü. (2008). Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim, Gazi Kitabevi, Ankara.

Hacıoğlu, Ü. ve Dinçer, L. (2009). Finansa Giriş Teori ve Uygulama, Beta Yayıncılık, İstanbul.

Kıyılar, M. (2008). Çözümlü Finans Problemleri, Literatr Yayınları, İstanbul.

Kıyılar, M. (2010). Paranın Zaman Değeri, Literatr Yayınları, İstanbul.

Sarıaslan, H. ve Erol, C. (2008). Finansal Yönetim Kavramlar, Kuramlar ve İlkeler, Siyasal Kitabevi, Ankara.

Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi Kitabevi, Ankara.

112


Duran varlık yatırımlarını dönen varlık yatırımlarından ayıran özelliklerini ifade edebilecek,

Sağlık kurumları açısından duran varlık yatırımlarının önemini açıklayabilecek,

Sağlık kurumlarında maddi duran varlık yatırım türlerini sıralayabilecek,

Sermaye bütçelemesi sürecini tanımlayabilecek,

Belirlilik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerini tanamlayabilecek,

Belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerini tanımlayabilecek,

Duran varlık yatırımlarında satın almaya alternatif bir yöntem olan finansal kiralama (leasing) kavramını açıklayabilecek


Anahtar Kavramlar Duran Varlık

Sabit Yatırım

Sermaye Bütçelemesi

Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri

Yatırımın Ortalama Karlılığı

Geri Ödeme Süresi

İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi

Net Bugünkü Değer

İç Verimlilik Oranı

Karlılık Endeksi

Riske Göre Düzeltilmiş İskonto Oranı

Belirlilik Eşiti Yöntemi

Duyarlılık Analizi

Senaryo Analizi

Monte Carlo Simülasyonu

Karar Ağacı Analizi

Finansal Kiralama

Leasing


Sağlık Kurumları Açısından Duran Varlık Yatırımların Önemi

Sağlık Kurumlarında Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri

Sağlık Kurumlarında Yatırım Projelerinin Değerlendirilmesi: Sermaye Bütçelemesi

Duran Varlık Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir Yöntem: Finansal Kiralama (Leasıng)

5

113

GİRİŞ Kurumların sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana grupta

toplanmaktadır. Dönen varlıklara işletme sermayesi, duran varlıklara da sabit sermaye yatırımları

denilmektedir. Dönen varlıkların yönetimi konusu kitabın bir önceki bölümünde anlatılmış, bu bölümde

de duran varlıkların yönetimi konusu ele alınmıştır. Duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen

varlıklara yapılan yatırımlar arasında bazı farklılıklar bulunmaktadır. Bu nedenle konunun önemi

açısından öncelikle duran varlıklar ile dönen varlıklar arasındaki farklılıklara değinmekte yarar

bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında duran varlıklara yapılan yatırımlar ile dönen varlıklara yapılan

yatırımlar arasındaki farklar şu şekilde açıklanabilir:

• Sağlık kurumlarının duran varlık yatırımları dönen varlık yatırımlarından daha pahalı olup büyük bedellere mal olmaktadır. Örneğin 1,5 tesla bir MR cihazının yaklaşık fiyatı 1,5-2 milyon TL arasında değişmektedir.

• Duran varlıklar yatırımları birbiriyle bağlantılı olup genellikle bir bütünlük arz ederken, dönen varlık yatırımları daha çok bölünebilir niteliktedir. Örneğin kardiyoloji ünitesinin ihtiyacı olan EKG, Eforlu EKG, EKO ve Koroner Angiyografi birbiriyle bağlantılı olup tam bir kardiyoloji hizmeti sunulabilmesi için hepsine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak dönen varlıklar içinde yer alan ilaç ve tıbbi malzeme için böyle bir durum söz konusu değildir. Ayrıca uygulamada duran varlık yatırımları genellikle yatırım harcamaları olarak adlandırılan grup içinde ele alınırken, dönen varlık yatırımları cari harcamalar içinde yer almaktadır.

• Duran varlık yatırımları uzun sürede gerçekleşmektedir. Bu yatırımlardan sonuç alınması da uzun zaman gerektirmekte olup, yatırımlar ile ilgili olası hatalar kısa vadede düzeltilememekte ve düzeltme maliyeti de çok yüksek olmaktadır. Buna karşılık dönen varlık yatırımlarında sonuç kısa sürelerde alınabilmekte, yatırım kararlarındaki yanlışlıkların kısa sürede ve daha az maliyetle düzeltilme imkanı bulunmaktadır. Örneğin bir hastanenin üçüncü seviye yoğun bakım yatırımında yapılacak bir hata; yapılan yatırımın üçüncü seviye yoğun bakım olarak tescil edilmesini engellemiş olacak ve böylece hastane üçüncü seviye yoğun bakım hizmeti sunamayacağı için gelir ve prestij kaybına uğrayacaktır. Ayrıca bunun baştan düzeltilmesi de zaman ve ek maliyet gerektirecektir. Dolayısıyla duran varlıkların yatırımları ile ilgili düzeltme yapılması sağlık kurumlarında önemli sonuçlar doğurmaktadır. Bu açıdan duran varlık yatırımlarının ilk seferde doğru yapılması önem arz etmektedir. Buna karşılık dönen varlık kapsamındaki tıbbi malzemenin de ilk seferde doğru alınması kesinlikle önemlidir. Ancak burada yapılacak bir hatanın telafisi daha kolaydır.

• Duran varlık yatırımlarından gelir elde edilmesi genellikle bir yıldan daha uzun süreyi kapsamakta ve yıllara yayılmaktadır. Dönen varlık yatırımlarından ise genellikle bir yıl içinde ya da daha kısa sürede gelir elde edilmektedir. Örneğin radyoloji birimine alınan tomografi cihazından uzun yıllar gelir elde edileceği halde, hastaneye alınan ilaçlar kısa sürede kullanılacaktır.

• Duran varlık yatırımları, sağlık kurumunun kapasite artırma ve yeni alanlara yatırım yapılması konularını kapsadığında, sağlık kurumlarının risk derecesini önemli ölçüde etkilemektedir. Dönen varlık yatırımlarında ise sektördeki gelişmeler takip edilir ve etkili stok yönetimi politikaları izlenirse, sağlık kurumunun risk derecesini etkilememekte ya da etkisi çok sınırlı

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-Duran

Varlıkların Yönetimi

114

olmaktadır. Örneğin hastaneye diyaliz merkezi kurulması, fizik tedavi ve rehabilitasyon merkezi kurulması, robotik işlemlere geçilmesi gibi duran varlık yatırım kararlarının riski yüksektir. Buna karşılık Sosyal Güvenlik Kurumu herhangi bir ilacı ya da tıbbi malzemeyi geri ödeme listesinden çıkartır ya da Sağlık Bakanlığı toplatma kararı verirse bu durum, kurum açısından risk yaratmakta ancak bu riskin etkisi sınırlı olmaktadır.

SAĞLIK KURUMLARI AÇISINDAN DURAN VARLIK YATIRIMLARININ ÖNEMİ Duran varlık yatırımları sağlık kurumları için stratejik öneme sahiptir. Çünkü bu yatırımlar sağlık

kurumunun gelecekteki başarısını ve konumunu doğrudan etkilemektedir. Duran varlık yatırımlarının

sağlık kurumları açısından önemi aşağıdaki gibi açıklanabilir.

• Duran varlıklar sağlık kurumlarına ait varlıkların içinde önemli bir yer tutmaktadır. Duran varlıkların sağlık kurumları varlıkları içindeki oranı; sağlık kurumunun mülkiyeti, hizmet türü ve eğitim kurumu olup, olmamasına bağlı olarak farklılık göstermekle birlikte %50-%70 arasındadır.

• Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran varlıkların tamamı sağlık hizmeti üretiminde girdi olarak kullanılmakta ve hizmet üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Sağlık kurumunun hangi uzmanlık alanlarında, ne kadar poliklinik hastasına ve yatan hastaya hizmet verebileceği, ne kadar ameliyat yapabileceği, hangi düzeyde kaç yoğun bakım hastasına hizmet verebileceği, hangi radyolojik görüntüleri çekebileceği, hangi laboratuar tetkiklerini yapabileceğine ilişkin kararlar maddi duran varlık yatırımlarının sonucunda ortaya çıkacaktır. Bölüm 2’de ifade edildiği gibi sağlık kurumunun sahip olduğu bu kapasite satış ve üretim bütçelerinin de temelini oluşturmaktadır. Maddi duran varlıklara fazla yatırım yapılması hem verimsizliğe yol açmakta, hem de kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve sektördeki yerini kaybetmesine yol açacaktır. Bu nedenle maddi duran varlıklar ile ilgili yatırım kararı verilmeden önce kurumun elinde bulunan maddi duran varlıkların verimli ve etkili kullanılmasını sağlayacak önlemler alınmalıdır. Örneğin sağlık kurumunda haftada 5 gün ve günde 10 çekim yapabilen bir MR cihazı varken, ikinci bir MR cihazı alınması hem verimsizliğe hem de gereksiz harcamaya yol açacaktır. Yeni cihaz alınması yerine eldeki cihazın haftada 7 gün ve günde 20 defa çalıştırılmasını sağlayacak önlemler alınmalıdır. Benzer şekilde bir hastanenin kardiyoloji servisi tam kapasite ile çalışmasına rağmen, bu hastanenin aynı kapasite çalışan kardiyovasküler cerrahi servisi, ameliyathanesi ve yoğun bakım servisi bulunmuyorsa, bu hastane kardiyoloji hastaları tarafından yeterince tercih edilmeyecektir. Kardiyovasküler cerrahi ile ilgili yatırımlarım yapılmaması, kurumun rekabet gücünün azalmasına ve sektördeki imajının zedelenmesine yol açacaktır.

• Sağlık kurumlarındaki duran varlık yatırımları pahalı yatırımlardır. Tüm kurumlarda olduğu gibi, sağlık kurumlarının sahip olduğu finansal kaynaklar da sınırlıdır. Duran varlıklara ayrılan bu sınırlı finansal kaynakların likiditeye dönüşmesi uzun zaman gerektirmektedir. Bu zaman zarfında finansal kaynak yetersizliği sağlık kurumlarının yeni yatırım kararı verebilme imkânını da azalmakta hatta bazen tamamen ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle duran varlık yatırım kararlarının ilk seferde doğru verilebilmesi için yatırım projeleri çok iyi hazırlanmalı, bu amaçla kurumun kendi kapasitesi, sağlık sektörünün genel durumu, geri ödeme kurumlarının politikaları, diğer sağlık kurumlarının konumları dahil olmak üzere gereken bütün araştırmalar yapılmalı ve proje hazırlama teknikleri ile ekonomik değerlendirme tekniklerinden mutlaka yararlanılmalıdır.

• Duran varlık yatırımlarına ait kararlar, kurumun misyon ve vizyonuna uygun olarak sağlık kurumunun en üst yönetim organında tartışıldıktan sonra verilmelidir. Çünkü duran varlık yatırımları, bir sağlık kurumunun gelecekteki ekonomiklik düzeyini, verimliliğini ve etkililiğini, kısaca sağlık kurumunun geleceğini belirleyen temel faktördür.

• Bilindiği üzere ekonomik büyüme, yatırım ve tasarruf arasında doğrusal ilişki vardır. Yani bir ülkede ekonomik büyümenin sağlanabilmesi için tasarrufa ve bu tasarrufların yatırıma dönüştürülmesine gereksinim vardır. Günümüz ekonomik koşullarında tasarrufların artırılması da oldukça güçtür. Bu açıdan bakıldığında sağlık kurumlarının duran varlıklara ilişkin yanlış

115

yatırım kararları, yalnızca sağlık kurumunun geleceğini olumsuz olarak etkilemekle kalmayacak, makro boyutta çok güç elde edilen ülke tasarruflarının yanlış kullanılmasına ve ekonomik büyümenin de olumsuz etkilenmesine yol açacaktır.

SAĞLIK KURUMLARINDA MADDİ DURAN VARLIK YATIRIM TÜRLERİ Sağlık sektöründe hızlı bir gelişim ve değişim yaşanmaktadır. Bu süreçte sağlık kurumlarının yenilenme hızı oldukça önem arz etmektedir. Zira yenilenme hızını rakiplerinin üzerinde tutabilen sağlık kurumları rakiplerini geride bırakarak geleceğe daha güvenle bakabilecektir. Bu nedenle sağlık kurumlarının duran varlıklara yatırım yapması kaçınılmaz bir zorunluluktur. Sağlık kurumlarının maddi duran varlıklara yaptıkları yatırımları farklı şekillerde gruplama imkânı bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında olabilecek duran varlık yatırım türleri aşağıdaki gibi açıklanabilir.

Pazar Genişletmeye veya Hizmet Çeşitlendirmeye Yönelik Yatırımlar

Sağlık kurumunun gelecekte yeni hasta gruplarına hizmet vermesi ya da sunduğu mevcut sağlık hizmetlerinden daha farklı sağlık hizmeti sunmasına yönelik yatırımlardır. Bu nedenle yatırımların yeni birimlere, yeni cihazlara ve yeni donanımlara yapılması gerekmektedir. Örneğin bir sağlık kurumu pazarı genişletmek adına sağlık turizmi kapsamında hizmet sunmayı ön plana alıp, bu alanda yurt dışı çalışmalara ağırlık vererek yurt dışında irtibat büroları açabilir. Diğer bir sağlık kurumu, toplumun demografik yapısı, hastalıkların insidansı ve prevelansı gibi göstergeleri dikkate alarak, çocuk sağlığı ve hastalıkları hastanesi kurulmasına, geriatri merkezi kurulmasına, onkoloji hastanesi kurulmasına ya da transplantasyon merkezi kurulmasına karar verebilir. Benzer şekilde robatik cerrahi ya da robotik fizyoterapi hizmeti verilmesine karar verebilir. Burada üzerinde durulması gereken nokta sağlık kurumlarının bu tür yatırım kararlarını verirken misyon ve vizyonlarını mutlaka dikkate almaları gerektiğidir.

Sağlık Kurumunun Bakım ve Onarımı ile İlgili Yatırımlar

Bu grupta yer alan yatırımlar; sağlık kurumunun eskiyen, verimsiz hale gelen, yıpranan bina, makine, tesisat ve donanım gibi duran varlıklarının bakım ve onarımları ile ilgili yatırımlardır. Bu kapsamda olabilecek yatırımlar aşağıda belirtilmiştir.

• Sağlık kurumunun elektrik sisteminin, ısınma sisteminin, su sisteminin vb. yenilenmesi,

• Sağlık kurumunun bilgi işlem sisteminin yenilenmesi,

• Sağlık kurumunun çatısı ve zemininin yenilenmesi,

• Radyolojide eskiyen radyoloji cihazları yerine yeni dijital radyoloji cihazları alınması,

• Ameliyathanedeki iki kollu tavan lambası yerine dört kollu tavan lambası alınması,

• Hasta odalarındaki hasta karyolası ve yataklarının değişmesi gibi yatırımlardır. Bu yatırımlara aynı zamanda yenileme ya da modernizasyon yatırımları da denilmektedir.

Maliyet Tasarrufu Sağlamaya Yönelik Yatırımlar

Sağlık alanında kullanılan teknolojiler hızlı bir gelişim göstermektedir. Bu gelişimin bir sonucu olarak, yeni teknoloji ürünü olan makine - teçhizat ve donanım ile sağlık hizmetlerini daha düşük maliyet ile üretme imkânı bulunmaktadır. Bu tür yatırımlar teknolojik gelişmelerden yararlanarak daha düşük maliyet ile sağlık hizmeti üretmeye yönelik yatırımlardır. Örneğin, radyolojide kullanılan filmlere ait giderler hastanelerin önemli gider kalemleri arasında yer almaktadır. Herhangi bir hastane kuracağı PACS sistemi ile film gideri büyük oranda azalacak ve önemli bir maliyet tasarrufu sağlamış olacaktır. Benzer şekilde tüm laboratuar tetkiklerinin hastane bilgi sistemi üzerinden istenmesi ve sonuçların yine hastane bilgi sistemi üzerinden verilmesi ile kâğıt kullanımına gerek kalmayacak ve kuruma önemli bir maliyet tasarrufu sağlanmış olacaktır. Yine hasta faturalarının geri ödeme kurumlarına elektronik olarak gönderilmesini sağlayacak bir alt yapının oluşturulması da maliyet tasarrufu sağlamaya örnek olabilecek yatırımlardır.

116

PACS (Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi), radyolojik görüntülerin saklanması, erişimi, dağıtımı ve sunumu için kullanılan yönetim sistemlerine verilen genel addır. PACS, İngilizcedeki, Picture Archiving and Communication Systems teriminin baş harflerinden oluşmaktadır. PACS; röntgen, ultrason, MR, bilgisayarlı tomografi, mamografi, sintigrafi gibi tıp alanında kullanılan görüntü kaydedici cihazların sağladığı görüntülerin tek bir kaynaktan yönetilmesini sağlamaktadır.

Diğer Yatırımlar

Sağlık kurumları, bazen yasal düzenlemelere uymak için bazen de sosyal amaçlı olarak yatırım yapmaktadır. Bu tür yatırımların sağlık kurumunun gelirine katkısı ya hiç olmamakta ya da sınırlı miktarda olmaktadır. Engelli hastalara yönelik olarak sağlık kurumu içinde düzenlemeler yapılmasını, yasal standartlara uygun olarak evsel atık, tıbbi atık ve tehlikeli atık depolarının yapılmasını, kurum çalışanlarının çocuklarına hizmet vermek üzere kreş ve gündüz bakımevi açılmasını bu tür yatırımlara örnek olarak verebiliriz. Açılan kreş ve gündüz bakımevinde kalan çalışan çocuklarından belli bir miktar ücret alınması ya da oluşan atıl kapasitenin değerlendirilmesi amacı ile kurum dışından da öğrenci alınması durumunda bu tür yatırımlardan da gelir elde edilmesi söz konusu olabilmektedir.

Görüldüğü gibi sağlık kurumlarının duran varlık yatırımlarının amacı ve kapsamı farklılık göstermektedir. Dolayısıyla bu tür yatırım kararlarına yönelik olarak analiz ve değerlendirme süreçleri de farklı olacaktır.

SAĞLIK KURUMLARINDA YATIRIM PROJELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ: SERMAYE BÜTÇELEMESİ Yukarıdaki açıklamalardan anlaşılacağı gibi, duran varlıkların yönetimi, sağlık kurumlarının varlıklarını devam ettirmelerinin, büyümelerinin ve temel finansal amaç olan kurum değerini maksimize etmelerinin esasını oluşturmaktadır. Hatta olmazsa olmaz koşuludur. Çünkü sağlık sektöründeki rekabet koşullarına ve değişen sosyo ekonomik ve teknolojik koşullara uyum sağlamak için sağlık kurumları oldukça pahalı olan tıbbi alet, tıbbi cihaz, laboratuvar, ameliyathane, yoğun bakım, ayakta tedavi üniteleri ve hasta odaları gibi sabit varlıklara yatırım yapmak zorundadırlar. Eğer bir sağlık kurumu eskiyen tıbbi cihazlarını değiştiremezse, laboratuvarlarını yenileyemezse, tıp teknolojisindeki gelişmeleri takip edip uygulayamazsa, hastalarının ve geri ödeme kurumlarının beklentilerini karşılayacak yatırımlar yapamazsa, uzun dönemde varlığını devam ettiremeyecek duruma gelecektir. Dolayısıyla sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer bir ifade ile sabit sermaye yatırımı yapmaları kaçınılmazdır. Ancak yapılacak yatırımlarla ilgili kararların da doğru verilmesi gerekmektedir. Yatırım kararlarını doğru veren sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda olacaklardır.

Bina, tesis, makine-teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak “Sermaye Bütçelemesi” başlığı altında ele alınarak incelenmektedir. Bu kapsamda; sermaye bütçesini de, sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretiminde ihtiyaç duyduğu maddi duran varlıklar için yapılacak yatırımlar sonucu gerçekleşecek nakit çıkışlarını ve bu yatırımlardan elde edilecek nakit girişlerini toplu olarak gösteren plan olarak ifade edebilir. Yani, sermaye bütçelemesi, maddi duran varlıklara yapılacak olan yatırımları değerlendirmesi sürecidir. Yukarıda ifade edildiği gibi, bu değerlendirme sürecinin iyi yönetilmesi gerekmektedir.

Sermaye Bütçelemesi Süreci

Yatırım; izleyen dönemlerde daha fazla yarar elde edilebilmesi için kaynakların kullanılmasıdır. Yatırım kararlarının doğru verilmesi için sağlıklı verilere ve doğru değerlendirmelere ihtiyaç duyulur. Sağlık kurumlarında sermaye bütçelemesi sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların izlenmesinde ve aşamalarda belirli unsurların dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Bu aşamalar ve unsurlar aşağıda belirtilmiştir.

117

İlk aşamada, sermaye bütçelemesine konu olan yatırım projesinin niteliği belirlenmelidir. Diğer bir ifadeyle yatırım kararına esas teşkil edecek projenin “bağımsız” nitelikte bir proje mi, yoksa “bağlantılı” nitelikte bir projemi olduğuna karar verilmelidir. Bağımsız projeler, değerlendirme sürecinde birbirleriyle ilişkilendirilmeden ele alınarak değerlendirilen ve karar verilen projelerdir. Bağlantılı projelere ise, bağlantılı olduğu diğer proje ve unsurlar dikkate alınarak değerlendirme yapılır ve karar verilir. Sağlık kurumları işlevsel bağımlılığın yüksek olduğu kurumlardır. Sağlık kurumunun herhangi bir biriminde yapılacak yatırım, kurumun birçok birimini etkilemektedir. Bu nedenle faaliyetleri devam eden sağlık kurumlarındaki projelerin genellikle bağlantılı projeler olduğu söylenebilir. Ancak yeni bir hastane binası yapılması bağımsız nitelikteki projeye örnektir.

İkinci aşama, niteliği belirlenen yatırım projenin maliyetinin belirlenmesine yönelik olarak gerekli çalışmaların yapılarak, maliyetin olabildiğince doğru olarak hesaplanmasıdır. Maliyetin belirlenmesine yönelik çalışmalar kapsamında, yurt içinde ve yurt dışında piyasa araştırması yapılmalı, diğer sağlık kurumlarının yapmış olduğu benzer yatırımlar incelenmeli ve yatırım projesinin fırsat maliyeti hesaplanarak dikkate alınmalıdır. Ayrıca maliyetin belirlenmesine yönelik çalışmalarda harcamaların nitelikleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Yatırım harcamaları sabit sermaye yatırımları ve işletme sermayesi olmak üzere iki grupta toplanmaktadır. Sabit sermaye yatırımları; makine – teçhizat, demirbaş, taşıt, bina, arsa gibi varlıkların alış maliyetlerini ve eğer bu yatırımlar için yabancı kaynak kullanılıyorsa ödenen faiz vb. giderleri kapsamaktadır. Yatırım projesi tamamlandıktan sonra edinilen varlığın sağlık hizmeti üretiminde kullanılabilmesi için personel, sarf malzeme, elektrik, su vb. ihtiyaç bulunmaktadır. İşte bunlar için yapılan harcamalar da işletme sermayesini oluşturmaktadır. Örneğin hastaneye alınan MR cihazının alış maliyeti; yabancı kaynak ile alınmışsa ödenen faiz tutarı, cihazı kullanmak için radyoloji teknikerleri eğitime gönderilmiş ve bunun için para ödenmişse, ödenen tutarlar, cihazın montajı ve hizmete alınması için bir bedel ödenmişse montaj gideri gibi giderler sabit sermaye yatırımlarını oluşturmaktadır. Yatırım tamamlanıp MR cihazı kullanılmaya başlandıktan sonra yapılan harcamalar; örneğin bu cihazda çalışan hekim, hemşire, tekniker gibi personele ödenen ücretler, çekimlerde kullanılan filmler, filmlerin içine konulduğu zarflar, cihazın kullandığı elektrik ve benzeri kalemler işletme sermayesi tutarını oluşturmaktadır. Dolayısıyla doğru yatırım kararları için hem sabit sermaye yatırımları, hem de işletme sermayesi hakkında doğru verilere gereksinim bulunmaktadır.

Üçüncü aşamada, maliyeti saptanan yatırım projesinin ne kadar sürede gerçekleşeceği, kendisini ne kadar sürede amorti edeceği ve ekonomik ömrünün ne kadar olduğu belirlenir. Ekonomik ömür, bir yatırımın faydalı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullanılabileceği süreyi ifade etmektedir. Sağlık sektörü teknolojik gelişmelerin en hızlı yaşandığı alanların başında gelmektedir. Diğer bir ifade ile, sağlık sektörü teknolojilerin en hızlı eskidiği ve kullanım dışı kalabildiği alanlar arasında yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında yatırım projelerine ilişkin kararların verilmesinde ekonomik ömür ile ilgili doğru bilgiye mutlaka ulaşılmalıdır. Çünkü sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi cihazların her biri ileri teknoloji ürünü olup, oldukça pahalı ürünler arasında yer almaktadırlar. Ekonomik ömür ile ilgili yanlış ya da eksik bir bilgi önemli bir kaynağın yanlış bir projeye tahsis edilmesine yol açacaktır.

Dördüncü aşamada, yatırımların kuruma sağlayacağı üretim artışı, gelir artışı, verimlilik artışı, maliyet tasarrufu ve benzeri yararlar belirlenmelidir. Bu yararlar yatırımın ekonomik ömrü boyunca yıllara göre farklılık göstereceği için yararların da yıllara göre dağılımı belirlenmelidir. Sağlık hizmetinin farklı özelliklerinden birisi de talebin belirsiz olması ve arzın talep yaratabilmesidir. Bu nedenle sağlık kurumunda açılacak yeni bir polikliniğin, kliniğin, ameliyathanenin, yoğun bakımın ya da yeni alınan bir tıbbi cihazın;

• Sağlık kurumunun hasta sayısını yıllara göre ne kadar artıracağı,

• Sağlık kurumunun verimliliğine yıllara göre ne oranda katkı yapacağı,

• Sağlık kurumunun maliyetlerinden ne oranda tasarruf sağlayacağı,

• Sağlık kurumunun sektördeki imajına ne oranda katkı sağlayacağı ve benzeri konularda doğru veriler toplanmalıdır.

118

Bu veriler toplandıktan sonra, yatırımın gerçekleşme süresinde yapılacak nakit çıkışları ile proje tamamlandıktan sonra yatırımın ekonomik ömrü boyunca yapılacak muhtemel nakit çıkışları ve sağlanacak nakit girişleri karşılaştırılarak net nakit akışları belirlenmelidir. Yatırımın ekonomik ömrü sonunda eğer hurda değeri de bulunuyorsa, bu değerin de nakit girişi hesabında dikkate alınması gerekmektedir.

Sağlık kurumlarında nakit akışlarının etkileyen değişik faktörler bulunmaktadır. Yatırım projesinin ekonomik ömrü uzadıkça bu faktörlerin önemi daha artmaktadır. Bu nedenle altıncı aşamada, her bir yatırım projesinin nakit akışlarındaki riskler belirlenerek, olasılık dağılımları ve simülasyonları yapılmalıdır.

Sağlık kurumları yatırım projelerini ya borç ile ya da özkaynak ile finanse etmektedirler. İster borç ile finanse edilsin, ister özkaynak ile finanse edilsin kullanılan bu kaynakların bir maliyeti vardır. Sağlık kurumu kullanacağı bu kaynakların maliyetine de katlanmak zorundadır. Bu nedenle yedinci aşamada, yatırım projelerinin sermaye maliyeti dikkate alınmalıdır.

Sekizinci aşamada, ülkenin genel ekonomik durumu dikkate alınarak olabildiğince doğru bir iskonto oranı belirlenmelidir. Daha sonra belirlenen bu iskonto oranı kullanılarak yatırım projelerinin nakit akışlarının bugünkü değerleri hesaplanmalıdır.

Sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin dokuzuncu aşamasında ise, sermaye bütçelemesi yöntemlerinden uygun olan herhangi bir ya da birden fazlası kullanılarak her yatırım projesinin değerlendirilme yapılarak kabul ve red edilen projeler belirlenmektedir.

Diğer kurumlarda olduğu gibi sağlık kurumlarında da ihtiyaçlar çok fazla ve kaynaklar sınırlıdır. Ne kadar geniş finansal güce sahip olunursa olunsun, hiçbir sağlık kurumu kabul edilen tüm yatırım projelerini aynı anda gerçekleştirme olanağına sahip değildir. Bu nedenle sermaye bütçelemesi değerlendirme sürecinin son aşamasında, kabul edilen yatırım projeleri arasında seçim yapılarak yatırımların öncelik sırası belirlenmektedir.

Gerek yatırım projelerinin kabul edilmesinde, gerekse kabul edilen projelerin öncelik sırasının belirlenmesinde önemli birer araç olarak kullanılan sermaye bütçeleme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır. Burada unutulmaması gereken nokta; bu yöntemlerin amaç değil, araç olduğu ve nihai kararın sağlık kurumlarının yöneticileri tarafından verileceğidir.

Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri Sermaye bütçelemesi, yatırım projelerinin analiz sürecini ve projelerin sermaye bütçesi içerisinde yer alıp almaması kararlarını kapsamaktadır. Bu kararlar verilirken yöneticiler bir takım yöntemlerden faydalanırlar. Bu yöntemler, sermaye bütçelemesi yöntemleri olarak adlandırılırlar. Sermaye bütçelemesi yöntemleri, hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım projelerini karşılaştırma imkânı sağlayan yöntemlerdir. Sermaye bütçelemesinde kullanılan yöntemlerin bir kısmı paranın zaman değerini dikkate almazken, bir kısmı paranın zaman değerini göz önünde bulundurur. Yatırım projelerinin değerlendirilmesi ve gelecekle ilgili yatırım kararlarının alınmasında kullanılan sermaye bütçelemesi yöntemleri belirlilik ve belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında incelenebilir.

Belirlilik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri Belirlilik, her bir yatırım projesi alternatifinin gerek yaratacağı nakit akışlarının, gerekse doğuracağı diğer sonuçların önceden bilindiği ortamı ifade etmektedir. Belirlilik koşulları altında, yani bütün projelerin aynı risk derecesine sahip olduğu varsayımı ile yatırım alternatifleri arasından seçim yaparak, yatırım kararının verilmesini içeren yöntemlerdir. Bu yöntemler aşağıda açıklanmıştır.

119

1. Yatırımın Ortalama Karlılığı (Getirisi)

Yıllık net karın yatırım tutarına bölünmesi ile hesaplanan bir yöntemdir. Bu yöntem iki şekilde uygulanabilmektedir. Bunlardan birincisi yatırımın sağlayabileceği en yüksek yıllık karın yatırım tutarına bölünmesi şeklinde hesaplanmaktadır.

Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=Yıllık Net KarYatırım Tutarı

Diğer hesaplama şekli, yatırımın ekonomik ömrü içinde sağlayacağı kar, yıllar itibarıyla farklılık gösteriyorsa kullanılmakta ve ortalama net karın ortalama yatırım tutarına bölünmesi ile uygulanmaktadır.

Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=Ortalama Net Kar

Ortalama Yatırım Tutarı

Formülün payında yer alan ortalama net kar, yatırımdan sağlanacak toplam karın, yatırımın ekonomik

ömrüne bölünmesi ile bulunur. Ortalama yatırım tutarı ise, projenin gerektireceği sabit yatırım tutarı, net işletme sermayesi tutarı, yatırımın hurda değeri dikkate alınarak hesaplanır.

Ortalama Net Kar=Toplam Net Kar

Yatırımın Ekonomik Ömrü

Ortalama Yatırım Tutarı=CW+H+CF-H2

CW: Net işletme sermayesi tutarı

CF : Sabit yatırım tutarı

H : Hurda (Kalıntı) değeri

Örnek 1: Sağlık kurumunun yatırım yapmayı düşündüğü bir projenin 10 yıllık faydalı ömrü boyunca

sağlayacağı karların toplamı 15.000’dir. Bu projenin ihtiyaç duyduğu net işletme sermayesi tutarı 500,

sabit yatırım harcaması 8.000 ve ekonomik ömrü sonundaki hurda değeri 1.000 ise yatırımın ortalama

karlılığı nedir?

Çözüm:

Ortalama Net Kar=15.00010

=1.500

Ortalama Yatırım Tutarı=500+1.000+8.000-1.000

2=5.000

Yatırımın Ortalama Karlılık Oranı=1.5005.000

=0,30

Bu projenin ortalama karlılık oranı %30’dur. Eğer çeşitli yatırım projeleri arasından seçim yapılması

söz konusu ise ortalama karlılık oranı en yüksek olan proje seçilir. Tek bir proje söz konusu ise ve bu

projeye yatırım yapılıp yapılmaması hakkında karar verilecek ise, bu oran (%30) ortalama sermaye

maliyeti ile karşılaştırılır. Yatırımın ortalama karlılığı, sermaye maliyetinden büyükse yatırımın yapılması

uygun olur.

Özel Sefa Hastanesi iki projeden birine yatırım yapmayı düşünmektedir. Bu iki projeye ait veriler aşağıdaki gibidir. Hastane yatırımın ortalama karlılığı yöntemine göre hangi projeyi tercih etmelidir?

120

Muhasebe prensiplerine göre hesaplanan ve bu nedenle muhasebe karlılığı olarak da nitelendirilen bu yöntemin en önemli iki sakıncası, çeşitli yatırım projeleri arasında bir seçim yaparken yatırımın ekonomik ömrünü dikkate almaması ve paranın zaman değerini göz önünde bulundurmamasıdır. Yatırımın ortalama karlılığı yöntemi bu sakıncalarına rağmen, nakit girişi büyük dalgalanmalar göstermeyen, ekonomik ömrü nispeten uzun ve hurda değeri ihmal edilebilecek düzeyde olan yatırımların değerlendirilmesinde, sağlıklı sonuçlar vermektedir.

Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

2. Geri Ödeme Süresi Yöntemi

Geri ödeme süresi yöntemi, yapılan bir yatırımın kendini ne kadar sürede geri ödeyeceğini gösteren bir yöntemdir. Bu yöntemde, projenin sağladığı nakit girişlerinin, projenin gerektirdiği nakit çıkışlarını kaç dönem içerisinde ödediği hesaplanır. Yöntem, fonların ne kadar süre ile yatırım yapılan projeye bağlanacağı hakkında bilgi verir. Geri ödeme süresini hesaplamanın en kolay yolu projenin net nakit akımları toplamının sıfıra eşit olduğu yıl sayısını bulmaktır. Paranın zaman değerini dikkate almayan bir yöntemdir.

Yatırımın geri ödeme süresi hesaplanırken öncelikle net nakit akışlarının birikimli toplamı olan kümülatif nakit akışları bulunur. Net nakit akışı, her bir yatırım projesinin nakit girişleri ile nakit çıkışları arasındaki farktır. Yatırım tutarı, hangi dönemin kümülatif nakit akışına eşit ise o dönem, yatırımın geri ödeme süresini verir. Çoğunlukla yatırımın tutarı, iki kümülatif nakit akışının arasında bulunmaktadır. Böyle bir durumda geri ödeme süresi, bu iki kümülatif nakit akışının ait olduğu dönemlerin arasındaki bir dönemde gerçekleşmektedir. Örneğin 10.000 olan yatırım tutarı, 3. dönemde 9.000 ve 4. dönemde 11.000 olduğunu varsaydığımız kümülatif nakit akışlarının arasında bir değerdir, dolayısıyla geri ödeme süresi 3. yıl ile 4. yıl arasındaki bir dönemde gerçekleşmektedir. Bu durumda geri ödeme süresi aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

veya

t1: Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem

KNA1: Yatırım tutarından düşük olan kümülatif nakit akımı

KNA2: Yatırım tutarından yüksek olan kümülatif nakit akımı

I: Yatırım tutarı

t2: Yatırım tutarından yüksek olan kümülatif nakit akımının gerçekleştiği dönem

Projelere Ait Veriler A Projesi B Projesi Ekonomik Ömür 5 yıl 5 yıl

Hurda Değer 600 800

Toplam Net Kar 24.000 20.000

Net İşletme Sermayesi Tutarı 1.200 1.000

Sabit Yatırım Tutarı 12.000 10.000

121

Örnek 2: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesine ait geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Projenin geri ödeme süresi nedir?

Geri Ödeme Dönemi Net Nakit Akışı (NNA)

1 10.000 2 20.000 3 20.000 4 30.000 5 40.000 6 20.000

Çözüm:

Geri Ödeme Dönemi Net Nakit Akışı Kümülatif Nakit Akışı 1 10.000 10.000 2 20.000 30.000 3 20.000 50.000 4 30.000 80.000 5 40.000 120.000 6 20.000 140.000

Kümülatif nakit akışları, net nakit akışlarının birikimli toplamlarını ifade etmektedir. Her bir dönemin kümülatif nakit akışı, o dönemin NNA’sının önceki dönemlerin NNA’ları toplamına eklenmesi ile diğer bir ifadeyle bir önceki kümülatif nakit akışına eklenmesi ile bulunur. Örneğin ikinci yılın kümülatif nakit akışı; birinci yılın kümülatif nakit akışı olan 10.000 ile ikinci yılın NNA’sı olan 20.000’nin toplamından oluşur.

Kümülatif nakit akışlarına bakıldığında, 100.000 olan yatırımın kendini 4. ile 5. yıl arasındaki bir sürede geri ödeyeceği görülmektedir.

veya

Yatırım tutarı 150.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. Projenin geri ödeme süresini hesaplayınız.

Geri Ödeme Dönemi Net Nakit Akışı (NNA) 1 20.000 2 20.000 3 25.000 4 35.000 5 40.000 6 20.000 7 20.000

Her yılın NNA’sı eşit ise geri ödeme süresi, yatırım tutarının yıllık NNA’ya bölünmesi ile kolayca

hesaplanabilir.

122

Örnek 3: Yatırım tutarı 30.000 ve ekonomik ömrü 5 yıl olan bir projenin yıllık nakit akışları 7.500 ise

geri ödeme süresi nedir?

Çözüm:

Genel olarak uzun dönemde beklenen nakit akımları, kısa dönemdeki nakit akımlarına göre daha riskli

kabul edildiklerinden ve tüm koşullar sabit olmak kaydıyla geri ödeme süresi kısaldıkça projenin likiditesi artacağından, bu yöntem projenin hem riskliliğinin hem de likiditesinin bir ölçüsü olarak kullanılır.

Bu nedenle hem riski daha düşük olacağından hem de likiditesi daha yüksek olacağından alternatif projeler arasından geri ödeme süresi en kısa olan proje seçilir. Bunun yanı sıra önceden belirlenen bir süre ile karşılaştırılarak da projeler hakkında bir değerleme yapılabilir. Geri ödeme süresi yöntemi bir anlamda yatırımın başa baş analizidir. Çünkü nakit akımları geri ödeme dönemine kadar beklenen oranda gerçekleşirse, proje muhasebe yönünden de başabaş noktasına ulaşır.

Bu yöntem, kolay ve basit olması sebebiyle özellikle nakit sıkıntısı içinde olan kurumlar tarafından tercih edilir. Kendini en erken ödeyen yatırımın seçimine dayanan bir yöntem olması sebebiyle riski az projelere öncelik verilmesine imkân tanır.

Yöntemin bir takım sakıncaları bulunmaktadır. Yatırımın geri ödeme döneminden sonra sağlayacağı net nakit girişlerinin hiç bir önemi olmaması, paranın zaman değerini göz önüne almaması ve proje riskini, proje geri ödeme süresinin bir fonksiyonu olarak ele alması yöntemin sakıncaları arasında sayılmaktadır. Bu nedenle geri ödeme süresi yönteminin, projelerin nihai değerlendirilmesi için kullanılmayıp, bir eleme aracı olarak görülmesi gerekmektedir.

Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Eugene F. Brigham’ın, Özdemir Akbulut ve Halik Sarıaslan tarafından Türkçe’ye çevrilen ve Ankara Üniversitesi Yayınlarından çıkmış olan “Finansal Yönetimin Temelleri” (1999) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

3. İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi

Geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman değerini dikkate almayan eksik yönünü ortadan kaldırmak için geliştirilmiş bir yöntemdir. İskonto edilmiş geri ödeme süresi, paranın zaman değeri göz önüne alınarak iskonto edilmiş nakit akımlarının, yatırımın maliyetini karşıladığı yıl sayısını ifade eder. Bu yöntemde, net nakit akışlarının bugünkü değeri hesaplanarak kümülatif net nakit akışlarına ulaşılır ve buradan yatırımın geri ödeme süresi belirlenir. İskonto edilmiş geri ödeme süresinin hesaplanma şekli ve uygulanan formül, net nakit akışlarının bugünkü değeri bulunduktan sonra geri ödeme süresi yöntemi ile aynıdır. İki yöntem arasındaki tek fark, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin, paranın zaman değerini dikkate alması sebebiyle, nakit akışlarının bugünkü değerini belirleyerek hesaplama yapmasıdır.

Örnek 4: Bir sağlık kurumunun yatırım tutarı 100.000 olan bir projesinin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. İskonto faktörünün % 5 olduğunu göz önüne alarak projenin iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.

123

Geri Ödeme Dönemi Net Nakit Akışı (NNA) 1 10.000 2 20.000 3 20.000 4 30.000 5 40.000 6 20.000

Çözüm:

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

İskonto Faktörü

Net Şimdiki Değer (NŞD)

Kümülatif Nakit Akışı

NŞD 1 10.000 0,952 9.520 9.520 2 20.000 0,907 18.140 27.660 3 20.000 0,863 17.260 44.920 4 30.000 0,822 24.660 69.580 5 40.000 0,783 31.320 100.900 6 20.000 0,746 14.920 115.820

İskonto faktörü Ünite 4’de işlenen bugünkü değer faktörü formülü (1/(1+i)n) kullanılarak hesaplanmıştır. Bu yatırım, iskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemine göre kendini 4.97 yılda daha net bir ifadeyle 4 yıl 11 ay 19 günde ödemektedir. Ay ve gün hesaplaması doğru orantı yöntemi kullanılarak (1 yıl 12 ay ise, 0,97 yıl kaç aydır şeklinde) yapılabilir.

Yatırım tutarı 120.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. İskonto faktörünün %8 olduğunu varsayarak yatırımın iskonto edilmiş geri ödeme süresini hesaplayınız.

Geri Ödeme Dönemi Net Nakit Akışı (NNA) 1 20.000 2 20.000 3 25.000 4 35.000 5 40.000 6 20.000 7 20.000

İskonto edilmiş geri ödeme süresi yönteminin kullanım alanı, yararları ve sakıncaları geri ödeme

süresi yöntemi ile aynıdır. Bu yöntemin tek farkı, geri ödeme süresi yönteminin paranın zaman değerini göz önüne almaması ile ilgili sakıncayı ortadan kaldırmasıdır.

4. Net Bugünkü Değer Yöntemi

Bir yatırımın net bugünkü değeri, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit girişlerinin bugünkü değeri ile yatırım tutarı arasındaki farka eşittir. Diğer bir ifadeyle yatırımın sağlayacağı nakit girişleri toplamı ile yatırımın maliyeti arasındaki farktır. Ancak nakit girişlerinin değeri iskonto faktörü kullanılarak bugünkü değere indirgenir.

124

NBD: Net bugünkü değer

I0: Başlangıçta yapılan yatırım tutarı

NNAt: t yılında yatırımdan beklenen net nakit akışı

i: İskonto oranı (sermaye maliyeti)

n: Ekonomik ömür

Net bugünkü değeri pozitif olan, yani maliyetinden daha fazla nakit girişi sağlayan proje yatırım yapılabilecek projedir. Birden fazla yatırım alternatifi söz konusuysa, net bugünkü değeri pozitif olan projeler arasından, en yüksek değere sahip olan proje tercih edilir.

Örnek 5: Özel Hayat Hastanesi’nin yatırım yapmayı planladığı bir tıbbi cihazın yatırım tutarı 40.000. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye maliyeti %5 olarak kabul edilmektedir. Bu tıbbi cihazın net bugünkü değerini hesaplayınız.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)

1 10.000 2 20.000 3 20.000

Çözüm:

Sağlık kurumları yöneticileri genellikle birden fazla tıbbi cihazın satın alınmasına karar vermek

durumundadırlar. Eğer birden fazla tıbbi cihaz söz konusu ise, her cihaz için ayrı hesaplama yapmak gerekmektedir. Hesaplama sonucunda net bugünkü değeri sıfırın altında olan tıbbi cihazlar değerlendirmeye alınmaz. Net bugünkü değeri sıfırdan büyük olanlar, büyükten küçüğe doğru sıralanır.

Paranın zaman değerini, yatırımın ekonomik ömrünü ve ekonomik ömür boyunca elde edilecek nakit girişlerini dikkate alan bir yöntemdir. Ayrıca yatırımın ekonomik ömrü sonunda sahip olacağı hurda değerini de göz önünde bulundurur. Hurda değer sözkonusu olduğu taktirde NBD aşağıdaki formül kullanılarak hesaplanır

125

H: Hurda değer

Yatırım tutarı 140.000 olan bir projenin ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımın sermaye maliyetinin %10 ve ekonomik ömür sonundaki hurda değerinin 30.000 olduğu varsayımıyla yatırımın net bugünkü değerini hesaplayarak projenin kabul veya red kararını veriniz.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA) 1 15.000 2 25.000 3 25.000 4 30.000 5 40.000 6 35.000 7 20.000

Paranın zaman değerine önem vermesi ve yatırım projesinin getirisini, yıllık net nakit akışı yanında

hurda değeri ile de beraber değerlendirmesi yöntemin yararları arasında sayılmaktadır. Net bugünkü değer yönteminin başarısının belirlenecek iskonto oranına bağlı olması, iskonto oranının projenin ömrü boyunca sabit kaldığının varsayılması ve farklı büyüklükteki yatırım projelerine uygulandığı takdirde farklı sonuçlar vermesi yöntemin sakıncaları olarak gösterilmektedir.

Sağlık kurumları yönetimi açısından yöntemin sakıncası, proje sonuçlarının tamamen parasal olarak ifade edilmesidir. Sağlık hizmetleri ve sağlık kurumlarının doğası gereği bazı sonuçların para ile ifade edilmesi güçtür. Bu duruma, bir yaşamın kurtarılmasını, eğitime veya araştırmaya katkı yapılmasını ya da hastanenin tanıtımına katkı yapılmasını örnek olarak vermek mümkündür. Bu güçlüklere rağmen net bugünkü değer yöntemi, sermaye bütçelemesi yöntemleri içerisinde firma değerinin maksimize edilmesi olan finansal amaçla en çok örtüşen ve bu nedenle oldukça rağbet gören bir yöntemdir.

Alternatif yatırım olanaklarının fazla olması durumunda çoğunlukla geri ödeme süresi yöntemi bir önseçim aracı olarak kullanılır ve geri ödeme süresi önceden tayin edilen süreden daha kısa olan projeler seçilerek sadece bu projelere net bugünkü değer yöntemi uygulanır. Analiz sonucunda net bugünkü değeri en yüksek olan proje yatırım açısından en uygun proje olarak kabul edilir.

Konu ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Metin Kamil Ercan ve Ünsal Ban’ın Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “Değere Dayalı İşletme Finansı: Finansal Yönetim” (2010) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

5. İç Verimlilik Oranı Yöntemi

İç verimlilik oranı, yatırımın ekonomik ömrü boyunca elde edeceği nakit akışlarının bugünkü değerini, başlangıçtaki yatırım tutarına eşitleyen iskonto oranıdır. Bir başka ifadeyle net bugünkü değeri sıfıra eşitleyen iskonto oranıdır.

İç getiri oranı veya iç karlılık oranı olarak da adlandırılan yöntemde, iç verimlilik oranı, yatırım

projesinden beklenilen karlılık oranından yüksek ise yatırım önerisi kabul edilir.

126

Önceden belirlenen karlılık oranı hiçbir zaman firmanın iskonto oranı olan sermaye maliyetinden daha düşük olamaz.

İç verimlilik oranının hesaplanması finansal hesap makinesi veya Excel gibi bilgisayar yazılımları ile kolaylıkla yapılabilmektedir. Ancak bu olanakların olmadığı durumlarda deneme, yanılma veya enterpolasyon yöntemi ile iç verimlilik oranı hesaplanabilir. Enterpolasyon yöntemi, deneme yanılma sayısını azaltarak kısa sürede iç verimlilik oranını yaklaşık olarak bulmaya yarayan bir yöntemdir.

Örnek 6: Özel Sedef Hastanesi’nin yatırım yapmayı planladığı tıbbi cihazın yatırım tutarı 80.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, firmanın sermaye maliyeti

%8’dir. Projenin iç verimlilik oranını hesaplayınız.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA) 1 20.000 2 35.000 3 45.000

Enterpolasyon Yöntemi ile Çözüm:

İç verimlilik oranı enterpolasyon yöntemine göre çözülürken öncelikle tahmini bir oran kullanılır.

İVO’nun %10 olduğunu varsayalım.

İVO, %10 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan büyük olmaktadır. İç verimlilik oranı net bugünkü değeri sıfıra eşitleyen oran olduğuna göre, NBD’nin sıfır olabilmesi için İVO’nun %10’dan büyük olması gerekmektedir. Ancak İVO %10 iken bulunan NBD sıfıra yakın bir değer olduğundan %10’dan çok da büyük bir oran belirlememeliyiz. Bu nedenle %12’ye göre NBD’yi hesaplayalım.

İVO, %12 olduğunda yatırımın net bugünkü değeri sıfırdan küçük olmaktadır. O halde bu yatırımın iç verimlilik oranı %10 ile %12 arasındaki bir orandır. İVO’nun değerini bulmak için orantı hesaplarından yararlanılır.

127

Bu yatırımın iç verimlilik oranı %10,59’dur. Bu sonuç yaklaşık bir sonuçtur. Yatırımın kabul edilmesi, yatırımın iç verimlilik oranının, önceden belirlenen iç verimlilik oranından daha yüksek olmasına veya önceden belirlenmiş beklenen bir getiri oranı yoksa firmanın sermaye maliyetinden daha yüksek olmasına bağlıdır. Yatırımın iç verimlilik oranı, firmanın sermaye maliyetinden (%8’den) daha yüksek olduğu için bu proje kabul edilebilir bir projedir.

Finansal hesap makinası veya bilgisayar programı ile çözüm yapıldığı taktirde tam sonuç bulunabilecektir. Ancak iki oran arasındaki fark, virgülden sonraki yüzde veya bindeki basamaklarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin bu soru Excel ile çözüldüğü taktirde bulunan sonuç %10,573’dür. Aradaki fark, enterpolasyon yöntemi ile çözerken, hesaplama sırasında rakamların virgülden sonraki tüm basamaklarını dikkate almamaktan kaynaklanmaktadır.

Özel Tan Hastanesi Göz Polikliniği’nde bulunan bir cihazı yenilemeyi düşünmektedir. Yatırım tutarı 120.000 olan bu cihazın ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Yatırımdan beklenen iç getiri oranının %10 olduğu varsayımıyla yatırımın iç verimlilik oranını hesaplayarak projenin kabul veya red kararını veriniz.

Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)

1 15.000 2 25.000 3 25.000 4 30.000 5 40.000 6 35.000 7 20.000

Makine ve donanım yenileme kararlarında kullanılabilen bu yöntem ayrıca işletme performansının ölçülmesine de imkan tanımaktadır. Olumlu yanlarının yanı sıra yöntemin bir takım dezavantajları da bulunmaktadır. Başlıca dezavantajları, ekonomik ömrü uzun olan projelere uygulanmasının zor olması ve bazı projelerde iki iç verimlilik oranının bulunabilmesidir.

128

İç verimlilik oranı yöntemi paranın zaman değerini dikkate alan objektif bir yöntem olması nedeniyle yoğun olarak kullanılmaktadır.

6. Karlılık Endeksi

Karlılık endeksi, bir projenin ekonomik ömrü boyunca sağlayacağı nakit girişlerinin, yatırım tutarının bugünkü değerinin yüzde kaçı olduğunu ifade eder. Net bugünkü değer yöntemi ile yakından ilişkili olan bu yöntemde, projenin sağlayacağı nakit girişlerinin bugünkü değeri, projenin gerektireceği nakit çıkışlarının bugünkü değerine (başlangıçtaki yatırım tutarına) bölünmektedir.

Karlılık Endeksi=NNA(1+i)t

nt=1

I0= Net Nakit Girişlerinin NBD'si

Yatırım Tutarının Bugünkü Değeri

Karlılık endeksi yönteminde, yatırım pozitif bir net bugünkü değere sahipse, karlılık endeksi 1’den

büyük olacaktır. Net bugünkü değer sıfır ise, karlılık endeksi 1’eşit olacaktır.

Örnek 7: Özel Aksoy Hastanesi’nin gerçekleştirmeyi planladığı MR projesinin ilk yatırım harcaması tutarı 250.000'dir. Net nakit akışlarının yıllara göre dağılımı aşağıda verilmiş olup, yatırımın sermaye maliyeti %10 olarak kabul edilmektedir. Projenin karlılık endeksini hesaplayarak yatırımın yapılması konusundaki kararı veriniz.

Yıllar Nakit Akışları 1 40.000 2 50.000 3 75.000 4 100.000 5 80.000 6 40.000

Çözüm:

Net Nakit Girişlerinin NBD'si =274.588,57

Karlılık Endeksi=274.588,57250.000

=1,10

Bu endeks firmanın bugünkü değer olarak her 1’lik yatırımına karşılık yine bugünkü değer olarak 1,10 kazanacağını göstermektedir. Yatırdığından daha fazlasını kazanıyor olması sebebiyle bu yatırım kabul edilebilir bir yatırımdır. Birden fazla tıbbi cihaz projesinden birinin seçilmesi durumu söz konusu olduğunda, her proje için hesaplama yapılarak alternatif yatırımlar arasından karlılık endeksi yüksek olan tıbbi cihaz projesi tercih edilir.

Özel Pelit Hastanesi’nin yatırım yapmak istediği iki tıbbi cihaz projesinden birini tercih etmesi gerekmektedir. Her iki projenin de gerektirdiği yatırım tutarı 100.000 ve sermaye maliyeti de %11’dir. Projelere ilişkin net nakit akışları aşağıdaki gibidir. Karlılık endeksi yöntemine göre hangi projenin seçilmesi gerektiğini belirleyiniz.

129

A Projesi B Projesi Yıllar Net Nakit Akışı (NNA) Yıllar Net Nakit Akışı (NNA)

1 40.000 1 35.000

2 50.000 2 50.000

3 35.000 3 40.000

Karlılık endeksi yöntemi kolay anlaşılabilir ve kullanılabilir bir yöntemdir. Net bugünkü değerleri

eşit olan projeler arasında seçim yapmada, karlılık endeksi yönteminden yararlanılır ve karlılık endeksi yüksek olan yatırım tercih edilir. Ancak birlikte olanaksız projelerde diğer bir ifadeyle, birisinin kabul edilmesi halinde diğerinin reddedilmesi gereken yatırım kararlarında kullanılması durumunda, doğru olmayan sonuçlar ortaya çıkabilir.

Belirsizlik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri Belirsizlik, bir ya da birkaç seçenegin birtakım sonuçlar doğuracağı ancak bu sonuçların olasılıklarının bilinmediği, tahmin edilemediği karar ortamıdır. Risk, belirsizliğin objektif ölçüsüdür. Risk, sermaye bütçelemesi ve yatırım kararlarının verilmesinde temel unsur olmaktadır. Yatırım projelerinin fiilen sağlayacağı net nakit girişlerinin beklenen değerlerden farklılık göstermesi projenin riskini belirler. Sağlık kurumları, yatırım projelerini değerlendirirken, yatırımın kurumun risk derecesini ne ölçüde etkilediğini de dikkate almak durumundadır. Getiri oranının maksimum, risk oranının ise minimum olduğu bir yatırım, sağlık kurumları için optimum bir yatırım olacaktır.

Sağlık kurumlarının gelecekte etkilenebileceği birçok faktör bulunmaktadır. Bunlar, sağlık kurumunun sermaye yapısından kaynaklanan finansal risk, yönetim yapısından kaynaklanan yönetim riski, faaliyet konusundan kaynaklanan faaliyet riski, enflasyondan kaynaklanan enflasyon riski ve faaliyet gösterdiği pazardaki değişikliklerden kaynaklanan pazar riski olabilmektedir. Sermaye bütçelemesi yapılırken sağlık kurumu finansal yöneticilerinin bu riskleri dikkate alarak karar vermeleri gerekmektedir.

Belirsizlik ve riskli karar ortamları, yatırım projelerinin değerlendirilmesinde risk unsurunu dikkate alan yaklaşımların kullanılmasını gerektirmektedir. Sermaye bütçelemesinde riskin ayarlanmasında temelde iki yöntem kullanılmaktadır. Bunlar; riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi ve belirlilik eşiti yöntemidir. Bu yöntemlerin yanı sıra risklerin analiz edilmesinde duyarlılık analizi, senaryo analizi, Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı analizi kullanılmaktadır. Sermaye bütçelemesinde riskli yatırım projelerinde kullanılan başlıca yöntemler aşağıda kısaca açıklanmıştır.

1. Riske Göre Düzeltilmiş İskonto Oranı Yöntemi

Bu yöntemde risk, net nakit akımlarını bugünkü değerine indirgeyen iskonto oranında dikkate alınmaktadır. Diğer bir ifadeyle gelecekte beklenen nakit akımları aynen alınırken; risk, iskonto oranında dikkate alınmakta ve iskonto oranı riske göre ayarlanmaktadır.

2. Belirlilik Eşiti Yöntemi

Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemine alternatif olan bu yönteme göre, projenin ekonomik ömrü boyunca tahmin edilen net nakit akımları, değişim faktörü olarak adlandırılan ve her dönem için farklı değere sahip olan sayılarla çarpılarak riske göre düzeltilir. Değişim faktörü kullanılarak düzeltilen net nakit akımları risksiz bir iskonto oranı kullanılarak bugünkü değerine indirgenir ve net bugünkü değer hesaplanır.

Riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yönteminde risk, iskonto oranında dikkate alınırken; belirlilik eşiti yönteminde net nakit akımlarında dikkate alınır.

130

3. Duyarlılık Analizi

Duyarlılık analizi, bir yatırım projesinin değerlendirilmesinde kullanılan değişkenlerin ve

parametrelerin yatırım kararını ne yönde ve ne derecede etkilediğini inceleyen bir analiz yöntemidir.

Duyarlılık analizinin amacı, projenin toplam riskine etki eden spesifik risk faktörlerini tanımlamaktır.

Duyarlılık analizinin ana fikri, biri hariç diğer tüm değişkenleri sabit tutarak net bugünkü değer

tahmininin söz konusu değişkende meydana gelen değişmelere karşı ne derece duyarlı olduğunun

belirlenmesidir. Bu değişkendeki nispeten küçük değişikliklerin, sonuçta büyük ölçüde değişikliklere yol

açması, bu değişkenle ilgili riskin oldukça yüksek olduğunu gösterir.

4. Senaryo Analizi

Gerek geleceğin, gerekse mevcut ve potansiyel rakiplerin davranışlarındaki belirsizlikler, yatırım

projeleriyle ilgili kararları güçleştirir. Bu açıdan birçok kurumun stratejik planlama için kullandığı “senaryo analizleri” sağlık kurumları yatırım projeleri değerlendirilmesi için de kullanılabilir. Senaryo

analizi yaklaşımında, beklenmedik olaylarla ilgili senaryolar geliştirilir ve bu senaryoların ortaya çıkma

olasılığı ve etkileri tahmin edilerek risklerin olası büyüklükleri belirlenmeye çalışılır. Senaryo analizleri

subjektif nitelik taşımakta ve daha çok belirsiz durumlarda kullanımı tercih edilir.

5. Monte Carlo Simülasyonu

Riskli yatırım projelerinin değerlendirilmesi amacıyla David Hertz tarafından geliştirilmiş bir

yöntemdir. Duyarlılık analizi ve olasılık analizini birleştiren bu yöntem, günümüzde en yaygın kullanılan

yöntemlerden birisidir. Çok güçlü bilgisayarlar kullanılarak, proje ile ilgili yüzlerce koşul altında proje

yeniden değerlemeye tabi tutulur. Yatırım projelerinin beklenen getirileri ile getiri dağılımının istatistiki

özelliklerini belirlemek için kullanılır. Simülasyon yaklaşımında yatırım projelerinin pazar analizi,

yatırımın maliyet analizi ve faaliyet giderleri ve sabit giderleri ile ilgili faktörler incelenir. Faktörlerin

olasılık dağılımları belirlendikten sonra, bu faktörler için rassal seçilmiş değerler üzerinden projenin

getirisi tahmin edilmeye çalışılır.

6. Karar Ağacı Analizi

Riskli yatırımların değerlendirilmesinde çok kullanılan bir yöntemdir. Seçenek sayısının fazla olduğu

veya ardışık aşamalarda karar almanın söz konusu olduğu problemlerin analizi, modellerin kurulması ve

çözümlenmesinin gerektiği durumlarda; karar ağacı analizi kullanılabilir. Birden çok olayı ve birden çok

karar alma aşamasını kapsayan karar alma problemlerinde kullanılan ve bu problemleri oluşturan öğeleri

karar ağacı yardımıyla ifade eden şematik bir analiz tekniğidir. Projenin değerlendirilmesi, karar ağacının

her bir dalının net bugünkü değerininin bileşik olasılığıyla çarpıp, toplanılmasıyla yapılmaktadır.

DURAN VARLIK YATIRIMLARINDA SATIN ALMAYA ALTERNATİF BİR YÖNTEM: FİNANSAL KİRALAMA (LEASING) Bir firmanın duran varlık edinmesinin başlıca nedeni, duran varlığın üretim sürecinde sağlayacağı hizmetten yararlanmaktır. Amaç, duran varlığın üretimde kullanılması olduğuna göre sağlık kurumları,

duran varlığı satın almanın yanı sıra kiralayarak da maddi duran varlık edinebilir ve üretim sürecinde

kullanabilir. “Leasing” kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran varlık edinmelerde

alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip

olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve yararların devredildiği sözleşmedir.

Çoğu kez satın alma ve kiralama birbirinin alternatifini oluşturur. Ancak bazı durumlarda firmaların,

kiralama ile satın alma arasında bir seçme yapma şansı olmayabilir. Örneğin bir duran varlığın sahibinin

satma yerine kiraya vermeyi tercih etmesi ya da maddi duran varlığa sınırlı bir süre için gereksinim

duyulması gibi durumlar sözkonusu olduğunda, sağlık kurumları kiralama seçeneğini uygulamak zorunda

kalabilmektedir.

Finansal kiralama, yatırım projesine konu olan bir maddi duran varlığın, düzenlenen bir sözleşme ile

mülkiyeti kiralayanda kalmak kaydıyla bir kira bedeli karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir.

Türkiye’de 3226 sayılı Finansal Kiralama Kanunu’na göre her türlü taşınır ya da taşınmaz mal finansal

131

kiralama konusu olabilmektedir. Ancak, patent hakkı, fikri ve sınai haklar ile bilgisayar yazılımı gibi

maddi olmayan konular için finansal kiralama işlemi yapılamamaktadır. Sağlık kurumlarında finansal

kiralamaya en çok konu olan yatırım malları; ulaşım araçları, tıbbi cihazlar, laboratuvar donanımları

(daha çok görüntüleme cihazları) vb. varlıklardır.

Finansal kiralama işleminde; kiracı (yatırımcı/sağlık kurumu), kiralayan (leasing kuruluşu) ve satıcı

olmak üzere üç taraf bulunmaktadır. Sağlık kurumu, finansal kiralamaya konu olan malı seçer ve yapılan

sözleşmenin amacına uygun olarak varlıktan her türlü faydayı elde eder. Finansal kiralamaya konu olan

varlık, kiralayan (finansal kiralama şirketi) sağlık kurumunun talebi üzerine, ilgili varlığın satıcısından

satın alınır. Varlığın mülkiyeti kiralayana, kullanım hakkı ise sağlık kurumuna aittir. Satıcı ya da üretici,

finansal kiralamaya konu olan malı, finansal kiralama şirketine satan taraftır.

Finansal Kiralama Süreci Finansal kiralama işlemi, tarafları olan kiracı, kiralayan ve satıcı arasındaki süreci kapsar. Bu süreç

aşağıdaki gibi gerçekleşir.

1. Sağlık kurumu satıcı firmayı bulur ve satış koşulları ile ilgili ön anlaşma yapar.

2. Sağlık kurumu leasing kuruluşuna başvurur.

3. Leasing kuruluşu inceleme yapar ve onay verirse sağlık kurumu ile leasing (kira) sözleşmesi imzalanır.

4. Leasing kuruluşu (kiralayan) yatırım konusu olan malın bedelini satıcı firmaya öder.

5. Mal satıcı tarafından sağlık kurumuna teslim edilir.

6. Sağlık kurumu, kira sözleşmesi boyunca sözleşmede belirtilen kira tutarlarını leasing kuruluşuna (kiralayana) öder.

Finansal Kiralama Koşulları Kiralama işleminin, finansal kiralama olarak sayılacağı durumlar Türkiye Muhasebe Standartları’nın 17.

Standardı olan Kiralama İşlemleri Standartında (TMS 17’de) açıklanmıştır. Standartta, aşağıdaki

durumlarda, kiralama işleminin finansal kiralama sayılacağı belirtilmiştir.

• Kiralanan varlığın mülkiyeti, kiralama işleminin sonunda kiracıya devrediliyorsa,

• Kira sözleşmesi, kiracıya varlığı gerçeğe uygun değerinin oldukça altında bir fiyatla satın alma seçeneği sunuyorsa,

• Kira süresi varlığın faydalı ömrünün büyük bir bölümünü kapsıyorsa,

• Kiralama işleminin başlangıcında, minimum kira ödemelerinin bugünkü değeri özde, varlığın gerçeğe uygun değerini oluşturuyorsa,

• Finansal kiralamaya konu olan varlığın, herhangi bir önemli değişiklik yapmaya gerek duyulmadan yalnızca kiracı tarafından kullanılma özelliği varsa,

• Finansal kiralama sözleşmesinin kiracı tarafından feshi durumunda, kiralayanın bu işlemden doğan zararları kiracı tarafından üstleniliyorsa,

• Finansal kiralama konusu varlığın hurda değeri, gerçeğe uygun değerindeki değişikliklerden dolayı kiracının kar ve zararları kira tespitlerinde dikkate alınıyorsa,

• Kira tutarları, piyasada oluşan kira tutarlarının önemli ölçüde altında olduğu durumlarda da, kiracının kira dönemini ikinci kez devam ettirme olanağı varsa.

Özetle, kiralama işleminin finansal kiralama olup olmadığı, sözleşmenin şeklinden çok işlemin

niteliğine bağlıdır. Finansal kiralama konusu varlıklar, genelde maddi duran varlık unsurlarıdır. Özellikle

makine, teçhizat, demirbaşlar, finansal kiralama yolu ile edinilebilmektedir. Arazi ve bina kiralaması da

finansal kiralama ile edinilebilir. Ancak gayrimenkuller sınırsız bir kullanım ömrüne sahip olduklarından,

132

eğer kira sözleşmesi sonucunda, mülkiyet hakkı kiracıya geçmiyorsa, kiracının tüm faydalardan yararlanması ve tüm risklere katlanması sözkonusu olmamaktadır. Bu durumda bu kiralama finansal kiralama (leasing) değildir.

http://www.tmsk.org.tr/

Finansal Kiralamanın Üstünlükleri Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararlar, finansal işlemin tarafları olan kurum ve kiralayan açısından ele alınabilir.

Finansal Kiralamanın Sağlık Kurumu Açısından Üstünlükleri Finansal kiralama işleminin sağlık kurumu (kiracı) açısından üstünlüklerini aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

• Finansal kiralama, sağlık kurumunun fon ihtiyaçlarının hepsini karşılayan bir yöntemdir. Ayrıca, satın alma maliyeti dışında kalan nakliye, montaj, vergi gibi masraflar toplam maliyete eklendiği için kira bedeliyle birlikte ödenir. Oysa yatırım için gerekli finansmanı sağlamak, belirli oranda öz kaynak bulundurmayı gerektirir.

• Finansal kiralama işlemi ekonomik değişikliklerden sağlık kurumunun etkilenmemesini sağlar. Özellikle uzun süreli finansal kiralama anlaşmalarında, şartlar sözleşmenin yapılması aşamasında belirlendiği için, işletmenin genel değişikliklerden etkilenmesi söz konusu olmaz ve bu da oluşturulan bütçenin gerçekçi olmasını sağlar.

• Kiralamaya konu varlığın mülkiyeti kiralayan kurumda (leasing şirketinde) kaldığından, finansal kiralama işleminde, borçlanmada olduğu gibi ek teminat gerekmemektedir. Dolayısıyla, varlığın maliyeti azalır.

• Finansal kiralama işlemi borçlanmaya göre çok daha esnektir. Sözleşme süresi, ödeme dönemleri ve tutarı iki taraf arasında belirlenir. Dolayısıyla, formalite azdır, kısa zamanda sonuçlanır.

• Finansal kiralama işlemi, sağlık kurumu kaynaklarının daha rasyonel bir şekilde kullanılmasına olanak tanır. Sağlık kurumunu mevcut fonlarını başka alanlarda kullanmasına imkân sağlar ve borçlanma kapasitesini artırır.

• Finansal kiralama işlemi, kiralama süresi sonunda, sağlık kurumunun ilgili varlığa sözleşmede belirtilen düşük bir bedelle sahip olmasını sağlar.

• Kuruluş yeri seçimi gibi kısa vadede geri dönüşü olmayan kararlarda kuruma esneklik sağlar. Kiralama süresinin sona ermesiyle kurum, yanlış kararın maliyetine katlanmaktan kurtulur.

Finansal Kiralamanın Kiralayan Açısından Üstünlükleri Finansal kiralama işleminin kiralayan açısından üstünlükleri aşağıdaki gibi sıralanabilir.

• Finansal kiralama şirketi, teşviklerden yararlanabilir.

• Sağlık kurumunun iflası ya da herhangi bir sebeple kapanması durumunda, borç verme ile karşılaştırıldığında, kiralayan ilgili varlığın sahibi olduğu için kaybı olmamaktadır.

• Finansal kiralama şirketi, özellikle toplu mal alımlarında satıcı ile anlaşarak maliyetleri düşürebilir.

133

Finansal Kiralamanın Sakıncaları Finansal kiralamanın sağlık kurumlarına sağladığı yararların yanı sıra bir takım sakıncaları da söz konusudur. Bunlar aşağıda belirtilmiştir.

• Satın alma alternatifinde hızlandırılmış amortisman yöntemi uygulanarak vergi tasarrufu sağlanırken; finansal kiralama işlemlerinde kira ödemeleri gider olarak kabul edilir.

• Kiralama konusu varlıkların ekonomik mülkiyeti kiracıda, hukuki mülkiyeti kiralayanda olduğu için bu varlıklar sağlık kurumları tarafından teminat gösterilemez.

• Finansal kiralamanın aşırı şekilde kullanılması, sağlık kurumlarının borcunun ağırlığını artırmakta ve finansal yapı bozukluklarına neden olmaktadır.

• Döviz üzerinden yapılan sözleşmelerde döviz kuru riski, ulusal para üzerinden yapılan sözleşmelerde ise enflasyon riski, sağlık kurumlarının üzerinde kalmaktadır.

• Kiralama konusu varlık üzerinde sağlık kurumunun tam bir kullanım serbestliği yoktur. Sağlık kurumu, varlık üzerinde bir farklılık oluşturmak istediğinde kiralayanın iznini almak durumundadır.

• Finansal Kiralama Kanunu’na göre yatırım indirimi ve diğer teşvik uygulamalarından kiralayan yararlanmaktadır. Dolayısıyla kiracı konumundaki sağlık kurumları, finansal kiralama işlemi yaparak, yatırım indiriminden ve sağlayacağı vergi tasarrufundan yoksun kalır.

Kiracı ile kiralayan arasında düzenlenen ve kiracı tarafından seçilip kiralayan tarafından üreticiden satın alınan bir varlığın kullanım hakkının belirli bir dönem kiracıya devrini öngören işlem olan finansal kiralama, sermayenin sınır tanımaması ve işletmelerin uluslararası faaliyetlerinin artmasıyla birlikte önem kazanmıştır. Sağlık kurumlarının bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan çok kullanım hakkını elde bulundurmanın sağladığı yararlar ile yaratttığı sakıncaları doğru analiz ederek finansal kiralama kararını vermesinda yarar bulunmaktadır.

134

Özet

Sağlık kurumlarının sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olarak iki ana grupta toplanmaktadır. İşletme sermayesi olarak da adlandırılan dönen varlıklar, sağlık kurumlarının bir yıldan kısa sürede veya bir faaliyet dönemi içerisinde nakde dönüşebilen varlıklarını oluştururken; duran varlıklar, bir yıldan daha uzun sürede nakde dönüşen veya sağlık kurumunun kendi kullanımı için edindiği varlıklarından oluşur. Sabit yatırım şeklinde de ifade edilen duran varlık yatırımlarını, dönen varlık yatırımlarından ayıran bir takım özellikler bulunmaktadır. Bir faaliyet dönemi içerisinde genelde birden fazla kez ortaya çıkan, kısa vadede gerçekleşip sonuçları da kısa sürede alınabilen, nispeten daha az maliyetli olan ve yanlış kararların düzeltilebilme imkanının kolay olduğu dönen varlık yatırımlarına karşılık; duran varlık yatırımları, nadiren ortaya çıkan, yüksek maliyetli, gerçekleştirilmesi ve yatırımdan getiri elde edilmesi uzun vadede olan, yanlış alınan kararların ciddi problemlere yol açtığı, düzeltilmesinin zor ve maliyetli olduğu riskli yatırımlardır.

Maddi duran varlıklar başta olmak üzere duran varlıkların tamamı sağlık kurumlarının hizmet üretim sürecini doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle maddi duran varlıklara fazla yatırım yapılması hem verimsizliğe yol açmakta hem de kurumu gereksiz yere finansal sıkıntıya sokmaktadır. Diğer taraftan yetersiz yatırım yapılması da sağlık kurumunun hastalarını ve sektördeki yerini kaybetmesine neden olabilmektir. Sağlık kurumlarındaki duran varlık yatırımlarının pahalı yatırımlar olması ve yatırılan sınırlı kaynakların likiditeye dönüşmesi uzun zaman alması, duran varlıklara fazla yapılacak bir yatırımın sağlık kurumlarının verimsiz çalışmasına ve gereksiz yere finansal sıkıntıya düşmesine neden olması, eksik yatırımların ise hasta ve prestij kaybına uğratması, duran varlık yatırımlarının sağlık kurumunun gelecekteki ekonomikliğini, verimliliğini ve etkililiğini, kısaca sağlık kurumunun geleceğini belirleyen temel faktör olması, yanlış yatırım kararlarının yalnızca sağlık kurumunun geleceğini değil ülkenin ekonomik büyümesini de olumsuz olarak etkilemesi, duran varlık yatırımlarını sağlık kurumları açısından önemli kılar. Bu nedenle duran varlıklara optimum düzeyde yatırım yapılması sağlık

kurumları açısından son derece önem arz etmektedir.

Sağlık kurumlarında gerçekleştirilen maddi duran varlık yatırım türlerini; pazar genişletmeye veya hizmet çeşitlendirmeye yönelik yatırımlar, sağlık kurumunun bakım ve onarımı ile ilgili yatırımlar, maliyet tasarrufu sağlamaya yönelik yatırımlar ve yasal olarak yapılan düzenlemelere uymak için veya sosyal sorumluluk gereği yapılan diğer yatırımlar şeklinde ana başlıklar halinde sınıflandırabiliriz.

Sağlık kurumlarının varlıklarını sürdürmesi ve amaçlarına ulaşabilmeleri için duran varlık diğer bir ifade ile sabit sermaye yatırımı yapmaları kaçınılmazdır. Yatırım kararlarını doğru veren sağlık kurumları sektörde avantajlı konumda olacaklardır. Bu nedenle yatırımlarla kararlarının doğru verilmesi sağlık kurumları açısından oldukça önem arzeder. Bina, tesis, makine – teçhizat, tıbbi cihaz gibi duran varlıklara yatırım yapılması yaygın olarak “sermaye bütçelemesi” başlığı altında ele alınarak incelenmektedir. Sermaye bütçelemesini kısaca, maddi duran varlıklara yapılacak olan yatırımları değerlendirme süreci olarak tanımlayabiliriz.

Sağlık kurumlarında sermaye bütçelemesi sürecinin iyi yönetilebilmesi için belli aşamaların izlenmesi gerekmektedir. Öncelikle projenin niteliği belirlenir. Daha sonra sırasıyla yatırımın maliyeti, yatırımın gerçekleştirilme süresi ve ekonomik ömrü saptanır. Ekonomik ömür belirlendikten sonra nakit giriş ve çıkışlar tahmin edilir ve bu nakit akışlarındaki riskleri belirleyebilmek için, nakit akışlarına ilişkin olasılık dağılımları hesaplanır. Sermaye bütçelemesinin bir sonraki aşamasını, sermaye maliyeti ve iskonto oranının saptanarak nakit akışlarının bugünkü değerinin hesaplanması oluşturur. En son, sermaye bütçelemesi yöntemlerinden uygun olan herhangi biri ya da birden fazlası kullanılarak yatırım projeleri değerlendirilir ve kabul veya red kararı verilir.

Hangi yatırımın daha karlı olduğunu analiz etmeye yarayan ve birbirine alternatif yatırım projelerini karşılaştırma imkânı sunan sermaye bütçelemesi yöntemleri, belirlilik ve belirsizlik şartları olmak üzere iki başlık altında incelenebilir. Belirlilik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemlerinin başlıcaları; yatırımın ortalama karlılığı, geri ödeme süresi yöntemi,

135

iskonto edilmiş geri ödeme süresi yöntemi, net bugünkü değer yöntemi, iç verimlilik oranı yöntemi ve karlılık endeksi yöntemidir. Yatırım projelerinin risklerini de dikkate alan belirsizlik şartları altında sermaye bütçelemesi yöntemleri ise, riske göre düzeltilmiş iskonto oranı yöntemi, belirlilik eşiti yöntemi, duyarlılık analizi, senaryo analizi, Monte Carlo simülasyonu ve karar ağacı analizi olarak sıralanabilir.

Sağlık kurumları, satın almanın yanı sıra kiralayarak da duran varlık edinebilir ve üretim sürecinde kullanabilir. . “Leasing” kavramı ile de tanımlanan finansal kiralama uygulaması, duran varlık edinmelerde alternatif bir finansman yöntemi olarak kullanılmaktadır.

136

Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi duran varlıkların sağlık kurumları açısından önemini göstermez?

a. Duran varlıklara yatırılan finansal kaynakların likiditeye dönüşmesinin uzun zaman alması

b. Duran varlık yatırımlarının bölünebilir nitelikte olması

c. Duran varlık yatırımlarının sağlık kurumunun gelecekteki ekonomikliliğini, verimliliğini ve etkililiğini, belirleyen temel faktör olması

d. Duran varlık yatırımlarının pahalı yatırımlar olması

e. Sağlık kurumlarına ait varlıkların yarısından fazlasını duran varlıkların oluşturması

2. Aşağıdakilerden hangisi sermaye bütçelemesi süreci içerisinde yer almaz?

a. Yatırım projesinin niteliğinin belirlenmesi

b. Yatırım projesinin maliyetinin belirlenmesi

c. Yatırım projesinin ekonomik ömrünün belirlenmesi

d. Yatırım projesinin finansman kaynağının belirlenmesi

e. Yatırım projesinin iskonto oranının belirlenmesi

3. Aşağıdakilerden hangisi duran varlık yatırımları için yanlış bir ifadedir?

a. Duran varlıklar yatırımları birbiriyle bağlantılı, genellikle bir bütünlük arz eden yatırımlardır.

b. Duran varlık yatırımları dönen varlık yatırımlarına kıyasla daha pahalı yatırımlardır.

c. Duran varlık yatırımları ile ilgili olası hatalar kısa vadede düzeltilememektedir bu nedenle riskli yatırımlardır.

d. Genel bir kural olarak duran varlık yatırımları kısa vadeli borçlarla finanse edilen yatırımlardır.

e. Duran varlık yatırımları, sağlık kurumunun kapasite artırma ve yeni alanlara yatırım yapılması konularını kapsıyorsa sağlık kurumlarının risk derecesini önemli ölçüde arttıran yatırımlardır.

4. Aşağıdakilerden hangisi paranın zaman değerini dikkate alan sermaye bütçelemesi yöntemlerinden biri değildir?

a. İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi

b. İç Verimlilik Oranı Yöntemi

c. Net Bugünkü Değer Yöntemi

d. Karlılık Endeksi Yöntemi

e. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi

5. Aşağıdakilerden hangisi sağlık kurumlarının maddi duran varlık yatırım türleri içerisinde yer almaz?

a. Sosyal sorumluluk gereği yapılan yatırımlar

b. İnsan kaynaklarına ücret, giyim yardımı konularında yapılan yatırımlar

c. Genişleme yatırımları

d. Bakım onarım yatırımları

e. Maliyet tasarrufu sağlayan yatırımlar

6. Aşağıdakilerden hangisi alacakların yönetim süreci içerisindeki ana aşamalardan biri değildir? Aşağıdaki sermaye bütçelemesş yöntemlerinden

hangisi formülü ile hesaplanmaktadır?

a. Karlılık Endeksi

b. Net Bugünkü Değer Yöntemi

c. İç Verimlilik oranı yöntemi

d. Geri Ödeme Süresi Yöntemi

e. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi

7. Yatırım tutarı 180.000 olan bir projenin geri ödeme dönemleri ve bu dönemlere ilişkin net nakit akışları aşağıda verilmiştir. Yatırımın geri ödeme süresi nedir?

Geri Ödeme Dönemi

Net Nakit Akışı (NNA)

1 35.000 2 40.000 3 50.000 4 65.000 5 60.000 6 45.000

a. 3 yıl 8 ay

b. 3 yıl 6 ay

c. 3 yıl 1 ay

d. 3 yıl 11 ay

e. 3 yıl 10 ay

137

8. Leasing ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Leasing, bir varlığın mülkiyetine sahip olmaktan kaynaklanan her türlü risk ve yararların devredildiği sözleşmedir.

b. Patent hakkı, fikri ve sınai haklar ile bilgisayar yazılımı gibi maddi olmayan konular için finansal kiralama işlemi yapılamamaktadır.

c. Leasing, yatırım projesine konu olan bir maddi duran varlığın, düzenlenen bir sözleşme ile kullanim hakkı ve mülkiyeti kiracıda kalmak kaydıyla bir kira bedeli karşılığında kiracıya devredilmesi işlemidir.

d. Finansal kiralama işleminde; kiracı (yatırımcı), kiralayan (leasing kuruluşu) ve satıcı olmak üzere üç taraf bulunmaktadır.

e. Mal satıcı tarafından yatırımcıya (kiracıya–hastaneye) teslim edilir.

9. Yatırım tutarı 300.000 olan bir projenin ekonomik ömrü boyunca elde etmesi beklenen net nakit akışları sırasıyla 120.000, 140.000 ve 125.000’dir. Yatırımın sermaye maliyetinin %14 olduğu varsayımıyla yatırımın net bugünkü değerini hesaplayınız.

a. -2.640

b. 85.000

c. 297.360

d. 38.990

e. -40.136

10. Aşağıdakilerden hangisi belirsizlik şartları altında uygulanan sermaye bütçelemesi yöntemlerinden biridir?

a. İç Karlılık oranı yöntemi

b. Karlılık Endeksi Yöntemi

c. Yatırımın Ortalama Karlılığı Yöntemi

d. Riske Göre Düzeltilmiş İskonto Oranı

Yöntemi

e. İskonto Edilmiş Geri Ödeme Süresi Yöntemi

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumları Açısından Duran Varlık Yatırımlarının Önemi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. d Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Bütçelemesi Süreci” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. d Yanıtınız yanlış ise ünitenin “Giriş” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. e Yanıtınız yanlış ise “Belirlilik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. b Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında Maddi Duran Varlık Yatırım Türleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. a Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. e Yanıtınız yanlış ise “Geri Ödeme Süresi Yöntemi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. c Yanıtınız yanlış ise “Duran Varlık Yatırımlarında Satın Almaya Alternatif Bir Yöntem: Finansal Kiralama (Leasıng)” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz..

9. a Yanıtınız yanlış ise “Net Bugünkü Değer Yöntemi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. d Yanıtınız yanlış ise “Belirsizlik Şartları Altında Sermaye Bütçelemesi Yöntemleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

138

Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 A projesinin yatırım karlılığı %64, B projesinin

yatırım karlılığı %63’dür. A projesinin yatırım

karlılığı daha yüksek olduğundan A projesi

seçilmelidir. Sıra Sizde 2 5,5 yıl. Eğer sağlık kurumları tarafından önceden

belirlenmiş geri ödeme süresi bu sürenin

üstündeyse proje kabul edilir.

Sıra Sizde 3 5,92 yıldır. Bu da 5 yıl 11 ay olmaktadır.

Sıra Sizde 4 5.932,11. Yatırımın NBD’si pozitif bir değer

olduğundan proje kabul edilir.

Sıra Sizde 5 %11,92. İVO, sermaye maliyetinden yüksek

olduğundan proje kabul edilir.

Sıra Sizde 6 A projesinin karlılık endeksi 1,02; B projesinin

karlılık endeksi 1,01’dir. A projesinin karlılık

endeksi daha yüksek olduğundan A projesi

seçilmelidir.

Yararlanılan Kaynaklar Akar, Ç. ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.



Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi Web-Ofset, Eskisehir..




Kıyılar, M. (2008). Çözümlü Finans Problemleri, Literatr Yayınları, İstanbul.

Özdemir, M. (1999). Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul.


Sayılgan, G. (2006). Soru ve Yanıtlarla İşletme Finansmanı, Turhan Kitabevi Yayınları, Ankara.

140


Kısa vadeli yabancı kaynak, uzun vadeli yabancı kaynak ve özkaynak kavramlarını tanımlayabilecek,

Yabancı kaynak maliyeti, öz kaynak maliyeti ve ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti kavramlarını açıklayabilecek,

Sermaye yapısı ve sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımları tanımlayabilecek,

Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde kullanılan analizleri açıklayabilecek,

Finansman kararlarında kaynak seçimini etkileyen faktörleri tanımlayabilecek


Anahtar Kavramlar Yabancı Kaynak Maliyeti

Özkaynak Maliyeti

Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyeti

Optimal Sermaye Yapısı

Finansal Kaldıraç

Kayıtsızlık Noktası

Hisse Başına Kar Analizi

Nakit Akış Analizi

Risk Analizi

Esneklik Analizi


Sağlık Kurumlarında Borçla (Yabancı Kaynakla) Finansman

Sağlık Kurumlarında Öz Kaynakla Finansman

Sermaye Maliyeti

Sermaye Yapısı ile İlgili Yaklaşımlar

Optimal Sermaye Yapısının Belirlenmesi

Finansman Kararlarının Önemi ve Dikkate Alınması Gereken Konular

6

141

GİRİŞ Daha önceki bölümlerde ifade edildiği gibi, finansal yöneticilerin temel fonksiyonu; sağlık kurumunun ihtiyaç duyduğu kaynakları doğru zamanda ve uygun koşullarla temin etmek ve temin edilen bu kaynakları ekonomik, verimli ve etkili olarak kullanmaktır. Sağlık kurumlarının amaçlarını gerçekleştirmek için faaliyetlerini yürütürken bu faaliyetlere ilişkin finansmana ihtiyacı bulunmaktadır. Sağlık kurumları bu finansman ihtiyaçlarını genellikle yalnızca öz kaynakları ile karşılamazlar. Faaliyetlerin finansmanında değişik oranlarda yabancı kaynak da kullanılmaktadır. Yabancı kaynak kullanmak, sağlık kurumlarının değişik yollarla borçlanarak faaliyetlerini finanse etmesi anlamına gelmektedir. Sağlık kurumlarının kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve yabancı kaynak olarak dağılımı ile birlikte yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynak olarak dağılımı oranı, sağlık kurumları finansal yönetimi açısından büyük önem arz etmektedir.

Bir kurum gereksinim duyduğu fonları, yabancı kaynak ve öz kaynak (öz sermaye) olmak üzere iki kaynaktan sağlar. Finansal yöneticiler bu iki finans kaynağına ilişkin olarak çeşitli temel politika kararları olmak durumundadırlar. Bunlar;

• Kurum borçlanma ile finansal kaynak temin etmeli midir? Eğer temin edilmesi gerekiyorsa, yabancı kaynak ve öz kaynak oranı ne olmalıdır?

• Finansmanda yabancı kaynak (borç) kullanılacak ise kısa ve uzun vadeli uygun kaynak bileşim oranı ne olmalıdır?

• Finansman gereksinimini karşılamak için öz kaynağın arttırılması gerekiyorsa, bu artış nasıl sağlanmalıdır?

Bu kararların tamamı genel ilkelerin belirlenmesini ve üst düzey politika kararları alınmasını gerektirmektedir.

Sağlık kurumu yöneticileri de öz kaynaklarının yetersizliği durumunda yabancı kaynaklardan yararlanmak zorundadır. Yabancı kaynaklar, sağlık kurumu dışındaki kişi veya kuruluşlardan faiz karşılığında belirli bir süre kullanılıp geri ödenmek üzere alınan fonlardır. Bu fonlar; kısa, orta veya uzun vadeli yabancı kaynaklardan oluşmaktadır. Yabancı kaynaklar genellikle, işletme sermayesi temini veya duran varlıkların finansmanında kullanılmaktadır. Ancak sektörde kabul gören oranların üzerinde yabancı kaynak kullanımı kurumları likidite sıkıntısına sokmakta ve firma değerini düşürücü bir etki yapmaktadır. Bu nedenle yabancı kaynaklarlarla finansman, sermaye bileşimini etkileyen bütün faktörler göz önünde bulundurularak dikkatli bir biçimde yapılmalıdır.

Yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar muhasebeleştirilirken kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Muhasebe uygulamalarına paralellik göstermesi için burada da ikili ayrım benimsenmiştir.

Açıklamalardan da anlaşıldığı gibi diğer işletmelere benzer şekilde sağlık kurumlarında da borç (yabancı kaynak) ve öz kaynak olmak üzere iki temel finansman kaynağı bulunmaktadır. Bu nedenle bu bölümde öncelikle borçla (yabancı kaynakla) finansman ve öz kaynakla finansman hakkında bilgi verilmiştir. Daha sonra sırasıyla, sermaye maliyeti, sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlar, optimal sermaye yapısının belirlenmesi ve finansman kararlarının önemi konuları hakkında bilgi verilmiştir.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yürütme-

Kaynakların Yönetimi

142

SAĞLIK KURUMLARINDA BORÇLA (YABANCI KAYNAKLAR) FİNANSMAN Sağlık kurumlarının borçlanma ile sağlayabileceği finansman kaynakları; kısa vadeli yabancı kaynaklar

ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında incelenmiştir. Kısa Vadeli Yabancı Kaynaklar Kısa vadeli yabancı kaynaklar sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir faaliyet dönemi içinde

geri ödenmesi gereken borçları kapsar. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat

ve benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan az olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans

kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan az olan kredileri bu kaynaklar arasında yer almaktadır.

Faaliyet dönemi, bir yıldan daha kısa veya uzun sürelerde olabilmekle de birlikte genel olarak bir yıl olarak ele alınmaktadır.

Kısa vadeli yabancı kaynaklar arasında; ticari borçlar, diğer borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın

inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait

gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı kaynaklar yer almaktadır. Sağlık kurumları

yönetimi açısından önemi ve özelliği nedeniyle aşağıda ticari borçlar hakkında bilgi verilmiştir.

Ticari Borçlar

Kısa vadeli yabancı kaynaklar içerisinde yer alan ticari borçlar; sağlık kurumlarının sağlık hizmeti

üretiminde kullanmak üzere temin ettiği mal ve hizmet alımlarından kaynaklanan, ödemesi bir yıldan kısa

olan borçlarını ifade etmektedir. Herhangi bir sağlık kurumunun ilaç firmalarına, tıbbi malzeme

firmalarına, tıbbi cihaz firmalarına olan borçları ticari borçlar içerisinde yer almaktadır. Benzer şekilde

sağlık kurumunun inşaat ve tadilat gibi işlerini yapan firmalara olan borçları da bu kapsamda yer alır.

Sağlık kurumunun doğrudan sağlık hizmeti üretiminden kaynaklanan kredili (senetsiz) ticari borçları Tek

Düzen Muhasebe Sistemi içinde “satıcılar” hesabı başlığı altında izlenmektedir. Diğer bir ifade ile bir

sağlık kurumunun bilançosunda satıcılar hesabının karşısındaki rakam, o sağlık kurumunun ilaç, tıbbi

malzeme, tıbbi cihaz ve benzeri firmalara olan toplam kredili borcunu göstermektedir. Sağlık kurumunun

dolaylı olarak sağlık hizmeti üretiminde kullandığı ürün ve hizmet satın alımları nedeniyle oluşan ticari

borçları ise, Tek Düzen Muhasebe Sistemi içinde “diğer ticari borçlar” başlığı altında izlenmektedir.

Sağlık kurumunun, kurumda tadilat yapan firmaya, kurumun çatısını aktaran firmaya, kurumun iç ve dış cephe boyasını yapan firma ve benzeri firmalara olan toplam borcunu göstermektedir.

Satıcılar hesabı ve diğer ticari borçlar hesabı sağlık kurumunun finansal performansının önemli göstergelerinden biridir. Bilançosuna ulaşabildiğiniz sağlık kurumlarının satıcılar ve diğer ticari borçlar hesabını izlemeniz yararlı olacaktır.

Uzun Vadeli Yabancı Kaynaklar Uzun vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumu tarafından, kredi kurumlarından, sermaye piyasalarından

ve ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet dönemini

aşan borçları kapsamaktadır. Sağlık kurumlarının ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, inşaat, tadilat ve

benzeri firmalara olan ve süresi bir yıldan uzun olan borçları ile bankalardan ya da diğer finans

kurumlarından alınıp vadesi bir yıldan fazla olan krediler bu kaynaklar arasında yer almaktadır.

Faaliyet dönemini aşan süre genel olarak bir yıldan fazla olan süre olarak değerlendirilmektedir.

143

Uzun vadeli yabancı kaynaklar arasında; süresi bir faaliyet döneminden uzun olan, ticari borçlar, diğer

borçlar, alınan avanslar, yıllara yaygın inşaat ve onarım hak edişleri, ödenecek diğer yükümlülükler, borç

ve gider karşılıkları, gelecek aylara ait gelirler ve gider tahakkukları ile diğer kısa vadeli yabancı

kaynaklar yer almaktadır.

Özellikle kuruluş aşamasında sağlık kurumları daha fazla uzun vadeli yabancı kaynak kullanımına

ihtiyaç duymaktadırlar. Faaliyette bulunan sağlık kurumları ise inşaat ve büyük onarım işleri ile pahallı

tıbbi cihazların alımında uzun vadeli yabancı kaynak kullanmayı tercih etmektedirler. Yukarıda kısa

vadeli yabancı kaynaklar içerisindeki ticari borçlara yönelik olarak yapılan açıklamalar, uzun vadeli

yabancı kaynaklar için de geçerlidir.

Bir sağlık kurumunun toplam borcunun kısa ve uzun vadeli yabancı kaynakların toplamından oluştuğunu unutmayınız.

Kısa Vadeli Finansman Politikaları Yukarıda ifade edildiği gibi kısa vadeli yabancı kaynaklar, sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi

(genellikle bir yıl) içerisinde geri ödemesi gereken kaynaklardır. Bu özelliği nedeniyle genel bir politika

olarak kısa vadeli yabancı kaynaklar, kısa vadeli varlıkları yani dönen varlıkları (işletme sermayesini)

finanse etmek için kullanılırlar. Çünkü dönen varlıklar sağlık kurumunun bir faaliyet dönemi içinde

(genellikle bir yıl) nakde çevirebildiği varlıklardan oluşmaktadır. Yani kısa vadeli yabancı kaynaklar

sağlık kurumları tarafından ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri varlıkların alımı için kullanılmalıdır. Duran

varlıklar, bir faaliyet döneminden daha uzun sürede sağlık kurumuna getiri sağlayan varlıklardır. Bu

nedenle çok gerekmediği ve zorunlu kalınmadığı sürece kısa vadeli yabancı kaynaklar ile duran varlıklar

finanse edilmemelidir. Diğer bir ifade ile, kısa vadeli yabancı kaynaklar ile sağlık kurumuna MR,

tomografi, ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri uzun süre getiri

getirecek olan tıbbi cihazlar alınmamalıdır. Bu tür varlıkların finansmanında uzun vadeli yabancı

kaynakların kullanılmasına dikkat edilmelidir.

Sağlık kurumları finansal yöneticilerinin bu konuda vermeleri gereken önemli kararlardan biri kısa

vadeli yabancı kaynak maliyetinin ne kadar olacağıdır. Karar verilirken ilgili bütün faktörlerin dikkate

alınmasında yarar bulunmaktadır. İlgili olabilecek faktörler aşağıda belirtilmiştir.

Sağlık Kurumunun Varlıklarının (Aktiflerininin) Yapısı

Sağlık kurumlarının varlıklarının kullanım süresi ile bu varlıkların finansmanında kullanılan kaynaklar

arasında denge bulunmalıdır. Sağlık kurumunun varlık yapısında dönen varlıklar daha fazla ise kısa

vadeli yabancı kaynak kullanımının da yüksek olması olağandır. Teknolojik gelişmelere paralel olarak

duran varlıklar oransal olarak artmış olmalarına rağmen sağlık kurumlarının emek yoğun özelliği devam

etmektedir. Bu özellik sağlık kurumlarının hizmet sunabilmesi için kullanmak zorunda olduğu ilaç ve

tıbbi malzeme ile bir arada değerlendirildiğinde sağlık kurumları açısından kısa vadeli yabancı kaynaklara

daha fazla başvurmak söz konusu olmaktadır.

Dönemsel Değişmeler Hakkındaki Tahminler

Ülkenin genel ekonomik yapısında belirgin bir sorunun yaşanmadığı normal koşullarda, hasta gelişlerinin

aşırı dalgalanma göstermeyip düzenli olduğu, sunulan sağlık hizmeti bedelinin geri ödeme kurumlarından

zamanında tahsil edildiği gibi durumlarda finansman kaynağı olarak kısa vadeli yabancı kaynaklardan

fazla yararlanmak olumsuz bir durum yaratmaz. Ancak koşullar her zaman böyle gerçekleşmemektedir.

Ekonomide yaşanan durgunluk, ekonomik kriz, işsizlik, toplumsal, sosyal ve mevsimsel faktörler sağlık

kurumlarına hasta gelişi ile geri ödeme kurumlarının ödeme gücünü etkilemektedir. Böyle durumlarda

finansman kaynağı olarak kısa vadeli yabancı kaynak kullanmak sağlık kurumunun geri ödeme güçlükleri

yaşayarak finansal sıkıntı içine girmesine yol açabilir. Bu olumsuz durumla karşılaşmamak için uzun

vadeli yabancı kaynakların tercih edilmesinde yarar bulunmaktadır.

144

Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Maliyeti

Sağlık kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak kullanırken bu kaynakların maliyetini de hesaplamaları

gerekmektedir. Kısa vadeli yabancı kaynakların maliyetinde iki noktanın dikkate alınmasında yarar

bulunmaktadır. Öncelikle bu kaynakların sadece kendi maliyetine bakılmalıdır. Daha sonra bu

kaynakların alternatif finansman kaynaklarına göre maliyeti değerlendirilmelidir. Kısa vadeli yabancı

kaynaklarının maliyeti alternatif finansman kaynaklarına göre daha düşükse bu kaynaklardan

yararlanılmalıdır.

Likidite ile İlgili Risk

Sağlık kurumunun kaynak yapısı içinde kısa vadeli yabancı kaynakların oransal olarak daha yüksek

olması, sağlık kurumuna finansmanda esneklik sağlar. Ancak bu durum likidite açısından risk unsurudur.

Karar verme sürecinde bu riskin iyi hesaplanarak sürekli izlenmesi gerekmektedir. Bu izleme ve

değerlendirme yapılmadığı takdirde sağlık kurumu kısa vadeli borçlarını geri ödemede sorun yaşayabilir.

Kitabın 7. Bölümünde anlatılan likidite analizlerine ilişkin oranları incelemeniz yararlı olacaktır.

Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Konsolide (Tahkim) Edilebilme Koşulu

Sağlık kurumlarının normal koşullar altında kısa vadeli borçlarını zamanında ödemesi gerekmektedir.

Ancak geri ödeme zamanı geldiği halde, sağlık kurumunun herhangi bir nedenle ödeyemediği kısa vadeli

borçları olabilir, bu tip borçlar kurumun hizmet sunumunu olumsuz olarak etkiler. Bu nedenle kısa vadeli

yabancı kaynak kullanılırken vadesi dolduğunda ertelenebilme ve uzun vadeli borç haline getirebilme

alternatifinin olmasına dikkat edilmelidir. Bu alternatifin varlığı sağlık kurumlarını finansman riski

yaşamasına engel olacak ve daha kolay kısa vadeli yabancı kaynak kullanmasına katkı sağlayacaktır.

Tahkim, taraflar arasında çıkan uyuşmazlıkların devletin resmi yargı organları yerine, kendileri tarafından belirlenen hakemlerce çözümlendiği bir uyuşmazlık çözüm yöntemidir. Konsolidasyon, bir borcun borçlusu tarafından ödenmeyip zorunlu veya gönüllü olarak vade, faiz, tür ve benzeri yönlerden yeniden yapılandırılmasıdır.

Ekonomik Konjonktür

Enflasyonunun yüksek, belirsizliğin fazla olduğu ekonomik ortamlarda hem işletme sermayesi

gereksinimi artmakta hem de uzun vadeli yabancı kaynak bulmak güçleşmektedir. Böyle ortamlarda

bankalar kısa süreli kredi vermek eğiliminde olmaktadırlar. Benzer şekilde sağlık kurumlarının mal ve

hizmet temin ettiği firmalar da uzun vadeli mal ve hizmet vermek istemeyecektir. Ekonomik

konjonktürün olumsuz olduğu durumlarda, sağlık kurumları faaliyetlerini kısa vadeli yabancı

kaynaklarıyla sürdürmek zorunda kalabilmektedirler. Bu nedenle sağlık kurumları finansal yöneticilerinin

yurt içi ve yurt dışı ekonomik konjonktürü sürekli olarak izlemesi ve değerlendirmesi gerekmektedir.

Kısa Vadeli Finansman Kaynakları

Kısa vadeli yabancı finansman kaynakları finansal yönetim literatüründe farklı şekillerde

sınıflandırılmaktadır. Bu kitabın amacına uygun olarak kısa vadeli yabancı finansman kaynakları aşağıda

belirtilmiştir:

Kısa Vadeli Ticari Krediler (Satıcı Kredileri)

Ticari kredi veya satıcı kredisi de denilen bu finansman kaynağı; satıcının alıcıya malını satabilmek için

açmış olduğu kısa vadeli kredi olarak tanımlanmaktadır. Sektörde faaliyet gösteren firmaların ilaçlarını,

tıbbi malzemelerini ve diğer sarf malzemelerini sağlık kurumlarına satabilmek için kurumlara açtıkları

krediler buna örnek olarak verilebilir. Sağlık kurumları tarafından sıklıkla başvurulan satıcı kredilerinin,

145

diğer yabancı finansman kaynaklarına kıyasla; sağlanmasının kolay olması, esnek olması, formalitesinin

azlığı, iyi planlandığı takdirde maliyetinin düşük olması, yenileme ve vade uzatımının daha kolay olması

gibi olumlu yönleri bulunmaktadır. Bu süreç iyi yönetilmediği takdirde, bu olumlu yönler, aşırı borçlanmaya gitme ve maliyetlerin artışı gibi olumsuzluklara dönüşebilir. Sağlık kurumları finansal

yöneticilerinin satıcı kredileri ile ilgili değerlendirme yaparken kendi kurumlarının, stok devir hızı, alacak

devir hızı, ticari alacakların ortalama tahsil süresi, ticari borçların ortalama ödeme süresi gibi finansal

analiz göstergelerine bakmaları yararlı olacaktır.

İlgili göstergeler kitabın 7. bölümünde anlatılmıştır.

Ticari (satıcı) kredilerin çok kullanılan iki türü bulunmaktadır. Bunlar, açık hesap ve borç senetleri

olarak bilinmektedir.

• Açık Hesap: Alıcı durumunda olan sağlık kurumlarının satıcı konumunda olan ilaç ve tıbbi malzeme firmalarına herhangi bir ödeme yapmadan ilaç, tıbbi malzeme vb. satın almalarıdır. Bu satıştan doğan alacağın satıcı firmanın borç olarak kaydedildiği hesap türüdür. Bu hesapta satıcı firma ile alıcı sağlık kurumu arasındaki güven büyük önem taşımaktadır. Açık hesap, herhangi bir formalite gerektirmeyen, sade ve anlaşılır bir kredi türüdür. Sistemin çalışması, süre sonunda alınan malın bedelinin ödeneceği varsayımına dayanır. Bu süreçte, satıcı firmalar sağlık kurumlarının daha önceki işlemlerindeki ödeme performansına dikkat etmektedirler. Ödemelerin aksatılması hem satıcı firmaları zor durumda bırakabilir hem de sağlık kurumunun piyasadaki imajını olumsuz olarak etkileyerek daha yüksek maliyetli kaynak kullanmak durumunda bırakabilir.

• Borç Senetleri: Satıcı firmaların sattıkları ilaç, tıbbi malzeme ve benzeri karşılığında sağlık kurumlarından senet istemeleridir. Yani satıcı firmalar kendilerini garantiye almak için, aldıkları ilaç, tıbbi malzeme bedelini ödeyeceğinden emin olmadıkları sağlık kurumlarından senet almayı tercih etmektedirler. Bu uygulama ile satıcı firma, alacağını açık hesap yerine yasal bir belgeye dayandırmakta ve böylece kendini güvenceye almaktadır. Ayrıca satıcı firmaların bu senetleri bankalara iskonto ettirerek nakit ihtiyaçlarını karşılama imkanları da bulunmaktadır. Günümüz ekonomik koşullarında açık hesaba kıyasla borç senetleri kullanımının daha yaygın olduğu görülmektedir.

Kısa Vadeli Banka Kredileri Kısa süreli banka kredileri, ticari bankalarca en fazla 1 yıl vadeli olarak işletmelere verilen kredilerdir. Bu

kredi türü satıcı kredilerinden sonra en fazla kullanıma sahip olan önemli bir finansman kaynağıdır. Sağlık kurumları genel olarak işletme sermayesi ihtiyacını karşılamak ve stoklar ile alacakların

finansmanını sağlamak amacıyla kısa vadeli banka kredilerine başvururlar. Bankalar bu kredileri verirken

kredi talebinde bulunan sağlık kurumlarını kredi analizine tabi tutmaktadır. Bu kredilerden

yararlanabilmek için sağlık kurumlarının, bankaların yaptıkları kredi analizlerinde istenen şartları

taşıması gerekmektedir. Bu değerlendirme sürecinde sağlık kurumunun, likidite oranları, finansal yapı

oranları, verimlik oranları, karlılık oranları gibi finansal analiz sonuçları ele alınmaktadır. Bu

değerlendirme sonucuna göre bankalar sağlık kurumuna kredi verebilir ya da kredi talebini geri çevirir.

Değerlendirme sonuçları, sağlık kurumundan istenen teminatı, kredinin miktarını ve maliyetini de

doğrudan etkilemektedir. Kamu sağlık kurumları yasal olarak banka kredisi kullanamamaktadır. Bu

nedenle banka kredileri özel sağlık kurumlarının yararlandığı bir finansman aracıdır.

Finansman Bonosu Çıkarılması Finansman bonosu, süreleri 2 ile 6 ay arasında değişen ve genellikle büyük işletmelerin kısa süreli

finansman sağlama amacıyla çıkardıkları para piyasası araçlarıdır. Bu şekilde çıkarılan bonolar fon fazlası

olan diğer firmalar ile sigorta şirketlerine ve emeklilik tasarruf sandıklarına satılmakta böylece işletmeler

kısa süreli nakit ihtiyaçlarını karşılamaktadırlar. Türkiye’de finansman bonosu çıkarılması işlemleri

Sermaye Piyasası Kanunu kapsamında yapılmaktadır. Finansman bonoları alternatif yöntemlere kıyasla

daha ucuz maliyette fon sağlama imkânı yaratabilir. Ayrıca işlem prosedürünün diğer yöntemlere göre

146

daha kısa olması, belirli bir limite tabi bulunmaması, bonoların para piyasasında işlem görmesinin sağlık kurumuna itibar sağlaması gibi nedenlerle tercih edilmektedir. Diğer taraftan, bonoların çok büyük firmalarca çıkarılabilmesi, alıcılarının sınırlı kişi ve kuruluşlar olması, çıkaranla satın alan arasındaki ilişkilerin esnek olmaması gibi konularda da çeşitli sakıncaları bulunmaktadır. Bu nedenle karar verme sürecinde olumlu ve olumsuz yanları dikkate alınmalıdır.

Faktoring Faktoring işlemi, üretici veya ticaretle uğraşan firmaların mal ve hizmet satışından doğan ya da doğacak olan kısa süreli alacaklarının faktör adı verilen bir finansal kurum tarafından satın alınarak, satış bedelinin vadesinde tahsilinin üstlenilmesi, vadeden önce belirli oranda bir peşin ödemenin yapılması, tahsil edilememe riskinin üstlenilmesi ve alacak kaydının tutulması işlemleri olarak tanımlanmaktadır. Daha basit bir ifadeyle, faktoring; kredili satış yapan işletmelerin bu satışlardan doğan alacak haklarını faktör adı verilen finansal kuruluşlara satarak kısa süreli finansman sağladıkları bir finansman yöntemidir. Kamu sağlık kurumlarının faktoringden yararlanma imkânı bulunmamaktadır. Ancak, özel sağlık kurumları ile ilaç ve tıbbi malzeme firmaları için alternatif kısa süreli finansman yöntemi olarak değerlendirilebilir.

Diğer Kısa Vadeli Finansman Kaynakları Yukarıda anlatılan kısa vadeli yabancı finansman kaynakları dışında, ticari nitelikte olmayan borçlar, alınan avanslar, ödenecek vergiler, ödenecek sigorta primleri, ödenecek döner sermaye yükümlülükleri ve benzeri kaynaklar da sağlık kurumları tarafından alternatif kısa vadeli finansman kaynağı olarak kullanılmaktadır. Uzun Vadeli Finansman Kaynakları Yukarıda ifade edildiği gibi, yabancı kaynaklar, finansal yönetim uygulamalarında kısa, orta ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere üçlü bir ayrıma tabi tutulmaktadır. Buna karşılık, bu kaynaklar muhasebeleştirilirken kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynaklar olmak üzere iki başlık altında toplanmaktadır. Muhasebe uygulamalarına paralellik göstermesi için burada ikili ayrım benimsenmiştir. Dolayısıyla bu bölümde; sağlık kurumlarının bir yıldan daha uzun süreli olarak başvurabilecekleri finansman kaynakları hakkında bilgi verilecektir. Yani finansal yönetim literatüründe yer alan orta ve uzun vadeli yabancı finansman kaynakları, uzun vadeli yabancı finansman kaynakları başlığı altında toplanmıştır.

Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının avantajlı ve dezavantajlı yönleri bulunmaktadır. Avantajlı yönleri aşağıda sıralanmıştır.

• Yabancı kaynağın sağlık kurumuna maliyeti özellikle sabit faiz ile borçlanıldığında belirli ve sınırlıdır.

• Yabancı kaynak temin süreci iyi yönetildiği takdirde öz kaynaklarla finansmana göre sermaye maliyetleri daha ucuzdur.

• Uzun vadeli yabancı kaynaklara ödenen faizlerin vergi matrahından indirilmesi imkanı olması vergi avantajı sağlamaktadır.

• Kredi sözleşmeleri iyi hazırlandığı takdirde, uzun vadeli yabancı kaynak ile finansman sağlık kurumlarına esneklik sağlar.

• Uzun vadeli yabancı kaynaklarla finansman, belirli koşullar altında sağlık kurumlarına, finansal kaldıracın etkisinden yararlanma imkanı sağlar.

Finansal Kaldıraç: Bir işletmenin sermaye yapısında borçlanmaya daha fazla yer vermesiyle işletme karında meydana gelen artıştır.

147

Uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarının dezavantajlı yönleri ise,

• Kredilerin döviz cinsinden alınması durumunda kur riskinin bulunması,

• Kredi sözleşmesi içine konulabilecek kısıtlayıcı hükümlerin sağlık kurumunun esnekliğini kısıtlayabilmesi,

• İyi planlanmadığı takdirde periyodik ödemelerin sağlık kurumunun likiditesini olumsuz etkilemesi,

• Ödenen faizin sağlık kurumunun karından yüksek olması durumunun yarattığı olumsuzluklar olarak sıralanabilir.

Sağlık kurumları uzun vadeli yabancı finansman kaynaklarını kullanarak başta MR, tomografi, ameliyat masası, ameliyathane tavan lambası, koroner angiyografi ve benzeri duran varlık yatırımları olmak üzere büyük onarım ve yenileme giderleri ile başka bir sağlık kurumunu satın almak gibi uzun süreli yatırımlarını finanse ederler. Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek başlıca uzun vadeli yabancı finansman kaynakları aşağıda açıklanmıştır.

Uzun Vadeli Banka Kredileri

Süreleri bir yıldan uzun dönemi kapsayan, geri ödemesi belli bir ödeme planına bağlı olan, genellikle gayrimenkul (taşınmaz) teminatı karşılığında verilen ve bazen işletmelere yönelik olarak kar payı dağıtılmaması gibi bazı kısıtlamalar da içeren banka kredileridir. Bu kredilerde kredi analizleri kısa vadeli kredilere göre daha ayrıntılı olarak yapılmaktadır. Sağlık kurumları bu kredileri duran varlıkları finanse ederken kullanmalı ve geri ödemesi de bu kaynaklardan elde edilen gelirler ile yapılmalıdır. Taksitli Donanım Kredileri

Sağlık kurumlarının ihtiyacı olan makine ve teçhizat bu kredinin konusunu oluşturmaktadır. Kurumlar bu yolla makine ve teçhizatın maliyetini uzun zamana yayarak kolay geri ödeme imkanına kavuşmaktadırlar. Kredinin geri ödemesi, makine ve teçhizattan beklenen gelire uygun olarak önceden belirlenen bir plan dahilinde ve düzenli taksitler halinde olmaktadır. Sağlık kurumlarının kredi taksitlerini düzenli olarak ödeyebilmesi için bu yöntem ile temin edilen makine ve teçhizatı verimli ve etkili kullanması gerekmektedir. Ayrıca makine ve teçhizatın mülkiyeti kredi ödemeleri sona erene kadar kredi verene ait olmaktadır. Dönen (Devreden-Rotatif) Krediler

Bu krediler bir tür açık kredidir. Belirlenmiş kredi limiti aşılmamak kaydıyla periyodik borçlanmalara ve geri ödemelere imkân tanıyan bir kredi türüdür. İşletme geri ödemede bulundukça tekrar önceden belirlenen kredi limitini kullanmaya hak kazanır. Açık kredi olduğu için karşılığında genellikte teminatta istenmemektedir. Süre bitimine kadar anapara ödenmesi de zorunlu değildir. Bu özellikleri nedeniyle daha çok kredibilitesi yüksek olan işletmelerin yararlandığı bir kredi türüdür. Finansal Kiralama (Leasing) Yoluyla Finansman

Finansal kiralama (leasing) sağlık kurumlarına taşınır veya taşınmaz malların hizmetlerinden kiralama yoluyla yararlanma imkânı veren bir finansman aracıdır. Leasing kuruluşu (kiralayan) ve alıcı kurum (kiracı) arasında bir kiralama sözleşmesi yapılmaktadır. Bu sözleşmeyle, kiracı kurum söz konusu varlıkların sağlayacağı hizmetlerden yararlanma hakkına sahip olmaktadır. Kira sözleşmelerinin bitiminde kiracıya sözleşmelerle konulan hükümlerle kira süresini uzatma veya söz konusu varlığı satınalma gibi haklar tanınmaktadır.

Kiralama (Leasing) hakkında 5. bölümde ayrıntılı bilgi verilmiştir.

148

Uzun Vadeli Ticari Krediler (Uzun Vadeli Satıcı Kredileri)

Sağlık kurumlarının duran varlıklarını finanse etmekte kullandığı bir finansman aracıdır. Diğer bir ifade

ile satıcıların sağlık kurumlarına duran varlık satabilmek için açmış olduğu bir yıldan uzun süreli

kredilerdir. Sağlık kurumları tıbbi cihaz, taşıt ve diğer makine-teçhizat alımlarında bu kredilerden

yaralanabilirler. Uygulamada satıcı firma ile sağlık kurumu arasında imzalanan sözleşmeye bağlı olarak

duran varlığın teslimi ve geri ödeme koşulları belirlenmektedir. Bu yönü ile taksitli donatım kredisi

özelliği taşıyan bir finansman yöntemidir.

Forfaiting

Forfaiting kavramı dünya ticaretindeki gelişmelerin sonucu olarak ortaya çıkan ve uygulama olarak

faktoringe çok benzeyen bir finansman aracıdır. Forfaiting, genellikle mal ya da hizmet ihracından doğan

ve belli bir ödeme planına göre tahsil edilmesi gereken alacakların bu konuda uzmanlaşmış bir finans

kurumu (forfaiter) tarafında satın alınmasıdır. Bu işlemde alacakların tahsiliyle ilgili riskler forfaiter

tarafından üstlenilmektedir. Bu nedenle forfaiting firması satın aldığı alacağı tahsil edemezse alacağın ilk

sahibinden herhangi bir şey talep etme hakkına sahip değildir. Bu özelliğinden dolayı forfaiting işleminin

riski ve maliyeti bulunmaktadır. Bu risk ve maliyetler alacağın satın alınması sırasında dikkate

alınmaktadır. Sağlık kurumlarında uygulanan bir finansman yöntemi değildir. Ancak sağlık kurumlarının

sağlık turizmi kapsamında yurtdışı hastalara verdikleri hizmetler giderek artmaktadır. Bazı sağlık

kurumları yurtdışındaki sigorta ve sağlık kuruluşları ile sağlık turizmi kapsamında sözleşmeler

yapmaktadır. Sağlık kurumlarının bu sözleşmelerden doğan alacakları için forfaiting işleminin gündeme

gelmesi mümkündür.

Tahvil (Borç Senedi) Çıkarılması

İşletme dışındaki yabancı kaynaklardan uzun vadeli finansman sağlama araçlarından birisi de tahvil (borç

senedi) çıkarılmasıdır. Tahvil devlet hazinelerinin veya anonim şirketlerin borç para bulmak amacıyla

çıkardıkları borçlanma senetleridir. Hazine çıkartıyorsa buna devlet tahvili, anonim şirketler çıkartıyorsa

özel sektör tahvilleri denilir. Bu özelliği nedeniyle kamu sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek bir

finansman aracı değildir. Ancak Türkiye’de faaliyette bulunan özel sağlık kurumları genellikle anonim

şirket olarak kurulmaktadırlar. Anonim şirket statüsünde olan özel sağlık kurumları tahvil çıkarmak

suretiyle uzun vadeli finansman sağlama imkânına sahiptir.

SAĞLIK KURUMLARINDA ÖZ KAYNAKLA FİNANSMAN İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan

kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmeler kuruluşundan sonra yasal şekline göre, yeni ortaklar

alarak, hisse senedi çıkartarak ya da elde ettiği karı faaliyetlerinin finansmanında (otofinansman)

kullanarak öz kaynaklarını güçlendirebilirler. Öz kaynaklar yeni kurulan tüm işletmeler için ilk fon

kaynağını oluşturmaktadır. Hiç bir işletme belli bir öz kaynağa sahip olmadan kurulamaz. Öz kaynaklar

aynı zamanda işletmelerin borçla finansman sağlamaları karşılığında güvence oluştururlar. Çünkü hiçbir

işletme belli bir oranda öz kaynağa dayanmadan sürekli olarak borçlanma ile finansman sağlayamaz. Öz

kaynak işletmeler için sürekli bir finansman kaynağı niteliğindedir. Bu özelliklerinden dolayı öz kaynakla

finansman sağlık kurumları açısından da önem arz etmektedir. Bu kapsamda sağlık kurumunun izleyeceği

temel finansman politikası belirleyici olacaktır. Örneğin herhangi bir sağlık kurumu öz kaynak ağırlıklı

bir finanslama politikası izlemeye karar vermişken, bir başka sağlık kurumu yabancı kaynak ağırlık bir

finanslama politikası izlemeye karar verebilir. Bir diğer sağlık kurumu da dengeli bir finanslama

politikası benimseyip uygulamaya geçirmiş olabilir. Görüldüğü gibi öz kaynaklara ilişkin olarak farklı

finansman politikaları belirlenebilmektedir. Bu farklılık yabancı kaynakla finanse etmede olduğu gibi öz

kaynakla finansmanın da avantajlı ve dezavantajlı yönlerinin olmasından ileri gelmektedir. Öz kaynakla

finansmanın avantajlı yönleri aşağıdaki gibidir.

149

• Öz kaynak sağlık kurumuna geri ödeme ya da faiz yükü getirmemektedir. Sağlık kurumu faaliyetleri sonucunda kar elde ettiği takdirde yasal kurallara uygun olarak dağıtma imkanı bulunmaktadır.

• Öz kaynak sağlık kurumu için sürekli bir kaynak niteliğinde olup geri ödenmesine ilişkin olarak belirli bir vadesi bulunmamaktadır.

• Sağlık kurumunun sahip olduğu öz kaynaklar, kurumun muhtemel zararlarına karşı emniyet fonksiyonunu yerine getirerek alacaklara karşılık güvence oluştururlar. Bu özelliği nedeniyle öz kaynakla finansman, firma değerini artırarak yabancı kaynak bulma imkânını da kolaylaştırır.

• Öz kaynakla finansman bazı dönemlerde sağlık kurumları için yabancı kaynakla finansmandan daha uygun olabilmektedir. Bu durum sağlık kurumunun hisse senetleri satması yoluyla gerçekleşmektedir. Yatırımcılar açısından hisse senetlerine yatırım yapmak, genellikle tahvilden daha yüksek getiri sağlaması ve enflasyon karşısında yatırım değerini yitirmemesi nedeniyle iyi bir finansman aracı olarak değerlendirilmektedir. Bu nokta da şunu belirtmekte yarar bulunmaktadır. Türkiye de sermaye piyasasında hisse senedi satışı yapan sağlık kurumu sayısı oldukça azdır.

• Türkiye’de bazı teşvikler ve yatırım indirimlerinden yararlanabilmek için yatırımın belirli oranda öz kaynakla karşılanması gerekmektedir.

Özkaynaklarla finansmanın dezavantajları ise şu şekildedir.

• Hisse senetleri çıkarılarak öz kaynakların artırılması, kuruma yeni ortak alınması ve dolayısıyla yönetim ile denetim yetkisinin paylaşılması sonucunu doğurur. Bu durum mevcut olan sahip ya da ortaklar için olumsuzluk yaratabilir.

• Şayet ilave yatırımlar yapılması, verimlilik ve etkiliğin arttırılması ve benzeri uygulamalar ile sağlık kurumunun geliri ve karı arttırılmaz ise, hisse senedi çıkararak öz kaynakla yapılan finansman, sağlık kurumu karlarının, artan ortaklar arasında daha az oranlarda bölüşülmesini sonucunu doğur ki bu da mevcut sahip ve ortaklar gelir ve servet azalmasına yol açar.

• Hisse senedi çıkarma işleminin belli bir maliyeti vardır. Bu maliyet genellikle yabancı kaynakla finansmanın maliyetinden daha yüksektir. Sağlık kurumları bu maliyet unsurlarını dikkate almalıdır.

• Önemli bir maliyete katlanılarak çıkarılan hisse senetleri, sermaye piyasasında gerekli işlem hacmini bulamayabilir.

• Öz kaynağa ödenen kar payı dağıtımı gider yazılamamaktadır. Bu nedenle öz kaynakla finansmanın vergi açısından bir avantajı bulunmamaktadır.

• Sağlık kurumunun hisse senetlerini alan yatırımcılar doğal olarak alternatif yatırım araçlarına kıyasla daha fazla gelir elde etmeyi beklerler. Bu beklentilerin karşılanmaması olumsuzluk yaratabilir.

Öz Kaynakla Finansman Kararını Etkileyen Faktörler Öz kaynakla finansman kararları verilirken avantajları ve dezavantajları ile birlikte bazı faktörlere de

dikkat etmek gerekmektedir. Dikkat edilmesi gereken faktörler aşağıda açıklanmıştır.

Sağlık Kurumunun Satış ve Karlarının İstikrarı Sağlık kurumlarının satış ve karlarını etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Sağlık kurumlarında

satışların ve elde edilen karların düzenli olması kurumun firma değerini arttırarak düşük maliyetli yabancı

kaynak bulmasını kolaylaştırır. Sağlık kurumunun satışları ve karlarının düzenli olmaması durumunda ise

firma değeri düşeceği için yabancı kaynakla finansman zorlaşacaktır. Sağlık kurumunun zor durumda

kalmaması için böyle durumlarda öz kaynaklarla finansmanın tercih edilmesi yararlı olmaktadır.

150

Geleceğe Yönelik Tahminler

Sağlık kurumlarının diğer işletmelerden farklı özelliklerinden biri talep tahminin zor olmasıdır. Bireylerin

ne zaman hastalanacaklarını bilme imkânı yoktur. Ayrıca bireylerin sağlık hizmeti kullanımını etkileyen

çok farklı faktörler bulunmaktadır. Bu özellikler sağlık kurumları yöneticilerinin gelece yönelik tahminler

yapmasını güçleştirmektedir. Bunun sonucu olarak riski azaltmak için, yeni yatırımların finansmanında

öz kaynak kullanımı iyi bir alternatif olmaktadır.

Uygun Alternatif Finansman Kaynağı Bulunmaması

Alternatif yabancı finansman kaynaklarının bulunmaması ya da koşularının uygun olmaması durumunda

sağlık kurumlarının faaliyetlerini öz kaynakla finanse etmesi zorunlu olmaktadır.

Sağlık Kurumunun Finansal Yapısı (Borçlanma Oranı)

Bir işletmenin yabancı kaynaklarının öz kaynaklarına oranı o işletmenin borçlanma oranını göstermekte

olup işletmenin finansal yapısı hakkında bilgi vermektedir. Sağlık kurumunun borçlanma oranının yüksek

olması finansal yapısının sağlıklı olmadığı yönünde değerlendirmelere yol açar ve yeni yabancı kaynak

bulmasını güçleştirir. Böyle durumlarda sağlık kurumları finansal yapılarını güçlendirmek için öz

kaynakla finansmanı tercih ederler.

Sağlık Kurumunun Likidite Durumu

Sağlık kurumunun finansman kaynağı olarak kullandığı borçlarını geri ödeyebilmesi için likidite

durumunun elverişli olması gerekmektedir. Likidite durumu uygun olmayan sağlık kurumunun daha fazla

yabancı kaynak kullanması kurumu güç duruma düşürecektir. Bu nedenle böyle durumlarda öz kaynakla

finansman tercih edilmelidir.

Kaynak Maliyeti

Öz kaynak maliyeti genellikle yabancı kaynak maliyetinden daha yüksektir. Ancak, işletmenin likidite

riskinin yüksek olması nedeniyle ucuz kredi bulamaması gibi özel durumlarda öz kaynak maliyeti

yabancı kaynaklara göre daha düşük olabilmektedir. Bu durumlarda öz kaynakla finansman kurumun

ortalama kaynak (sermaye) maliyetini düşüreceğinden tercih edilmektedir.

Kaldıraç Etkisi

Sağlık kurumunun faaliyet karının yabancı kaynak maliyetini karşılayamaması durumunda, borcun

kaldıraç etkisinin öz kaynak karlılığını olumsuz olarak etkilememesi için, öz kaynak ile finansman

borçlanmaya tercih edilmelidir.

Sağlık Kurumunun Kısa Sürede Büyüme Arzusu

Sağlık kurumlarının yatırım maliyeti yüksek olup geleceğe yönelik talep tahmini yapmak da zordur. Bu

nedenle kısa sürede büyüme kararı vermiş olan sağlık kurumlarının öz kaynakla finansmanı tercih

etmeleri geleceğe yönelik risklerini azaltacaktır.

Kredi Sözleşmelerinde Yer Alan Koşullar

Finansman kurumları kredi verirken kurumların borçlanma oranının belli düzeyde olmasını

istemektedirler. Sağlık kurumları bu tür kredilerden yararlanmayı planlıyorsa istenen oranda öz kaynakla

finansman sağlamak zorundadır.

Teşvik Uygulamalarından Yararlanma İsteği

İşletmelerin teşvik uygulanmalarından yararlanabilmesi için belli oranda öz kaynak kullanmaları

gerekmektedir. Teşvik uygulamalarından yararlanmayı planlayan sağlık kurumları öz kaynak ile

finansmanı, teşvik tedbirlerinin gerektirdiği oranda sağlamak durumundadırlar.

151

Halka Açılma İsteği Yasal olarak halka açılma hakkı olan işletmelerin bu hakkını kullanabilmeleri için belli oranda öz kaynak

kullanmaları zorunludur. Halka açılmayı planlayan sağlık kurumlarının finansal yapısını buna göre

ayarlaması ve borçlanma oranı yüksek ise öz kaynak kullanımını arttırması gerekmektedir.

Öz Kaynaklar İçerisinde Yer Alan Hesap Grupları

İşletmenin kuruluşunda ve faaliyet dönemi sırasında işletme sahip ya da ortakları tarafından sağlanan

kaynaklara öz kaynak denilmektedir. İşletmelerin bilançosunun pasif tarafında yer alan öz kaynaklar

Tekdüzen Hesap Planı’nda; ödenmiş sermaye, sermaye yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları,

geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı olmak üzere altı grupta toplanmıştır. Bu gruplar şunlardır:

Ödenmiş Sermaye İşletme sahip ve ortaklarının bilanço tarihinde işletmeye yapmış oldukları sermaye yatırımlarının

tutarıdır. İşletmenin ortakları tarafından taahhüt edilmiş sermayesi ile henüz ödenmemiş sermayesi

arasındaki fark, ödenmiş sermayesidir. Bireysel işletmelerde bir sermaye taahhüdü işlemi

bulunmadığından, bu işletmelerde sermaye hesabının kalanı aynı zamanda ödenmiş sermayeyi gösterir.

Sermaye Yedekleri Hisse senedi ihraç primleri, iptal edilen ortaklık payları ve yeniden değerleme değer artışları gibi sermaye

hareketleri dolayısıyla ortaya çıkan ve işletmede bırakılan tutarları kapsamaktadır.

Kar Yedekleri Kanun, ana sözleşme hükümleri ya da ortaklıkların yetkili organları tarafından alınan kararlar uyarınca

işletme karlarından, gelecekte ortaya çıkabilecek riskleri karşılamak veya otofinansman sağlamak

amacıyla dağıtılmayıp işletmede alıkonulmuş karların oluşturduğu gruptur. Bu yedekler arasında yedek

akçeler önemli yer tutmaktadır.

Geçmiş Yıllar Karları Geçmiş faaliyet dönemlerinde ortaya çıkan ve ortaklara dağıtılmamış bulunan karlardan ilgili yedek

hesaplarına alınmayan tutarlardan oluşmaktadır. Bu karlar dağıtılmasına ya da sermayeye eklenmesine

kadar bu hesap grubu içerisinde tutulur.

Geçmiş Yıllar Zararları Geçmiş faaliyet dönemlerine ait zararların; yedeklere, daha sonraki yılların karlarına ya da sermayeye

mahsup edilerek kapatılıncaya kadar tutulması için açılmış hesap grubudur. Öz kaynakta azalmayı temsil

eder.

Dönem Net Karı/Zararı İşletmenin faaliyet dönemine ilişkin nihai sonucunu yani işletmenin vergi sonrası net karını ya da net

zararını göstermektedir.

SERMAYE MALİYETİ Sermaye maliyeti, finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir konudur. Yatırım projelerinin

değerlendirilmesinde kullanılan iskonto oranı, yatırım fırsatının çekiciliğini ölçmeye yarayan bir araçtır.

Söz konusu iskonto oranı firma açısından, yatırım projelerinin finansmanında kullanılan kaynakların

maliyetini yansıtır.

Kaynak maliyetinin hesaplanması, finans disiplininin belki en güç ve tartışmalı konularından biridir.

Kuramsal ve uygulamaya dönük bazı güçlüklere karşın sağlık kurumlarının kaynak maliyetini saptamak

152

için gerekli çabayı harcaması zorunlu ve yararlıdır. Kaynak maliyeti 3 farklı yöntemle hesaplanabilir. Bunlar: subjektif yöntem, sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti yöntemidir.

Subjektif yöntem, finans yöneticisinin geçmiş tecrübelerine dayanarak kaynak maliyetinin belirlenmesidir. Yöntemin adından da anlaşılacağı gibi subjektif, tahminlere dayalı bir yöntemdir.

Sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli (CAPM) ise, herhangi bir hisse senedinden yatırımcıların beklediği getiri oranının risksiz faiz oranına ve riskin çeşitlendirmeyi yansıttığı durumundaki risk primine eşit olacağını savunan bir modeldir. Menkul kıymetler için geliştirilen bir yöntemdir. Bu nedenle burada sadece ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine değinilecektir.

Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyeti, işletmelerin yabancı kaynak ve öz kaynak olmak üzere iki tür kaynakla yatırımlarını finanse ettiklerine değinmiştik. Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), her kaynak unsurunun (yabancı kaynak ve öz kaynak) maliyetinin ayrı ayrı hesaplandığı ve daha sonra bu kaynakların ağırlıkları da dikkate alınarak sermaye maliyetinin hesaplandığı bir yöntemdir.

Genel olarak, firma açısından bir finansman kaynağının maliyeti, söz konusu kaynağın firmaya sağladığı nakit girişinin bugünkü değerini, gelecekte gerektireceği nakit çıkışının bugünkü değerine eşitleyen iskonto oranıdır. Finansman kaynağının gerektireceği nakit çıkışları, kaynağın niteliğine göre, faiz, anapara ödemeleri ya da kar payı olmaktadır. Eğer borçla finansman söz konusuysa nakit çıkışları faiz ve anapara ödemelerini; öz kaynak ise ortaklara ödenen kar paylarını kapsamaktadır.

Kaynak maliyeti hesaplanırken sağlık kurumlarının varlığının sürekli olduğu göz önünde tutulmalı ve kullandığı kaynakların maliyetinin ağırlıklı ortalaması hesaplanmalıdır.

Yabancı Kaynak Maliyetinin Hesaplanması Yabancı kaynağın faiz ve anapara ödemelerini, borç tutarına eşitleyen iskonto oranı, yabancı kaynağın maliyetini oluşturur. Yabancı kaynak maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

I0 = Yabancı kaynağın sağladığı nakit girişi

C = Yabancı kaynak nedeniyle katlanılacak nakit çıkışları (faiz ve anapara ödemeleri)

kb = Yabancı kaynak maliyeti

n = Yabancı kaynağın vadesi

Yabancı kaynak maliyeti vergiden önce ve vergiden sonra olarak hesaplanabilir. Ancak finansman ile ilgili kararlar alınırken yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyetinin dikkate alınması gerekir. Çünkü yabancı kaynağa ödenen faizler, gider yazılarak vergi matrahından düşülebildiğinden vergi tasarrufu etkisi sağlar.

Yabancı kaynağın vergiden sonraki maliyeti aşağıdaki formülle hesaplanabilir.

kbs = Vergi sonrası yabancı kaynak maliyeti

kb = Vergi öncesi yabancı kaynak maliyeti

v = Kurumlar vergisi oranı

Örnek 1: Özel Elit Hastanesi finansman ihtiyacını karşılamak için kısa vadeli yabancı kaynak kullanımına başvurmuş ve bankadan 202.000 kredi kullanmıştır. Banka 2.000 masraf keserek hastaneye 200.000 ödemiştir. Yıllık %20 faizle alınan banka kredisinin maliyetini hesaplayınız. Kurumlar vergisi oranı %20’dir.

153

Çözüm:

Ödenen faiz, vergi matrahından düşülebildiği için yabancı kaynak maliyeti azalmıştır.

Özel Anka Hastanesi bankadan yıllık %16 faizle, 1 yıllık 80.600 banka kredisi alınmıştır. Masraf sonrasında hastanenin eline geçen 80.000’dir. Hastanenin tabi olduğu kurumlar vergisi oranının %20 olduğunu göz önünde bulundurarak yabancı kaynak maliyetini hesaplayınız.

Öz Kaynak Maliyetinin Hesaplanması Finansal yönetimde hissedarın elde ettiği getiri, firma için öz kaynak maliyetidir. Özkaynak maliyetinin hesaplanması borcun maliyetine göre biraz daha karmaşıktır. Çünkü işletmenin gelecekte dağıtacağı temettü (kar payı) miktarını tahmin etmek zordur. Yatırımcıların yüklendikleri risk nedeniyle, öz kaynak maliyeti, borçlanma yoluyla sağlanan fonların maliyetinden daha yüksektir.

Firmanın öz kaynak maliyeti olan hissedarın getirisi, diğer bir ifadeyle hisse senedi sahibinin kazancı iki kısımdan oluşmaktadır. Bunlar kar payı ödemeleri (temettü) ve sermaye kazancıdır. Sermaye kazancı, hisse senedinin dönem başındaki değeri ile dönem sonundaki değeri arasında oluşan farktır.

Öz kaynak maliyeti üç unsuru kapsamaktadır. Bunlar; adi hisse senedi maliyeti, yeni ihraç edilen hisse senedi maliyeti ve dağıtılmayan karların maliyetidir.

1. Adi Hisse Senedi Maliyeti (Dağıtılan Karların Maliyeti): Hesaplamada kar payı (Gordon) modeli ve istenen getiri oranı olmak üzere iki yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır:

Birinci modelde adi hisse senedi maliyeti, gelecekteki kar paylarının şimdiki değerlerini, adi hisse senedinin piyasa fiyatına eşitleyen iskonto oranıdır. Diğer bir deyişle, hisse senedine yatırım yapan yatırımcıların bekledikleri kazanç oranıdır.

P0: Hisse senedinin piyasa fiyatı

Dt: Hisse başına bekleĞnen kar payı

ke: Öz kaynak maliyeti

154

İşletmenin dağıtacağı kar paylarının yıllar itibariyle sabit kalacağı

varsayılıyor ise şeklinde; her yıl belli bir g oranında artacağı varsayılıyorsa

şeklinde adi hisse senedi maliyeti hesaplanır.

İkinci yöntem olan istenen getiri oranı yönteminde, öz kaynak maliyetinin hesabında, yatırımcının beklentisi önem taşımaktadır. Bunlar; faiz oranı ve risk primidir. Risk primi, işletme riski ve finansal riskler için istenen primdir.

rf: Risksiz faiz oranı

ß: İşletme riski primi

θ: Finansal risk primi

Biz hesaplamalarımızda birinci yöntem olan ve Gordon Modeli olarak da bilinen kar payı modelini dikkate alacağız.

2. Yeni İhraç Edilen Hisse Senedi Maliyeti: İhraç giderleri nedeniyle, dağıtılmayan karların maliyetinden daha yüksektir. Hisse senetleri nominal değerinin üzerinde satıldığında, ihraç primlerinin vergiye tabi olması maliyetleri arttırmaktadır. Hisse senetlerinin nominal değer üzerinden ihraç edilmesi durumunda, hisse başına gelirdeki ve kar payı oranındaki düşmenin, işletmeye bir maliyeti vardır. Yeni ihraç edilen hisse senetlerinin maliyeti de kar payı modelinde kullanılan formül ile hesaplanır.

3. Dağıtılmayan Karların Maliyeti: Firmalar yatırımlarının önemli bir bölümünü, dağıtmayarak bünyelerinde tuttukları karla fonlamaktadırlar. Dağıtılmayan karların ilk bakışta maliyeti olmadığı düşünülebilir. Ancak bu görüntü yanıltıcıdır. Dağıtılmamış karların da bir maliyeti vardır ve bu maliyet, ortakların mahrum kaldıkları kar payı olan fırsat maliyetidir. Ortaklar, kendilerine dağıtılmayıp işletmede tutulmasına karar verilen karlardan, en az kendi yatırım fırsatlarından sağlamayı bekledikleri kadar getiri beklerler. Bu nedenle firma tarafından dağıtılmayan karların kullanılmasıyla elde edilecek getirinin, ortakların alternatif kullanım alanlarından sağlamayı bekledikleri getiriden fazla olması ya da en azından birbirine eşit olması gerekmektedir.

Dağıtılmayan karın maliyetini bulabilmek için, karın dağıtılması durumunda ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gideri (g) çarpmak gerekir.

Öz kaynak maliyet unsurlarının maliyetleri hesaplandıktan sonra bu unsurların öz kaynak içerisindeki ağırlıkları (w) ile maliyetleri (ke1,2,3) çarpılarak ağırlıklı maliyetleri bulunur ve bu maliyetlerin toplanmasıyla öz kaynak maliyetine ulaşılır.

Örnek 2: Özel Elit Hastanesi’nin nominal değeri 1 olan hisse senetleri için 5 sene boyunca beklenen hisse başına kar (HBK) rakamları aşağıdaki gibidir. Karın %60‘ı dağıtılacak, %40’ı ise hastanede tutulacaktır. Ortakların başka yatırımlardan bekledikleri getiri oranı %20, katlanılacak gider ise %2’dir. Hastanenin öz kaynak maliyetini hesaplayınız.

155

2013 2014 2015 2016 2017

HBK 0,90 0,48 1,17 1,18 1,31

Çözüm:

Öncelikle hisse başına kar ile kar dağıtım oranını (%60) çarparak hisse başına temettünün (hisse

başına düşen dağıtılacak karın) bulunması gerekmektedir.

Bu şekilde diğer 4 yıl için de HBT hesaplanır. Hesaplama sonucunda oluşan tablo şu şekilde olacaktır.

2013 2014 2015 2016 2017

HBK 0,90 0,48 1,17 1,18 1,31

HBT 0,54 0,29 0,70 0,71 0,79

• Adi hisse senedi maliyetinin (dağıtılan karların maliyetinin) hesaplanması:

• Dağıtılmayan karların maliyetinin hesaplanması:

Enterpolasyon yöntemi, 5. Ünite’de yer alan iç verimlilik oranı konusunda ayrıntılı biçimde açıklanmıştır.

Dağıtılmayan karın maliyeti, karın dağıtılması durumunda ortakların başka yatırımlardan bekledikleri

getiri oranı (Y) ile ortakların bu yatırım için katlanacakları gider sonrasında kalan kısmın (1-g) çarpılması

ile bulunuyordu.

• Öz kaynak maliyetinin hesaplanması:

Öz Kaynak Maliyet Unsurları

Toplam İçindeki

Ağırlıkları

Maliyetleri

Ağırlıklı

Ortalamaları

Hisse Senedi (ke1) %60,00 %46,36 %27,82

Dağıtılmayan Karlar (ke2) %40,00 %19,60 %7,84

Öz Kaynak Maliyeti (ke) %35,66

Özel İlgi Hastanesi’nin hisse senedinin bugünkü piyasa değeri 15’dir. İleriki yıllar için beklenen hisse başına kar (HBK) rakamları aşağıdaki gibidir.

156

2013 2014 2015 2016 2017

HBK 4 5 5 7 7

Karın %50‘si dağıtılacak, %50’si ise işletmede tutulacaktır. Ortakların başka yatırımlardan

bekledikleri getiri oranı %15, katlanılacak gider ise %3’dür. Hastanenin öz kaynak maliyetini hesaplayınız.

Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyetinin Hesaplanması Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti (AOSM), sağlık kurumlarının kullanmış olduğu kaynakların sermaye yapısı içerisindeki ağırlıkları dikkate alınarak hesaplanmış ortalama maliyetidir. AOSM, çeşitli fonların vergiden sonraki maliyetlerinin, bu kaynakların sermaye içindeki paylarıyla çarpılıp, toplamlarının alınmasıyla hesaplanmaktadır.

Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti şu şekilde hesaplanır:

ka: Ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti

we: Öz kaynağın toplam sermaye içindeki payı

ke: Öz kaynak maliyeti

wb: Yabancı kaynağın (borcun) toplam sermaye içindeki payı

kbs: Vergi sonrası yabancı kaynak maliyeti

Örnek 3: Özel Elit Hastanesi’nin sermaye yapısı %70 borç, %30 öz kaynaktan oluşmaktadır. Örnek 1 ve 2’deki verileri kullanarak hastanenin ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini hesaplayınız.

Çözüm:

Sermaye Unsurları

Toplam İçindeki

Ağırlıkları

Vergiden Sonraki

Maliyetleri

Ağırlıklı Ortalama Sermaye

Maliyetleri

Yabancı Kaynak %70,00 %16,96 %11,87

Özkaynak %30,00 %35,66 %10,70

Toplam %100,00 %22,57

Kaynaklar içerisinde yabancı kaynağın ağırlığı %70, öz kaynağın ise %30’dur. Yabancı kaynağın

toplam içindeki ağırlığı (%60) ile maliyetinin (%16,96) çarpılması bize yabancı kaynağın ağırlıklı ortalamasını (11,87) vermektedir. Öz kaynak için de aynı hesaplama yapıldıktan sonra, sermaye unsurlarının ağırlıklı ortalama maliyetleri birbirleriyle toplanarak ağırlıklı ortalama sermaye maliyetine ulaşılır.

Sermaye yapısı değiştiğinde, sermayeye yeni kaynak ilave edildiğinde, ağırlıklı ortalama değişeceğinden AOSM yeniden hesaplanmalıdır.

Sermaye yapısı %40 öz kaynak, %60 borçdan oluşan bir tıbbi cihaz firmasının özkaynak maliyeti %20, yabancı kaynak maliyeti ise %18’dir. Firmanın tabi olduğu kurumlar vergisinin %20 olduğunu dikkate alarak AOSM’yi hesaplayınız.

157

SERMAYE YAPISI İLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR Sermaye yapısı denildiğinde bir işletmenin bilançosunun pasif tarafında yer alan yabancı kaynaklar ve öz

kaynaklar akla gelmektedir. Sağlık kurumlarının sermaye yapıları incelenirken üzerinde durulması

gereken temel sorulardan biri, kurumun sermaye yapısındaki diğer bir ifadeyle yabancı kaynak ve öz

kaynak bileşimindeki değişmelerin, optimal sermaye maliyetini ve sağlık kurumunun piyasa değerini

etkileyip etkilemeyeceğidir. Bu konuda farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Bunlar; Net Gelir Yaklaşımı, Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı, Geleneksel Yaklaşım ve Modigilani-Miller Yaklaşımı’dır. Bu

yaklaşımlarda firmanın sermaye yapısı ile değeri arasındaki ilişki açıklanmaya çalışılmaktadır.

Yaklaşımları açıklamadan önce bu yaklaşımlarla ilgili temel varsayımlara değinmekde yarar vardır.

• Sadece öz kaynak ve uzun vadeli yabancı kaynak kullanılmaktadır.

• Elde edilen karlar üzerinden vergi ödenmemektedir. (Sonradan bu varsayım kaldırılmıştır.)

• Karın tamamı dağıtılmaktadır.

• İşletmenin büyümeyeceği varsayılmıştır.

• Toplam varlıkların değişmeyeceği, ancak, sermaye yapısının değişebileceği varsayılmıştır.

• İşletmenin faiz ve vergiden önceki karları değişmeden kalmaktadır.

Net Gelir Yaklaşımı Firma değerlemesinde kaldıraç faktörünü aşırı biçimde dikkate alan yöntemdir. Bu yaklaşıma göre, sağlık

kurumları, sermaye yapısı içerisinde borcun payını arttırarak, sermaye maliyetini düşürebilir ve piyasa

değerini yükseltebilir. Net gelir yaklaşımında iki varsayım sözkonusudur; öz kaynak maliyeti borç

maliyetinden yüksektir ve öz kaynak ve yabancı kaynak maliyeti sabittir diğer bir ifadeyle borç ve öz

kaynak maliyeti sermaye yapısından etkilenmemektedir. Sağlık kurumları, maliyeti öz kaynak

maliyetinden daha düşük olan borcun ağırlığını sermaye yapısı içerisinde arttırdıklarında kurumun

AOSM düşecektir. Sermaye maliyetinin düşmesi ise firma değerinin artmasına neden olacaktır.

Şekil 6.1: Net Gelir Yaklaşımına Göre Sermaye Maliyeti ve Firma Değeri

Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye yapısı değiştikçe, sermaye maliyeti ve piyasa değeri de

değişmektedir. Kurum borç kullanımını artırarak ortalama sermaye maliyetini azaltıp firma değerini

artırabilecektir. Ancak, bu yaklaşımdaki varsayımların geçerliliği tartışılabilir. Çünkü kurumun faiz

ödemeleri arttıkça likidite riski de artacaktır. Kurum borçlandıkça, ortakları artan riski telafi için daha

yüksek karlılık bekleyeceklerdir. Yani ke ve kb oranları yükselecektir. Ağır borç yükü kurumun karlı

yatırım alanlarına girmesine de engel olabilecektir. Bu nedenle, sürekli borçlanma yoluyla firma

değerinin yükseltileceği tartışmalı bir konudur.

158

Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı Bu yaklaşımda bir kurumun sermaye yapısındaki değişmelerin, firmanın piyasa değerini ve ortalama sermaye maliyetini etkilemeyeceği savunulmaktadır.

Görüldüğü üzere sağlık kurumunun sermaye maliyeti, tüm sermaye yapıları için sabit kalmaktadır. Ayrıca firma değeri, sermaye yapısındaki değişikliğe bağlı olarak değişmemektedir. Kurumun sermaye yapısı değiştikçe ve borç/öz kaynak oranı yükselip sermaye yapısı riskli hale geldikçe öz kaynak maliyeti artmaktadır. Çünkü kurum otalama sermaye maliyetinden daha ucuz yabancı kaynak sağladığı durumda, piyasa değerini düşürmemek için daha yüksek oranda temettü dağıtımı yapacaktır ve bu da öz kaynak maliyetini yükseltecektir. Yabancı kaynak maliyetindeki düşüş öz kaynak maliyetindeki artışı giderecek, dolayısıyla firmanın ortalama sermaye maliyeti değişmeyecektir. Bu nedenle kurumun yabancı kaynak kullanımını artırmakla sermaye maliyetini azaltma imkânı yoktur. Bu yaklaşıma göre, kurumların tek bir optimal sermaye yapısı yoktur. Kurum için tüm sermaye yapıları bir anlamda optimaldir. Özetle bu yaklaşımda, sermaye yapısını değiştirmekle, firma değerini artırmak mümkün olmamaktadır.

Geleneksel Yaklaşım Bu yaklaşıma göre sağlık kurumunun sermaye yapısı içerisinde borcun ağırlığının artması belli bir noktaya kadar firma değerini yükseltecektir. Bu nokta kurumun optimal sermaye düzeyidir. Bu noktada firma değeri maksimum, sermaye maliyeti minimum olmaktadır. Bu noktadan sonra borç düzeyinin artması sermaye maliyetini arttırarak firma değerini düşürmektedir.

Görüldüğü üzere kurumun borçlanma seviyesinin yükselmesiyle, artan risk nedeniyle kurumun

ortalama sermaye maliyeti de yükselmiştir bu da firma değerinin düşmesine neden olmaktadır. Bir kurum için tek bir optimal sermaye yapısı vardır ve firma finansal kaldıraç faktöründen yararlanarak sermaye maliyetini düşürüp, firma değerini yükseltebilir. Sağlık kurumu optimal sermaye yapısına ulaştığında, borçlanmaya devam ederse, hem özkaynak maliyeti hem de yabancı kaynak maliyeti artacağından ortalama sermaye maliyeti de artacaktır. Çünkü kurumun sermaye yapısı riskli hale geldikçe ortaklar, yatırımlardan

159

artan riski de karşılayacak şekilde daha yüksek kar payı isteyeceklerdir dolayısıyla öz kaynak maliyeti artacaktır, bunun yanı sıra kurumun riskli hale gelmesiyle kredi verenler de şartları ağırlaştıracak ve bu da borcun maliyetinin artmasına neden olacaktır. Dolayısıyla belli bir noktadan sonra borçlanmaya devam edilirse hem yatırımdan beklenen kar payı artacağından hem de kredi verenlerin fon karşılığında bekledikleri getiri yani borçlanma maliyeti artacağından sermaye maliyeti de artacaktır. Modigilani-Miller (MM) Yaklaşımı Sermaye yapısı ile sermaye maliyeti arasındaki ilişki konusunda Net Faaliyet Geliri yaklaşımı ile aynıdır. MM yaklaşımına göre, işletmenin piyasa değeri ve sermaye maliyeti, sermaye yapısından bağımsızdır. Sağlık kurumunun borçlanması nedeniyle finansman riski arttığından, öz kaynak maliyeti de artar. Bu nedenle kurumun ucuz yabancı kaynak bulmasının ortalama sermaye maliyeti üzerinde yaratacağı olumlu etki, finansman riskinin artması nedeniyle öz kaynak maliyetinin yükselişi ile ortadan kalkar. Yaklaşımın bir başka görüşü de, yatırım kararları için uygulanacak iskonto oranının yatırımın finansman şeklinden bağımsız olmasıdır. Bu yaklaşıma göre de, optimal sermaye bileşimi yoktur.

MM Yaklaşımı sermaye maliyeti konusunda bu görüşleri savunurken temel bir takım varsayımlara dayanmaktadır. Bu varsayımlar şunlardır:

• Sermaye piyasasında tam rekabet koşulları geçerlidir.

• İşletmeler, eş risk kategorilerine göre sınıflandırılabilir. Her eş risk kategorisine giren firmanın iş riski aynıdır. Dolayısıyla aynı risk kategorisine giren, net faaliyet karları eşit olan firmaların piyasa değerleri de birbirine eşittir.

• Beklenen gelirlerin olasılık dağılımı ile cari faaliyet gelirlerinin olasılık dağılımı aynıdır.

• Gelir üzerinden vergi alınmamaktadır. (Bu varsayım daha sonra kaldırılmıştır)

MM yaklaşımına göre, piyasaların etkin çalıştığı ve vergilerin olmadığı durumda, düşük faizle borçlanmanın olumlu etkisi, riskteki artışın sermaye maliyetini artırması sonucu ortadan kalkacak ve firma değeri değişmeyecektir.

Sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlar hakkında ayrıntılı bilgi almak için Öztin Akgüç’ün Avcıol Basım Yayın’dan çıkmış olan “Finansal Yönetim” (1998) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

OPTİMAL SERMAYE YAPISININ BELİRLENMESİ Risk ve getiri oranları arasında denge kuran, sermaye maliyetini en aza indirgemeye çalışan ve bu şekilde firmanın hisse senedi fiyatını maksimize eden yapıya optimal sermaye yapısı denir. Sağlık kurumlarının finanslama politikası içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan biri, sermaye yapısının nasıl olması gerektiği diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının borçla ne kadarının öz kaynakla finanse edileceği ile ilgilidir. Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı olan yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli temel politika kararlarının alınması gerekmektedir. Bu açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir.

Bir kurum için optimal sermaye yapısına ulaşmak, sermaye maliyetini en düşük düzeye indirmek anlamında kullanılmaktadır. Kurumun piyasa değerini en yüksek düzeye çıkaran ve sermaye maliyetini en düşük düzeye indiren sermaye yapısı sağlık kurumu için optimaldir.

Sağlık kurumu, optimal sermaye yapısına ulaşıncaya kadar yabancı kaynaklarının maliyeti, öz kaynak ile finansman maliyetine kıyasla daha düşüktür. Optimal sermaye yapısına ulaşıldığında, yabancı kaynakla finansman ile öz kaynakla finansmanın maliyetleri birbirine eşit olmaktadır. Kurum, optimal sermaye maliyetine ulaştıktan sonra borçlanmayı sürdürürse, bu noktadan itibaren yabancı kaynak maliyeti, öz kaynak maliyetini aşacağından, ortalama sermaye maliyeti de yükselecektir.

160

Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde yukarıda açıklanan yaklaşımların yanı sıra hisse başına

kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit) analizi, risk analizi ve esneklik analizi kullanılabilir.

Hisse Başına Kar Analizi Aynı faiz ve vergi öncesi kar (FVÖK) düzeyinde, farklı sermaye yapılarına göre ortaya çıkan hisse

başına karlardan (HBK) en yüksek hisse başına karı veren sermaye yapısını bulmayı amaçlayan bir

yöntemdir. Burada optimal sermaye yapısının belirlenmesindeki ölçü, en yüksek hisse başına karı

sağlayacak faiz ve vergi öncesi kar düzeyini saptamaktır.

Sağlık kurumlarının faaliyet karı sermaye yapısından bağımsızdır. Başka bir ifade ile sağlık

kurumlarının faaliyet karını oluşturan varlıkların hangi kaynakla finase edildiği, faaliyet karını

etkilememektedir. Sermaye yapısı içerisinde borç ve öz kaynağın ağırlığının değişmesi, faaliyet karında

bir değişmeye neden olmazken, finansman giderlerini etkilemekte ve bu da hisse başına kar tutarının

değişmesine neden olmaktadır.

Yatırımın finansmanında borcun kullanılması durumunda ödenen faizler vergi matrahından

düşülmekte bu da tabi olunan vergi oranı kadar borcun maliyetinin azalmasına neden olmaktadır.

Sermaye yapısı içerisinde borçlanmaya ağırlık verilmesi belli bir düzeye kadar olumlu bir etki yaratmakta

ve sermaye maliyetini düşürerek hisse başına karı ve firma değerini arttırmaktadır. Bu duruma borcun

kaldıraç etkisi denir. Finansal kaldıraç, borç kullanılması durumunda mevcuttur. Çünkü; finansal

kaldıracın optimum sermaye yapısına ulaşıncaya kadar, firmanın ağırlıklı ortalama sermaye maliyetini

düşürücü etkisi vardır. Finansal kaldıraç derecesi, FVÖK’de meydana gelen %1’lik değişmenin, HBK’da

% kaçlık değişim yarattığını gösterir.

Borçla finanslama yoluna gidildiğinde ödenecek vergi tutarı azalmaktadır. Bunun yanında özkaynakla

finanslamada hisse senedi sayısı artarken borçla finansmanda hisse senedi sayısı değişmediğinden hisse

başına kar daha yüksek olmaktadır. Ancak bu durum her FVÖK düzeyi için söz konusu değildir. Diğer bir

ifadeyle işletme her durumda borçla finansmanda daha fazla hisse başına kar sağlamaz. Belli bir FVÖK

düzeyine kadar özkaynak ile finansman daha avantajlı iken, bu düzeyden sonra borçla finansman daha

avantajlı olmaktadır. Borçla finansmanın olumlu etkisinin gözükmeye başladığı bu nokta kayıtsızlık noktasıdır.

Kayıtsızlık noktası, yatırımı borç ve özkaynak ile finanslamanın eşit hisse başına karı verdiği FVÖK düzeyini gösterir. Bu nedenle hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın, hangi noktadan sonra borçla finansmanın daha avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye yapısını belirlemek için kayıtsızlık noktasını hesaplamak gerekir.

FVÖKKN: Kayıtsız kalınan FVÖK düzeyi

T: Vergi oranı

Kayıtsızlık noktasında borç ya da öz kaynakla finansmanın birbirine karşı bir üstünlüğü yoktur. Bu

noktada her iki finansman kaynağı için HBK aynıdır. Kayıtsızlık noktasından sonra belirli bir düzeye

kadar borç ağırlıklı bir sermaye yapısı ile yatırımın finanse edilmesi daha avantajlı olmaktadır ancak bu

durum sürekli olmayacaktır. Çünkü borçla finansman, kurumun riskini arttıracağından borç verenler daha

yüksek faiz talep edecek, öz kaynak sahipleri (ortaklar) üstlendikleri risk nedeniyle firmadan bekledikleri

getiriyi yükseltecek ve bu da borç ve öz kaynak maliyetini arttırarak kurumun AOSM’sinin yükselmesine

ve bunun bir sonucu olarak firma değerinin düşmesine neden olacaktır. Bu nedenle, bir yerlerde başka bir

kayıtsızlık noktasına ulaşılacağı kabul edilmektedir. En basit şekliyle ikinci kayıtsızlık noktasının

hesaplanmasında kurumun nakit akımlarını karşılayabilme gücüne ve borç ödeme gücüne bakılıp, bu

oranlar sektörel ortalamalarla karşılaştırılarak firmanın borçla finansmanı bırakması gereken nokta

belirlenebilir.

161

Nakit Akışı Analizi (Hisse Başına Nakit Analizi) Bir sağlık kurumu açısından optimal sermaye yapısının ne olması gerektiği araştırılırken, kurumun, finansmanının getirdiği yükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olup olmadığının analiz edilmesi büyük önem taşır. Borçların tutarı arttıkça ve borçların süresi kısaldıkça kurumun karşılamak zorunda kalacağı sabit yükler ağırlaşır, bu da likidite ihtiyacını doğurur. Bu sabit yükler, borçların faiz ve anapara taksitlerinden, kurum finansal kiralama yoluyla finansman sağlamışsa kira bedellerinden, imtiyazlı hisse senedi çıkarmışsa, imtiyazlı hisse senetlerine öncelikli ödenecek kar paylarından oluşur. Kurum ek sabit yükler getirecek yeni bir yatırımda bulunmadan önce, gelecek dönemlerdeki nakit akışının sabit yüklerini karşılamaya yetecek durumda olup olmadığını irdelemelidir. Sağlık kurumunun nakit girişleri istikrarlıysa ve devamlı artış gösteriyorsa, kurumun borçlanma kapasitesi fazladır. Aksi taktirde borçlanma, sağlık kurumunu mali açıdan güç duruma düşürebilir ve bu da varlığını tehlikeye sokabilir.

Nakit akışı analizi, sabit yükümlülükleri karşılayacak nakit olanaklara sahip olunup olunmadığının analiz edilmesini sağlar. Analiz sırasında, finansal kaldıraçtan yararlanmanın getirdiği fonlama riski, kurumun sabit yükümlülüklerini karşılama kapasitesi ile birlikte ele alınmalıdır. Sağlık kurumlarının gelecekte sabit yüklerini karşılama gücüne sahip olup olmadığını belirlemede, nakit bütçeleri hazırlamanın yararı bulunmaktadır. Ayrıca nakit akışı analizi yapılırken, nakit akışlarının olasılık dağılımı ve fiili nakit akışının, beklenen değerlere kıyasla gösterebileceği sapmalar göz önünde tutulmalıdır. Farklı varsayımlara göre hazırlanmış nakit bütçeleri ve bunların gerçekleşme olasılıkları, finansman yöneticisine hangi noktaya kadar borçlanabileceği konusunda ışık tutacaktır.

Özetle, nakit akışı analizinde, bir sağlık kurumunun borçlanma kapasitesi, ilgili sağlık kurumu yönetiminin kabul edebileceği bir emniyet marjı içinde, borçlanmanın getireceği sabit yüklerin, kurumun sağlayacağı nakit akışı ile karşılanıp karşılanmamasına göre saptanmaktadır. Bu nedenle optimal sermaye yapısı belirlenirken, borçlanmanın getirdiği sabit yüklerin karşılanmasında çeşitli olasılıkları dikkate alan nakit akış yaklaşımı son derece yararlıdır.

Risk Analizi HBK analizlinde risk unsuru dikkate alınmamıştır. Ancak analizin risk unsurunun da göz önünde bulundurularak yapılması yerinde olacaktır. Risk analizi, risk unsurlarının da dikkate alınarak, ortakların kar alamaması için FVÖK’ün ne kadar azalması gerektiği ile ilgili çeşitli sermaye yapılarının belirlenmesine yönelik bir analizdir. Hangi düzeydeki sermaye yapısının daha riskli olduğunu bize gösterir.

Sağlık kurumunun karşılaşacağı risklerden birisi, özellikle düşük kapasitede çalışma ve ek yatırımın yaratacağı yüksek amortisman giderleri nedeniyle faiz ve vergi öncesi karın beklenenden daha düşük olmasıdır. Diğer bir risk durumu ise borçlanma miktarı arttıkça kurumun finansman riski artacağından faiz oranının artma olasılığıdır. Risk analizinde, FVÖK’ün beklenenden düşük gerçekleşebileceği, faiz oranlarının artabileceği gibi risk unsurları da dikkate alınarak kayıtsızlık noktası hesaplamaları yapılır. Ancak bu hesaplamalarda ana para geri ödemelerinin de dahil edilerek artan ana para ödemelerinin hisse başına kara olan etkisinin de analize katılması gerekir. Çünkü borçlanma oranı arttıkça kurumun geri ödeme yapması gereken tutarlar da artacaktır. Bu durumda, elde edilen karın bir kısmının geri ödemede kullanılması gerekecek ve dolayısıyla ortakların eline geçen tutar azalacaktır. Faiz ve borç anapara ödemelerinin birlikte dikkate alındığı kayıtsızlık noktası formülü aşağıdaki şekli alır.

Formüle eklenen S1 ve S2 birinci ve ikinci durumdaki anapara ödemelerini temsil etmektedir. Bu

durumda işletmenin kayıtsızlık noktası daha yüksek bir FVÖK düzeyinde oluşacaktır.

162

Esneklik Analizi

Esneklikle, firmada daha önce başvurulan finansman alternatiflerinin, gelecekte finansman biçimini ne ölçüde etkileyeceği, firmanın kullanabileceği finansman kaynaklarını ne ölçüde kısıtlayacağı anlatılmak istenmektedir. Bir sağlık kurumunun finansal esnekliğe sahip olması borç servisini kolayca karşılayabilmesini ve kredi kalitesini düşürmeden ileride ortaya çıkabilecek olumsuz faaliyet durumlarıyla daha kolay baş edebilmesini sağlar.

Esneklik analizinde, yapılacak finanslama tercihinin daha sonraki dönemlerde başvurulabilecek alternatiflerin sayısını azaltıp azaltmadığına bakılır. Örneğin, tahvil ihracı yoluyla finansmanda, yasalar gereği ihraç edilebilecek tahvil miktarına ulaşılmış ise tedavüldeki tahviller itfa edilinceye kadar tahvil çıkararak kaynak sağlanamayacaktır. Bu nedenle finanslama kararı verilirken bu hususun göz önünde bulundurulması gerekir. Finansal esnekliği arttıran faktörler arasında; aktiflerde değişiklik yapabilme ve sermaye harcama planlarını revize edebilme kabiliyeti, güçlü banka ilişkileri ve sermaye piyasalarına kolay erişim gelmektedir.

FİNANSMAN KARARLARININ ÖNEMİ VE DİKKATE ALINMASI GEREKEN KONULAR Ülkenin genel ekonomik durumu, sektörün özellikleri, sağlık kurumunun özellikleri, yasal hükümler ve para otoritelerinin kararları, borç verecek olanların davranış ve tepkileri, sağlık kurumlarının finansman kararlarında önemli rol oynamakta ve fon ihtiyacı sırasında kurumların kaynak seçimini etkilemektedir.

Yatırım kararı verildikten sonra bu yatırım için gerekli olan fon ihtiyacının ne şekilde finanse edileceği, diğer bir anlatımla kaynak temini ve yönetimi ile ilgili kararlar finanslama politikasının konusunu oluşturmaktadır. Bu açıdan, yatırım kararları, finansman kararları ile doğrudan ilgili olup, bir yatırım projesinin kabulü, çoğu kez projenin nasıl finanse edileceğine de bağlı bulunmaktadır.

Sermaye maliyetinin hesaplanması, yeni bir projeye yatırım yapmak konusunda karar almada önem taşımakta ve yatırım kararı almada bir ölçü olarak kullanılmaktadır. Yatırım projelerinin kabul koşullarından biri, yatırım projesinin net bugünkü değerinin, sermaye maliyetinin üzerinde olmasıdır. İç verimlilik oranı yönteminde de projenin kabul koşulu, projenin iç verimlilik oranının, sermaye maliyetinden daha yüksek olmasıdır. Sermaye maliyetini saptama yöntemleri, ekonomi bir bütün olarak ele alındığında da büyük önem taşımaktadır. Sermaye maliyetinin çok yüksek saptanması, bazı yatırım projelerinin cazip görünmemesine yol açarak, büyüme hızını yavaşlatabileceği gibi, hatalı olarak düşük saptanması da ulusal ekonomi açısından verimsiz sonuçlar doğurabilmektedir.

Sağlık kurumlarının kaynak seçimleri doğrultusunda ortaya çıkan kaynak bileşenleri kurumların sermaye yapılarını oluşturmaktadır. Finanslama politikasındaki temel hedef, optimal sermaye yapısının bulunmasıdır. Optimal sermaye yapısı, ortalama sermaye maliyetinin en düşük ve işletmenin toplam piyasa değerinin en yüksek olduğu sermaye yapısıdır. Finansman teorisine göre, her kurum optimal sermaye yapısını araştırmalı ve yatırım projelerini bu yapıyı bozmayacak şekilde finanse etmelidir. Sermaye yapısı, sektörden sektöre ve hatta işletmeden işletmeye farklılık göstereceğinden her işletmenin optimal sermaye yapısı farklı olacaktır. Optimal sermaye yapısı subjektif bir kavramdır ve direkt optimal sermaye yapısını verecek bir formül bulunmamaktadır.

İşletmeler sermaye yapılarında borca yer vererek öz kaynak karlılıklarını arttırabilmektedirler. Ancak, bu anlayış sınırsız oranda borç kullanmak olarak düşünülmemelidir. İşletmeler optimal sermaye yapısına ulaşıncaya kadar borçla finanse edilmelidir, bu noktadan sonra borcun ağırlığı artıp finansal kaldıracı yükseldikçe işletmenin finansal riski de yükselecek ve bu da işletmenin hisse senetlerinin piyasa değerini olumsuz etkileyecektir. Bu nedenle sağlık kurumları sermaye yapılarını oluştururken, borçlanma ile yeni hisse senedi çıkarma seçenekleri arasında finansal amaç açısından iyi değerlendirme yapmak zorundadırlar.

Finanslama kararları, başka bir ifadeyle firmanın ne kadar öz kaynak ne kadar yabancı kaynak kullanması gerektiği ülkeden ülkeye, sektörden sektöre değişiklik göstermektedir. En genel anlamda bu kararı etkileyen faktörler; uygunluk, risk, vergi, maliyet, esneklik, kontrol, zamanlama, bir grubun

163

bünyesinde yer alıp almama, genel ekonomik durum, endüstrinin özellikleri ve işletmenin özellikleri başlıkları altında toplanabilir:

• Uygunluk: Fonların sağlandığı kaynakların özelliği ile yatırıldığı varlıkların uyum içerisinde olmasını ifade etmektedir. Dönen varlıkların süreklilik göstermeyen kısmının kısa vadeli kaynaklarla; duran varlıkların ise uzun veya devamlı kaynaklarla finanse edilmesi varlıkların uyumlu olduğu kaynaklarla finanse edildiğini göstermektedir.

• Risk: Finansal bünyede borca yer verme finansal kaldıracın etkisiyle karlılığı arttırdığı gibi, riskin artmasına da sebep olmaktadır. Özellikle satışların istikrarsız bir seyir izlediği işletmelerde kaynak seçiminde borca ağırlık vermek işletmenin faaliyet riskini arttırmaktadır.

• Maliyet: Kullanılan fonların maliyetleri kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.

• Finansal Kaldıraçtan Yararlanma: Kullandığı borca karşılık katlandığı maliyetin üzerinde kazanç sağlayan firmalar finansal kaldıraçtan yararlanmaktadır. Bu nedenle sermaye yapısında borca ağırlık vererek fon temin eden kurumlar belirli bir noktaya kadar karlılıklarını arttırtmaktadır. Optimum noktaya ulaşıldıktan sonra fon temininde özkaynak kullanımının tercih edilmesi gerekmektedir.

• Esneklik: Fon kullanılmasında daha rahat davranılması esneklik olarak kabul edilmektedir. Uzun vadeli kredilerin tercih edilmesi halinde esneklik kabiliyeti azalmaktadır. Çünkü uzun vadeli kaynak kullanımında, kredi kuruluşları, bu fonları kullandırma karşılığında yapılan kredi sözleşmelerinde yönetimin serbestliğini engelleyen hükümlere yer verebilmektedirler. Bu durum da esnekliği azaltmaktadır.

• Kontrol ve Yönetimin Paylaşılması: Sermaye yapısında özkaynağa ağırlık verilmesi, ortak sayısını arttıracak ve yönetimin daha fazla kişi ile paylaşılmasına yol açacaktır. Bu nedenle yönetimde söz sahipliğini kaybetmek istemeyen ortaklar fon temini sırasında yabancı kaynak kullanımına daha fazla yöneleceklerdir.

• Zamanlama: Firmaların fon ihtiyacı duydukları anda rahatlıkla ve elverişli şartlarda bu ihtiyaçlarını karşılayabilme olanağıdır.

• Vergi: Uygulanan vergi oranı kaynak maliyetlini ve karlılığı etkileyen önemli bir unsurdur.

• Kurumsallaşma ve Hukuki Yapı: İşletmelerin hukuki yapısı fon kaynaklarının tercihi üzerinde önemli rol oynar. Sermaye şirketleri, fon temininde para piyasalarının yanı sıra sermaye piyasalarını kullanabilme avantajına da sahiptirler. Ayrıca kurumsallaşmış, kredi değerliliği yüksek firmaların düşük maliyetli yabancı kaynak bulma olanakları da daha fazla olmaktadır.

• Sermaye Piyasasının Gelişmişlik Düzeyi: Gelişmiş bir sermaye piyasası, firmalara fon temininde daha fazla alternatif sunabilmekte, bu da yöneticilerin, sermaye yapısını oluştururken kullanacakları kaynak seçiminde önemli rol oynamaktadır.

• Enflasyon: Enflasyon dönemlerinde yerli para birimi ile borçlanmak satın alma gücünün firma lehine transfer edilmesini sağlamaktadır.

Sağlık kurumlarının, kendi özellikleriyle birlikte, kaynak seçimini etkileyen bu faktörleri dikkate alarak borç-öz kaynak bileşimlerini oluşturmaları ve yatırım projelerini optimal sermaye yapısını bozmayacak şekilde finanse etmeleri, hem finansal sıkıntı içine girerek varlıklarını teklikeye atmamalarında hem de etkili, verimli, ekonomik ve kaliteli hizmet sunmalarında önemli rol oynayacaktır.

İşletme sermayesi yönetimi ile ilgili ayrıntılı bilgi almak için Ahmet Aksoy ve Kürşat Yalçıner’in Gazi Kitabevi’nde basılmış olan “İşletme Sermayesi Yönetimi” (2008) adlı kitabını okuyabilirsiniz.

164

Özet

İşletmeler gereksinim duyduğu fonları, yabancı

kaynak ve öz kaynak (öz sermaye) olmak üzere

iki kaynaktan sağlarlar. Sağlık kurumlarının

kullandığı finansman kaynaklarının, öz kaynak ve

yabancı kaynak olarak dağılımı ile birlikte

yabancı kaynakların kendi içinde kısa, orta ve

uzun vadeli yabancı kaynak olarak dağılım oranı,

sağlık kurumları finansal yönetimi açısından

büyük önem arz etmektedir.

Sağlık kurumlarının bilançosunun pasif tarafını

oluşturan kaynakların içerisinde yer alan yabancı

kaynaklar, Tekdüzen Muhasebe Sistemi’nde kısa

vadeli yabancı kaynaklar ve uzun vadeli yabancı

kaynaklar olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.

Sağlık kurumu tarafından; bir yıl içinde veya bir

faaliyet dönemi içinde geri ödenmesi gereken

borçlar, kısa vadeli yabancı kaynakları; kredi

kurumlarından, sermaye piyasalarından ve

ilişkide bulunduğu üçüncü kişi ve kurumlardan

sağlanan ve vadeleri bir yılı veya bir faaliyet

dönemini aşan borçlar ise uzun vadeli yabancı

kaynakları oluşturmaktadır. Finans literatüründe,

kısa vadeli finansman kaynakları; kısa vadeli

ticari krediler, kısa vadeli banka kredileri,

finansman bonosu, faktoring ve diğer kısa vadeli

finansman kaynakları olarak sınıflandırılabilir.

Sağlık kurumları tarafından kullanılabilecek

başlıca uzun vadeli yabancı finansman kaynakları

ise, uzun vadeli ticari krediler, uzun vadeli banka

kredileri, taksitli donanım kredileri, dönen

(devreden - rotatif) krediler, finansal kiralama

(leasing), forfaiting ve tahvildir. Sağlık

kurumlarının kısa vadeli yabancı kaynak

kullanımı sırasında, varlıklarının yapısı,

dönemsel değişmeler hakkındaki tahminler, kısa

vadeli yabancı kaynakların maliyeti, likidite ile

ilgili risk, kısa vadeli yabancı kaynakların

konsolide (tahkim) edilebilme koşulu ve

ekonomik konjonktür ile ilgili faktörleri dikkate

alması gerekmektedir.

Sağlık kurumlarının kuruluşunda ve faaliyet

dönemi sırasında kurumun sahip ya da ortakları

tarafından sağlanan kaynaklara öz kaynak

denilmektedir. Öz kaynaklar, tüm işletmeler için

ilk fon kaynağını oluştururlar, işletmelerin borçla

finansman sağlamaları karşılığında güvence

oluştururlar ve sürekli bir finansman kaynağı niteliğindedirler. Bu özelliklerinden dolayı öz

kaynakla finansman sağlık kurumları açısından

önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının öz

kaynakla finansman kararını etkileyen bir takım

faktörler bulunmaktadır. Bunlar; sağlık

kurumunun satış ve karlarının istikrarı, geleceğe

yönelik tahminler, uygun alternatif finansman

kaynağı bulunmaması, sağlık kurumunun finansal

yapısı (borçlanma oranı), likidite durumu, kaynak

maliyeti, kaldıraç etkisi, kısa sürede büyüme

arzusu, kredi sözleşmelerinde yer alan koşullar,

teşvik uygulamalarından yararlanma isteği ve

halka açılma isteği olarak sayılabilir. Bilançonun

pasif tarafında yer alan öz kaynaklar Tekdüzen

Hesap Planı’nda; ödenmiş sermaye, sermaye

yedekleri, kar yedekleri, geçmiş yıllar karları,

geçmiş yıllar zararları ile dönem net karı/zararı

olmak üzere altı grupta toplanmıştır.

Yatırım projelerinin finansmanında kullanılan

kaynakların maliyetini yansıtan sermaye maliyeti,

finans yöneticileri açısından önem taşıyan bir

konudur. Sermaye maliyeti, subjektif yöntem,

sermaye varlıklarını fiyatlandırma modeli ve

ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti yöntemi

olmak üzere 3 farklı yöntemle

hesaplanabilmektedir.

Sağlık kurumlarının finanslama politikası

içerisinde vermesi gereken en önemli kararlardan

biri, sermaye yapısının nasıl olması gerektiği

diğer bir ifadeyle varlıklarının ne kadarının

borçla ne kadarının öz kaynakla finanse edileceği

ile ilgilidir. Sermaye yapısının, sermaye maliyeti

ve firma değeri ile olan ilişkilerini açıklamaya

yönelik bir takım yaklaşımlar bulunmaktadır.

Bunlar; net gelir yaklaşımı, net faaliyet geliri

yaklaşımı, geleneksel yaklaşım ve Modigilani-

Miller yaklaşımıdır.

Sağlık kurumlarının yapmayı planladıkları

yatırımlarla ilgili iki ana finans kaynağı olan

yabancı kaynak ve öz kaynağa ilişkin çeşitli temel politika kararlarını alması gerekmektedir.

Bu açıdan yatırımın optimal sermaye yapısının

belirlenmesi son derece büyük bir öneme sahiptir.

Firmanın değerini en yüksek düzeye çıkaran ve

sermaye maliyetini en düşük düzeye indiren

sermaye yapısı firma optimal sermaye yapısıdır.

Optimal sermaye yapısının belirlenmesinde hisse

başına kar analizi, nakit akışı (hisse başına nakit)

analizi, risk analizi ve esneklik analizi

kullanılabilir.

165

Hangi noktaya kadar özkaynakla finansmanın, hangi noktadan sonra borçla finansmanın daha avantajlı olduğunu bularak optimal sermaye yapısını belirlemek için kayıtsızlık noktasını hesaplamak gerekir. Sağlık kurumları açısından finansman kararları, yatırım kararı almada bir ölçü olarak kullanılan sermaye maliyetinin hesaplanması, kaynak seçiminin doğru yapılması, optimal sermaye yapısının belirlenmesi açısından son derece önem arzeder. Bu nedenle sağlık kurumları finansal yöneticilerinin finaslama kararlarını verirken bir takım faktörleri göz önünde bulundurması gerekir. Kaynak seçimin etkileyen bu faktörleri; uygunluk, risk, maliyet, finansal kaldıraçtan yararlanma, esneklik, kontrol, zamanlama, vergi, kurumsallaşma ve hukuki yapı, sermaye piyasasının gelişmişlik düzeyi ve eflasyon olarak sınıflandırabiliriz.

Sağlık kurumlarının kaynak ve özkaynak bileşenlerini en iyi düzeyde oluşturarak, optimal sermaye yapısı içerisinde yatırımlarını finanse etmeleri hem finansal sıkıntı içine girmemelerinde hem de etkili, verimli, ekonomik ve kaliteli hizmet sunumu yapmalarında önemli rol oynayacaktır.

166

Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi optimal sermaye yapısını belirlemede kullanılan analizlerden biri değildir?

a. Risk analizi

b. Uygunluk analizi

c. Esneklik analizi

d. Hisse başına nakit analizi

e. Hisse başına kar analizi

2. Aşağıdaki sermaye yapısı ile ilgili yaklaşımlardan hangisi sermaye yapısı içerisinde borcun payının arttırılarak, sermaye maliyetinin düşürülebileceği ve piyasa değerinin yükseltilebileceğini savunmaktadır?

a. Miller-Orr Yaklaşımı

b. Modigilani-Miller Yaklaşımı

c. Net Faaliyet Geliri Yaklaşımı

d. Net Gelir Yaklaşımı

e. Geleneksel Yaklaşım

3. Aşağıdakilerden hangisi özkaynaklar içerisinde yer almaz?

a. Ödenmiş sermaye

b. Dönem net karı

c. Olağanüstü yedekler

d. Hisse senedi ihraç primleri

e. Kıdem tazminatı karşılığı

4. Aşağıdakilerden hangisi kaynak seçimini etkileyen faktörlerden biri değildir?

a. Maliyet

b. Risk

c. Getiri

d. Esneklik

e. Zamanlama

5. Aşağıdakilerden hangisi ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti hesaplanırken dikkate alınmaz?

a. Yabancı kaynak maliyeti

b. Öz kaynak maliyeti

c. Toplam kaynak içindeki yabancı kaynak payı

d. Fırsat maliyeti

e. Toplam kaynak içindeki öz kaynak payı

6. Aşağıdakilerden hangisi dağıtılmayan karların maliyeti olarak ifade edilir?

a. Dağıtılan temettüler

b. Ödenen faizler

c. Fırsat maliyeti

d. Dağıtılmayan kardan kesilen gelir vergileri

e. Ana para ödemeleri

7. Aşağıdakilerden hangisi uzun vadeli finansman kaynakları arasında yer almaz ?

a. Forfaiting

b. Leasing

c. Tahvil

d. Dönen krediler

e. Finansman bonosu

8. Sermaye yapısı %45 öz kaynak, %55 borçdan oluşan Özel İmge Hastanesi’nin özkaynak maliyeti %28, yabancı kaynak maliyeti ise %16’dir, tabi olduğu kurumlar vergisi %20 ise ağırlıklı ortalama sermaye maliyeti nedir?

a. %21,40

b. %19,64

c. %21,16

d. %23,16

e. %22,60

9. Aşağıdakilerden hangisi kısa vadeli finansman kaynakları arasında yer alır ?

a. Forfaiting

b. Factoring

c. Leasing

d. Taksitli donanım kredileri

e. Dönen krediler

10. Özel Aksoy Görüntüleme Merkezi 2012 yılı karının tümünü dağıtma kararı almıştır. Bugünkü piyasa değeri 20 olan hisse senetleri için ödenecek hisse başına temettü 6’dır. Kar paylarının yıllar itibariyle sabit kalacağı tahmin edilmektedir. Işletmenin öz kaynak maliyeti aşağıdakilerden hangisidir?

a. %20

b. %25

c. %30

d. %35

e. %40

167

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. b Yanıtınız yanlış ise “Optimal Sermaye Yapısının Belirlenmesi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. d Yanıtınız yanlış ise “Sermaye Yapısı ile İlgili Yaklaşımlar” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. e Yanıtınız yanlış ise “Öz Kaynaklar İçerisinde Yer Alan Hesap Grupları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. c Yanıtınız yanlış ise “Finansman Kararlarının Önemi ve Dikkate Alınması Gereken Konular” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. d Yanıtınız yanlış ise “Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyetinin Hesaplanması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. c Yanıtınız yanlış ise “Dağıtılmayan Karların Maliyeti” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. e Yanıtınız yanlış ise “Uzun Vadeli Finansman Kaynakları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. b Yanıtınız yanlış ise “Ağırlıklı Ortalama Sermaye Maliyetinin Hesaplanması” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. b Yanıtınız yanlış ise “Kısa Vadeli Finansman Kaynakları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. c Yanıtınız yanlış ise “Adi Hisse Senedi Maliyeti” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 kbs=%13,50 Sıra Sizde 2 ke1=%22,40

ke2=%14,55

ke=%18,47

Sıra Sizde 3 ka=%16,64

Yararlanılan Kaynaklar Akar, Ç. Ve Özgülbaş N. (2002). Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim, Anadolu Üniversitesi Yayınları, Eskişehir.


Aksoy, A. ve Yalçıner, K. (2008). İşletme Sermayesi Yönetimi, Gazi Kitabevi, Ankara.


Aydın, N., Ceylan, A., v.d. (2004). Finansal Yönetim, ed.: Aydın, N., Anadolu Üniversitesi Web-Ofset, Eskisehir.


Ceylan, A. (1998) İşletmelerde Finansal Yönetim, Ekin Yayınları, Bursa.


Gönenli, A. (1991). İşletmelerde Finansal Yönetim, Yön Ajans, İstanbul.


Özdemir, M. (1999). Finansal Yönetim, Türkmen Kitabevi, İstanbul.


Sevilengül, O. (2009). Genel Muhasebe, Gazi Kitabevi, Ankara.

TÜRKO, R.M. (1999). Finansal Yönetim, Alfa Yayınları, Erzurum.

168

Amaçlarımız

Bu üniteyi tamamladıktan sonra;

Sağlık kurumlarındaki muhasebe uygulamalarının neler olduğunu ifade edebilecek,

Sağlık kurumlarında finansal analiz kavramını açıklayabilecek,

Sağlık kurumlarında oran analizi yöntemleri ve uygulamalarını tanımlayabilecek,

Sağlık kurumlarında karşılaştırmalı tablolar analizi kavramını açıklayabilecek,

Sağlık kurumlarında yüzde yöntemi ile analiz kavramını açıklayabilecek,

Sağlık kurumlarında eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz kavramını açıklayabilecek


Anahtar Kavramlar Genel Muhasebe

Yönetim Muhasebesi

Finansal Denetim

Finansal Analiz

Dönen Varlık

Duran Varlık

Uzun Vadeli Yabancı Kaynak

Özkaynaklar

Oran Analizi

Karşılaştırmalı Tablo Analizi

Yüzde Yöntemi Analizi

Eğilim Yüzdeleri Analizi

Kısa Vadeli Yabancı Kaynak


Sağlık Kurumlarında Muhasebe Sistemi

Sağlık Kurumlarında Finansal Denetim

Sağlık Kurumlarında Finansal Analiz

7

169

GİRİŞ Topluma çeşitli sağlık hizmetleri sunan sağlık kurumları, tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmelere

paralel olarak hızla değişmiş, önemleri gittikçe artmış ve sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü

tüketen sosyoekonomik kuruluşlar haline gelmişlerdir. Bu gelişim sağlık kurumları yönetiminin önemini

arttırmıştır.

Yönetim faaliyetlerinde bilgi temininin önemi büyüktür. Bir konuda alınacak kararların isabeti, o

konudaki bilgilerin niteliği, niceliği ve güncelliğine bağlıdır. Muhasebe, finansal sonuçlar doğuran olay

ve işlemlere ait sayısal verileri toplayan, kaydeden, sınıflayan, analiz yoluyla değerlendiren, elde ettiği

sonuçları özel raporlar halinde ilgililere sunan sistematik bilgi sağlama düzenidir. Muhasebe; yatırımcılar,

hükümet kuruluşları, kamu ve işletme yöneticileri vb. geniş bir kitleye bilgi sunmaktadır. Muhasebe

verilerinin işletme yönetimindeki yeri ve önemi ülkemizde de anlaşılmaya başlanmıştır. Bu kapsamda

başta hastaneler olmak üzere sağlık kurumları da iyi işleyen muhasebe sistemleri kurmaya başlamışlardır.

Sağladığı bilgilerin türü ve bilgileri kullanan gruplar açısından muhasebe iki temel dala ayrılmaktadır. Bu

temel dallar, genel muhasebe ve yönetim muhasebesidir. Muhasebenin alt dalları şematik olarak aşağıda

görülmektedir. Bu bölümün amacı, yönetim muhasebesinin alt dalları arasında yer alan finansal analiz

hakkında bilgi vermektir.

Şekil 7.1: Muhasebe Sistemi


Finansal Analiz ve Denetim

170

Genel Muhasebe

İşletmenin varlıklarını, bu varlıkları nasıl finanse ettiğini gösteren, gelir ve giderlerini genel kabul görmüş muhasebe kavram ve ilkelerine ve ülkenin mali mevzuatına göre doğru ve güvenilir bir biçimde

belirlemeyi amaçlayan, bu amacı gerçekleştirmek için uygun bir kayıt ortamı ve düzenine sahip muhasebe

yaklaşımıdır. Kamu kuruluşları ve yatırımcılar başta olmak üzere işletme dışındaki kişi ve kuruluşlara

finansal bilgi sunmayı amaçlayan çeşitli muhasebe alt sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Ticaret

Muhasebesi, Şirketler Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi Genel

Muhasebenin alt dallarını oluşturmaktadır. Dönem sonlarında işletmenin finansal durumunu yansıtan

Bilanço, Gelir Tablosu, Satışların Maliyeti Tablosu, Fon Akım Tablosu ve Nakit Akım Tablosu gibi

finansal tablolar genel muhasebe bilgilerine göre hazırlanır.

Yönetim Muhasebesi

Yönetim muhasebesi, işletme yönetimi ile muhasebe arasında köprü işlevi gören muhasebe koludur.

İşletme içinde yer alan yöneticilerin ihtiyaç duyduğu finansal bilgileri sağlamak amacı ile kurulmuş olan

ve onlara bilgi sağlamaya yönelik alt muhasebe sistemlerini içeren muhasebe sistemidir. Maliyet

muhasebesi, maliyet analizleri ve finansal tablo analizleri yönetim muhasebesinin alt sistemlerini

oluşturmaktadır. Muhasebe verilerinin işletme içine dönük olarak karar almaya, planlama ve kontrole

katkıda bulunduğu sahaya Yönetim Muhasebesi denilmektedir.

Maliyet Muhasebesi

Maliyet muhasebesi, işletmelerin mal veya hizmet üretim faaliyetleri ile ilgili finansal bilgileri, mal veya

hizmet üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden ve raporlayan bir

finansal bilgi sistemidir. Maliyet Muhasebesinin başlıca amaçları; birim maliyetleri tespit etmek, işletme

faaliyetlerinde kontrole yardımcı olmak, planlamaya yardımcı olmak ve karar almaya yardımcı olmak

şeklinde özetlenebilir.

Maliyet Analizleri

Maliyet verilerinden yararlanarak, gerçekleşen maliyetlerin değerlendirmesini yapan ve bu

değerlendirmeler sonucunda işletme yöneticilerinin ileride alacakları finansal kararlara ışık tutmaya

çalışan yönetim muhasebesi alt sistemidir. Maliyet analizleri, yönetim muhasebesi sisteminin maliyet

muhasebesi alt sistemi içerisinde üretilen maliyet bilgilerinden yararlanarak, işletmenin hem geçmiş dönemlerine yönelik maliyet verileri ile üretimi arasındaki ilişkileri irdeleyen, hem de işletmenin

geleceğine yönelik kararlar için yöneticilere bilgiler üreten analizlerdir.

Finansal Tablo Analizleri

Genel muhasebe, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde oluşan finansal tabloları,

çeşitli finansal analiz yöntemleri ile değerlendiren, işletmenin finansal yapısını ölçmeyi ve işletme

yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt

sistemidir. Finansal tablolar üzerinde yapılacak finansal analizler, değişik açılardan bölümlemelere tabi

tutulmaktadır. Analizin yapılma amaçlarına göre: yönetim analizleri, kredi analizleri, yatırım analizleri;

analizin içeriği veya kapsamına göre: statik analizler ve dinamik analizler; analistin işletmeye bağlılığına

göre dış analiz ve iç analiz; gibi türleri vardır. Bu sınıflamalardan en sık kullanılanı statik ve dinamik

analiz ayrımıdır. Statik analizler; bir tek dönem verisi üzerinden yapılabilen analizler olup bu analizler

dikey analiz olarak da adlandırılır. Dinamik analizler ise yapılabilmeleri için birden fazla dönemin

verisine ihtiyaç gösteren analizlerdir. Bu analizler aynı zamanda yatay analiz olarak da adlandırılır.

171

SAĞLIK KURUMLARINDA MUHASEBE SİSTEMİ Sağlık kurumlarında muhasebe sistemi, muhasebenin genel sınıflandırılmasına paralel olarak

sınıflandırılabilir. Buna göre sağlık kurumu muhasebe sistemini, sağlık kurumu genel muhasebesi ve

sağlık kurumu yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye ayırabiliriz. Bu yapı özel sağlık kurumları için

geçerlidir. Kamu sağlık kurumlarından farklı bir yapı mevcuttur. Bu doğrultuda devlet hastaneleri

muhasebe sisteminin şeması aşağıda verilmiştir.

.

Şekil 7.2: Devlet Hastaneleri Muhasebe Sistemi

Sağlık Kurumları Genel Muhasebesi

Kamu kurumları ve yatırımcılar gibi sağlık kurumu dışındaki kişi ve kuruluşlara, gelir ve giderleri başta

olmak üzere sağlık kurumunun finansal yapısı hakkında bilgiler vermeyi amaçlayan ve çeşitli alt

sistemleri içeren muhasebe sistemidir.

Özel sağlık kurumlarında, bu muhasebe alt sistemlerini oluşturan, Ticaret Muhasebesi, Şirketler

Muhasebesi, Vergi Muhasebesi, İşletme Hesapları Dış Denetimi bölümlerinim uygun biçimde yer alması

beklenir. Kamu sağlık kurumlarına yönelik olarak hastane genel muhasebesi alt sistemlerini dört ayrı

bölüm halinde inceleyebiliriz:

Genel-Özel-Mahalli Bütçe Muhasebesi

Devletin bütçe kanunları ile sağlık kurumlarına tahsis etmiş bulunduğu bütçeden, fon harcamaya ve

harcanan bu fonların kaydının tutulmasına yönelik muhasebe sistemidir. Türkiye’nin mevcut bütçe

sistemi 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ile düzenlenmiştir. Bu düzenlemeye göre;

Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumları genel bütçeli, Üniversitelere bağlı sağlık kurumları özel bütçeli

ve Belediyelere bağlı sağlık kurumları mahalli bütçeli sağlık kurumlarıdır.

Sağlık kurumlarında genel-özel-mahalli bütçe muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal

düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu, Bütçe Kanunları, 4734 sayılı Kamu

İhale Kanunu, 6245 sayılı Harcırah Kanunu, 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu ve bu kanunlara bağlı

olarak çıkartılan yönetmelikler, tebliğler, genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.

172

Döner Sermaye Muhasebesi

Kamu sağlık kurumlarında hizmetlerinin yerine getirilmesi sırasında, sağlık hizmetlerine olan mevcut

taleplerin değerlendirilmesi ve devlete ek bir gelir sağlanması amacıyla kurulan ve bu amaçlar

doğrultusunda devlet tarafından döner sermaye isimli bir ödenek tahsis edilerek işletilen işletmelere döner

sermaye işletmeleri denilmektedir.

Kamu sağlık kurumlarında döner sermaye muhasebesinin tutulmasını zorunlu kılan yasal

düzenlemeler sağlık kurumunun mülkiyetine göre farklılık göstermektedir. Sağlık Bakanlığına bağlı

sağlık kurumların için “209 sayılı Döner Sermaye Kanunu” ve bu kanuna bağlı olarak çıkarılan 106 sayılı

“Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine

Verilecek Döner Sermaye Hakkındaki 209 Sayılı Kanun Gereğince İşletme, İdare ve Muhasebe

İşlerine Dair Yönetmelik” tir. Üniversitelere ait sağlık kurumları için ise 2547 sayılı Yükseköğretim

Kanununun 58. maddesi ile ve buna bağlı olarak çıkarılan,”2547 sayılı Yükseköğretim Kanunu’nun 58.

Maddesine Göre Döner Sermaye İşletmelerinin Kurulmasında Uyulacak Esaslara İlişkin Yönetmelik” tir.

Ayrıca Maliye Bakanlığınca yayınlanan Döner Sermayeli İşletmeler Bütçe ve Muhasebe Yönetmeliği tüm

kamu sağlık kurumlarını kapsayan düzenlemeler içermektedir.

Dernek veya Vakıflar Muhasebesi

Sağlık kurumlarında Genel Bütçe ve Döner Sermaye bütçeleri ile sağlanma imkânı bulunmayan acil ve

zorunlu ihtiyaçları karşılamak ve diğer muhasebe sistemlerine bağlı kalmaksızın harcama yapmak üzere

kurulmuş bulunan dernek veya vakıf işletmeleri ne ait muhasebedir. Dernek ve vakıf uygulamaları bir

dönem sağlık kurumlarında yaygın olarak yer almıştır. Amacını aşan uygulamaların gözlenmesi üzerine

dernekler kanununda değişiklik yapılmıştır. Bu değişiklikten sonra kamu sağlık kurumlarına ait dernek

sayısında önemli azalmalar olmuştur. Dernekler kanunu ve vakıflara ait yasal düzenlemeler bu

muhasebenin tutulmasını zorunlu kılmaktadır.

Taşınır Mal Muhasebesi

Taşınır mal Muhasebesinin amacı, kaynağına ve edinme yöntemine bakılmaksızın kamu idarelerine ait

taşınır malların kaydı, muhafazası ve kullanımı ile yönetim hesabının verilmesi, merkez ve taşrada taşınır yönetim sorumlularıyla bunlar adına görev yapacak olanların belirlenmesi ve kamu idareleri arasında

taşınırın bedelsiz devrine ilişkin esas ve usulleri belirlemektir. Genel yönetim kapsamındaki kamu

idarelerini ve bunlara ait taşınır malları kapsar. Sağlık kurumlarında taşınır mal muhasebesinin

tutulmasını zorunlu kılan yasal düzenlemeler, 5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrolü Kanunu ve

bu kanuna dayanılarak çıkarılan Taşınır Mal Yönetmeliği ile bunlara dayanılarak çıkarılan tebliğler,

genelgeler ve uygulama talimatlarıdır.

Sağlık Kurumları Yönetim Muhasebesi

Sağlık kurumlarında modern karar alma, planlama ve denetim için kurulması gereken muhasebe alt

sistemidir. Sağlık kurumu yönetim muhasebesi mesul müdür, başhekim, hastane müdürü ve diğer

yöneticilere sağlık kurumu hakkında finansal bilgiler sunmayı amaçlayan ve anların sağlıklı kararlar

almasına yardımcı olana önemli bir araçtır. Sağlık kurumlarında yönetim muhasebesi genel olarak üç alt

başlıkta incelenmektedir.

Sağlık Kurumu Maliyet Muhasebesi

Sağlık kurumunun genel muhasebe alt sistemlerinden aldığı finansal bilgileri, hastane işletmesinin hizmet

üretim maliyetlerinin belirlenmesi için kendine özgü teknikler ile kaydeden, sınıflayan ve raporlayan

finansal bilgi sistemidir. Sağlık kurumunu maliyet muhasebesinin başlıca amaçları, birim maliyetleri

saptamak, maliyet kontrolüne yardımcı olmak, planlama ve karar vermeye yardımcı olmaktır.

173

Sağlık Kurumu Maliyet Analizleri

Sağlık kurumunun maliyet muhasebesi sistemi içerisinde değerlendirilen maliyet verilerinden

yararlanarak, gerçekleşen hizmet maliyetlerinin değerlendirmesini yapan ve bu değerlendirmeler

sonucunda sağlık kurumu yöneticilerinin alacakları finansal kararlara ışık tutmaya çalışan yönetim

muhasebesi alt sistemidir. Hizmet maliyetlerine ilişkin değerlendirmeler, hem sağlık kurumu genelinde

hem de birimlere göre yapılmalıdır.

Sağlık Kurumlarında Finansal Tablo Analizleri

Sağlık kurumunun genel muhasebesi, maliyet muhasebesi ve maliyet analizleri alt sistemlerinde bilanço,

gelir tablosu vb değişik finansal tablolar oluşturulmaktadır. Finansal tablo analizi, finansal analiz

yöntemleri ile bu finansal değerlendirmeye tabi tutarak, sağlık kurumlarının finansal yapısını

değerlendirmeyi ve sağlık kurumları yöneticilerini ileriye yönelik olarak alacakları kararları

yönlendirmeyi amaçlayan yönetim muhasebesi alt sistemi olup finansal analiz başlığı altında

incelenmektedir.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL DENETİM Sağlık kurum ve kuruluşlar tarafından yürütülen hizmet sonuçlarını, önceden belirlenmiş amaçlar,

kriterler ve standartlara göre tarafsız olarak değerlendirmek ve elde edilen sonuç ve bulguları ilgililere

bildirilmesine sağlık kurumlarında denetim denilmektedir. Bu değerlendirme işleminin sağlık kurumunun

finansal yönetim kapsamındaki faaliyetlerine uygulanmasına da sağlık kurumlarında finansal denetim

olarak ifade edebiliriz. Finansal denetimde genel olarak finansal oranlardan yararlanılmaktadır. Bu

oranlar sağlık kurumlarında finansal analiz başlığında anlatılmıştır. Bunun dışında denetim üç başlık

altında sınıflandırılmaktadır. Bunlar;

• Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma

• Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma

• Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma

Devlet Organlarına Göre Sınıflandırma

Devlet organlarına göre denetimi; yasama (siyasi) denetimi, yönetsel (yürütme) denetimi, yargı denetimi ve yasama adına denetim olmak üzere dört başlık altında toplanmaktadır.

Yasama (Siyasi) Denetimi: Yasama organı olan Türkiye Büyük Millet Meclisi (TBMM)’ nde soru, genel görüşme, meclis araştırması, gensoru, meclis soruşturması gibi yollar ve TBMM ihtisas komisyonları tarafından yapılan denetimdir. Sağlık kurumlarının faaliyetleri sıklıkla soru önergesi olarak yasama organında denetime tabi tutulmaktadır. Örneğin bir hastanede yapılmış olan bir ihale soru önergesine konu olabilmektedir. TBMM’nde yasal olarak 16 ihtisas komisyonu görev yapmaktadır. Bu komisyonlardan iki tanesi sağlık kurumları açısından oldukça önemlidir. Bu komisyonlar; Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonu ile Plan ve Bütçe Komisyonudur. Sağlık kurumları ile ilgili kanuni düzenlemelerin tamamı Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonunca denetlenmektedir. Plan Bütçe Komisyonun temel görevi ise finansal inceleme ve denetimdir. Bu anlamda komisyon kamu sağlık kurumlarının hem gelecek yıllardaki bütçelerine karar verirken hem de geçmiş yıllara ait bütçelerinin uygunluğunu denetlemektedir.

Yönetsel (Yürütme) Denetimi: Kurum ve kuruluşların oluşturdukları mekanizmalar ile yapılan denetimdir. Yapılış biçimine göre iki başlık altında incelenmektedir.

a. Hiyerarşik Denetim: Üstlerin astlar üzerindeki gözetleme ve kontrol yetkilerini ifade eder. Sağlık kurumlarında başhekimin, hastane müdürünün ve başhemşirenin yaptığı denetimleri örnek olarak verebiliriz.

b. Örgütsel Bazlı Yönetsel Denetim: Örgütsel işlem ve kararların yürütme yetkisine sahip otorite adına denetlenmesidir. Sağlık Bakanlığı Denetim Hizmetleri Başkanlığı, Maliye Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı denetim elemanlarının kamu ve özel sağlık kurumlarına yönelik olarak yaptıkları denetim faaliyetlerini örnek olarak verebiliriz.

174

Yargı Denetimi: Yönetimi hukuk sınırları içinde tutmak amacıyla yapılan denetimdir. Hukuk

sistemimizde yargısal denetim; Anayasa Mahkemesi, adli yargı organları, idari yargı organları, askeri

yargı organları ve Sayıştay tarafından yapılmaktadır.

Anayasa Mahkemesi: On yedi üyeden oluşur. Kanunların, Kanun Hükmünde Kararname (KHK)'

lerin, TBMM İçtüzüğün Anayasaya aykırılıkları iddiasıyla açılan iptal davalarına bakar; Yüce Divan

olarak görev yapar; Siyasî partilerin kapatılması hakkındaki davalarına bakar. Herkes, Anayasada

güvence altına alınmış temel hak ve özgürlüklerinden, Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi kapsamındaki

herhangi birinin kamu gücü tarafından, ihlal edildiği iddiasıyla Anayasa Mahkemesine başvurabilir.

Başvuruda bulunabilmek için olağan kanun yollarının tüketilmiş olması şarttır.

Anayasa Mahkemesinin sağlık sektörü ile ilgili olarak çıkarılan kanunlar ve KHK’lerin denetimi

sonucunda verdiği kararlar sağlık kurumlarını da etkilemektedir. Örneğin Sağlık Bakanlığına bağlı

hastanelerin özerk işletmeler haline getirilmesini öngören 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunun

özerk işletmeciliğe ilişkin maddeleri o dönemde Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildiği için

uygulanamamıştır. Benzer şekilde Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışması hakkındaki

5947 sayılı yasaya ilişkin olarak verilen iptal kararı da özellikle üniversite hastanelerini etkilemiştir. Bu

kapsamda, 2 Kasım 2011 tarihinde çıkarılmış olan Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve

Görevleri Hakkındaki 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname Anayasa Mahkemesine götürülmüş ve

denetim süreci devam etmektedir.

Danıştay: İdare mahkemeleri ile vergi mahkemelerinden verilen kararlar ve ilk derece mahkemesi

olarak Danıştay da görülen davalarla ilgili kararlara karşı temyiz istemlerini incelemek ve karara

bağlamakla görevli üst yargı organıdır. Örneğin Sağlık Bakanlığının hastanelerin finansal yapısını

etkileyecek şekilde yapacağı bir düzenleme ya da özel hastaneler yönetmeliğinde yaptığı bir değişikliğin

iptali için Danıştay’a başvurulabilir.

Sayıştay: Merkezi yönetim bütçesi kapsamındaki kamu kurumları, sosyal güvenlik kurumları ve

mahalli idarelerin gelir ve giderleri ile mallarını TBMM adına denetler. Sayıştay bu kapsamda kamuya ait

tüm sağlık kurumlarında gelir, gider ve mal denetimi yapmaktadır. Diğer bir ifade ile Sayıştay kamu

sağlık kurumlarının finansal denetimini yapmaktadır.

Yasama Adına Denetim: Yasama organı olan TBMM adına denetim yapan kurumlar bulunmaktadır.

Yukarıda ifade edildiği gibi Sayıştay TBMM adına denetim yapmaktadır. Ayrıca yeni bir kurum olarak;

29 Haziran 2012 tarih ve 6328 numaralı kanunla, kamu hizmetlerinin işleyişinde bağımsız ve etkin bir

şikâyet mekanizması oluşturmak suretiyle, idarenin her türlü eylem ve işlemleri ile tutum ve

davranışlarını; insan haklarına dayalı adalet anlayışı içinde, hukuka ve hakkaniyete uygunluk yönlerinden

incelemek, araştırmak ve önerilerde bulunmak üzere Türkiye Büyük Millet Meclisi Başkanlığına bağlı,

kamu tüzel kişiliğini haiz, özel bütçeli ve merkezi Ankara’da bulunan Kamu Denetçiliği Kurumu

kurulmuştur. Sağlık kurumlarında yürütülen işlemlerde bu kurumun araştırma ve inceleme konuları

arasında yer almaktadır.

Denetim Statüsüne (İşlevsel-Fonksiyonel) Sınıflandırma İç Denetim: Örgütün kendi personeli olan denetçiler tarafından yapılan denetimdir.

Dış Denetim: Örgütün; kendisi dışında yer alan ve kendisinden bağımsız denetim elemanlarınca

denetlenmesidir. Dış denetim kendi içinde iki başlık altında incelenmektedir.

a. Bağımsız Denetim: Kurumların finansal tablolarının profesyonel denetim hizmeti sunan kişi ya da örgütler tarafından denetlenmesidir.

b. Kamu Denetimi: Görev ve yetkilerini yasalardan alan kişi ve kurumlarca yapılan denetimdir. (Devlet Denetleme Kurulu) DDK, Başbakanlık Teftiş Kurulu vb.

Denetimin Amacına (Kapsamına) Göre Sınıflandırma Finansal Denetim: İşletmenin finansal tablolarının önceden belirlenmiş kriterlere uygun olarak

düzenlenip düzenlenmediği incelenmesidir.

175

Uygunluk Denetimi: Örgütün mali işlem ve faaliyetlerinin, kurallara veya mevzuata uygunluğunu

belirlemek amacıyla yapılan denetimdir.

Performans Denetimi: Örgüt ekonomiklik, verimlilik ve etkililiğini değerlendirmek amacıyla bu

faaliyetlerle ilişkili usul ve yöntemlerin uygulanışının gözden geçirilmesini kapsar.

Ekonomik (Bütünleşik) Denetim: Finansal, uygunluk ve performans denetimlerinin birlikte

yürütüldüğü ve raporlandığı bir denetim türüdür.

Yukarıda açıklanan denetim uygulamalarına ek olarak sağlık kurumları, Tıp Hizmetleri Yürütme

Kurulu, Tıbbi Soruşturma Komitesi, Koordinasyon Komitesi, Hasta Dosyaları (Arşiv) Komitesi, Doku

Komitesi, Kullanım Komitesi, Enfeksiyon Komitesi, Finans Komitesi gibi komiteler kurarak kendi

faaliyet ve işlemlerini denetlemektedirler. Ancak yukarıda ifade edildiği gibi sağlık kurumlarında finansal

denetim uygulamalarında sıklıkla finansal analiz tekniklerinden yararlanılmaktadır.

SAĞLIK KURUMLARINDA FİNANSAL ANALİZ Finansal analiz, işletmelerde tutulan muhasebe kayıtlarının doğal bir sonucu olarak düzenlenen bilanço ve

gelir tabloları ile bu amaçla düzenlenen diğer mali tabloları çeşitli analiz tekniklerine tabi tutarak bir

yorumda bulunmayı mümkün kılan önemli bir finansman tekniğidir. Finansal analiz finans yöneticilerinin

en önemli görevleri arasında yer almaktadır. Bu tekniğin kullanımı ile sağlık kurumunun yöneticilerine

önemli ve yararlı bilgiler sağlanabileceği gibi, kurum dışındaki çeşitli gruplara (kreditörler, yatırımcılar,

devlet vb)' da oldukça yararlı bilgiler sağlanabilmektedir. Bu şekilde gerek sağlık kurumu yöneticileri ve

gerekse kurum dışı gruplar, sağlık kurumunun gidişi ve diğer durumları hakkında bilgi sahibi olurlar ve

kurum hakkında karara varmaları daha kolaylaşmış olur.

Finansal analiz sağlık kurumları yöneticileri için bir araç olup aşağıdaki konuların gerçekleşmesinde

yönetime büyük kolaylıklar sağlamaktadır.

• Sağlık kurumlarında finansal planların hazırlanmasında,

• Sağlık kurumlarının faaliyetlerini denetleme ve değerlendirmede,

• Sağlık kurumlarının amaçlarına ulaşıp ulaşmadığını belirlemede, eğer amaca ulaşılmamış ise nedenlerini araştırmada,

• Sağlık kurumları faaliyetlerinin verimlilik ve başarı derecesini ölçmede,

• Kurumda üretilecek sağlık hizmetleri ve bu hizmetler için izlenecek fiyat politikasını kararlaştırmada,

• Sağlık hizmeti üretiminin her aşamasında doğru ve düzeltici kararlar almada.

Finansal Tablo Analiz Teknikleri

Değişik yazarlar tarafından farklı sınıflamalar yapılmakla birlikte sıklıkla kullanılan finansal analiz

teknikleri dört grupta toplanabilir.

1. Oran analizi tekniği (Rasyo analizi)

2. Karşılaştırmalı tablolar analizi

3. Yüzde yöntemi ile analiz tekniği

4. Eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz tekniği

Bu analiz tekniklerinden oran analizi tekniği daha fazla kullanılmaktadır. Bu nedenle bundan sonraki

bölümde bu yöntem hakkında daha ayrıntılı bilgi verilmiştir.

176

Oran Analizi Tekniği (Rasyo Analizi)

Finansal tablolarda yer alan iki hesap kalemi arasındaki ilişkinin basit matematiksel ifadesine oran(rasyo)

denilmektedir. Finansal oranlar kullanılarak yapılan analiz en sık kullanılan finansal analiz yöntemidir.

Bu teknikle elde edilmiş oranlar,

• Uluslar arası ortalamalar (Genel kabul görmüş oranlar) ile,

• Ulusal oranlar ile

• Sektör ortalamaları ile

• Endüstri oranları ile

• Rakip kurumların oranları ile

• Kurumun geçmiş yıllardaki oranları ile

• Kurumun ilgili yıldaki diğer oranları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

Oran analizleri sağlık kurumlarını mali açıdan durumlarını değerlendirmek için sıklıkla

kullanılmaktadır. Oran analizi ile ilgili çalışmalar Amerika Birleşik Devletleri hastane sektöründe 1940' lı

yıllarda başlamış ve günümüzde bütün hastanelerde kullanılır hale gelmiştir. Türkiye de gerek kamu

sağlık kurumlarında, gerekse özel hastanelerde yönetim muhasebesinin olmaması nedeni ile bu tür analiz

teknikleri istenilen oranda kullanılmamakta ve finansal kararların alınmasında bilimsel yöntemlerden

yeterince yararlanılmamaktadır.

Oran analizi tekniği dört alt başlık altında incelenmektedir.

A. Likidite Analizine İlişkin Oranlar

B. Finansal Yapı Oranlarına İlişkin Analizler

C. Faaliyet (Verimlilik) Oranları

D. Kârlılık Oranları

A. Likidite Analizine İlişkin Oranlar: Sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğini

ölçmek ve işletme sermayesinin yeterli olup olmadığını belirlemek için hesaplanan oranlar ile yapılan

analizlerdir. Bir sağlık kurumunun likidite oranları ne kadar yüksekse o hastanenin kısa vadeli borçlarını

ödeme yeteneği de o kadar yüksektir. Likidite oranları aşağıda verilmiştir.

a. Cari Oran (CO): Normal şartlar altında sağlık kurumunun kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğinin göstergesidir. Bu orana “İşletme Sermayesi Oranı” adı da verilmektedir. Dönen varlıklar ile kısa vadeli yabancı kaynaklar arasındaki orandır. Cari oranın gelişmiş ülkelerde 2, gelişmekte olan ülkelerde 1,5 olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Cari oran 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının cari oranın en az 0.75 olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın genel kabul görmüş oranların altında olmasının sebebi kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Cari oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Cari oran, sağlık kurumuna hasta gelişinde bir sıkıntının olmadığı, sağlık kurumunun hizmet sunum

sürecinde bir sorunun yaşanmadığı ve sağlık kurumunun hizmet sunumu karşılığında oluşan alacaklarını

düzenli olarak tahsil edebildiği durumlarda değerlendirmeye yardımcı olan bir orandır. Bu nedenle analiz

sonucu bulunan oranın gereğinden fazla yüksek çıkması atıl dönen varlık olduğu, düşük çıkması net

işletme sermayesinin yetersiz olduğu şeklinde yorumlamak mümkündür. Net İşletme sermayesi, dönen

varlıklardan kısa vadeli yabancı kaynakların çıkarılması ile elde edilen rakamdır.

177

b. Asit-Test Oranı (ATO): Sağlık kurumunun hazır değerleri ve süratle paraya çevirebilecekleri değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarının ödeme gücünü ortaya koyan bir orandır. Özellikle stokların satılamaması gibi olağanüstü durumlarla karşılaşıldığında kısa vadeli yabancı kaynakları ödeme gücünü ölçmeye yaramaktadır. Oranın gelişmiş ülkelerde 1, gelişmekte olan ülkelerde 0,65-0,80 arasında olması olumlu olarak değerlendirilmektedir. Oranın yüksek olması kısa vadeli borçlarını ödeme yeteneğinin yüksek olması anlamına gelir. Asit-test oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Hastaneler başta olmak üzere sağlık kurumları ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri

stoklama imkânı bulunmadığından sağlık kurumlarının stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok mallarını ilaç ve tıbbi malzeme oluşturmaktadır. Ancak piyasa koşulları ile şekillenen stok politikalarının bir sonucu olarak sağlık kurumları fazla miktarda ilaç ve tıbbi malzeme stoku bulundurmamaktadır. Bu nedenle asit – test oranını sağlık kurumları açısından yorumlarken bu özelliğin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

c. Nakit (Hazır Değerler) Oranı (NO): Sağlık kurumunun kasa, banka ve serbest menkul değerler gibi hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarını ödeme gücünü ölçmeye yarayan orandır. Sağlık kurumunun hem stoklarını elden çıkaramaması, hem de alacaklarını tahsil edememesi gibi çok olağanüstü ekonomik sıkıntı durumunda hazır değerleri ile kısa vadeli yabancı kaynaklarının ne kadarını ödeyebileceği hakkında bilgi verir. Bir sağlık kurumunun stoklarını elden çıkaramaması; o sağlık kurumuna hasta gelmediği veya çok az geldiği ve dolayısıyla alacak üretiminde de sorun olduğu anlamına gelmektedir. Gelişmiş ülkelerde nakit oranın 0.20altına düşmemesi gerektiği genel bir kural olarak ileri sürülmektedir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanır.

Sağlık kurumları hizmet sunumunda kullandıkları mal ve hizmetlerin büyük bölümünü dışarıdan almaktadır. Bu mal ve hizmetler ilaç ve tıbbi malzemeden yemek, temizlik, güvenlik hizmetlerine kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır. Yemek, temizlik ve güvenlik vb hizmet veren firmalara aylık ödeme yapılması gerekmektedir. Benzer şekilde ilaç ve tıbbi malzeme firmaları da alacaklarını kısa sürede tahsil etmek istemektedirler. Bu nedenle nakit oranının kabul edilebilir değerlerde olması önem arz etmektedir. Kabul edilebilir değerlerdeki nakit oranı firmaların sağlık kurumuna uygun fiyat ile mal ve hizmet vermesine katkı sağlar. Olması gerekenden düşük bir nakit oranı ise sağlık kurumunun nakit sıkıntısı yaşayacağı şeklinde değerlendirilecektir. Bu durumda firmalar alacaklarını geç tahsil edecekleri düşüncesiyle daha yüksek fiyat teklifinde bulunacaklardır. Bu durumun süreklilik arz etmesi sağlık kurumunu kısır bir döngünün içine sokar ve kapanmaya götürebilir.

Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin likidite oranlarını hesaplayalım.

178

Finansal Yapı Oranlarına İlişkin Analizler

Sağlık kurumu faaliyetlerinin finansmanında hangi kaynaklardan ne derecede yararlanıldığını belirleyen oranlardır. Diğer bir ifade ile bu oranlar; sağlık kurumu faaliyetlerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı kaynaklar, ne kadarının uzun vadeli yabancı kaynaklar ve ne kadarının özkaynaklar ile finanse edildiğini gösteren oranlardır. Bu oranlar alacakların özkaynaklar karşısındaki güvence durumunu, borçlanmanın kâr'a olan katkısını ve kaynakların aktiflerin finansmanındaki dağılımları hakkında da bilgi verirler. Başlıca finansal yapı oranları aşağıda sıralanmıştır.

X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ ÖZET BİLANÇOSU

Aktif(Varlıklar) TUTAR Pasif(Kaynaklar) TUTAR

l.DÖNEN VARLIKLAR 122,764,407 l.KISA VAD. YAB. KAYNAKLAR 158,838,484

A -Hazır Değerler 19,286,318 A -Mali Borçlar 41,053,133

B -Menkul Kıymetler B -Ticari Borçlar 61,842,383

C -Ticari Alacaklar 62,131,053 C -Diğer Borçlar 21,869,433

D -Diğeri Alacaklar 839,198 D -Alınan Avanslar

E -Stoklar 11,862,886 E.BORC VE GİDER KARSILIKLARI 16,662,404

H -Diğer Dönen Varlıklar 28,644,952 F – DİĞER KVYK 17,111,131

ll.UZUN VAD. YAB. KAYNAKLAR 416,567,295

A -Mali Borçlar 382,398,880

B.TİCARİ BORCLAR 12,463,888

ll.DURAN VARLIKLAR 581,441,704 C -Diğer Borçlar 18,068,400 A.UZUNVADELİ TİCARİ ALACAKLAR

D.ALINAN SİPARİS AVANSLARI

B.DİGER UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR E.DİĞER UVYK 3,636,127 C.FİNANSAL DURAN VARLIKLAR lll.ÖZKAYNAKLAR 128,800,332

D -Maddi Duran Varlıklar 508,943,995 Ana Ortaklığa Ait Özkaynaklar 119,768,115 E -Maddi Olmayan Duran Varlıklar 70,100,432 A -Ödenmiş Sermaye 100,000,000

F.DİGER DURAN VARLIKLAR 830,522 C -Kar Yedekleri 6,326,653

D. Geçmiş Yıllar Kar/ Zararları -4,411,276

F -Dönem Net Karı ( Zararı) 17,852,738

Azınlık Payları 9,032,217

AKTİF ( VARLIKLAR ) TOPLAMI 704,206,111 PASİF ( KAYNAKLAR ) TOPLAMI 704,206,111

179

a. Borçlanma (Finansal Kaldıraç) Oranı (BO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların ne kadarının yabancı kaynaklarla(kısa ve uzun vadeli kaynaklar) finanse edildiğini gösteren orandır. Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun borç yükü altında olduğu ve borçlarını düzenli olarak ödeyemeyeceği ve mali olarak zor durumda kalma olasılığının yüksek olduğunu gösterir. Borçlanma oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Borçlanma oranının 0.50 yi aşmaması arzu edilmektedir. Yani sağlık kurumlarının faaliyetlerinin

yarısını borç ile yarısını özkaynak ile finanse etmesi olumlu bir finansal yapı olarak değerlendirilebilir.

ABD’de hastaneleri kapsayan bir araştırmada ortalama 0.35 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD deki

hastanelerin özkaynak ağırlıklı bir finansman politikası izledikleri şeklinde yorumlanabilir.

b. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (KVYKPTO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkları finanse etmekte kullandığı kaynaklar bilançonun pasif bölümünde yer almaktadır. Kısa vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklarının yani aktiflerinin ne kadarının kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finanse edildiğini gösterir. Bu oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Sağlık kurumlarının faaliyetleri finanse edilirken; kullanılan kaynakların süresi ile bu kaynakların

yatırıldığı varlıkların sağlık kurumundaki kullanım süresi arasında uyum olmasına dikkat edilmelidir. Kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen varlıkların finansmanında kullanılmalıdır. Kısa vadeli yabancı kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek olan duran varlıklar finanse edilmemelidir. Duran varlıkların kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finansmanı sağlık kurumunu borç krizine sokar. Kısa vadeli borçların kaynak toplamına oranın üçte biri aşmaması genel bir kural olarak benimsenmiştir.

c. Uzun Vadeli Yabancı Kaynakların Pasif Toplamına Oranı (UVYKPTO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar dönen ve duran varlıklardan oluşmakta olup bilançonun aktif bölümünde yer almaktadır. Uzun vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı, aktiflerinin finansmanında uzun vadeli yabancı kaynakların kullanım derecesini göstermekte olup aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Oranın genel kabul görmüş bir standardı bulunmamaktadır. Değerlendirme yapılırken kısa vadeli yabancı kaynakların toplam kaynaklar içindeki oranı birlikte değerlendirilmesi ve her iki oranın toplamının 0,50 yi geçmemesine dikkat edilmesinde yarar bulunmaktadır.

d. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı (ÖATO): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıkların ne kadarının öz kaynaklarla finanse edildiğini gösteren orandır. Oranın yüksek olması varlıkların yüksek oranda özkaynaklar ile finanse edildiği ve mali olarak zor duruma düşme ihtimalinin az olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle kurumun mali gücünün önemli göstergelerinden biridir. Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Öz Kaynakların Aktif Toplamına Oranının en az 0.15 olması gerekmektedir. Kamu ihale kanununa göre belirlenen oranın düşük olduğu görülmektedir. Bunun sebebi, kamu ihalelerinde rekabetin sağlanması ihtiyacından kaynaklanmaktadır. Oranın yüksek belirlenmesi ihaleye katılacak firma sayısını azaltacak ve rekabeti engelleyecektir.

180

e. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Özkaynaklara Oranı (KVYKÖO): Sağlık kurumları yöneticilerinin kısa vadeli yabancı kaynakları dikkatle izlemeleri gerekmektedir. Kısa vadeli yabancı kaynakları ödeme kapasitesi kurumun mali gücünün göstergelerinden biridir. Bu oran, sağlık kurumunun öz kaynakları ile kısa vadeli borçlarını ödeme kapasitesini gösteren önemli orandır. Oranın sanayi işletmeleri için genel kabul görmüş oranı; 0,35 tir. Kısa vadeli yabancı kaynakların özkaynaklara oranı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır

Bu oran da 4734 sayılı Kamu İhale Kanununa göre, kamu ihalelerine girecek olan firmaların ekonomik ve mali yeterliliğini belirlemede kullanılan oranlardan biridir. Kamu İhale Kanununa bağlı olarak çıkarılan yönetmeliklere göre kamu ihalelerine teklif veren firmalarının Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların Özkaynaklara Oranı 0,50 den küçük olması gerekmektedir. Diğer ifade ile kamu ihalelerine teklif vermek isteyen firmaların özkaynak oranının kısa vadeli yabancı kaynakların en az iki katı olması gerekmektedir.

f. Borçların Özkaynaklara Oranı (BÖO): Bu orana aynı zamanda borçlanma katsayısı da denilmektedir. Kısa vadeli ve uzun vadeli yabancı kaynak toplamının özkaynaklara bölünmesi ile elde edilir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Daha önce ifade edildiği gibi borçlanma oranının 0.50 yi aşmaması arzu edilmektedir Buna paralel

olarak borçlanma katsayısının da 1 olması olumlu olarak değerlendirilir. Katsayının 1' den büyük olması sağlık kurumunu yabancı kaynak baskısı ve faiz yükü altında bulunduğunun göstergesi olarak yorumlanır.

g. Duran Varlıkların Devamlı Sermayeye Oranı (DVDSO): Uzun vadeli yabancı kaynaklar ile özkaynakların toplamına devamlı sermaye denilmektedir. Dolayısıyla bu oran duran varlıkların öz kaynaklar ile uzun vadeli yabancı kaynaklar toplamına bölünmesi ile elde edilmektedir.

Oranın 1'den küçük çıkması arzu edilir. Oranın 1’den küçük olması duran varlıkların tamamının devamlı sermaye ile finanse edildiğini gösterir. Oranın 1'den büyük olması duran varlıkların bir kısmının kısa vadeli yabancı kaynaklarla finanse edildiği anlamına gelir. Oysa kısa vadeli yabancı kaynaklar dönen varlıkların finansmanında kullanılması ve kısa vadeli yabancı kaynaklar ile uzun vade de getiri getirecek olan duran varlıklar finanse edilmemesi gerekmektedir. Duran varlıkların kısa vadeli yabancı kaynaklar ile finanse edilmesi, sağlık kurumunun kısa vadeli borç ve faiz ödeme yükü altında olduğunu gösterir.

Örnek: Özet bilançosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin finansal yapı oranlarından borçlanma oranını, özkaynakların aktif toplamına oranını ve kısa vadeli yabancı kaynakların özkaynaklara oranını hesaplayalım.

181

Faaliyet (Verimlilik) Oranları

Bilançonun aktif bölümünde sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar yer almaktadır. Sağlık kurumun varlıklarını faaliyetlerde ne derece etkili ve verimli kullanıldığını gösteren oranlara faaliyet ya da verimlilik oranları denilmektedir. Sağlık kurumu faaliyetlerinin sonuçları gelir tablosunda izlenmektedir. Bu nedenle bu oranların hesaplanmasında bilanço ve gelir tablosu verileri birlikte kullanılır. Bu oranların sık olarak kullanılanları aşağıda sunulmuştur.


















D. Geçmiş Yıllar Kar/Zararları -4,411,276

F -Dönem Net Karı (Zararı) 17,852,738


AKTİF (VARLIKLAR) TOPLAMI 704,206,111 PASİF (KAYNAKLAR) TOPLAMI 704,206,111

182

a. Stok Devir Hızı (SDH): İlaç ve tıbbi malzeme hareketliliği sağlık kurumları için önem arz etmektedir. Sağlık kurumunun stokların ne kadar çabuk paraya çevrilebileceğini gösteren orandır. Genelde oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızı, satılan malın maliyetinin ortalama stok değerine bölünmesiyle bulunur. Bu hesaplamada satılan malın maliyeti gelir tablosundan, ortalama stok miktarı da bilanço verilerinden elde edilir.

Ortalama stok miktarını bulmak için dönem başı stok ile dönem sonu stok toplanarak ikiye bölünür.

Hastaneler ağırlıklı olarak hizmet üreten kurumlardır. Hizmetleri stoklama imkânı bulunmadığından

hastanelerin stoklayabileceği ürün miktarı azdır. Başlıca stok mallarını ilaç ve tıbbi malzeme

oluşturmaktadır. Ancak stok politikalarının bir sonucu olarak hastaneler fazla stok bulundurmamaktadır.

Günümüz koşullarlında hastanelerin 7-10 günlük stok ile çalışmasının yeterli olacağını söyleyebiliriz.

Oranın yüksek çıkması arzu edilir. Stok devir hızının yüksek olması, sağlık kurumuna çok hasta geldiği

ve ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinin fazla olduğu anlamına gelir. ABD hastaneleri kapsayan bir

araştırmada yıllık ortalama 50 olarak bulunmuştur. Bu rakam ABD hastanelerinin ortamla bir haftalık

stok ile çalıştığı anlamına gelmektedir.

b. Alacak Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumları toplumun tüm kesimlerine hizmet sunmaktadır. Hizmet alanlar, farklı sosyal güvenceye sahip olanlardan hiç sosyal güvencesi olmayanlara kadar geniş bir yelpazede yer almaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarında alacakların izlenmesi ve tahsili önem arz etmektedir. İşte alacak devir hızı; sağlık kurumu alacaklarının tahsil veya paraya dönüşme hızını gösteren orandır. Alacak devir hızının yüksekliği, sağlık kurumunun alacak politikasının iyi işlediğini, şüpheli alacakların fazla bulunmadığını ve buna bağlı olarak tahsilat kayıplarının düşük olduğunu gösterir. Devir hızının düşüklüğü ise, işletmenin alacak politikasının iyi işlemediğini, işletmenin tahsilat güçlüğü ve nakit sıkıntısı içinde bulunduğunu göstermektedir. Alacak devir hızı aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Türkiye’de sağlık hizmeti finansman modeli olarak genel sağlık sigortasını uygulamaktadır. Genel

sağlık sigortasının uygulanmasından tek kurum olarak Sosyal Güvenlik Kurumu sorumludur. Bunun bir

sonucu olarak sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik Kurumudur.

Dolayısıyla sağlık kurumları tarafından yapılması gerekenlerin yanında Sosyal Güvenlik Kurumunun

sağlık hizmeti bedellerini ödeme politikası da hastanelerin alacak devir hızını etkilemektedir.

c. Hazır Değer Devir Hızı (HDDH): Bir sağlık kurumun nakit olarak elde veya bankada bulunan varlıkları ile istenildiği zaman değer kaybına uğramadan paraya çevirme imkanı bulunan varlıkları(menkul kıymetler hariç) hazır değerler kapsamında yer almaktadır. Hazır değerlerin verimliliğini ölçmekte kullanılan bir oran olup net satışların hazır değerlere bölünmesiyle hesaplanmaktadır.

Bu oran hesap döneminde hazır değerlerin kaç katı kadar satış yapıldığını gösterir. Devir hızının

düşük olması, sağlık kurumunda gereğinden fazla hazır değer bulunduğu anlamına gelir. Bu hazır

değerleri farklı şekilde değerlendirme imkânı varken değerlendiremediği şeklinde yorumlanır. Devir

hızının yüksek olması, hazır değerlerin normal seviyede olduğu ve verimli ve etkili kullanıldığı anlamına

gelmektedir. Standart oranı olmamakla birlikte ABD hastane sektöründe 1,2 ile 4,06 arasında değiştiği

görülmektedir.

183

d. Dönen Varlık (Brüt İşletme Sermayesi) Devir Hızı (DVDH): Dönen varlıklar bilançonun aktif bölümünde yer alan iki ana hesap grubundan birincisidir. Dönen varlıklar ana hesap grubu; nakit olarak veznede veya bankada tutulan değerler ile normal koşullarda en fazla bir yıl veya faaliyet dönemi içinde paraya çevrilmesi, tüketilmesi veya tahsil edilmesi öngörülen varlık ve alacak unsurlarını kapsar. Bu ana hesap grubu; hazır değerler, menkul kıymetler, ticari alacaklar, diğer alacaklar, stoklar, yıllara yaygın inşaat ve onarım maliyetleri, gelecek aylara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer dönen varlıklar hesap gruplarından oluşur.

Dönen varlıklara aynı zamanda “Brüt İşletme Sermayesi” denilmektedir. Bu nedenle oran brüt işletme sermayesi devir hızı olarak da anılmaktadır. Bu oran dönen varlıkların ne oranda verimli kullanıldığını gösteren oran olup net satışların dönen varlıklara bölünmesi ile hesaplanır. Hesap döneminde kurum dönen varlıklarının kaç kez yenilendiğini ifade eder.

Standart bir oranı bulunmamakla birlikte oranın yüksekliği dönen varlıkların verimli ve etkili

kullanıldığını gösterir. Yani sağlık kurumuna hasta gelişinin düzenli olduğu, ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinin fazla olduğu ve alacakların düzenli olarak tahsil edildiği şeklinde yorumlanır. Dönen varlık devir hızının düşük olması ise, dönen varlıkların ya gereğinden fazla olduğunu, ya da kendisinden gereğince yararlanılmadığını, hasta gelişlerinde, ilaç ve tıbbi malzeme hareketliliğinde ve alacak tahsili ile ilgili sorunlar olduğunu ortaya koymaktadır.

e. Duran Varlık Devir Hızı (DRVDH): Duran varlıklar bilançonun aktif bölümünde yer alan iki ana hesap grubundan ikincisidir. Duran varlıklar ana hesap grubu; işletme faaliyetlerinin gerçekleştirilmesi için kullanılmak amacıyla elde edilen ve ilke olarak bir yıl içinde paraya çevrilmesi veya tüketilmesi öngörülmeyen varlıkları kapsar. Bu ana hesap grubu; ticari alacaklar, diğer alacaklar, malî duran varlıklar, maddi duran varlıklar, maddi olmayan duran varlıklar, özel tükenmeye tabi varlıklar, gelecek yıllara ait giderler ve gelir tahakkukları ile diğer duran varlıklar hesap gruplarına ayrılır.

Oran, sağlık kurumunun sahip olduğu duran varlıkların ne derece verimli ve etkili kullanıldığını göstermektedir. Oranı hesaplamak için net satışlar, duran varlıkların maliyetinden birikmiş amortismanlar düşüldükten sonra net değerine bölmek gerekmektedir.

Bu oran net satışların net duran varlıkların kaç katı olduğunu gösterir. Başka bir ifade ile net duran

varlıkların kendilerinin kaç katı kadar net satış meydana getirdiğini göstermektedir. Oranın 1’den küçük olması duran varlıkların kendi kadar bile satışa katkıda bulunmadığını gösterir. Duran Varlık Devir Hızının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Oranın yüksek olması, sağlık kurumunun poliklinik, klinik, ameliyathane, doğumhane, yoğun bakım, laboratuar vb birimleri ile MR, tomografi, angiyografi vb cihazlarının verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir. Düşük olması ise bu birim ve cihazların verimsiz kullanıldığı ya da sağlık kurumunda gereğinden fazla, hasta yatak sayısı, tıbbi cihaz ve benzeri bulunduğu anlamına gelir.

f. Aktif (Toplam Varlık) Devir Hızı (ADH): Sağlık kurumunun sahip olduğu varlıklar dönen varlıklar ve duran varlıklar olmak üzere iki ana hesap grubuna ayrılmakta ve bilançonun aktif bölümünde yer almaktadır. Sağlık kurumu faaliyetlerinin bir bütün olarak değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir orandır. Bu oran, kurumun net satışlarının aktif (varlık) toplamına bölünmesiyle elde edilir.

Aktif devir hızı, toplam varlıkların kendisinin kaç katı net satışa yol açtığı ya da net satışların toplam

varlıkları kaç defa yenileyebildiği anlamına gelir. ABD hastane sektöründe 1.75 olarak hesaplanmıştır.

184

Yüksek devir hızı kurum varlıklarının yüksek kapasite ile verimli ve etkili kullanıldığı anlamına gelir.

Devir hızının düşük olması kurumun kapasitesinin altında çalıştığını ve varlıkların verimli

kullanılmadığını gösterir.

g. Öz Kaynakların Devir Hızı (ÖDH): Sağlık kurumunun net satış tutarının özkaynaklarına bölünmesi ile hesaplanan orandır.

Öz Kaynakların verimli ve etkili kullanılma derecelerini ölçmeye yarayan bir göstergedir. Bu nedenle

oranın yüksekliği öz kaynakların verimli kullanıldığını gösterir. Ancak bu değerlendirmenin

yapılabilmesi için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte

değerlendirilmesi yararlı olur. Çünkü düşük öz kaynak ile çalışılması oranın yüksek çıkmasına, fazla öz

kaynak ile çalışılması oranın düşük çıkmasına yol açar.

h. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi (AOTS): Alacakların tahsil edilmesi tüm kurumlar için olduğu gibi sağlık kurumları için de önem arz etmektedir. Sağlık kurumunun sağlık hizmeti sunumu karşılığında oluşan ticari alacaklarını faaliyet dönemi içerisinde ortalama kaç günde tahsil edebildiğini gösteren orandır. Alacakların Ortalama Tahsil Süresi aşağıdaki formül ile hesaplanır.

Alacakların ortalama tahsil süresinin kısa olması arzu edilir. Süre değerlendirilirken sağlık

sektöründeki ortalama tahsil süresinin dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Alacakların ortalama

tahsil süresi sektör ortalamasının üstünde ise, sebepleri mutlaka araştırılmalı ve çözüm üretilmelidir.

Ayrıca Alacakların ortalama tahsil süresini ticari borçların ortalama ödeme süresi ile birlikte de

değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de hastaneler için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal Güvenlik

Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun hizmet bedellerini geri ödeme politikası hastanelerin alacak

tahsil süresini etkilemektedir. Bu nedenle sağlık kurumlarının Sosyal Güvenlik Kurumunun bu alandaki

düzenlemelerini izlemeleri ve kendi iç süreçlerini bu düzenlemelere göre dizayn etmeleri kaçınılmaz bir

zorunluluk olmaktadır.

i. Ticari Borçların Ortalama Ödeme Süresi (TBOÖS): Sağlık kurumları piyasa ile yoğun ilişki içinde bulunan kurumlardır. Sağlık hizmeti üretimi için gerekli olan, ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi cihaz, yemek, temizlik, güvenlik vb piyasadan temin edilmektedir. Hizmetin aksamadan sunulması ve bu girdilerin ekonomik olarak temin edilebilmesi için borçların düzenli olarak ödenmesi önem arz etmektedir. Bu süre, sağlık kurumunun ticari borçlarını faaliyet dönemi içerisinde ortalama kaç günde ödediğini göstermektedir.

Sağlık kurumun sağlık hizmeti sunumundan kaynaklanan ticari borçların ortalama tahsil süresini

işletmenin içinde bulunduğu sektör ortalaması ve ticari alacakların ortalama tahsil süresi ile birlikte

değerlendirmek yararlı olur. Türkiye de sağlık kurumları için en önemli geri ödeme kurumu Sosyal

Güvenlik Kurumudur. Sosyal Güvenlik Kurumunun geri ödeme politikası sağlık kurumlarının alacak

tahsil süresini etkilemektedir. Sağlık kurumlarının alacaklarını tahsil etme süresi kendi borçlarını ödeme

süresini doğrudan etkilemektedir.

Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin verimlilik oranlarından

stok devir hızını, aktif devir ve özkaynak devir hızını hesaplayalım. Hastanenin 31.12.2009 tarihli stok

tutarı, 8.047.355’dir.

185

Yukarıda ifade edildiği gibi, bu hızların hesaplanması için hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine gereksinim vardır.

X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ GELİR TABLOSU

A - BRÜT SATIŞLAR 558.832.776

B - SATIŞ İNDİRİMLERİ ( - ) 0

C - NET SATIŞLAR 558.832.776

D - SATIŞLARIN MALİYETİ ( - ) -478.564.152

BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI 80.268.624

E - FAALİYET GİDERLERİ ( - ) -61.267.514

ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI 23.287.216

F - DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR 15.563.344

G - DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR ( - ) -41.742.215

H - FİNANSMAN GİDERLERİ ( - )

OLAĞAN KAR VEYA ZARAR -2.891.656

I - OLAĞANDIŞI GELİR VE KARLAR 19.259.106

J - OLAĞANDIŞI GİDER VE ZARARLAR ( - ) -578.483

DÖNEM KARI VEYA ZARARI 15.788.967

K – Azınlık Payları 2.063.771

DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI 17.852.738













ll.DURAN VARLIKLAR 581,441,704 C -Diğer Borçlar 18,068,400 A.UZUNVADELİ TİCARİ ALACAKLAR D.ALINAN SİPARİS AVANSLARI B.DİGER UZUN VADELİ TİCARİ ALACAKLAR

1.566.755 E.DİĞER UVYK 3,636,127

C.FİNANSAL DURAN VARLIKLAR lll.ÖZKAYNAKLAR 128,800,332







186

Kârlılık Oranları Gelir tablosu hesapları dönem sonunda kapatılarak dönem net kârı veya zararı hesabına aktarılır ve dönem net kârı bu hesapta izlenir. Kârlılık oranları sağlık kurumunun faaliyetleri sonucunda yeterli kâr sağlayıp sağlamadığını ölçmeye yarayan oranlardır. Yönetimin başarı ölçütü olarak değerlendirilen kârlılık oranlarının yüksek çıkması olumlu olarak değerlendirilir. Kâr ile kaynak ve kâr ile satışlar arasında ilişki kurularak kârlılık hesaplanabilmektedir. Bu doğrultuda kârlılık oranları, yatırıma göre satışlara göre kârlılığı gösteren oranlar olmak üzere iki grupta toplanmaktadır.

1. Yatırıma Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar

Sağlık kurumlarında yatırıma göre kârlılığı gösteren oranlar aşağıda açıklanmıştır.

a. Öz Kaynak Kârlılığı Oranı (ÖKKO): Sağlık kurumunun sahip veya ortakları tarafından kuruma sağlanan öz kaynakların her birimine düşen kâr payını gösterir. Gelir tablosunda yer alan net kârın özkaynaklara oranlanması ile elde edilir. Yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Oran aşağıdaki formül ile hesaplanmaktadır.

Yıllar itibariyle kurum kârlarındaki değişmeler bu oran kullanılarak izlenebilir Yüksek çıkması

olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak değerlendirilmektedir. Ancak sağlıklı değerlendirme yapabilmek için oranın, borçlanma oranı ve öz kaynakların pasif toplamına oranı ile birlikte değerlendirilmesi yararlı olur. Sağlık kurumunu düşük öz kaynak ile çalışması, özkaynak kârlılığı oranının yüksek çıkmasına, fazla öz kaynak ile çalışılması oranın düşük çıkmasına yol açacaktır. Ayrıca özkaynak kârlılığı oranının değerlendirilirken ülkedeki genel faiz düzeyi ve enflasyon oranının da dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır.

b. Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı (TVKO): Sağlık kurumunu aktifinde yer alan varlıkların sağlık hizmeti sunumunda ne derece kârlı kullanıldığını belirleyen orandır. Diğer bir ifade ile kurumun yapmış olduğu yatırımların kârlılığını göstermektedir. Net kârın varlık(aktif) toplamına bölünmesi ile elde edilir.

187

Toplam Varlık (Aktif) Kârlılığı Oranı yüksek çıkması olumlu, düşük çıkması olumsuz olarak

değerlendirilmektedir. Oranın yüksek çıkması sağlık kurumunun sahip olduğu tüm varlıkların yani dönen

ve duran varlıkların verimli kullanılmasından geçmektedir. Ayrıca oranı değerlendirirken sağlık

kurumunun finansman yapısının da dikkate alınmasında yarar bulunmaktadır. Sağlık kurumunun

varlıklarının finansmanında fazla yabancı kaynak kullanıp borç ve faiz yükü altında olması durumunda

kârlılığı farklı olacaktır.

2. Satışlara Göre Kârlılığı Gösteren Oranlar: Bir sağlık kurumunu gelir tablosu faaliyet sonuçlarını tutar olarak verir. Gelir tablosundaki faaliyet sonuçları brüt satış kârı, faaliyet kârı ve net kâr olarak ortaya çıkmaktadırlar. Bir dönemin satışlarının bütün bu kârları sağlayacak büyüklükte olması arzulanır. Bu nedenle söz konusu kârlar ile satışlar arasında bağlantı kurularak satışların kârlılık oranları hesaplanır. Oranların genel kabul görmüş değerleri bulunmamaktadır. Sağlık sektörü ortalaması, diğer sağlık kurumlarının oranları ve kurumun geçmiş yıllar oranları ile karşılaştırılarak yorumlanırlar. Genel olarak oranların yüksek olması kârlılığın yükselmesi nedeniyle olumlu, düşüklüğü de kârlılığın azalması nedeniyle olumsuz olarak değerlendirilir.

a. Brüt Kâr Marjı Oranı (BKMO): Brüt satış kârı gelir tablosunda yer alan net satışlar ile satılan malın maliyeti arasındaki olumlu farktan oluşmaktadır. Bu kârın net satışlara bölünmesi ile brüt kâr marjı oranı elde edilir. Brüt kâr aşağıdaki formül ile hesaplanır.

Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında brüt kâr elde ettiğini gösteren orandır. Oranın

yüksek çıkması istenir ve yüksek çıkması da gerekmektedir. Brüt kâr marjının düşük olması durumunda

sağlık kurumunun faaliyet giderlerini karşılaması zorlaşır. Bu nedenle sağlık kurumunun faaliyet giderleri

ile diğer giderlerini karşılayabilmesi ve kurum sahip veya sahiplerine kâr sağlaması için brüt kâr marjının

yüksek olmasına gereksinim vardır.

b. Faaliyet Kâr Marjı Oranı (FKMO): Brüt satış kârından faaliyet giderleri düşüldükten sonra faaliyet kârı elde edilir. Elde edilen bu faaliyet kârının net satışlara oranlanarak yüzde olarak ifade edilmesidir.

Sağlık kurumunun net satışların yüzde kaçı oranında faaliyet kârı elde ettiğini göstermektedir. Oranın

yüksek çıkması arzu edilmekte ve önem arz etmektedir. Sağlık kurumlarının esas faaliyeti sağlık hizmeti

sunmaktır. Faaliyet kar marjı oranının yüksek olması sağlık kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu

konusunda başarılı olduğunu göstergesi olarak değerlendirilir. Oranın düşük çıkması ise sağlık

kurumunun sağlık hizmeti üretimi ve sunumu sürecinde sorunlar olduğu yönünde değerlendirmeler

yapılır. c. Net Kâr Marjı Oranı (NKMO): Faiz ve vergide dâhil olmak üzere bütün giderler

karşılandıktan sonra net satışların kârlılık yüzdesini verir. Net kârının net satışlara oranlanarak yüzde olarak ifade edilmesi ile hesaplanır.

Ne kadar yüksek çıkarsa o kadar iyi olarak değerlendirilir. Değerlendirme yaparken, sağlık sektörü

ortalaması, kurumun geçmiş yıllardaki oranları ve brüt ve faaliyet kâr marjı oranları ile birlikte

yorumlamakta yarar bulunmaktadır. Örnek: Özet bilançosu ve gelir tablosu aşağıda verilmiş olan X Hastanesinin karlılık oranlarından

özkaynak karlılığını ve net kar marjı oranını hesaplayalım. Karlılık oranlarının hesaplanması için de hem bilanço hem de gelir tablosu verilerine gereksinim

vardır.

188

X HASTANESİ 31.12.2010 TARİHLİ GELİR TABLOSU

A - BRÜT SATIŞLAR 558.832.776

B - SATIŞ İNDİRİMLERİ ( -) 0

C - NET SATIŞLAR 558.832.776

D - SATIŞLARIN MALİYETİ ( - ) -478.564.152

BRÜT SATIŞ KARI VEYA ZARARI 80.268.624

E - FAALİYET GİDERLERİ ( - ) -61.267.514

ESAS FAALİYET KARI VEYA ZARARI 23.287.216

F - DİĞER F.OLAĞAN GELİR VE KARLAR 15.563.344

G - DİĞER F.OLAĞAN GİDER VE ZARARLAR ( - ) -41.742.215

H - FİNANSMAN GİDERLERİ ( - )

OLAĞAN KAR VEYA ZARAR -2.891.656

I - OLAĞANDIŞI GELİR VE KARLAR 19.259.106

J - OLAĞANDIŞI GİDER VE ZARARLAR ( - ) -578.483

DÖNEM KARI VEYA ZARARI 15.788.967

K – Azınlık Payları 2.063.771

DÖNEM NET KARI VEYA ZARARI 17.852.738






















189

Karşılaştırmalı Tablolar Analizi Tekniği

Sağlık kurumlarının birden fazla dönemlerine ait finansal tablolarının birbirini izleyen dönemler bakımından karşılaştırmalı olarak düzenlenmesi ve bu tablolarda yer alan ve % farkların zaman içindeki değişimlerinin hesaplanarak yorumlanmasıdır. Karşılaştırma ilk yıl esas alınarak diğer yıllar buna göre değerlendirilerek yapılabilir. Diğer bir karşılaştırma ise, her yılın kendisinden bir önceki yıl ile karşılaştırılarak yapılır. Dinamik nitelikte bir analiz olan bu yöntemin uygulanabilmesi için birden fazla döneme ait finansal tabloya ihtiyaç vardır. Analiz yatay sütunlar esas alınarak yapılır. Sağlıklı analiz yapılabilmesi için, finansal tabloların aynı uzunluktaki süreleri kapsaması gerekir. Finansal tablo kalemlerindeki artış ve azalışların sadece rakamsal olarak ifade edilmesi, finansal değişimi tam olarak yansıtmayabilir. Bu nedenle değişiklikler yüzde olarak hesaplanıp ifade edilir. Bu şekilde örneğin, sağlık kurumunun dönen varlıklarında ya da stoklarında meydana gelen değişimleri rakamsal olarak ve yüzde olarak belirleyip yorumlanma imkânı olmaktadır. Bir sağlık kurumunun üç yıllık bilanço rakamları ilk yılı ve bir önceki yıl ile karşılaştırmalı olarak ve yüzde farkları aşağıda verilmiştir.

Bilanço 2007 2008 2009 İlk Yıla Göre Farklar Önceki Yıla göre Farklar

Aktif 2007-2008

2007-2009

2007-2008

2008-2009

1. Dönen Varlıklar % % % %

AKTİF 2.690 3.090 4.975 400 15 2.285 85 400 15 1.885 61

Dönen Varlıklar

Duran Varlıklar

PASİF

KVYK

Tabloda örnek olarak aktiflerdeki ve yüzde değişimler görülmektedir. Değişimler şu şekilde

hesaplanmaktadır.

İlk yıla göre farkı: 3090 – 2690 = 400

2007 -2009 farkları:

Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır.

Elde edilen sonuçlar sağlık kurumunun diğer verileri, farklı sağlık kurumlarının oranları ve var ise sektör

ortalamaları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

190

Yüzde Yöntemi ile Analiz Tekniği

Sağlık kurumunun finansal tabloları üzerindeki her hesap kaleminin hem bulunduğu grup itibarı ile hem de genel toplam itibarı ile yüzdelerinin hesaplanarak ayrı sütunlar halinde gösterilmesi esasına dayanan finansal analiz tekniğidir. Bir yılın verilerine uygulandığı için statik nitelikli bir analizdir. Ancak birden fazla yılın verileri bir araya getirilerek dinamik analize dönüştürülebilir. Bir sağlık kurumunun bilanço rakamları ile hesap kalemlerinin bulunduğu grup ve genel toplama göre yüzdeleri aşağıda verilmiştir.

Bilanço Kalemi Toplam Grup Toplamına Göre% Genel .Toplamana Göre%

AKTİFLER 564,977,007 100 100

1.Dönen Varlık 90,889,197 100 16

A.Hazır Değerler 22,428,443 25 4

2.Duran Varlık 474,087,810 100 84

PASİFLER 564,977,007 100 100

1.KVYK 100,401,677 100 18

A.Fin.Borçlar 23,087,632 23 4

UVYK 347,313,294 100 61

ÖZKAYNAKLAR 117,262,036 100 21

Tabloda görüldüğü gibi hazır değerlerin grup toplamı olan dönen varlıklar içindeki oranı %25, genel

toplam olan aktif toplamı içindeki oranı %4’tür. Benzer şekilde, finansal borçların grup toplamı olan kısa vadeli yabancı kaynaklar içindeki oranı %23 iken genel toplam olan pasif toplamı içindeki oranı %4’tür. Bu değerlendirme bilançonun aktifinde ve pasifinde yer alan diğer hesap kalemleri için de yapılır. Elde edilen sonuçlar sağlık kurumunun önceki yıllara ait verileri ve diğer sağlık kurumlarının oranları ile karşılaştırılarak yorumlanır.

Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz Tekniği

Sağlık kurumu finansal tablolarında da bir yılın baz alınarak o yıla ait tutarların 100 kabul edilmesi, bunu izleyen dönemlerin aynı türden hesaplarının baz alınan yıldaki hesaplara göre değişim yüzdelerinin hesaplanması ile yapılan finansal analizdir. Analize aynı zamanda trend analizi veya indeks analizi adları da verilmektedir. Dinamik nitelikte olan bu analizde inceleme süresinin uzun olmasına ve temel alınan yılın olağanüstü etkilerden arınmış normal bir yıl olmasına dikkat edilir. Eğilim yüzdesi aşağıdaki şekilde hesaplanır.

Bir sağlık kurumunun beş yıllık bilanço rakamları ve eğilim yüzdeleri örnek olarak aşağıda verilmiştir.

Bilanço 2005 2006 2007 2008 2009 Eğilim Yüzdeleri

2005 2006 2007 2008 2009

AKTİF 4.050 6.180 3.730 3.660 8.820 100 153 92 90 218

1. Dönen Varlıklar

2. Duran Varlıklar

PASİFLER

1. KVYK

2. UVYK

3. ÖZKAYNAKLAR

Tabloda örnek olarak aktiflerdeki eğilim yüzdeleri görülmektedir. Eğilim yüzdeleri yukarıda verilen formüle göre hesaplanmaktadır.

191

Özet

Sağlık kurumlarında muhasebe sistemini, sağlık kurumu genel muhasebesi ve sağlık kurumu yönetim muhasebesi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sağlık kurumlarındaki genel muhasebe uygulamaları sağlık kurumlarında uygulanan bütçelere yönelik uygulamaları içermekte olup bu bölümün konusu dışında bulunmaktadır. Sağlık kurumları yönetim muhasebesi; maliyet muhasebesi, maliyet analizi ve finansal tablo analizleri alt dallarından oluşmaktadır. Bu bölümde, öncelikle sağlık kurumlarında finansal denetim hakkında bilgi verilmiştir.

Daha sonra en önemli finansal denetim aracı olan sağlık kurumlarında kullanılabilen finansal analiz ile finansal tablo analizinde kullanılan; oran analizi, karşılaştırmalı tablolar analizi, yüzde yöntemi ile analiz ve eğilim yüzdeleri yöntemi ile analiz teknikleri ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Yönetim muhasebesinin alt dalları sağlık kurumlarında istenilen düzeyde uygulanmamaktadır. Bunun bir sonucu olarak gerçek maliyetler hesaplanamamakta, verimlilik ve kârlılık hesapları sağlıklı maliyet verileri ile yapılamamakta ve kararlar ile planlamalar bilimsel verilere dayandırılamamaktadır.

192

Kendimizi Sınayalım 1. Hangisi kamu hastanelerinde genel muhasebenin alt dallarından değildir?

a. Genel Bütçe Muhasebesi

b. Döner Sermaye Muhasebesi

c. Taşınır Mal Muhasebesi

d. Vakıf / Dernek Muhasebesi

e. Şirket Muhasebesi

2. Hangisi finansal analiz tekniği değildir?

a. Oran Analizi Tekniği

b. Karşılaştırmalı Tablolar Analizi

c. Dönen Varlık Analizi

d. Yüzde Yöntemi ile Analiz Tekniği

e. Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz Tekniği

3. Kısa vadeli yabancı kaynakları ödeme gücünü hangi oranlar gösterir?

a. Borçlanma oranlar

b. Finansal yapı oranları

c. Verimlilik oranları

d. Likidite oranları

e. Karlılık oranları

4. Dönen varlıklar ile kısa vadeli yabancı kaynaklar arasındaki farka ne denir?

a. Net İşletme Sermayesi

b. Özkaynak

c. Kısa Vadeli Yabancı Kaynak

d. Borçlanma Katsayısı

e. Finansal Kaldıraç

5. Hangi oranın hesaplanmasında bilanço ve gelir tablosu verileri bir arada kullanılır?

a. Cari Oran

b. Stok Devir Hızı

c. Asit Test Oranı

d. Borçlanma Oranı

e. Borçların Özkaynaklara Oranı

6. Hangisi kamu sağlık kurumlarının ihalelerine başvurmak için uyulması gereken finansal analiz oranıdır?

a. Borçlanma oranı

b. Karlılık oranı

c. Asit Test Oranı

d. Alacak devir hızı

e. Kısa Vadeli Yabancı Kaynakların

Özkaynaklara Oranı

7. Sağlık kurumunu finansal tablolarda bir yılın temel kabul edilerek o yıla ait tutarların 100 kabul edilmesi, bunu izleyen dönemlerin aynı türden hesaplarının temel alınan yıldaki hesaplara göre değişim yüzdelerinin hesaplanması ile yapılan analiz hangisidir?

a. Eğilim Yüzdeleri Yöntemi ile Analiz

b. Karşılaştırmalı Tablolar Analizi

c. Duran Varlık Analizi

d. Yüzde Yöntemi ile Analiz

e. Oran Analizi

8. Aşağıdakilerden hangisi devlet organlarına göre denetim sınıflandırması kapsamında değildir?

a. Yasama Denetimi

b. Yürütme Denetimi

c. Yürütme Adına Denetim

d. Yargı Denetimi

e. Yasama Adına Denetim

193

Bir hastanenin bilanço verileri aşağıda

verilmiştir. 9. ve 10. soruları bu verilere göre

çözünüz.

AKTİF(VARLIK)

TOPLAMI: 50.000 PASİF(KAYNAK)

TOPLAMI: 50.000

DÖNEN

VARLIKLAR: 15.000

KISA VADELİ YABANCI KAYNAK:

10.000

DURAN VARLIKLAR: 35.000

UZUN VADELİ YABANCI KAYNAK: 20.000

ÖZKAYNAK: 20.000

9. Bu hastanenin cari oranı kaçtır?

a. 2,5

b. 1,5

c. 1,4

d. 1,2

e. 1,0

10. Bu hastanenin borçlanma oranı ne kadardır?

a. 0,9

b. 0,8

c. 0,7

d. 0,6

e. e.0,5

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında Muhasebe Sistemi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. c Yanıtınız yanlış ise “Finansal Analiz Teknikleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. d Yanıtınız yanlış ise “Likidite Analizleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. a Yanıtınız yanlış ise “Cari Oran” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. b Yanıtınız yanlış ise “Faaliyet (Verimlilik) Oranları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. e Yanıtınız yanlış ise “Likidite Oranları ve Finansal Yapı Oranları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. a Yanıtınız yanlış ise “Finansal Analiz Teknikleri ve Eğilim Yüzdeleri Yöntemi İle Analiz Tekniği” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kurumlarında Finansal Denetim” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. b Yanıtınız yanlış ise “Likidite Analizleri” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. d Yanıtınız yanlış ise “Finansal Yapı Oranları” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

194

Yararlanılan Kaynaklar Albayrak İ. H. (1982) “Çözümleriyle Maliyet Muhasebesi Problemleri”, İkinci Bası, AR Basım Yayım ve Dağıtım A. Ş., İstanbul

Akar Ç. (1992): “Hastane İşletmelerinde Yönetim Muhasebesi”(Yayınlanmamış Doktora Tezi), Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, Ankara

Akar Ç. ve Özgülbaş N., (2002) “Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim”, Anadolu Üniversitesi Yayın No: 1388, Editör: Metin Coşkun, Eskişehir.

Akgüç Ö. (1998): “Finansal Yönetim”, Muhasebe Enstitüsü Yayın No: 65, Muhasebe Enstitüsü Eğitim ve Araştırma Vakfı yayın No: 17, İstanbul.Akgün, A. (1995). “Sağlık’ta Maliyet Etkinlik Neden Ölçülür”. Actual Medicine, Cilt.3. Sayı.8: 64 - 69

Ataman Ü., (1997) “Tekdüzen Hesap Planı ve Mali Tablolar”, Türkmen Kitabevi, İstanbul

Bursal N. ve Ercan Y., (1990) “Maliyet Muhasebesi İlkeler ve Uygulamalar”, İstanbul Üniversitesi İşletme Fakültesi Muhasebe Enstitüsü Yayınları No: 58, İstanbul

Büyükmirza K. (2008) “Maliyet ve Yönetim Muhasebesi” Gazi Kitabevi, Ankara

Civelek M. ve Özkan A., (2006) “Maliyet ve Yönetim Muhasebesi”, Detay Yayıncılık, Ankara

Hassan M., (1995) “Financial Analysis for Health Care Organizations” içinde, Strategic Management of Health Care Organizations, Second Edition, DuncanW. J., Ginter P.M., Swayne E.L., Blackwell Business.

Hatiboğlu Z. (1986): “Yönetim Muhasebesi ve Muhasebe Belgeleri Analizi”, Temel Araştırma A. Ş. Yayınları No: 5 , İşletme Yönetimi İhtisas Dizisi No: 2, İstanbul

Ildır A., (2008) “Faaliyet Tabanlı Maliyetleme İle Sağlık İşletmelerinde Maliyet Analizi ve Performans Yönetimi”, Seçkin Yayıncılık, Ankara

Kostik T. (1998) “Döner Sermayeli İşletmeler” Seçkin Yayınevi, Ankara”

Menderes M. (1994) “Hastanelerde Maliyet Hesaplaması ve Hemşirelik Hizmetleri Maliyetleri”, Hacettepe Üniversitesi hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, Cilt: 1, Sayı: 1

Menderes M. (1995) “Hastanelerde Muhasebe, Maliyetleme Sorunları ve Finansal Yönetim”, Toplum ve Hekim, Cilt: 10, Sayı: 69 - 70

Özdemir M. (1999): Finansal Yönetim, İstanbul.

Üstün R. (1999) “Yönetim Muhasebesi” Bilim Teknik Yayınevi, Eskişehir

Sarıaslan H. ve Erol C. (2008) “Finansal Yönetim”, Siyasal Kitabevi, Ankara

Shepard D. S., Hodgkin D., Anthony Y., E., (2000) “ Analysis of Hospitals Costs: A Manuel For Managers”, World Health Organization Report, Genova,

Tatar ve Tatar (1998). “Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Maliyet Analizi”. T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara.

196


Sağlık kurumlarının değişen rolünü açıklayabilecek,

Sağlık sektöründe yer alan değişimleri yorumlayabilecek,

Sağlık kurumlarının finansal yönetiminde gelecekte önemli olacak konuları sıralayabilecek


Anahtar Kavramlar Finansal Yönetim

Gelecek Trendleri

Demografik Değişiklikler

Beklentilerin Artması

Sağlık Bilişimi ve Tele-Tıp

Sağlık Hizmetlerinin Maliyeti


Gelecek Trendleri

8

197

GİRİŞ Sağlık ve sağlık hizmetleri insan ve toplum hayatında önemli bir yere sahiptir. Herkesin sağlığa ve sağlık

hizmetlerine eşit ulaşım hakkının bulunduğu, sağlık hizmetleri kalitesinin yüksek olduğu, dayanışma

üzerine kurulu ve tüm toplumun katılımına açık olarak yapılandırılmış bir sağlık sistemi, insanın en temel

hakkıdır. Bunun bir sonucu olarak birçok ülke ekonomik kaynaklarının giderek artan bir oranını sağlık

hizmetlerinin üretimine ve sunumuna ayırma zorunluluğu ile karşı karşıya kalmaktadır. Bugün bütün

ulusal sağlık sistemlerinin yüz yüze bulunduğu ortak sorun tıbbi bakım maliyetlerinin ulusal gelirden

artan miktar ve oranda pay almasıdır. Bu nedenle mevcut sağlık bakım kaynaklarından daha fazla

faydalar elde edilmesi önem kazanmış ve sağlık hizmetlerinin verimliliği ve etkililiğinin

değerlendirmesine yönelik çalışmalara verilen önem gittikçe artmıştır.

Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de önemli gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla

gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları, beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları sağlık

hizmetlerinin sunumunu doğrudan etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza çıkabilmektedir. Sağlık

alanında içinde bulunulan değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu alanda olabilecek gelişimleri

öngörebilmek, hem ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem de sağlık kurumları özelinde etkili ve

verimli sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar yapmak açısından son derece önemlidir. Karşı karşıya olunan bu değişim ve gelişmelerde başarılı sağlık yöneticileri kurumlarının uzun dönemli hedef

ve vizyonlarını göz önünde bulundurup, geleceğe hazır bulunmak için stratejiler geliştirmelidir. Her ne

kadar belirlenen hedeflere hemen ulaşmak mümkün olmasa da, dikkatle hazırlanmış planlamalar bu

amaçları gerçekleştirmede önemli katkılarda bulunur.

Sağlık kurumları finansal yönetiminde gelecek trendlerin değerlendirildiği bu bölümde, sağlık

kurumlarında gelecekte önemli olabilecek faktörlere demografik değişiklikler, beklentilerin yükselmesi,

sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması

başlıkları altında değinilecek ve Türkiye’deki durum ele alınacaktır.

GELECEK TRENDLERİ Modern Health Care (Modern Sağlık Bakımı) dergisinin özel bir sayısı (Eylül 27, 1999), alanlarında

otorite olarak kabul edilen sektör uzmanlarının gelecek 20 yıldaki gelişmeler hakkındaki görüşlerini

sıralamıştır. Bu öngörüler şu şekildedir;

• Bilgiye erişim hastaları güçlendirecek ve hizmet sunucularının tanı ve tedavilerini daha verimli ve etkili hale getirecektir (Berwick, 1999).

• DNA çipleri, klonlama, yeni ilaçlar ve biyonikler, sağlık bakımını ve yaşam kalitesi ve süresini önemli ölçüde geliştirecektir (Dwyer, 1999).

• Hastanelerin birleştirilmesi yatak ve sağlık kurumu sayılarının büyük ölçüde azalması ile sonuçlanacak ve geriye kalan hastaneler öncelikli olarak çoklu sistem yetmezliği olan, ağır travma geçiren ya da büyük bir ameliyat geçiren hastalara hizmet verecektir (Morrison, 1999).

• Özellikle destekli yaşam ve evde bakım gibi uzun süreli bakımda geniş çaplı artışlar meydana gelecek; büyüme belirli grupları hedefleyen hizmetleri içerecektir (Saphir, 1999).

Sağlık Kurumları Finansal

Yönetiminde Gelecek

Trendler

198

• Sağlık sigorta kapsamı ile ilgili kararları işverenlerden ziyade, tüketiciler verecektir (Pallarito, 1999).

• Sağlık sektöründe devlet kontrolü artacaktır (Hallam, 1999).

Yukarıda sıralanan bütün öngörülerin ortak yönü meydana gelecek hızlı değişimler ve sağlık

hizmetlerinin sunumunda meydana gelebilecek değişikliklerdir. Bu anlamda ülkelerin sağlık sektörlerini

etkileyebilecek birçok unsur bulunmaktadır. Yukarıda sıralanan öngörülere paralel olarak Avrupa Yaşam

ve Çalışma Koşullarını İyileştirme Vakfı (European Foundation for the Improvement of Living and

Working Conditions) 2003 yılında Sağlık ve Sosyal Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını

etkileyebilecek en önemli unsurları aşağıdaki gibi sıralamıştır:

• Demografik değişiklikler

• Beklentilerin yükselmesi

• Sağlık bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler

• Sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması

Demografik Değişiklikler Dünya nüfusunun yaş yapısında meydana gelen değişim ve yaşlı nüfusun artması özellikle 20. yüzyılın

ikinci yarısından itibaren dikkat çekmeye başlamıştır. Yaşlı nüfusta meydana gelen dünya genelindeki bu

artış, dünyanın birçok bölgesindeki doğum hızlarında önemli düşüşlerin gözlemlenmesi, beslenme ve

temel sağlık hizmetlerinde gerçekleşen gelişmeler sonucu ortalama yaşam süresinin uzaması ve bebek

ölümlerinin kontrol edilebilir düzeylere gerilemesi ile gerçekleşmiştir. Doğuşta yaşam beklentisi yüzyılın

ilk yarısında, özellikle Avrupa ülkelerinde 20 yıllık bir artış göstermiştir bununla birlikte 2050’ye kadar

10 yıl daha artacağı tahmin edilmektedir. Türkiye’de 2010 yılı itibariyle Türkiye’de yaşayan bireylerin

doğuşta beklenen yaşam süresi 74,3’tür.

Nüfusun yaşlanması, bir nüfusun yaş yapısının değişerek, o nüfustaki çocukların ve gençlerin payı azalması ve yaşlı insanların payının göreceli olarak artmasıdır.

Nüfusun Yaşlanması Avrupa’da yer alan diğer birçok ülke gibi Türkiye de giderek yaşlanmakta olan bir nüfusa sahiptir.

İnsanların yaşlarının ilerlemesi fizyolojik bir süreçtir. Kaçınılmaz olan bu sürecin sağlık, sosyal, kültürel,

ekonomik ve finansal boyutları vardır. Yaşlanan nüfus bir yandan yaşlanan işgücü anlamına gelirken, bir

yandan da yaşlılara yönelik hizmetleri tüketecek daha fazla nüfus anlamına gelmektedir. Yaşlı işgücü

aynı zamanda sağlık personelinin de yaşlanması anlamına gelmektedir ki, ilerleyen yıllarda sağlık

kurumlarında çalışan personel sayılarında yetersizlik olabileceği öngörülebilmektedir. Bunun gibi bir

durum söz konusu olduğunda sağlık sektörünün az sayıda olacak genç işgücünü sağlık sektöründe

çalışmaya çekebilmek için diğer sektörlerle rekabet halinde olup bu sektörü tercih edilebilir hale getirme

hedefi içerisinde olmalıdır. Tablo 8.1’de The Organization for Economic Co-operation and Development-

OECD’ye (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü) üye olan ülkelerde doğuştan beklenen yaşam süreleri

görülmektedir.

199

Tablo 8.1: Doğuştan Beklenen Yaşam Süresi

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 77,4 77,4 77,7 77,9 78,1 78,5 78,7 (e)

Almanya 79,2 79,4 79,8 80,0 80,2 80,3 80,5

Avustralya 80,5 80,9 81,1 81,3 81,5 81,6 81,8

Avusturya 79,2 79,4 79,9 80,2 80,5 80,4 80,7

Belçika 79,0 79,0 79,5 79,8 79,8 80,0 80,3

Çek Cumhuriyeti

75,9 76,0 76,7 77,0 77,3 77,3 77,7

Danimarka 77,8 78,2 78,4 78,4 78,8 79,0 79,3

Estonya 72,0 72,7 72,9 72,9 73,9 75,0 75,6

Finlandiya 78,9 79,1 79,5 79,6 79,9 80,0 80,2

Fransa 80,3 80,3 80,7 80,9 81,0 81,1 (e) 81,3 (e)

Hollanda 79,2 79,4 79,8 80,2 80,3 80,6 80,8

İngiltere 79,0 79,2 79,5 79,7 79,8 80,4 80,6

İrlanda 78,8 79,4 79,7 79,8 80,1 80,0 81,0

İzlanda 81,0 81,2 81,2 81,2 81,3 81,5 81,5

İspanya 80,3 80,3 81,1 81,0 81,3 81,8 82,2

İsrail 80,2 80,2 80,6 80,5 81,0 81,5 (b) 81,7

İsveç 80,5 80,6 80,8 81,0 81,2 81,4 81,5

İsviçre 81,2 81,3 81,7 82,0 82,2 82,3 82,6

İtalya 80,8 80,8 81,3 81,5 81,8 82,0 ..

Kanada 79,9 80,1 80,4 80,7 80,8 .. ..

Kore 78,0 78,5 79,0 79,4 79,9 80,4 80,7

Lüksemburg 79,2 79,5 79,3 79,5 80,6 80,7 80,7

Macaristan 72,8 72,8 73,2 73,3 73,8 74,0 74,3

Meksika 74,5 74,6 74,8 75,0 75,1 75,3 75,5

Norveç 80,0 80,3 80,5 80,6 80,8 81,0 81,2

Polonya 75,0 75,1 75,3 75,3 75,6 75,8 76,3

Portekiz 78,3 78,1 78,9 79,0 79,3 79,5 79,8

Slovakya 74,0 74,0 74,3 74,3 74,8 75,0 75,2

Slovenya 77,3 77,7 78,4 78,2 78,8 79,0 79,5

Şili 77,4 77,9 78,4 77,8 77,8 78,8 79,0 (e)

Türkiye 72,5 73,0 73,2 73,3 73,6 73,8 74,3

Japonya 82,1 82,0 82,4 82,6 82,7 83,0 83,0

Yeni Zelanda 79,5 79,8 80,1 80,2 80,4 80,8 81,0

Yunanistan 79,0 79,2 79,5 79,5 80,0 80,3 80,6

Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e:Tahmini,

Tablo 8.1’de anlaşıldığı gibi bütün OECD ülkelerinde doğuştan beklenen yaşam süresi artmaktadır.

Bu veriler 1950 ve 1960’lı yıllara ait veriler ile karşılaştırıldığında yaşam süresindeki artışın daha çarpıcı

olduğu görülecektir. Ayrıca yine tabloda görüldüğü gibi Türkiye OECD ülkeleri arasında doğuştan

beklenen yaşam süresi en düşük olan ülkedir. Dolayısıyla Türkiye de yaşlı nüfus diğer ülkelere kıyasla

daha fazla artacaktır. Bu durum sağlık kurumları yöneticilerinin geleceğe yönelik kararlarında mutlaka

dikkate almaları gereken bir durumdur.

Çalışmalar, yaşları 65-75 arası olan bireylerin sağlık hizmetleri maliyetlerinin 65 yaş altındaki

bireylerinkinden 2,5 kat daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Bunun yanı sıra Avrupa Birliği

ülkelerinde uzun dönemli bakım harcamalarının Gayri Safi Yurtiçi Hâsıla (GSYİH) içindeki oranının

önümüzdeki 50 yıl içerisinde 3 kat daha fazla olacağı öngörülmüştür. Tablo 8.2’de OECD’ye üye

200

ülkelerde 65 yaş üstü kadınların yaşam süresi ile Tablo 8.3’te 65 yaş üstü erkeklerde yaşam süresi

görülmektedir. Tablolarda görüldüğü gibi hem kadınlarda hem de erkeklerde 65 yaşından sonra yaşam

süresi artmaktadır. Bu rakamlar doğum oranlarıyla karşılaştırıldığında hem Türkiye de hem de diğer

ülkelerde nüfusun yaşlandığını göstermektedir. Türkiye’de diğer OECD ülkelerine göre 65 yaş sonrası

yaşam süresinin kısa olduğu görülmektedir. Bu durum Türkiye’de yaşlı nüfus artışının daha fazla olacağı anlamına gelmektedir.

Tablo 8.2: 65 Yaş Üstü Kadınlarda Yaşam Süresi

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 19,5 19,5 19,7 19,9 20,0 20,3 20,3 (e)

Almanya 20,1 20,1 20,5 20,7 20,7 20,8 20,9

Avustralya 21,1 21,4 21,5 21,6 21,6 21,8 21,8

Avusturya 20,2 20,3 20,7 21,0 21,1 21,2 21,4

Belçika 20,2 20,2 20,6 21,0 20,9 21,1 21,3

Çek Cumhuriyeti

17,6 17,7 18,3 18,5 18,8 18,8 19,0

Danimarka 18,9 19,1 19,2 19,2 19,5 19,5 19,7

Estonya 17,7 18,1 18,2 18,5 18,6 18,3 18,8

Finlandiya 20,7 20,9 21,2 21,2 21,3 21,5 21,5

Fransa 22,1 22,0 22,4 22,5 22,5 (e) 22,6 (e) ..

Hollanda 19,8 20,0 20,1 20,5 20,5 20,8 21,2

İngiltere 19,6 19,7 20,1 20,2 20,3 20,8 20,9

İrlanda 19,6 19,8 20,2 20,1 20,3 20,6 21,1

İzlanda 20,5 20,7 20,6 20,6 20,5 20,6 20,8

İspanya 21,5 21,3 22,0 21,9 22,1 22,4 22,7

İsrail 20,3 20,2 20,4 20,2 20,7 21,0 (b) 21,1

İsveç 20,6 20,6 20,8 20,7 20,8 21,0 21,1

İsviçre 21,6 21,7 22,1 22,2 22,3 22,2 22,5

İtalya 21,5 21,3 21,8 21,8 22,0 22,1 ..

Kanada 20,8 20,9 21,1 21,3 21,5 .. ..

Kore 19,4 19,9 20,1 20,5 21,0 21,5 21,6

Lüksemburg 20,5 20,4 20,3 20,3 21,0 21,4 21,6

Macaristan 16,9 16,9 17,2 17,3 17,5 17,6 17,6

Meksika 18,2 18,2 18,2 18,2 18,3 18,3 18,3

Norveç 20,7 20,9 20,8 20,8 21,0 21,1 21,2

Polonya 18,4 18,6 18,8 18,9 19,0 19,1 19,4

Portekiz 19,7 19,4 20,2 20,2 20,3 20,5 20,6

Slovakya 16,9 16,9 17,1 17,1 17,5 17,6 17,5

Slovenya 19,5 19,9 20,1 19,9 20,2 20,1 20,5

Şili 19,4 19,7 20,2 19,5 20,4 20,6 20,8 (e)

Türkiye 15,4 15,6 15,7 15,8 15,8 15,9 16,1

Japonya 23,3 23,2 23,4 23,6 23,6 24,0 23,9

Yeni Zelanda

20,4 20,5 20,6 20,7 20,8 21,1 21,2

Yunanistan 18,9 19,2 19,4 19,4 19,8 20,2 20,4

Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini,

201

Tablo 8.2’den, 2010 yılı verilerine göre kadınlarda 65 yaşından sonra en uzun yaşama süresinin 23,9 yıl ile Japonya’da, en düşük yaşama süresinin de 16,1 yıl ile Türkiye’de olduğu anlaşılmaktadır.

Tablo 8.3: 65 Yaş Üstü Erkeklerde Yaşam Süresi

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 16,7 16,8 17,0 17,2 17,3 17,7 17,7 (e)

Almanya 16,7 16,9 17,2 17,4 17,5 17,6 17,8

Avustralya 17,8 18,1 18,3 18,5 18,6 18,7 18,9

Avusturya 16,8 17,0 17,3 17,5 17,7 17,7 17,9

Belçika 16,5 16,6 17,0 17,3 17,3 17,5 17,6

Çek Cumhuriyeti

14,2 14,4 14,8 15,1 15,3 15,2 15,5

Danimarka 15,9 16,1 16,2 16,5 16,6 16,8 17,0

Estonya 12,7 13,1 13,2 13,2 13,6 14,4 14,6

Finlandiya 16,5 16,8 16,9 17,0 17,5 17,3 17,5

Fransa 17,7 17,7 18,0 18,1 18,2 (e) 18,4 (e) ..

Hollanda 16,3 16,4 16,7 17,0 17,3 17,4 17,9

İngiltere 16,8 17,0 17,4 17,6 17,7 18,1 18,3

İrlanda 16,2 16,7 16,7 17,1 16,8 17,2 18,1

İzlanda 17,9 18,0 18,3 18,3 18,2 18,3 18,2

İspanya 17,3 17,3 17,9 17,8 18,1 18,3 18,6

İsrail 17,8 18,0 18,3 18,1 18,5 18,7 (b) 18,9

İsveç 17,4 17,4 17,6 17,8 17,9 18,2 18,2

İsviçre 18,2 18,1 18,5 18,6 18,9 19,0 19,0

İtalya 17,5 17,4 17,9 18,0 18,2 18,3 ..

Kanada 17,4 17,6 17,9 18,1 18,3 .. ..

Kore 15,5 15,8 16,1 16,3 16,6 17,1 17,2

Lüksemburg 16,5 16,7 17,0 16,4 17,4 17,6 17,3

Macaristan 13,1 13,1 13,4 13,4 13,6 13,7 13,8

Meksika 16,7 16,8 16,8 16,8 16,8 16,8 16,8

Norveç 17,1 17,2 17,7 17,4 17,6 18,0 18,0

Polonya 14,2 14,4 14,5 14,6 14,7 14,7 15,1

Portekiz 16,3 16,1 16,6 16,8 16,9 17,1 17,1

Slovakya 13,3 13,2 13,3 13,4 13,8 13,9 13,9

Slovenya 15,2 15,5 16,1 15,8 16,3 16,3 16,6

Şili 15,9 16,2 16,7 16,2 17,0 17,1 17,1 (e)

Türkiye 13,8 13,9 13,9 13,9 14,0 14,0 14,1

Japonya 18,2 18,1 18,4 18,6 18,6 18,9 18,9

Yeni Zelanda 17,5 17,7 18,0 18,1 18,3 18,6 18,8

Yunanistan 16,9 17,1 17,5 17,4 17,8 18,1 18,5

Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini

Tablo 8.3’ten, 2010 yılı verilerine göre erkeklerde 65 yaşından sonra en uzun yaşama süresinin 19 yıl ile İsviçre’de, en düşük yaşama süresinin de 13,9 yıl ile Slovenya’da olduğu anlaşılmaktadır. Tablo 8.2 ve

202

Tablo 8.3 verilerine genel olarak bakıldığında 65 yaşından sonra yaşam süresinin kadınlarda daha yüksek olduğu görülmektedir.

Yaşlanan nüfusla birlikte sağlık problemlerinin artması da beklenmektedir. Yaşlılıkta daha çok ortaya

çıkan ve yaşlandıkça artan kronik hastalıklar, kalp-damar hastalıkları, akciğer rahatsızlıkları, psikolojik

rahatsızlıklar ve ağız ve diş rahatsızlıkları özel bakım ve uzmanlık gerektiren durumlar yaratırlar. Bu

hastalıklar uzun süreli bakım gerektirebilen hastalıklardır. Her ne kadar Türkiye henüz genç ve dinamik

bir nüfus yapısına sahip olsa da, yapılan öngörüler gelecekte hızlı bir şekilde yaşlı nüfus ağırlıklı bir yapı

olacağını ortaya koymaktadır. 65 yaş üstündeki nüfus oranının 2025 yılında en az iki katına çıkacağı öngörülmektedir.

Yaşlıların sosyoekonomik ve demografik özellikleri hakkında bilgi sahibi olmak, bu yaş grubunun

ihtiyaçlarının ve beklentilerinin karşılanmasının yanı sıra nüfusun tüm gruplarına sunulan hizmetlerin

planlanması konusunda da önem taşımaktadır. Demografik anlamdaki bu değişikliklere bakıldığında bu

yeniliklerin finansman boyutuna yansımaları önemini koruduğu anlamına gelmektedir. Sağlık

kurumlarının finansal yönetimi boyutundaki trendlere bakıldığında sağlık kurumlarının sermaye yapıları

ve borçlanma seviyelerinin rekabetçi pazarda daha önemli hale geleceği görülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün yaşlılar için yaptığı yaş sınıflandırmasını biliyor musunuz?

Türkiye’de de yaşlı nüfusun artışı ile birlikte bakıma muhtaç yaşlı nüfusun barındırılması ve bu

bireylerin sağlık sorunlarının giderilmesi olmak üzere çeşitli sorunlar meydana gelebilecektir. Sağlık

kurumları gelecek trendleri içerisinde yaşlılara yönelik verecekleri hizmetlere odaklanabilmek için çeşitli önlemleri almaya başlamalı, yapacakları yatırımları geriatri servislerine ve yaşlı bireylerin yoğun olarak

ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerine yönlendirmeye başlamalıdır. Uzun süreli

bakım evlerinde verilecek sağlık hizmetleri de sağlık kurumlarının gelecek planları arasında yer almalıdır.

Maliyetlerden tasarruf sağlamak için alternatif bir sağlık bakım hizmeti olan evde bakım hizmetleri de

yaygınlaşacaktır.

2007-2013 dönemini kapsayan Dokuzuncu Kalkınma Planında Türkiye’de yaşlı nüfusta gözlenen artış ve aile yapısının değişime uğraması gibi nedenler, yaşlı kesime götürülecek hizmetlerin önemini

artırmakta olduğu belirtilmiş, yaşlılara yönelik olarak evde bakım hizmetlerinin destekleneceği,

huzurevlerinin sayısı ve kalitesi artırılacağı vurgulanmıştır.

Evde bakım hizmeti hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulmasıdır.

Türkiye’de, 10.03.2005 tarih ve 25751 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarak bireylerin sağlığını korumak amacıyla, evde bakım hizmeti veren sağlık kuruluşlarının açılması, çalışması ve denetlenmesi

ile bunları işleten kurum ve kuruluşların, özel hukuk tüzel kişilerinin ve gerçek kişilerin uyması gereken

usul ve esasları düzenlemek amacıyla “Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik”

yürürlüğe girmiştir. Sağlık Bakanlığının 01.02.2010 tarih ve 3895 sayılı yönergesiyle evde sağlık

hizmetleri verilmeye başlanmıştır.

Evde bakım hizmetlerinin; hastanın yaşam kalitesini arttırması, bireyin alışık olduğu ortamda bakım gereksinimi karşılanarak memnuniyetin artması, bireyin ve ailenin gereksinimine özgü bakımın planlanması ve uygulanması, son dönemdeki hastalar için ev ortamında fiziksel ve zihinsel rahatlığın sürdürülerek yaşama anlam katılması gibi bireysel yararlarının yanında, hastaneye başvuru oranının azalması, hastanede kalış süresinin kısalması, sağlık sisteminde bakımın sürekliliğinin sağlanması, sağlık hizmetleri maliyetini azaltması gibi toplumsal yararları da bulunmaktadır. Yaşlanmakta olan nüfus göz önünde bulundurulduğunda evde bakım hizmetlerinin gelecekte daha önemli bir yere sahip olacağı düşünülmektedir.

203

Sağlıklı Yaşam Gelecekte, sadece yaşla ilgili unsurlar değil, beslenme alışkanlıklarındaki değişiklikler, sigara ve alkol

tüketimi ile egzersiz yapmamak gibi unsurlar da bireylerin sağlık hizmetleri talebini önemli ölçüde

etkileyecektir. Diğer OECD ülkelerinde olduğu gibi Türkiye’de de obezite oranlarında yükseliş meydana

gelmektedir. Türkiye’de 2010 yılında yetişkinler arasında %16,9 obezite tespit edilmiştir. Obezite,

diyabet, kanser ve kardiovasküler hastalıklar gibi sağlık sorunlarının artmasına neden olarak, gelecekte

bireylerin daha çok sağlık hizmetleri talebi ile sağlık kurumlarına başvurmaları ve dolayısıyla daha

yüksek sağlık harcamaları olarak karşımıza çıkacaktır. Sigara kullanımında azalma olmakla birlikte,

yetişkinlerin %25,4’ü halen sigara kullanmaktadır. Bu da gelecekte ciddi sağlık sorunları olarak sağlık

kurumlarına yansıyacaktır.

Beklentilerin Yükselmesi

Günümüzde bilgi ve iletişim teknolojilerindeki gelişmeler ile birlikte sağlık hizmetleri tüketicileri, kendi

sağlıkları, ailelerinin sağlıkları ve hatta toplumun sağlığı hakkında ve alacakları sağlık hizmetleri

konusunda daha fazla bilgi sahibi olmuş bununla birlikte daha hızlı, daha kaliteli ve daha etkili hizmet

alma konusundaki beklentileri yükselmiştir. Bireylerin eğitim düzeylerinin artması, daha bilgili ve verilen

hizmeti değerlendirebilen sağlık hizmeti tüketicileri ortaya çıkmaya başlamıştır. Bu bireyler sağlıklarıyla

ilgili karar verme sürecinde daha çok söz sahibi olmak istemektedir. Dolayısıyla hasta ve sağlık hizmeti

veren hekim arasındaki ilişki değişmekte, hekimler daha bilgili ve bilinçli hastalarla karşı karşıya

kalmaktadır.

Tablo 8.4’te bireylerin sağlık hizmetlerini kullanma şekillerinde meydana gelebilecek olası

değişimlere yer verilmiştir. Görüldüğü gibi bireylerin hasta olduklarında sağlık çalışanlarından ve

kurumlarından beklentileri önemli bir şekilde değişim göstermektedir. Sağlık kurumlarının hastaların

beklentilerine yanıt verebildikleri sürece ayakta kalabilecekleri bir gerçektir.

Tablo 8.4: Hastaların Sağlık Hizmetlerini Kullanım Yaklaşımları

Hastaların Eski Yaklaşımları Hastaların Gelecekteki Yaklaşımları

Hastalar sistemden birbirleriyle ilişkili olmayan durumlarda faydalanır

İhtiyaç sezilir, Sağlık kurumları hastalığın bütün seyrini yönetebilmek için yöntemler geliştirir, Hastalara kendi evlerinde destek verir, Bakımın sürekliliğini sağlamak için elektronik kayıtlar tutar

Hastalar bakımın edilgen unsurudur Hastalar kendi bakımlarının yönetiminde etkendir

Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan sonra çok beklerler

Hastalar sağlık hizmetleri talebinde bulunduktan sonra çok az beklerler

Hastalar sağlık kurumuna rutin kontrole gider Ev odaklı teknoloji ve tanı ekipmanı sağlık

kurumlarının kullanımını azaltır

Hastalar yüz yüze iletişim kurmak konusunda isteklidir

Hastalar E-posta ve telefonla iletişim kurmak konusunda isteklidir

Sevk ve izleme durumlarına hizmet sunucuları karar verir

Hastalar sağlık kurumlarına ihtiyaç hissettiklerinde izleme için başvurur

Hastalar hastanede ölür Hastaların yaşamlarının son dönemleri için

planları olur

Kaynak: Rechel ve diğerlerinden uyarlanmıştır (2009).

Değişen beklentiler kapsamında değinilebilecek bir başka unsur da sağlık hizmetleri talebinde

bulunan bireylerin, hizmeti tüketim sürecinde kendi sahip oldukları haklarını da bilmek istemeleridir.

Günümüzde, hastalar durumları hakkında, tedavi olanakları hakkında, sağlık personeli hakkında daha çok

204

bilgi talep etmeye başlamışlardır. Bu bağlamda, Türkiye’de, 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi

Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe girmiş olan “Hasta Hakları Yönetmeliği”nde hasta haklarının neler

olduğu “Sağlık Hizmetlerinden Faydalanma Hakkı, Sağlık Durumu İle İlgili Bilgi Alma Hakkı, Hasta

Haklarının Korunması, Tıbbi Müdahalede Hastanın Rızası, Tıbbi Araştırmalar, Diğer Haklar, Sorumluluk

ve Hukuki Korunma Yolları” başlıkları altında yer almıştır ve hasta hakları uygulamalarının tüm sağlık

kuruluşlarını kapsayacak şekilde yaygınlaştırılması amacıyla 26.04.2005 tarih ve 3077 sayılı “Hasta Hakları Uygulama Yönergesi” hazırlanmış ve uygulamaya konulmuştur. Sağlık hizmetleri kullanıcıları

artık haklarının neler olduğunu bilerek sağlık hizmeti talebinde bulunmaktadır.

Kalite ve Akreditasyon Hastalar artık, ihtiyaçları olduğu anda onlara hizmet sunabilecek, en yüksek kalitede sağlık hizmeti sunun

kurumlardan hizmet almayı istemektedir. Hasta beklentilerindeki değişim, artan rekabet ve tıp

dünyasındaki gelişmeler, hastaların kendi sağlıkları konusunda hem bilgi hem de söz sahibi olması,

güvenilir ve akredite olmuş sağlık kurumlarından sağlık hizmeti talep etmeleri anlamına gelmektedir.

Ayrıca özel sağlık sigortaları başta olmak üzere tüm geri ödeme kurumları mensupları için daha iyi sağlık

hizmeti almak için sağlık kurumlarına baskı yapmaya başlamıştır. Bu nedenle her geçen gün daha çok

sayıda sağlık kurumu akredite olabilmek için ilgili kuruluşlara başvurularda bulunmaktadır. Sağlık

kurumlarının kalite ve akreditasyon çalışmalarına öncelik vermeleri kaçınılmazdır.

Akreditasyon nedir biliyor musunuz?

Türkiye’de akreditasyon sistemi kuruluş çalışmaları kapsamında 1999 yılında Türk Akreditasyon

Kurumu (TÜRKAK) kurulmuştur. Bunun yanında, Sağlıkta Dönüşüm Programının ana hedeflerinden biri

olan “Nitelikli ve Etkili Sağlık Hizmetleri için Kalite ve Akreditasyon” hedefi çerçevesinde, Sağlık

Bakanlığı Strateji Geliştirme Başkanlığı bünyesinde Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire

Başkanlığı kurulmuştur. Bakanlıktaki yeni yapılanma sonrasında ise bu birim kapanmış ve Sağlık

Hizmetleri Genel Müdürlüğü çatısı altında “Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı”

kurulmuştur. Bu birim sağlık hizmetlerinde kalite standartları geliştirme, kalite değerlendirme, kalite

eğitimleri ve sağlık kurumlarının akreditasyonu alanlarında faaliyetlerini yürütmektedir.

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (Sağlık Kuruluşlarının Birleşik

Akreditasyon Komisyonu- JCAHO)’un uluslar arası kolu olan Joint Commission International (JCI)

akreditasyon ve sertifikasyon hizmetleri sunmaktadır. Sağlık kurumlarının akredite olabilmek için

bağımsız bir kuruluş olan JCI başvurusu yapmaları onlara ciddi anlamda bir maliyet getirmektedir. Her ne

kadar maliyetler sağlık kurumunun büyüklüğüne ve karmaşıklığına göre değişiklik gösterse de, ortalama

olarak bir maliyet belirtmek gerekirse, 2010 yılında bir hastanenin tam denetimi 46.000 dolar civarında

tutmakta idi. Bu rakam sadece ilgili akreditasyon kuruluşuna ödenmesi gereken bedeldir. Akredite

olabilmek için sağlık kurumunun yeni personel istihdam etmesi ve yeni yatırımlar yapması gerekli

olmaktadır. Bu nedenle sağlık kurumlarının kalite ve akreditasyon sürecini iyi yönetmeleri önem arz

etmektedir.

2012 yılı itibariyle, Türkiye’de toplam 48 tane sağlık kuruluşu JCI tarafından akreditedir.

Hastaların ayakta tedavi edilmesi için tıbbi yöntemlerin geliştirilmesi ve bununla birlikte sağlık

kurumlarında yatan hasta sayısının azaltılması gittikçe önem kazanmaktadır. Ayakta tedavi hem sağlık

kurumlarının maliyetini azaltacak hem de hizmet sunumunda kolaylık sağlayacaktır. Sağlık sektöründeki

bu değişime paralel olarak, ayakta teşhis ve tedavi veren sağlık birimlerinin geliştirilmesine, randevu

sistemlerinin etkin ve etkili bir biçimde tasarlanmasına ihtiyaç olacaktır. Böylelikle hastaların bekleme

süreleri azalacak, sağlık çalışanlarının boş kalma ve fazla mesai riski ortadan kalkacaktır.

205

Sağlık Bakanlığı hastaların sağlık hizmetlerinden hızlı bir şekilde faydalanabilmelerini sağlamak için Merkezi Hastane Randevu Sistemi geliştirmiştir. Bu şekilde hastaların sıra beklemeden, zaman kaybetmeden istedikleri hekimlere muayene olabilmeleri sağlanmış ve hastaların beklentilerinin karşılanmasına yönelik önemli adımlar atılmıştır.

Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler

Hızla gelişen ve yaygınlaşan bilgi ve iletişim teknolojilerinin katkısıyla sağlık kurumların hem

organizasyon yapılarında hem de hizmet sunum şekillerinde önemli değişimler meydana gelmektedir.

Sağlık hizmetlerinin sunumu yoğun bir bilgi akışı içerisinde gerçekleşmektedir. Yüksek kaliteli hasta

bakımı, her bir hastanın tıbbi geçmişinin, sunulan sağlık hizmetinin ve hastanın iyileşme durumunun

dikkatli bir şekilde belgelendirilmesini gerekli kılmaktadır.

Sağlık bilişimi ve tele-sağlık gibi teknolojik gelişmelerin sağlık hizmetlerini önemli ölçüde etkilediği

bir gerçektir. İnternetin yaygınlaşması ile birlikte doktor-hasta arasındaki iletişimde de önemli

değişiklikler meydana gelmiştir. Bilgi paylaşımında meydana gelen gelişmeler sağlık kurumlarının da

sağlık çalışanları kadar kendilerini yenilemelerini, yeni teknolojilerden faydalanmalarını

gerektirmektedir.

Tıbbi teknolojide meydana gelen hızlı değişiklikler ve gelişmeler sağlık kurumlarının sundukları

hizmetleri doğrudan etkilemektedir. Sağlık maliyetlerini düşürme, yaşam süresini arttırma ve yaşam

kalitesini yükseltme gibi istekler sağlık kurulumlarında teknolojik gelişmelerin zorunluluğunu da

beraberinde getirmektedir. Tıbbi teknoloji alanındaki gelişmeler sağlık hizmetlerinden yararlanacak

kişilerin beklentilerini de değiştirmektedir. Bireyler hizmet tüketirken en yüksek teknolojide, en uygun

fiyatı olan, en hızlı ve en kaliteli hizmeti almak istemektedirler. Sağlık kurumlarının kendilerini bu yönde

de yenilemeleri ve geliştirmeleri gerekmektedir.

Sağlık bilişimi, bilişim teknolojilerini kullanarak sağlık alanında ortaya çıkan bilgi yönetimi

gereksinimine cevap vermeye çalışmaktadır ve içerisinde yer alan konular arasında elektronik hasta kaydı

sistemleri, sağlık kurumlarında bilgi yönetimi, tele-sağlık, hasta bakım sistemleri, hasta izleme sistemleri

gibi konular yer almaktadır.

Elektronik hasta kayıtlarının ne olduğunu biliyor musunuz?

Elektronik hasta kayıtları sağlıkla ilgili verileri daha iyi temsil etmek ve görüntülemek, onlara daha

kolay erişmek için kullanılır. Klinik karar destek sistemleri doktorlara hastalıkların teşhisinde ve en

uygun tedavi yönteminin seçiminde yardımcı olur. Hasta verilerinden yola çıkarak, verilerin birbirleriyle

ilişkisi ve istatistiksel analizleri gelişmiş algoritmalar ile gerçekleştirilir. Sağlık hizmeti veren personelin

sağlık bakımı için ihtiyaç duyduğu verilere daha iyi ve daha hızlı bir şekilde ulaşması sağlık bakımının

kalitesini de arttırmaktadır. Elektronik hasta kayıtlarının maliyetleri düşürdüğü, çalışanların verimliliğini

arttırarak sağlık kurumlarının da etkililiğini artırdığı belirtilmektedir.

Tele-sağlık, bilişim ve iletişim teknolojileri kullanılarak tıp ve sağlık konularında uzak mesafeler

arasında yapılan bilgi alışverişidir. Tele-sağlık uygulamaları sağlık kurumlarına gelemeyen ya da uzakta

bulunan hastaların sağlık bakımı almasını kolaylaştırmaktadır. Böylelikle hasta ve hatta hasta

yakınlarının sağlık kurumlarına yapacakları seyahatlerini ortadan kaldırmış olur. Tele-sağlık uygulamaları

ile maliyetler azalmakta, hasta daha çok seçeneğe sahip olmakta ve coğrafi sınırlılıklar ortadan

kalkmaktadır. Tele-sağlık aynı zamanda hasta ve sağlık çalışanları açısından araştırma zamanı, tıbbi

kayıtlarda kağıt kullanımı, iyileşme zamanının kısalması, gereksiz ilaç kullanımının azalması, hasta ve

sağlık kurumu masraflarının azaltılması gibi faydalar da sağlamaktadır.

Öte yandan tele-ameliyat sayesinde bazı ameliyatlar kontrol edilebilir robotik bir sistem ile uzaktan

gerçekleştirilebilmektedir. Uzaktan cerrahi, belli bir mesafeden ameliyat sahasının gerçek zamanlı

206

görüntüsünün aktarılması ile yapılan cerrahi müdahaleler olarak tanımlanır ve uzaktan rehberlik, uzaktan

robot kullanımı ve uzakta bulunarak cerrahlık olmak üzere üç bölümde sınıflandırılır.

Sağlık kurumlarının, sağlık bilişimi uygulamaları ile sağlık hizmetlerine erişilebilirliği arttıracağının,

sağlık hizmetleri kullanıcılarının bu hizmetlerden faydalanmak konusunda istekli olduklarının ve bu

hizmetlerin kurumlarını daha hızlı, daha etkili ve daha kaliteli hizmet sunmak konusunda

destekleyeceğini farkında olmaları ve bu alanlara yatırım yapmaları gerekmektedir.

Tele-sağlık uygulamalarında sağlık kurumları açısından iki grup teknolojik altyapı gereklidir. Birincisi, tele-sağlık içeriğini teşkil edecek her türlü işitsel, görsel, yaşamsal ve eğitime yarayacak verilerin elde edilmesine, stoklanmasına, gönderime hazırlanmasına yarayacak cihaz ve ekipmandır. İkinci grup teknolojik ekipman ise gönderilen verileri karşı tarafta alan, görünür ve kaydedilir hale getiren alet ve cihazlardır. Tele-sağlığın önemli bir teknolojik unsuru da, tele-sağlık içeriği olan elektronik verileri taşıyıcı, telefon, faks, internet, ISDN, uydu, vb. iletişim altyapısıdır. Bütün bu teknolojik alt yapı sağlık kurumları açısından önemli finansal planlamalar gerektirmektedir.

Oluşturulan veri ve bilgilerin güvenli ve uyumlu bir şekilde transfer edilebilmesi ve sağlık kuruluşları

ve hastalar ile paylaşılabilmesi için sağlık veri standartlarına ihtiyaç duyulmaktadır. Bu ihtiyaçları

karşılamak amacıyla sağlık hizmetleri ve klinik veri biçimleri için HL7 (Health Level Seven) standartları,

tıbbi bilgi ve şekillerin depolanmasını sağlamak için DICOM (Digital Imaging and Communications in

Medicine) standartları ve tıbbi veri, metin ve şekillerin kolayca geri alınması ve transfer edilmesini

sağlamak için PACS (Picture Archiving Communication Systems) gibi standartlar geliştirilmiştir. Bu

standartlarla ilgili gelişmeler devam etmektedir.

Türkiye’de yürütülen Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında, sağlık hizmeti verilirken iletişim

kurulan kurumların standart tanımları, hizmet veren doktorların veri bankası, uluslar arası kabul edilmiş hastalık sınıflaması, ilaç ve tıbbi malzeme kodlamaları gibi standart kodlama sistemleri belirlenmiş ve

uyumlaştırılarak sektörde kullanılmaya başlanmıştır. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi uygulamaya konulmuş ve Elektronik Sağlık Kayıtları tutulmaya başlanmıştır.

Tele-tıp projesi ile bilgi ve iletişim teknolojilerinin kullanılmasıyla görüntüleme alanında uzaktan

raporlama hizmeti sağlanarak tele-radyoloji, tele-patoloji, tele-dermatoloji alanlarında bazı hastanelerde

uygulama yapılmaya başlanmış ancak bu uygulamaların ülke geneline yaygınlaştırılması sağlık hizmetleri

sunumunda daha hızlı ve kaliteli hizmet sunumu sağlayacaktır. Konunun öneminden dolayı Sağlık

Bakanlığının yapılanmasında yeni bir birim olarak;

• Sağlık alanında kullanılan bilişim sistemleri ve iletişim teknolojileri ile ilgili ülke çapında politika, strateji ve standartları belirlemek,

• Kişisel sağlık verileri ile ülke düzeyinde sağlık durumu ve sağlık hizmetlerine ilişkin veri ve bilgi akışını içeren her türden bilgi sistemleri ve projelerini yapmak ve yaptırmak,

• Sağlık bilgi sistemleri ve teknolojileri alanında uluslararası gelişmeleri izlemek, ülke uygulamalarını ve tecrübelerini paylaşmak, gerektiğinde uluslararası kuruluşlarla işbirliği yapmak,

• Sağlık bilişimi ve teknolojisi alanında çalışacak kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile gerçek kişilerin uyacakları kuralları belirlemek, uygulamak, gerektiğinde bunların yazılım ve ürünlerinin uygunluğuna karar vermek ve müelliflerini yetkilendirmek üzere Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü Kurulmuştur.

207

Sağlık Hizmetlerinin Maliyetinin Artması Ekonomik kalkınmayla birlikte yükselen refah düzeyine paralel olarak toplumların sağlık hizmeti üretimi

ve tüketimi için yapmakta oldukları harcamalar da artmaktadır. Bir taraftan daha iyi beslenme şartlarına

kavuşurken, çocuk ölüm hızı azalırken, insanların hayatta kalma süreleri uzatılırken, çalışma şartları

iyileştirilirken, diğer taraftan daha sağlıklı, daha uzun ve daha anlamlı bir hayat için daha fazla kaynak

ayrılmaya devam edilmektedir.

Bir yandan sağlık teknolojisindeki hızlı değişim, hızlı nüfus artışı, yaşlı nüfus artışı, değişik alanlarda

yüksek düzeyde eğitim görmüş uzmanlara ihtiyaç duyulması gibi nedenlerle üretilen hizmetin maliyetinin

artması, diğer yandan hizmeti kullananların daha iyi hizmet talebinde bulunmaları, sağlık harcamalarında

artışa yol açmaktadır. Sağlık hizmetlerinin özelliklerinden dolayı dünyanın birçok yerinde farklı

yöntemler kullanmak suretiyle sağlık harcamalarının toplum üzerindeki yükünü azaltmaya, hizmetlere

ulaşımda hakkaniyetin sağlanmasına ve hizmet sunumunda verimlilik ve kalitenin yakalanmasına

çalışılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesinde sınırlı olan kaynakların etkin kullanımı

vazgeçilmez bir amaçtır

Dünyada çoğu ülkenin son yıllarda yaşadığı önemli sorunlardan birisi de sağlık harcamalarında

görülen artıştır. Sağlık sektöründe tıbbi bakım hizmetlerinin maliyetli olması yanında, verimliliğin ikinci

planda düşünülmesi de sağlık harcamalarını artıran sorunlar arasında gösterilebilir. Hem sağlık

hizmetlerine olan talebin artışı hem de sağlık hizmetleri sunumunda kullanılan teknolojilerin yükselmesi

ve karmaşıklaşması, maliyetlerin yükselmesine neden olabilmektedir.

Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışı ortaya koyan önemli göstergelerden biri kişi başına düşen

toplam sağlık harcaması, bir diğeri de sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranıdır. Ülkelerin gelişmişlik

seviyesi arttıkça sağlık harcamalarının da GSYİH içinde daha yüksek bir pay aldığı izlenmektedir. Tablo

8.5’te OECD ülkelerinin kişi başına toplam sağlık harcamaları ve Tablo 8.6’da sağlık harcamalarının

GSYİH içindeki oranları verilmiştir.

Kişi başına toplam sağlık harcamalarına bakıldığında en yüksek harcamanın 8.233 $ ile Amerika

Birleşik Devletlerinde (ABD) yapıldığı görülmektedir. ABD’de 2004 yılında 6.355 $ olan kişi başı sağlık

harcamasının hızla artarak 8.233 $ a çıktığı görülmektedir. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam

edeceğini göstermektedir. Kişi başına düşen sağlık harcamasında ABD’yi 5.388 $ ile Norveç ve 5.260 $

ile İsviçre izlemektedir. Türkiye’de sağlık harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK)

tarafından yayınlanmakta ve OECD’ye gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait

verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre Türkiye’de kişi başı sağlık harcamasının 2004 yılında 520 $’dan

2008’de 913 $’a yükseldiği görülmektedir. Türkiye’nin kişi başı sağlık harcamasında önemli bir artış olmasına rağmen diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Yaşlı nüfus artışı ile bir arada değerlendirildiğinde kişi başı sağlık harcamasının Türkiye’de giderek artacağı tahmin edilmektedir.

208

Tablo 8.5: Kişi Başı Toplam Sağlık Harcaması ABD $

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 6 355 6 728 7 107 7 482 7 760 7 990 8 233

Almanya 3 166 3 362 3 567 3 722 3 967 4 225 4 338

Avustralya 2 877 2 980 3 164 3 351 3 452 3 670 ..

Avusturya 3 425 3 503 3 738 3 907 4 173 4 346 4 395

Belçika 3 155 3 247 3 278 3 423 3 698 3 911 3 969

Çek Cumhuriyeti 1 385 1 474 1 557 1 659 1 765 2 048 1 884

Danimarka 3 123 3 243 3 577 3 766 4 056 4 385 4 464

Estonya 759 831 962 1 114 1 337 1 385 1 294 |

Finlandiya 2 452 2 589 2 765 2 909 3 162 3 271 3 251

Fransa 3 108 3 294 3 484 3 667 3 750 | 3 930 3 974

Hollanda 3 308 3 450 3 702 4 410 | 4 728 4 886 5 056

İngiltere 2 540 2 700 2 961 3 030 3 143 3 379 3 433

İrlanda 2 772 2 956 3 217 3 533 3 806 3 944 3 718

İzlanda 3 333 3 304 3 271 3 379 3 606 3 539 3 309

İspanya 2 130 2 269 2 535 2 734 2 971 3 076 ..

İsrail 1 834 1 829 1 873 1 994 2 100 2 165 ..

İsveç 2 953 2 963 3 195 3 431 3 656 3 711 3 758

İsviçre 3 935 4 015 4 252 4 570 4 933 5 135 5 270

İtalya 2 372 2 516 2 727 2 769 2 967 | 3 005 2 964

Japonya 2 346 2 491 2 607 2 746 2 878 3 035 ..

Kanada 3 209 3 448 3 674 3 850 4 002 4 317 4 445

Kore 1 135 1 291 1 466 1 645 1 723 1 864 2 035

Lüksemburg 4 117 4 152 4 606 4 493 4 445 4 786 ..

Macaristan 1 331 1 434 1 511 1 453 1 525 1 559 1 601

Meksika 688 731 780 836 892 923 e 916 e

Norveç 4 076 4 301 4 612 4 884 5 246 5 348 5 388

Polonya 807 857 935 1 061 1 241 1 365 1 389 |

Portekiz 1 995 2 212 2 304 2 419 2 548 2 697 2 728

Slovakya 1 057 1 139 1 351 1 619 1 862 2 066 2 095

Slovenya 1 857 1 960 2 106 2 142 2 416 2 524 2 428

Şili 798 843 863 958 1 094 1 210 1 202 e

Türkiye 520 591 732 840 913 .. ..

Yeni Zelanda 1 974 2 124 2 388 2 447 2 697 2 923 3 022

Yunanistan 2 090 2 352 2 610 2 723 2 998 3 106 2 914

Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e:Tahmini,

Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki oranına bakıldığında en yüksek oranın %17,6 ile ABD’de

olduğu görülmektedir. ABD’de 2004 yılında %15,8 sağlık harcamalarının GSYİH’ye oranın 2010 yılında %17,6’ya çıktığı görülmektedir. Aynı yıl ABD GSYİH’nin 14,4 trilyon dolar olduğu dikkate alınırsa yapılan harcamanın ne kadar yüksek olduğu anlaşılmaktadır. Yapılan projeksiyonlar bu artışın devam edeceğini %20’ye çıkacağını göstermektedir. Sağlık harcamalarının GSYİH oranı bakımından ABD’yi %12 ile Hollanda ve %11,6 ile Almanya izlemektedir. Yukarıda ifade edildiği gibi Türkiye’de sağlık harcamalarına ilişkin veriler Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yayınlanmakta ve OECD’ye

209

gönderilmektedir. Bu kapsamda TÜİK en son 2008 yılına ait verileri yayınlamıştır. Bu verilere göre Türkiye’de sağlık harcamalarının GSYİH’ ya oranı 2004 yılında %5,4 iken 2008’de %6,1’e yükseldiği görülmektedir. Türkiye’nin sağlık harcamasının GSYİH’ ya oranında önemli bir artış olmasına rağmen diğer OECD ülkeleri ile kıyaslandığında oldukça düşük olduğu görülmektedir. Bu oranında yükseleceği tahmin edilmektedir.

Tablo 8.6: Toplam Sağlık Harcamalarının GSYİH'ye Oranı(%)

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ABD 15,8 15,8 15,9 16,2 16,6 17,7 17,6

Almanya 10,7 10,8 10,6 10,5 10,7 11,7 11,6

Avustralya 8,5 8,4 8,5 8,5 8,7 9,1 ..

Avusturya 10,4 10,4 10,2 10,3 10,5 11,2 11,0

Belçika 10,1 10,1 9,6 9,6 10,0 10,7 10,5

Çek Cumhuriyeti 6,9 6,9 6,7 6,5 6,8 8,0 7,5

Danimarka 9,7 9,8 9,9 10,0 10,2 11,5 11,1

Estonya 5,1 5,0 5,0 5,2 6,0 7,0 6,3 |

Finlandiya 8,2 8,4 8,3 8,0 8,3 9,2 8,9

Fransa 11,0 11,2 11,1 11,1 11,0 | 11,7 11,6

Hollanda 10,0 9,8 9,7 10,8 | 11,0 11,9 12,0

İngiltere 8,0 8,2 8,5 8,5 8,8 9,8 9,6

İrlanda 7,5 7,6 7,6 7,8 8,9 9,9 9,2

İspanya 8,2 8,3 8,3 8,5 9,0 9,6 ..

İsrail 7,8 7,8 7,5 7,5 7,6 7,9 ..

İsveç 9,1 9,1 8,9 8,9 9,2 9,9 9,6

İsviçre 11,3 11,2 10,8 10,6 10,7 11,4 11,4

İtalya 8,6 8,9 9,0 8,6 8,9 | 9,3 9,3

İzlanda 9,9 9,4 9,1 9,1 9,1 9,6 9,3

Japonya 8,0 8,2 8,2 8,2 8,6 9,5 ..

Kanada 9,8 9,8 10,0 10,0 10,3 11,4 11,4

Kore 5,3 5,7 6,0 6,3 6,5 6,9 7,1

Lüksemburg 8,2 7,9 7,7 7,1 6,8 7,9 ..

Macaristan 8,2 8,4 8,3 7,7 7,5 7,7 7,8

Meksika 6,0 5,9 5,7 5,8 5,8 6,4 e 6,2 e

Norveç 9,6 9,0 8,6 8,7 8,6 9,8 9,4

Polonya 6,2 6,2 6,2 6,3 6,9 7,2 7,0 |

Portekiz 10,0 10,4 10,0 10,0 10,2 10,8 10,7

Slovakya 7,2 7,0 7,3 7,8 8,0 9,2 9,0

Slovenya 8,3 8,3 8,3 7,8 8,3 9,3 9,0

Şili 7,1 6,9 6,6 6,9 7,5 8,4 8,0 e

Türkiye 5,4 5,4 5,8 6,0 6,1 .. ..

Yeni Zelanda 8,0 8,4 8,8 8,5 9,3 10,0 10,1

Yunanistan 8,8 9,7 9,7 9,8 10,1 10,6 10,2

Kaynak: OECD Health Data: OECD Health Statistics, e: Tahmini,

Ortalama yaşam süresinin artması ve buna bağlı kronik hastalıkların ve yetersizliklerin artması, sağlıkta yüksek maliyetli ileri teknoloji kullanımı, emek yoğun bir sektör olması, sağlık bilincinin artması, gelir artışı ile birlikte sağlık harcamaları talebinin artması gibi nedenlerden ötürü sağlık harcamalarında artış görülebilmektedir.

Aslında teknolojik ilerleme, birçok sektörde daha ucuz ve daha iyi ürünler elde edilmesine neden olurken sağlık sektöründe, genellikle maliyetleri düşürmek yerine artırmaktadır. Sağlık hizmeti sunanlar kendilerini, sağlık alanındaki en son yenilikleri kullanma konusunda hem mesleki hem de hasta memnuniyeti açısından baskı altında hissetmektedirler ki bu da çok yüksek maliyetleri olan son teknoloji tıbbi teknolojinin kullanılması anlamına gelmektedir.

210

Sağlık hizmetlerinin maliyetleri ile ilgili diğer bir gösterge tıbbi bakım maliyetlerindeki artış ile

tüketici fiyat indekslerindeki artış arasındaki ilişkidir. Uzun yıllardır birçok ülkede tıbbi bakım maliyetleri

tüketici fiyat endekslerinden daha hızlı artmaktadır. Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışın devam

etmesi beklenmektedir.

Sağlık Turizmi

İkamet edilen yerden başka bir yere herhangi bir sebeple sağlık hizmeti almak için yapılan planlı seyahate

‘‘Sağlık Turizmi’’, seyahat edene de “sağlık turisti” denir. İnsanlar genellikle bekleme süresinin

uzunluğu, tedavinin ekonomikliği veya daha nitelikli sağlık hizmeti gibi nedenlerle sağlık hizmeti almak

üzere bir ülkeden başka bir ülkeye gitmektedirler. Sağlık turizmi 1990’lı yıllarda ortaya çıkmış ve

oldukça önemli gelişmeler göstermiştir. Sağlık turizmi giderek önem kazanan bir uygulama haline

gelmektedir. Birçok insan kendi ülkesinde yüksek teknolojili sağlık hizmetleri ve profesyonel insan

kaynaklarının az olmasından, tedaviyle birlikte tatil yapma isteğinden, sağlık hizmetlerinin kendi

ülkelerinde pahalı olmasından, daha kaliteli sağlık hizmeti almak istenmesinden, kronik hastaların,

yaşlıların ve engellilerin başka ortamlara gitme ve tedavi olma isteklerinin olmasından ötürü sağlık

hizmetleri almak için başka ülkelere gitmeyi tercih etmeye başlamışlardır. Sağlık turizmi, tedavi amacı ile

yapılan seyahatlerdir. Sağlık turizmi hastaların ve hasta ailelerinin rahatlığını sağlamak için tıbbi

seçenekleri sunmayı hedeflemektedir. Sağlık turizmi; Tıp Turizmi, Termal Turizm ve Yaşlı ve Engelli

Turizmi olmak üzere 3 ana başlıkta değerlendirilmektedir.

Türkiye gelen turist sayısı açısından Dünyada 7. sıradadır. Yılda yaklaşık 30 milyon turist

gelmektedir. Sağlık Bakanlığının 2010-2014 stratejik eylem planında Türkiye’nin sağlık turizminde lider

konuma gelmesi hedeflenmiştir. Sağlık turizminde Türkiye’nin önemli avantajları bulunmaktadır çünkü

Türkiye jeotermal kaynak zenginliği ve potansiyeli açısından dünyada ilk yedi ülke arasında yer almakta

olup, Avrupa’da birinci sıradadır. Sağlık turizmi ve turistin sağlığı ile ilgili hizmetleri yerine getirmek

üzere Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlı Sağlık Turizmi Daire Başkanlığı kurulmuştur. Sağlık turizmi sağlık kurumları için önemli bir alternative finansman kaynağı haline gelmiş durumdadır. Sağlık kurumlarının gelecek trendlerinde sağlık turizmine yönelik girişimler yapılmalarının

faydalı olacağı düşünülmektedir.

Sonuç

Sağlık Kurumları Finansal Yönetiminde Gelecek Trendler bölümünü, Dünya Sağlık Örgütü Avrupa

ofisinin 250’den fazla sağlık yöneticisi ve çalışanının katılımıyla Danimarka, Almanya, Hollanda,

Norveç, Portekiz, İsveç, İsviçre ve İngiltere’de yürüttüğü çalışmalarla, sağlık sektörünün 2022 yılı için

hazırladığı senaryolarla bitireceğiz.

Bu senaryoya göre; 2022 yılında sağlık sektörü dünyanın en büyük sektörü olacak ve bu sektörü

turizm sektörü izleyecek. 80’li yaşlara kadar yaşayacağı beklenen yüksek gelir grupları ile beklenen

yaşam süresi çok daha az olacak yoksul gruplar arasındaki çizgi belirgin olacak. Antibiyotiklerin yanlış kullanımı konusunda geç alınmış önlemler bulaşıcı hastalıkların yayılmasına neden olacak. Doğumda

beklenen yaşam süresi artacak. Bunun sonucu olarak Alzheimer ve diyabet gibi kronik hastalıkları olan

daha fazla birey olacak. Yanlış beslenme, sigara-alkol kullanımı ve stres gibi faktörler nüfusun sağlığını olumsuz yönde etkileyecek. Hastalar sağlık sistemi içerisinde etkin hale gelecek ve daha çok sayıda

hasta-tüketici dernekleri olacak. Sağlık harcamaları GSYİH’nin %12,5’ini oluşturacak. Transplantasyon,

bazı yüksek maliyetli girişimler ve bazı ilaçlar sağlık sigortası kapsamından çıkarılacak. Bazı ülkelerde

yaş sınırlamaları getirilirken bazılarında ise sigara kullanıcılarına sağlık sigortası kapsamlarında

sınırlamalar getirilecek. Her ne kadar hastanelerin dış görüntüsünde büyük değişiklikler olmayacaksa da

çalışma şekillerinde ciddi anlamda değişmeler meydana gelecek. Hastaneler bilgi, tanı ve önerilerini

birinci basamağa video ve uzaktan görüntülerle verecek.

Bu gelişmeler sağlık kurumlarında finansal yönetimin önemini artıracak ve finansmanı öncelikli bir

fonksiyon haline getirecektir.

211

Özet

Tüm sektörlerde olduğu gibi sağlık sektöründe de

hızlı gelişmeler meydana gelmektedir. Hızla

gelişen teknoloji, nüfus yapısı, yaşam koşulları,

beslenme koşulları ve değişen hastalık dokuları

sağlık hizmetlerinin sunumunu doğrudan

etkileyebilecek unsurlar olarak karşımıza

çıkabilmektedir. Sağlık alanında içinde bulunulan

değişim sürecini anlayabilmek ve gelecekte bu

alanda olabilecek gelişimleri öngörebilmek hem

ulusal sağlık politikalarına yön verebilmek hem

de sağlık kurumları özelinde etkili ve verimli

sağlık hizmetleri sunabilmek için planlamalar

yapmak açısından son derece önemlidir.

Avrupa Yaşam ve Çalışma Koşullarını

İyileştirme Vakfı 2003 yılında Sağlık ve Sosyal

Hizmetlerin Geleceği raporunda sağlık alanını

etkileyebilecek en önemli unsurları demografik

değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık

bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler,

sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması olarak

sıralamıştır. Meydana gelen bütün yeniliklerin

sağlık kurumlarının finansman boyutuna

yansımaları önemlidir.

Sağlık Kurumlarında Finansal Yönetim kitabının

bu bölümünde, sağlık kurumlarında gelecekte

önemli olabilecek faktörlere demografik

değişiklikler, beklentilerin yükselmesi, sağlık

bilişiminde gelişmeler ve yeni tıbbi teknolojiler

ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artması

başlıkları altında değinilmiş ve Türkiye’deki

durum ele alınmıştır.

212

Kendimizi Sınayalım 1. Aşağıdakilerden hangisi sağlık alanını etkileyebilecek önemli unsurlardan değildir?

a. Demografik değişiklikler

b. Beklentilerin yükselmesi

c. Sağlık bilişiminde gelişmeler

d. Toplumun nüfus yapısında değişiklik

meydana gelmemesi

e. Sağlık hizmetlerinin maliyetlerinin artması

2. Hekimlerin önerileri doğrultusunda hasta kişilere, aileleri ile yaşadıkları ortamda, sağlık ekibi tarafından rehabilitasyon, fizyoterapi, psikolojik tedavi de dahil tıbbi ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde sağlık ve bakım ile takip hizmetlerinin sunulması aşağıdakilerden hangisidir?

a. Evde bakım hizmetleri

b. Acil sağlık hizmetleri

c. Geriatri hizmetleri

d. Fizik tedavi hizmetleri

e. Çevre sağlığı hizmetleri

3. Aşağıdakilerden hangisi evde bakım hizmetlerinin sağladığı yararlar arasında yer almaz?

a. Hastaneye başvurunun azalması

b. Sağlık hizmetleri maliyetinin azalması

c. Bakımın sürekliliğinin azalması

d. Hastanede kalış süresinin kısalması

e. Ev ortamında olan hastanın yaşam kalitesinin

artması

4. Aşağıdakilerden hangisi tedavi amacı ile yapılan seyahatlerdir?

a. Tele-sağlık

b. Hasta bakım sistemleri

c. Biyoinformatik

d. Hasta izleme sistemleri

e. Sağlık turizmi

5. Aşağıdakilerden hangisi beklentileri yükselen hastaların özelliklerinden değildir?

a. Hastalar kendi bakımlarının yönetiminde

etkendir

b. E-posta ve telefonla iletişim kurulabilir

c. Hastaların yaşamlarının son dönemleri için

planları olur

d. Hastalar çok az beklerler

e. Hastalar bakımın edilgen unsurudur

6. Bir nüfusun yaş yapısının değişerek, o nüfustaki çocukların ve gençlerin payı azalması ve yaşlı insanların payının göreceli olarak artması aşağıdakilerden hangisidir?

a. Evde bakım hizmetleri

b. Geriatri hizmetleri

c. Nüfusun yaşlanması

d. Nüfus piramidi

e. Nüfusun gençleşmesi

7. Aşağıdakilerden hangisi belli bir mesafeden ameliyat sahasının gerçek zamanlı görüntüsünün aktarılması ile yapılan cerrahi müdahalelerdir

a. Uzaktan cerrahi

b. PACS

c. HL7

d. DICOM

e. Sağlık turizmi

8. Aşağıdakilerden hangisi elektronik hasta kayıtları için doğru bir ifade değildir?

a. Maliyetleri düşürür

b. Çalışanların verimliliğini arttırır

c. Sağlık kurumlarının etkililiğini arttırır

d. Daha kaliteli veriler sunar

e. Daha yavaş işlem gerçekleştirilmesini sağlar

213

9. Aşağıdakilerden hangisi Tele-sağlığın sağladığı yararlardandır?

a. Tıbbi kayıtlarda kağıt kullanımının artması

b. İyileşme zamanının artması

c. Hasta ve sağlık kurumu masraflarının artması

d. Hastaların daha çok seçeneğe sahip olması

e. Ulaşım sıkıntılarının ortadan kalkması

10. Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

a. Bireylerin eğitim düzeylerinin artması, daha

bilgili ve verilen hizmeti değerlendirebilen

sağlık hizmeti tüketicileri ortaya çıkmaya

başlamıştır.

b. Tıbbi bakım maliyetlerindeki hızlı artışı ortaya koyan önemli göstergelerden biri

sağlık hizmetleri maliyetlerinin GSYİH’ye

oranıdır.

c. Tıbbi teknolojide meydana gelen hızlı

değişiklikler ve gelişmeler sağlık

kurumlarının sundukları hizmetleri

etkilememektedir.

d. Elektronik hasta kayıtları sağlıkla ilgili

verileri daha iyi temsil etmek ve

görüntülemek, onlara daha kolay erişmek için

kullanılır.

e. Tele-sağlık uygulamaları sağlık kurumlarına

gelemeyen ya da uzakta bulunan hastaların

sağlık bakımı almasını kolaylaştırmaktadır.

Kendimizi Sınayalım Yanıt Anahtarı 1. d Yanıtınız yanlış ise “Demografik Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

2. a Yanıtınız yanlış ise “Demografik Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

3. c Yanıtınız yanlış ise “Demografik Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

4. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Turizmi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

5. e Yanıtınız yanlış ise “Beklentilerin Yükselmesi” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

6. c Yanıtınız yanlış ise “Demografik Değişiklikler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

7. a Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

8. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

9. e Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

10. c Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Bilişiminde Gelişmeler ve Yeni Tıbbi Teknolojiler” başlıklı konuyu yeniden gözden geçiriniz.

214

Sıra Sizde Yanıt Anahtarı Sıra Sizde 1 Dünya Sağlık Örgütü’nün yaptığı bir ayrıma

göre, 45-59 yaş arası orta yaş, 60-74 yaş arası

yaşlılık, 75-89 yaş arası ileri yaşlılık, 90 ve üstü

ise ihtiyarlık kategorisine alınmıştır.

Sıra Sizde 2 Bir sağlık kurumu ya da kuruluşunun, performans

düzeyinin, ilgili standartlar çerçevesinde söz

konusu kurum ya da kuruluşun bağılsız bir dış denetim ile ortaya konması yoluyla standartları

karşılayıp karşılamadığının tespit edilmesi

sürecidir.

Sıra Sizde 3 Elektronik hasta kayıtları kişilerin geçmişteki,

halen ve gelecekteki fiziksel veya psikolojik

hastalıkları ile ilgili elektronik sistemler

kullanılarak elde edilen, saklanan, iletilen,

erişilen, ilişkilendirilen ve işlenen her türlü

enformasyondur.

Yararlanılan Kaynaklar Ak, R. Ve Çayırlı T. (2011). Randevu Sistemlerinin Kalite ve Verimlilik Açısından Önemi: Literatür ve Uygulamadaki Örnekler. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü III. Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi Sözel Bildiriler Kitabı. Beylik, U., Önder, Ö., Güler H., Öztürk, A. (Ed). Ankara.

Akar, Ç. Şahin, İ. Gider, Ö. ve İnan, N. (2001). Hastanelerin Finansal Yönetiminde Gelecek Trendleri. Yeni Türkiye Dergisi Sağlık Özel Sayısı, 7 (40) Ankara.

Akdağ, R. (Ed). Türkiye Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Temel Sağlık Hizmetleri (2008). Sağlık Bakanlığı. Ankara. Kasım 2002–2008.

Avcı, C. Avtan, L. Özmen, M.M. (2007). Yeni Ufuklara: Robotik Cerrahi. Bilim ve Teknik Haziran 2007 Sayısı Ekidir. TÜBİTAK.

Başbakanlık Devlet Planlama Teşkilatı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü (2007). Türkiye’de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Yayın No DPT: 2741. http://ekutup.dpt.gov.tr/.

Berman, Howard, Weeks, Lewis E. ve Kukla, Steven F. The Financial Management of Hospitals, 8th Ed., Michigan:Health Administration Press, 1994.

Berwick, D. (1999.) Knowledge Always on Call. Modern Healthcare 29 (39):2.

Demirhan, A. ve Güler, İ. (2011). Bilişim ve Sağlık. Bilişim Teknolojileri Dergisi 4( 3).

Devlet Planlama Teşkilatı. Dokuzuncu Beş Yıllık Kalkınma Planı (2007-2013). Ankara, 2006.

Devlet Panlama Teşkilatı. (2007). Türkiye’de Yşlıların Durumu ve Yaşlanma Ulusal Eylem Planı. Sosyal Sektörler ve Koordinasyon Genel Müdürlüğü. http://ekutup.dpt.gov.tr/

Dwyer, W. (1999). Toward a Bionic Future. Modern Healthcare. 29 (39):14.

European Commission (2009). Special issue on healthcare Healthy ageing and the future of public healthcare systems. Directorate-General for Research Socio-economic Sciences and Humanities. EUR 24044 EN.

European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2003. Sector Futures The future of health and social services in Europe.

European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions 2004. Sector Futures The future of health and social services-Visions for the future.

Evde Bakım Hizmetleri Sunumu Hakkında Yönetmelik. Yayınladığı Resmi Gazetenin Tarih ve Sayısı: 10.03.2005/25751.

Hallam, (1999). Someone’s Watching. Modern Healthcare 29 (39):24.

Hasta Hakları Uygulama Yönergesi. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yayınladığı Tarih ve Sayısı: 26.04.2005/3077.

Hasta Hakları Yönetmeliği. Yayınladığı Resmi Gazetenin Tarih ve Sayısı: 01.08.1998/23420.

Joint Commission International, 2012. tr.jointcommissioninternational.org

Kılavuz, E. (2010). Sağlık Harcamalarındaki Artış ve Temel Bakım Hizmetleri. Sosyal Bilimler Enstitüsü 29 (2): 173-192.

Modern Health Care, Special Isssue September 27, 1999.

215

Morrison, I. (1999). Creating a Vision From our Values. Modern Healthcare 29 (39):30.

OECD (2012). OECD Health Data 2012: OECD.

OECD Health Data: OECD Health Statistics.

OECD Sağlık Sistemi, İncelemeleri, TÜRKİYE. OECD ve Dünya Bankası, 2008.

Ömürbek, N. Ve Altın, F.G. (2009). Sağlık Bilişim Sistemlerinin Uygulanmasına İlişkin Bir Araştırma: İzmir Örneği. SDÜ Fen Edebiyat Fakültesi Sosyal Bilimler Dergisi, 19:211-232.

Pallarito, K. (1999). Do-it Yourself Health Insurance. Modern Healthcare 29 (39):23.

Rechel, B. Wright, S. Edwards, N. Dowdeswell, B. McKee. M. (2009). Investing in Hospitals of the Future. World Health Organization European Observatory on Health Systems and Policies.

Sağlık Bakanlığı, 2012. www.saglık.gov.tr

Sağlık Bakanlığı, 2012. www.saglıkturizmi.gov.tr

Sağlık Bakanlığı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı Türkiye Sağlık Bilgi Sistemleri Eylem Planı. 2004.

Sağlık Bakanlığı, RSHMB, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, (2004). Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 1999-2000, Ankara: İ.Aygün Ofset.

Sağlık Bakanlığı Stratejik Plan, 2010-2014.

Sağlık Bakanlığınca Sunulan Evde Sağlık Hizmetlerinin Uygulama Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge. Yayınladığı Tarih ve Sayısı: 01.02.2010/3895.

Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yaşlı Sağlığı Modülleri– Eğitimciler İçin Eğitim Rehberi, 2011.

Sağlık Turizmini Geliştirme Derneği (2009). Türkiye Sağlık Turizmi Rehberi. C&B Basımevi. İstanbul.

Saphir, A. (1999). Forever Young. Modern Healthcare 29 (39):28.

Savaş, B.S. Karahan, Ö. ve Saka, Ö. Health Care Systems in Transition: Turkey. Ed. Thomson, S. ve Mossialos, E. European Observatory on Health Care Systems. 2002; Copenhagen.

Shaw, C. (2006). Avrupa’da Hastane Akreditasyonunun Geliştirilmesi. Dünya Sağlık Örgütü. Çeviri: Karataş, S.T. (2008) Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı.

Tan, J. Cheng, W.c Rogers, W. (2002). From Telemedicine To E-Health: Uncovering New Frontiers of Biomedical Research, Clinical Applications and Public Health Services Delivery, Journal of Computer Information Systems, Special Issue.

Tengilimoğlu, D., Işık, O. ve Akbolat M. (2009). Sağlık İşletmeleri Yönetimi. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım.

Türkiye İstatistik Kurumu, 2011 www.tuik.gov.tr

Türk Akreditasyon Kurumu, 2012. www.turkak.org.tr

Zuckerman, A. (2000). Creating a Vision for the Twenty-First Century Healthcare Organization. Journal of Healthcare Management 45 (5) September/October.

Documents

sağlık kurumlarında finansal yönetim