Salud intercultural: del discurso oficial al diálogo intercultural en salud

Roberto Álvarez San Martín

Antropólogo

Desde finales del siglo veinte, la interculturalidad en salud o la salud intercultural ha

sido entendida como un conjunto de acciones y políticas impulsadas para conocer e

incorporar la cultura del usuario del sistema estatal de salud en el proceso de atención

institucionalizada (Alarcón, Vidal y Neira, 2003).

Hablar de interculturalidad en salud remite a la década de 1990, cuando la

Organización Panamericana de la Salud ([OPS] 2008), en el marco de los compromisos

asumidos en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) y su preocupación por

acelerar la reducción de la mortalidad en menores de cinco años de edad, instó a los

Estados americanos a incorporar en las políticas oficiales del sector sanitario, la

consideración de la diversidad cultural de los pueblos que habitan la macroregión

americana.

Es la década en que América Latina comienza a retornar a regímenes democráticos,

contexto social, cultural y político propicio para que los gobiernos de la región se abran a la

inclusión de las medicinas indígenas en la salud pública. En Chile, el Ministerio de Salud, a

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comienzos del presente siglo formula una política de salud y pueblos indígenas, que en sus

bases entiende la interculturalidad como un proceso de cambio cultural que conduce, o

conduciría, al “reconocimiento de la diversidad de modelos médicos de la población

indígena” (Alarcón, Astudillo, Barrios y Rivas, 2004, p.1110). Unos años antes, en 1992,

en forma pionera, el Servicio de Salud Araucanía Sur había creado el Programa de Salud

con Población Mapuche (PROMAP), con la finalidad de incorporar al sistema la medicina

tradicional mapuche y mejorar la calidad de la atención de salud de la población indígena

de la zona (Jelves, 2000).

Con una unidad de salud y pueblos indígenas instalada en el Ministerio de Salud,

desde inicios de los años noventa (1993), comienza un proceso de sensibilización,

información y capacitación a funcionarios de los servicios de salud en materia de salud

intercultural, se instala la figura del facilitador intercultural en establecimientos de salud

pública, se acoge y apoya la demanda proveniente del mundo indígena para contar con

establecimientos de salud interculturales.

Pronto vendría el Programa de Desarrollo Integral de Comunidades Indígenas –

conocido como Programa Orígenes -, que en su componente de salud tenía como fin

“elevar la situación de salud de la población rural mapuche, aymara y atacameña, mediante

la eliminación de barreras culturales y la ampliación del acceso físico a los servicios”

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(Boccara, 2007, p.187). Al diseño de la intervención comunitaria de este componente se le

hicieron diversas críticas: plantearse como un modelo descontextualizado, vaguedad en la

comprensión de lo que entiende – o lo que en ese momento se entendía – por

interculturalidad, gozar de una perspectiva culturizante con la cultura como atributo de

unos pocos, ausencia de holismo en la concepción de salud, y – en mi opinión – lo más

grave, desde un punto de vista comunitario, el hecho de que el diseño fue construido sin

real participación de comunidades indígenas y sus agentes de salud.

La interculturalidad desde los facilitadores interculturales

Con la finalidad de mejorar la calidad y eficacia de las acciones en salud dirigidas a

población mapuche, a partir de 1993, en establecimientos de salud dependientes del

Servicio de Salud Araucanía Sur se crearon espacios Amuldungun, cuyos protagonistas son

una nueva figura inexistente hasta entonces: los facilitadores interculturales, o

amuldungufe: personas que ayudan a la comunicación a través de la lengua, a través del

tendido de verdaderos puentes o traducciones culturales entre los mundos mapuche y

chileno.

En un ejercicio académico, durante estos últimos años hemos ido recuperando la

voz de los amuldungufe de establecimientos de salud de la provincia de Malleco. Escuchar

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qué entienden por interculturalidad y cómo definen su función puede entregarnos algunas

luces acerca de la valoración que hacen de la salud intercultural.

Mientras que un facilitador intercultural de un establecimiento urbano define la

interculturalidad como “cuando diferentes culturas son tratadas de la misma forma … , que

sean atendidos por su idioma o conocer sus costumbres y darle el mismo valor que tiene

para esa cultura”, una facilitadora intercultural de una comuna rural entiende la

interculturalidad como una “relación de igual a igual entre dos culturas, es transitar entre

dos culturas practicando los códigos, lenguaje y cosmovisión, sin discriminar, es colocarse

completamente en el lugar del otro”.

En una mirada más formal, otro facilitador intercultural de establecimiento de salud

urbano plantea que la interculturalidad “implica una forma de relación entre el estado, sus

funcionarios y las personas, representantes y dirigentes de los pueblos originarios, sobre

las bases de igualdad, que reconocen a su vez, la diferencia cultural dada por el origen

étnico de los interlocutores”.

En estas palabras, las voces de los amuldungufe, sea que se planteen desde un trato

igualitario entre culturas; desde un transitar, un ir y venir entre culturas; o desde la

formalidad que da la institucionalidad estatal a la figura del facilitador intercultural, se

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evidencia el concepto de una salud intercultural al servicio del Estado. Es lo que Guillaume

Boccara ha señalado como la etnogubernamentalidad en la salud intercultural chilena.

Por otra parte, cuando los facilitadores interculturales en salud expresan la visión

que en la práctica se han formado de la función que cumplen en el sistema de salud pública,

reconocen un amplio abanico de posibilidades: orientar, acompañar, recepcionar, derivar,

acoger, contener, informar, intermediar, coordinar, traducir, escuchar, mejorar el acceso de

la población indígena a la salud.

Sostiene un facilitador que su función es “ser una especie de traductor de lo que la

persona perteneciente a una etnia siente, de lo que le pasa, hacia el mundo médico, y

viceversa”, en una clara alusión al hecho de autopercibirse como un puente cultural entre

dos mundos. Y continúa diciendo: “esto comenzó cada vez a ser más necesario, ya que

habían comportamientos que la población indígena tenía y que eran incomprensibles para

la lógica de la salud oficial y que a través de los facilitadores fue posible entender porqué

ocurrían. Este tipo de situaciones ayudaron a decir, bueno, aquí necesitamos otra persona

que esté en el medio, entre el paciente y el sanador oficial”, concluye.

Con una visión centrada en la promoción de la participación comunitaria, otro

amuldungufe afirma que su función incluye “mantener el contacto fluido con los dirigentes

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de comunidades, priorizando la participación social al interior del hospital y en otros tipos

de organizaciones que hay en la comuna”, a lo que un tercero agrega: “la función que

cumple el facilitador intercultural es orientar y mejorar el acceso de los usuarios de origen

mapuche a la medicina occidental y a la propia medicina mapuche, contribuir a la

disminución de brechas de inequidad en la situación de salud de los pueblos indígenas, a

través de la construcción participativa de planes de salud que reconozcan la diversidad

cultural, promuevan la complementariedad entre sistemas médicos y provean servicios de

salud adecuados que respondan a necesidades, derechos y perfiles epidemiológicos

específicos”.

En estas voces, nuevamente, constatamos que los amuldungufe serían un producto

del sistema público de salud al servicio del Estado. O como muy bien lo ha planteado

Boccara: “la Salud Intercultural representa … un nuevo dispositivo de intervención del

Estado que tiende a extender el dominio de lo político a través del desplazamiento de los

límites del espacio privado-comunitario indígena … [la salud intercultural] remite a un tipo

de saber/poder que se aplica tanto a las poblaciones indígenas como a los funcionarios de la

salud” (2007, p.200-201).

Interculturalidad en la formación y ejercicio profesional de la psicología

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Pensar como el otro y preocuparse por el otro, “debe representarse como el ejercicio

pleno de cualquier persona que se encuentra inmersa en el área de la salud” (Méndez,

Vargas y González, 2005, p.10), pero ¿qué ocurre cuando la formación de aula en

interculturalidad no es incorporada por el estudiante de psicología y, en consecuencia, no

logra apropiarse de la realidad de otro?

Esta preocupación, en la última década, ha llevado a psicólogos latinoamericanos a

cuestionar la función y rol del profesional de psicología en contextos diversos. Ana María

Méndez, María Vargas y Fabiola González, psicólogas mexicanas, han planteado que en

“las universidades tenemos poca formación para la interculturalidad,… que hemos sido

formados para valorar lo occidental, para fomentar el desarrollo de una idea de “cultura”

homogénea, nos cuesta reconocernos diversos” (2005, p.11)

En el campo de la investigación, en lo que va del presente siglo, la psicología

intercultural se ha orientado al análisis del “impacto de las culturas en las cogniciones

sociales, las relaciones interpersonales o el sí-mismo” (Pérez, 2003, p.165), llegando a

clasificar el mundo en dimensiones explicativas generales.

Más recientemente, el psicólogo ecuatoriano, Gino Grondona, reflexiona sobre el

rol que le cabe a la psicología comunitaria en los procesos de transformación social. Para

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Grondona, el cruce entre psicología e interculturalidad implica un conflicto de fronteras

geográficas, conceptuales y políticas. “La relación intercultural supone el reconocimiento

del otro… si no nos reconocemos en nuestra diversidad difícilmente podremos mantener

relaciones interculturales. Un Estado monocultural [como el chileno] no reconoce la

diversidad de las sociedades, reconoce solo una cultura, la dominante, la oficial… las otras

culturas no cuentan, son invisibilizadas y se pretende “integrarlas” en el marco de una

perspectiva homogeneizadora” (Grondona, 2013, s.p.).

Hacia una deconstrucción de lo intercultural

Para Grondona (2013), las relaciones interculturales, más que un tema

antropológico son un tema político, pues mientras haya relaciones asimétricas entre grupos

culturales diversos, el diálogo no es posible. El diálogo intercultural existe sólo entre

iguales, en situaciones de subordinación es totalmente impensable. ¿Cómo dialogar desde

la verticalidad del poder/saber?

En este punto, la deconstrucción del saber intercultural, de la concepción de

interculturalidad que se nos ha transmitido, es una pausa necesaria.

Esta pausa conceptual, que es al mismo tiempo teoría y praxis, nos remite a la tríada

identidad-cultura-comunicación.

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Hablar de identidad remite a preguntarnos ¿Quién soy yo?

Ante esta pregunta les invito a tomarse unos minutos y pensar en cómo te

describirías, quién eres, cuáles son tus características, tus intereses, tus metas o tus sueños.

¿Qué ves? ¿Qué visibilizas en esa autodescripción? ¿Puedes clausurar

temporalmente alguna de esas características constitutivas de tu ser? Parece que no.

Entonces, podemos plantear una primera constatación: la identidad es plural.

Ahora, volvamos a la descripción que recién realizamos de nosotros mismos.

Preguntémonos nuevamente. ¿Me habría caracterizado de esta misma forma hace cinco

años? … Probablemente, no. He aquí una segunda constatación: la identidad es dinámica.

Avancemos hacia un tercer cuestionamiento ¿Te habrías descrito como lo hiciste si

no tuvieras la familia que tienes, los amigos que tienes o si no estudiaras psicología? …

¿Qué respondiste? Es probable que, si no tuvieras la familia que tienes, los amigos que

tienes y si no estudiaras psicología, nuevamente te habrías descrito de una manera

diferente. Este hecho nos conduce a una tercera constatación: la identidad es dialógica.

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Siguiendo a la Doctora Luisa Conti (2012), podemos afirmar que “yo soy lo que soy porque

hay otros”, nuestra identidad se construye en la interacción con los otros.

Entonces, en la medida que la identidad es plural, dinámica y dialógica permite que

nos desenvolvamos adecuadamente en el mundo de vida (Lebenswelt), donde todo para

nosotros es normal, plausible y con sentido.

Cuando para mí todo es normal, plausible y con sentido, puedo actuar, en la

cotidianidad, de manera rutinaria. Esta rutina me permite formar parte de un colectivo, de

varios colectivos. Cada colectivo del cual formo parte pertenece a mi mundo de vida, a mi

Lebenswelt. Y, en la medida que pertenezco a colectivos diversos, interactúo rutinaria y

cotidianamente con personas diversas.

¿Qué vamos a entender por colectivo, en esta deconstrucción?

Los colectivos son grupos de personas que producen y reproducen una cultura.

No podemos desconocer que desde finales del siglo diecinueve, con la instalación

de las ciencias sociales en la academia, en las universidades europeas y americanas, la

discusión en torno al concepto de cultura ha sido bastante lata. Para cada corriente de

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pensamiento social hay una conceptualización de cultura diferente. Para efectos de esta

deconstrucción, convendremos en entender la cultura como un conjunto de saberes que

influye sobre los seres humanos a nivel cognitivo, afectivo y conativo (Conti, 2012).

En la medida que formamos parte de diversos colectivos, y cada uno de éstos tiene

sus propias normalidades, plausibilidades y sentidos, somos portadores de diversas culturas.

Somos seres humanos que interpretamos y reinterpretamos cultura a diario, y a diario

transmitimos cultura. La interpretación y reinterpretación la realizados en y desde los

colectivos de los cuales somos partícipes.

¿A qué nos conduce esta reflexión? Si pertenecemos a colectivos diversos, con

diversas culturas que se interpretan, reinterpretan y transmiten a otros, permitiendo

actuaciones sociales normales, plausibles y con sentido, podemos afirmar que cada uno de

nosotros es un ser intercultural.

Probablemente, en más de alguna ocasión han escuchado, visto u oído que somos

cultura. Sin embargo, desde esta deconstrucción, sería más adecuado plantear que somos

intercultura.

¿Cómo imaginarse, entonces, la intercultura?

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Desde la visión hegemónica y homogenizante de la academia tradicional se nos ha

planteado que lo intercultural es el espacio en que se superponen los elementos de una y

otra cultura, ese espacio que permite el diálogo desde lo común, desde lo compartido, desde

la homogeneidad de la monocultura.

Sin embargo, para efectos de esta deconstrucción, convendremos en entender que la

intercultura no es la síntesis que se nos ha propuesto hegemónicamente, ese poco de una

cultura y otro poco de otra cultura. Al contrario, entenderemos que la intercultura, que el

espacio intercultural, es como una sinergia, algo nuevo que se desarrolla en un proceso de

comunicación entre dos culturas (Bolten, 2007). Es más, es algo nuevo que se desarrolla en

proceso entre las personas específicas que interactúan cuando utilizan en su proceso

comunicativo elementos culturales distintos y, por esa misma razón, la comprensión

recíproca necesita una negociación de significados más intensa (Conti, 2012). Estamos,

entonces, en una situación de comunicación intercultural, una situación en que los actores

utilizan en el proceso comunicativo elementos culturales distintos.

Dicho lo anterior, la interculturalidad en salud no es la inclusión de lo indígena ni

del indígena en la mejora de la calidad de la atención. Tampoco es la creación de

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programas especiales para atender a lo diverso, ni la inclusión de “expertos” en lengua y

cultura indígena como mediadores entre “lo indígena” y la ciencia médica.

Si asumimos que somos seres interculturales, que en la interacción en lo diverso

creamos, recreamos y transmitimos cultura y culturas, debemos asumir entonces que la

interculturalidad en salud es el diálogo auténtico en la diversidad cultural, para la

comprensión recíproca de mundos de vida diversos.

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