Salute eTerritorio - Formas · fare fronte alle esigenze de- ... mentre la parte pragmatica e relazionale (saper fare, saper essere) ... monio con diviso, è pr oprio il

162 Rivista bimestrale di politica sociosanitaria fondata da L. GambassiniGiunta Regionale Toscana

Anno XXVIII - Maggio-Giugno 2007

Sommario

130 A. Colotti L’e-learning a distanza

Spazio Toscana136 A. Menichetti, D. Meloni,

M.L. Borgioli, F. Magherini,

V. Ugolini, S. Masetti, S. Ianni,M. Moneglia, M. Ferrara Il Centro crisi “La Terrazza”

Monografia Modello Bismark o Beveridge?141 G. Maciocco L’epidemia delle riforme sanitarie144 M. Otto Germania150 P. Tedeschi Francia158 M. Campitoti Austria162 M. Romanelli Olanda164 L. Roti Gran Bretagna169 A. Bassetti Norvegia173 M. Levi Repubblica Ceca177 G. Perillo Polonia181 D. Mannelli, G. Corsini,

G. Bonaccorsi Canada185 G. Maciocco, S. Barsanti USA

Abbonamenti 2007 Fotocomposizione e stampaItalia € 41,32 Edizione ETS - PisaEstero € 46,48

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SaluteeTerritorio

Direttore responsabileMariella Crocellà

RedazioneAntonio AlfanoGianni Amunni

Alessandro BussottiFrancesco Carnevale

Bruno CravediLaura D’Addio

Gian Paolo DonzelliClaudio Galanti

Marco GeddesValtere Giovannini

Carlo HanauGavino Maciocco

Mariella OrsiDaniela Papini

Paolo SartiLuigi Tonelli

Alberto Zanobini

CollaboratoriMarco Biocca, Centro Documentazione Regione

Emilia-RomagnaEva Buiatti, Osservatorio Epidemiologico, Agenzia

Regionale di Sanità della ToscanaIvan Cavicchi, Università La Sapienza

e di Tor Vergata - RomaGiuseppe Costa, Epidemiologia - Grugliasco, Torino

Nerina Dirindin, Assessore alla Sanità, Regione SardegnaLuca Lattuada, Agenzia Regionale della Sanità - FriuliPierluigi Morosini, Istituto Superiore di Sanità - RomaEmanuele Scafato, Istituto Superiore di Sanità - Roma

Comitato ScientificoGiovanni Berlinguer, Professore Emerito

Facoltà di Scienze - RomaGiorgio Cosmacini, Centro Italiano di Storia Sanitaria

e Ospitaliera - Reggio EmiliaSilvio Garattini, Istituto Negri - Milano

Donato Greco, Direttore Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria, Ministero della Salute

Elio Guzzanti, Docente di Organizzazione Sanitaria - Facoltà di Medicina e Chirurgia “A. Gemelli” - Roma

Segreteria di redazioneSimonetta Piazzesi

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Segreteria informaticaMarco Ramacciotti

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Questo numero è stato chiuso in redazioneil 15 giugno 2007

“Il nostro è il tempo dei cam-biamenti radicali: nelle cose,nei pensieri, nei rapporti, nel-la coscienza....In pochi decenni, l’intero sce-nario dei saperi e delle abitu-dini umane si è radicalmentetrasformato, nelle società oc-cidentali.Ma il cambiamento tecnologi-co è di portata inferiore ri-spetto al cambiamento semio-tico e psicologico che si ac-compagna ad esso”.(Maragliano R., Nuovo ma-nuale di didattica multime-diale)

In questi ultimi anni, laformazione si trova al cen-tro di rapidi ed incisivi

mutamenti sia interni, siaesterni, legati ad una trasfor-mazione del panorama socia-le, economico, organizzativoe tecnologico. I processi d’in-novazione, resi necessari perfare fronte alle esigenze de-terminate dalla crescentecompetitività internazionale,non possono, infatti, non ca-ratterizzare anche il sistemaformativo. Emerge l’esigenzadi ripensare tale sistema al-l’interno del nuovo paradigmadi riferimento; la necessità diconsiderare la formazione nonun costo ma un prezioso inve-stimento, affidandole un ruo-lo strategico all’interno dei

cambiamenti in atto. Il problema centrale quindiper il sistema formativo nelsuo complesso, non è più soloquello di delineare i ruoli e isaperi che devono rispondereesattamente alle caratteristi-che dei sistemi professionali,ma anche quello di operareefficacemente all’interno discenari che sono quelli delriadattamento continuo ai re-pentini cambiamenti sul la-voro e alla flessibilità.Si evidenzia quindi il ruolopredominante dell’apprendi-mento lungo tutto l’arco dellavita, il life long learning perla capacità che esso ha di of-frire, tanto ai giovani quantoagli adulti, le conoscenze e lecompetenze realmente spen-dibili per un migliore inseri-mento lavorativo o per ilmantenimento del posto dellavoro.Se l’apprendimento, quindi,assume le caratteristiche diun processo che accompagnala vita delle persone e delleorganizzazioni, i percorsi for-mativi non possono più esse-re gestiti solo con i metodi egli strumenti tradizionali, madiventa necessario il suppor-to delle nuove tecnologie, inprimo luogo Internet. La for-mazione continua quindi puòtrovare un supporto impor-tante nell’introdurre moda-lità di apprendimento aperto

e distribuito, basate anchesull’informatica e sulle tele-comunicazioni. La formazio-ne a distanza, infatti, utiliz-zando nel processo didatticole nuove tecnologie, offreuno strumento, fruibile justin time, trasferibile e aggior-nabile, per dare risposta ade-guata ed efficace alle nuoveesigenze di life long learning.Con il termine FAD si intendeuna grande molteplicità dimetodologie didattiche chevariano secondo il contenuto,il contesto in cui si opera egli strumenti che sono usati.Nonostante la grande varietàdi modelli, esiste una logicacomune ad ogni forma diistruzione a distanza che nerappresenta la filosofia sotto-stante. È importante delinea-re come la FAD sia una tecni-ca, una metodologia, e nonuna formazione differente dausare all’interno del ciclo diformazione continua, chepoggia le sue basi principal-mente su principi di eticità escientificità dei messaggi tra-smessi. Da mettere in rilievo come laFAD non sostituirà mai com-

pletamente la formazione inaula, ed avremo quindi siste-mi misti in cui la parte cogni-tiva (sapere) sarà svolta pre-ferenzialmente dalla FAD,mentre la parte pragmatica erelazionale (saper fare, saperessere) resterà probabilmentemeglio svolta dalla residen-ziale, anche nella sua varian-te di tirocinio o stage. Si aprecosì la prospettiva di unanuova strategia didattica: laformazione mista o integrata:blended learning. I due mo-delli formativi sono quindidestinati ad integrarsi e acompletarsi nel tempo, senzaprocessi competitivi mesco-lando vecchie e nuove strate-gie educative con il supportotecnologico.

Perché la FAD in sanitàUna delle motivazioni dell’in-troduzione dell’e-l’earning inun’Azienda sanitaria è legatasoprattutto a:– flessibilità degli orari di

accesso ai corsi;– garanzia di una metodolo-

gia didattica sperimentataed omogenea in ogni corsoed in ogni lezione.

130SaluteeTerritorio Formazione N. 162 - 2007

L’e-learninga distanza

Agnese ColottiUO Formazione, Villa Pepi,

Azienda ospedaliero-universitaria Careggi, Firenze

[email protected]

L’organizzazione di un sistema integrato

formativo per lo sviluppo delle pratiche

sanitarie.

Uno dei motivi importanti èche anche in sanità si sentel’esigenza di valorizzare il pa-trimonio di conoscenze pos-seduto dalle risorse umane. Il concetto della learning or-ganization inoltre consente diripensare il funzionamentodel sistema aziendale ponen-do l’apprendimento individua-le e collettivo al centro deiprocessi gestionali e analizza-re il disegno organizzativocon modelli che facilitano l’e-voluzione delle competenze.In base a risultati di vari stu-di infatti è stato evidenziatocome le presentazioni on-linesiano particolarmente adatteper materie con dettagli spe-cifici e difficili da concettua-lizzare come processi biochi-mici o immagini microscopi-che; inoltre, casi virtuali pos-sono far ridurre l’uso di ani-mali o tessuti umani e questoben si adatta alla realtà sani-taria.Le possibilità connesse con iPC e il web (per pensare poialla e-health) sono in grado diaggiungere grandi potenzia-lità didattiche con possibilitàdi scambio di immagini ditecniche diagnostiche, di fil-mati, registrazioni audio,condivisione di cartelle clini-che, riproduzione sincrona divisite, interventi chirurgici,sviluppo di software per si-mulazioni di manovre perico-lose, etc. Inoltre basilare pensare che ilsapere professionale deglioperatori sanitari è soggettoa rapidi cambiamenti e c’èquindi bisogno di un costanteaggiornamento del sapere alivello scientifico; questo bensi sposa con una formazionecontinua basata sulle tecno-logie capace di rispondere al-

le esigenze di operatori co-stantemente impegnati nel-l’operatività che hanno biso-gno di integrare la ricercacon la prassi professionale. Uno studio effettuato per pa-ragonare la formazione on-li-ne a quella tradizionale perl’educazione continua deimedici ha messo in luce comeprima evidenza scientificache la formazione on-line puòprodurre un cambiamento neicomportamenti professionalidei medici.Lo stesso studio evidenzia in-fatti, come, ripetute visite daparte dei discenti al sito web,possa portare rinforzi all’in-segnamento e possa esseremigliorata la performance,dato che i partecipanti muo-vendosi nel web strutturano ilproprio insegnamento spen-dendo il tempo necessario alproprio bisogno formativo, inaccordo con le teorie corren-ti dell’apprendimento degliadulti. Guardando agli sviluppi futu-ri di questa nuova metodolo-gia formativa, sicuramentequindi si aprono dei grandiorizzonti per la sanità: evi-denziando, infatti, le poten-zialità di questo strumento siintroducono concetti cheaprono una visone comunica-tiva e innovativa che rivolu-ziona il mondo sanitario doveil sapere diventa diffuso, discambio e di confronto. Lecomunità di pratica, infatti,fulcro futuro per la formazio-ne continua in sanità, pongo-no le loro basi sul nascere diqueste nuove modalità for-mative. Le comunità di pratica (o“Communities of practice”, lacui sigla è COP) sono ungruppo di persone che svol-

gono una qualsiasi attivitàaffine ed interagiscono tra lo-ro in modo informale. La for-te coesione e lo spirito digruppo sono il collegamentoche tiene insieme queste ag-gregazioni sociali.Le comunità di pratica posso-no nascere e svilupparsispontaneamente in qualun-que organizzazione, socializ-zando e condividendo leesperienze quotidiane e lepratiche lavorative. A livello concettuale sono“una comunità di professioni-sti che mettono in condivisio-ne un patrimonio di conoscen-ze attraverso un processo so-ciale di apprendimento reci-proco: producono e condivido-no nuova conoscenza”. “Lecomunità di pratica sono lafabbrica del capitale umano,cioè il luogo dove questo ma-teriale viene prodotto”.Le comunità di pratica si ba-sano sul fatto che l’apprendi-mento è un processo sociale enon individuale: ognuno pos-siede un bagaglio di esperien-ze, che può essere messo incondivisione via via che tra imembri si crea la collabora-zione. L’apprendimento èinoltre “situato” non rispettoad uno spazio tempo, quantoin una “pratica”, intesa come“prassi” lavorativa. Appren-dere una pratica significa es-sere in grado di svolgereun’attività con abilità e com-petenze che permettono diagire con efficacia ed efficien-za. Il valore reale delle comu-nità di pratica, il loro patri-monio condiviso, è proprio illoro bagaglio di expertise, laloro conoscenza acquisita sulcampo.La formazione a distanza puòquindi diventare una leva im-

portante di cambiamento del-le Aziende sanitarie stimo-lando la costituzione di retiprofessionali interaziendali ela valorizzazione portata a si-stema del patrimonio cultu-rale e scientifico del settoresanitario.

L’utilizzo della evidence ba-sed medicine e evidence ba-sed learning In un contesto dove nuoviparadigmi si affacciano nellagestione dei processi assi-stenziali la sfida è anchequella di inserire la formazio-ne a distanza nell’ambito diuna più ampia strategiaaziendale di governo dei pro-cessi di gestione della “cono-scenza e dell’apprendimento”.L’istituzionalizzazione dellaformazione continua in Medi-cina porta a chiedersi l’effica-cia della formazione e piùspecificamente le metodolo-gie didattiche utilizzate.Analizzando il contesto, nel-l’ambito della formazionecontinua degli operatori sani-tari, si sente l’esigenza quin-di di allacciare la progettazio-ne degli eventi formativi al-l’introduzione di nuovi para-digmi e concetti innovativi inambito scientifico medico,quali la Medicina basata sulleevidenze scientifiche.Nella stessa direzione in cuiopera il movimento per unaevidence-based medicine (EBM)e si dà l’enfasi per una Medi-cina basata sulle “evidenze”si sente l’esigenza di estende-re il concetto anche alla pras-si formativa, evidenziandocome anche l’aggiornamentoprofessionale debba esserecondotto con metodi la cuiefficacia sia basata sulle evi-denze. L’evidence-based medi-

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cine, pertanto, sollecita l’evi-dence-based learning. Geoff Norman ricorda che lapiù importante testimonian-za del progresso compiutonegli ultimi decenni nel cam-po dell’educazione medicaconsiste nella crescente ri-chiesta di “evidenze”, ovverodi prove scientifiche dell’effi-cacia della formazione.Se infatti si vuole far sì che losviluppo di sistemi di e-lear-ning diventi l’occasione perun aumento dell’efficacia deiprogrammi formativi occorreche nella progettazione diquesti sistemi vi sia consape-volezza e acquisizione dellaricerca sull’efficacia della for-mazione.Comunque, sia le innovazioniintrodotte negli ultimi de-cenni nell’insegnamento uni-versitario e nell’aggiorna-mento professionale dei me-dici, sia la crescente lettera-tura in tema di medical edu-cation e di lifelong learningoffrono contributi rilevantianche per la progettazionedelle applicazioni di forma-zione a distanza e e-learning.Diversi studi hanno eviden-ziato come le modalità tradi-zionali di formazione, conve-gni, conferenze, workshop, di-battiti, ecc., incidono scarsa-mente sulla prassi dei profes-sionisti medici e non portanoad un miglioramento delleperformance assistenziali. La pratica dell’EBM a livello diapprendimento è stata defi-nita da tutti gli esperti delsettore come la comprensionedi vari step che includono l’a-bilità di formulare domande,ricercare e saper leggere edinterpretare con spirito criti-co le evidenze, applicare leevidenze e valutare i conse-

guenti cambiamenti nellapratica professionale.Modalità didattiche tradizio-nali risultano non idonee, erecenti studi sull’apprendi-mento degli adulti, hannoevidenziato come l’apprendi-mento sia facilitato se questoè auto-diretto piuttosto chediretto dal docente, se avvie-ne in un contesto ad elevatainterazione tra i partecipanti(il che significa piccoli grup-pi), se si utilizza un approc-cio centrato sulla risoluzionedi problemi piuttosto che sul-la presentazione di concetti eteorie. Inoltre l’apprendimen-to deve essere basato sullapratica (esecuzioni o simula-zioni) piuttosto che sulla solateoria e il contesto in cui av-viene deve essere simile aquello della pratica professio-nale quotidiana, con momen-ti formativi alternati alla pra-tica clinica, per un apprendi-mento riflessivo. I risultati diricerca hanno quindi portatoa pensare ad un rinnovamen-to dei programmi di conti-nuing medical education spe-cie nel mondo anglosassonerichiedendo “a new vision forCME”. Lo sviluppo di forme efficacidi formazione a distanza ri-chiede quindi non solo la mo-tivazione del discente (con-sapevolezza dei deficit di co-noscenza), ma anche la possi-bilità di inserire nella ricercaspesso svolta via Internet,strumento di miglioramentocontinuo della qualità e ap-propriatezza delle prestazio-ni, una specifica attività“formativa” riconosciuta aifini dell’educazione continua.Questo è un aspetto che, seimplementato, potrebbe dareall’e-learning un importante

valore aggiunto rispetto allatradizionale formazione d’au-la.Uno dei punti più importantidella Medicina moderna in-fatti è proprio quello dell’u-nione tra sistema della ricer-ca scientifica e sistema dellaprassi clinica e delle cure.Non può quindi essere un ca-so il fatto che il “movimento”più importante che ha inve-stito il mondo della Medicinanell’ultimo decennio sia quel-lo dell’evidence-based medici-ne (EBM), tendente a pro-muovere il trasferimento del-le evidenze scientifiche (evi-dence-based) nella pratica cli-nica. La consapevolezzaquindi da alimentare è che lastessa produzione di istruzio-ni, linee guida, sostiene ilproblema, piuttosto che risol-verlo, visto che da tempo iprofessionisti medici operanoin una situazione di informa-tion overload, di “sovraccari-co informativo”, in cui il pro-fessionista si trova disorien-tato e disattento.I risultati di uno studio chemette in luce una delle primeevidenze in materia di forma-zione spiega come si possaavere maggior valore nellapromozione della qualità del-la salute con una diffusione eprogettazione appropriata diformazione continua on-linebasata sulle evidenze scienti-fiche.Inoltre questo tipo di forma-zione continua può produrrecambiamenti misurabili nelcomportamento tali da avereguadagni nelle conoscenzesimili o superiori a quelli rea-lizzati con la formazione resi-denziale.Il processo di innovazionenella formazione deve quindi

trovare origine nei principaliproblemi della pratica medicaed infermieristica e solo inquesto modo potrà sfuggireall’influsso delle mode tecno-logiche.Il principale valore aggiuntodell’e-learning risiede quindinella possibilità di una piùstretta integrazione tra prati-ca professionale ed educazio-ne continua, con particolareriferimento a due aspetti oggicertamente insoddisfacentidei programmi di ECM:– una più precisa individua-

zione del fabbisogno for-mativo di ciascun operato-re sanitario;

– la possibilità di attivarepercorsi di formazioneECM in modo connesso al-la ricerca di informazionicliniche.

Perciò se le tradizionali lectu-res non risultano essere inci-sive, come evidenziato dauna crescente letteratura, oc-correrà promuovere e privile-giare le forme di apprendi-mento interattive in contestisimili a quello clinico, o an-che nel setting clinico stesso.Come osserva Enrico Coiera,“se il mantenersi aggiornato,in quanto attività separata,non è più a lungo sostenibilee se l’apprendimento funzio-na meglio quando è focalizza-to su temi relativi all’ambitoclinico quale il luogo di lavo-ro, allora in futuro la maggiorparte dell’attività ECM consi-sterà nell’utilizzo di tecnolo-gie informatiche on-line perrispondere a quesiti cliniciimmediati”. La prospettiva diuna formazione just-in-time èquella di essere in stretta re-lazione alla pratica clinica,proponendosi non come sem-plice strumento di facilitazio-


ne della formazione (supera-mento delle distanze, flessi-bilità rispetto ai tempi orga-nizzativi) o di “razionalizza-zione” (contenimento dei co-sti), ma come contributo im-portante al miglioramentodella pratica medica.Il successo quindi non è mi-surato solo da che cosa un or-ganizzazione che apprendeconosce, ma da come essa im-para (Senge 1994).

L’esperienza nazionale diFAD per i medici e gli infer-mieriNell’ambito dell’educazionecontinua in Medicina, il Mini-stero della salute ha credutoutile mettere a punto un pro-gramma di formazione a di-stanza (FAD) basato sui con-tenuti di clinical evidence.Questo programma si chiamaECCE ed è nato con l’obiettivodi legare l’acquisizione deicrediti formativi alla consul-tazione di clinical evidence.Questa iniziativa acquista unvalore simbolico importanteperché nasce con la precisavocazione di rimanere com-pletamente indipendente dal-l’Industria farmaceutica. Cli-nical evidence è infatti basatoin larga parte su revisioni si-stematiche di letteratura, dicui un’alta percentuale pro-viene dal database Cochranedel Centro Cochrane italiano,le cui revisioni non possonoricevere nessun supporto dal-l’Industria farmaceutica.Inoltre molti degli editor edegli autori sono attivamentecoinvolti nella Cochrane Col-laboration. Non a caso il Cen-tro Cochrane è il supervisorescientifico dell’edizione ita-liana di CE, da cui scaturisco-no i casi clinici del progetto

di formazione a distanza EC-CE. I medici hanno accesso aClinical evidence on-line e airelativi casi clinici gratis. Af-frontando e superando il casoclinico l’operatore guadagna icrediti ECM. Due indagini va-lutative hanno misurato ilgiudizio dei medici riguardo aCE ed ECCE. I commenti posi-tivi superavano i commentinegativi o neutrali. ECCE siinserisce bene nel contestodella pratica clinica.Il sistema si rifà alla praticaquotidiana, grazie all’uso delcaso clinico in grado di ren-dere le fonti – CE – più ap-petibili per il clinico; unadelle barriere più forti nel-l’avvicinarsi all’EBM è infattisia l’ostracismo nell’interpre-tare le prove di efficacia chenel comprendere il gergo del-la ricerca e della statistica equest’aspetto è qui molto fa-cilitato.Nel corso dei primi quattromesi in cui ECCE era disponi-bile on-line per tutti i mediciitaliani (marzo-giugno 2005),si sono iscritti 11.400 medici,oltre 3000 dei quali di Medi-cina generale, e sono statierogati 115.000 crediti. Clini-cal evidence ed ECCE rappre-sentano la prima esperienzaFAD italiana e riuniscono unaserie di partner importanti: ilBMI Publishing Group, il Mini-stero della Salute, l’AIFA, l’e-ditore scientifico Zadig e ilCentro Cochrane. Una sfidaaffascinante quella di cercaredi trasformare una serie diteorie di apprendimento inun prodotto on-line: coniuga-re i bisogni formativi dei me-dici con storie di pazientireali e seguire un’imposta-zione evidence based e pro-blem solving.

Per quanto ECCE sia uno stru-mento disegnato per incon-trare i bisogni formativi delsingolo medico, può essereutilizzato anche tra colleghi,imparando in gruppo. Questoapproccio, come sottolineavaFedele Salvo, ha alcuni van-taggi: permette di sviluppareun percorso tra pari, impa-rando uno dall’altro e condi-videndo differenti prospetti-ve ed esperienze cliniche.Uno dei prossimi obiettivi ètrasformare ECCE in una co-munità virtuale, all’internodella quale i medici si possa-no confrontare partendo daun’informazione EBM condi-visa e dagli spunti portati daicasi clinici. Il limite di ECCE èquello di essere un sistemavirtuale, ricco di potenzia-lità, ma non in grado di sosti-tuire il contatto umano coninsegnanti e colleghi, o di su-scitare l’emozione di un grup-po in aula. È quindi un si-stema complementare ad al-tre forme di insegnamentopiù tradizionali.Il Progetto “InFad” dedicatoagli infermieri è un progettodi formazione a distanza mu-tuato dall’esperienza del pro-getto “ECCE” per i medici, chevede la messa on-line di circa40 percorsi formativi basatisul modello del caso clinico esu informazioni scientifica-mente rigorose; questa nuovaesperienza inoltre permetteràun’ulteriore valutazione diquesta metodologia formati-va su altri operatori sanitari(gli infermieri) come suggeri-to già in studi eseguiti sullaformazione a distanza per imedici. L’editore Zadig ha ideato iprogetti e curato la realizza-zione delle piattaforme tec-

nologiche. Il Centro Cochraneitaliano supervisiona i conte-nuti scientifici del progettodi formazione a distanza EC-CE per i medici e si sta occu-pando della valutazione del-l’utilità e fruibilità anche delprogetto InFad mediante fo-cus group e attraverso l’anali-si dei dati di uso e questiona-ri e commenti lasciati dagliutenti al termine dei rispetti-vi percorsi.L’AIFA (Agenzia italiana delfarmaco) sostenitore del pro-getto ha deciso di estendereil sistema Ecce – medici aglioltre 340.000 infermieri gra-zie ad un accordo con IPASVI(Ordine nazionale degli infer-mieri) grazie ai positivi risul-tati del progetto ECCE lancia-to nel 2005 e tuttora in cor-so. Il bilancio positivo con ol-tre 20.000 utenti iscritti afronte di 280.000 percorsiformativi con l’erogazione dioltre 335.000 crediti e l’altogradimento mostrato dai me-dici ha dato, infatti, il via al-l’estensione ad altri operatoridella sanità.Si introduce quindi una nuo-va modalità di aggiornamen-to (Internet) sia come stru-mento che come tipo di con-tenuti.La rilevanza e la novità pro-gettuale è data dalla metodo-logia che introduce non ilclassico questionario finecongresso, ma un caso verosi-mile con domande che pongo-no decisioni clinico-organiz-zative (implicazione del ruoloprofessionale degli operatori)con il confronto dei datiscientifici riportati nelle fontiscientifiche. Si tralascia quin-di una formazione di tipo no-zionistico per aprire il frontead una formazione molto le-


gata alla pratica della realtàdi tutti i giorni. La tecnica di-dattica del caso clinico è unadelle più impegnative traquelle impiegate nelle espe-rienze di formazione, ma conessa è possibile arrivare al li-vello più elevato della compo-nente cognitiva, quello dellaindividuazione e soluzione diproblemi clinici, procedurali,comportamentali.Inoltre, i problemi sono pre-sentati ai discenti nello stes-so modo in cui si presentanonel mondo reale (ad esempionella pratica clinica), un’im-postazione volta a facilitarela trasferibilità nel settingclinico degli skills di problem-solving. Per la costruzione dei casi cli-nici di InFad gli autori sfrut-tano le fonti informative de-rivate da dossier costruiti “adhoc” (Dossier Infad) e i con-tenuti di best practise delJoanna Briggs Institute forEvidence Based Nursing andMidwifery of South Australia. L’accesso al progetto formati-vo è molto semplice e fruibileda parte di tutti:disponibilitàdi un personal computer, col-legamento ad Internet e unacasella di posta elettronicapersonale.Si cerca, quindi, di innescarela filosofia e la cultura dell’e-vidence-based nursing e siaspetta una duplice ricadutadel progetto, che è quella diprodurre materiali informativibasati su evidenze italiane,per sensibilizzare gli infer-mieri a questo tipo di approc-cio ai problemi infermieristici.Dai questionari di valutazio-ne del percorso si evince cheil 98% degli infermieri ha ap-prezzato la facilità d’uso delsistema, l’86% dichiara di es-

sere soddisfatto per l’acquisi-zione di nuove conoscenze edil 98% pensa che applicheràquanto appreso nella propriapratica quotidiana.Il maggior numero di iscrittirisulta abitante fuori dei ca-poluoghi di Provincia e que-sto rimarca come la formazio-ne on-line raggiunga anche esoprattutto chi vive in zonecon minor offerta formativa.

Indagine conoscitiva nell’A-zienda ospedaliero-univer-sitaria Careggi sul percorsoInFadLe trasformazioni sociali edaziendali sono rilevanti per lapratica professionale ed han-no implicazioni importantisoprattutto perché modifica-no la cultura e la concezionedella professione infermieri-stica. Ho ritenuto quindi opportu-no in un momento di cambia-mento come questo indagarenella mia Azienda sulla cono-scenza che gli infermieri han-no nei confronti di una nuovamodalità formativa, pensan-do alla formazione come stru-mento a supporto del cambia-mento sia aziendale che dellacultura professionale. Dopoalcuni focus group per ricercaqualitativa, condotti inAzienda in collaborazionecon L’Istituto Mario Negri diMilano, per il miglioramentodel progetto InFad, si è volu-to indagare anche con una ri-cerca quantitativa sulla mo-dalità di trasmissione delleinformazioni nella professio-ne, nel contesto aziendale; èstato chiesto, infatti, se si è aconoscenza del progetto In-Fad, se si è conosciuto perpassaparola, sulle riviste disettore, o utilizzando Inter-

net. Si è poi indagato per chiconosce il progetto se lo ritie-ne applicabile e riutilizzabilenella pratica.

Formulazione delle ipotesi1. Gli infermieri non cono-

scono il progetto InFad2. Gli infermieri conoscono

InFad per passaparola enon utilizzando Internet ole riviste di settore.

3. Gli infermieri che conosco-no InFad lo ritengono ap-plicabile e riutilizzabilenella pratica quindi ap-prezzano l’utilità che deri-va dalle evidenze scientifi-che per la pratica profes-sionale.

Lo studio effettuato è statodi tipo descrittivo, la raccoltadati si è realizzata nel mesedi settembre-ottobre 2006 esi è rivolta alle seguentiunità statistiche: infermieridell’Azienda ospedaliero-uni-versitaria Careggi-Firenze in-dividuando appartenenti alDipartimento oncologico, Di-partimento materno-infanti-le, Dipartimento laboratorio,Dipartimento accoglienza eaccettazione; infermieri del-l’Azienda ASL 10 di Firenzeoperanti nell’ambito dell’assi-stenza territoriale. La scelta del campione è sta-ta casuale. Lo strumento diraccolta dati è stato un que-stionario strutturato con di-verse variabili inserite peranalizzare le problematicheche si vogliono indagare. So-no stati somministrati com-plessivamente 150 questiona-ri consegnati ad alcuni capi-sala dei Dipartimenti di Onco-logia, Laboratorio, Accoglien-za-Emergenza e Urgenza, Ma-terno infantile, territorio ASL10 Firenze.

Sono rientrati 118 questiona-ri compilati. I questionarimissing sono quindi 32.Il questionario è stato co-struito in base alle ipotesiidentificate strutturando cin-que domande per chiarire l’o-rientamento del campione inbase alla conoscenza del per-corso formativo InFad al finedi confermare o no le ipotesiformulate.

Risultati dell’indagineDall’indagine svolta si evi-denzia come la maggioranzadegli infermieri non conoscail progetto InFad, infatti, il58% del campione ha rispostoche non lo conosce.Chi conosce il progetto InFad,il 42% del campione, lo haconosciuto per passaparola68%, mentre il 22% lo ha co-nosciuto leggendo riviste disettore, e solo il 10% girandoin Internet. Degli infermieriintervistati che ha risposto diconoscere il progetto InFad, il37,90% lo ritiene utilizzabilee il 32,91% lo ritiene applica-bile nella pratica.Interessante notare come lafascia d’età in cui c’e maggiorpercentuale di conoscenzadel progetto è quella da 36 ai45 anni su un campione dimaggioranza femminile.Viene da chiedersi come mainella fascia più giovane lapercentuale è minore vistoche dovrebbe essere una po-polazione più incline anchealla navigazione in Internet ealla scoperta di novità incampo professionale.Si analizzano poi i dati in ba-se alle ipotesi formulate. Si desume come per la primaipotesi i dati siano abbastan-za confortanti e si possa con-futare l’ipotesi.


La seconda ipotesi è inveceavvalorata dai dati che deno-tano una conoscenza del pro-getto per passaparola. Gli in-fermieri utilizzano ancorapoco Internet, e questo si èevidenziato anche nei focusgroup dove si lamentava scar-sa possibilità per gli infer-mieri di accesso a postazioniinformatiche.Si legge ancora poco la rivistainviata a casa dall’Ordine IPA-SVI che ha comunicato il lan-cio del progetto nel numerodi giugno-luglio 2006.Il 68% degli infermieri, infat-ti, è venuto a conoscenza delprogetto per passaparola, me-todo ancora molto usato tragli infermieri che denota co-me sia positiva la comunica-zione tra i professionisti.La terza ipotesi è anch’essaavvalorata dai dati visto chela maggioranza di chi cono-sce il progetto InFad lo riuti-lizzerebbe e lo applicherebbenella pratica. Dai dati evidenziati si rilevaquindi un reale ottimismo ri-spetto a come gli infermieri aconoscenza di evidenze scien-tifiche siano molto propensi autilizzarle ed applicarle nellapratica quotidiana. Si evince quindi come sia im-portante una buona comuni-cazione e diffusione del pro-getto. Valido quindi a questifini un piano di comunicazio-ne visto che l’introduzionedella formazione a distanzaspecialmente di questo tipo(basata su evidenze scientifi-che) non è solo un fatto tec-nico, ma impatta con abitudi-ni, culture e metodi dei pro-fessionisti.Dal progetto InFad potrebbe-ro scaturire altri progetti for-mativi; sarebbe molto utile,

infatti, in Azienda favorire lacomunicazione del progettoin modo da creare gruppi diprofessionisti che analizzan-do i percorsi riescano poi acontestualizzarli alla realtàoperativa. Si potrebbero progettare in-contri dove gruppi di profes-sionisti si confrontano e sti-lano dei percorsi, delle lineeguida aziendali condivise,delle procedure per omoge-neizzare il lavoro e condivi-dere esperienze al fine di in-serire l’EBN nella pratica pro-fessionale in modo naturale.Si ritiene passo importante inogni iniziativa di formazionea distanza l’introduzione distrumenti di comunicazionevolti a creare interesse, con-senso e coinvolgimento intor-no all’iniziativa di formazio-ne: survey on-line, gruppo pi-lota (“friends”), roll out tra-mite diffusori interni, eventidi lancio, autorevole videote-stimonianza aziendale inapertura dei corsi etc...La comunicazione inizialeaziendale potrebbe essereconsiderata come investi-mento immateriale per co-struire la “community vir-tuale” dei professionisti chenell’immediato futuro posso-no contribuire ad alimentarela banca dati del progettoInFad, sia con il suggerimen-to di percorsi “ad hoc” perl’Azienda ospedaliero-uni-versitaria Careggi, comuni-cando i propri bisogni forma-tivi e quindi anche persona-lizzando i percorsi in base adesigenze aziendali, sia con-tribuendo allo sviluppo dipercorsi con la creazione diun gruppo apposito che col-labora alla costruzione deidossier dei casi clinici di In-

Fad e poi li contestualizza eli rende veri nella realtà ope-rativa.

Gli sviluppi futuriNel futuro assisteremo ad unincremento notevole dellatecnologia anche in ambitosanitario.I computer portatili nel futu-ro cambieranno il sistemadell’assistenza e della salute. Già nel 2003 uno studio docu-menta come più della metàdei medici più giovani di 35anni nei Paesi industrializzatiusi un computer portatile. Inuna ricerca (survey) dell’Uni-versità di California (SanFrancisco, CA, USA) il 40%-50% di tutti i medici (in par-ticolare i medici più giovani)usano il computer portatile.Nel 2005 la proporzione deimedici americani che usano ilcomputer portatile è al di so-pra del 50%. Presto sarà inte-ressante notare (in alcuniOspedali già esiste) computersituati al letto del pazientedove si inseriscono tutte leinformazioni del paziente (al-lergie, alimentazione, abitu-dini, farmaci) e tutte le infor-mazioni da parte dell’équipecurante, che annota ogni pas-saggio sia di tipo assistenzialeche terapeutico, on-line.Vari studi documentano comeanche la trasmissione, in per-corsi di formazione continua,di procedure chirurgiche (la-paroscopiche etc) per la rico-gnizione di punti anatomici,eseguita con il palmare, portinotevoli miglioramenti alletecniche chirurgiche. La tele-chirurgia è già un mondoaperto in molte realtà.Con il palmare si può tra-smettere elettrocardiogram-mi, dati elettrochimici dati

fisiologici anche attraversomemory card inserite dai pa-zienti.Sarebbe poi molto interessantevalutare l’impatto reale di mol-ti percorsi formativi sul com-portamento medico ed infer-mieristico, tracciando le pre-scrizioni mediche e i compor-tamenti tramite dei networkelettronici collegati con i pro-vider di salute, i Governi, leautorità, le organizzazioni. In questo scenario futuroquindi che dire?Molti critici possono ricordarecome predizioni del passatosiano ormai disegno del pre-sente, ma una cosa è certa,nessun sistema di computerpuò prendere il posto all’espe-rienza degli operatori e allaloro interazione empatica conil paziente, i suoi familiari, icolleghi dell’équipe curante. L’introduzione dell’e-learninge di sistemi di knowledge ma-nagement nelle Aziende sani-tarie, sono strumenti chepossono essere molto efficacise utilizzati in modo integra-to, in quanto, l’apprendimen-to e la condivisione di nuoveconoscenze, hanno la stessapriorità ed importanza, nellosviluppo del capitale intellet-tuale delle risorse umane.I risultati delle ricerchescientifiche inoltre, devonodiventare la base sulla qualesviluppare la professione in-fermieristica e, devono essereutilizzati nella pratica clini-ca, per dare valore aggiuntoal lavoro degli infermieri. “Il vero viaggio di scopertanon sta nel cercare nuove ter-re, ma nell’avere nuovi occhi”(M. Proust).


(Bibliografia a pag. 139)

136SaluteeTerritorio N. 162 - 2007Spazio Toscana

Alessio Menichetti1, Debora Meloni2, Maria Luisa Borgioli3, Filippo Magherini1, Valentina Ugolini4, Sara Masetti5, Sirio Ianni5, Martina Moneglia4, Maurizio Ferrara6

1 Scuola di specializzazione in Psichiatria, Università degli Studi di Firenze2 Psichiatra, Centro di terapia intensiva “La Terrazza”, Firenze3 Scuola di specializzazione in Psicologia clinica, Università degli studi di Firenze4 UO sperimentale di Psichiatria, ASL 10 Firenze5 Medico, UO sperimentale di Psichiatria, ASL 10 Firenze6 Direttore UO sperimentale di Psichiatria, ASL 10 Firenze; Professore associato di Psichiatria sociale, Università degli studi di Firenze

Il progetto Centro di tera-pia intensiva (CTI) per lesituazioni di crisi in Psi-

chiatria, anche detto Centrocrisi “La Terrazza”, è in faseavanzata di sviluppo ed èpienamente attivo dal luglio2004.È un servizio trasversale a cuiafferiscono pazienti da tutti iCentri di salute mentale delDipartimento di salute men-tale della ASL 10 Firenze peradulti e per infanzia-adole-scenza.Per “crisi” in Psichiatria si in-tende una “perturbazioneacuta del funzionamentostrutturale del paziente maanche del suo contesto fami-liare e socio-sanitario di fron-te ad una difficoltà esisten-ziale, un cambiamento da af-frontare”. È quindi un campoche include, oltre alla più ov-via area dello scompenso cli-nico psicopatologico, ancheuna complessità emozionale,relazionale e contestuale eche tende ad orientare la ri-chiesta in termini di urgenza.L’esperienza in corso mostrache, di fatto, l’intervento delCentro crisi si qualifica come

lavoro su crisi complesse dovei due aspetti, crisi relazionalee acuzie psicopatologica, so-no compresenti ed entrambirilevanti. Inoltre, quasi sem-pre, emerge la necessità di af-frontare la situazione criticadella relazione terapeuticache, in prospettiva, tenendoconto dei tempi lunghi dellamalattia psichiatrica, finisceper diventare il fulcro del la-voro.Il Centro crisi è una strutturaresidenziale con le caratteri-stiche architettoniche di unappartamento destinata adaccogliere, per un periodo ditempo da quattro a dodicisettimane, un piccolo gruppodi pazienti (al massimo sei),che attraversano un periododi crisi. Il personale è costituito damedici specialisti in Psichia-tria e Psicologia clinica, in-fermieri professionali, opera-tori socio-sanitari (che effet-tuano turni nelle 24 ore) ededucatori (che effettuanoturni nelle 12 ore). Parte delpersonale è offerto dalla Coo-perativa di servizi socio-sani-tari ARCA di Firenze.

Dall’apertura (luglio 2004) al10-05-2007, data di chiusuradel presente articolo, sonostati ricoverati 52 pazienti,riconducibili a tre tipologie:1. Giovani adulti con patolo-

gia psicotica acuta (sia diarea schizofrenica che af-fettiva) con gravi diffi-coltà di compliance, in cer-ti casi pazienti revolving-door (cioè pazienti che ef-fettuano numerosi ricoveriravvicinati nel tempo e dibreve durata) per i quali ilCentro crisi è un’alternati-va significativa al ricoveropresso il Servizio psichia-trico di diagnosi e cura invista del riavvio di una re-lazione con lo Psichiatra eil gruppo curante.

2. Giovani adulti cosiddetticronici/acuti, cioè pazien-ti che esprimono un vissu-to sia nelle episodicheesplosioni della sintomato-logia, sia negli aspetti saniche traspaiono, ma checontemporaneamente in-ducono un senso di impo-tenza nei curanti; sono pa-zienti sempre a rischio dievolvere verso la cronicità

e di essere accolti a tempoindefinito presso struttureresidenziali psichiatriche.

3. Giovani adolescenti o post-adolescenti complessi perpatologia (psicotica e di-sturbo grave di persona-lità) e per comportamentoche mettono in scacco, inuna situazione relazionalepatologica, familiari e te-rapeuti, con scarsa possi-bilità di evolvere da uncontesto familiare simbio-tico; anche questo gruppodi pazienti è a rischio dicronicità.

All’interno del Centro crisi lacondivisione dell’esistenzaquotidiana consente l’osser-vazione di quanto emergenelle relazioni interpersonalied il paziente viene aiutato,nei momenti di riflessione, acomprendere le proprie diffi-coltà ed il senso dei suoi sin-tomi. In questo modo si cercadi riannodare la trama deivissuti e delle parti psichichesane del paziente, avvicinan-dolo ad una almeno inizialeconsapevolezza del propriodisturbo mentale. I pazienti sono immersi in una

Il Centro crisi “La Terrazza”

realtà in cui vengono condivi-se attività domestiche pro-grammate giorno per giorno(cucina, e organizzazione deipasti, pulizie etc etc): tale si-tuazione di relazione comuni-taria stimola la partecipazioneattiva dei pazienti e favoriscel’instaurarsi di una reciprocitàdi interazione. A differenzadel ricovero in Ospedale in cuil’individuo è principalmenteoggetto di cura da parte diun’équipe medica, in una rela-zione univoca che impoverisceil suo universo relazionale al-lontanandolo dalla realtà so-ciale, all’interno del Centrocrisi viene favorito il confron-to col gruppo, viene incorag-giata la formazione di legamiinterpersonali sia con gli altripazienti sia con gli operatori.Il Centro crisi è, dunque, unluogo di accoglienza in cui ilpaziente può soddisfare i suoibisogni arcaici di essere soste-nuto e contenuto, salvaguar-dando e rafforzando allo stes-so tempo le sue potenzialitàdi essere un soggetto distinto,capace di provare come pro-prie le sue emozioni, compre-se quelle legate alla frustra-zione di avere un disturbo psi-chico, di confrontare i propridesideri con la realtà circo-stante, di agire su questa persoddisfarli e di essere coinvol-to nei conflitti e nelle frustra-zioni conseguenti.Il personale che opera all’in-terno del Centro crisi svolgemolteplici funzioni:– monitorizza le richieste, i

vissuti emozionali e lestrategie di comportamen-to dei pazienti nell’ambitodella relazione di gruppo;

– osserva e riflette sul signi-ficato delle difficoltà delpaziente;

– svolge un ruolo di soste-gno psicologico e di assi-stenza nello svolgimentodelle attività quotidiane;

– gestisce la farmacoterapiaoperando una attenta ecostante valutazione dellacompliance.

L’attività prevede, inoltre, al-

cuni momenti terapeuticiistituzionalizzati:– la riunione giornaliera di

programmazione dell’atti-vità pratica quotidiana:

– i gruppi psicoterapeuticisettimanali:

– la riunione settimanalecon l’équipe terapeutica

del Centro crisi in cui ven-gono analizzati gli avveni-menti vissuti durante lasettimana, attivando unariflessione sulla vita delgruppo e sulle reazioni diogni paziente,

– il gruppo di restituzione incui si riflette e si formaliz-

N. 162 - 2007

SaluteeTerritorio137Spazio Toscana

Modalità di ammissione e inserimento della struttura

L’ingresso prevede la stipula di un Contratto formale con il paziente con la definizione degli obiettivi terapeuti-ci e degli impegni reciproci. Ogni paziente è ammesso all’interno dei Centro crisi dopo aver ricevuto debitainformazione sulla natura, sulle caratteristiche e sulle regole della struttura con l’obiettìvo di ottenere l’adesio-ne ad un progetto terapeutico da parte del paziente e, più in generale, la disponibilità a partecipare a un’espe-rienza di condivisione della quotidianità. Nel caso di situazioni in cui lo scompenso clinico renda impossibile lastipula dei contratto si cerca comunque di ottenere il consenso dei paziente al ricovero rimandando di qualchegiorno il contratto vero e proprio.

Criteri di ammissione– Crisi psicopatologica– Crisi relazionale– Possibilità di poter reinserire il paziente nella sua struttura abitativa– Assenza di cronica dipendenza da sostanze

Motivi di revisione straordinaria del programma terapeutico (con conseguente eventuale interruzione)– Disattesa del rapporto terapeutico col medico curante inviante– Ripetute e non giustificate assenze ai gruppi terapeutici– Interruzione volontaria della terapia farmacologica– Violenza auto ed eterodiretta, abuso di sostanze

La continuità terapeutica

Coinvolgere tutte le parti attive nella gestione dei paziente è importante perché l’intervento svolto nel Centrocrisi sia coerente e integrato con un progetto di cura più ampio. Durante l’inserimento e la permanenza in strut-tura gli operatori si occupano di instaurare un flusso costante di informazioni con l’esterno, in particolare con lopsichiatra curante e con i familiari:– lo psichiatra curante effettua l’invio, partecipa al Contratto terapeutico e concorda gli obiettivi dell’inseri-

mento insieme al paziente e ai responsabili dei Centro crisi;– viene instaurato un feed-back informativo periodico tra lo psichiatra curante e gli psichiatri del Centro crisi

per integrare le diverse riflessioni sul paziente e per assumere un’unica valenza terapeutica;– la farmacoterapia è gestita in collaborazione dal medico curante inviante e dal medico dei Centro crisi senza

incidere sulla valutazione diagnostico-terapeutica del curante, rendendo possibile una sua evoluzione manmano che ernergono nuovi elementi dal l’osservazione prolungata dei paziente e delle sue modalità di rela-zione gli incontri tra i medici e gli operatori del Centro crisi con i familiari avvengono secondo tempi e modiprestabiliti e specificati nel contratto.

La procedura di inserimento si articola in cinque fasi sequenziali (che avvengono anche in pochissimi giorni nelcaso si debba rispondere ad una situazione di urgenza):– presentazione dei paziente ai medici ed agli operatori dei Centro crisi sottolineandone la situazione clinica e

le caratteristiche della crisi;– incontro preliminare con il paziente (e la sua famiglia nel caso si tratti di un’adolescente) alla presenza dello

psichiatra curante, del medico responsabile dei Centro crisi e di un operatore;– visita del paziente alla struttura;– firma dei contratto di ammissione da parte dei paziente, del responsabile del Centro crisi e del curante;– fase di acclimatamento di 15 giorni (si tratta di un periodo in cui le uscite sono ridotte al minimo per con-

sentire al paziente di conoscere ed entrare in rapporto con gli operatori) con finale rivalutazione della com-pliance e ridefinizione del contratto (durata della permanenza in struttura, modalità di uscita, precisazionedegli obiettivi etc.etc.).

zano, anche attraverso unverbale scritto, i contenutie i vissuti emotivi del grup-po del giorno precedente;

– le riunioni straordinarie incaso di eventi di rilevanzaparticolare (come peresempio fughe, mancatirientri, grossolane tra-sgressioni del contratto te-rapeutico etc. etc.).

Il Centro Crisi negli scom-pensi adolescenzialiSottolineiamo questo aspettodel lavoro clinico al Centrocrisi che è attualmente og-getto di particolare riflessio-ne e che costituisce un’in-dubbia originalità nel pano-rama dei Servizi psichiatrici,anche nel suo voler essere untrait d’union tra i servizi diSalute mentale infanzia ado-lescenza ed i Servizi di salutementale adulti.L’esperienza organizzativa,indiscutibilmente avviata,circa l’assistenza psichiatricain età adulta secondo il mo-dello dipartimentale, suggeri-sce che anche le attività disalute mentale indirizzate al-l’età evolutiva debbano esse-re realizzate all’interno di unmedesimo modello, in modotale da assicurare l’omoge-neità degli interventi, la con-tinuità terapeutica ed il col-legamento funzionale con glialtri Servizi coinvolti nellatutela dell’utente. Tuttavia, a fronte di unasempre maggior richiestad’intervento, nella rispostadel sistema sanitario esisto-no delle carenze relative allaparticolare complessità deldisagio psicologico in etàadolescenziale: poiché, infat-ti, tale disagio si esprime inrapporto a problemi relazio-

nali presenti nella famigliapiù spesso di quanto accadaper un’utenza adulta, un

conseguente intervento cli-nico individuale caratteriz-zante il rapporto terapeu-

ta/paziente non può esseretotalmente risolutivo edesaustivo.

138SaluteeTerritorio N. 162 - 2007Spazio Toscana

Tab. 1. Distribuzioni di frequenza

delle principali variabili

socio-demografiche nella coorte

di 52 pazienti accolti presso

il Centro crisi nel periodo luglio

04/10-05-2007 (riferimento

al primo ricovero).

Sesso n %

Maschi 30 57,7Femmine 22 42,3

Classe di età n %

16-18 9 17,319-25 4 7,726-45 32 61,546-65 7 13,566+ - -

Stato civile n %

Nubile/Celibe 41 78,8Coniugata/o 3 5,8Separata/o 8 15,4

Cittadinanza n %

Iitaliana 50 96,2Altro 2 3,8

Totale 52 100,0%

Tab. 2. Distribuzioni di frequenza

delle principali variabili

clinico-anamnestiche nella

coorte di 52 pazienti accolti

presso il Centro crisi nel periodo

luglio 04/10-05-2007

(riferimento al primo ricovero).

§ 5 pazienti risultavano ricoverati al momento della chiusura dell’articolo.

Classe diagnostica n %

Psicosi schizofreniche 19 36,5Disturbi dell’umore 17 32,7Disturbi di personalità 16 30,8

Servizi invianti n %

Salute mentale adulti 42 80,8Salute mentale infanzia e adolescenza 10 19,2

Provenienza n %

Quartiere 1 1 1,9Quartiere 2 8 15,4Quartiere 3 18 34,6Quartiere 4 10 19,2Quartiere 5 9 17,3Distretto 6 2 3,8Distretto 7 1 1,9Distretto 8 1 1,9Distretto 9 2 3,8

Totale 52 100,0

Esito abitativo alla dimissione n %

Domicilio 41 85,7Strutture residenziali 6 14,3

Totale 47 100,0

Permanenza (mesi) Media DS

2,74 3,88

N. 162 - 2007

SaluteeTerritorio139Spazio Toscana

La parziale inefficienza diprotocolli e strutture ade-guate per la risposta al disa-gio adolescenziale si rendo-no ancor più evidenti quan-do si tratta di intervenire instato di emergenza/urgenzain caso di gravi disturbi psi-chici. Ci sono, infatti, fortiperplessità circa il livello diidoneità ed adeguatezza of-ferte dai Servizi psichiatricidi diagnosi e cura in ambitoospedaliero che sono ten-denzialmente orientati versole necessità e i bisogni dipersone adulte.In assenza di un sistema isti-tuzionale compiuto che pre-veda un’organizzazione spe-cifica per le crisi adolescen-ziali, il Centro crisi si è trova-to in funzione vicaria a ri-

spondere a richieste per un’u-tenza tardo-adolescenziale ea dover creare presuppostiidonei per proporre una vali-da alternativa terapeutica aricoveri ospedalieri in situa-zioni di acuzie psicopatologi-ca, cioè un assetto tale da po-ter accogliere e contenere lasofferenza secondo modalitàdi tipo relazionale e riabilita-tivo diversificate.Per il paziente adolescente,in maniera assai più rilevan-te, è importante attivare unospazio sanitario di tipo co-munitario dove si eserciti unsufficiente contenimentoemotivo e relazionale, mache consenta gli spazi di li-bertà necessari per sperimen-tare le proprie capacità e ca-renze relazionali. Si tratta

evidentemente di un assettodiverso dalle rigidità dell’or-ganizzazione ospedaliera cheè efficiente nel contenimen-to del break-down psicoticoma, nello stesso tempo, coar-tandone l’espressione, riduceo sterilizza la possibilità dicoglierne aspetti di senso apartire da relazioni interper-sonali di valenza omologa airapporti intrafamiliari dell’a-dolescenza.Nel Centro crisi l’adolescentesi trova immerso in un am-biente che riduce la tendenzaa formulare fantasie di conte-nimento forzato, pur nellostesso tempo percependonele istanze curative anche sa-nitarie. È quindi in un luogodi cura con queste peculiaricaratteristiche relazionali

che medici ed operatori mo-strano e dedicano particolareinteresse alla famiglia del pa-ziente: viene coinvolta incolloqui formali, si creano ipresupposti per rafforzare illegame con il medico Psichia-tra inviante, si progettano itempi e le modalità con cuiaffrontare conflitti irrisolti,si restituiscono loro esperien-ze vissute con i figli tali daarricchire e maturare un pro-cesso di sviluppo e di com-prensione che, partendo dalluogo comunitario, evolva poinaturalmente in un privatocontesto sociale.

Bibliografia Le voci bibliografiche posso-no essere richieste a: [email protected]

(segue da pag. 135): L’e-learning a distanza

Bibliografia

Biolghini D., Cenarle M. (2000), Net learning, imparare insieme attra-verso la rete, Etas Edizioni.

Bradley P., Oterholt C., Herrin J., Nordheim L., Bjorndal A. (2005),Comparison of directed and self-directed learning in evidence basedmedicine: a randomised controlled trial, Blackwell Publishing Ltd Me-dical Education: 39

Camp G. (1996), Problem-Based Learning: a paradigm shift or a pas-sing fad?, Medical Education Online.

Coiera E. (1998), Four myths about the information revolution inhealthcare, in Lenaghan J. (ed.), Rethinking IT and health, Instituteof Public Policy Research, London.

Fordis M., King Jason E. (2005), Comparison of the instructional effi-cacy of internet-based CME with live interactive CME workshop, Jama,September 7.

Geoff W., Greenhalgh T., Russel F., Boynton P., Toon P. (2003), PuttingYour course on the web: lesson from a case study and systematic litera-ture review, Blackwell Publishing Ltd Medical Education: 37.

Glyn E. BA MSc PhD FRCGP, Hailey S. MB ChB MRCGP (2004), Can wesmell the organizational coffe? The gap between the theory and practi-ce of learning practices, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10,3, Blackwell publishing Ldt.

Leardini C. (2002), L’azienda sanitaria nella prospettiva del knowledgemanagement, Edizioni RIREA, Roma.

Liberati A. (2005), Etica,conoscenza e sanità, Il Pensiero scientificoEditore, Roma.

Manning P.R., DeBakey L. (2001), Continuing medical education: theparadigm is changing, in Journal of Continuing Education in theHealth Profession, 21 (1).

Micelli S. (2000), The Emerge of Professional Virtual Communities. Alearning perspective, Athos s.r.l., Venezia-Mestre.

Moschetti I., Moja L., Ballini L., et al. (2005), Progetto sperimentaleEcce per la formazione a distanza del medico, BIF.

Paltrinieri A. (2002), Sanità e internet:la sfida degli e-service per la sa-lute, in Tendenze nuove, 3.

Pattini S., Masera G. (2006), Gli infermieri scelgono la formazione on-line, in “L’infermiere”, Notiziario aggiornamenti Professionali Organoufficiale della Federazione Nazionale Collegi, 5, anno L.

Ripa di Meana F. (2006), E le ASL si preparano a diventare protagonistedella conoscenza, in Lavoro Professione, 24 ore Sole Sanità, 20-26 giu-gno.

Sackett D.L., Straus S.E., Richardson W., Scott Rosemberg W., HaynesBrian R. (2000), Evidence-Based Medicine, second edition HarcourtHealth Sciences.

Scienza e Management (2006), Ecce-Infad:formarsi con le evidenze, inL’infermiere, Notiziario aggiornamenti Professionali Organo ufficialedella Federazione Nazionale Collegi, 4, anno L.

Greenhalgh T. (2001), Computer assisted learning in undergraduatemedical education, in BMJ, 322: 40-4.

Le trasformazioni dei sistemi sanitari

MODELLO BISMARKO BEVERIDGE?

L'architettura del sistemaLa copertura assistenzialeIl finanziamento e la spesa sanitariaLo stato e il mercatoLe criticità e le sfide

Monografia a cura di Gavino [email protected]

N. 162 - 2007 Modello Bismark o Beveridge?SaluteeTerritorio141

L’epidemia delle riforme sanitarie*

Gavino MacioccoDipartimento di Sanità pubblica,

Università di Firenze

Isistemi sanitari non sonopiù come quelli di unavolta...

È passato il tempo in cui ba-stava pronunciare una parolae si capiva subito di cosa siparlasse: solo quattro paroleper classificare l’intera gam-ma dei sistemi sanitari dellenazioni industrializzate.

Prima...Bismark. Il progenitore diogni altro sistema di welfare.L’assistenza sanitaria basatasu un triangolo di attori: a) leassicurazioni sociali obbliga-torie, finanziate da imprese edipendenti (ogni categoria dilavoratori la sua mutua); b) iproduttori dell’assistenza (imedici e gli Ospedali); c) loStato (nella veste di regolato-re del sistema).

Beveridge. Il sistema pubbli-co, universalistico per eccel-lenza, finanziato dalla fisca-lità generale. Un sistema mo-nolitico in cui lo Stato rico-pre tutti i ruoli (finanziatore,programmatore, gestore, ero-gatore) e soddisfa tutti i biso-gni (prevenzione, cura, riabi-litazione – cure primarie e as-

sistenza ospedaliera).

America. Questa parola, rife-rita alla sanità, ha evocato inpassato il mito dei viaggi del-la speranza. America, là dovesi praticavano (dalla Cardio-chirurgia all’Oncologia) cureinnovative e efficaci ancoranon disponibili in Europa, lameta ideale dove rivolgersiper risolvere i casi più difficilie complessi, i casi disperati.

Semashko. Nikolay Sema-shko, membro del partito bol-scevico, fu commissario delpopolo per la sanità pubblicadal 1918 e ispiratore delleriforme sanitarie in URSS. IlModello Semashko è quellotipico dell’Unione Sovietica edei Paesi comunisti dell’Euro-pa centro-orientale, passatoalla storia più per la ridon-danza delle strutture sanita-rie (Ospedali, Sanatori, Stabi-limenti termali, Policlinici),che per l’efficienza e la qua-lità dell’assistenza.

Questi 4 paradigmi, nella lorocapacità esplicativa, hannofunzionato egregiamente fi-no alla fine degli anni settan-

ta. Poi tutto è rapidamentecambiato.

...e dopo gli anni settantaIl Modello Semashko è statoseppellito dalle macerie delMuro di Berlino. Nelle Repub-bliche dell’ex-URSS – dallaRussia alla Moldova, dallaGeorgia al Kazakhstan – il si-stema statalizzato ha lasciatorapidamente il posto a formepiù o meno estreme di assi-stenza sanitaria privatizzata.Il subitaneo collasso dei si-stemi sanitari pubblici, e diogni altra rete di protezionesociale, è stato uno dei fattoriche ha contribuito (soprat-tutto in Russia) alla dramma-tica riduzione della longevitànella popolazione generale (acausa di uno straordinario ec-cesso di mortalità per malat-tie cardiovascolari, soprattut-to tra i maschi con bassi livel-li d’istruzione). Diversa la storia nei Paesi eu-ropei annessi dopo la secondaguerra mondiale all’area co-munista. Qui vi è stata unasorta di ritorno alla origini:

nazioni come Repubblica Ce-ca, Slovacchia, Polonia, Un-gheria hanno ripristinato ilModello Bismark che era statointrodotto nei primi del Nove-cento (per essere poi sostitui-to dal Modello Semashko allafine degli anni quaranta).

Il Modello Americano di sanitànon ispira più speranza, sem-mai disperazione, almeno perquelle diverse decine di milio-ni di cittadini USA totalmen-te/parzialente privi di coper-tura assicurativa per i qualiuna malattia può rappresen-tare causa di rovina dell’eco-nomia familiare, oltre che del-la propria salute. Gli USA,com’è noto, non hanno maiprodotto un riforma sanitarianazionale e non è mai esistitoun organico sistema sanitarionazionale. Tutto si è mossoper riforme “incrementali”che di volta in volta hannointrodotto nuovi “pezzi” di si-stema: il boom delle assicura-zioni sanitarie private pagatedai datori di lavoro negli anniquaranta-cinquanta, Medicare

I vecchi paradigmi non funzionano più.

* Descrizione e analisi dei sistemi sanitari europei (ma non solo, es: Canada, Australia) sono disponibili sotto forma di estese monografie presso ilsito dell’OMS, Regione Europea, www.euro.who.int/observatory. Da queste fonti abbiamo attinto abbondantemente nella produzione di questamonografia, anche nella riproduzione di tabelle e figure.

142SaluteeTerritorio Modello Bismark o Beveridge? N. 162 - 2007

e Medicaid negli anni sessan-ta. Negli anni settanta sem-brava che il sistema sanitarioamericano avesse trovato unasua quadratura: i lavoratoridipendenti (quasi) tutti co-perti dall’assicurazione sani-taria (volontaria) aziendale;lavoratori autonomi e liberiprofessionisti coperti dalle as-sicurazioni private; gli anzia-ni assistiti da Medicare (assi-curazione pubblica federale);i poveri – solo alcune catego-rie – assistiti da Medicaid (as-sicurazione pubblica statale).Rimanevano fuori dal sistemaalcuni milioni di cattadini cheperò, in caso di bisogno, tro-vavano un’abbastanza agevolerifugio presso gli Ospedalipubblici o privati non-profit ei centri accademici, i qualiprevedevano nei loro bilanciuna generosa quota di “un-compensated care” e di “baddebts” (“assistenza non paga-ta”, “debiti inesigibili”) pergarantire l’assistenza alle per-sone prive di copertura assi-curativa, non in grado di pa-gare i conti salati dell’assi-stenza medica e delle degenzeospedaliere. Dagli anni ottanta il sistemaè radicalmente cambiato, nonper effetto di qualche leggedi riforma, ma unicamentesulla spinta delle dinamichedi mercato. È cambiato il set-tore assicurativo sanitarioche, con le HMOs, ha allarga-to il suo raggio di azione allagestione e alla produzione diservizi sanitari, incorporandoal suo interno Cliniche eOspedali, trasformando l’assi-stenza sanitaria in uno deipiù appetibili business di Wall

Street. Molti Ospedali pubbli-ci e non-profit hanno cambia-to proprietà e sono diventatifor-profit e di conseguenza siè enormemente indebolitaquella rete informale di pro-tezione per i poveri non assi-curati. Nel tempo sono cre-sciuti i prezzi dei premi assi-curativi, ben oltre i tasso ge-nerale d’inflazione, e le im-prese (soprattutto quelle piùpiccole) hanno iniziato adannullare o ridurre il benefitassicurativo ai propri dipen-denti. A ciò dobbiamo ag-giungere i cambiamenti nelmercato del lavoro, con i fe-nomeni della precarietà e del-la flessibilità, che rendonoparticolarmente volatili i rap-porti tra imprese e dipenden-ti e di fatto impediscono l’in-staurarsi di stabili meccani-smi di protezione assicurati-va. Non dobbiamo infine di-menticare le politiche del go-verno Bush tese da una partea diminuire lo spazio delle as-sicurazioni collettive azien-dali e, dall’altra, a incentivareforme di risparmio “sanita-rio” individuale.L’effetto finale di tutto ciò èstato il vertiginoso aumento(+ 1 milione l’anno dal 2000)della popolazione americanatotalmente priva di coperturaassicurativa: 48 milioni dipersone, pari al 16% degliabitanti USA.

Il Modello Beveridge, daglianni novanta in poi, ha subi-to una quantità di radicali in-terventi che ne hannoprofondamente modificatol’impianto originario. Ovun-que – dalla Gran Bretagna al-

la Svezia, dalla Norvegia allaNuova Zelanda – è andata inpezzi la struttura unitaria,monolitica e integrata, del si-stema. La principale criticarivolta al sistema è quella diessersi ingessato, burocratiz-zato; di essere poco efficientee solo apparentemente inte-grato, troppo prono alle ri-vendicazioni dei dipendenti etroppo poco sensibile alle esi-genze dei pazienti: lunghe li-ste di attesa, scarsa libertà discelta. La stagione dellegrandi riforme del modelloBeveridge ha inizio ai primidegli anni novanta, proprionella culla del modello, laGran Bretagna. L’obiettivo delleader conservatore M. That-cher è quello di rinnovare ilsistema, iniettando al suo in-terno potenti dosi di merca-to; il sistema viene spaccato ametà: da una parte il finan-ziatore, che diventa commit-tente-acquirente, dall’altra iproduttori-erogatori di pre-stazioni, in competizione traloro. Poichè soggetti privatiin quel momento in Gran Bre-tagna non ce ne sono, le di-namiche di mercato (acqui-sto-vendita di prestazioni,competizione tra produttori)si svolgono tutte all’internodel settore pubblico (ed in-fatti si parla di “mercato in-terno”, di “quasi-mercato”).Il sistema sanitario (tutte leprofessioni sanitarie, senzaeccezioni) si ribella alla rifor-ma; una ribellione che ilLabour cavalca con successo:infatti nel maggio 1997 ilpartito conservatore, dopo 18anni di governo ininterrotto,è sconfitto alle elezioni e

lascia il passo al partito labu-rista di Tony Blair. Blair pro-mette di abolire il “mercatointerno”, ma mantiene la di-visione tra committenti eproduttori. Il motivo è quellodi spostare il baricentro delpotere dai produttori ai com-mittenti, dagli Ospedali allecure primarie. I Primary CareTrusts (PCTs) diventano, al-meno nei programmi, il fulcrodel sistema, i destinatari deifinanziamenti a quota capita-ria del sistema sanitario. Neiprimi anni del governo Blairle parole d’ordine sono “cen-tralizzazione”, “pianificazio-ne” e “collaborazione”, madal 2001 queste vengono so-stituite da altre: “devoluzio-ne”, “mercato” e “competi-zione”. “Tony Blair – si leggein un articolo del BMJ – si èsempre più convinto che soloun feroce mercato competiti-vo può migliorare la produtti-vità del NHS. Egli ha smantel-lato il modello originario delsistema sanitario britannico,monolitico, centralista, diret-to dallo Stato, e si è affidatoalla magica ‘mano invisibile’di Adam Smith per perseguireuna maggiore efficienza”1. Il modello monolitico/inte-grato di Servizio sanitario na-zionale è ormai un pallido ri-cordo e se in Inghilterra laframmentazione sta avvenen-do attraverso il massiccio in-gresso di provider privati (in-dependent treatment centres)e la trasformazione degliOspedali “maggiori” in Fonda-zioni (foundation hospitals),in Norvegia si assiste a unprocesso inverso: gli Ospedalisi separano dal resto del siste-

1 P. Toynbee, NHS: the Blair years, BMJ 2007, 334: 1030-1.


2 J. Higgins, Health policy: a new look at NHS commissioning, BMJ 2007, 334: 22-4.

Tab. 1. Indicatori demografici, sanitari e di spesa sanitaria. Paesi selezionati. Anno 2003.

Fonte. OECD Data, 2006 *PPP = Parità di potere d’acquisto.

Pop. > Speranza Speranza Mortalità Posti letto Spesa Spesa Spesa Spesa per65 aa. % di vita alla di vita alla Infantile per acuti sanitaria sanitaria sanitaria assicurazioni

nascita aa. nascita aa. x 1000 x 1000 ab. totale pubblica privata privateM F nati vivi come % pro-capite pro-capite pro-capite

del PIL $ PPP* $ PPP* $ PPP*

1 Austria 15,5 75,9 81,6 4,5 6,6 9,6 2.080 878 2612 Canada 12,8 77,4 82,4 5,3 3,0 9,9 2.103 895 3813 Francia 16,3 75,9 82,9 4,0 3,8 10,4 2.388 661 3734 Germania 18,6 75,7 81,4 4,2 6,6 10,9 2.350 655 2635 Gran Bretagna 16,0 76,2 80,7 5,3 3,7 7,9 2.005 342 ND6 Norvegia 14,8 77,1 82,0 3,4 3,1 10,1 3.155 614 ND7 Olanda 13,8 76,2 80,9 4,8 2,8 9,1 1.832 1.073 218 Polonia 12,9 70,5 78,8 7,0 5,1 6,5 523 225 49 Rep. Ceka 13,9 72,2 78,7 3,9 6,5 7,9 1.164 132 310 USA 12,4 74,8 80,1 6,9 2,8 15,2 2.548 3.163 2.085

11 Italia 18,2 76,8 82,5 4,2 3,7 8,2 1.699 562 21

ma accentrandosi, divenendoproprietà dello Stato e orga-nizzandosi in una dimensioneregionale.

I sistemi sanitari classificabilicome Modello Bismark sono inorigine eterogenei e moltoframmentati a causa dellapresenza di una vasta molte-plicità di attori sia sul lato as-sicurativo che su quello dellaproduzione di servizi e pre-stazioni. In Germania, agliinizi degli anni novanta, sicontavano più di 1200 cassemutue (su base prevalente-mente regionale). Queste – aseguito della riforma del 1996– si sono molto ridotte e han-no cessato di essere connota-te per l’appartenenza lavora-tiva degli iscritti. La più im-portante rivoluzione a cui so-no andati incontro gran partedei sistemi sanitari “Bismark”è stata la perdita della naturacorporativa delle assicurazio-ni sociali, da cui la libera scel-

ta del cittadino e la competi-zione tra assicurazioni (unacompetizione mitigata dalleregole imposte dallo Stato).In Paesi come la Francia, doveè stata mantenuta l’iscrizionealla cassa mutua obbligatoriaper categoria di lavoro, ilmercato delle assicurazioni siè spostato sul versante delleassicurazioni complementa-ri volontarie (che coprono ol-tre il 90% della popolazione).Nei Paesi dell’Europa centro-orientale, il ritorno alle assi-curazioni sociali avvenuto do-po il collasso dell’impero so-vietico ebbe all’inizio conno-tati fortemente mercantili(con un alto numero di assi-curazioni in competizione traloro), che in seguito si sonomolto ridimensionati.

ConclusioniIl nome dei modelli ci aiutasempre meno a capire lastruttura e il funzionamentodi un modello sanitario. Se,

per esempio, utilizzassimo ilcriterio del ruolo dello Statoper distinguere sistemi a Mo-dello Beveridge (tradizional-mente più forte) da quelli aModello Bismark (tradizional-mente più debole), troverem-mo che in Francia (Bismark)questo si sta rafforzando,mentre specularmente in In-ghilterra (Beveridge) si staindebolendo.Registriamo inoltre situazioniibride, come l’Olanda, dove irischi catastrofici sono coper-ti da un’assicurazione nazio-nale finanziata attraverso lafiscalità generale e l’assisten-za sanitaria “standard” (ob-bligatoria) è affidata a assi-curazioni private. Ovunque si espandono i mec-canismi competitivi di merca-to e (sulla carta) le dinamichebasate sul rapporto commit-tente-acquirente/produttore-erogatore. “Sulla carta” per-chè, nonostante l’enfasi postasu questo aspetto, in entram-

bi i sistemi è ancora poco svi-luppata la capacità dei com-mittenti di negoziare effica-cemente con i produttori, cherimangono i veri protagonistie “padroni” del sistema.Su un punto i sistemi “Beve-ridge” e “Bismark” continua-no a distinguersi nettamen-te. Nei primi, l’assicuratore èunico e non vi è possibilità diopzione o scelta, nei secondiè multiplo e spesso oggetto discelta da parte degli assistiti.Ma anche questo aspetto po-trebbe essere superato. Unrecente articolo del BMJ2 sichiede perchè i cittadini in-glesi debbano avere assegna-to il committente (PrimaryCare Trust) su base geografica(in relazione alla residenza);non sarebbe meglio – si chie-de Joan Higgins, professoredi sanità pubblica di Manche-ster – che i cittadini sceglies-sero il committente che rap-presenta i loro interessi, inun contesto competitivo?


Nel confronto interna-zionale, la Germania sicolloca tra i Paesi che

investono le più alte quote diPIL nazionale per la sanità(Tabella 1). Inoltre, il sistemasanitario tedesco è, tra i Paesisviluppati, quello che presen-ta la struttura istituzionalepiù antica e deve la sua gene-si ad un’intuizione ed alla vo-lontà di Bismarck, alla finedell’800. Esso rappresenta unmodello di riferimento pertutto il mondo europeo dilingua tedesca e, dal crollodei regimi totalitari, per tuttii Paesi dell’est europeo, chelo stanno progressivamenteadottando. Il sistema sanitario tedesco èorganizzato in casse mutue(Krankenkassen) obbligatorieper tutta la popolazione che

abbia un reddito lordo infe-riore a 3.975 Euro mensili. Al-le mutue obbligatorie risultaiscritto circa il 90% della po-polazione, mentre il rimanen-te 10% è libero di decidere seaderire comunque, anche senon obbligato, ad una cassamutua o se iscriversi ad assi-curazioni private. Le cassemutue sono organizzazioninon profit disciplinate dal di-ritto pubblico. I contributi so-no calcolati in base ad aliquo-te proporzionali al reddito. Il complesso sistema di go-verno, istituzionale e profes-sionale, opera a quattro li-velli:– lo Stato centrale definisce

i principi e le regole;– i Länder programmano le

dotazioni infrastrutturali etecnologiche;

– le mutue definiscono laprogrammazione e la ne-goziazione per le attivitàsanitarie correnti (volumie case mix);

– le associazioni regionalidei medici governano l’at-tività ambulatoriale e gliOspedali gestiscono la pro-duzione.

La Figura 1 rappresenta grafi-camente la complessità delsistema di governo mettendoin luce ruoli e relazioni orga-nizzative di tutti gli attoricoinvolti nel sistema sanita-rio.Lo Stato centrale non è coin-volto nel sistema sanitario né

come finanziatore, né comeproprietario di aziende diproduzione sanitarie (salvoeccezioni di dettaglio, comead esempio gli Ospedali mili-tari). Esso però governa com-plessivamente il sistema, de-finendo le regole entro cui gliattori possono muoversi. Lemutue e le associazioni deimedici operano all’interno diregole amministrative modifi-cabili solo dallo Stato centra-le, così come sono regolate daleggi le relazioni tra i diversiattori del sistema. Sebbene le politiche sanitariegenerali per il Paese siano de-cise dallo Stato centrale, la

Paesi 1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004

Austria 7,0% 9,7% 9,4% 9,5% 9,5% 9,6% 9,6%Francia 8,4% 9,4% 9,2% 9,3% 10,0% 10,4% 10,5%

Germania 8,5% 10,1% 10,3% 10,4% 10,6% 10,8% 10,6%

Italia 7,7% 7,1% 8,1% 8,2% 8,3% 8,4% 8,7%Norvegia 7,7% 7,9% 8,5% 8,9% 9,9% 10,1% 9,7%Olanda 7,7% 8,1% 7,9% 8,3% 8,9% 9,1% 9,2%Polonia 4,9% 5,6% 5,7% 6,0% 6,6% 6,5% 6,5%Repubblica Ceca 4,7% 7,0% 6,7% 7,0% 7,2% 7,5% 7,3%Regno Unito 6,0% 7,0% 7,3% 7,5% 7,7% 7,8% 8,1%

Totale UE 15 7,6% 8,5% 8,6% 8,8% 9,0% 9,3% 9,1%

Canada 9,0% 9,2% 8,9% 9,4% 9,7% 9,9% 9,9%Stati Uniti 11,9% 13,3% 13,3% 14,0% 14,7% 15,2% 15,3%

GermaniaMonica OttoCergas e SDA Bocconi, Milano

Mutualità e mercato:

il corporativismo competitivo.

Tab. 1. Incidenza della spesa

sanitaria sul Pil.

Fonte: Elaborazioni Osfar - Cergas(Università Bocconi) su dati da DB OCSE 2006.


1 Ai medici convenzionati è consentito svolgere attività a pagamento per i pazienti non mutuati o coloro che preferiscono ricevere prestazioni inregime libero professionale.

gestione ed il finanziamentodel sistema avvengono a li-vello regionale, dove operanotre istituzioni: il Land (attra-verso il proprio Ministero del-la sanità), le mutue e le asso-ciazioni dei medici conven-zionati.Ogni Land definisce per ilproprio territorio la program-mazione delle dotazioni in-frastrutturali: numero dei po-sti letto per specialità perOspedale, presenza e distri-buzione delle medie e granditecnologie, accesso regionalealle professioni mediche (incollaborazione con le associa-zioni dei medici), ecc. Nello

svolgere questa attività ogniLand: (a) finanzia con risorseproprie gli investimenti in-frastrutturali e tecnologici ditutti i produttori (Ospedali emedici convenzionati); (b)accredita per il sistema leunità di produzione, definen-do le quantità massime con-sentite ad ogni produttore.Nella programmazione infra-strutturale è coinvolto prati-camente solo il Land, con uncontributo consultivo dell’as-sociazione regionale dei me-dici in merito all’ambito am-bulatoriale e delle cure domi-ciliari. In particolare, il Landcoopera istituzionalmente

con la propria associazioneregionale dei medici conven-zionati quando occorre pro-grammare gli accessi nelle va-rie specialità mediche con-venzionate, dovendo assume-re una decisione congiunta.Le mutue programmano, ne-goziano e acquistano le pre-stazioni per i propri assistiti.Il meccanismo di finanzia-mento del sistema tedesco èpertanto di tipo duale: ilLand definisce e finanzia gliinvestimenti, le mutue nego-ziano e finanziano le spesesanitarie correnti, negozian-do sia con gli Ospedali checon i medici convenzionati.

Per le funzioni ospedaliere,l’associazione regionale dellemutue sottoscrive un con-tratto con ogni Ospedale,mentre per le funzioni ambu-latoriali negozia un accordoglobale con l’associazione re-gionale dei medici. Le mutuesono chiamate a tutelare gliinteressi dei propri iscritti,cercando di influenzare i vo-lumi ed i case mix dei produt-tori e a rispettare i tetti dispesa assicurativi, implicita-mente determinati dal Gover-no attraverso l’aliquota mas-sima di contributi pagabiledagli iscritti. Le casse mutueobbligatorie rappresentano lafonte principale di finanzia-mento del sistema sanitario,sebbene abbiano visto dimi-nuire nel tempo il propriocontributo al finanziamento(Tabella 2). I produttori sono articolati indue categorie: i medici con-venzionati e gli Ospedali. Iprimi operano prevalente-mente in regime ambulatoria-le (salvo i MMG che operanoanche a domicilio e garanti-scono la continuità assisten-ziale notturna e festiva) e so-no liberi professionisti con-trattati all’interno del siste-ma mutualistico, dotati dellenecessarie tecnologie, acqui-state in proprio (es. apparec-chiature diagnostiche o di la-boratorio)1. Attualmente ècrescente la tendenza, daparte degli Ospedali, adesternalizzare parte dellefunzioni diagnostiche ai me-dici convenzionati, che inquesto caso agiscono in regi-me professionale libero. I me-dici sono obbligatoriamente

Fig. 1. L’architettura del

sistema sanitario tedesco.

Fonte: European Observatory on Health Systems and Policies,2004, p. 31.


Fonti 1996 1998 1999 2000 2001 2002

Fonti pubbliche 77,2 75,3 75,3 75,5 75,3 75,5

– Tributi 10,8 8,1 8,0 7,9 7,8 7,9– Assicurazione sanitaria obbligatoria 57,4 56,7 56,8 56,9 57,0 56,9– Assicurazione pensionistica obbligatoria 2,4 1,7 1,7 1,8 1,8 1,8– Assicurazione per incidenti obbligatoria 1,7 1,7 1,8 1,7 1,7 1,7– Assicurazione per assistenza agli anziani

obbligatoria 4,9 7,0 7,1 7,2 7,0 7,2

Fonti private 22,8 24,7 24,7 24,5 24,5 24,5

– Pagamenti ‘out of pocket’/ONG 11,3 12,6 12,3 12,2 12,3 12,2– Assicurazione privata 7,3 7,8 8,3 8,2 8,2 8,2– Datore di lavoro 4,2 4,2 4,1 4,1 4,1 4,1

Tab. 2. Le fonti

di finanziamento.

Fonte: European Observatory on Health Systems and Policies,2004, p. 58 e Altenstetter, Busse,2005, p. 124.

raccolti in associazioni pro-fessionali regionali di dirittopubblico, che garantisconotutto il supporto tecnico,giuridico ed amministrativoper il loro autocontrollo pro-fessionale. Le mutue negozia-no con l’associazione regio-nale dei medici i volumi an-nuali di finanziamento perl’attività. La distribuzionedelle risorse tra i medici vie-ne invece gestita interna-mente dall’associazione me-dica, dovendo rispettare alcu-ni criteri generali dettati dal-la legge.La maggior parte degli Ospe-dali appartiene a proprietaripubblici, quali Comuni, Pro-vince o Länder. Poiché anchela governance del sistemauniversitario è decentrata, gliOspedali universitari sono diproprietà dei singoli Länder. IComuni gestiscono i propriOspedali o in economia o co-stituendo società controllate,di diritto pubblico o privato.Pertanto, pur in presenza diuna diffusa proprietà pubbli-ca, le forme giuridiche adot-tate per la gestione sono lepiù diverse. Molti Ospedaliappartengono ad istituzioninon profit, di norma di tipo

clericale. Ancora marginale,ma crescente, la presenza delprivato for profit. Ogni Ospe-dale sottoscrive annualmentecon il cartello regionale dellemutue un contratto di produ-zione di prestazioni sanitarie,che prevede volumi, case mix,tariffe all’interno di un bud-get finanziario complessivo,rispettando tendenzialmentele dotazioni infrastrutturaliaccreditate dal Land. Gli ac-cordi contrattuali sono di di-ritto pubblico e pertanto sot-toposti al controllo di legitti-mità del Land o del Governocentrale (Laaser, Schwalbe,1999).Ai pazienti è riconosciuta lalibertà di scelta dei medici edegli Ospedali. In Germanianon esiste un sistema forma-lizzato di gatekeeping e i pa-zienti possono liberamentescegliere un medico di base eun medico specialista a cui ri-volgersi, tra tutti quelli con-venzionati con una mutua.

Evoluzione e riforme fon-damentali del sistema sani-tario tedescoLa nascita del sistema sanita-rio tedesco risale al 1883,quando il Parlamento approvò

una legge che rese l’assicura-zione sanitaria obbligatoria alivello nazionale per certe ti-pologie di lavoratori. Tale le-gislazione coniugava, da unlato, le ideologie paternalistee di efficienza economica emilitare del cancelliere Bi-smarck (il quale proponeval’istituzione di un Servizio sa-nitario nazionale), dall’altrolato, i Governi dei singoli Sta-ti (oggi Länder) e i membri li-berali del Parlamento, che siopponevano all’espansionedel Governo nazionale ed al-l’istituzione di un sistema ba-sato sul finanziamento fisca-le. I principi fondanti, che poiguidarono, nel tempo, lo svi-luppo del sistema sanitariotedesco, prevedevano: i) l’ob-bligatorietà per legge dell’i-scrizione all’assicurazione sa-nitaria per chi percepisse finoad un certo livello di reddito;ii) la delega dell’amministra-zione delle mutue ad enti nonstatali che includessero rap-presentanti degli assicurati edei datori di lavoro; iii) lacorrelazione al reddito deicontributi e, in maniera limi-tata e decrescente, dei bene-fici; iv) la dipendenza del si-stema di finanziamento dai

contributi (proporzionali aisalari) dovuti dai datori di la-voro e dai lavoratori (Alten-stetter, Busse, 2005). Tale si-stema sopravvisse a impor-tanti eventi storici, quali ilpassaggio dalla Germania im-periale alla Repubblica diWeimar nel 1918 ed al regimenazista nel 1933. La costituzione delle due Ger-manie (la Repubblica Federa-le, ovvero occidentale, e quel-la Democratica, ovvero orien-tale) nel 1949 portò all’istitu-zione di due diversi sistemisanitari. Nella Germania De-mocratica vigeva un sistemacentralizzato, dove il 100%della popolazione era copertoda assicurazione sanitaria ebuona parte dei medici eranoimpiegati statali. La costru-zione di tale sistema risentìfortemente dell’influenza deisistemi sanitari dell’UnioneSovietica, della Svezia e delRegno Unito. La copertura as-sicurativa sociale era ammini-strata da due mutue, una peri lavoratori (89%) ed una perliberi professionisti, membridi cooperative agricole, arti-sti e lavoratori autonomi(11%). Tale sistema sanitarioentrò progressivamente in

crisi a causa del suo sottofi-nanziamento, di tagli al per-sonale e dell’impossibilità didisporre di tecnologie ed in-frastrutture aggiornate. NellaGermania Federale fu mante-nuto il sistema sanitariopreesistente, supervisionatodallo Stato centrale, ma noncentralizzato. I contributi al-le mutue erano equamentesuddivisi tra lavoratori e da-tori di lavoro. Nel 1989 la caduta del muro diBerlino segnò la riunificazio-ne della Germania e fece defi-nitivamente decadere il siste-ma sanitario della GermaniaDemocratica, con l’imposizio-ne a quest’ultima delle regolee norme del sistema federale.Ciò comportò cambiamenti diun certo peso. In primo luogo,il 91% dei medici, che sotto ilsistema democratico lavorava-no in ambulatori pubblici, av-viarono un proprio studio pro-fessionale. Solo pochi Poliam-bulatori (a Berlino e nel Landdi Brandenburg) continuaro-no ad operare come reti di me-dici o come cooperative. Insecondo luogo, il sistema assi-curativo della Germania Fede-rale fu applicato anche ainuovi Länder (istituiti nellazona orientale del Paese in se-guito alla riunificazione) conuna conseguente riduzionedella percentuale dei cittadinidell’intera Germania assicura-ti privatamente. In terzo luo-go, il Governo federale sup-portò finanziariamente il pro-cesso di ammodernamentodelle infrastrutture (in parti-colare di Ospedali e Case dicura) nelle regioni dell’Est. Le riforme che seguirono allariunificazione si focalizzaro-no sul controllo della spesa,in termini di razionalizzazio-

ne della stessa, e sull’incorag-giamento dell’efficienza tec-nologica, attraverso l’incre-mento della competitività,cercando di evitare però ef-fetti controproducenti sull’e-quità e sulla qualità. Le rifor-me al sistema sanitario tede-sco promosse, tra il 1982 ed il1998, dal Governo cristianodemocratico liberale riguar-darono prevalentemente ilcontrollo della spesa e laspinta alla competitività tramutue ed in ambito ospeda-liero, garantendo libertà discelta alla popolazione assi-curata. Inoltre, fu introdottouno schema di compensazio-ne del rischio tra mutue alloscopo di ridistribuire i contri-buti per compensare le dispa-rità dovute alle differenze direddito e di morbilità degliassicurati ed ai diversi livellidi spesa tra casse mutue. In-fine, allo scopo di assicurareun ampliamento dei serviziagli anziani, fu introdottaun’assicurazione obbligatoria“ad hoc” per l’assistenza al-l’autosufficienza (EuropeanObservatory on Health Sy-stems and Policies, 2004;Kamke, 1998). Tra il 1998 e il2005, il Governo socialdemo-cratico e dei verdi, al poteredal ‘98 investì soprattutto sulcontenimento dei costi e sul-la modernizzazione della for-mazione sanitaria professio-nale. Inoltre attivò iniziativevolte a migliorare il coordina-mento tra gli attori del siste-ma, istituendo una tavola ro-tonda “ad hoc”. Lo schema dicompensazione del rischio tramutue, già introdotto nel1993, fu standardizzato pertutta la Germania a partiredal 2001, generando un in-cremento del flusso di risorse

finanziarie dall’Ovest all’Estdel Paese. Nel 2003 venne de-finito il quadro regolatorio diriferimento per l’adozione diun nuovo sistema di paga-mento negli Ospedali basatosui DRG. Tra il 2003 e 2004 fuintrodotta una legge di mo-dernizzazione del sistema as-sicurativo obbligatorio (laGKV Modernisierungsgesetz).A partire dal 2004 venne svi-luppato un sistema di assi-stenza integrata volto a ga-rantire un’assistenza trasver-sale e completa ai pazienti.In questo modo, viene offertaagli assicurati assistenza daparte di erogatori di diversisettori (sanitari e di caratteresociale), nell’ambito di ununico contratto negoziatocon la mutua. Quest’ultimapuò contrattare in modo se-lettivo con singoli o gruppi disingoli produttori del sistemasanitario, anche senza l’ap-provazione formale dell’asso-ciazione dei medici. A partire dal 1 aprile 2007 èentrata in vigore un’ulterioreriforma sulla competizione erafforzamento dell’assicura-zione obbligatoria (GKV Wett-bewerbsstaerkungsgesetz),adottata dalla Grande Coali-zione tedesca, al potere dal2005. Gli obiettivi che il Go-verno tedesco mira a raggiun-gere con tale riforma sono dipromuovere la competizionetra le assicurazioni ed i pro-duttori del sistema sanitario,di incrementare l’efficienzadel sistema e di migliorare ilcoordinamento dell’assisten-za al paziente. I più impor-tanti cambiamenti introdotticon tale riforma sono le se-guenti (www.bmg.bund.de;Mosebach, 2006; Lisac andSchlette, 2006).

La garanzia di un accessouniversale all’assicurazionesanitariaNegli ultimi anni il numero dinon assicurati in Germania ècostantemente cresciuto arri-vando a 200.000 persone (pa-ri allo 0,2% della popolazionetotale). Sino ad ora sia le as-sicurazioni pubbliche che pri-vate potevano rifiutarsi difornire le proprie prestazionia coloro i quali non erano as-sicurati o avevano perso lapropria assicurazione a causadi disoccupazione, divorzio obasso reddito. A partire daaprile 2007 anche queste per-sone hanno diritto all’accessoad una cassa mutua.

Sviluppo dell’assistenza in-tegrataGià la GKV Modernisierung-sgesetz prevedeva lo svilup-po, a partire dal 2004, dell’as-sistenza integrata in modo dagarantire un’assistenza tra-sversale e completa ai pazien-ti (cfr supra). Come risultato,a giugno 2005 si contavano841 contratti di assistenzaintegrata e a marzo 2006 ilnumero era arrivato a 2.200(Busse et al., 2006° e 2006b).L’importanza attribuita siadalle riforme passate che daquella presente allo sviluppodel sistema di assistenza in-tegrata è giustificata dallastruttura stessa del sistemasanitario tedesco. Infatti,l’assistenza ambulatoriale equella ospedaliera acuta sonosempre state fornite separa-tamente, così come la riabili-tazione e l’assistenza alla nonautosufficienza. Ciò generauna duplicazione dei servizi,un incremento dei costi sani-tari, nonché una limitazionealla qualità dell’assistenza.


Con la GKV Modernisierung-sgesetz furono introdotti si-gnificativi incentivi per l’as-sistenza integrata, preveden-do che, tra il 2004 e 2006, alfinanziamento di tale inizia-tiva fosse dedicato l’1% deifondi disponibili per l’assi-stenza medica ambulatorialeed ospedaliera. Complessiva-mente, ciò significava riallo-care circa 680 milioni di euroall’anno dal sistema conven-zionale all’assistenza integra-ta (Busse et al., 2006b). L’at-tuale riforma prevede l’esten-sione degli incentivi finan-ziari per i contratti di assi-stenza integrativa fino allafine del 2008. Inoltre, alloscopo di incoraggiare l’inte-grazione e la cooperazionetra più attori del sistema, lariforma prevede la possibilitàdi ampliare le discipline in-cludibili in contratti di assi-stenza integrata.

Elementi di maggiore com-petitività all’interno del si-stema sanitarioLa nuova riforma introducealcuni cambiamenti volti apromuovere la competitivitàtra gli attori del sistema. Inparticolare, essa prevede:– L’introduzione di un nuovo

e più ampio modello tarif-fario delle assicurazionisanitarie. A partire daaprile 2007, tutte le assi-curazioni possono offrireai propri assicurati tariffealternative per specifichetipologie di prestazioni(ad esempio assistenza in-tegrata, visite a domicilioda parte del medico, pro-grammi di assistenzastrutturati per patologiecroniche, ecc). Le tariffecosì offerte dalle casse de-

vono essere mantenute perun periodo minimo di 3anni.

– La possibilità di trasferire icapitali accumulati per lavecchiaia da una assicura-zione privata ad un’altranel caso in cui l’assicuratodesideri cambiare fornito-re. Fino ad ora questa pos-sibilità non esisteva. L’in-versione di tendenza del-l’attuale riforma rappre-senta la volontà di incre-mentare la competitivitànon solo tra il sistema dicasse mutue obbligatorie esistema privato, ma anchetra assicurazioni private.

– La riduzione del contribu-to minimo per i lavoratoriautonomi con basso reddi-to volontariamente assicu-rati presso una cassa mu-tua obbligatoria. Un la-voratore autonomo conreddito inferiore ai 1.225euro al mese (prima dellariforma la soglia era di1.837,50 euro) gode di unatariffa agevolata, che si at-testa intorno ai 150-170euro al mese di premio daversare alla mutua.

– Nell’ambito del settore far-maceutico, la possibilitàper le casse mutue di con-trattare con i produttorifarmaceutici, sulla base divalutazioni di costo-bene-ficio, gli importi massimidi rimborso per farmacibrevettati. Sono esclusi daquesto tipo di negoziazio-ne i farmaci con provatacosto-efficacia e quelli pri-vi di adeguata alternativaterapeutica. Inoltre, è pre-visto l’obbligo di avereun’opinione di specialistiqualificati per la prescri-zione di farmaci con alti

costi annuali per terapia oun considerevole potenzia-le di rischio.

– Entro il primo gennaio2009 le assicurazioni pri-vate devono dotarsi di unoschema assicurativo stan-dardizzato simile a quellodelle mutue obbligatorie.In particolare, le assicura-zioni private dovranno de-terminare una tariffa base(Basistarif) che sia assimi-labile allo schema tariffa-rio delle mutue obbligato-rie. La tariffa base potràessere incrementata in solidue casi: i) se le assicura-zioni non riescono a copri-re i propri costi (cfr infra),ii) se, oltre alla tariffa ba-se, l’assicurato intende sti-pulare un’assicurazioneaggiuntiva a pagamentoper prestazioni specifiche,come, ad esempio, i tratta-menti dentistici.

Riforma del sistema di fi-nanziamentoNei primi quattro mesi del2006 si stima che le cassemutue abbiamo registratouna perdita pari a 1,2 miliar-di di euro. I motivi di tale si-tuazione finanziaria sono at-tribuibili alle entrate decre-scenti, legate, a loro volta,all’invecchiamento della po-polazione ed all’alto tasso didisoccupazione, e alle cre-scenti spese, soprattutto perl’assistenza ospedaliera e peri farmaci (www.hpm.org). Al-la luce di tale situazione, lariforma del modello di finan-ziamento del sistema sanita-rio è diventata di cruciale im-portanza e fortemente dibat-tuta all’interno della GrandeCoalizione.La riforma prevede che, a par-

tire dal 2009, il sistema dellecasse mutue obbligatorieverrà finanziato da un “fondosanitario” (il Gesundheit-sfonds), gestito dall’ufficioassicurativo federale (Bunde-sversicherungs-amt). Per ali-mentare tale fondo, il Gover-no centrale fisserà, su baseannuale, premi assicurativicorrelati al reddito e uniformiper tutte le mutue, provenen-ti sia dai datori di lavoro, siadai lavoratori assicurati. Ilfondo sarà alimentato anchedai contributi fiscali che do-vrebbero ammontare, per il2007, a 2,5 miliardi di euro,per il 2008, a 1,5 miliardi e,per il 2009, a 3 miliardi. At-traverso tale fondo le mutuericeveranno un importo com-posto da una quota per assi-curato (pari a 150-170 euro)a cui si aggiunge un paga-mento extra ponderato per ilrischio, che intende bilancia-re le differenze in termini dirischio tra mutue. A differen-za di quanto accadeva primadella riforma, ora la sommatotale delle spese sanitarie edamministrative di ciascunaassicurazione dovrebbe esserebilanciata con quelle soste-nute dalle altre assicurazioni.Inoltre, il nuovo sistema ridi-stribuisce la spesa sanitariain base all’impatto relativo dimorbilità di ciascuna mutua. Con l’attivazione del nuovo si-stema di finanziamento, che,si ricorda, avrà luogo nel2009, saranno cancellati i de-biti in capo alle mutue. In se-guito, nel caso una mutuanon fosse in grado di coprirele proprie spese, la stessa do-vrà caricare una tariffa mag-giorata ai propri assicurati,che non potrà comunque su-perare l’1% del loro reddito.



Questa scelta dovrebbe incen-tivare le mutue a risparmiarein modo efficiente attraversol’espansione di una contratta-zione selettiva, ma allo stessotempo sembra in parte stride-re con i principi di accessouniversale e solidarietà suiquali la riforma si basa. Rispetto all’istituzione delFondo sanitario federale, leassicurazioni private sonoriuscite nell’intento di evitareil loro coinvolgimento nelFondo sanitario. Infatti, se daun lato la loro inclusioneavrebbe significato una spin-ta alla competizione tra siste-ma obbligatorio e quello pri-vato, dall’altro avrebbe potu-to confinare le assicurazioniprivate ad un ruolo di eroga-tore di assicurazioni sanitariecomplementari a quella ob-bligatoria.

Considerazioni conclusiveIl sistema mutualistico tede-sco opera su base regionale,

adottando uno schema fede-ralista. Esso risulta frammen-tato in una pluralità di attoriistituzionali (Land, mutue,produttori ospedalieri, medi-ci convenzionati, settore so-ciale) che devono concertaregli equilibri di sistema, man-cando un chiaro ruolo dicoordinamento gerarchico su-periore. Fino a quando le ri-sorse sono state costante-mente crescenti, in un conte-sto di complessiva abbondan-za, la concertazione orizzon-tale non è stata problemati-ca. Oggi il sistema sanitariocontinua ad essere ricco, manon può più garantire rile-vanti tassi di crescita e quin-di emerge un maggiore con-flitto allocativo. La storiadelle riforme che hanno inte-ressato il sistema sanitariotedesco risultano fondamen-tali per comprendere il signi-ficato e la direzione in cui sista muovendo la Germania intale ambito.

Il sistema sanitario che si èvenuto sviluppando negli ul-timi anni ha preso il nome di“corporativismo competiti-vo”, in quanto in esso si com-binano la spinta alla crescen-te competitività tra gli attoridel sistema (casse mutue, as-sicurazioni private e produt-tori) e procedure di negozia-zione corporative (Mosebach,2006). La riforma attuale rap-presenta un ulteriore evolu-zione di tale percorso.Paradossalmente, i sistemimutualistici sono quelli cheda sempre hanno una distin-zione tra acquirente e pro-duttore, ma sono anche quelliche oggi registrano forse lamaggiore difficoltà ad avviareuna funzione attiva di com-mittenza. Il mantenimento diampi bacini assicurativi e lamancata assunzione di strut-ture decentrate rende il Go-verno centrale debole, perchécapace di cogliere solo le di-namiche finanziarie comples-

sive dei singoli produttori. Eproprio in tale direzione simuovono alcune criticheavanzate all’attuale riformasanitaria, in quanto conside-rata, soprattutto dalle cassemutue, non sufficiente afronteggiare la costante de-crescita delle risorse finan-ziarie per il mantenimentodel sistema assicurativo sani-tario. Inoltre essa viene con-siderata non in grado di pre-venire ed arrestare la costan-te crescita dei contributi ri-chiesti dall’assicurazione so-ciale. In realtà si ritiene chealcuni primi passi verso uncambiamento istituzionaledel sistema finanziario sianostati mossi; ci si riferisce inparticolare all’istituzione delFondo federale ed al tentati-vo di convergenza tra mondoassicurativo privato ed obbli-gatorio. Permangono comun-que, come già esposto, alcunecontraddizioni interne del si-stema e della riforma stessa.

Bibliografia

Altenstetter C., Busse R. (2005), Health Care Reform in Germany: Pat-chwork Change within Established Governance Structures, Journal ofHealth Politics, Policy and Law, vol. 30, Nos. 1-2, February-April.

Aris B. (2005), Germany’s reforms have yet to deliver insurancesavings, The Lancet, vol. 365, April 30: 1529-30.

Busse R., Zentner A., Schlette S. (eds.) (2006a), Health Policy Develop-ments. Focus on Public-Private Mix, Patient Safety, Public Health, Issue5, Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh.

Busse R., Zentner A., Schlette S. (eds.) (2006b), Health Policy Deve-lopments. Focus on Continuity in Care, Evaluation Techniques, IT forHealth, Issue 6, Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh.

European Observatory on Health Systems and Policies (2004), Health

Care Systems in Transition: Germany, WHO Regional Office for Europeon behalf of the European Observatory on Health Systems and Poli-cies, vol. 6, no. 9, Copenhagen.

Kamke K. (1998), The German health care system and health carereform, Health Policy, 43: 171-94.

Laaser U., Schwalbe A. (hg.) (1999), Das Gesundheitswesen in Deut-schland, Jacobs Verlag.

Wörz M., Busse R. (2005), Analysing the impact of health-care systemchange in the EU member states - Germany, Health Economics, 14:S133-S149.

Lisac M., Schlette S. (2006), Health care reform in Germany: is Bi-smarck going Beveridge?, Eurohealth, vol. 12, no. 3: 31-2.

Mosebach K. (2006), Institutional change or political stalemate? Healthcare financing reform in Germany, Eurohealth, vol. 12, no. 4: 11-4.


La sanità francese è con-siderata pluralista, libe-rista, ibrida: rispetto ad

un orientamento iniziale distampo assicurativo socialecon diversi regimi di assuran-ce maladie, nel tempo è su-bentrata una ricerca di uni-versalità e solidarietà nellecure tipica di un sistema assi-curativo pubblico. La Francia oggi spende piùdel 10% del PIL per una po-polazione di circa 60 milioni,con una spesa sanitaria tota-

le procapite più alta rispettoa Paesi europei simili (es. Ita-lia, UK e Germania). Il finan-ziamento della spesa sanita-ria deriva da tre fonti: – per circa il 78% da risorse

pubbliche, di cui il 73%dall’Assurance maladie, ilrimanente da Stato1 e Mu-nicipalità locali;

– il 13%, da risorse privateintegrative, come le assicu-razioni complementari (sia-no esse individuali, previ-denziali o caritatevoli);

– il 9% circa direttamente daparte delle famiglie o assi-curati sotto forma di tassedi scopo o compartecipa-zioni alla spesa.

In generale il sistema france-se combina una molteplicitàdi produttori di prestazioni

pubblici e privati (for profit enon) con la libertà di sceltadell’erogatore e del medico,sia generalista che speciali-sta. Gli assetti istituzionalimantengono un’impostazionecentralizzata e top-down, inragione della pluralità di at-

FranciaPaolo TedeschiCergas e SDA Bocconi, Milano

Una sanità pluralista e liberista,

con una vocazione accentratrice, “giacobina”,

“colbertista”.

1 Ad esempio sotto forma di sostegno medico statale (aide médicale d’Etat) al di sotto di una soglia minima di reddito.

Fig. 1

L’architettura del sistema sanitario franceseUNCAM: Union Casses AssuranceMaladieARH: Agence regionalde l’hospitalisation[1]: Haut Comité de la Santé publique[2]: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé[3]: Unions Régionales des Caissesd’Assurance maladie


tori coinvolti (come si puòevincere dalla Fig. 1), confer-mando una tradizionale voca-zione accentratrice “giacobi-na” e “colbertista”, malgradocrescenti pressioni per il de-centramento e la regionaliz-zazione del sistema sanitario.

I ruoli dello Stato e dell’As-surance maladieIl sistema francese è caratte-rizzato da particolari assettiistituzionali. Attualmente leresponsabilità sono articolatesu tre livelli: Stato, 26 Regio-ni, 97 Dipartimenti e 36.360Comuni. Tuttavia ruoli, fun-zioni e dinamiche evolutivepresentano differenze rile-vanti rispetto all’Italia (adesempio le Regioni non han-no titolarità ed autonomia inmateria sanitaria). In particolare la programma-zione ed organizzazione del-l’assistenza è suddivisa tra loStato (Parlamento, Governo eAmministrazioni centrali), gliEnti assicurativi (es. UNCAM -Unione nazionale delle Cassemutue o Assurance maladie2,come viene comunementechiamata), ed infine gli orga-nismi territoriali (es. Casse

mutue locali, assistenza co-munale, ecc). Ne consegueuna complessità e spessoconflittualità istituzionale; ilGoverno centrale tutela co-munque il funzionamentocomplessivo del sistema, so-prattutto in seguito allariforma del 1996, che ha in-trodotto il controllo parla-mentare sul sistema sanitarioe le sue risorse, una maggioredistinzione dei ruoli tra Statoe assicurazioni sociali, ed in-fine il rafforzamento del li-vello regionale (anche se inFrancia, per il momento, sitratta ancora di un “decon-centramento” di funzionicentrali).Sempre dal 1996, ogni anno,il Parlamento vota una leggedi finanziamento con unobiettivo nazionale di spesasanitaria per le Casse mutue(Ondam), approva gli orienta-menti in politica sanitaria eprotezione sociale, regola-menta l’erogazione delle pre-stazioni, l’organizzazione e lemodalità di accesso al siste-ma di cure. Malgrado una cre-scita media dell’Ondam del4,6% dal 1997 al 2005, da cuil’accumulo di deficit sanitari,

per l’anno 2006 è stato fissa-to un obiettivo del 2,5% (pariad una previsione di spesa di€140,7 miliardi, di cui il32,5% per le cure ospedaliereed il 46% per le cure ambula-toriali). Malgrado l’Ondam nel2005 il deficit cumulato dellasanità era pari a 8,3 miliardia fronte di una spesa totaleannua di 168 miliardi, nel2006 si è assestato a 7,2 mi-liardi. Un ruolo fondamentale nellagestione del sistema sanitarioè esercitato dal Ministero del-la salute e degli affari socialiche, previo mandato del Par-lamento, ripartisce gli obiet-tivi di spesa per settore di cu-ra, per Regione e per Ospedalipubblici e privati. Fissa il nu-mero di studenti di medicina(numero chiuso dal 1970), iltipo di dispositivi medici indotazione agli ospedali, ap-prova le convenzioni firmatetra l’Assurance maladie e leOrganizzazioni sindacali deimedici liberi professionisti;gestisce i prezzi dei farmaci.Inoltre fissa le norme di sicu-rezza ospedaliere e definiscele azioni prioritarie, sottoforma di programmi naziona-

li: lotta al cancro, al tabagi-smo, all’obesità, ecc.. Le Casse mutue prelevano icontributi assicurativi e gesti-scono i rimborsi delle presta-zioni, finanziano la preven-zione, negoziano le Conven-zioni con i medici liberi pro-fessionisti, si relazionano conlo Stato su obiettivi sanitari esul controllo della spesa.

Le Istituzioni a livello re-gionale e dipartimentaleOltre alla presenza di Direzio-ni ministeriali regionali(DRASS), l’architettura regio-nale è così composta:– Agenzie regionali ospeda-

liere (ARH), che program-mano l’ospedalizzazionepubblica e privata. L’ARHesercita a livello regionalele funzioni dello Stato (es.i direttori delle Agenziesono nominati dal Governoe sono direttamente re-sponsabili nei confrontidel Ministero della salute);

– le Unioni regionali delleCasse di Assurance maladie(URCAM), per il coordina-mento dei 3 principali re-gimi assicurativi (per lavo-ratori dipendenti, agricoli

2 Va ricordato che l’Assurance maladiefa parte della Sécurité sociale, ovvero il sistema di welfareche copre anche le pensioni, le maternità, gliinfortuni sul lavoro, i trasferimenti alle famiglie, ecc.

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ondam votato 1,7 2,4 1,0 2,9 2,6 4,0 5,3 4,0 3,2 2,5Ondam effettivo 1,5 4,0 2,6 5,6 5,6 7,2 6,4 5,2 3,2

Tasso di crescita medio votato

ed effettivo (in percentuale).

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ondam votato 91,5 93,6 96,0 100,4 105,7 112,8 123,5 129,7 134,5 140,7Ondam effettivo 91,4 95,1 97,6 103,0 108,8 116,7 124,7 131,0 134,9Deficit in % - 0,1 1,5 1,6 2,7 3,1 3,9 1,2 1,3 0,4

Ondam votato ed effettivo

(in valore assoluto).


e indipendenti) ed una po-litica comune di gestionedei rischi di malattie. Adifferenza delle ARH, chehanno un ruolo sovraordi-nato, non hanno autoritàsulle singole Casse locali;

– le Unioni regionali dei me-dici in regime libero pro-fessionale (URML), ovverodelle associazioni elettivedi medici locali per: ana-lizzare e studiare il funzio-namento del sistema di cu-ra, valutare i bisogni medi-ci, coordinare i medici ter-ritoriali con gli altri pro-fessionisti della sanità, in-teragendo con le ARH e leURCAM;

– le Conferenze regionalidella sanità, che riunisco-no tutti gli attori regiona-li, istituzionali, professio-nali della sanità: hannoper missione l’analisi deibisogni di cura e dellepriorità assistenziali a li-vello regionale.

Di conseguenza, rispetto allasituazione antecedente glianni ’90, a livello regionaleinizia a profilarsi un’architet-tura istituzionale che, sebbe-ne composta da più attori do-vrebbe, nel tempo, orientaree gestire il sistema di cure ri-spetto ai bisogni locali.A livello dipartimentale di-versi servizi sanitari e socialiricadono sotto la giurisdizio-ne ministeriale della Direzio-ne dipartimentale degli affarisanitari e sociali (DDASS),che sulla base di imposte lo-cali e trasferimenti governa-tivi finanzia:– enti di assistenza sociale

per anziani e disabili;– supporto a famiglie e per-

sone a basso reddito; – protezione materno-in-

fantile mediante consul-tori e centri sanitari spe-cializzati;

– programmi di prevenzionedi patologie come la tuber-colosi, i tumori e le malat-tie infettive;

– coordinamento delle atti-vità dei Comuni in mate-ria di salute ed igienepubblica.

Enti di affiancamento perl’amministrazione del si-stema sanitarioSempre negli ultimi dieci an-ni, lo Stato ha attivato nume-rosi Comitati e Agenzie da af-fiancare al Ministero. Creatonel 1991, l’Haut Comitè de laSanté Publique ha la missionedi esprimere orientamenti esupporti alle decisioni su pro-blemi di salute pubblica o or-ganizzazione delle cure. Dopola riforma del 1996, redige unrapporto annuale indirizzatoalla Conferenza nazionaledella sanità e al Parlamento(rif. figura iniziale).In materia di sicurezza sanita-ria vi sono due Agenzie per lasicurezza dei prodotti di cura3

e dei prodotti alimentari4. Un altro organismo rilevanteè l’Agence nationale d’accredi-tation et d’evaluation ensanté (ANAES), creata nel1996 con la missione di: ela-borare e diffondere racco-mandazioni di pratiche clini-che, accreditare tutti i Presidîsanitari, pubblici e privati,formulare opinioni sulla rim-

borsabilità degli atti medici.L’ANAES è successivamenteconfluita nella Haute Autoritéde Santé.Sono presenti, inoltre, altrienti di cui il Ministro dellasalute si avvale, tra cui: – Il Comité économique des

produit de santé (CEPS),che fissa il prezzo dei far-maci e dei dispositivi me-dici e segue l’evoluzionedelle spesa in rapporto agliobiettivi annuali.

– Un’Agence technique del’information sur l’hospi-talization (ATIH), per ge-stire l’informazione medi-ca ospedaliera (degenze,attività, finanziamenti,ecc.).

– La Conférence nationale desanté, che propone prio-rità ed orientamenti di po-litica sanitaria e, dal 2002,redige un rapporto annua-le sul rispetto dei dirittidei pazienti. È compostadai rappresentanti delleprofessioni sanitarie.

La governance del sistemasanitarioLa complessità istituzionaleed i conflitti di potere, inparticolare tra Stato e Assu-rance maladie, hanno com-portato nel tempo numerosedisfunzioni alimentando ildibattito e le riforme, in par-ticolare nell’ambito del PianoJuppé del 1996 e della rifor-ma del 2004. La riforma Juppé ha orche-strato un duplice spostamen-to di potere: – dal livello nazionale verso

il livello regionale, con la

creazione sia delle ARH -Agenzie regionali per l’o-spedalizzazione, sia delleURCAM - Unioni regionalidelle Casse mutue (fede-rando a livello regionale leazioni delle Casse locali deitre grandi regimi), sia del-le Conferenze regionali perla salute (incaricate di sta-bilire le priorità di salutepubblica all’interno delleRegioni);

– dalle Casse mutue allo Sta-to con: la votazione an-nuale in Parlamento del-l’Ondam (obiettivo di spe-sa sanitaria), allo scopo difavorire il dibattito pubbli-co sulle priorità in sanità,nonché la possibilità per ilGoverno di articolare i fi-nanziamenti per tipologiadi cure, e, infine, la re-sponsabilità del Governoin materia di negoziazionecon le Cliniche private (inprecedenza in mano alleCasse mutue).

La governance dell’Assurancemaladie è invece uno deglielementi chiave della Legge diriforma del 2004, che ha por-tato ad istituire nuove strut-ture di coordinamento tra lediverse tipologie di regimi as-sicurativi, l’istituzione in senoall’UNCAM di un Direttore ge-nerale e di organismi consulti-vi (Consiglio, Direzione gene-rale e Consiglio di sorveglian-za), un’estensione delle com-petenze di gestione e dell’au-tonomia rispetto allo Stato,con una responsabilità com-pleta nella selezione e deter-minazione dei livelli di rim-borso delle prestazioni ed un

3 AFSSAPS: Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produit de Santé.4 AFSSA: Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments.


potere maggiore nella nego-ziazione di Convenzioni conmedici liberali.

Sistema assicurativo, fi-nanziamento ed erogazionedelle cureCaratteristiche dei regimi as-sicurativiL’architettura del sistema as-sicurativo sanitario franceseè articolata in: – un’assicurazione obbliga-

toria (AMO5) universale eduniforme, combinata adun vasto dispositivo diagevolazione dell’accessoalle cure con esenzione dalpagamento in anticipo ocompartecipazioni (es.ticket su visite o farmaci,forfait per ricoveri) a se-conda della natura o costodelle prestazioni, di situa-zioni statutarie o persona-li degli assicurati;

– un’assicurazione comple-mentare (AMC6), che dal2002 assiste il 92% dellapopolazione.

La combinazione tra i due li-velli assicurativi, applicati al-le medesime prestazioni, li-mita la reale compartecipa-zione alla spesa (Reste à char-ge), salvo eccezioni per l’assi-stenza dentistica e ottica.La gestione dei due meccani-smi assicurativi, a secondadell’inquadramento professio-nale degli assistiti, avvieneattraverso diversi regimi, con

proprie articolazioni a livelloregionale e/o dipartimentale:– un regime generale dei la-

voratori dipendenti delcommercio e dell’industria(denominato CNAMTS7),che tutela anche i benefi-ciari della cosiddetta co-pertura universale controle malattie (CMU)8 attivadal 2000;

– un regime dei professioni-sti indipendenti non agri-coli (definito CANAM9);

– un regime per lavoratoried imprenditori agricoli(chiamato MSA10);

– alcuni regimi speciali (es.minatori, marinai, Bancadi Francia, ecc.).

Per il singolo cittadino lascelta della copertura sanita-ria di base (AMO) non è liberama in funzione della profes-sione. Per quanto concerneinvece la determinazione deicontributi11 alle Casse mutuea carico dei cittadini e delleimprese, essi sono determina-ti annualmente dal Parlamen-to (per l’AMO), mentre lecompartecipazioni alla spesasono fissate dall’UNCAM, ov-vero l’organismo che dal 2004raggruppa tutti i regimi assi-curativi di base.I rapporti tra Ministero dellasanità e Casse nazionali deitre regimi sono regolati da“convenzioni d’oggetto e ge-stione”. Dal 2000 lo Stato de-lega alle Casse la responsabi-

lità finanziaria su una partedelle spese, in particolare ri-guardo alla remunerazione deimedici liberi professionisti.In generale tutte le Casse so-no organismi privati non ascopo di lucro, ad eccezionedella CNAMTS, che è un entepubblico. Pur in presenza diregimi assicurativi professio-nali, esiste un meccanismoperequativo limitato all’AMO(nel senso che sono soprat-tutto CNAMTS e CANAM ad ef-fettuare trasferimenti neiconfronti della MSA).

Il finanziamento degli eroga-tori e delle prestazioniNel sistema sanitario francesecoesistono diverse modalitàdi finanziamento di erogatorie prestazioni. Procedendosinteticamente per macro-ca-tegorie è possibile evidenzia-re che:– i medici territoriali liberi

professionisti, generici ospecialisti, sono remunera-ti con tariffa per presta-zione. Tali professionistisono liberi di decidere illuogo di esercizio dellaprofessione e possono op-tare tra diversi sistemi ta-riffari (convenzionali omeno);

– i medici dipendenti pub-blici (es. ospedalieri) e lamaggior parte delle altreprofessionalità sanitariericevono uno stipendio;

– gli Ospedali pubblici e pri-vati non-profit fino al 2004sono stati finanziati in ba-se ad un budget globale(negoziato con l’ARH), dal2005 con una quota cre-scente di finanziamentoper DRG (ridenominati ta-rification à l’activité – T2A,ovvero tariffe per gruppiomogenei di malati);

– le Cliniche private accredi-tate for profit erano già fi-nanziate con tariffe perprestazioni associate al ri-spetto di volumi di produ-zione, per poi rientrare an-ch’esse nella T2A;

– le 22.700 farmacie esterneattraverso il margine sullavendita dei prodotti far-maceutici.

L’articolazione del sistema dioffertaL’organizzazione del sistemadi offerta francese riflette iprincipi di libertà di accessoper il paziente, libertà di pre-scrizione da parte del medico,rimborsabilità di prestazionidiagnostiche, assistenziali, te-rapeutiche, riabilitative e pro-tesiche da parte dell’AMO (ivicomprese tutte le cure ospe-daliere), a condizione che:– rientrino nella lista positi-

va dei servizi (nomenclato-ri di prestazioni, prontuarimedicinali o dispositivirimborsabili) e rispettinole indicazioni cliniche;

5 Ovvero Assurance maladie obligatoire. 6 Assurance maladie complémentaire.7 Letteralmente: Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.8 CMU: Couverture maladie universelle, assicura le persone con redditi bassi e che non rientrano in uno dei regimi obbligatori, a condizione chesiano residenti in Francia, in maniera stabile e regolare da più di tre mesi.9 Letteralmente: Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes.10 Letteralmente: Mutualité Sociale Agricole.11 I contributi sono distinguibili in: contributo sociale generale - CSG prelevato sulla retribuzione o versato dal cittadino, il contributo sociale a ca-rico delle società - C3S, imposte di scopo come il contributo per la riduzione del debito sociale - CRDS. Con la riforma Juppé del 1996 il CSG haassunto le caratteristiche di una vera e propria tassa applicata a tutti i diversi regimi assicurativi.


–siano erogate da parte di unmedico, generico o specia-lista, dentista od ostetri-ca, o da parte di professio-nisti o Presidî sanitari ac-creditati con l’AMO.

Come segnalato in preceden-za, l’offerta di cure si carat-terizza per una grande plura-lità di attori, con una coesi-stenza tra offerta pubblica(principalmente costituita dacure secondarie e terziarie inOspedale) e privata o liberale(cure primarie e secondarieterritoriali, cure secondarie oterziarie in Presidi privati ocliniche). La distinzione perlivello di cure e servizi, piùche per tipologia di finanzia-mento (pubblico/privato), ri-sulta peraltro la più signifi-cativa.

Le cure primarieLe cure primarie e secondarienon ospedalizzate sono ero-gate da 60.000 medici gene-ralisti e circa altrettanti spe-cialisti ambulatoriali, 40.500dentisti, 57.000 infermieri(anche a domicilio), 14.400ostetriche (per la sorveglian-za prenatale e post-natale),che esercitano in studi priva-ti come liberi professionisticonvenzionati o meno con leCasse mutue. In misura infe-riore le cure primarie sonoerogate anche dagli Ospedali,tramite le visite ambulatoria-li esterne, che rappresentanocirca il 15% del totale dellevisite specialistiche, nonchéinfine dai cosiddetti Dispen-sari cittadini (che curano gra-tuitamente le fasce socialipiù sfavorite).

Le cure secondarie e terziarieLe cure secondarie e terziariesono erogate da Presidi ospe-

dalieri che si differenzianoper statuto (pubblico, privatonon-profit o for-profit) e mis-sione (generale o specializza-ta). La dotazione di posti let-to è di 8,4 per 1000 abitanti,di cui 4,5 per ricoveri ordina-ri. Come tendenza il numerodi posti letto è in diminuzio-ne, così come la degenza me-dia (5,6 giorni ed un tasso dioccupazione del 77%), men-tre il ricorso all’Ospedale è inaumento. Gli Ospedali pubblici, conpersonalità giuridica pubbli-ca ed autonomia finanziaria,sono un terzo dei 3.000 Ospe-dali francesi, con 320.000 po-sti letto su 490.000. Gli Ospe-dali generali comprendono: – 562 Centri ospedalieri (CH)

con una gamma di serviziche va delle cure ordinarie(Medicina, Chirurgia, Oste-tricia), a quelle riabilitati-ve e di lunga durata;

– 29 centri ospedalieri regio-nali (CHR) con alte specia-lità e dotazioni tecnicherilevanti. Quando vienestipulata una convenzionecon una Facoltà di Medici-na, i CHR diventano Centriospedalieri universitari(CHU). Attualmente neesistono 30;

– 349 Ospedali locali con inmedia 160 posti letto percure ordinarie, riabilitati-ve, lungo degenza, masenza la possibilità di ef-fettuare interventi chirur-gici o parti;

– infine 93 Centri ospedalie-ri psichiatrici (CHS) a li-vello dipartimentale.

Gli Ospedali privati si distin-guono in due grandi sottoin-siemi a seconda della perso-nalità giuridica: – Ospedali privati a scopo

non lucrativo, gestiti dafondazioni, congregazionireligiose, mutue, rappre-sentano circa 1/3 degliOspedali per 75.000 letti,ovvero il 15% dell’offertatotale. Una parte di essipartecipa al servizio pub-blico e deve quindi assicu-rare missioni come leemergenze, la formazione,ecc. Un terzo dei posti let-to è dedicato a cure riabili-tative. La categoria diOspedali conta anche 20Centri di lotta contro ilcancro (CLCC) partecipantial servizio pubblico ospe-daliero, concepiti comeun’organizzazione a retein grado di garantire unapresa in carico dei pazientipluridisciplinare;

– Ospedali privati a scopo dilucro (Cliniche), rappresen-tano ancora un terzo degliOspedali ed un 20% dei po-sti letto dedicati prevalen-temente a Chirurgia d’ele-zione ed Ostetricia.

Pubblico e privato hanno ma-turato nel tempo diverse atti-tudini, con scarti di densitàregionale dell’offerta impor-tanti. Le Cliniche private ero-gano più di un terzo dei day-hospital in Medicina, Chirur-gia ed Ostetricia e quasi il50% delle prestazioni in Chi-rurgia o Medicina ambulato-riale. A titolo di esempio,questo settore effettua trequarti degli interventi di ca-taratta ed assicura il 60% deisoggiorni per malattie del-l’apparato digestivo, inve-stendo nelle prestazioni chi-rurgiche meno complesse. Ilsettore privato è invece menopresente nella riabilitazione(25% dei soggiorni), ed anco-ra meno nella lungo degenza.

Principali evoluzioni del si-stema sanitarioLe riforme degli ultimi 50 an-ni risultano incentrate su treaspetti: l’imperativo del con-trollo della spesa sanitaria, ilmiglioramento dell’efficaciaproduttiva e dell’equità, lagovernance complessiva delsistema di salute, in terminidi ruoli, poteri e responsabi-lità (es. Stato vs. Casse mu-tue, Stato vs. Regioni / Di-partimenti, ecc.).

La gestione della spesaLa combinazione tra un’offer-ta ampia e accessibile (laFrancia non ha praticamenteliste di attesa!), con una do-manda priva di particolari re-strizioni, una notevole li-bertà di prescrizione e sele-zione di pazienti, ed un rim-borso a posteriori delle pre-stazioni senza una vera re-sponsabilizzazione del terzopagante, ovvero le Casse mu-tue, ha generato fenomenicontrastanti nel tempo: daun lato la popolazione ha unapercezione positiva dellaqualità del sistema, dall’altraesiste una difficoltà struttu-rale nel governo della spesasanitaria, malgrado esso rap-presenti l’obiettivo costantedi tutte le riforme, incluse leultime due (Piano Juppé del1996, riforma dell’Assurancemaladie del 2004).

La regolamentazione della do-mandaLa regolamentazione delladomanda si è sviluppata at-traverso forme di comparteci-pazione alla spesa, un abbas-samento dei rimborsi ricono-sciuti (es. forfait per protesidentarie, apparecchi orto-dontici, occhiali, ecc., ma an-


che delisting dei medicinalirimborsabili12). A metà degli anni ‘90 il dibat-tito si è spostato sulle moda-lità di razionalizzazione delladomanda attraverso maggiorivincoli per i pazienti; in par-ticolare si è tentato di intro-durre un libretto sanitario in-dividuale (che fu un insuc-cesso), reti assistenziali coor-dinate tra cure primarie edOspedale per certe patologiecroniche, l’attivazione nel1998 del médecin référent -medico di riferimento, ovveroun primo tentativo di medicogatekeeper alla francese. Più di recente la legge diriforma 2004 dell’Assurancemaladie, parallelamente adun aumento dei contributisociali e ad una lotta controgli abusi e le frodi (per esen-zione o permessi malattia),cerca di combinare due ap-procci: – l’incentivazione per i pa-

zienti ad iscriversi pres-so un médecin traitant, ov-vero un medico curante(scelto nel 2005 dal 75%dei francesi), con il qualeconcordare l’accesso a visi-te specialistiche secondopercorsi di cure predefiniti;

– un ticket di 1€ per visita,non più rimborsabile daparte delle Assicurazionicomplementari, che hasancito la fine della gra-tuità di accesso ai profes-sionisti sanitari.

La riforma del 2004 intendeprodurre un miglioramentodel processo di cura (metten-do fine al consumo “uso egetta” delle visite), ma ancheun miglioramento dell’effi-

cienza (riducendo le presta-zioni), un miglioramento del-l’accesso alle cure (medianteuna maggiore prevenzione euna responsabilità più direttadel medico generalista sullostato di salute dei pazienti).Attualmente gli effetti dellariforma riscontrati sono evi-denti ma ancora parziali, vi-sto che le spese dell’Assuran-ce maladie sono rallentate da+6,4% nel 2003, a +5,2% nel2005, a +3,2% nel 2006.

La regolamentazione dell’of-fertaLa politica di regolazione del-l’offerta ha riguardato la pro-grammazione ospedaliera, ilcontrollo dei prezzi delle pre-stazioni e successivamentedei volumi, per poi spostarsiall’inizio degli anni ‘90 versoforme di governo clinico. La programmazione ospeda-liera, dapprima accantonatanegli anni ‘80 a favore di unapianificazione regionale sulnumero di posti letto e dota-zioni standard per area geo-grafica, è stata recuperatanegli anni ‘90 con un approc-cio più qualitativo e clinico,attraverso i cosiddetti “Sche-mi regionali di organizzazio-ne sanitaria” (SROS). Dal2003 gli SROS definisconoobiettivi regionali quinquen-nali coerenti con le prioritànazionali, pianificano le tec-nologie, l’attività medica, mi-gliorandone la ripartizionegeografica in funzione dei bi-sogni, in particolare per le al-te specializzazioni (es. tra-pianto di organi), il tratta-mento dei grandi ustionati, laCardio-chirurgia, la Neurochi-

rurgia, la procreazione assi-stita. Lo scopo è quello di fa-vorire la complementarità trapubblico e privati, in mododa garantire delle soglie mi-nime di attività (es. parti) eduna gradazione esplicita deilivelli di competenza degliOspedali (es. nelle emergen-ze). Per lo SROS 1999-2004, itemi affrontati da tutte le Re-gioni sono stati il sistema diemergenza-urgenza, la mor-talità infantile, i tumori,mentre lo SROS 2005-2010 èfocalizzato sulla Psichiatria,le cure mentali e le malattiecroniche.Lo SROS costituisce poi, perl’ARH un riferimento per ap-provare i progetti degli Ospe-dali e stipulare “contratti discopo e mezzi”. Questi con-tratti, creati dalla riforma del1996, riguardano sia il pub-blico che il privato. I contrat-ti con gli Ospedali pubblicidefiniscono obiettivi di 3-5anni per l’attività medico-as-sistenziale, la cooperazioneospedaliera, l’efficienza eco-nomica, il finanziamenti deiprogetti. I contenuti dei con-tratti variano da una Regioneall’altra, e da settore pubblicoa privato (soprattutto nelladeterminazione delle tariffeospedaliere). La ridefinizione delle presta-zioni rimborsabili ed il con-trollo delle tariffe, costitui-scono un altro tassello dellapolitica di regolazione del-l’offerta. Le tariffe delle visi-te mediche territoriali sonoinfatti regolate dalle Conven-zioni tra le Assicurazioni e leOrganizzazioni sindacali dicategoria. In contropartita

all’adesione dei medici al si-stema assicurativo pubblicocon onorari standard, questiultimi beneficiano della liber-ta di esercizio e dei pagamen-ti diretti. La politica di governo clinicoha invece inteso migliorare laqualità delle cure attraverso: – “raccomandazioni per la

pratica clinica”: a partiredai cosiddetti “riferimentiopponibili” del 1993, ov-vero standard clinici che ilmedico poteva far valerenei confronti dei pazienti;

– disposizione delle ARH eraccomandazioni clinichedelle Società scientifiche(es. visite informative deipazienti a rischio, finan-ziamenti per il migliora-mento della qualità dellecure primarie, campagnenazionali d’informazione edi educazione alla salute;

– l’affiancamento all’obbligodella formazione medicacontinua di un processo,dal 2007, di accreditamen-to e valutazione periodicadelle pratiche professiona-li sia dei medici ospedalie-ri che territoriali, gestitodalla Haute Autorité enSanté, allo scopo di miglio-rare la qualità e sicurezzadelle cure erogate.

Infine, dal 2002, è stata adot-tata una nuova architetturadelle convenzioni con i medi-ci liberali, definendo tre li-velli contrattuali: un accordoquadro, per tutte le profes-sioni convenzionate; conven-zioni per singole professioni(tariffe proprie e regole “dibuon uso delle cure”); con-tratti individuali, detti di

12 I criteri di rimborsabilità di un farmaco sono riesaminati ogni 5 anni dalla Haute Autorité en Santé, ovvero l’Agenzia che supporta il Ministeronelle scelte beni e servizi da includere nei benefici rimborsabili e su protocolli di cura appropriati.


“salute pubblica”, con remu-nerazione forfetaria per l’o-rientamento dei pazienti ver-so percorsi diagnostico assi-stenziali.Da ultimo occorre puntualiz-zare come la regolamentazio-ne dell’offerta abbia risentitoanche di ingenti programmidi salute pubblica medianteapposite leggi (es. asma, sa-lute mentale, cancro, presa incarico del dolore, insufficien-za renale cronica, resistenzaagli antibiotici, ecc.), spessosu iniziativa dello stesso Pre-sidente della Repubblicafrancese.

L’equità di sistemaLa questione ha assunto rile-vanza a fronte di crescenti di-sparità sociali nell’accesso al-le cure e nei tassi di mortalità(es. difformità dell’aspettati-va di vita tra operai ed altidirigenti, ricorso alle curedentarie e specialistiche). Lapolitica sanitaria è interve-nuta per aumentare l’equitàtramite due misure. La prima,l’estensione della coperturaassicurativa, conseguita conla Legge sulla copertura damalattia universale (CMU) del2000, che stabilisce l’accessoall’AMO in base alla residenzae non più solo per logica pro-fessionale, orientando il si-stema verso l’universalità edanche alla gratuità della co-pertura malattia universalecomplementare (CMU-C). Laseconda, mediante diverseesenzioni da ticket e/o forfaitospedaliero, da prestazioni dicosto elevato.Prospettive futureNegli anni a venire il sistemafrancese dovrà però fare fron-te ad un certo numero di sfi-de, a partire da un crescente

rischio di instabilità istitu-zionale, visto che dal 2003 adoggi si sono già avvicendatiquattro diversi Ministri dellasalute. Dal lato dell’offerta, si prean-nuncia un problema di demo-grafia medica, attualmentepercepito solo nelle zone ru-rali per problemi di ricambiogenerazionale o nelle perife-rie urbane per l’esercizio diuna Medicina a forte valenzasociale. La riduzione del nu-mero di medici potrebbe met-tere in discussione la libertàdi esercizio sul territorio, cosìcome la divisione attuale diruoli e competenze (es. spe-cialista vs. generalista, gene-ralista vs. infermiere, ecc.). Sul piano della domanda dicure, un certo numero di evo-luzioni sono prevedibili. Ilruolo dell’utente nel sistema,rinforzato dalla Legge del2002 sui diritti dei malati e laqualità delle cure, dovrebbesvilupparsi ulteriormente, sianei processi decisionali chenelle relazioni medico-pazien-te. L’invecchiamento della po-polazione, la necessità di pre-sa in carico della non-autosuf-ficienza potrebbero concorre-re a rimettere in discussione ilpaniere di prestazioni garanti-te, la logica dei rimborsi (datassi di rimborso fissi a for-fait), il sistema di remunera-zione dei medici liberali e del-le Cliniche private (da tariffeper prestazione a pagamentiin base alla performance).Sul piano degli assetti istitu-zionali l’equilibrio tra i poteridello Stato, rinforzati dallariforma del 1996, e quelli del-le Casse mutue, rinforzati nel2004, è regolarmente in di-scussione. La difficoltà delleCasse a governare la spesa sa-

nitaria ed a negoziare accordicon i medici liberali privi diun aumento sistematico delletariffe e di strumenti efficacidi controllo, rende fragile ilruolo dell’Assurance maladie.

Ultime riforme e lavori in corsoAttualmente il sistema sani-tario sta completando l’appli-cazione del piano Hôpital2007 che ha comportato unavera e propria ristrutturazio-ne del settore ospedaliero, inparallelo alle già citate rifor-me dell’Assurance Maladie,rinforzando la regionalizza-zione dell’offerta ospedalierasotto la responsabilità di un“super-prefetto della sanità”,ovvero i direttori delle ARH. Il piano Hôpital 2007 ha an-che cambiato dal 2005 il fi-nanziamento degli Ospedalisia pubblici che privati, da unsistema di budget in base aicosti storici, ad un sistemaprospettico chiamato T2A(tarification à l’activité) cheprevede l’introduzione deiDRG per i ricoveri, mantenen-do però dei nomenclatori ta-riffari per le visite mediche ela specialistica ambulatoriale. Tuttavia la riforma non si fer-ma solo alla regionalizzazioneed al finanziamento degliOspedali, ma entra nel meritodella “nouvelle gouvernance”degli Ospedali pubblici, non-ché degli assetti organizzati-vi. Sul primo punto, i diretto-ri generali vengono affiancatida un nuovo Comitato esecu-tivo composto sia da ammini-stratori che clinici, ridimen-sionando quindi il Consigliodi amministrazione ad unruolo di indirizzo e controllo.Si tratta di un’innovazione ri-levante in quanto va ricordatoche i medici ospedalieri fran-

cesi sono ancora nominati dalMinistero e che il rapporto traprofessionisti e direttore ge-nerale, è ancora di natura am-ministrativa e non gerarchica.Riguardo al secondo punto siprocede all’aggregazione del-le specialità ospedaliere inpôles de gestion (ovvero Di-partimenti ospedalieri). Ognipolo costituisce un centro diresponsabilità aziendale, de-finito in funzione di un rag-gruppamento di servizi se-condo una logica per attivitàe non geografica, formalizza-ta da un “progetto medico”.Ogni polo dovrà negoziarecontratti interni con la Dire-zione ospedaliera con obietti-vi di qualità, equilibrio finan-ziario, performance.A partire dalla riforma del-l’Assurance maladie del 2004e dal piano Hôpital 2007 vaanche sottolineato lo svilup-po di strumenti informativicome il PMSI - Programme deMédicalisation du Systèmed’Information – per il moni-toraggio della produzioneospedaliera pubblica e priva-ta, in grado di abbinare infor-mazioni amministrative, cli-niche e l’utilizzo di risorse, equindi di classificare pazientied attività ospedaliera, infunzione anche del finanzia-mento per DRG. Parallelamen-te è previsto lo sviluppo a li-vello nazionale di una cartel-la clinica standard (DMP -Dossier médicale partagé), ac-cessibile da parte dei princi-pali attori (es. paziente, me-dico di fiducia, Ospedali,ecc.). Idealmente combinan-do il DMP e i dati del PMSI, ilsistema francese potrebbe es-sere in grado di conoscere econfrontare lo stato di salutee malattia reale con l’attività


ospedaliera, da cui evidentiimplicazioni in termini di ap-propriatezza e programma-zione sanitaria.Infine la recente campagnaelettorale per le presidenziali2007 è stata segnata da unparadosso, ovvero l’assenzadella sanità dal confronto edal dibattito. L’apparente di-sinteresse è dovuto sia ad al-cune tensioni latenti tra at-tori istituzionali (es. Governoe Casse mutue, Casse mutue eprofessionisti), sia ad unadiffusa inconsapevolezza nel-

l’opinione pubblica circa i fu-turi cambiamenti che sarannoinnescati da problemi di so-stenibilità economica (da cuila ridefinizione del paniere diservizi, liste di attesa) e didemografia medica (da cui di-suguaglianze negli accessi,nei sistemi tariffari). Inoltrevisto che dal 2001 i pazientiin ALD (affection de longuedurée, ovvero cronici con ne-cessità di cure costose supe-riori ai 6 mesi, presi in caricoal 100% dall’Assurance mala-die) sono aumentati dell’80%,

rappresentando ormai il 15%degli assicurati ed il 60% del-la spesa, è inevitabile che infuturo la sanità rappresentiun problema crescente diequità sociale. Anche per tali ragioni il Mini-stero della salute sta già la-vorando alla stesura di unnuovo piano Hôpital 2012 in-centrato sull’ammoderna-mento e la conversione dellestrutture ospedaliere con unricorso crescente a partner-ship finanziarie tra pubblicoe privato. Inoltre è probabile

che l’esperienza sperimentaledelle circa 200 Maisons Médi-cales de garde, ovvero Po-liambulatori multiprofessio-nali territoriali, venga ulte-riormente potenziata per ri-durre la pressione sui Prontosoccorso ospedalieri e garan-tire una maggiore continuitàassistenziale e servizi di pros-simità più integrati.

Bibliografia

Legge n. 2004-810 del 13/08 2004 relativa alla riforma dell’Assurancemaladie.

La nuova convenzione per la medicina liberale, www.ameli.fr.

Esper C. (2004), La nouvelle gouvernance des hôpitaux publics: un tex-te entre continuité et modernité, encadrement et liberté, Gestions ho-spitalières, n. 439.

Mousques J., Tedeschi P. (2006), Il sistema sanitario francese, in Lesfide nei rapporti tra i diversi livelli di governo nell’ambito della sanità:analisi comparata, rapporto di ricerca non pubblicato per conto dellaFondazione Farmafactoring.

Palier B. (2002), Governare la Sicurezza Sociale: le riforme del sistemadi salute francese dal 1945, PUF.

Plan Hôpital 2007, da www.gouv.fr.

Legge n. 95-1348 du 30 décembre 1995 di riforma della Securité Socia-le (Plan Juppé).

Rapporto dell’Alto Consiglio per l’avvenire dell’Assurance maladie2004 e 2005.

Rapporto della Corte dei conti 2005.

Russo S. (2004), Il processo di riforma del sistema sanitario francese:le questioni irrisolte, Mecosan.

Studio HIT Francia, www.euro.who.int/observatory.


Il sistema sanitario au-striaco si basa sul modellobismarkiano delle assicu-

razioni sociali, che prevedel’obbligatorietà dell’iscrizionedi tutti i lavoratori ad un en-te di assicurazione in cambiodella copertura contro il ri-schio di malattia e di infortu-nio per se stessi e per i proprifamiliari. Questo sistema, se-condo la Carta dei pazientidel 1991, garantisce “il dirit-to universale all’assistenzamedica ed ad un equo accesso

ai trattamenti, il diritto delpaziente a ricevere il tratta-mento medico appropriato,ad essere sollevato dal dolore,all’autodeterminazione (diaccettare o rifiutare le cure,di scegliere liberamente ilmedico, di andare incontro aduna morte dignitosa), il dirit-to alla privacy, ad essereinformato sulle proprie con-dizioni di salute e sui rischidelle terapie a cui si sottopo-ne ed infine il rispetto dellasua dignità.”

L’architettura istituzionaleDal punto di vista politicol’Austria è una Repubblica de-mocratica ed uno Stato fede-rale costituito da nove Länderautonomi, a loro volta suddi-visi in Distretti e questi inComuni. Ciò comporta la di-stribuzione delle competenzetra il Governo centrale e laperiferia del sistema (Figura1). Per quanto riguarda il set-

tore sanitario, il Governo fe-derale è responsabile dellapianificazione e regolamenta-zione di tutte le aree dell’as-sistenza. Le leggi di caratteresanitario e sociale sono soli-tamente proposte dal Mini-stero della salute e delle don-ne (BMGF) e discusse e votatein Parlamento. Il BMGF rap-presenta anche l’autorità disupervisione e controlla l’a-

AustriaMichela CampitotiScuola di specializzazione

in Igiene e Medicina preventivaDipartimento di Sanità pubblica,


Il vero modello Bismark abita qui.

Fig. 1. L’architettura del sistema

sanitario austriaco.

Fonte: Federal Ministry of Health and Women, departments IV/A/4 and IV/A/5, 2005.

derenza alle leggi federali daparte degli enti di assicura-zione sociale e delle varie or-ganizzazioni professionalicoinvolte. È supportato nellasua attività da una serie diistituzioni e comitati (il Con-siglio superiore sulla salute,l’Agenzia federale della salu-te, l’Istituto federale per laqualità del sistema sanitario,l’Istituto federale austriacoper la salute, l’Agenzia fede-rale per la salute e la sicurez-za degli alimenti ecc.)A livello dei singoli Länder ilGoverno statale rappresental’autorità suprema in materiadi salute e ad esso è delegatoin particolare il compito diorganizzare e fornire le cureospedaliere. I Governi deiLänder e dei Comuni sono re-sponsabili anche dei servizidi igiene pubblica e dell’or-ganizzazione dell’assistenzasociale.Il Governo federale affida di-rettamente agli enti assicura-tivi, dotati di autogoverno, laresponsabilità di far sì che leleggi in materia di assicura-zione sociale vengano appli-cate. In Austria ci sono in to-tale 21 fondi di assicurazionecontro le malattie. A partequalche eccezione, l’iscrizio-ne ad un fondo di assicura-zione è obbligatoria ed è ba-sata sull’appartenenza ad undeterminato gruppo profes-sionale. I lavoratori quindinon possono scegliere trafondi differenti e neppure ifondi possono selezionare ipropri membri. Tutti gli Entidi assicurazione sociale sonoriuniti nella Federazione del-le Istituzioni delle assicura-zioni sociali. Essa svolge icompiti di salvaguardare gliinteressi generali ed in parti-

colare economici del sistemadelle assicurazioni sociali, dicoordinare le attività ammi-nistrative delle singole Casse,di delineare le linee guida diazione del sistema di assicu-razione e di concludere accor-di con i rappresentanti dellecategorie professionali coin-volte. Tra queste si ricordinol’Ordine austriaco dei medici,una holding costituita dai no-ve Ordini dei medici dei noveLänder, l’Associazione au-striaca dei farmacisti ed il Co-mitato austriaco delle oste-triche.

Le fonti di finanziamentoIl finanziamento pubblico nel2004 ha sostenuto il 70,4%della spesa sanitaria totale,quello privato il 25% e gli in-vestimenti il 4,6%. La più im-portante fonte di finanzia-mento è costituita dal siste-ma delle assicurazioni socialiche ha finanziato nel 2004 il45,3% del fabbisogno sanita-rio totale; il 25,1% di talespesa è stato coperto dallatassazione generale, l’altraprincipale fonte pubblica difinanziamento. I privati han-no contribuito a finanziare ilsistema soprattutto attraver-so i pagamenti out of pocket ele assicurazioni private. I fondi di assicurazione con-tro le malattie raccolgonocontributi in base al redditodegli assicurati. I contributiassicurativi vanno dal 7,1% al9,1% della base di contribu-zione (c’è un tetto sui redditiassicurabili). Sono ammini-strati dagli stessi fondi di as-sicurazione ma il loro impor-to è stabilito da una legge fe-derale. Rispetto al 1970 la spesa no-minale totale sostenuta dai

fondi di assicurazione socialeè cresciuta di quasi tredicivolte. Per questo, a partiredalla metà degli anni ‘80 èemersa una discrepanza tra icontributi versati agli enti as-sicurativi e la spesa deglistessi. Nel 2004 i fondi del-l’assicurazione contro le ma-lattie avevano un deficit di253 milioni di euro. A secon-da dell’ente assicurativo le ci-fre variavano tra un deficitdel 6.6% ad un surplus dello0.4%. Negli ultimi anni sonostate prese diverse misure percolmare i deficit dei fondi.Per garantire il bilanciamentofinanziario dei fondi assicu-rativi è stata creata nella Fe-derazione delle Istituzioni diassicurazione sociale (HVSV)una cassa di compensazione,finanziata dai fondi stessi eda sussidi governativi. Così,agli enti assicurativi il cuireddito medio per contri-buente è inferiore alla mediadei redditi di tutti i fondi èprevista la concessione disussidi e di prestiti. Dallametà degli anni ‘70 la contri-buzione per il fondo di com-pensazione è andata via viaaumentando: nel 2002 am-montava al 2% delle entratedi ogni fondo, dal 2003 è pas-sata al 4%. Da questo stessoanno la cassa di compensa-zione è finanziata anche dal-la rendita della tassa sul ta-bacco.

La copertura assistenzialePer tutti gli individui copertidall’assicurazione sociale(98% della popolazione au-striaca), l’offerta dei serviziche rientrano negli indenniz-zi è illimitata ed indipenden-te dal reddito individuale.L’assicurazione ha quindi un

effetto che si può definire“redistributivo”, legato al si-stema di contribuzione pro-porzionale al reddito ed alfatto che garantisca l’offertadei benefici in base ai biso-gni. La base per la concessio-ne di una copertura che ri-guardi un’ampia gamma diservizi sta nella definizionedi malattia contenuta nelleleggi che regolano l’assicura-zione sociale. Secondo questenorme la salute, l’abilità lavo-rativa e i bisogni essenzialidella persona dovrebbero es-sere risanati, rafforzati e sepossibile migliorati. L’assi-stenza medica offerta deveessere sufficiente ed adattama nello stesso tempo nondeve eccedere da ciò che ènecessario.L’assicurazione sociale prov-vede ai seguenti servizi:– assistenza da parte dei

medici generici e deglispecialisti nel settore ex-traospedaliero, incluse lecure di fisioterapia, tera-pia occupazionale, logope-dia e psicoterapia;

– cure ospedaliere;– assistenza medica domici-

liare;– terapie odontoiatriche;– farmaci, presîdi terapeutici;– sussidi di malattia;– sussidi di maternità;– prevenzione e diagnosi

precoce delle malattie;– promozione della salute;– spese di viaggio e costi di

trasporto.Circa il 91% dei benefici sonoindennizzi in prestazioni. Isussidi di malattia e di mater-nità sono in contanti. Per il settore delle cure am-bulatoriali, le assicurazionisociali prendono accordi ge-nerali con gli Ordini dei medi-


ci e con le altre organizzazio-ni professionali, che riguar-dano la gamma dei servizi of-ferti ed i piani tariffari; i con-tratti stipulati con i singoliprofessionisti devono rispet-tare tali accordi. Purtroppotra i fondi attivi a livello na-zionale e quelli regionali edanche tra i diversi fondi di as-sicurazione regionali possonoesistere differenze sia neipiani tariffari che nel tipo diprestazioni coperte. Per molti dei servizi offerti èprevista la compartecipazio-ne ai costi da parte delle fa-miglie (direct cost-sharing),soprattutto per le prestazionieseguite da medici non con-venzionati e per le cureodontoiatriche. Se un lavora-tore si rivolge ad un mediconon convenzionato, il fondoassicurativo a cui è iscrittorimborsa i 4/5 della sommache avrebbe pagato per lostesso servizio svolto da unmedico con contratto. Le ta-riffe dei medici con contrattosono comunque molto piùbasse di quelle dei medicisenza contratto. I co-paga-menti per le prestazioni of-ferte da medici con contrattosono costituiti invece, per lamaggior parte dei lavoratori,da una parcella annuale di€10 per una ricetta elettroni-ca, la nuova e-card. Per quanto riguarda le cureospedaliere, i pazienti ospe-dalizzati in camere standardpagano una tariffa di €8-10al giorno per un massimo di28 giorni all’anno. La parcellaè riscossa direttamente dagliOspedali. I co-pagamenti perle persone a carico degli assi-curati sono in genere del 10%di una fittizia diaria, per unmassimo di 28 giorni all’an-

no. Nel 1996 la comparteci-pazione ai costi è stata intro-dotta anche per i soggiorninelle stazioni termali e neiCentri di riabilitazione. Per ogni pacchetto di farmaciprescritto a carico dei fondidi assicurazione, è addebitatauna parcella di prescrizionedi circa 4,5€. A seconda del fondo assicura-tivo, anche per i presidi tera-peutici è previsto un co-pa-gamento che va dal 10 al 20%del costo del presidio. Ne so-no esenti coloro che necessi-tano costantemente di talepresidio. Nel caso dell’ assi-stenza medica di pazienti conmutilazioni, deturpazioni odisabilità, la persona assicu-rata deve contribuire ai costicon il cosiddetto co-paga-mento minimo.La possibilità per i pazienti diessere esentati dalla compar-tecipazione ai costi è contem-plata sia dalle disposizioni le-gali che nelle linee guida deivari enti di assicurazione so-ciale. Tutti i fondi di assicura-zione prevedono l’esenzionein caso di “bisogno di prote-zione sociale” (sia per bassoreddito del paziente che nelcaso di cure molto costose).Sono motivo di esenzione peresempio le malattie contagio-se soggette a notifica, la dia-lisi ed i check-up preventivi.Altre categorie che hanno di-ritto all’esenzione sono rap-presentate dai pensionati conpensione minima, dai bambi-ni co-assicurati e dagli obiet-tori di coscienza.

La spesa sanitariaNel 2004 la spesa sanitariapubblica rappresentava, comegià ricordato, il 70,4% dellaspesa sanitaria totale, quella

privata il 25% e gli investi-menti il 4,6%. La proporzionedella spesa sanitaria finan-ziata attraverso la tassazionegenerale ha avuto un incre-mento dal 1995 al 2004 di 3,5punti percentuali, passandodal 21,5% al 25,1%. I finan-ziamenti da parte dell’assicu-razione sociale sono aumen-tati negli anni solo dello0,6%. La spesa privata, tra il1995 ed il 2004, è cresciutain media del 2,7% annuo. Nel2004, il 2,4% della spesa to-tale era sostenuta dalle assi-curazioni private facoltative,il 7,6% dalla compartecipa-zione ai costi diretta da partedelle famiglie dei pazienti ela proporzione maggiore, il13,5% del totale, dai paga-menti out-of-pocket delle fa-miglie per quei servizi chenon sono coperti dall’assicu-razione sociale. Le spese delleassicurazioni private eranoessenzialmente rivolte aduna sistemazione in Ospedalepiù agiata ed al pagamentodelle prestazioni offerte damedici senza contratto. An-che i pagamenti out-of-pocketriguardavano le sistemazioni“speciali” in Ospedale e l’assi-stenza a lungo termine nelleCase di cura; rilevanti sonostati anche i pagamenti per lecure odontoiatriche.Nel 2004 l’Austria ha spesocirca €23 miliardi od il 9,6%del PIL nel settore sanitario(la media degli Stati UE è del9,3%). Dal 1970 al 2004 laspesa sanitaria in proporzio-ne al PIL è cresciuta più del4%: la spesa pubblica in pro-porzione al PIL nel 2004 èraddoppiata (da 3,3% a6,8%), la spesa privata è cre-sciuta di quasi un punto per-centuale (da 2,0% a 2,8%).

Anche la spesa sanitaria pro-capite è al di sopra della me-dia degli Stati membri dell’U-nione prima del maggio 2004:aggiustata per le differenzenel potere d’acquisto nel2003 ammontava a 2951US$.

Struttura della spesa sanita-riaLe cure ospedaliere impiega-no quasi il 40% della spesasanitaria totale. Questo valo-re comprende anche la spesaper i Dipartimenti che offro-no cure ambulatoriali. La spe-sa per le cure extraospedalie-re ammontava nel 2004 al23,3% della spesa totale cheè cresciuta del 3% rispetto al1975. Confrontata con quelladel 1995 questa proporzione,tuttavia, è calata dell’1,6%.Accanto alla spesa per le pre-stazioni dei medici generici edegli specialisti, in questa ci-fra sono inclusi i pagamentidi alcuni operatori sanitarinon medici ed i pagamenti adimporto fisso a carico delleassicurazioni per l’assistenzadei pazienti nelle Clinicheambulatoriali. La spesa perl’assistenza a lungo terminein proporzione alla spesa to-tale è calata, mentre è au-mentata del 4% la proporzio-ne della spesa per i prodottimedici (farmaci e presîdi te-rapeutici).

Gli assetti organizzativi egestionali dei servizi I servizi di sanità pubblicaLe attività di sanità pubblicasono svolte principalmentedagli ufficiali medici distret-tuali. Essi, in numero di circa300 (1% di tutti i medici), la-vorano per le amministrazio-ni distrettuali, per i consiglicittadini o per le autorità dei



Länder. Solo una piccola par-te dipende direttamente dalGoverno federale. Accantoagli ufficiali medici, si occu-pano di sanità pubblica altrefigure professionali, qualitecnici, chimici, esperti lega-li, psicologi, autorità per lasicurezza alimentare, opera-tori per la disinfezione, ope-ratori sociali ecc. In media gliufficiali medici che lavoranonelle amministrazioni di-strettuali sono responsabilidi 30.000-60.000 persone. Peralcuni incarichi speciali sonosupportati da specialisti in-viati dalle Regioni, mentreper le ispezioni agli Ospedali,alle Case di riposo o di curasono disponibili infermieriqualificati. Il medico distrettuale si occu-pa di: prevenzione delle ma-lattie infettive (vaccinazioni)e lotta contro le epidemie, su-pervisione degli ispettori sa-nitari, stesura di rapporti sul-la salute, compilazione di sta-tistiche sanitarie, pianifica-zione sanitaria, igiene am-bientale e tossicologia, coor-dinamento di servizi psicoso-ciali e di centri di counselling,servizi di medicina scolastica,screening, programmi di pro-mozione della salute.

Le cure primarieIn Austria le cure ambulato-riali sono fornite per lo piùda medici liberi professionistiche lavorano in studi indivi-duali. Inoltre è possibile l’ac-

cesso diretto a cliniche am-bulatoriali gestite sia secon-do lo schema delle assicura-zioni sociali che da privati.Infine, esistono Dipartimentiospedalieri che offrono cureambulatoriali.Dei 37.447 medici che eserci-tavano in Austria nel 2003, il51,3% svolgeva la libera pro-fessione. Poco meno dellametà erano medici di Medici-na generale, il resto speciali-sti. I medici “convenzionati”rappresentano generalmenteil primo contatto del pazientecon il sistema sanitario. Nel2003 il rapporto abitanti/me-dico era di 218:1 (546:1 nel1970). In realtà la densitàdell’offerta delle cure variaancora molto tra zona urbanae zona rurale. Il numero degli specialisti nel2003 era di 16.178, il doppiorispetto al 1990. In mediac’era un dentista con contrat-to ogni 2.796 abitanti.Le attività delle Cliniche in-dipendenti che fornisconocure ambulatoriali sono rego-late dalla Legge federale su-gli Ospedali. I gestori posso-no essere privati, per esem-pio medici, oppure gli enti diassicurazione sociale. Nel2002 un terzo delle Clinichepresenti sul territorio nazio-nale ((836) si occupavano diMedicina interna, le altre of-frivano soprattutto cureodontoiatriche, ginecologi-che, psichiatriche e servizi didiagnostica.

Nei Dipartimenti ospedalieridi cure ambulatoriali sono of-ferti servizi di pronto soccor-so, cure specialistiche acute,servizi di riabilitazione e diMedicina preventiva. Moltisono aperti 24 ore su 24 ed ipazienti vi si possono recaredirettamente dietro presenta-zione di un health voucher.

Le cure ospedaliereLe cure ospedaliere sono of-ferte in ospedali pubblici,privati non-profit e privatiprofit.Attualmente tutti i Länder,eccetto Vienna, affidano lagestione dei propri Ospedalipubblici a delle compagnieprivate. Queste sono organiz-zate in modo eterogeneo e leautorità regionali fanno loroda garanti. Anche gli Ospeda-li privati non-profit, soggettiin parte a leggi pubbliche, sistanno organizzando in modosimile. Nel 2003 in Austria c’erano 48Ospedali in meno rispetto al1990 (272 versus 320). Que-sto corrisponde ad un dimi-nuzione percentuale del 15%.Una riduzione simile si è regi-strata anche sulla media eu-ropea (-19%). Dal 1990 al2003 sono stati tagliati circa5700 letti, dei quali più dei3/4 erano di Ospedali pubbli-ci. Il numero di posti lettoper 100.000 abitanti nel 2003era del 26% più basso rispet-to a quello del 1980 (rispettoalla media UE nel 2002 era

del -32%). Nel 2003 il rappor-to tra il numero di abitanti edil numero di posti letto era di119, quindi erano presenti8,3 posti letto per 1000 abi-tanti. La maggior parte dei postiletto nel 2003 sono stati mes-si a disposizione dagli Ospe-dali pubblici regionali(52,3%); gli Ospedali gestitida religiosi hanno offerto il16,1% del totale dei posti let-ti ed un 6,3% è stato garanti-to da Ospedali privati. L’1,6%dei posti letto è stato offertodagli Ospedali di proprietàdei fondi assicurativi e delleassociazioni di welfare.Il numero degli Ospedali cheforniscono cure ai pazientiacuti è andato gradualmenteriducendosi dal 1990 al 2003passando da 2,6 a 2,2 per100.000 abitanti. Nonostantequesto rispetto agli altri Paesidell’EEA il numero dei postiletto per cure acute per abi-tante è il secondo più altodopo la Germania, seguito daLuxemburgo e Belgio (6 per1000 abitanti).Le cliniche per le cure a lun-go termine dei malati cronicicostituiscono il 5,5% di tuttigli Ospedali. Sono soprattut-to Cliniche psichiatriche, diriabilitazione e Case di cura esono sotto la responsabilitàdelle Regioni. Negli ultimianni i posti disponibili nelleCase di cura sono aumentati,così come quelli nelle Case diriposo.


OlandaMarco RomanelliScuola di specializzazione



Tab. 1. Tendenze nella spesa

sanitaria.

Fonte: WHO Regional Office for Europe health for all database.

L’Olanda, con una popo-lazione di 16,3 milioni(2004), è uno dei Paesi

più densamente popolati almondo arrivando a 450 abi-tanti per km2; il 24,5% dellapopolazione ha meno di 19anni e il 13,4% ha un età so-pra i 65 anni. La speranza divita alla nascita è di 76 anniper gli uomini e di 80,7 anniper le donne, rispettivamenteal di sopra e al di sotto dellamedia dei paesi dell’Unioneeuropea a 15 Stati. Il dato ri-ferito alle donne risente in-fatti dell’ancora larga diffu-sione del tabagismo nel pub-blico femminile. I tassi dimortalità infantile e perinata-le sono stagnanti se parago-nati alla stessa media perchéscontano l’aumento di varifattori di rischio (alta percen-tuale di bambini nati da ma-dri di minoranze etniche, au-mento della percentuale diparti gemellari e trigemellaricausato dall’aumento dellecure per infertilità, una rela-tivamente larga percentualedi donne che continua a fu-

mare anche in gravidanza).L’Olanda ha un PIL pro capitedi 35.560 US$ (2004) e unaspesa sanitaria pro-capite diUS$ 2.987 (2003). La percen-tuale di spesa sanitaria rispet-to al PIL è aumentata dal 1980al 1993 ed è di nuovo diminui-ta fino al 1998 quando è rico-minciata a crescere facendoregistrare dal 2001 al 2004 unbrusco incremento (da 8,7% al9,8%). La percentuale di spesapubblica sul totale di spesa sa-nitaria ha subito invece unconsistente decremento dal1995 al 2004, passando da71% a 61,2% (Tabella 1).Nonostante che nel 1999 ilpopolo olandese si dichiaras-se per oltre il 70% soddisfattoo abbastanza soddisfatto delproprio sistema sanitario, ilGoverno ha lavorato a unariforma volta a incrementarel’efficienza del sistema attra-verso l’introduzione della leg-ge di libero mercato garan-tendo tuttavia i principi disolidarietà e universalità cheda sempre caratterizzano ilsistema sanitario olandese.

Prima del 2006Fino al 1 gennaio 2006 il si-stema sanitario olandese erastrutturato in tre parti (Fi-gura 1):1. Un’assicurazione nazionale

obbligatoria ed universaleper le spese mediche “ec-cezionali” per tutti i resi-denti in territorio olande-se (per i ricoveri ospeda-lieri di durata superiore adun anno e per tutti i trat-tamenti e l’assistenza alungo termine con un co-sto particolarmente eleva-to). Nel 2003 rappresenta-va il 41% di tutta la spesasanitaria del paese.

2. Uno schema assicurativoduplice: uno costituito daun fondo di malattia obbli-gatorio gestito dalle assi-curazioni sociali e rivolto atutti i lavoratori dipenden-ti con un reddito comples-sivo imponibile inferioread un tetto prestabilito(nel 2004 era 32.600 €), ai

disoccupati e ai pensionatigià precedentemente assi-curati sotto questo schema(nel complesso, circa il65% della popolazione);l’altro, per coloro al di so-pra della soglia in questio-ne, costituito dalle assicu-razioni private. Questo du-plice schema copriva l’assi-stenza medica normale enecessaria (quella “peracuti”) attraverso un pac-chetto che comprendeva:l’assistenza ambulatorialedi base e specialistica, l’as-sistenza dell’ostetrica, ifarmaci, la degenza ospe-daliera, l’assistenza odon-toiatrica per i bambini equella di tipo preventivoper gli adulti (inclusi an-che gli interventi chirurgi-ci specialistici e le protesidentarie), dispositivi e ap-parecchiature biomedichecome le protesi, servizi ditrasporto del paziente. Nel2003 rappresentava il 53%

Un sistema ibrido che punta al mercato


di tutta la spesa sanitaria.3. Assicurazioni private inte-

grative per pagare tuttequelle prestazioni non pre-viste dai primi due compar-timenti (per esempio l’assi-stenza odontoiatrica per gliadulti al di fuori di quelladi tipo preventivo). Nel2003 rappresentavano il 3%di tutta la spesa sanitaria.

Dal 1° gennaio 2006Con la riforma del 2006 vienemantenuta inalterata la pri-ma componente del sistema(per la copertura delle speseeccezionali), mentre è stataradicalmente trasformata larestante parte, di cui di se-guito parliamo.La nuova legge sulle assicura-zioni prevede l’obbligo pertutti di iscriversi a un’assicu-razione malattia (e non soloper coloro al di sotto di unadeterminata soglia di reddito). Tale assicurazione ha le se-guenti caratteristiche:– Garantire un pacchettostandard di prestazioni quali:

• Assistenza del medicodi famiglia e dell’oste-trica

• Ricoveri ospedalieri eattività specialistiche

• Assistenza odontoiatri-ca (fino a 18 anni)

• Assistenza farmaceutica• Presidi sanitari

• Trasporti in ambulanza• Assistenza paramedica

(limitata alla fisiotera-pia, logopedia, terapiaoccupazionale e consu-lenza dietologica).

– Il premio assicurativo con-siste in una quota fissa di€ 1.100 all’anno + un con-tributo corrispondente al6,5% del reddito da lavoro(fino alla soglia massimadi € 30.000 di reddito tas-sabile). I minori di 18 annisono esentati.

– Le assicurazioni possonooffrire pacchetti assicura-tivi a prezzo più alto (+€ 100-500), con prestazio-ni aggiuntive.

– L’assicurato può sceglieretra l’assistenza diretta (nelqual caso utilizzerà lestrutture indicate dall’as-sicurazione) e l’assistenzaindiretta (avrà più sceltama pagherà le prestazioni,con successivo rimborso).

– Se un assistito in un annonon consuma servizi sani-tari riceverà un rimborsodi € 255 (sono escluse datale valutazione le visitedel medico di famiglia, lecure prenatali e il parto).

– Gli assistiti possono sce-gliere tra più assicurazioniin competizione tra loro.Alle assicurazioni non èconsentito selezionare i

pazienti, ovvero rifiutarel’iscrizione per motivi dietà o di salute, o per glistessi motivi aumentare ilprezzo della polizza. Perconsentire ciò è stato isti-tuito un fondo di compen-sazione al fine di rimbor-sare le assicurazioni con li-velli di rischio più elevati(risk equalization scheme).

– Le assicurazioni competonosul mercato non sul prezzo(stabilito per legge), nésulla tipologia delle presta-zioni (definite dal pacchet-to standard), ma sulla qua-lità dei servizi e sulla tem-pestività della risposta. Leassicurazioni possono, adifferenza del passato, sce-gliere i provider e negoziarecon essi le caratteristichedell’assistenza.

– Le assicurazioni offronoanche l’assistenza integra-tiva; in questo caso lecompagnie hanno piena li-bertà di mercato, anchequella di praticare la sele-zione dei pazienti sulla ba-se del rischio. Un assicura-to può scegliere compa-gnie differenti per l’assicu-razione di base e quella in-tegrativa.

– Gli assistiti possono farecontratti di gruppo con leassicurazioni. I gruppi pos-sono essere per categoria

professionale, per associa-zioni di consumatori, perassociazioni di pazienti.Circa il 50% delle polizzesono sottoscritte da gruppi(tra questi i più rappresen-tati sono quelli per catego-ria, 85% del totale), con ilvantaggio di avere riduzio-ni del prezzo della polizzae facilitazioni.

Primi risultati, problemiaperti e prospettive futureIl fatto che ciascuno possa, dianno in anno, cambiare lapropria compagnia assicurati-va ha generato un’enormemole di lavoro amministrati-vo e qualche problema per iproduttori: molti medici difamiglia hanno infatti speri-mentato delle difficoltà nel-l’ottenere il rimborso dal mo-mento che le persone assicu-rate che hanno cambianocompagnia d’assicurazionepossono non essere ancorarintracciabili. Molti pazientisi sono poi lamentati di es-sersi trovati a dover pagarecosti doppi senza sapere qua-le fosse la loro compagnia as-sicurativa nel periodo di tran-sizione. Inoltre il divieto diselezionare il rischio da partedelle compagnie assicurativeesiste solo per quanto riguar-da lo schema di assicurazionesociale di base ma non per

Fig. 1. Schema del sistema

assicurativo olandese prima

della riforma.

(segue a pag. 172)


Il National Health Service bri-tannico compirà 60 anni dal-la sua istituzione nel 2008.La sua struttura è rimasta so-stanzialmente inalterata percirca 4 decenni e solo nel1991 il NHS è stato interessa-to da una prima vera riforma,ad opera del Governo conser-vatore presieduto dalla signo-ra Thatcher.Pur mantenendo inalteratol’impianto finanziario, basa-to sulla tassazione generale,la riforma Thatcher introdus-se due innovazioni che se-gneranno a lungo, fino allariforma attuale, il processo diriorganizzazione del NHS: ilmercato interno e il GPfundholding.Gli elementi di mercato inter-no introdotti allora consiste-vano principalmente nella se-parazione netta tra acquiren-ti (purchaser) e produttori(provider). I primi, identifica-ti in quelle che allora erano leDistrict Health Autorities,avevano la funzione e la re-sponsabilità di acquistare,sulla base dei bisogni di salu-te della popolazione del ri-spettivo territorio, i serviziospedalieri e territoriali ero-gati da 350 aziende (NHS Tru-st) poste sotto il controllo delGoverno centrale. La riforma, attuata gradual-mente tra il 1991 e il 1994, sifondava quindi su un princi-

pio elementare di mercato darealizzarsi attraverso la ne-cessità di stipulare rapporticontrattuali, articolati in vo-lumi, prezzi e standard quali-tativi, tra DHA e NHS Trust.In questo contesto di mercatointerno si introdusse anchel’innovazione del fundhol-ding: a gruppi di GeneralPractictioners (GPs), su basevolontaria, veniva assegnatoun fondo per finanziare l’as-sistenza farmaceutica e ac-quistare, in sostituzione dellafunzione di acquisto svoltadalle DHA e secondo unagamma di servizi variabili ascelta del gruppo di GPs, l’as-sistenza specialistica e di co-munità (circa il 25% dela spe-sa totale). I GPs furono inquesta maniera per la primavolta responsabilizzati ancheeconomicamente.

L’avvio di un decennio diriforme Nel 1997 il partito laburistatorna al potere con Tony Blairprimo ministro, vincendo leelezioni con la promessa disalvare il NHS. Dal 1998 inizia una lungastagione di cambiamenti e diriforme del NHS, tuttora incorso e segnato da fasi diver-se successive e non semprecoerenti tra loro (Tabella 1).Il primo governo Blair, sullabase del documento guida

Gran BretagnaLorenzo RotiAzienda USL 4 Prato

Un decennio di riforme tra decentramento,

riorganizzazione e privatizzazioni nel sistema.

1998 Green Paper - A First Class ServiceNHS Direct

1999 Abolizione del FundholdingIstituzione Primary Care Groups/Trusts

2000 Incremento sostanziale di risorse per NHS White Paper -The NHS Plan: a plan for investment; a plan for reform White Paper - Reforming the Mental Health Act

2001 Health and Social Care Act (2001)White Paper - Shifting the Balance of PowerPubblicazione dell’”Hospital star system”

2002 National Health Service Reform and Health Care Professions Act 2002Devolution day: nuove strutture regionali del DoH, istituzione delle 28 SHA e dei PCTPCT prendono il controllo della committenza Securing Our Future Health: Taking a Long-Term View Final Report, di Derek WanlessProposta di istituzione delle Foundation Trusts

2003 Building on the Best (patient choice)

2004 Istituzione del sistema Payment by ResultsCostituzione delle prime Foundations Trust NHS Improvement PlanChoosing Health - Public Health White Paper

2005 Creating Patient-led NHSAvvio del sistema Payment by Results

2006 Our Health, Our Care, Our Say - Community Care

Riduzione del numero delle SHAs (10) e dei PCTs (152)

Tab. 1Le tappe della riforma del NHS dal 1998

pubblicato nel 1997, The newNHS - Modern, Dependable,volle subito dare un segnaledi discontinuità rispetto alpassato riaffermando con for-za il potere del Governo cen-trale e del settore pubblico,puntando alla sostituzionedel mercato interno con unsistema fortemente integratoe coordinato, affermando laEvidence Based Medicine co-me riferimento culturale eprofessionale mediante laistituzione del National Insti-tute for Clinical Excellence(NICE) e della Commission forHealth Improvement, puntan-do strategicamente al fortesviluppo dell’assistenza pri-maria.Non si trattava però di un in-tegrale ritorno al passato,venne infatti mantenuta laseparazione tra committenti eproduttori sebbene sia statasostituita la terminologiaadottata dai conservatori connuove parole: il termine Ac-quirente (purchaser) fu sosti-tuito da Committenza (Com-missioning) e i Contratti (Con-tracts) tra DHA (dal 1996 ri-nominate HA) e NHS Trust fu-rono rimpiazzati da accordi diservizio (Service agreement).L’azione sulle cure primarie siconcretizzò nel NHS Act del1998 con l’abolizione dell’e-sperienza del GP fundholdinge la definizione di un nuovoassetto complessivo delle cu-re primarie. Vennero alloraistituiti i Primary Care Groups(PCGs), forme organizzativeobbligatorie per i GPs e dellequali fanno parte anche altrefigure professionali sanitariecome infermieri, ostetriche,educatori. I rapporti tra PCGse le HA prevedevano allora 4livelli incrementali di respon-

sabilizzazione gestionale emanageriale dei medesimi:dalla semplice attività di sup-porto e consulenza nei con-fronti della HA all’autonomagestione del budget fino allacostituzione di una vera epropria Azienda produttricedi servizi sanitari (PrimaryCare Trust - PCT).Col secondo mandato del go-verno Blair (2001/2004) ècambiato profondamente ilsegno e l’orientamento delleriforme del NHS. Dopo lapubblicazione del NHS Plandel 2000, con il quale sioperò un sostanziale investi-mento di risorse nel sistema(si aumentarono i medici egli infermieri, si programmòun’importante sviluppo reteospedaliera, si istituì un si-stema di prenotazione per ta-gliare le liste di attesa), sonodiventati prevalenti gliorientamenti volti alla ridu-zione del ruolo del sistemapubblico nella gestione ope-rativa a favore di un ruolopiù forte nella regolazione enella garanzia di qualità edefficienza, privilegiando l’o-biettivo di diversificare e au-mentare l’offerta dei servizicon l’ingresso dei privati sianell’erogazione che nel go-verno degli Ospedali; è diven-tata parola chiave delle rifor-me del sistema la “libertà discelta” degli utenti mettendoin competizione i produttorisi è modificato il sistema difinanziamento delle struttu-re, ampliando le funzioni dicommittenza a livello dellecure primarie.

La struttura centrale delNHSIl Ministero della salute (De-partment of Health - DoH), è

diretto dal ministro compe-tente (Secretary of State forHealth). A capo della struttu-ra tecnico-amminsitrativa delMinistero è posto il Perma-nent Secretary che è anche ilDirettore generale del NHS;egli è affiancato dal Chief Me-dical Officer, che rappresentail medico di più alto grado nelsistema pubblico.La tecnostruttura del DoH sipresenta particolarmente ar-ticolata per la funzione disupporto che deve garantiread un sistema sanitario il cuifunzionamento è fortementeregolato e ancora oggi guida-to dal livello centrale e com-prende un numero elevato diorganizzazioni con specifichecompetenze in una vastagamma di attività con compi-ti di supporto direzionale o dimonitoraggio anche operativo(Special Health Authorities)oltre che le Strategic HealthAuthorities (SHA).Tra le organizzazioni naziona-li di supporto al NHS si segna-la il National Institute for Cli-nical Excellence (NICE), enteindipendente che ha la fun-zione di fornire linee guidanazionali, secondo i principidell’Evidence Based Medicine,su tre aree della salute:1. Salute pubblica: la promo-zione della salute sulla pre-venzione e cura delle malat-tie.2. Tecnologie sanitarie: nuo-ve ed esistenti terapie farma-cologiche o procedure utiliz-zate nel NHS.3. La pratica clinica: i tratta-menti appropriati e l’assisten-za alle persone con condizionipatologiche specifiche.Un altro ente di grande rile-vanza, con una funzionestrategica di regolazione, è la

Healthcare Commission, fon-data per promuovere e guida-re i miglioramenti nella qua-lità dell’assistenza sanitaria edella sanità pubblica; essa hafunzioni di audit e di ispezio-ne in tutte le strutture sani-tarie pubbliche e private, ve-rifica gli standard definitidalle NICE, accredita e con-trolla gli operatori del settoreprivato, valuta la performan-ce delle strutture del NHS ri-spetto agli standard definitidal Ministero, informa il pub-blico sulle performance deidiversi erogatori pubblicandoannualmente un report (il si-stema di valutazione HealthCheck che ha sostituito loStar Rating System) attraver-so la pubblicazione di un rap-porto annuale.È inoltre parte del DoH la Mo-dernization Agency, un’enteindipendente di supportotecnico alla pianificazione einnovazione del NHS.Le SHA, ridotte ad un numerodi 10 nel 2006, rappresenta-no le articolazioni periferichedel DoH con una responsabi-lità formale di garantire a li-vello locale una performancecomplessiva del sistema sani-tario, l’attuazione locale dellepriorità del NH, svilupparel’integrazione con gli enti lo-cali a fornire supporto per lepiù importanti azioni di rior-ganizzazione e sviluppo dicapitali, intervenendo in casodi gestioni inadeguate daparte dei PCT o altri Trust.L’attribuzione della funzionedi committenza alle PCT e ilgraduale ma continuo affer-marsi dell’autonomia delleNHS Trust, con la loro trasfor-mazione in Foundations,stanno di fatto svuotando diruolo le SHA.


Il sistema di finanziamentoe la spesa sanitaria Dal punto di vista del finan-ziamento del NHS, nessunariforma ha ad oggi messo indiscussione l’assetto originaledel sistema.La tassazione generale è lafonte di finanziamento ancoraoggi nettamente prevalenterappresentando, nel 2003/2004, circa il 75% del finan-ziamento complessivo; un20% proviene dai contributidell’assicurazione sociale e ilrestante 5% dalla comparteci-pazione alla spesa dei cittadi-ni (principalmente farmaci).Una volta determinate a livel-lo centrale, le risorse vengonodestinate alle SHA e da questealle PCT, e ad altre autoritieslocali (es. Public Health Team).Nessun meccanismo di decen-tramento istituzionale è fino-ra previsto e anche gli inve-stimenti strutturali sono gui-dati direttamene dal livellocentrale non esistendo alcu-na autonomia periferica, senon di tipo organizzativo ri-spetto alla possibilità di scel-ta di meccanismi di finanzia-mento o compartecipazionealla spesa diversificati. I livelli di offerta e disponibi-lità dei servizi variano peròmolto tra le diverse aree geo-grafiche del Paese e con essivariano anche gli indici dimortalità e morbosità (Ham2004); tale variabilità è spes-so associata a rilevanti ed ini-que differenze nei livelli difinanziamento tra le diverseRegioni (Securing Our FutureHealth: Taking a Long-TermView Final Report, Derek Wan-less 2002).La spesa sanitaria pubblica inInghilterra è sempre stata trale più basse dei Paesi occi-

dentali; per questo motivo iGoverni laburisti hanno man-tenuto la promessa di accre-scere progressivamente il fi-nanziamento del NHS fin dasubito. Nel quadriennio1999/2000 - 2003/2004. laspesa sanitaria pubblica ècresciuta del 48% e il rappor-to tra spesa sanitaria pubbli-ca e PIL da 5,5% nel 1997 al7,1% nel 2004. La spesa difonte privata è circa il 15%della spesa sanitaria comples-siva (8,3% del PIL - OECD2006) e in gran parte dovutaall’acquisto diretto dei farma-ci da banco o compartecipa-zione alla spesa per servizierogati dal NHS. Il settore as-sicurativo privato accresciu-tosi progressivamente neglianni novanta, si è stabilizza-to su un livello di coperturaintorno all’11% della popola-zione.

L’assistenza primaria e lafunzione di committenzaCon la pubblicazione nel2001 del White Paper “Shif-ting the balance of Power”, iPCGs sono stati trasformati inAziende sanitarie territoriali,in Primary Care Trust (PCT) I PCT hanno accresciuto pro-gressivamente la funzione dicommittenza e di regolatoridello sviluppo locale dei ser-vizi sanitari e ad oggi con-trollano il 75% del budget delNHS.Hanno autonomia giuridica esono guidate da un Consigliodi amministrazione compostoda un presidente, da membrisenza funzioni operative e damembri con funzioni operati-ve (es. Direttore generale, Di-rettore sanitario e Direttorefinanziario). I PCT sono responsabili della

valutazione dei bisogni di sa-lute di un’area, dell’indivi-duazione di problemi specifi-ci di salute della comunità,con particolare attenzione al-l’equità, devono garantiremeccanismi di ascolto e par-tecipazione dei pazienti sin-golarmente o organizzati, so-no responsabili dell’integra-zione con le organizzazioniche erogano servizi sociali.Hanno inoltre la funzione dicompiere la valutazione an-nuale delle practices (associa-zioni di medici di famiglia,generalmente composte di 4-6 unità) che fanno parte delPCT. Sono costituiti da medici ealtri operatori (infermieri inparticolare) organizzati inpractices e ricevono dal Mini-stero della salute il finanzia-mento capitario corretto pererogare direttamente o indi-rettamente i servizi di assi-stenza primaria e svolgereazione di committenza per lapropria popolazione per l’as-sistenza di livello superiore. Lo strumento di pianificazio-ne locale, a cura dei PCT, è ilLocal Delivery Planning (LDP)che servirà a definire come alivello locale, integrando tuttii commissioners necessari(compresi practices, providers,terzo settore, Enti locali) perincoraggiare le iniziative loca-li nei prossimi cinque anni, il2008 è l’anno di partenza. Le practices rappresentanogruppi integrati professiona-li, comprendenti oltre ai GPs,le figure infermieristiche,ostetriche, ed educatori pro-fessionali.Nell’ambito della programma-zione delle PCT e in virtù delcontratto nuovo del 2004, lepractices hanno maggiore li-

bertà di sviluppare servizi eattività finalizzate a proble-mi speciifici della comunitàdecidendo di investire su unaservizio piuttosto che un al-tro e attuando essi stessi at-tività di committenza (Practi-ce Based Commissioning).Dall’aprile del 2005, le singo-le practices possono riceveredalla propria PCT un budgetindicativo, generale o finaliz-zato (es. servizi infermieristi-ci di comunità) per commis-sionare alcuni servizi per ipropri pazienti e la popola-zione locale. Gli obiettivi so-no di favorire lo sviluppo diuna maggiore varietà di ser-vizi, maggiormente rispon-denti alle attese dei pazienti,incoraggiare anche a livellolocale e degli stessi GP la di-scussione sullo sviluppo deiservizi e sul miglioramentodell’assistenza. La rete dei servizi territorialisi è progressivamente accre-sciuta negli anni accompa-gnando l’evoluzione organiz-zativa generale con l’attiva-zione successiva di attivitàrivolte sia a ridurre il proble-ma storico delle liste di atte-sa sia per visite specialistichesia per i consulti dei GPs maanche in funzione della con-tinuità assistenziale.Nel 1998 è stato istituito ilservizio telefonico 24H/7Ddenominato NHS Direct. Il ser-vizio, gestito da personale in-fermieristico che utilizza al-goritmi decisionali professio-nali e tecnici particolarmentestringenti, raccoglie circa 500mila chiamate al mese e si po-ne per alcune cose come al-ternativa al GP; fornisce sup-porto informativo su cosa farein caso un paziente presentiun malessere, risolve solo pic-


coli problemi (mal di gola,bruciature, informazioni suservizi locali come medicidentisti farmacie 24 h), valu-ta con l’utente se è necessarioo meno ricorrere al GP. Con analoghe finalità sonostati attivati anche i Walk inCentres, punti di primo soc-corso gestiti da infermieri, si-tuati nelle vicinanza deiPronto soccorsi o nei luoghipubblici ad alta utenza, es.stazioni o grandi street. Sonocirca 90 in tutta la Inghilter-ra e garantiscono un’aperturadiurna estesa (in genere dalle7 alle 21).La rete dei servizi territorialiè inoltre presidiata anchedalle funzioni riconosciute aifarmacisti che non garanti-scono solo erogazione e con-sulenza su sicurezza dell’usodei farmaci ma hanno la pos-sibilità di prescrivere farmaci(ricette ripetute), forniresuggerimenti su una serie dicondizioni minori, offrire testdiagnostici minori.

La produzione e l’erogazio-ne dei servizi sanitari La separazione tra commit-tenza e produzione ha porta-to già sotto la guida Thatchera trasformare gli Ospedali epiù in generale gli erogatoridi prestazioni in Aziende(Trust). I Trust comprendono quindiservizi ospedalieri, speciali-stici ambulatoriali, alcuniservizi di comunità (es. Salu-te mentale) e i trasporti sani-tari (Ambulance Trust).Dal 2003, gli Ospedali sonodiventati trasformabili in fon-dazioni (Foundation Trust),incorporando al proprio inter-no nuovi soggetti, quali i rap-presentanti del Governo loca-

le, dell’Università e dei dipen-denti, ma anche soggetti pri-vati. La trasformazione accre-sce i caratteri dell’autonomiagestionale e patrimoniale, lalibertà di acquisire finanzia-menti pubblici e privati, non-ché una sostanziale indipen-denza dal Governo centrale.Attualmente sono circa 70 leFoundation Trust costituite,delle quali 55 ospedaliere; latrasformazione di tutte lestrutture ospedaliere e dellasalute mentale in Fondazioniè un obiettivo del DoH per il2008.Con la pubblicazione nelmarzo 2005 da parte del DoHdel Creating a Patient-led NHS- Delivering the NHS Improve-ment Plan, dietro le paroleevocative della “centralitàdel paziente “e “libertà discelta dell’utente” è stata av-viata una fase di massiccioinserimento del privato nel-l’erogazione delle prestazionisanitarie.Il settore privato for profit èstato quindi progressivamen-te chiamato a partecipare alNHS non soltanto come unarisorsa integrativa dello stes-so, per ridurre le liste di atte-sa, ma con la funzione dicreare di un vero e propriomercato del quale fanno par-te le stesse organizzazioni sa-nitarie del NHS, ospedaliere eterritoriali.In questo senso, dall’ottobredel 2002 (Reforming NHS fi-nancial flows - introducingPayment by Results - PbR), inlinea con la logica del “Moneyfollow the patient”, è statointrodotto un meccanismo difinanziamento degli Ospeda-li, pubblici e privati, basatosulla remunerazione dei volu-mi e delle prestazioni effetti-

vamente erogate. La remune-razione si basa su un sistemadi tariffazione simile al mo-dello dei DRG e denominato“Health Resource Groups”(HRG) che definisce tariffestandard, indipendenti dal ti-po di erogatore.I PCT potranno così concen-trarsi maggiormente nella fa-se di stipula dei contratti coni Trust sulla qualità e sullaquantità delle prestazioni enon sul prezzo delle stessepoiché stabilito a livello na-zionale.Le fondazioni sono state leprime a sperimentare il siste-ma PbR.In prospettiva e con progres-sività, è previsto lo sviluppodel sistema HRG anche per leprestazioni ambulatoriali.Una delle prime sperimenta-zioni più rilevanti di inseri-mento di erogatori privati nelNHS è quella degli Indepen-dent Sector Treatment Centres(ISTC).Nel 2002 è stato lanciato unprogramma di ampliamentodelle attività diagnostica e diChirurgia elettiva che, conl’obiettivo dichiarato dell’ab-battimento delle lunghe listedi attesa per alcune presta-zioni di grande rilevanza insanità pubblica (interventiper la cataratta, protesi gi-nocchio, risonanza magneti-ca ecc…), prevedeva l’attiva-zione di una cinquantina dicentri di erogazione in parteall’interno di Ospedali estrutture specialistiche delNHS e in parte direttamentein capo al settore privato. Il settore privato – incentiva-to dal Governo con tariffevantaggiose – in breve tempoha allestito circa 20 ISTC; at-tualmente effettuano il 15%

di tutta la Chirurgia di elezio-ne e il 5% dei servizi diagno-stici.Le prestazioni erogate inquesti Centri dovevano rap-presentare un contributo ag-giuntivo e di allargamentodelle capacità di risposta delNHS anche per venire incon-tro all’obiettivo definito dalDoH per il quale dal 2006 ipazienti avrebbero dovutopoter scegliere tra 4-5 diffe-renti providers (il sistema“Choose and Book”) tra i qualialmeno un ISTC,nel momentoin cui avessero bisogno di unintervento chirurgico o dia-gnostico specialistico; la li-bertà di scelta, relativa anchealla possibilità di indicare ladata più gradita. Secondo quanto previsto dal“The NHS improvement plan”del 2004 infine, dal 2008, l’u-tente non dovrà avere limitinella scelta della struttura,pubblica o privata, purchè lastessa sia accreditata e sotto-posta quindi alle tariffe delServizio sanitario nazionale;il tempo di attesa massimotra la richiesta del medico cu-rante e l’inizio di un tratta-mento specialistico non do-vrà essere superiore alle 18settimane.

Conclusioni Il NHS si trova oggi ad affron-tare la terza fase di riformeavviata un decennio fa.Il tradizionale assetto centra-listico del sistema con la for-te guida del DoH, deve fareoggi i conti con un rischio se-rio di frammentazione legatoprincipalmente a 3 granditensori del cambiamento:1. La moltiplicazione dei sog-

getti erogatori, pubblicima soprattutto sempre più



privati, dal lato della pro-duzione.

2. La forte devoluzione dellafunzione di committenzaa livello locale (practicecommissioning), per ga-rantire maggiore rispon-denza del sistema ai biso-gni specifici locali e pro-muovere la capacità di in-novazione e riorganizza-zione dei servizi.

3. La grande enfasi sulla cen-tralità del paziente e sullasua libertà di scelta intempi certi di erogazionedel servizio.

Il Governo britannico sembradunque avere intrapreso unastrada che vedrà progressiva-mente il NHS diventare l’assi-curazione che fornisce le ri-sorse e i finanziamenti madove ci sarà una vasta gammadi modelli di erogazione neiquali il settore privato di-verrà il maggior erogatore(Chris Ham, 2005).Quale sarà l’impatto dellacreazione di un sistema dimercato nel NHS è diventatooggetto di ampia discussionepolitica. Le maggiori preoccupazioniemerse sono relative a rischiche minacciano i capisaldi sto-

rici del NHS ai quali sia i citta-dini sia i professionisti nonsembrano voler rinunciare:1. Equità: il sistema di tariffe

centralizzato ha reso alcu-ni servizi e trattamenti piùconvenienti economica-mente, con la conseguenzache la gran parte dei pro-duttori privati si concen-trerà sulla competizioneper servizi a pazienti chesono finanziariamente piùvantaggiosi (cream skim-ming); inoltre l’eserciziodella libertà di scelta del-l’erogatore da parte deicittadini prevede una ca-pacità di scelta e di infor-mazione che non tuttipossono avere: la difficoltàdi trovarsi la soluzione mi-gliore presso il providermigliore rischia di accre-scere la disuguaglianza giàpresente per reddito e sco-larità.

2. Qualità: laddove la tariffafissata non garantisca suf-ficiente recupero dei costi,è possibile che l’erogatoresi rifaccia sulla qualitàcomplessiva della presta-zione, vanificando in que-sta maniera anche l’enfasidegli anni passati sulla

condivisione e diffusionedelle best practice.

3. Distribuzione territorialedei servizi: i soggetti capa-ci di competere come pro-viders di servizi sanitarisono relativamente pochi ela tipologia di attività nonconsente operazioni age-voli di entrata ed uscitadal mercato; d’altra partela necessità di trovare eco-nomie di scala porterà allasuddivisione del territoriotra pochi monopolisti e aduna concentrazione di ser-vizi in pochi siti, vanifi-cando così il principio del-la libertà di scelta e co-stringendo il Governo adassicurare in queste zonel’erogazione di servizi.

4. Efficienza: anche sulla ba-se dell’esperienza america-na delle HMO, i costi diamministrazione e di ge-stione del mercato risulta-no particolarmente eleva-ti, in particolar modo nellafase di avvio; l’esempio de-gli ISTC è in questo sensoparadigmatico: per soste-nere l’iniziativa privata èin corso uno svuotamentodei migliori professionistidal settore pubblico e il ri-

conoscimento di meccani-smi di pagamento.

In questo scenario l’unita-rietà e la tenuta complessivadel sistema sembra ancorataalla capacità di mantenereuna forte guida nazionale at-traverso la definizione distandard, obiettivi, regole,controllo del mercato. Tuttoquesto potrà comunque nonessere sufficiente perché, co-me ha affermato il nuovo pre-mier inglese Gordon Brownnel febbraio 2003 in un di-scorso alla Social MarketFoundation1, di fronte all’esplicito assunto che “… iltrattamento per ogni pazien-te deve essere garantito alpiù alto livello e basato sulbisogno e non sulla capacitàdi pagare del medesimo …anche con una buona regola-zione del mercato, è probabi-le che l’erogazione pubblicafunzioni a costo minore esenza mettere a rischio il va-lore dell’etica del serviziopubblico dove al meglio, i di-pendenti antepongono dove-ri, obblighi e spirito di servi-zio al profitto e vantaggiopersonale”.

1 UNISON, Is in the interest of patients? Examining the impact of the creation of a competitive, commercial market in the provision of NHS care,Revised edition - January 2007. www.unison.org.uk


Il sistema sanitario norve-gese è costruito sul prin-cipio di garantire a tutti i

cittadini un equo accesso aiservizi senza tener conto del-lo stato sociale, residenza ereddito.Il sistema sanitario norvegeseè organizzato su tre livelli:nazionale, regionale e locale(Figura 1). Il Governo centrale, tramite ilMinistero della sanità, eserci-ta un forte ruolo di program-mazione, indirizzo e control-lo sull’intero sistema attra-verso una serie di Agenzienazionali, tra cui: – la Direzione per la Salute e

gli Affari sociali contribui-sce allo sviluppo di politi-che sanitarie e sociali na-zionali (come per esempioil piano per la salute men-tale) e serve come organoconsultivo; dipende daquesta agenzia il Centro diaggiornamento per i Servizisanitari che ha il compitodi supportare i decision-makers nelle questioni cheriguardano l’efficacia e laqualità degli interventi;

– il Consiglio norvegese perla Salute ha vaste compe-tenze che vanno dalla va-lutazione dei bisogni dellacomunità alla definizionedegli standard dei servizi;

– l’Agenzia norvegese delFarmaco è l’autorità di sor-

veglianza sui farmaci esulla rete di distribuzione;

– l’Istituto nazionale di Sa-nità pubblica è il centronazionale di monitoraggiosanitario nel campo dellemalattie infettive, la Medi-cina ambientale, la tossi-cologia forense e le tossi-codipendenze.

A livello regionale è stata re-centemente collocata la ge-stione degli Ospedali, la cuiproprietà è passata dalle Pro-vince (contee) allo Stato cen-trale. Con una legge del 2002sono state istituite 5 Autoritàsanitarie regionali (nord,sud, centro, est, ovest) chesono responsabili dell’eroga-zione delle cure specialisti-che. Queste comprendono gliOspedali (32 Aziende ospeda-liere), le strutture psichiatri-che, i servizi di laboratorio edi radiologia, e i servizi peralcolisti e tossicodipendenti.A seguito della suddettariforma del 2002, alle 19 pro-vince rimane la sola respon-sabilità dell’organizzazionedel servizio odontoiatricopubblico ed alcune funzionidi sanità pubblica. Le 431 Municipalità sono re-sponsabili dell’erogazione edel finanziamento delle cureprimarie e dei servizi sociali.Le cure primarie includono lapromozione della salute e laprevenzione di malattie e in-

cidenti, la medicina di fami-glia (incluso il servizio diemergenza), la fisioterapia eil servizio infermieristico,l’organizzazione e la direzio-ne dei servizi sanitari scola-stici e i Centri di salute (con-sultorio ostetrico e vaccina-zioni).Le Municipalità sono respon-sabili anche della gestionedell’assistenza residenziale edomiciliare per anziani.

Il finanziamento del siste-ma e la spesa sanitariaIl finanziamento del sistemasanitario norvegese si fondaper l’85,5% sulla fiscalità ge-nerale e per il restante 15,5%sulle spese dirette (out-of-pocket) degli assistiti. Il get-tito fiscale proviene perl’87,2% da imposte dello Sta-to, per l’11,3% da impostedelle Municipalità, per l’1,5%da imposte delle contee.Diverse istituzioni giocanoun ruolo nel finanziamentodel sistema sanitario: il Go-verno centrale, le Contee, leMunicipalità e l’Istituto assi-curativo nazionale. Le cureprimarie sono finanziate confondi locali e dello Stato,mentre le Autorità sanitarie

regionali dipendono intera-mente dai finanziamenti sta-tali. L’Istituto assicurativonazionale – l’ente previden-ziale che gestisce le pensionidi vecchiaia e d’invalidità, leindennità di malattia e di di-soccupazione – intervieneanche nel campo dei servizisanitari, pagando una serie diprestazioni ambulatoriali erimborsando le esenzioni peretà o per patologia. Nel 2003 la spesa sanitariatotale ha rappresentato il10,1% del PIL, mentre la spe-sa sanitaria totale pro-capiteè stata di 3.769 US$, di cui3.155 US$ di spesa pubblica e614 US$ di spesa privata(out-of-pocket). La Norvegiasi segnala come il paese dell’OECD che dal 1990 al 2001 haregistrato il più robusto in-cremento della spesa sanita-ria, con un tasso annuo del+3,5%. Ciò è dovuto soprat-tutto alla forte tenuta dell’e-conomia, favorita dagli in-troiti del petrolio. È interessante notare la di-stribuzione della spesa sani-taria (Figura 2): la spesaospedaliera non supera il30%, mentre arriva al 15% laspesa dell’assistenza residen-

NorvegiaAndrea BassettiScuola di specializzazione



La gestione degli Ospedali alle Regioni,

le cure primarie ai Comuni.



sanitario norvegese.


ziale (nursing care) a caricodel sistema sanitario e al7,5% la spesa per l’assistenzainfermieristica domiciliare.

Copertura sanitariaA tutte le persone è garantitoun libero accesso al ricovero eal trattamento negli Ospedalipubblici, senza alcun onerefinanziario. Tutte le altreprestazioni prevedono qual-che forma di compartecipa-zione alla spesa, dall’assi-stenza medico generica all’as-sistenza specialistica ambula-toriale, dalla psicoterapia al-l’assistenza farmaceutica. Siva dai 15 € per una visita am-bulatoriale del medico di fa-miglia, ai 37 € per una visitadomiciliare notturna; dai 32€ per una seduta standard dipsicoterapia al copagamento

del 36% del prezzo di una ri-cetta farmaceutica con far-maci prescrivibili – quelli conBollino Blu – (con un tettomassimo per ricetta di 61 €).I residenti delle nursing ho-mes versano il 75-85% dellaloro pensione alle municipa-lità. Vi sono dei tetti finan-ziari nella compartecipazionedei pazienti alla spesa. Il tet-to “1” riguarda le prestazionemediche ed è di 198 € all’an-no; il tetto “2” riguarda leprestazioni di riabilitazioneed è di 307 €; una volta rag-giunti questi tetti all’assistitoviene rilasciata una tesserache gli dà diritto di riceverele prestazioni gratuite per ilresto dell’anno. Nel 2005 ol-tre un milione di personehanno raggiunto il tetto “1” e3500 il tetto “2”. I bambini

sotto i sette anni sono esentidai costi per trattamenti me-dici o fisioterapici, per i far-maci essenziali e per i costi ditrasporto. I ragazzi al di sottodei 18 anni sono esenti daicosti per la psicoterapia e peri servizi dentali. Sono inoltrepreviste esenzioni per speci-fiche patologie.

Assetto organizzativo Cure primarie. La Norvegia hauna lunga tradizione di ge-stione comunale dei servizisanitari, a partire dalla se-conda metà dell’Ottocentoquando vennero istituite leCommissioni comunali di sa-nità pubblica, presiedute dal-l’ufficiale sanitario, un medi-co dipendente dall’ammini-strazione. Nel 1984 questi co-mitati furono sciolti e la re-

sponsabilità dei servizi terri-toriali e di sanità publica futrasferita ai Consigli munici-pali, presieduti dal sindaco.Come abbiamo già accennatospettano alle municipalità lagestione dei medici di fami-glia e dei servizi di guardiamedica, la fisioterapia e l’as-sistenza infermieristica do-miciliare h24, i servizi oste-trici e i servizi di assistenza alungo termine. Dal 1997 le municipalità de-vono garantire ad ogni citta-dino la possibilità di iscriversinella lista di un medico di fa-miglia. Il nuovo contratto in-trodotto nel giugno 2001,prevede:– Un sistema di registrazio-

ne basato sulla scelta daparte dei pazienti del pro-prio medico di fiducia.

Fig. 2. Spesa sanitaria

per funzione.

Fonte: Statistics Norway, 2005. Helath accounts 1997-2004.


– La libertà di iscriversi a unmedico di fiducia oppureno (in questo caso sonopiù elevate le quote dicompartecipazione allaspesa).

– Il diritto di cambiare medi-co (non più di due voltel’anno) e il diritto di avereuna seconda opinione daun altro GP.

I medici di famiglia hanno unruolo centrale per le cure pri-marie, svolgono un ruolo digate-keeping e praticano dinorma in forma associata,con gruppi che vanno da 2 a6 professionisti. Nel 2003 imedici di famiglia erano com-plessivamente 3711 (1 ogni

1250 assistiti), di cui il 78%impegnati anche nei servizidi emergenza territoriale. Il sistema di remunerazionedei medici di famiglia è com-plesso e prevede 3 diversefonti:– La quota capitaria versata

dalla municipalità.– Il pagamento a prestazione

a carico dell’Istituto assi-curativo nazionale.

– Il pagamento delle visiteda parte degli assistiti co-me compartecipazione allaspesa.

Se le Municipalità hanno unforte ruolo di gestione dellecure primarie e delle attivitàdei medici di famiglia, va det-

to che gli aspetti finanziari econtrattuali vengono definitia livello centrale per garanti-re l’uniformità di trattamentoa livello nazionale. Assistenza ospedaliera. Finoal 2002 gli Ospedali erano ge-stiti a livello locale dalle Con-tee. Con una radicale riformail parlamento ha trasferito laproprietà delle struttureospedaliere pubbliche alloStato e ha creato 5 Autoritàregionali con lo scopo di go-vernare la rete degli Ospedaliche sono dotati di una largaautonomia gestionale. Le Au-torità sanitarie regionali, chehanno l’obbligo di garantireun equo accesso ai servizi

ospedalieri per tutti coloroche vivono in quell’area, pos-sono fare contratti anche conOspedali o agenzie privateper alcuni servizi. Dopo lariforma ospedaliera i contrat-ti privati sono aumentati.Gli anni ’80 e ’90 hanno vistouna riduzione dei posti lettonegli Ospedali. Dal 1990 al2003 si è avuta una riduzionedi 2000 posti letto (circa il10-12%) e nello stesso temposi è assistito ad un incremen-to dell’assistenza ambulato-riale. Si è avuto inoltre undecremento del tempo mediodi degenza che è passato da7,2 giorni nel 1990 a 5,2 gior-ni nel 2004.

(segue da pag. 163): Olanda

quanto riguarda lo schemadell’assicurazione socialecomplementare. Questo signi-fica che nel futuro quest’ulti-ma potrà essere utilizzata da-gli assicuratori come un nuo-vo strumento per la selezione

del rischio (per esempio ne-gando a qualcuno l’accesso adun piano complementare perscoraggiarlo dal comprare ilpacchetto base) Da un indagi-ne condotta dalla Federazio-ne dei consumatori e dei pa-zienti olandesi, su 10.000persone è emerso che per il

60%-70% di loro la propria si-tuazione finanziaria è peg-giorata con il nuovo sistemasanitario. A dispetto dei ri-sultati preliminari, è ancoratroppo presto per dire se lariforma ha avuto successo omeno. Il successo impliche-rebbe che i cambiamenti

competitivi accrescano il va-lore e l’efficienza nell’acqui-sto di prestazioni di assisten-za sanitaria. Questo è il verotest della riforma. Un’altraragione per essere cauti è chesi devono ancora intraprende-re molti passi legislativi equesto è stato solo il primo.


Repubblica CecaMiriam LeviScuola di specializzazione



Repubblica Ceca e Slovac-chia condividono unalunga e travagliata sto-

ria di fusioni e separazioni.Dopo il 1918, a seguito delcrollo dell’Impero Austro-Un-garico, i due territori si riuni-rono per formare lo Stato del-la Cecoslovacchia che conti-nuò ad esistere fino al 1938,quando con il Trattato di Mo-naco si verificò lo smembra-mento del nuovo Stato (conBoemia e Moravia annesse al-la Germania). Nel 1948 si ri-costituisce la Cecoslovacchianell’orbita dell’Unione Sovie-tica. Dopo il crollo del muro diBerlino, nel 1992 i due Paesisi separano e il 1° Gennaio1993 Repubblica Ceca e Slo-vacchia si costituiscono comenazioni indipendenti. I due Paesi condividono an-che la stessa storia sanitaria:la Cecoslovacchia, sotto l’in-fluenza dalla tradizione del-l’Impero Austro-Ungarico,nel 1924 adottò il modellobismarckiano di assicurazio-ne sociale obbligatoria, cherimase in vigore fino al 1948quando fu sostituito da unsistema sanitario completa-mente statalizzato. Nel 1968– dopo la fallita primavera diPraga – il Paese si trasformain Federazione delle Repub-bliche Ceca e Slovacca, cia-scuna delle quali si dota diun proprio Ministero della

sanità.Dagli inizi degli anni 90, dipari passo con i processi didemocratizzazione e di sepa-razione tra le due Repubbli-che, si registra una profondatrasformazione dei sistemisanitari, con caratteristicheabbastanza simili nei i duePaesi.

I principi fondantiLe 3 principali caratteristichedel sistema sanitario dellaRepubblica Ceca sono:1. Assicurazione sanitaria ob-

bligatoria con coperturauniversale, finanziata da-gli individui, dalle impresee dallo Stato.

2. Pluralità di produttori chestabiliscono accordi con-trattuali con gli istituti as-sicurativi.

3. Negoziazione congiunta traStato, istituti assicurativi eproduttori sui livelli di as-sistenza, sulle tariffe e sul-le modalità di rimborso.

La salute nella Repubblica Ce-ca è considerata un benepubblico, fonte del benesseree della ricchezza della societàe di buone condizioni di vita.Qualsiasi limitazione impostaai principi di solidarietà versoi cittadini di più basso cetosociale, verso i malati o versogli anziani, è da considerarsiinaccettabile. I fondamentidel sistema sono:

1. La solidarietà.2. Un alto livello di autono-

mia.3. L’assicurazione sanitaria

obbligatoria per tutti gliaventi diritto.

4. La libera scelta del medicocurante e della strutturasanitaria.

5. La libera scelta del Fondoassicurativo.

6. L’uguale accesso ai serviziper tutti gli assicurati.

L’architettura istituzionaleIl governo nazionaleIl Ministro della sanità gesti-sce e controlla direttamenteCentri e Istituti deputati allapromozione della salute pub-blica ma anche importantiOspedali con sfera di influen-za regionale o nazionale. Il Ministero della sanità è re-sponsabile della promozionedella salute pubblica, della ri-cerca scientifica nel campodella sanità, dei servizi sani-tari sotto suo diretto control-lo, della ricerca, protezione eutilizzo di farmaci e tecnolo-gie per la prevenzione, la dia-gnosi e la cura delle malattie.

Uffici regionaliIl trend di trasferimento alle

Regioni dei poteri gestionalidelle strutture sanitarie ini-ziato alla fine degli anni ’60,nel corso del tempo si è sem-pre più accentuato: a partiredal 1° Gennaio 2003, l’ammi-nistrazione dei Presidî ospe-dalieri è passata dal Governoalle Regioni. In questa otticadi decentralizzazione, le Re-gioni hanno la totale autono-mia nella organizzazione de-gli Ospedali, che in passatoera sotto le direttive del Go-verno centrale. Oggi lo Statoha unicamente il ruolo di su-pervisore del rispetto dellalegalità.

I fondi assicurativiIl sistema assicurativo è am-ministrato attualmente danove Istituti, il principale deiquali è il Fondo generaleper l’Assicurazione sanitaria(FGAS), che ha 77 filiali,ognuna in ciascun ex distret-to della Repubblica. Il FGAS èun fondo paragovernativo, lasua solvibilità è garantitadallo Stato; copre il 68 % del-la popolazione, compresipressoché tutti coloro chenon hanno un reddito. I bam-bini e gli anziani possonoiscriversi a qualunque Istitu-

Sanità ceka: il ritorno alle origini


to, ma la maggior parte di es-si è iscritta al FGAS. Recente-mente ben 18 degli iniziali 27Istituti assicurativi costitui-tisi a partire dagli inizi deglianni ‘90 sono scomparsi dalmercato: alcuni sono andatiin bancarotta, lasciando uncumulo di debiti a carico del-lo Stato, altri sono stati abo-liti dal Governo in quantoprivi dei requisiti legali. Difatto nel 1997 una legge haabolito la competizione sullabase di prestazioni aggiunti-

ve tra le assicurazioni: gliIstituti non possono più of-frire servizi addizionali ai lo-ro assicurati, poiché questoera uno dei principali motiviche conducevano alla banca-rotta e ogni guadagno in“surplus” è da destinarsi adun fondo apposito di com-pensazione. Al fine di evitarela selezione dei pazienti, nes-sun Istituto assicurativo èautorizzato a rifiutare l’iscri-zione a chi ne ha diritto. Il60% dei contributi è assem-

blato in un unico pool e ridi-stribuito tra i vari fondi in re-lazione ai livelli di rischio de-gli assistiti. Al momento at-tuale l’unico fattore di aggiu-stamento è l’età (più di 60anni), ma è possibile chequesto ben presto si estendaalla cronicità.

Modalità di finanziamentodel sistemaLa maggior parte delle risorsefinanziarie, ben l’80.5%, deri-va dall’assicurazione sanita-

ria obbligatoria. I contributiassicurativi sono definiti dal-la legge come una proporzio-ne del salario: l’impiegato e ildatore di lavoro versano in-sieme il 13.5% del salario lor-do (l’impiegato versa il 4.5%e il datore di lavoro il 9%). Ilavoratori autonomi versanoanch’essi il 13.5% ma solo sul35% dei loro profitti; poichél’80% dei lavoratori autonomidichiara di non fare profitti,questi versano solamente ilcontributo minimo, pari a


sanitario ceko.

905 CZK (circa 28 €) al mese.Lo Stato assicura a propriespese i disoccupati, gli invali-di, i pensionati, i bambini e igiovani fino ai 26 anni, glistudenti, le donne in gravi-danza, i detenuti e i militari:complessivamente il 56% del-la popolazione. La seconda ri-sorsa di finanziamento in or-dine di importanza è rappre-sentata dalle tasse (il 10.2%del totale). L’out of pocketrappresenta l’8.6%. È irrisoriala componente derivante dal-l’acquisizione di assicurazionisanitarie stipulate su basevolontaria.

Allocazione delle risorseFino al 1994 i provider eranopagati a prestazione e non vierano limiti al volume dellep€estazioni che era possibileerogare: i fornitori delle curecercavano di compensare lariduzione delle tariffe che sideterminava raggiungendovolumi elevati di prestazioniaumentando il numero delleprestazioni stesse. Dopo il1997 furono imposti nuovi li-miti e introdotte altre moda-lità di pagamento. Il tariffa-rio è da allora concordato trai fondi assicurativi e i provi-der, con l’approvazione delMinistro delle finanze. Dal2001, gli Ospedali sono remu-nerati attraverso la modalitàdel block grant: se un Ospeda-le tratta più del 101% ma me-no del 105% dei casi rispettoall’anno antecedente, la quo-ta fissa ricevuta per ogni pa-ziente trattato è ridotta dellametà (discorso valido solo peri casi che superano il limitedel 101%). Se poi viene ecce-duto il limite del 105%, laquota, limitatamente a que-sto eccesso, è ridotta a un

quinto. Attualmente il siste-ma si sta preparando per in-trodurre il pagamento perDRG: sarà un grosso cambia-mento per gli Ospedali, dalmomento che più dell’83%delle risorse dei Presîdi ospe-dalieri proviene dai fondi as-sicurativi. Dal ‘97, per il pa-gamento dei medici di Medici-na generale, è stato introdot-to un sistema misto: da alloraricevono una quota capitaria(70% dello stipendio), e unaa prestazione per le visite adomicilio e per i servizi diprevenzione e di promozionedella salute.

Copertura assistenzialeTutti i cittadini residenti so-no assicurati per legge, cosìcome gli impiegati per Azien-de o Istituzioni di questoPaese o di un altro Paese del-l’Ue; sono assicurati inoltreanche i lavoratori autonomiprovenienti da un altro StatoUe che svolgono la loro atti-vità nella Repubblica Ceca.Tutti gli assicurati hanno di-ritto all’assistenza sanitariain ogni altro Paese dell’Ue eviceversa, secondo la leggeeuropea.Le prestazioni erogate gratui-tamente, totalmente a caricodello Stato, sono molto ampiee comprendono: – prevenzione;– procedure diagnostiche;– assistenza ambulatoriale e

ospedaliera, incluse la ria-bilitazione e l’assistenzadei malati cronici;

– cure odontoiatriche per ibambini, cure odontoiatri-che standard per gli adulti;

– farmaci: ne esistono 3 ca-tegorie. I farmaci apparte-nenti al primo elenco cor-rispondono ai generici e

vengono completamenterimborsati dallo Stato,quelli compresi nelle altredue categorie sono pagatitotalmente o in parte daipazienti, che ricevono dalfondo assicurativo un rim-borso pari al costo dell’e-quivalente generico. Tut-tavia, è possibile riceveregratuitamente un farmacodella seconda o terza cate-goria nel caso in cui il me-dico dell’Istituto assicura-tivo constati che non esi-ste alcuna alternativa al-l’utilizzo di quel farmaco;

– trasporto in ambulanza:– ricovero;– psicoterapia;– cure termali;– aborto (qualora prescritto

dal medico).Soltanto una parte limitatadelle prestazioni non è pagatadal sistema sanitario, adesempio interventi di Chirur-gia estetica eseguiti non permotivi di salute o specificicertificati richiesti diretta-mente dal paziente. Protesi,occhiali da vista e apparecchiacustici sono, a seconda deicasi, rimborsati in parte o to-talmente dallo Stato. Il paga-mento diretto dei pazientiammontava al 5% nel 1993, èsalita a circa l’8,3 % nel 2002,per aumentare ulteriormentefino all’8,6% nel 2004 a segui-to di una legge varata alloscopo di evitare la sovrautiliz-zazione dei servizi. Si trattacomunque del valore più bas-so registrato nei Paesi dell’Or-ganizzazione per la coopera-zione e lo sviluppo economico(OCSE). L’out of pocket riguar-da soprattutto parte dell’assi-stenza odontostomatologica ei farmaci non compresi nelprimo elenco.

La spesa sanitariaLa spesa sanitaria totale harappresentato nel 2005 il7.2% del PIL, di cui il 9.3 % dispesa privata, mentre la spe-sa sanitaria totale pro-capiteè stata pari a 1361 US $. Laspesa sanitaria come percen-tuale del PIL è cresciuta dal5% del 1990 fino al picco del7.8% del 1994 e cominciòquindi di nuovo a decrescerefino al 6.8% nel 2001. La cre-scita significativa avuta nellaprima metà degli anni ‘90coincise con l’introduzionedelle assicurazioni sociali. Laspesa come percentuale delPIL è maggiore rispetto aiPaesi dell’Europa centro-orientale, ma minore rispettoa quelli dell’Europa occiden-tale. La maggior parte dellaspesa sanitaria è rivolta al-l’assistenza ospedaliera e aifarmaci: quest’ultima in par-ticolare è considerevolmentemaggiore rispetto a quantoregistrato in media negli altriPaesi dell’OCSE.L’industria farmaceutica èstata quasi completamenteprivatizzata negli ultimi an-ni. Anche i farmacisti fannoparte in prevalenza del setto-re privato, così come ilnetwork di distribuzione deifarmaci. Il continuo aumentodel costo dei farmaci, che findalla metà degli anni ’90 co-stituiscono attorno al 25%della spesa sanitaria, è ungrosso problema al momentoattuale, tanto che sono stateattuate delle misure per ilcontrollo dei costi, per esem-pio solo gli specialisti posso-no rilasciare certe prescrizio-ni. Nonostante questo tipo dicontrolli, dal 2001 i costihanno preso a salire in ma-niera ancora più marcata fino



a quando, nel 2005 si è co-minciato a manifestare unprimo cambio di tendenza ela spesa sui farmaci ha rap-presentato per quell’anno il23,5% della spesa sanitariatotale.L’assetto organizzativoLe cure primarieGli assicurati hanno il dirittodi scegliere liberamente ilproprio medico curante e lopossono cambiare ogni tremesi, se lo ritengono oppor-tuno. Se il paziente necessitadi cure specialistiche che ilMMG non è in grado di eroga-re, viene inviato da quest’ul-timo a uno dei Centri specia-listici che hanno stipulato uncontratto con il fondo assicu-rativo del malato. Anche nelcaso in cui si dimostri neces-sario un consulto con il medi-co specialista, il paziente hapiena facoltà di scelta e nondeve passare obbligatoria-mente dal proprio medico cu-rante. Sempre diretto è ilconsulto con l’odontoiatra econ il ginecologo. Le cure primarie sono affida-te a 4 tipologie di medici: ilmedico di Medicina generale,il pediatra, il ginecologo el’odontostomatologo. Com-plessivamente, alla fine del2002, vi erano un MMG ogni1650 abitanti, un pediatraogni 1050 bambini-adole-scenti, un ginecologo ogni

4400 donne e un odontoiatraogni 1700 persone. La mag-gior parte dei medici di baseopera individualmente. Granparte del lavoro di questi èconsistita fino ad oggi nel ri-lascio dei certificati di assen-za dal lavoro per malattia onella compilazione di richie-ste di visite specialistiche. Siè cercato pertanto ultima-mente di rafforzare il ruolodel MMG da una parte intro-ducendo l’autocertificazioneper periodi brevi di assenzadal lavoro per malattia, dal-l’altra incentivando economi-camente i medici ad offrireservizi più specialistici ai lo-ro pazienti. Per evitare inol-tre che vengano erogati ser-vizi inutili, è stato stabilitoche la principale forma di re-munerazione sia per quotacapitaria, ma che sia a pre-stazione per quei servizi per iquali la domanda è elevata. Ilnumero di contatti medico-paziente è tra i più alti in Eu-ropa. Tra le cure primarie so-no comprese anche l’assi-stenza infermieristica domi-ciliare, attività preventivequali le vaccinazioni, gli esa-mi di screening etc. Il 95% dei medici di famigliasono liberi professionisti.

Cure secondarie e terziarieLa rete ospedaliera, prevalen-temente pubblica, consta di

201 Presidî ospedalieri, di cui168 per acuti, 22 strutture dicure intermedie e 11 Ospedaliuniversitari. Gli Ospedali pri-vati sono il 31,8% e detengo-no solamente il 10,6% dei po-sti letto. La maggior partedelle strutture ha stipulatoun contratto con gli Istitutiassicurativi, tra i quali il FGASoccupa il ruolo principale. Nel2005 c’erano 3.56 Ospedaliper 100.000 abitanti. Lestrutture per acuti erano1.93/100000 abitanti. Oltrealla rete degli Ospedali fannoparte delle cure secondarieIstituti specializzati come iCentri di cura per la TBC e lemalattie respiratorie, i Presidipsichiatrici per l’infanzia el’età adulta, gli Istituti di ri-covero per i malati cronicietc.: ve ne erano 169 nel2002, per una capacità totaledi 23.352 letti; non inclusi inquesto conteggio vanno con-siderati anche i Centri per lecure termali con circa 22.000posti letto. La tendenza degliultimi tempi è quella di sosti-tuire l’assistenza ospedalieracon alternative meno costose(le cure domiciliari e la daysurgery stanno aumentando)e di dare sempre maggiore ri-lievo alle cure primarie.I posti letto totali sono 8,47/1000 abitanti: il decrementoè stato più rapido che neiPaesi vicini. Dal 1990 c’è sta-

to anche un decremento nelnumero di posti letto per acu-ti: si è passati da 8,2 postiletto per acuti ogni 1000 abi-tanti nel 1990 a 6,1 per 1000nel 2005. Il numero di impiegati nelsettore sanitario è relativa-mente alto: in media ci sono3,5 medici/1000 abitanti,con differenze anche signifi-cative da Regione a Regione.Il 13% dei medici lavora co-me medico generalista, unapercentuale che è sempre ri-masta piuttosto stabile neglianni. Il 55% sono donne escelgono soprattutto specia-lizzazioni quali la Pediatria,la Dermatologia e l’Odontoia-tria. Negli ultimi anni, inparticolare nelle zone urba-ne, il numero dei medici è ineccesso, mentre non è suffi-ciente il numero di infermieri(8.5/1000 abitanti), che co-munque è in aumento. Lamaggior parte dei medici chelavorano in ambulatorio sitrova a Praga (49/10.000 abi-tanti), la media nazionale èdi 28/10.000 abitanti. Glispecialisti sono in esubero ri-spetto alle necessità: l’obiet-tivo adesso è quello di fare inmodo che una parte sostan-ziale di questi comincino alavorare in altri settori, qualila Sanità pubblica o la Medi-cina generale.


La Repubblica polacca è,tra i Paesi dell’Europacentro-orientale, quello

più grande sia per popolazio-ne che per estensione(312.685 km2). Nel 1989 è stato il primo tra iPaesi dell’Europa centro-orientale a ristabilire la de-mocrazia dopo 44 anni di re-gime comunista. Nel maggiodel 2004 la Polonia è entrata afar parte dell’Unione europea.

I principi fondanti L’articolo 68 della Costituzio-ne della Repubblica polaccaimpegna le autorità pubblichead assicurare che tutti i citta-dini abbiano un uguale acces-so ai servizi sanitari, indipen-dentemente dalla loro capa-cità di pagare. Questo signifi-ca che lo Stato è responsabiledella protezione della salutedei suoi cittadini, e di conse-guenza è responsabile nell’as-sicurare un accesso uguale aiservizi sanitari e della qualitàdegli stessi servizi.

Architettura istituzionaleIl Sistema sanitario polaccoha registrato profondi cam-biamenti negli ultimi due de-cenni. Da una struttura stata-lizzata e centralizzata del pe-riodo comunista si è passatiad un sistema di tipo mutua-listico, fortemente decentra-to. Nel 1999 sono state isti-

tuite 16 Casse mutue regiona-li più una per i militari e per idipendenti delle ferrovie. Nel2003 queste sono state sosti-tuite da un’unica Cassa mutuanazionale (Figura 1).

Le fonti di finanziamentoLe riforme che si sono succe-dute a partire dal 1997 han-no introdotto due principalifonti pubbliche di finanzia-mento dell’assistenza sanita-ria: i contributi dell’assicura-zione sanitaria universaleversati dai cittadini e le spe-se sostenute dai budget sta-tale, provinciali, distrettualie comunali.La prima, l’Assicurazione sa-nitaria universale, è anche lamaggiore fonte e copre i costidei servizi sanitari ai pazientiattraverso la stipulazione dicontratti con i fornitori deiservizi. La Cassa mutua na-zionale con i suoi organi re-gionali amministra il sistemadell’assicurazione sanitariasociale ed ha la responsabi-lità di pianificare ed acqui-stare i servizi sanitari finan-ziati con le risorse pubblicheattraverso la sottoscrizione dicontratti con i fornitori deiservizi. Il settore dell’offertadei servizi sanitari è un siste-ma misto pubblico e privato.Prevalentemente pubblico è ilsettore ospedaliero, prevalen-temente privato il settore

specialistico ambulatoriale equello delle cure primarie. Siala componente pubblica chequella privata contrattano, inregime paritario e concorren-ziale, con la Cassa mutua na-zionale a cui tutti i cittadinisono obbligati ad iscriversiversando un contributo pariall’8,5% del salario o del red-dito. Questa forma di finan-ziamento pubblico dell’assi-stenza sanitaria crea una for-te interdipendenza tra l’am-montare dei fondi pubbliciper l’assistenza sanitaria e iredditi dei cittadini. Bassi in-dici di crescita del redditodella popolazione hanno unadiretta conseguenza sulla ca-pacità di finanziamento daparte della Cassa mutua na-zionale che non può acqui-stare il volume di servizi sa-nitari richiesti per soddisfarei bisogni della popolazione. La seconda fonte di fianzia-mento pubblico è rappresen-tata dal budget dello Stato edelle autonomie locali (Pro-vince e Comuni) che trasferi-scono fondi alla Cassa mutuanazionale. Questa fonte,però, gioca solo un ruolo sup-plementare in quanto copre lespese dei servizi sanitari for-niti in situazioni di pericolodi vita, in caso di incidenti o

parto ad alcuni gruppi di per-sone non assicurate, cioè chenon versano i contributi perl’assicurazione sanitaria (di-soccupati, pensionati, agri-coltori, veterani di guerra edaltri), finanzia specifiche at-tività di sanità pubblica (co-me i Programmi sanitari na-zionali che puntano princi-palmente agli obiettivi di pre-venzione e promozione dellasalute) e copre i costi dei ser-vizi di assistenza terziariaspecialistica (come i trapiantid’organo) e i costi dei farmacimolto costosi (come i farmaciimmunosoppressori). La Cassa mutua nazionale co-pre circa il 90% dei costi deiservizi sanitari, mentre ilcontributo dei budget delloStato e delle autonomie localiè estremamente limitato.Questo è derivato dal fattoche lo Stato ha smesso di fi-nanziare direttamente i costidell’assistenza sanitaria e deilavori nell’area della sanitàpubblica, ma ha trasferito ifondi alle casse mutue e aigoverni locali.Fonti complementari di fi-nanziamento dell’assistenzasanitaria includono le spesesanitarie private, pagamentiout-of-pocket sia formali cheinformali, forme di copaga-

PoloniaGiuseppina PerilloScuola di specializzazione



Servizi inaccessibili senza bustarelle.


mento e in misura minoreforme di pre-pagamento.Queste spese servono per co-prire i costi di farmaci, presi-di sanitari, servizi sanitari,inclusa la Medicina non con-venzionale, gli esami e i ser-vizi specialistici ambulatoria-li, le cure ospedaliere, le curetermali, la riabilitazione me-dica, le cure dentistiche. Par-te di queste spese è di tipoformale (costi per servizi for-niti dal settore privato, paga-menti o copagamenti per ser-vizi forniti dal settore pubbli-co). Mentre, una parte rile-vante di queste spese è infor-male, soprattutto nel settorepubblico ospedaliero, cioè“regali e bustarelle” ai dottori

e ad altro personale. Le speseprivate per i servizi sanitaririflettono le difficoltà nell’ac-cesso a certe categorie di ser-vizi nel settore pubblico acausa, per esempio, della lun-ghezza delle liste d’attesa. Le forme di pre-pagamentoincludono le polizze assicura-tive e i così detti “abbona-menti medici”. Questi ultimisono pacchetti offerti dai da-tori di lavoro ai propri dipen-denti che coprono i costi diservizi sanitari per lo più ditipo ambulatoriale. Questipacchetti allargati facilitanol’accesso ai servizi sanitari,garantiscono standard piùelevati di quelli teoricamentegarantiti dal settore pubblico,

e rappresentano allo stessotempo un incentivo efficaceusato dai datori di lavoro. An-che singoli clienti possono ac-quistare questi pacchetti chevariano per servizi offerti eper prezzo. I più costosi (ca-tegoria VIP) sono destinati aipiù alti dirigenti e ai clientiricchi e offrono altri servizicome le cure ospedaliere, levisite domiciliari e i trasportisanitari. Alcune compagnieassicurative offrono diversepolizze che proteggono dal ri-schio di spese sanitarie. Ci so-no assicurazioni sulle malat-tie o incidenti, o assicurazionicon opzioni “mediche” come,per esempio, supplementi adun’assicurazione sulla vita.

La copertura assistenzialeLa Cassa mutua nazionale co-pre le spese dei servizi sani-tari per le persone assicurate,che includono l’assistenzaprimaria, le procedure medi-che specialistiche ambulato-riali, le cure dentistiche, lecure ospedaliere, la salutementale, l’assistenza medicaa lungo termine, le cure pal-liative, i servizi di emergenzae di trasporto sanitario, itrattamenti nei sanatori, lariabilitazione, i programmi diprevenzione (educazione epromozione sanitaria), il rim-borso dei farmaci, i sussidiortopedici ed altre attrezza-ture terapeutiche. Bisognaaggiungere che nei contratti

Fig. 1. Architettura del sistema

sanitario polacco.

stipulati tra la Cassa mutuanazionale e i fornitori dei ser-vizi ci sono delle clausole chedefiniscono gli standard me-dici delle singole categorie diservizi sanitari. In virtù diqueste clausole, i fornitoridei servizi possono offrire al-tre tecnologie, ma la diffe-renza nel prezzo tra i servizistandard e non standard deveessere pagata dai pazienti.Alcuni servizi prevedono unaforma di compartecipazionealla spesa che dipende dairedditi delle persone assicu-rate e comprende: i ticket suifarmaci e sugli esami diagno-stici; i costi per i presidi orto-pedici o di altro tipo; i costiper il cibo e l’îalloggio nellestrutture di assistenza sani-taria cronica, nelle Case dicura, nelle strutture per lariabilitazione e nei sanatori; icosti di trasporto in ambu-lanza se non si necessita diun trattamento urgente. I servizi sanitari esclusi dalpacchetto di servizi garantiticomprendono: servizi finan-ziati sulla base di altri regola-menti, vedi la Medicina occu-pazionale, e le procedure me-diche altamente specialisti-che, come i trapianti d’orga-no, finanziate direttamentedal budget dello Stato; alcunitipi di certificati sanitari; iservizi di assistenza sanitarianegli stabilimenti termali enei sanatori se questi servizinon sono direttamente corre-lati ad un problema sanitario;i servizi dentistici non stan-dard; le vaccinazioni nonstandard; la chirurgia plasticae le procedure cosmetiche sequeste non sono connesse conla malattia o sue conseguen-ze, ad esempio malformazionicongenite o lesioni; gli inter-

venti di cambiamento del ses-so; l’agopuntura, eccetto cheper la terapia del dolore. Il Ministro della salute puòapprovare la copertura dei co-sti per trattamenti o proce-dure diagnostiche all’estero,non disponibili nel Paese. Nonostante l’ampio range diservizi sanitari garantiti dallalegge, le attuali regole di sti-pulazione dei contratti, adot-tate a causa delle restrizionifinanziarie, portano in prati-ca a limitare l’accesso ai ser-vizi e impongono spese extraai pazienti che devono acqui-stare i servizi nel settore pri-vato e pubblico. I limiti nelvolume di servizi sanitaripresenti nei contratti stipula-ti tra fornitori dei servizi e laCassa mutua nazionale, chesono una caratteristica tipicadel presente sistema assicu-rativo, sono i principali re-sponsabili del ristretto acces-so ai servizi sanitari. I limitiche mirano ad imporre una ri-gida disciplina finanziariasulla Cassa mutua nazionaledeterminano rifiuti o rinviidei ricoveri e delle visite, el’allungamento delle listed’attesa. Di conseguenza i pa-zienti sono forzati ad acqui-stare servizi nel settore sani-tario privato o cercare mezziinformali (“bustarelle”) chepossano facilitare l’accesso aiservizi sanitari. Le liste d’at-tesa per alcune condizioni,soprattutto le operazioni on-cologiche, sono lunghe espesso insostenibili.

La spesa sanitariaNel 2002 la spesa sanitaria to-tale come percentuale del pro-dotto interno lordo raggiunge-va solo il 6,1%, un valore cheè 2,6% punti percentuale più

basso rispetto alla media eu-ropea dell’8,7%, e 0,3% puntipercentuale sotto la media deinuovi Stati membri dell’Unio-ne europea del 6,4%. La spesa sanitaria pro-capiteha subìto dal 1995 in poi unsostanziale e progressivo au-mento raggiungendo i 745$nel 2003. È interessante con-frontare il dato polacco congli altri Paesi aderenti allaComunità europea (2175$pro-capite) e, in particolare,con gli Stati di recente in-gresso (818$ pro-capite), ri-sultando in entrambi i casipiù basso. La quota delle risorse finan-ziarie della Cassa mutua na-zionale, come proporzionedella spesa sanitaria pubblicatotale, è continuata a cresce-re, raggiungendo nel 2002l’87%. Il costo del settore farmaceu-tico eccede di svariati puntipercentuali il budget previstoper tale capitolo di spesa adinizio anno. In Polonia la spesa sanitariaprivata ammonta a circa il30% della spesa sanitaria to-tale, raggiungendo il livellopiù elevato rispetto alla mag-gior parte dei Paesi dell’Euro-pa centro-orientale. Tra il1998 e il 2002 la spesa priva-ta è aumentata del 32,6% acausa dell’impennata dellaspesa sui farmaci e presidi sa-nitari che rappresenta circa il60% di tutte le spese out-of-pocket. La spesa totale suifarmaci ammonta al 30,3%della spesa sanitaria totale edè tra le più alte in Europa. Lacombinazione dell’alto prezzodei farmaci importati e delleprescrizioni irrazionali daparte dei medici, che si riflet-te in questo alto consumo,

sono i principali determinan-ti della spesa sui farmaci ec-cezionalmente alta rispettoagli altri Paesi europei. Il basso tasso di crescita dellaspesa sanitaria, sia pubblicache privata, è stato associatocon il basso tasso di crescitaeconomica, la politica sulcontrollo della spesa sanita-ria pubblica, gli alti tassi didisoccupazione, la bassa me-dia dei redditi familiari e deiloro bassi tassi di crescita.

Assetto organizzativoNel 2005 le funzioni di orga-nizzazione, gestione e finan-ziamento del sistema sanita-rio sono state divise tra tredifferenti tipi di istituzioni:1. Ministero della salute2. Cassa mutua nazionale3. Amministrazioni autono-

me territorialiIn Polonia ci sono 11 Facoltàdi Medicina, nelle quali si so-no laureati 2473 medici e 901dentisti nel 2002. Da allora ilnumero dei laureati si è ridot-to in modo continuo arrivan-do a 2387 medici e 753 denti-sti nel 2004. Qualche preoc-cupazione ha anche destatola discesa nel numero di in-fermieri qualificati a partiredal 1997 arrivando a 4,9 in-fermieri per 1000 ab nel2002. La Polonia ha il numerodi dottori, infermieri ed altropersonale sanitario pro-capi-te più basso della maggiorparte dei Paesi europei: 2,3dottori per 1000 ab nel 2002,rispetto ad una media di 3,6dei Paesi appartenenti all’Ueprima del 2004, e una mediadi 2,8 dei nuovi Stati membri. Sanità Pubblica. A fondamen-to dei servizi di Sanità pubbli-ca polacchi c’è il Programmasanitario nazionale che si ba-



sa sulla strategia Health forAll sviluppata dall’OMS. Tra gliobiettivi ricordiamo: il cam-biamento degli stili di vitanella popolazione (promozio-ne dell’attività fisica e di unadieta più sana, riduzione delfumo, del consumo di alcol edell’uso di altre sostanze psi-coattive); la promozione dellasalute, inclusa quella menta-le; la prevenzione e il control-lo delle malattie trasmissibili;il miglioramento delle condi-zioni ambientali. La Poloniaha un’alto livello di immuniz-zazione contro il morbillo co-me molti altri Paesi dell’Euro-pa centro-orientale. Cure primarie. Fino al 1991, ilconcetto di medico di fami-glia o medico generico nonesisteva. Le cure primarieerano fornite principalmenteda specialisti in Medicina in-terna, pediatri e ginecologiall’interno dei Policlinici. Nel1991, per migliorare lo statoe la qualità dell’assistenzaprimaria, è stato sviluppato

un programma di Medicina difamiglia con la creazione del-la relativa società scientificae l’istituzione di una specia-lizzazione post-laurea. Nel2004, oltre 7000 medici eranoin possesso di questa specia-lizzazione. Nonostante lo svi-luppo della Medicina di fami-glia, la Polonia ha ancoratroppi specialisti, più di 3specialisti per ogni medico difamiglia. Secondo le stime delMinistero della Salute, sononecessari altri 15000 medicidi famiglia per coprire il fab-bisogno nazionale. Il paga-mento dei medici di famigliasi fonda sul finanziamentopro-capite sulla base delle li-ste dei pazienti. Assistenza ospedaliera. Lestrutture ospedaliere sonosuddivise per livello. Quelledi primo livello sono ammini-strate e gestite localmente eforniscono solo servizi sani-tari nei 4 Dipartimenti di ba-se: Medicina interna, Chirur-gia generale, Ginecologia ed

Ostetricia, Pediatria. Quelledi secondo livello, Ospedaliprovinciali specializzati, for-niscono servizi anche di altrespecializzazioni: Cardiologia,Dermatologia, Oncologia,Urologia e Neurologia. Infine,quelle di terzo livello, univer-sitarie o statali, sono struttu-re di alta specializzazione(es. il Maria Sklodowska-Cu-rie Memorial Cancer Centre). La contrattazione dei serviziospedalieri prevede un siste-ma di rimborso basato suiDRG. Sono stati fatti tentati-vi per standardizzare i con-tratti, principalmente intro-ducendo definizioni uniformidei servizi, standard di qua-lità e di tempi d’attesa, cosìcome i criteri per ridurre ledifferenze tra numero e cate-gorie di servizi contrattati ela loro performance. Tuttavia,le risorse finanziarie limitaterimangono ancora un proble-ma che determina la riduzio-ne delle entrate degli Ospeda-li malgrado un aumentato vo-

lume dei servizi. Questo è unaltro fattore che contribuiscea far crescere il debito degliOspedali. Il numero delle struttureospedaliere pubbliche am-monta a 732, rispetto alle 72non pubbliche (dati del 2003).Con 4,7 posti letto per acutiogni 1000 abitanti nel 2002,la Polonia ha un numero diposti letto più basso rispettoalla media dei nuovi Statimembri dell’Ue (5,2 su 1000ab) ma più alto della mediaeuropea (4,1 su 1000 ab). Co-me la maggior parte degli Sta-ti europei, anche la Polonia hadiminuito il numero di postiletto per acuti negli ultimi an-ni, nel 1990 si contavano 6,3posti letto su 1000 ab. Anchela degenza media è scesa da9,3 giorni nel 1999 a 7,9 gior-ni del 2002. Questo è stato ac-compagnato dall’aumento si-gnificativo nel numero diospedalizzazioni da 120 su1000 ab nel 1990 a 164 su1000 ab nel 2001.


Il sistema sanitario cana-dese è fortemente decen-trato e si basa su 13 pro-

grammi assicurativi pubblici,quante sono le Province e iTerritori del paese. La missio-ne del sistema, comunque re-golato da una legge nazionaleCanada Health Act, è quello digarantire a tutti i cittadinil’accesso ai servizi ospedalierie alle prestazioni mediche.La caratteristica “provincia-le” del sistema emerge chia-ramente anche dalla sua sto-ria. È una Provincia, Saskat-chewan, che nel 1947 per pri-ma istituisce l’assicurazionepubblica universale per l’assi-stenza ospedaliera; dieci annipiù tardi, nel 1957, il Gover-no centrale con una legge na-zionale (Hospital Insuranceand Diagnostic Service Act)estende questo provvedimen-to a tutto il Paese (che peròsarà adottato da tutte le Pro-vince solo nel 1961). Nel1962 è ancora la Provincia delSaskatchewan ad aprire lastrada per l’allargamento del-la copertura assicurativa pub-blica alle prestazioni medichenon ospedaliere (medico difamiglia, attività specialisti-che, riabilitazione, etc); an-cora una volta il Governocentrale, nel 1966, emanauna legge nazionale, Medical

Care Act, per applicare un’ini-ziativa provinciale a tutta lanazione.Ma è solo nel 1984 che il Go-verno federale regola l’interosistema assicurativo (noto colnome di Medicare) con unalegge che – oltre ad eliminarele franchigie sulle tariffeospedaliere e dei medici chegravavano fino a quel momen-to sugli assicurati – stabiliscei principi fondamentali dellasanità pubblica canadese: – Pubblica amministrazione:

i piani assicurativi sonoamministrati e gestiti sen-za fini di lucro da partedell’autorità pubblica.

– Completezza: i programmiassicurano a tutti gli iscrit-ti tutti i servizi assisten-ziali clinici necessari, resisia in ambito ospedaliero,sia da professionisti in re-gime ambulatoriale.

– Universalità: vige il dirittoall’accesso a tutti i servizisanitari assicurati secondoregole comuni e condizioniuniformi.

– Trasferibilità: i residentihanno diritto alla copertu-ra sanitaria temporanea inqualunque altra Provinciaed all’estero.

– Accessibilità: è garantital’uguaglianza di accesso alsistema, senza discrimina-

zioni e senza imporre costiaggiuntivi al momento incui un paziente si avvaledei servizi mutualistici.

L’architettura del sistemaprevede compiti ben definitiper il livello statale federale,per quello provinciale e perquello regionale (Figura 1).Il livello federale definisce icriteri per i benefici mutuali-stici, trasferisce le risorse alleProvince ed ai Territori per ilfinanziamento dei servizi sa-nitari, esercita funzioni inmateria di salute pubblica efornisce prestazioni sanitariemediante strutture proprie aimilitari, alla polizia federale,agli ex-combattenti, ai dete-nuti, agli indigeni che vivononelle riserve ed agli eschimesi.Le Province ed i Territori ge-stiscono in piena autonomial’organizzazione e l’erogazio-ne di servizi e prestazioni sa-nitarie nell’ambito dei pro-grammi assicurativi sociali.Le Province inoltre definisco-no le tariffe di remunerazionedei medici, amministrano lapolitica farmaceutica e gesti-scono direttamente gli Ospe-dali psichiatrici ed i servizi disanità pubblica.Negli ultimi venti anni ha

avuto corso un processo diriforma del sistema, condi-zionato da variazioni nelledinamiche di finanziamento.La prima fase di questo perio-do è stata caratterizzata dallelimitazioni delle risorse fisca-li in un’epoca di elevato debi-to pubblico. La seconda fase èstata contrassegnata dall’in-cremento della spesa sanita-ria, reso possibile dalla ripre-sa economica e dal migliora-mento dei parametri debitoripubblici.Durante la prima fase delleriforme sanitarie (1988-1996), la maggior parte delleProvince ha compiuto operadi razionalizzazione dei costi,per far fronte alla riduzionedei trasferimenti federali (ri-duzione del numero di postiletto e diminuzione del per-sonale), e di riforma sanitariaper aumentare la qualità el’accessibilità. Queste azionidi riforma si sono accompa-gnate ad un processo di re-gionalizzazione, che prevedel’assegnazione dei fondi dalleProvince alle Regional HealthAutorities (RHAs), corrispon-denti alle nostre Aziende sa-nitarie locali. Queste nuoveistituzioni sono responsabili

CanadaDaniele MannelliGiacomo Corsini*

Guglielmo Bonaccorsi** UO Direzione sanitaria - Azienda USL3 di Pistoia * UO Direzione sanitaria Ospedaliera - PO Pistoia - Azienda USL3 di Pistoia

** Professore associato - Dipartimento di Sanità pubblica -


Un sistema in bilico tra Province e Stato centrale.


dell’allocazione delle risorsebasata sui bisogni sanitaridella popolazione regionale.La creazione delle RHAs haconsentito di riunire in unasingola organizzazione la ca-pacità di inplementare ilcoordinamento e la conti-nuità dei servizi sanitari, de-dicando attenzione non soloagli aspetti diagnostico tera-peutici, ma anche alla pre-venzione, alla sanità pubblicaed alle attività di promozionedella salute. Le Province nonhanno comunque delegato al-le istituzioni regionali la ge-stione dei fondi destinati allaremunerazione dei medici edalla spesa farmaceutica.La seconda fase delle riformesanitarie (dal 1997 ad oggi) è

caratterizzata dall’incremen-to significativo della spesasanitaria pubblica e da cre-scenti preoccupazioni circa lasostenibilità fiscale dei costi.Non ci sono state significati-ve modifiche nell’organizza-zione del sistema.Nel 2002 la Commissione Ro-manow, istituita dal Governofederale, ha pubblicato il pro-prio rapporto, dal quale èemerso che la vasta maggio-ranza dei cittadini canadesisupporta il principio della co-pertura universale con acces-so basato sul bisogno, allabase di Medicare, ma, allostesso tempo, ritiene che ilsistema sanitario debba in-crementate il proprio gradodi efficienza e di accessibi-

lità. In particolar modo, rile-vato che il contributo federa-le al finanziamento di Medi-care era sceso al 16% del to-tale dei costi, Romanow haraccomandato l’incremento difondi federali, fino a giunge-re ad una quota di finanzia-mento superiore al 25%. Sullabase delle indicazioni forniteda questo rapporto, nel 2003il Governo federale, le Provin-ce ed i Territori hanno rag-giunto un accordo per il con-seguimento di alcuni obietti-vi di miglioramento dei servi-zi, quali lo sviluppo dell’assi-stenza primaria e dell’assi-stenza domiciliare e l’amplia-mento della copertura dellaspesa farmaceutica pubblica.Nel 2004 il Governo federale e

le Province hanno licenziatoun piano decennale per il mi-glioramento dei servizi sani-tari, finanziato con C$ 41 mi-liardi, che conferma gli obiet-tivi indicati nell’accordo del-l’anno precedente, prevedetrasferimenti aggiuntivi perle Province ed i Territori esviluppa una strategia per af-frontare il problema dei tem-pi di attesa.

Modalità di finanziamentodel sistemaIl Canada ha un sistema di fi-nanziamento della spesa sa-nitaria molto complesso, pre-valentemente pubblico, chereperisce fondi dalla fiscalitàfederale, provinciale e muni-cipale, da assicurazioni socia-

Fig. 1. Architettura del sistema

sanitario canadese.


li legate al lavoro o da altriprogrammi di sicurezza socia-le per una percentuale che,nel 2005, si attesta al 69,6%.Le altre fonti di finanziamen-to sono costituite dalla spesadiretta da parte dell’utente(circa il 15%), dalla sottoscri-zione di assicurazioni private(circa il 12%) e da altre tipo-logie di finanziamento (circail 3%).

Finanziamento pubblicoLa principale fonte pubblicadi finanziamento è il GeneralRevenue Fund (GRF), alimen-tato da tasse provinciali e fe-derali (sul reddito, sui pro-dotti di consumo e sui profit-ti di società).Alcune Province (ad es. Al-berta e British Columbia)hanno introdotto imposte fis-se sulla persona (Premium)che, nel caso dell’Alberta, co-prono il 13% delle spese pro-vinciali sulla salute (70% tas-se provinciali e 17% trasferi-menti federali). Le personecon reddito molto basso equelle che ricevono un sussi-dio sociale sono escluse dal

pagamento.Nel 2005 la spesa sanitariacomplessiva è stata stimatain C$ 142 miliardi, circa trevolte di più di quanto spesonel 1975, tenendo conto delprocesso inflativo. Dal 2000in poi sono cresciuti in ma-niera predominante i finan-ziamenti provenienti dal Go-verno federale.

Spesa diretta da parte dell’utente (“Out of pocket”)Costituisce la principale fon-te di finanziamento della sa-nità privata. Copre circa il15% della spesa sanitaria to-tale ed è prevalentemente de-stinata all’acquisto di presta-zioni oculistiche, di Medicinaalternativa e di farmaci dabanco. Dagli anni ’80 ad oggila spesa out of pocket è cre-sciuta meno rispetto a quellaper assicurazioni private.

Assicurazioni sanitarieprivateCostituiscono la terza fonte difinanziamento della spesa sa-nitaria canadese, con unaquota pari a circa il 12% del

totale. Da dati del 2003 sievince che le polizze assicura-tive sono state utilizzate pre-valentemente per coprire i co-sti di prestazioni di assistenzaodontoiatrica (53,6%), di far-maceutica (33,8%) e di oculi-stica (21,7%).

Altre fonti di finanziamentoSono costituite da assicura-zioni sociali per indennizzi ailavoratori che hanno avutoincidenti sul lavoro (Workers’Compensation Board, WCB) esono finanziate dal versa-mento obbligatorio dei premida parte dei datori di lavoro.Il WCB non è soggetto alle re-gole del Canada Health Act,per cui gode di alcuni privile-gi, non ultimo quello dell’ac-cesso prioritario ad alcuneprestazioni sanitarie.Nel 1997 la Provincia del Que-bec ha ridotto i privilegi delWCB e ha introdotto una co-pertura di base per chi ha ilminimo salariale, per i pen-sionati e per i destinatari diassistenza sociale. Tali cam-biamenti hanno spostato ilpeso dei costi dalle finanze

provinciali ai datori di lavoroed ai lavoratori e hanno ridi-stribuito i costi dai contri-buenti agli utenti.

La spesa sanitariaDall’analisi effettuata nel pe-riodo compreso fra il 1975 e il2005, è stata evidenziata lacontinua crescita della spesasanitaria pubblica e privata,con un trend di incrementomaggiore nel campo privato(4,4% annuo) rispetto al pub-blico (3,5%). Il trend di cre-scita è stato più rapido negliultimi cinque anni, con me-die che si attestano al 6% perla spesa privata ed al 4,9%per quella pubblica. La pro-porzione di spesa per i servizisanitari finanziata con fondiprivati, nei principali paesidell’OCSE, varia dal 20% al50% e in Canada, nel 2005, siattesta su circa il 30% dellaspesa totale. In Canada il settore pubblicofinanzia la maggior parte del-le cure ospedaliere, delle pre-stazioni mediche, dei pro-grammi di sanità pubblica edei servizi per indigeni e

Tab. 1. Evoluzione della spesa

sanitaria totale, per fonte

di finanziamento (%),

1975-2004.

Fonte: CIHI 2004d.

eschimesi. La spesa sanitariapro capite in Canada si carat-terizza per una notevole ete-rogeneità nelle diverse Pro-vince e Territori. Nel 2005 lamedia nazionale si è attesta-ta a C$ 4.411 (US$ 4.124). Laspesa minore è pari a C$3.878 (US$ 3.625) in Quebec,mentre la spesa maggioreraggiunge i C$ 10.742 (US$10.043) nel Territorio di Nu-navut. I Territori si caratte-rizzano per spesa sanitariapro capite molto elevata, conuna forte componente pub-blica, soprattutto in ragionedella bassa densità di popola-zione.La spesa ospedaliera storica-mente costituisce la spesa sa-nitaria più rilevante e per il91% viene coperta da fonti difinanziamento di tipo pubbli-co. Però, il tasso di crescitadella spesa ospedaliera è sta-to minore rispetto alle altrespese, per cui, nel trentenniocompreso fra il 1975 ed il2005, la percentuale sul tota-le di spesa è passata dal44,7% all’attuale 30%.Nel 2005 la spesa farmaceuti-ca, con il 17,4% sul totale, hacostituito il secondo maggiorcapitolo di spesa in Canada.In particolar modo questa vo-ce è rappresentata dalla spesafarmaceutica territoriale che,dal 1975 al 2005, si stima siapassata dal 72% all’83% dellaspesa farmaceutica totale.Nel 2003 il settore privato hacoperto il 53% della spesafarmaceutica totale. Più neldettaglio, il 64% di questaquota è stato pagato median-te polizze assicurative priva-te, mentre il restante 36% èstato erogato direttamenteda parte dell’utenza. I farma-ci da banco sono stati finan-

ziati esclusivamente dal set-tore privato e, prevalente-mente, con pagamento diret-to da parte dell’utenza.I servizi medici costituisconoil terzo capitolo di spesa, conil 13% del totale. Nell’ultimodecennio, tale spesa è cre-sciuta con una media del5,5% per anno e, quindi, inmisura minore rispetto allealtre voci di spesa (ndr: nel1975 essa rappresentava il15,1% della spesa totale)Il costo per i servizi medici ècoperto per il 98% dal settorepubblico, che retribuisce iprofessionisti con pagamentiper prestazione nell’80,5% deicasi, mentre nel restante19,5% la retribuzione è eroga-ta mediante salari, contratti oaltre modalità di pagamento.Gli utenti pagano diretta-mente i servizi non assicuratie le prestazioni di tipo ammi-nistrativo e certificativo.I servizi di sanità pubblica –analogamente al nostro Paese– si occupano del controllo edella prevenzione delle ma-lattie infettive e diffusive,della predisposizione dei pia-ni di emergenza, della salu-brità dell’acqua e del cibo,della promozione di stili divita sani attraverso il conte-nimento di comportamentiscorretti e di fattori di rischiodi diversa origine, della pre-venzione e controllo delle pa-tologie croniche e di altreazioni e interventi per la tu-tela della salute collettiva.L’epidemia di SARS verificata-si nel 2004, alla quale il Ca-nada ha pagato un pesantetributo, ha causato un au-mento dell’attenzione dell’o-pinione pubblica e dei gover-ni canadesi sul problema del-la sanità pubblica. Questo fe-

nomeno rende ragione del-l’incremento di spesa in talesettore degli ultimi anni. Laspesa si è attestata nel 2005al 5,5% della spesa totale(7,9% di quella pubblica)contro il 3,3% del 1975 (4,4%di quella pubblica).Nel 2005 il CommonwealthFund ha condotto uno studioin vari Paesi per valutare l’im-portanza del fattore costosulla difficoltà di accesso alleprestazioni sanitarie. Ai citta-dini è stato chiesto se si siamai verificato che, per inca-pacità di soddisfare il costodelle prestazioni, sia stato ne-cessario rinunciare all’esecu-zione di un’indagine prescrit-ta o alla somministrazione diun farmaco, alla fruizione diuna visita medica, all’effet-tuazione di un test o di unfollow up. La percentuale dirisposte che individuano nelcosto della prestazione unabarriera alla fruizione è statavariabile nei sei Paesi interes-sati dall’indagine, con il valo-re minimo (13%) in Gran Bre-tagna ed il valore massimo(51%) negli Stati Uniti diAmerica. In Canada il 26% de-gli intervistati ha dichiaratodi aver problemi di accesso aiservizi per motivi economici.

I cambiamenti in attoNel 2006 il Partito conserva-tore ha vinto le elezioni. Adispetto della promessa diprivatizzazione del sistemasanitario, fatta dallo stessoPrimo ministro Harper incampagna elettorale, in que-sti ultimi due anni l’impulsoallo sviluppo del settore sani-tario privato ed alla diffusio-ne delle assicurazioni privatenon ha avuto luogo ad operadel sistema politico, bensì

della Corte suprema canade-se, che nel giugno 2005 si èpronunciata contro la leggedel Quebec che inibiva i citta-dini dalla possibilità di con-trarre un’assicurazione priva-ta a copertura di servizi ero-gati da Medicare.Oltre che il Quebec, altre cin-que Province (Alberta, Briti-sh Columbia, Manitoba, Onta-rio e Prince Edward Island)proibiscono la stipula di con-tratti assicurativi privati acopertura di servizi ospeda-lieri e medici erogati dal si-stema pubblico. Comunque,anche nelle quattro Provinceche permettono la coperturaassicurativa privata senza al-cuna limitazione (New Brun-swick, Newfoundland, NovaScotia e Saskatchewan) nonsi è assistito ad un significa-tivo sviluppo del settore pri-vato. Oltre alla limitata diffu-sione delle assicurazioni pri-vate, la principale ragionedella debolezza del settoreprivato in Canada è probabil-mente attribuibile al fattoche i medici sono legati al si-stema sanitario pubblico conrapporto esclusivo, il qualeinibisce dall’esercizio dell’at-tività libero professionale.La decisione della Corte su-prema, maturata a seguitodegli esposti di due cittadinidel Quebec, sancisce che itempi di attesa per l’accessoalle prestazioni mediche co-stituiscono violazione alla si-curezza personale ed alla li-bertà degli individui e cheproibire le assicurazioni sani-tarie private è incostituzio-nale quando il sistema pub-blico non assicuri serviziragionevoli. Benché questa


(segue a pag. 192)


USAGavino MacioccoSara Barsanti*

Dipartimento di Sanità pubblica, Università di Firenze

* Laboratorio Management e Sanità, Scuola superiore

S. Anna, Pisa

Negli USA l’istituzione diun sistema sanitariouniversalistico è una

chimera. Ci hanno provatosenza successo vari presiden-ti – T. Roosevelt nel 1935, H.Truman nel 1945, B. Clintonnel 1994 –, ma dopo il falli-mento di quest’ultimo, con lapresidenza di G. Bush, al po-tere dal 2000, il sistema sani-tario americano ha accentua-to i suoi tratti di iniquità e diinefficienza: dal 2000 al 2004le persone completamenteprive di copertura assicurati-va sono cresciute di 6 milioni(da 39.8 mln a 45.8 mln). Assicurare contro le malattieuna famiglia di quattro perso-ne costa oggi in USA 11.480dollari all’anno (1). Il costoequivalente a un salario mini-mo, la metà dello stipendio diun impiegato. Inevitabilmen-te, ciò produce una forte pres-sione a ridurre o a eliminare ilbenefit assicurativo. Cosa chesta regolarmente avvenendo,soprattutto presso le piccole emedie imprese: dal 2000 al2004 la percentuale dei citta-dini americani in possessodell’assicurazione sanitariabasata sull’impiego è passatadal 63,4% al 59,7%; una mas-sa di lavoratori che è andata aingrossare la fila dei non-assi-curati, dato che nello stessoperiodo è diminuita anche lapercentuale di coloro che han-

no acquistato individualmen-te l’assicurazione sanitaria(dal 9,5% al 9,2%) (2). LeAziende che mantengono ilbenefit assicurativo tendonocomunque a ridurne il costo,scaricando parte dell’onere suilavoratori; polizze più econo-miche per il datore di lavorosono quelle che prevedono altilivelli di franchigia (le primespese sanitarie fino a 3-5.000dollari vengono pagate diret-tamente dal paziente) e dicompartecipazione alla spesa(es: 20-30% del costo delleprestazioni a carico del pa-ziente), esclusione dei benefi-ci per alcune prestazioni.The Commonwealth Fund(istituzione che si occupa deiproblemi delle assicurazionisanitarie – www.cmwf.org) ti-tola il suo rapporto (bienna-le) del 2006: “Gaps in healthinsurance: an all-Americanproblem” (3). L’assistenza sa-nitaria è diventata un proble-ma per tutti gli americani enon solo per i disoccupati e lefamiglie a basso reddito; in-fatti sta aumentando il nu-mero delle persone non assi-curate nella classe media.Lo studio in particolare segna-la che: a) gli adulti con un red-dito annuo inferiore ai 20 miladollari sono i più esposti al ri-schio di non essere assicurati:più del 53% di loro nel 2005non è stato assicurato per tut-

to l’anno (il 37% non lo è statoper tutto l’anno, il 16% peruna parte); b) Il 41% degliamericani con un reddito an-nuo tra i 20 mila e i 40 miladollari non sono stati assicura-ti per almeno una parte del2005 (il 28% per tutto l’anno,il 13% per una parte); un in-cremento rapido se si pensache nel 2001 la percentualeera stata del 28%; c) la mag-gior parte della popolazionenon assicurata (67%) si trovain famiglie in cui almeno unapersona lavora a tempo pieno. Uno studio del Urban Institute(www.urban.org) ha rilevato iprincipali motivi della manca-ta copertura assicurativa: alprimo posto il costo eccessivodelle polizze, poi vengono leragioni collegate al posto dilavoro (cambio, interruzionedel rapporto di lavoro; datoredi lavoro che non offre il bene-fit, etc), quindi la perdita dieleggibilità della coperturapubblica (Figura 1).Le conseguenze della condi-zione di non-assicurato (maanche di sotto-assicurato) so-no molto pesanti sia sul pia-no sanitario che su quelloeconomico.

Le conseguenze sanitarieIl rapporto del CommonwealthFund rileva che tre adulti non-assicurati su cinque non rice-vono le cure necessarie a cau-sa del loro costo. Solo il 41%delle persone non-assicurateriferisce di avere un medico difamiglia o, comunque, un me-dico a cui potersi rivolgere re-golarmente, rispetto all’86%degli assicurati. Il 59% dei portatori di malat-tie croniche – come diabete,ipertensione e asma – non ac-quista i farmaci prescritti, one salta l’assunzione, perchènon se li possono permettere;la condizione di non-assicu-rato molto spesso non con-sente un buon controllo dellamalattia e favorisce l’insorge-re di situazioni di scompenso:ed infatti nel 2005 il 35% deimalati cronici non-assicuratisi è rivolto ai Dipartimenti diemergenza degli Ospedali ri-spetto al 16% dei malati cro-nici assicurati. Le persone non-assicurate ri-corrono molto meno degli al-tri ad interventi preventivi:meno della metà (48%) delledonne non-assicurate fra i50-64 anni si è sottoposta a

Assicurazione per tutti.

Se il Governo sta fermo si muovono gli Stati


mammografia negli ultimidue anni, rispetto al 75%delle donne assicurate; soloil 18% degli adulti non-assi-curati fra i 50-64 anni si èsottoposto a screening delcancro del colon, rispetto al56% degli assicurati. E’ danotare che la differenza nel-l’accesso ad interventi pre-ventivi tra assicurati e non-assicurati rimane elevata an-che se quest’ultimi apparten-gono a fasce di reddito moltoelevato (4).L’Institute of Medicine (www.iom.edu) stima che ogni an-no siano 17.000 i decessi pro-vocati dalla mancata copertu-ra assicurativa. Si è calcolatoche il fabbisogno finanziarioper garantire a tutti la coper-tura assicurativa (la cifra inun range tra 34 e 69 miliardidi dollari l’anno) è inferiorealla perdita di produttivitàgenerata dal deficit di coper-tura (da 65 a 130 miliardi didollari) (5).

Le conseguenze economicheIl 34% degli americani di etàfra i 19 e i 64 anni riferisce diaver avuto nel corso dell’ulti-mo anno problemi nel paga-mento delle prestazioni sani-tarie (o non sono in grado dipagarli, o si sono indebitatiper pagarli, o hanno dovutocambiare tenore di vita a cau-sa delle spese mediche). Ilproblema riguarda molto dipiù le persone non assicurate(53%), ma sorprendentemen-te interessa anche un’altapercentuale (26%) di quelleassicurate. Una conseguenza dell’indebi-tamento di una famiglia è labancarotta. Il numero delle fa-miglie americane che richiedo-no di attivare le procedure fal-limentari (bankruptcy) – an-che al fine di difendersi dallapressione dei creditori – è incontinua crescita: nel 2001 so-no state un milione e 458 mila(coinvolgendo 3,9 milioni dipersone), con un incremento

del 360% rispetto al 1980. Per conoscere qual’ è stato ilcontributo del fattore malat-tia al collasso dell’economiafamiliare D.U. Himmelstein etal. hanno studiato un cam-pione di 1.771 di queste fa-miglie (6). In oltre la metà(54,5%) dei casi di richiestadi procedure fallimentari ri-corre una causa medica (unamalattia o un infortunio, undebito dovuto a spese medi-che), che rappresenta la ra-gione specifica di collasso fi-nanziario nel 28,3% dei casi. La malattia è stata la causadei problemi finanziari sia di-rettamente (a causa dei costimedici) che indirettamente(a causa del mancato guada-gno): nel 59,9% dei casi iconti delle spese medichehanno contribuito alla banca-rotta (e nel 47,6% come pri-ma voce di spesa c’erano i far-maci); nel 35,3% dei casi unamalattia è stata la causa dellaperdita del lavoro (molto

spesso – 52,8% – per assiste-re un membro della famiglia). Il 75,7% dei debitori eranoassicurati all’inizio del collas-so finanziario dovuto allamalattia, ma il 38,4% di essiha perso la copertura assicu-rativa successivamente.Dallo studio emerge un forteintreccio tra problemi di salu-te, problemi di lavoro e costidelle spese mediche. Peresempio, un debitore sotto-posto a un intervento chirur-gico a un polmone ebbe an-che un attacco cardiaco. En-trambi i ricoveri ospedalierifurono rimborsati dall’assicu-razione fornita dall’impresapresso cui lavorava, ma il pa-ziente non fu in grado di tor-nare presso quel posto di la-voro. Egli trovò un nuovo im-piego, ma gli fu negata la co-pertura assicurativa a causadelle sue condizioni di saluteche richiedevano il prosegui-mento di cure costose. Un al-tro caso: un’insegnante a

Fig. 1. USA. Cause della mancata

copertura assicurativa tra

adulti e bambini. 2003/04.

Fonte: Urban Institute


causa di un attacco cardiaconon fu in grado di tornare allavoro per molti mesi, persel’impiego e anche l’assicura-zione. L’Ospedale presso cuiera stata ricoverata cancellòil suo debito di 20 mila dolla-ri, dovette tuttavia ricorrerealle procedure fallimentari acausa delle spese per le curemediche e le prescrizioni far-maceutiche. In un saggio dedicato allacrisi del sistema sanitarioUSA (pubblicato su The NewYork Review of Books (7)),Paul Krugman e Robin Wellsosservano come la questionedelle assicurazioni sanitariestia avendo un forte impattoanche sulla mobilità dei lavo-ratori e sulle politiche di re-clutamento dei dipendenti daparte delle imprese. Così lepersone con problemi di salu-te vanno alla ricerca diaziende che garantiscanol’assicurazione sanitaria,mentre le persone sane ten-dono a rinunciare al benefitsanitario in cambio di sti-pendi più elevati. Tutto ciòrischia di condizionare ilmercato del lavoro – ed an-che le scelte delle stesseAziende riguardo alle assun-zioni – sulla base del criterio“salute”. Per esempio – riferi-sce il New York Times – unacircolare interna di Wal-Mart(catena di supermercati)suggerisce di introdurre nelleprove di selezione del perso-nale degli esercizi fisici – an-che se non hanno attinenzacon gli effettivi compiti – perescludere persone con poten-ziali problemi di salute.

Le iniziative dei singoliStatiLa storia della sanità ameri-cana è costellata di tentativi– tutti abortiti (da Rooseveltnel 1935, a Clinton nel 1994)– di introdurre forme di assi-curazione sanitaria naziona-le. L’incapacità del Governofederale di affrontare consuccesso questo problema haindotto alcuni Stati (Califor-nia, Massachusetts, Oregon) amettere in atto riforme a li-vello locale, sperimentandonuovi modelli ed assetti orga-nizzativi del sistema sanita-rio. Obiettivi comuni di taliriforme sono stati da una par-te la ricerca di una maggiorecopertura assicurativa sanita-ria per quei gruppi di popola-zione che ancora ne sonosprovvisti e, dall’altra, la ri-duzione nel lungo periododella spesa sanitaria ed deicosti legati al sistema.Alcune delle proposte si con-centrano maggiormente sul-l’offerta di differenti pac-chetti assicurativi, mentre al-tre si focalizzano sul riassettodel sistema.In questo contesto ci pare in-teressante mostrare alcuniesempi di tali riforme, cer-cando di evidenziare i princi-pi fondanti, i meccanismi difunzionamento ed alcunipossibili risultati, in terminidi costo e copertura assisten-ziale. La prima esperienzache analizzeremo è rappre-sentata dal modello sviluppa-tosi nello Stato dell’Oregongià agli inizi degli anni 90.Passeremo poi in rassegna leproposte portate avanti re-centemente dallo Stato del

Massachusetts e da quellodella California.

OregonNel 1989 lo Stato dell’Oregonemanò una riforma del siste-ma sanitario (Oregon’s BasicHealth Service Act (8)) che siponeva come obiettivo prin-cipale quello di estendere lacopertura sanitaria attraversotre azioni principali:1. Allargare la fascia di per-

sone eleggibili per Medi-caid (il programma assicu-rativo pubblico che assistealcune categorie di poveri)elevando la soglia di reddi-to al di sotto della qualepoter usufruire dei benefi-ci (al 100% della linea dipovertà = + 120.000 perso-ne), con la creazione di unfondo che finanziasse lacopertura.

2. Ridefinire un nuovo “pac-chetto” di prestazioni co-perto dal programma assi-curativo.

3. Obbligare i datori di lavoroad assicurare i propri di-pendenti.

Il meccanismo per la redifini-zione del pacchetto di presta-zioni erogabili da Medicaidrappresenta il primo esempiodi razionamento esplicitodelle prestazioni sanitarie.Attraverso un complesso pro-cesso partecipativo fu svilup-pata una lista di condizioni etrattamenti da cui, in base al-le risorse messe a disposizio-ne per il programma, il Go-verno avrebbe selezionatoquei servizi prioritari da fi-nanziare e quelli, invece, chenon sarebbero stati copertidall’assicurazione.

L’estensione dell’accesso aiservizi si rivolse sia a coloroche non erano assicurati an-che a causa delle loro condi-zioni cliniche (da 10.000 a20.000 persone nel 1989), siaai lavoratori non assicuraticon un reddito superiore al100% della soglia di povertà.I datori di lavoro, a loro vol-ta, sarebbero stati incorag-giati, attraverso sgravi fisca-li, ad offrire pacchetti assicu-rativi base per tali dipendenti(circa 260.000 persone) (9). Nel 1993, anno in cui, l’interopiano venne approvato dalGoverno federale, la lista diservizi finanziati era compo-sta da 699 condizioni e trat-tamenti1. Quali sono stati i risultati intermini di copertura sanitariadi tale riforma?L’obbligo per i datori di lavorodi offrire pacchetti assicurativibase anche ai dipendenti cherisultavano scoperti ma noneleggibili nei programmi na-zionali non fu mai messo inatto, per cui il piano si foca-lizzò prevalentemente sull’e-stensione della copertura assi-curativa tramite Medicaid. Al-cuni studi (10) hanno dimo-strato che tra il 1992 ed il1996 la percentuale di coloroche non risultavano assicuratidiminuì dal 18% a circa l’11%.Negli stessi anni il pacchettoassicurativo base, garantito atutti i residenti, non subì nes-sun tipo di taglio o restrizione.Tali risultati hanno indotto ilgoverno dello Stato a presen-tare nel 2002 un nuovo pianosanitario (Oregon Health Plan210-OHP2) con l’obiettivoprincipale di estendere l’eleg-

1 Per maggiori dettagli sulla lista di servizi prioritari si consulti il sito Internet www.oregon.gov/DHS/healthplan/priorlist/main.shtml.


gibilità di Medicaid anche acoloro che risultavano caderesotto il 185% della linea dipovertà. Ciò avrebbe allargatola copertura assistenziale a 46mila nuove persone. La nuovariforma, però, non preveden-do nuovi fondi di finanzia-mento, avrebbe dovuto auto-finanziarsi, riducendo i bene-fici agli assistiti di Medicaid(secondo il principio di au-mentare il numero dei benefi-ciari riducendo la quantitàdelle prestazioni). Al fine diespandere la copertura sani-taria anche a coloro che sitrovavano sotto il 185% dellaLDP, furono previsti due di-versi piani: l’Oregon HealthPlan Plus (OHPP) e l’OregonHealth Plan Standard (OHPS).L’OHPP comprendeva il pac-chetto di servizi prioritari ga-rantiti senza pagamento dipremio ed era destinato a co-loro, come donne in gravidan-za, adulti e bambini, che po-tevano usufruire di Medicaid.L’OHPS, invece, si rivolgeva aadulti che non erano tradizio-nalmente eleggibili per i Me-dicaid: esso offriva un pac-chetto di servizi limitato ri-spetto al piano precedente(circa il 78% del valore del-l’OHPP) ed escludeva alcuniservizi, ad esempio i servizi ditrasporto e le visite oculisti-che e prevedeva il versamentodi un premio annuale e un co-pagamento di 250 dollari incaso di ricovero ospedaliero.L’OHP2 è divenuto operativonel febbraio 2003. Purtroppo,al contrario della precedente,i risultati di questa secondariforma non sono stati positi-vi. Da gennaio del 2003 a di-cembre dello stesso anno leiscrizioni al programma Medi-caid sono crollate di circa il

53% (da 104 mila a 49 milapersone). La percentuale dipopolazione non assicurata èaumentata fino al 17% (perassurdo circa la stessa percen-tuale di popolazione non assi-curata che si aveva prima del-la riforma del 1993). Quali sono state le cause ditale collasso? Cosa rimane at-tualmente dell’Oregon HealthPlan 2?Negli anni della secondariforma l’Oregon ha soffertodi una situazione economicasfavorevole, con un tasso didisoccupazione più alto ditutti gli Stati Uniti (7,4%) eun crollo nelle entrate delloStato di circa il 15%.La lista dei servizi prioritaririuscì solo a garantire la co-pertura per certi gruppi dipopolazione, ma non fu capa-ce di arrestare l’aumento deicosti di tali servizi. Nel 2004il Governo statale votò peruna riduzione drastica delbudget dello Stato, con un ul-teriore taglio al finanziamen-to del OHP standard.Attualmente l’OHP2 arruolacirca 24.000 persone (10) e ri-mane chiuso a nuove iscrizio-ni: i servizi finanziati ormaicostituiscono un limitato pac-chetto di benefici per gliiscritti, che non copre adesempio nessun tipo di curedomiciliari. La lista dei servizi“prioritari-assicurati” verrà ri-visitata, al fine di focalizzarsimaggiormente verso l’assisten-za dei malati cronici ed i servi-zi di prevenzione, in manieratale da ottenere una riduzionedei costi e possibili nuoveiscrizione al programma. L’esperienza dell’Oregon hamostrato innanzitutto quantosia necessario per il sistemasanitario americano arrivare

ad una copertura sanitariauniversale ed allo stesso tem-po rendere il sistema sosteni-bile dal punto di vista econo-mico. La sfida più grande perla sostenibilità del sistema èprobabilmente quella del con-trollo dei costi. Ma tale con-trollo richiede certamente unaforte volontà politica.

MassachusettsUna delle riforme sanitarieche ha ricevuto maggior at-tenzione negli ultimi anni daparte di numerosi Stati ame-ricani è stata quella delloStato del Massachusetts. La riforma, emanata nell’apri-le del 2006 e che entrerà infunzione nel luglio 2007, èstata portata avanti dal go-vernatore repubblicano MittRomney con l’intento di avvi-cinarsi ad una copertura sani-taria universale per i residen-ti dello Stato. La percentualedi non assicurati arriva al13% (circa 515.000 indivi-dui), contro una media na-zionale del 16% (11).L’espansione delle copertura,l’implementazione di unastruttura di collegamento traindividui, imprese e assicura-tori, un nuovo sistema di sus-sidi e l’obbligo per tutti i cit-tadini di acquisire una coper-tura sanitaria obbligatoria so-no gli elementi chiave che ca-ratterizzano la riorganizzazio-ne del sistema sanitario delMassachusetts. Riorganizza-zione focalizzata più sul siste-ma che sul prodotto: lo stato,infatti, ha integrato e portatoavanti in un’unica riforma siail ridisegno dei meccanismi diofferta, vendita e gestionedelle assicurazioni private, siaun nuovo modello di distribu-zione dei sussidi pubblici.

Esaminiamo brevemente lecomponenti principali dellariforma (12, 13).1. La copertura sanitaria ob-

bligatoria. Tutti i residentidovranno possedere una co-pertura sanitaria obbligato-ria a partire da luglio 2007.I cittadini dovranno dichia-rare di avere una coperturasanitaria nella dichiarazio-ne dei redditi del 2008 e laverifica sarà fatta attraver-so il confronto di databasedello Stato e delle assicura-zioni private. Coloro che nerisulteranno sprovvisti do-vranno pagare una sommaequivalente alla spesa cheavrebbero dovuto pagare seavessero usufruito di un’as-sicurazione.

2. La responsabilità dei datoridi lavoro. Le imprese conpiù di 10 dipendenti do-vranno fornire un’assicura-zione sanitaria ai propridipendenti. Le Aziendeche non offriranno tale co-pertura sanitaria dovrannoversare una somma fissa di295$ allo stato per ogniimpiegato

3. Il Commonwealth Health In-surance Connector. E’ lastruttura ideata dallo Statoper “connettere” individuie piccole Aziende col mer-cato assicurativo. Attraver-so il Connector questi po-tranno acquistare prodottiassicurativi finanziaria-mente abbordabili e di qua-lità. I consumatori sarannoaiutati nella scelta del pia-no assicurativo più adattoalle proprie esigenze: si po-tranno, ad esempio, con-frontare piani sanitari di-versi, riducendo, così, leasimmetrie informative tramercato e consumatori. Sa-


ranno offerti piani assicu-rativi speciali a basso costoper i giovani di età compre-sa tra i 19 ed i 26 anni. Glielementi chiave di talemeccanismo saranno:• la portabilità: tutti i

piani assicurativi com-prati saranno prodottiindividuali; la copertu-ra, infatti, potrà esseremantenuta e conservataanche tra datori di lavo-ro diversi all’internodello Stato e nei periodidi disoccupazione, diimpiego part-time o dilavoro autonomo;

• la continuità: oltre airesidenti, potrannousufruire dei servizi of-ferti nel mercato anchei non residenti i cui da-tori di lavoro hanno de-signato il mercato stes-so come il proprio “for-nitore assicurativo”; lacontinuità della coper-

tura sarà garantita dalsemplice fatto dellacontinua partecipazio-ne al mercato stesso.

4. Commonwealth Care HealthInsurance Program. Il pro-gramma prevede dei sussi-di per l’acquisto dei pianiassicurativi rivolti alle fa-miglie con redditi mediobassi, con reddito cioè trail 300% e il 100% della so-glia di povertà (ovvero tra61mila e 20mila dollari peruna famiglia di 4 persone).Alle famiglie con reddito aldi sotto del 100% della so-glia di povertà non sarà ri-chiesto il pagamento di al-cun premio. I programmiofferti tramite Commonwe-lath Care non sono gravatida franchige.

5. Espansione di MassHealth.MassHealth è la denomina-zione locale di Medicaid ilcui ombrello viene allarga-to sia per i bambini (ven-

gono iscritti in MassHealthtutti i bambini di famigliecon reddito fino al 300%della soglia di povertà) cheper gli adulti.

Considerando che in totale ilMassachusessts conta circa515.000 non assicurati, il39% di essi otterrà una coper-tura sanitaria tramite assicu-razioni private, il 38% tramitei sussidi offerti dallo Stato peril pagamento dei premi e il17% usufruirà, invece, dell’e-spansione del programma diMedicaid. Rimarrà ancora sco-perto circa il 6% della popola-zione (14) (Figura 2).I sostenitori della riforma in-sistono sul fatto che tale ap-proccio integra due elementicardine per la sostenibilitàdel sistema. Il primo aspettoriguarda la riorganizzazionedi una larga parte del merca-to delle assicurazioni privatein un’unica struttura, graziealla quale sarà possibile stan-

dardizzare ruoli e competen-ze. Il secondo punto riguar-da, invece, il sistema dei sus-sidi pubblici che, se primaerano offerti ai fornitori diassicurazioni, adesso sonoerogati direttamente ai con-sumatori. In questo modo ilsistema sembra soddisfaremaggiormente i bisogni degliutenti e non più quelli dellelobby delle assicurazioni, deidatori di lavoro o del Gover-no. I fautori (12), invece, diun sistema universale sanita-rio criticano il modello per-ché esso comunque non arri-va ad una completa coperturasanitaria della popolazione,ma servirà solo ad estende ta-le copertura fino ad un massi-mo del 95% della popolazio-ne. Altri (15), invece, critica-no il poco sostegno che vienedestinato alle famiglie conredditi medi: ad esempio unafamiglia di 4 membri che gua-dagna poco più di 60.000 dol-

Fig. 2. Massachusetts.

Modalità di copertura

assicurativa dei non assicurati.

Fonte: Massachusetts Senate.


lari annui sarà costretta acomprare un’assicurazione,ma non potrà ricevere aiutiné sotto forma di sussidi, néfar parte di programmi agevo-lati. La somma inoltre che sa-ranno costretti a pagare i da-tori di lavoro che non forni-scono piani assicurativi ai di-pendenti, considerata dal go-vernatore un incentivo perincrementare l’offerte delleassicurazioni su base lavora-tiva,è inferiore rispetto al co-sto di offrire un’assicurazio-ne. Molti si chiedono, quindi,se le imprese che attualmenteoffrono piani assicurativicontinueranno a farlo. Alcuni(12, 15), infine, stimano chei costi del sistema (1.2 miliar-di di dollari in tre anni) nonsaranno sostenibili nel mediolungo termine.

CaliforniaLo Stato della California ha lapiù alta percentuale di nonassicurati di tutti gli StatiUniti: circa 1 residente su 5,ovvero 6.6 milioni di persone,non possiede una coperturasanitaria.Nella Tabella 1 è possibile os-servare alcuni dati riguardo lacopertura assicurativa in Ca-lifornia, nel Massachusetts ela media nazionale americana.Rispetto alla media naziona-le, la California mostra per-

centuali superiori di popola-zione priva di assicurazionemedica anche tra coloro chepercepiscono redditi inferiorialla linea di povertà federale.Le probabilità di non posse-dere un’assicurazione sanita-ria aumentano tra gli indivi-dui con redditi più bassi: seper una persona al di sottodei 65 anni con un redditoinferiore a 25.000 dollari taleprobabilità è di circa il 37%,per un individuo con redditocompreso tra i 50.000 ed i75.000 dollari tale percentua-le scende al 18% (15). Lo Stato della California haguardato con grande interes-se la riforma emanata dalMassachusetts e già all’iniziodel 2007 il governatore re-pubblicano Schwarzeneggerha annunciato una propostadi legge per garantire a tutti icittadini californiani una co-pertura sanitaria. Secondo tale proposta (16,17), ogni cittadino, sul mo-dello della riforma del Massa-chusetts, ha l’obbligo di pos-sedere una assicurazione sa-nitaria; tale obbligo proteg-gerà le famiglie da spese ca-tastrofiche legate alle cure eall’assistenza e, dall’altra,consentirà di contenere lespesa, distribuendo unifor-memente i costi tra tutti gliutenti del servizio sanitario.

Le azioni proposte da ArnoldSchwarzenegger per garantireuna copertura sanitaria uni-versale sono, in estrema sin-tesi, le seguenti:– L’obbligo per tutti i citta-

dini di avere un’assicura-zione sanitaria: secondotale approccio si prevedeche siano coperti anche ilavoratori part-time, i la-voratori stagionali e i di-soccupati che non riceve-rebbero la copertura sel’obbligo, al contrario, fos-se fissato per i datori di la-voro; chi risulterà non as-sicurato vedrà ridursi ledetrazioni fiscali.

– Allargare la copertura sa-nitaria tra le fasce più po-vere della popolazione,tramite l’espansione deiprogrammi statali (es: tut-ti i bambini appartenenti afamiglie con redditi al disotto del 300% della sogliadi povertà saranno iscrittia Medical, l’equivalente ca-liforniano di Medicaid; lostesso meccanismo di in-clusione sarà adottato contutti gli adulti con redditoinferiore al 100% della so-glia di povertà).

– Aumentare le tariffe paga-te da Medical a favore deipropri assisititi per evitareche i providers rifiutino diassisterli.

– Obbligare tutte le impresecon più di 10 dipendenti apagare i contributi assicu-rativi: in caso contrariol’impresa subirà un prelie-vo del 4% da ogni bustapaga finalizzato alla crea-zioni di una cassa per aiu-tare chi non è assicurato.

– Obbligare le compagnie as-sicurative a coprire anchepersone non “convenien-ti”, come gli anziani e imalati (compresi anche al-cune tipologie di malattiecroniche come l’asma).

La Figura 3 mostra quali sianole varie possibilità per le fa-miglie più povere di ottenereuna assicurazione sanitaria.1. Tutti coloro che percepi-

scono un reddito inferioreal 100% della linea di po-vertà federale saranno as-sicurati tramite il program-ma federale di Medi-Cal.

2. Tutti i bambini le cui fami-glie hanno un redditocompreso tra il 300% dellaLDP ed il 100% della stessapotranno ottenere la co-pertura sanitaria tramite ilprogramma “Healthy Fami-lies Program2”.

3. Le nuove mamme il cuireddito è inferiore al 200%della linea di povertà usu-fruiranno invece del pro-gramma Medi-Cal.

4. Le madri, invece, con un

2 Tale programma fornisce assicurazioni a basso coste rivolte ai bambini residenti privi di assicurazione i cui genitori abbiano un reddito inferioreal 250% della LDPo che non siano eleggibili per il programma Medi-Cal.

Tab. 1. Non assicurati

e assicurati in California

e nel Massachusetts.

Fonte: R. Curtis, E. Neauschler, 2006.

Popolazione di età compresa tra 0 e 64 anni California Massachusetts Media nazionale

% Non assicurati 20.7 13.1 17.8% Assicurati tramite datore di lavoro 55.6 69.4 63.2% Assicurati tramite Medicaid 16.8 14.5 13.3


reddito compreso tra il250% e il 200% e gli adulticon un reddito compresotra il 250% e il 100% dellalinea di povertà potrannousufruire dei sussidi per ilpagamento del premio at-traverso un apposito fondocomune di acquisto (pur-chasing poll).

Il finanziamento prevede, ol-tre al contributo dei datori dilavoro e dei nuovi assicurati,l’introduzione di un’aliquotadel 2% per i medici e del 4%per gli Ospedali al fine di fi-nanziare la cassa per l’assi-stenza dei più poveri, in cuicomunque confluiranno anchefondi federali e delle Contee.

Conclusioni Riformare la sanità america èun compito arduo e contro-verso. Ma il sistema necessitadi una riforma sostanziale. Inun articolo comparso sull’E-spresso (settembre 2004)(18), Ignazio Marino, alloradirettore del centro Trapiantidel Jefferson Medical Collegedi Philadelphia, ha commen-tato:”Il divario tra chi può ac-cedere a strutture sanitariespecializzate e chi non può av-valersi nemmeno del Prontosoccorso si fa sempre più mar-cato, mettendo in evidenza co-me l’accesso alla sanità negliUSA non solo non è un dirittoper tutti, ma è un lusso che

sempre meno cittadini si pos-sono permettere”. Ogni volta,però, che qualche politico ri-lancia l’idea di una riforma,l’esperienza di Hillary Clintonnel 1994 ce l’ha dimostrato,riaffiorano obiezioni all’ideadi una copertura sanitaria na-zionale: il timore di perdere lalibertà di poter scegliere me-dici e cure e la certezza dinuove tasse da pagare per ilfinanziamento. Le esperienzeportate avanti da stati comel’Oregon, il Massachussets e laCalifornia mostrano come,però, negli ultimi anni, l’at-teggiamento della politicasulla copertura sanitaria uni-versale sia cambiato. La rifor-

ma del Massachusetts ha fattodiscutere prima ancora chediventasse legge. Numerosigovernatori hanno chiesto aipropri collaboratori “Studia laproposta del Massachusetts escopri se c’è qualche cosa direplicabile anche per noi ”, co-me dice, Amy Lischko, dellaCommissione del Massachus-setts Division of Health CareFinancing and Policy (19). Se-condo il Washington Post (20),l’esperienza del Massachu-setts potrebbe diventare unprecedente per tutti gli USA.Il dibattito si sta riaprendo ela riforma dell’healthcare saràal centro della prossima cam-pagna elettorale.

Bibliografia

(1) Davis K. (2007), Uninsured in America: problem and possible solu-tion, BMJ, 334: 346-48.

(2) US Census Bureau (2005), Income, Poverty, and Health InsuranceCoverage in the United States: 2004, August.

(3) Collins S.R. et al. (2006), Gaps in health insurance: an all-Ameri-can problem. Findings from the Commonwealth Fund biennial healthinsurance survey, April.

(4) Ross J.S., Bradley E.H., Busch S.H. (2006), Use of health care servi-ces by lower-income and higher-income uninsured adults, JAMA, 295:2027-36.

(5) Institute of Medicine Committee on the Consequences of Uninsu-rance (2003), Hidden costs, value lost: Uninsurance in America, Natio-nal Academic Press, Washington, DC.

(6) Himmelstein D.U., Warren E.W., Thorne D., Woolhandler S. (2005),Illness and Injury as contributors to Bankruptcy, Health Affairs - WebExclusive W5-63.

Fig. 3. Copertura sanitaria

secondo la riforma

di Schwarzenegger.

Fonte: Governator Arnold Schwarznegger Healthcare Team,2006.


(7) Krugman P., Wells R. (2006), The health care crisis and what to doabout it, The New York Review of Books, vol. 53, n. 5, March 23.

(8) Brown L.D. (1991), Tha national politics of Oregon’s rationing plan,Health Affaire.

(9) Calkthan D. (1991), Ethics and priority setting in Oregon, HealthAffairs.

(10) Obderlander J. (2006), Health reform interrupted: the unravelingog the Oregon health plan, Health Affairs December - Web Exclusiveww96-w103.

(11) Curtis R., Neauschler E. (2006), Massachussetts-Style coverage ex-pansion: what would it cost in California?, California Health CareFoundation, April.

(12) Wright A. (2006), Massachussetts’Health Care Law: model, mirageor momentum?, Discuission paper, Health Access Foundation, 2006.

(13) Curtis R. (2006), Promising elements of the Massachusetts approa-ch: a health insurance pool, individual mandate and federal subsidies,

Institute of Health Policy Solution.

(14) Kaiser Commission (2006), Key Facts, Massachussets health carereform plan, April.

(15) Smith M. (2007), Health care reform 2007: defining the problems,examinig the proposed solutions, California Health Care Foundation,Marzo.

(16) Governator Arnold Schwarznegger Healthcare Team (2006), Go-vernor’s health care proposal, disponibile all’indirizzo webhttp://www.stayhealthycalifornia.com/.

(17) California Health Care Foundation (2007), Comparison of Califor-nia expanded Access proposal, gennaio.

(18) L’Espresso, 9 settembre 2004.

(19) Zhang J. (2006), States take a new look at health reform, The WallStreet Journal, 27 maggio.

(20) Farenthold D.A. (2006), Mass. Bill Health coverage, State set touse auto insurance as a model, Washington Post, 5 Aprile.

(segue da pag. 184): Canada

decisione sia direttamenteapplicata al solo Quebec, chel’ha recepita consentendo lastipula di assicurazioni priva-

te a copertura di interventichirurgici per protesi d’anca edi ginocchio e per sostituzio-ne del cristallino, il dibattitoha investito anche le altreProvince con legislazione

analoga a quella del Quebec. IGoverni della British Colum-bia e dell’Alberta hanno an-nunciato la volontà di rivede-re le proprie normative, al fi-ne di consentire l’esercizio

della professione in struttureprivate anche ai medici pub-blici, di favorire la costruzio-ne di Istituti sanitari privati,di convenzionare gli Istitutiprivati con Medicare.

Bibliografia

Asada Y., Kephart G. (2007), Equity in health services use and inten-sity of use in Canada, BMC Health Services Research, 7: 41.

Bonaccorsi G. (2003), Canada, in Dove vanno i sistemi sanitari?, Salu-te e Territorio, 137: 91-5.

Canadian Institute for Health Information, Drug Expenditure in Cana-da 1985 to 2005 (available at http://secure.cihi.ca/cihiweb).

Canadian Institute for Health Information (2005), Exploring the70/30 Split: How Canada’s Health Care System Is Financed (available athttp://secure.cihi.ca/cihiweb).

Canadian Institute for Health Information (2006), Health Care in Ca-nada (available at http://secure.cihi.ca/cihiweb).

Canadian Institute for Health Information, Hospital Trends in Canada.Results of a Project to Create a Historical Series of Statistical and Finan-cial Data for Canadian Hospitals Over Twenty-Seven Years (available athttp://secure.cihi.ca/cihiweb).

Colleen M. Flood, Archibald T. (2001), The illegality of private healthcare in Canada, CMAJ, 20: 164.

Health Canada, Canada’s health care system (available at http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/2005-hcs-sss/2005-hcs-sss_e.pdf).

Marchildon G.P. (2005), Health Systems in transition: Canada, Co-penhagen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the EuropeanObservatory on Health Systems and Policies.

Minister of Health (2004-2005), Canada Health Act Annual Report.

OECD Indicators, 2005 Edition, Health at a Glance.

Romanow Y.J., Q.C. (2002), Building on values. The future of health ca-re in Canada, Final Report, November.

Sanmartin C. et al. (2006), Comparing Health And Health Care Use InCanada And The United States, Health Affairs, 2 (4): 1133-42.

Schoen C. et al. (2005), Taking The Pulse Of Health Care Systems: Expe-riences Of Patients With Health Problems In Six Countries, Health Af-fairs Web Exclusive, November 3.

Steinbrook R., M.D. (2006), Private Health Care in Canada, N Engl JMed, 354: 1661-4.

Woodward C.A. et al. (2004), What is important to continuity in homecare? Perspectives of key stakeholders, Social Science & Medicine, 58:177-92.

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