STENOZA AORTICA

Definitie.Etiologie S Ao = obstacol la golirea VS, ce poate fi valvular, subvalvular sau supravalvular. Aria normala a Ao = 2,5 3 cm2

S Ao valvulara - cea mai frecventa - congenitala - degenerativa - reumatismalaS Ao subvalvulara - inel fibros - insertia anormala a V Mi ant - obstacol dinamic (hipertrofia SIV in CMHO)S Ao supravalvulara - de obicei congenitala

Etiologie. Morfopatologie S Ao congenitala - bicuspidia - unicuspidia - + CoA, PCA, TVM, VS hipoplazicS Ao degenerativa - >60 ani - valve ingrosate, rigide, calcificate - comisuri nefuzionate - + CI, lez mitrale degenerativeS Ao reumatismala - RAA - comisuri fuzionate, valve ingrosate inegal - + I Ao

MorfopatologieVS - hipertrofiat proportional cu severitatea stenozei- de obicei hipertrofie concentrica- cavitatea VS normala- in stadii finale dilatatie ICC, cu HVD si dilatarea VDAS - se poate dilata cresterea presiunii TD a VS asocierea I MiAo asc - dilatare anevrismala la unele st valvulare

Fiziopatologie Obstructia tractului de ejectie VS contractie puternica VS pt a dezv o presiune mai mare pe o durata mai lunga a sistolei gradient sistolic de presiune VS-Ao prelungirea ejectiei VSGradientul sistolic de presiune depinde de: Fluxul sgv ce traverseaza valvaSuprafata valvularaForta de contractie VSRezistenta valvularaRezistenta perifericaCresterea presiunii si ejectiei VS HVS concentrica alterarea fct diastolice VSFibroza interstitialaIschemie miocardicaTulburari de ritmMS (factor de risc independent)

Fiziopatologie In timp alterarea fct sistolice fibroza inrestitiala ischemia subendocardica asocierea CIDebitul cardiac se mentine mult timp normal in repaus

Instalarea IVS cresterea P AS cresterea P CP tardiv cresterea P AP cu aparitia ICD

Ischemia miocardica cresterea cererii de O2 alterarea diastolei furt coronarian de presiune (jetul de stenoza) Milking sistolic de catre miocardul hipertrofic asocierea BCI

Clinica Mult timp asimptomatic!SimptomeDispneea ( cresterea PTDVS, AS, VP; apoi instalarea IVS)Angina pectorala ( ischemie miocardica relativa; + CI)Sincopa (de efort / postefort; DC neadecvat + vasodilat. periferica TV sau FiV tranzitorii)MS (precipitata de efort)SemnePuls parvus et tardusTAS scazuta! HTAJugulare normale/ turgescente (ICD sau VD distorsionat de SIV hipertrofic = Sdr. Bernheim)Freamat sistolic sp. II ics si pe vasele gatului

Clinica SemneZg. I normalClick sistolic de ejectie (SAo valvulara; dom valvular, dilat. Ao asc)Zg. II diminuat / absent; in SAo severe - dedublat paradoxal prin prelungirea exagerata a ejectiei VSGalop VS (IVS)Suflu sistolic de ejectie aortic, iradiat de obicei pe carotide dar si uneori la apex; ! Dg df I Mi: suflul creste in clinostatism sau squatting sau dupa inhalare de nitrit de amil (creste gradientul VS-Ao)

Paraclinic ECG: HVSRS sau Fia (in IVS sau asocierea unei valvulopatii mitrale)Rx:Umbra cardiaca normala/ usor crescutaDilatatie VS = marirea arcului inferior stg. (IVS sau asociere cu IAo sau I Mi)Dilatatia poststenotica AoCalcificarea inelului si valvelor aorticeCirculatie pulmonara de tip venos accentuata ( PTDVS crescuta)Eco:Diagnostica! (tipul si gradul stenozei, gradientul transvalvular maxim si mediu, hipertrofia VS, aria valvulara, fct diastolica si sistolica)Daca vol. VS si debitul sistolic sunt reduse, SAo este subestimata

Paraclinic Cateterism cardiac: Daca exista discordanta intre clinica si ecoMasoara gradientul transvalvular (formula Gorlin)Coronarografia:Obligatoriu >50 aniLa pacientul cu SAo si angina o data cu cateterismulLa pacientii cu indicatie chirurgicala

Diagnostic diferential CMHOI MiDSVSufluri sistolice de debit (anemie, sarcina, tireotoxicoza, copii)

Prognostic Supravietuire (Braunwald):Prima criza anginoasa 5 aniPrima sincopa 3 aniAparitia IVS 2 ani

Inlocuirea valvulara la pacientii cu SAo severa a imbunatatit prognosticul

Tratament Regula generala: cand un pacient devine simptomatic trebuie operat!Tratament medical:Profilaxia / tratamentul EIRestrictia de sare, limitarea efortului fizic sustinutFolosirea cu prudenta a nitroglicerinei (hTA)Fia conversie la ritm sinusal, scaderea AV (cordarone, digoxin, beta blocante, diltiazem)IVS: repaus, tonicardiac si diuretic; NU vasodilatatoare!Tratament chirurgical:Valvuloplastia cu balon (mai putin ca la SMi)Protezarea (metalica, biologica)

INSUFICIENTA AORTICA

Definitie.Etiologie I Ao = inchiderea incompleta a valvelor aortice. In diastola o parte din sangele din Ao revine in VS dilatatia si hipertrofia cavitatii VS.

Cauze: modif. valvulare modif. Ao ascendente asocierea lorRAASpondilita ankilopoetica, PAR, Sdr. ReiterDilatatia rad. Ao (disectie, Sdr. Marfan)BicuspidieEIAlte cauze: traumatism, sifilisIdiopaticaSdr.Pezzy Laubry (DSV + I Ao cu valve normale)

Morfopatologie. Fiziopatologie Regurgitare Ao dilatatia si hipertrofia excentrica a VS dilatatia AS dilatatia AoVolumul regurgitat depinde de:Marimea orificiului valvular in diastolaRVPFrecventa cardiacaComplianta diastolica a VS (I Ao acuta VS necompliant PTDVS mult crescuta PCP mult crescuta EPA)Functia sistolicaNemodificata sau cresterea FE sdr. hiperkineticAlterata (VTDVS > 55mm si FE< 45% = indici de prognostic rezervat)Toleranta buna la efort (scade regurgitarea)

Fiziopatologie Functia diastolicaNormala sau alterata (prin HVS severa)Circulatia coronarianaNormala sau redusa prin TAD mult scazuta sau lez coronare asociateI Ao acutaEI, Disectie AoAcutizarea unei I Ao croniceEgalizarea pres diastolice VS-Ao lipsa /disparitia suflului intarzierea dgEPA! (cu ECG normal si cord Rx de dimensiuni normale)

Clinica Asimptomatici multi ani!

Simptome:Palpitatii, pulsatii exagerate carotide, batai puternice ale inimiiAngor atipicTranspiratii excesiveCele mai importante simptome:Dispneea de efort ( PCP crescuta, IVS)Angina pectorala (mai rar decat in SAo)Astenia (IVS)Sincopa, dureri abdominale, cefalee (nespecifice)

Clinica Semne:Semne periferice (puls celer et altus, semnul Alfred de Musset, semnul ciocanului cu apaFenotip MarfanRitm sinusal tahicardic, rar FiaTA diferentiala mare, cu indice glezna-brat crescut (40-50 mmHg)Soc apexian amplu, deplasat stg si inferiorZg I diminuat, click sistolic vascular, zg II normal/diminuatZg III prezent (cresterea PTDVS)Suflul diastolic (sp. III-IV ics parasternal stg, iradiat la apex), accentuat in decubit lateral stg sau ortostatism cu torace flectat ant.Suflu diastolic presistolic la mitrala (uruitura Austin Flint) produs de inchiderea relativa a V Mi ant de catre jetul aortic de regurgitare.Suflu sistolic fct (prin debit sistolic crescut)

Date paraclinice ECG:HVSTulb de ritm /conducereRx:Dilatarea VS si Ao ascCalcificari ale butonului AoEco:Diagnostica!Precizeaza etiologia, grosimea peretilor VS, vol S si D, cuantifica regurgitarea, functia sistolica si diastolicaCateterism:Pt. interv chirurgicala / >50 ani / angina / discordanta eco - clinica+ coronarografia

Diagnostic diferentialInsuficienta pulmonaraStenoza tricuspidianaPCA suflu continuu sistolo-diastolicRuptura de sinus Valsalva

ComplicatiiEITulburari de ritmIVS

TratamentMedicalProfilaxia/ tratamentul EIVasodilatatoare (IEC)AntiaritmiceIVS: tratam. digitalo-diureticChirurgicalDe electie in I Ao acuta!La bolnavii cu I Ao cronica simptomatici, dar care nu au functia VS mult deteriorata (cu VTDVS >55 mm)Progn. postop. starea cordului preoperator, afectiuni asociate, metode de protectie miocardica intraoperatorii, tratamentul imediat postop.Proteze metaliceProteze biologice (>70 ani, femei tinere ce doresc copii)Valvuloplastii (rupturi posttraumatice, dilat. de inel aortic cu valve N)

TratamentBolnavii protezati cu valve mecanice necesita tratament anticoagulant cronic.Profilaxia agresiva a endocarditei infectioase se impune la toti protezatii.Mortalitatea la protezare este de 3-10%.