FIZIOPATOLOGIA SDR. HEMATOLOGICE
TOXICE

Tulburari hematologice prin afectare celulara toxica

Tulburari hematologice cu afectare plasmatica

Tulburari hematologice prin afectare toxico-alergica

I.Tulburari hematologice prin afectarea celulara toxica

Principalele modificari hematologice produse in intoxicatiile acute,intereseaza:productia

distrugerea

mentinerea diferitelor linii celulare

factorii coagularii

Prin acestea sunt afectarile primei functii sanguine:transportul de O2

hemostaza

apararea antiinfectioasa

Blocarea mecanismului de transport al O2 se produce prin:afectarea functionala a Hb (COHb,MeHb,CHHB)

reducerea marcata a numarului de hematii (AH,aplazii).

Substantele toxice ce produc blocarea functionala a Hb:acetanilida

clorat de Na,K,Al

clorochina

nitrat bismut,amoniu K,Na

nitrobenzen

fenacetina

ortotoluidina

Substante toxice ce produc hemoliza acuta:Antipaludice (Chinina),Sulfamide,Analgezice.

Mecanisme de producere toxicitate directa: Anilina,Lecitina,Fenacetina, Plumbul,Sulfamide,Sulfone,? Toxicitate favorizata de deficitul de G6PD ( glucozo 6 fosfat dehidrogenaza),Cloramfenicol.Mecanism alergic: Chinina,Fenacetina,HIN,Penicilina.

Substante toxice ce produc aplazie medulara:

Constant: Antineoplazice,Benzen,Radiatii ionizante,Substante radioactive , Stilbamidine.

Rar: Arsenobenzoli,Cloramfenicol,Hidantoide,Saruri de Aur,Sulfamide,Trinitrotoluen.

Foarte rar: Ag (saruri),Arsenic mineral,Bismut,DDT,Hg (saruri),Tetraciclina, Streptomicina.

Methemoglobina (MeHb)se formeaza prin oxidarea stabila a Fe hemoglobinic (din Fe feros (Fe++) in Fe feric (Fe+++) sub actiunea unor substante cu capacitatea oxidanta considerata oxidare fiziologica pana la 2 %.

inhibarea ei duce la acumularea MeHb

substantele methemoglobinizate se pot resorbi pe: -cale digestiva (nitriti, nitrati)

-cale cutanata (aniline)-cale inhalatoriefara tratament nivelele de 20-30% MeHb revin la normal lent in aprox 2-3 zile

Semnele functionale caracteristice la debut sunt reprezentate de: cefalee

astenie

ameteala marcata

dispnee progresiva

confuzie

obnubilare

coma

tulburari de ritm si conducere (30-60%)

Persistenta nivelelor depasind 30% evolueaza spontan spre:insuficienta hemodinamica acuta progresiva

hTA

bradicardie

Factorul determinant al tulburarilor cardio-vasculare este anoxia de transport (cordul extrage 75% din oxigenul sanguin).Hemoglobina acuta produsa secundar de substantele methemoglobinizante agraveaza starea de soc si este responsabila de IRA care complica marile methemoglobinemii.

Hemoliza acuta toxicaSubstantele toxice provoaca anemii hemolitice acute (hematii mature sau imbatranite)Mecanismul de producere:alergic

mecanic

prin toxicitate directa

Clinic : anemie severa grava.

In formele minore anemia hemolitica (AH) se caracterizeaza prin cresterea bilirubinei conjugate (directe) si reducerea duratei de viata a hematiilor.In formele grave AH se acompaniaza cu IRA si un tablou de soc cu coagulopatii de consum.

Sindroame Aplazice Globale (Pancitopenia)Desi frecvent in toxicologie,foarte rar datorat unei intoxicatii.Se produce prin contacte repetate cu doze mici de substante toxice (benzen).Clinic: smptome datorate:trombocitopeniei (echimoze,purpura,hemoragii)

agranulocitoza cu leucopenie (infectii)

anemie aplazica (paloare,tahicardii,dispnee)

Mielograma:scaderea tuturor seriilor medulare .

Sindroame Aplazice disociateTrombocitopenia sau agranulocitoza pot apare separat sau simultan intr-o serie de intoxicatii subacute sau cronice,rar acute.

Anemii megaloblasticeSe produc ca urmare a carentei acute,subacute sau cronice de vit B6 sau B12 prin:administrare acuta: metotrexat,aminopterina,cicloserina,nitrofurantoin.

Administrare cronica: fenobarbital,hidantoine.

Malabsorbtie prin administrare prelungita de : neomicina,PAS.

Aparitia celulelor lupice: se produc prin intoxicatie cu: saruri de Au,anticonvulsionante,antitiroidiene,contraceptive orale.

Tulburari hematologice toxice cu afectarea plasmei

Discrazia prin carenta de vitamina K:se produc prin intoxicatii cu substante antivitamina K (cumarinice,derivati de indadiona)

clinic: hematurie,hemoragie digestiva,hematoame post traumatice minore

biologic: hipoprotrombinemie,hipoconvertinemie,scaderea factorului Stuart si a globinei hemolitica B

Fibrinoliza:se produce uneori in : sdr toxicoseptic,socul alergic,sdr de strivire,dupa resorbtia de venin viperin

clinic : sangerari difuze

biologic : scaderea fibrinemiei, protrombinei , plasminogenului, proaccelerinei,globinei antihemolitice B,incoagulabilitate in prezenta trombinei,coagulare posibila dar chegul format este rapid lezat de plasma subiectului

in sange se deceleaza monomeri de fibrina

Coagulopatia de consum,se produce prin:colaps toxic

soc infectios si alergic

hemolize toxice

otravuri de insecte

arsuri termice

Clinic: sdr grav si complex caracterizat prin obstructii vasculare (cu anemie,necroze cutanate,semne de AVC) concomitent cu hemoragie si semne de hemoliza.Biologic : nr de trombocite, fibrinogenului, protrombinei, proaccelerinei, globulina antihemofilica A, plasminogenului.

III. Tulburari hematologice prin afectare toxico-alergicaSubstratul fiziopatologic este atribuit fenomenelor de hipersensibilizare.Reactia citolitica de natura imunologica intereseaza o singura linie hematopoietica.Caracteristica esentiala a citopeniilor hematologice o constituie:aparitia lor dupa administrarea unui medicament in doza moderata

rapiditatea disparitiei dupa suprimarea medicamentului (ex: chinidina,amidopirina,fenolftaleina).

Purpura TrombocitopenicaTrombocitopeniile de natura toxico-medicamentoasa sunt grupate in functie de mecanismele fiziopatologice in 3 grupe:prin actiunea directa a toxinelor asupra megacariocitelor la nivelul MO

prin actiunea asupra T9 producand aglutinarea sau liza lor

prin hipersensibilizare la droguri cu formare de Ac fata de complexul drog-T

Droguri cu actiune sensibilizanta:antibiotice,antibactericide,antiprotozoare:-penicilina: -streptomocona-cefalotina-izoniazida

agenti antiinflamatori si analgezici:-indometacina-fenilbutazona-fenacetina

anticonvulsivante si sedative:-mezantoin-dorpronazina-dilantin

alte droguri:-chinidina,chinina,alfa metildopa

Fenomene clinice determinate prin hipersensibilizarea la droguri apar la cateva ore dupa administrarea,distrugerea masiva a T ducand la purpura + simptome de boala anafilactica (febra,frison,algii musculo-articulare, varsaturi si stare generala de rau,hTA)

Agranulocitozele alergice:greu de clasat dpdv etiologic fiziopatologic (sulfapiridina,amidopirina, clorpromazina,cloralhidratul,propanololul)

mecanism de producere asemanator cu cel al AH,purpurei trombocitopenice.

Fiziopatologia Sdr digestive si hepatice toxiceMecanismele afectarii digestive (substante care actioneaza asupra functiei si structurii sistemului digestiv prin mecanisme diverse:direct (determina arsuri chimice)

indirect (determina leziuni citotoxice)

functional (determina efecte nespecifice)

In intoxicatiile acute tulburarile digestive reprezinta simptomele cele mai frecvente: greturile si varsaturile, pot sa apara:prin efect antral asupra centrului vomei (CO , morfina,emetina)

in mod reflux (solventii organici,arsenic,fenol,pesticide,organoclorurati)

prin efect parasimpaticomimetic:

direct (nicotina,muscarina)

indirect (substante organofosforice)

Simptomatologie individualizata 3 Sdr:hemoragie digestiva superioara

pseudoabdomenul toxic

diaree profuza toxica

Mecanismele afectarii hepatice pot apare dupa:inhalare

ingestie

administrare parenterala de substante toxice

In general sunt recunoscute 3 tipuri de actiuni hepatotoxice:toxica directa

idiosincrazia (tulburari de coagulare)

hipoperfuzie hepatica

anoxia hepatocelulara

Uneori acelasi tip de substante poate determina citoliza acuta, degenerescenta grasa,hepatita nespecifica in functie de : doza,ritm de administrare,durata expunerii,capacitatea de aparare a hepatocitelor).

Esofagogastritele acute coroziveSubstante frecvent incriminate :hidroxid de Na

acizi (sulfuric,clorhidric,azotic)

clorura de Zn acida

amoniacul

perhidrolul

Hemoragia digestiva superioara (HD)In afara ingestie de substante caustice HD se pot produce prin alte 3 mecanisme:hipocoagulabilitate P mai mica de 25% (heparina,droguri,cumarinice)

pure alergice (antipirina,fenilbutazona)

abraziunea mucoasei superficiale (arsenic,acizi,baze anorganice)

Pseudoabdomenul acut toxicSdr abdominal este caracterizat prin simptome violente de durere colicativa, crampe abdominale,contractura musculara si reactie abdominala de aparare, fara un sediu bine stabilit cu caracter migrator care nu are nici o baza lezionala organica.Ex: DZ,intoxicatii cu substante gangliostimulente (anticolinesterazicele,nicotina), citotoxice,metale toxice,substante tensioactive puternice (detergenti,sapunuri).

Diaree profuza toxicaantreneaza -sdr major de deshidratare globala-insuficienta hemodinamica acuta hipovolemica

poate fi produsa de: -toxine bacteriene (shigella,salmonella)-toxine chimice (tetraciclina,neomicina)-toxine naturale (ciuperci amanita phaloides)

Hepatita acuta citolitica toxicaEste caracterizata clinic prin:ficat la rebord atrofic

halena de ficat crud

stupoare coma

varsaturi

distensie abdominala

icter generalizat brun-teros

sangerari difuze

Hepatita acuta toxica nespecificaare caracteristici asemanatoare hepatitei virale acute

gravitate diferita, determinata de gradul citolizei sau afectarii alergice autoimune

se insoteste de hemoliza si/sau de insuficienta renala

poate fi produsa de: -antidiabetice orale-antiepileptice si anestezice-antihelmintice vegetale-diuretice-substante radioactive-vitamine si derivatii nitrati

Hepatita acuta toxica cu degenerescenta grasaIncarcarea lipidica a hepatocitelor se produce datorita efectelor inhibitorii enzimatice ale unor toxice hepatotrope metabolizate hepatic:antibiotice: cloramfenicol,tetraciclina

alcooli : alcool etilic,metilic

hormoni si derivati : progesteron,anticonceptionale orale

substante organoclorurate :cloroform,tetraclorura de C,pesticide

Hepatita acuta toxica colostaticaproducerea acestui tip de hepatita este dependenta de sensibilitatea individuala a bolnavului,mai mult decat de doza administrata.

Se diferentiaza de celelalte hepatite prin:-hepatomegalie sensibila la palpare-pigmenti biliari prezenti in urina-icter cu predominenta bilirubinei conjugate-FAL

principalele substante incriminate: -anabolizante,hormoni-antitiroidienele-anticonceptionale orale-neurolepticele-antidiabeticele orale-metiltestosteron

FIZIOPATOLOGIA SDR RENALE TOXICEMecanismul afectarii renale toxice:substantele toxice resorbite in circulatie pot afecta rinichiul prin diverse mecanisme ce au in vedere multitudinea de factori care conditioneaza functia renala:-debitul circulator sistemic si regional-TA-vascoza sangelui-integritatea morfologica a celulelor membranei bazale-gradul de oxigenare-capacitatea de raspuns la influentele hormonale

Principalele mecanisme:A. Insuficienta renala acuta toxica propriu-zisaPrin toxicitate directa:

metale: saruri de Au,Mg,As,Bi,Pb

antibiotice: streptomicina,neomicina

solventi organici : tetraclorura de C,etilen-glicol

substante de contrast : iod

toxice vegetale : ciuperci

In cursul unei hemolize:

substante methemoglobinizante : anilina,clorat de Na si K

Ac hemolizanti : penicilina

sulfat de Cupru

De origine excretorie sulfamide

prin insuficienta circulatorie acuta -colaps -stricnina,fenilbutazona,chinina-pancreatite (alcool)

B. Nefropatii medicamentoase:Ag glomerulare : seruri si vaccinuri

Ag interstitiale : fenacetina,fenilbutazona,sulfamide,paracetamol

Eliberare de radicali activi : substante organoclorurate

SN toxic : saruri de Au,Mg,penicilamina,alergii medicamentoase

Ag tubulare : sulfamide,vit D,Pb,Uraniu

Nefrocalcinoza : vit D,Sdr Burnett

Angeita alergica : sulfamide

Tulburari ale functiei renale :

hipovolemie (purgative,diuretice,tulburari digestive toxice)

hipercalcemie (parathormonul,vit D)

depletie de K (diuretice,laxative,hepatopatii toxice)

Tabloul clinic al IRA indusa de toxice este cel al rinichiului de soc,peste care se suprapune simptomatologia extrarenala a intoxicatiei respective.Formele clinice de IRA toxica:tubulopatia acuta anurica

nefropatia acuta poliurica/cu diureza pastrata

nefropatiile functionale oligoanurice

Tubulopatia acuta anuricase caracterizeaza prin afectarea toxica directa a nefronilor

se instaleaza mai rapid cu cat substanta este nefrotoxica si epurarea mai mare decat renala

clinic: -oligoanurie cu diureza 0-300 ml/24h

paraclinic: -urini hipocrome cu cilindrii hematici si granulosi-proteinurie-uree urinara mai mica de 5-8g/l- eliminarea renala de K (hiperK-mie)-retentie de uree cu progresiva in sange (1-3g/l in 1 sapt)- pH sanguin-tahipnee,tahicardie (datorata acidozei)-tulburari de difuzie alveolo-capilara-anemie

Nefropatia acuta poliurica / cu diureza pastratase produce in circumstante in care substanta toxica afecteaza primordial alt organ,fie toxicitatea renala nu este directa ci prin intermediul unor metaboliti

clinic: -pastrarea diurezei/ poliurie (peste 3l/zi)- capacitatii renale de concentrare a urinii-SDA hipertona-hipoK-mie-distensie intestinala-hipotonie musculara-hiperazotemie-uremie contrastand cu poliuria-albuminurie-hematurie-cilindrurie

uneori aceasta forma se transforma in IRA oligoanurica ireversibila mai ales ca o complicatie a anesteziei cu metoxiflurane

Nefropatiile functionale oligoanuricemai frecvente decat cele organice

persistenta modificarilor duce la organizarea lor prin ischemie renala prelungita

cauze: -colaps sever prelungit (antidepresive,triciclice)-deshidratare globala (diuretice,purgative)-tulburari H-E grave (hipoNa-mie severa prin terapie diuretica prelungita,depletie de K)-hipertermie

se caracterizeaza prin: -urini concentrate hipercrome-oligurie relativa chiar anurie-uree urinara mai mare de 15g/l-raspuns diuretic prompt la corectia modificarilor cauzale

se va elimina retentia de urina prin globul vezical ce se produce in:-intoxicatia cu parasimpatolitice (atropina,scopolamina)-acidifiante urinare (salicilati,clorura de amoniu)-miorelaxante