Sedación o inducción agentes para intubación de secuencia rápida en adultos,en

9/1/2014 Sedacin o induccin agentes para intubacin de secuencia rpida en adultos,en

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Reimpresin Oficial de UpToDate www.uptodate.com 2014 Al Dia

Autor David Caro, MD,en

Editor de la Seccin Ron M Walls, MD, FRCPC,FAAEM,en

Editor Adjunto Jonathan Grayzel, MD, FAAEM,en

Sedacin o induccin agentes para intubacin de secuencia rpida en adultos,en

Revelaciones,en

Todos los temas se actualizan en la medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin seha completado.,enActual revisin de la literatura a travs de: . 12 2013 | Este tema actualizado pasado: 8 de mayo de 2013.

INTRODUCCIN - La primera tarea de cualquier clnico dirigiendo un paciente gravemente inestable es asegurar la

va area. En la mayora de las circunstancias, los mdicos de emergencia utilizan intubacin de secuencia rpida

(ISR) para realizar esta tarea. RSI incorpora un sedante de accin rpida (es decir, la induccin) agente, adems

de un bloqueo neuromuscular (es decir, paraltico) agente, para crear condiciones ptimas de intubacin. La

seleccin del agente sedante y la dosis ms adecuada para la situacin clnica es un componente importante del

RSI.

La farmacologa y la seleccin de los agentes de induccin para uso en RSI sern revisados aqu. Las tcnicas y

otros medicamentos utilizados en el desempeo de RSI, as como otros aspectos de la gestin de las vas

respiratorias, se tratan por separado. (Ver "secuencia rpida de intubacin en adultos" y "secuencia de intubacin

rpida (RSI) en los nios" y "neuromusculares (NMBA) de bloqueo para intubacin de secuencia rpida en los

adultos" y "agentes de pretratamiento para la intubacin de secuencia rpida en los adultos" .)

Secuencia de intubacin rpida - la intubacin de secuencia rpida (RSI) es el estndar de cuidado en el

manejo de la va area de emergencia para intubaciones no previstos a ser difcil [ 1-4 ]. RSI es la administracin

prcticamente simultnea de un sedante y un agente de bloqueo neuromuscular para hacer que un paciente

inconsciente rpidamente y flcida con el fin de facilitar la intubacin endotraqueal emergente y para reducir al

mnimo el riesgo de aspiracin. Mltiples estudios confirman la alta tasa de xito de RSI utilizando la combinacin

de un sedante y un frmaco paraltica [ 2-4 ]. (Ver "secuencia rpida de intubacin en adultos" y "neuromusculares

(NMBA) de bloqueo para intubacin de secuencia rpida en los adultos" y "secuencia de intubacin rpida (RSI) en

los nios" .)

AGENTES DE INDUCCIN

Informacin general - agentes de induccin (sedantes) son esenciales para el desempeo de intubacin de

secuencia rpida (ISR) [ 5 ]. Proporcionan amnesia, blunt respuestas simpticas, y pueden mejorar condiciones de

intubacin.

Cuando se utiliza un agente paralizante para la intubacin sin sedacin, el paciente puede ser plenamente

consciente de su entorno, incluyendo el dolor, pero no puede responder [ 6-9 ]. Adems de su inhumanidad, esta

circunstancia permite respuestas fisiolgicas potencialmente adversos a la manipulacin de las vas respiratorias,

incluyendo taquicardia, hipertensin, y presin elevadas intracraneal (PIC) [ 10 ]. Uso de sedantes previene o

minimiza estos efectos. Por otra parte, los mdicos a veces pueden seleccionar un agente de induccin que tanto

facilita RSI y atena las condiciones de base del paciente. Como ejemplos, tiopental se puede utilizar en estado

de mal epilptico por sus propiedades anticonvulsivas y la ketamina en el asma grave para reducir el

broncoespasmo [ 11 ].



El uso de sedantes tambin puede mejorar la vista laringoscpica obtenida durante RSI [ 5,12,13 ]. Durante el RSI,

el mdico debe realizar laringoscopia durante la fase ms temprana de la parlisis neuromuscular. Los sedantes

mejoran la laringoscopia, en parte, al complementar la relajacin todava incompleta proporcionada por el paraltico.

Incluso en la presencia de una dosis de bloqueo neuromuscular completo de un paraltico, la adicin de un sedante

mejora condiciones de intubacin durante RSI [ 5 ].

Cada uno de los principales agentes de induccin de uso corriente se discute a continuacin ( tabla 1 ).

El etomidato

Uso general - El etomidato es un agente sedante-hipntico imidazol derivado que se utiliza con frecuencia

para intubacin de secuencia rpida (ISR). El etomidato acta directamente sobre el cido gamma amino butrico

(GABA) complejo receptor, bloqueando neuroexcitacin y producir anestesia. El etomidato es dada por empuje

intravenosa en una dosis de 0,3 mg / kg, con un tiempo de efecto de 15 a 45 segundos y una duracin de accin

entre 3 y 12 minutos [ 14 ]. Es el ms hemodinmicamente neutro de los agentes sedantes utilizados para RSI, y

no estimula la liberacin de histamina [ 15-21 ].

El etomidato proporciona ningn efecto analgsico, por lo que no contundente la estimulacin nociva de la va

area superior durante la laringoscopia e intubacin. Para los pacientes en los que esta es una preocupacin (por

ejemplo, los pacientes con enfermedad cardiovascular o hipertensin intracraneal), un analgsico opioide, como el

fentanilo , a menudo se administra durante la fase de pre-tratamiento de RSI [ 22 ].

La estabilidad hemodinmica asociada con etomidato lo convierte en el frmaco de eleccin para la intubacin de

los pacientes hipotensos, as como una opcin atractiva para los pacientes con patologa intracraneal, hipotensin

cuando se debe evitar [ 15-19,21 ]. El etomidato provoca un leve aumento en la resistencia de las vas respiratorias,

pero menos que el tiopental , y puede ser utilizado en pacientes con broncoespasmo [ 23 ].

Preocupaciones con etomidato incluyen supresin adrenal (vase ms adelante), mioclonas, y la evidencia de la

excitacin cerebral regional (determinado por el electroencefalograma) despus de la intubacin [ 18,24,25 ]. El

mioclono se ha identificado errneamente como actividad convulsiva, lo que lleva a las recomendaciones

incorrectas que etomidato evitarse en pacientes con trastornos convulsivos. El mioclono durante RSI es breve y

mnima, debido a la administracin concomitante de un agente paralizante, y no tienen importancia clnica. El

etomidato disminuye el flujo sanguneo cerebral y la demanda metablica cerebral de oxgeno, mientras que la

preservacin de la presin de perfusin cerebral [ 21 ]. Sedacin postintubacin con propofol o benzodiacepinas

ayuda a prevenir neuroexcitacin.

Supresin corticosuprarrenal - La principal controversia que rodea el etomidato se deriva de la supresin

adrenal reversible asociado con su uso [ 26-29 ]. El etomidato es un inhibidor reversible de la 11-beta-hidroxilasa,

que convierte 11-desoxicortisol al cortisol ( Figura 1 ). (Ver "la biosntesis de esteroides suprarrenales" .)

Una sola dosis de etomidato provoca una disminucin medible en el nivel de cortisol que se produce en respuesta

a la administracin de ACTH exgena de circulacin, aunque los niveles de cortisol no caen por debajo de la gama

fisiolgica normal. Este efecto no persiste ms all de 12 a 24 horas [ 29 ].

Algunos investigadores han expresado su preocupacin respecto a la seguridad de etomidato en el contexto de

una insuficiencia suprarrenal relativa a la sepsis [ 27,28,30 ]. Sin embargo, no bien diseado, ensayo prospectivo

ha mostrado efectos adversos de una dosis nica de etomidato utilizado para la intubacin en pacientes con

sepsis o shock sptico. A 2013 revisin sistemtica identific slo dos ensayos que evaluaron las tasas de

mortalidad entre los pacientes asignados al azar a la induccin con etomidato o un agente de induccin alternativa

[ 31 ].

Un ensayo aleatorio multicntrico de pacientes en estado crtico que requieren intubacin emergente no encontr

diferencias significativas en la puntuacin de la insuficiencia de rganos, la mortalidad a 28 das, o condiciones de

intubacin entre los pacientes que recibieron etomidato para la induccin y los que recibieron ketamina [ 32 ]. No

se informaron eventos adversos graves, relacionados con las drogas, ya sea para la medicacin. Aunque la



insuficiencia suprarrenal se produjo a una tasa mayor en el grupo etomidato (86 por ciento), tambin desarrollado

en aproximadamente el 48 por ciento de los pacientes que recibieron ketamina.

Una revisin sistemtica de 20 estudios en los que el etomidato se administr en una dosis de bolo como parte de

la induccin para la intubacin traqueal encontrado que etomidato no tiene un efecto significativo sobre la

mortalidad [ 33 ]. La disminucin de las concentraciones sricas de cortisol eran ms prevalentes entre los

receptores de etomidato que aquellos que no recibieron etomidato en la gran mayora de los estudios, pero no

permaneci despus de cinco horas. Los autores sealan que ningn estudio individual incluidos en la revisin fue

el suficiente poder estadstico para detectar diferencias en la utilizacin de la mortalidad o de recursos.

Estudios individuales son menos rigurosos, y las revisiones defectuosas basadas en este tipo de estudios [ 34 ],

han reportado resultados mixtos que no justifican las recomendaciones para evitar el uso de etomidato para la

induccin en pacientes con sepsis.

Un estudio observacional pequeo de nios con sepsis meningoccica report una correlacin entre el uso

de etomidato para el RSI y los niveles bajos de cortisol, lo que aument el riesgo de muerte [ 27 ]. Este

estudio retrospectivo no aleatoriamente a los pacientes por la intubacin agente sedante, ni tampoco

diferenciar los pacientes que fueron intubados de los (presumiblemente menos mal) que no requieren

intubacin. El estudio tiene varias otras limitaciones, como el pequeo nmero de los no sobrevivientes (n =

8) y el de menor edad y la enfermedad ms grave entre los no sobrevivientes.

Un estudio observacional prospectivo de 106 pacientes que cumplan los criterios de sepsis y fueron

intubados no encontr un aumento en la mortalidad entre los que recibieron etomidato (n = 74) en

comparacin con los que recibieron una alternativa o ningn agente de induccin [ 35 ]. No se identificaron

diferencias en la severidad de la enfermedad o las caractersticas demogrficas de los dos grupos.

Un estudio observacional utilizando los datos del ensayo CORTICUS report aumento de la mortalidad entre

los pacientes con shock sptico que recibieron etomidato para la intubacin [ 36 ]. Sin embargo, este

estudio es limitado y no puede demostrar la causalidad. Segn los autores: "Este estudio no fue diseado

... o efectuado para probar los resultados de forma prospectiva No sabemos [sic] la gravedad del paciente

de la enfermedad a la vez que se utiliz el etomidato.". Por otra parte, la diferencia de mortalidad no

apareci hasta 10 das despus de etomidato se utiliz y la hidrocortisona hacen ninguna diferencia en el

resultado, por lo que es poco probable que las cuentas de etomidato para la diferencia describen.

Varios estudios retrospectivos, publicado posteriormente a la revisin sistemtica se ha descrito

anteriormente, de los pacientes con sepsis grave o shock sptico que recibieron una sola dosis de

etomidato como parte de RSI no han reportado aumento de la mortalidad, el uso de vasopresores, o

estancia en la UCI [ 37, 38 ].

El etomidato tiene las ventajas de la estabilidad hemodinmica superior, en comparacin con la mayora de otros

agentes sedantes o de induccin y la familiaridad debido a su uso generalizado para RSI. Cuando la intubacin del

paciente en estado crtico con una posible insuficiencia suprarrenal, el mdico debe sopesar el riesgo terico de

inhibicin del cortisol en contra de la inestabilidad hemodinmica que puede ser causada por agentes de induccin

alternativas.

Reconocemos la importancia crtica de mantener una presin arterial adecuada temprano en el tratamiento de la

sepsis y, en espera de estudios ms definitivos, creemos que el etomidato es un agente de induccin aceptable

para los pacientes con sepsis grave.

Por el contrario, el etomidato debe NO puede utilizar en forma de infusin o las dosis en bolo repetidas para el

mantenimiento de la sedacin despus de la intubacin. Por lo tanto, los mdicos de emergencia debern informar

a los mdicos asumir el cuidado del paciente en la unidad de cuidados intensivos, si etomidato se ha utilizado para

la induccin. Si se est considerando la prueba de estimulacin con ACTH, los mdicos deben ser conscientes de



que los resultados pueden verse afectados por la administracin previa de etomidato. (Ver "Evaluacin y manejo de

la sepsis grave y shock sptico en adultos" .)

Algunos autores recomiendan el uso de glucocorticoides empricas durante las primeras 24 horas despus de una

dosis de etomidato en pacientes con sepsis, pero este enfoque carece de apoyo de los estudios de resultados [

27,39 ]. Sugerimos que los pacientes con sepsis que recibieron etomidato para RSI tambin reciben una sola

dosis de glucocorticoides (por ejemplo, hidrocortisona 100 mg IV) slo si se manifiestan hipotensin refractaria al

tratamiento con la reanimacin con lquidos agresivos y vasopresores. Este enfoque es coherente con el utilizado

para los pacientes que no reciben el etomidato. Una discusin sobre el papel de los glucocorticoides en el shock

sptico se examina por separado. (Ver "El tratamiento con corticoides en el shock sptico" .)

Las benzodiazepinas -. Las benzodiazepinas causa sedacin y amnesia a travs de sus efectos sobre el cido

gamma amino butrico (GABA) complejo receptor Midazolam es el ms rpido efecto, por lo que es la

benzodiacepina de eleccin para la rpida intubacin de secuencia (RSI) [ 40,41 ]. La dosis de induccin para el

midazolam es de 0,1 a 0,3 mg / kg IV de empuje, con un tiempo para efectuar de aproximadamente 30 a 60

segundos, y una duracin de accin de 15 a 30 minutos [ 40,41 ].

Como todas las benzodiazepinas, midazolam no proporciona analgesia, pero no poseen efectos anticonvulsivos,

por lo que es un agente eficaz para el RSI en los pacientes con estado epilptico.

La dosis de induccin rutinaria de midazolam para la RSI es 0,2 mg / kg. En esta dosis, el midazolam provoca

hipotensin moderada, con un descenso medio de la presin sangunea arterial media en pacientes sanos de 10 a

25 por ciento [ 40,41 ]. Esta tendencia a inducir hipotensin utilidad lmites de midazolam en el marco de la

hipovolemia o shock. Si midazolam se debe utilizar en estos pacientes, se sugiere una dosis de 0,1 mg / kg, que

algo retrasar la velocidad de aparicin y la profundidad de la sedacin logrado, pero no debemos comprometer

gravemente condiciones de intubacin. Para los pacientes en estado de shock, le sugerimos etomidato o la

ketamina , debido a sus perfiles hemodinmicos superiores. (Ver "El etomidato ' arriba y 'ketamina' a

continuacin.)

El midazolam se subdosificados frecuencia (dosis comn 0,05 mg / kg) cuando se utiliza para urgencias RSI [ 42

]. El midazolam es de uso frecuente para los procedimientos de sedacin en dosis mucho menores que los

requeridos para el RSI, que puede contribuir a una dosis insuficiente [ 41 ].

El midazolam se puede utilizar como una infusin para la sedacin a largo plazo. Las dosis de 0,05 a 0,4 mg / kg

por hora IV han demostrado ser seguros y eficaces en los recin nacidos crticamente enfermos y nios [ 43,44 ],

incluidos los recin nacidos en la oxigenacin por membrana extracorprea [ 45 ]. Dosificacin en adultos

intubados que debe ajustarse a un criterio de valoracin de la sedacin adecuada, preferiblemente usando una

escala de sedacin.

El lorazepam y diazepam son las benzodiazepinas se utilizan con frecuencia para la sedacin a largo plazo

despus de la intubacin, pero no se recomiendan para el RSI. Ambos requieren propilenglicol como diluyente, y

hay reportes de toxicidad propilenglicol asociados con infusiones a largo plazo [ 46 ]. (Ver "medicamentos

sedantes analgsicos en el paciente crtico: Propiedades, regmenes de dosificacin y efectos adversos", seccin

sobre 'Las benzodiazepinas' .)

Los barbitricos - Los barbitricos ultra-corta duracin interactan con el componente barbitrico del complejo

receptor de GABA, causando amnesia profunda y sedacin. tiopental de sodio es el barbitrico ms comnmente

utilizado para intubacin de secuencia rpida (RSI). La dosis de induccin es de 3 a 5 mg / kg IV, con un tiempo

de efecto de menos de 30 segundos, y una duracin de accin de 5 a 10 minutos [ 47 ]. metohexital es otro

barbitrico utilizado para la induccin; su dosis de induccin es 1 a 3 mg / kg IV, con un tiempo de efecto de

menos de 30 segundos, y una duracin de accin de aproximadamente 5 a 10 minutos. Los barbitricos no

proporcionan la analgesia.

El tiopental suprime la actividad neuronal, lo que es un agente de induccin til en pacientes hemodinmicamente



estables con condiciones que pueden elevar la presin intracraneal (PIC), incluyendo convulsiones, hemorragia

intracraneal, o trauma.

El tiopental es un venodilatador con efectos inotrpicos cardiacos negativos, y puede inducir hipotensin profunda

en las dosis utilizadas para la induccin de la anestesia. Los mdicos deben tener mucho cuidado cuando se

utiliza en pacientes hemodinmicamente inestables o en pacientes propensos a la hipotensin, como los

ancianos. Para RSI departamento de emergencia, se recomienda una dosis de 3 mg / kg. Una dosis reducida de 2

o 1 mg / kg , se recomienda en el contexto de deterioro hemodinmico [ 48 ]. Las reducciones en la ICP asociados

con tiopental pueden ser causadas en parte por una disminucin en la presin arterial media, lo que disminuye la

perfusin cerebral.

El tiopental provoca la liberacin de histamina y pueden inducir o exacerbar el broncoespasmo [ 49 ].

Recomendamos que el tiopental no ser utilizado en pacientes con enfermedad de las vas respiratorias reactivas.

El tiopental y metohexital suprimir blanco reclutamiento de clulas de la sangre, la activacin, y la actividad, tanto

in vitro [ 50,51 ] e in vivo [ 52-54 ]. Este efecto se ha atribuido a una serie de causas, incluyendo la supresin del

factor de transcripcin nuclear [ 55 ], un aumento en la apoptosis [ 50 ], y una disminucin de la fagocitosis [ 51 ].

Estos efectos inmunosupresores hacen barbitricos pobres agentes de induccin en la configuracin de la sepsis,

y no se recomienda su uso.

La ketamina

Uso general - La ketamina es un agente anestsico disociativo, estructuralmente similares a la fenciclidina

(PCP). Es nico entre los agentes sedantes, ya que proporciona una analgesia junto con su amnsico y sedantes.

La ketamina se administra por va intravenosa en dosis de 1 a 2 mg / kg, con un tiempo de efecto de 45 a 60

segundos, y una duracin de accin de 10 a 20 minutos.

La ketamina acta en muchos receptores que causan una serie de efectos. Se cree que estimula el receptor de N-

metil-D-aspartato en el complejo de receptor de GABA, causando neuroinhibition y anestesia. Excita receptores

opioides en la corteza insular, putamen y el tlamo, produciendo analgesia [ 56,57 ]. Se estimula a los receptores

de catecolaminas y la liberacin de catecolaminas que conducen a aumentos en la frecuencia cardaca, la

contractilidad, la presin arterial media, y el flujo sanguneo cerebral [ 56,58-60 ]. La ketamina disminuye la

produccin de xido ntrico vascular, disminuyendo su efecto vasodilatador [ 61 ], e inhibe los receptores

nicotnicos de la acetilcolina [ 62 ].

La ketamina conserva el impulso respiratorio y tiene tanto un rpido inicio de accin y propiedades analgsicas.

Esto hace que sea una buena opcin para "despertar" los intentos de intubacin, cuando la laringoscopia se

realiza en un paciente que est moderadamente sedado y anestesiado por va tpica, pero no paralizado debido a

las preocupaciones acerca de una va area difcil. (Ver "Condiciones que excluye el uso de un paraltico" a

continuacin.) Ketamina provoca la estimulacin simptica, y es el hemodinmicamente estable de todos los

agentes de induccin de sedantes disponibles la mayora, por lo que es una opcin atractiva para los pacientes

hipotensos que requieran intubacin de secuencia rpida (ISR) [ 58 , 59 ]. La ketamina tambin se ha utilizado con

xito y de forma segura en un beb que experimenta la poblacin broncoscopia [ 63 ].

En teora, la ketamina provoca broncodilatacin al estimular la liberacin de catecolaminas. La evidencia limitada

de estudios en animales sugiere que el frmaco tambin puede tener efectos broncodilatadores directos. Aunque la

evidencia definitiva es deficiente, muchos mdicos utilizan la ketamina como agente de induccin en los asmticos

graves que necesitan RSI. El uso de infusiones de ketamina en dosis subanestsicas durante las exacerbaciones

de asma no proporciona ningn beneficio adicional en comparacin con la terapia estndar [ 60 ]. Los informes de

casos sugieren pueden ser necesarias dosis ms altas [ 11 ].

La ketamina parece tener efectos beneficiosos sobre el miocardio aturdido in vitro [ 59 ]. Cuando se usa antes de

la privacin de oxgeno del miocardio, la ketamina se tradujo en una mejor recuperacin despus de la reperfusin.

Contractilidad tambin puede mejorar con el uso de ketamina [ 58 ]. Los mdicos deben sopesar los posibles



beneficios cardiovasculares de la ketamina en contra de su potencial para inducir la isquemia cardaca en

pacientes con enfermedad coronaria significativa.

El fenmeno de resurgimiento, en la que los pacientes experimentan sueos perturbadores que se desprendan de

la ketamina anestesia inducida, limita el uso de la droga para los procedimientos de sedacin o anestesia electiva

en pacientes adultos. Fenmenos reaparicin son de menos preocupacin cuando se utiliza la ketamina para RSI,

despus de lo cual el paciente est sedado generalmente con benzodiazepinas para un perodo sustancial. Un

estudio encontr que mientras que los sueos eran frecuentes tras dosis sedantes de la ketamina, que eran

generalmente agradable, y la frecuencia de los fenmenos resurgimiento y el delirio se redujo notablemente por el

uso concomitante de una benzodiazepina [ 64 ].

Elevada presin intracraneal - Persiste la controversia sobre el uso de la ketamina en pacientes con una

lesin en la cabeza debido a la preocupacin por la elevacin de la presin intracraneal (ICP). Los opositores

subrayan que la ketamina puede causar un aumento de la PIC a travs de la estimulacin simptica, lo que podra

exacerbar la condicin de estos pacientes [ 65,66 ]. Sin embargo, cuando la ketamina se usa con un agonista de

GABA, este aumento de la PIC puede no ocurrir [ 67,68 ]. Por otra parte, mediante el aumento de la perfusin

cerebral, la ketamina puede beneficiar a pacientes con una lesin neurolgica [ 56,67 ].

En un estudio, ocho pacientes con lesin cerebral traumtica y PIC elevada de, sedados con propofol , recibieron

diferentes dosis de ketamina (1,5, 3, o 5 mg / kg) [ 68 ]. Monitorizacin de la PIC revel una disminucin inicial de

la PIC en los tres grupos, luego ligeras elevaciones del PCI en distintos momentos en los grupos de menor y

mayor dosis (23 por ciento de aumento a los 10 minutos en el 1,5 mg / kg de grupo, el 27 por ciento de aumento a

los 30 minutos en el 5 mg / kg de grupo), pero ninguno en el grupo de dosis intermedia. La ketamina no alter la

hemodinmica cerebral en cualquier momento.

En otro estudio, los investigadores asignaron al azar 25 pacientes con lesin cerebral traumtica (TBI) con la

sedacin, ya sea con ketamina y midazolam o sufentanilo y midazolam [ 69 ]. No se observaron diferencias

significativas en la presin intracraneal o la presin de perfusin cerebral. Un estudio similar de 24 pacientes con

TCE o hemorragia subaracnoidea compar ketamina con fentanilo y encontr resultados similares [ 70 ].

Otros estudios sugieren la ketamina no interfiere con el metabolismo cerebral; no aumenta el consumo de oxgeno

cerebral y no reduce el metabolismo de la glucosa regional [ 56,71 ]. La ketamina tambin puede compensar

cualquier disminucin de la presin arterial media causada por fentanilo , un medicamento de uso general como

parte de RSI en los pacientes con una lesin en la cabeza [ 69 ].

A fin de cuentas, la evidencia sugiere ketamina eleva ICP es dbil, y la evidencia de que el dao podra producirse

es ms dbil. Creemos que la ketamina es un agente de induccin apropiada para RSI en pacientes con elevacin

de la PIC sospecha y la presin arterial normal o hipotensin. En los pacientes con hipertensin y elevacin

sospecha ICP, la ketamina se debe evitar debido a su tendencia a elevar an ms la presin arterial.

Propofol - El propofol es un derivado de alquilfenol altamente liposoluble que acta en el receptor de GABA

causar sedacin y la amnesia. La sedacin se produce a travs de la supresin directa de la actividad del cerebro,

mientras que la amnesia parece ser el resultado de la interferencia con la creacin de la memoria a largo plazo [

72,73 ]. Dosis de induccin de 1,5 a 3 mg / kg IV se pueden utilizar, con un tiempo de efecto de aproximadamente

15 a 45 segundos, y una duracin de accin de 5 a 10 minutos. El propofol no proporciona la analgesia.

Las propiedades farmacocinticas de propofol no parecen diferir entre razas o entre sexos [ 74,75 ], pero los nios

parecen tener un poco ms de tiempo para alcanzar la concentracin srica [ 76 ].

El propofol reduce la resistencia de las vas respiratorias y puede ser un agente de induccin til para los pacientes

con broncoespasmo sometidos RSI [ 23,77,78 ]. Sus efectos neuroinhibitory hacen propofol un buen agente de

induccin para pacientes con patologa intracraneal, siempre y cuando estn hemodinmicamente estable. El

propofol suprime la actividad simptica, causando depresin miocrdica y vasodilatacin perifrica [ 79-82 ]. Una

disminucin en la presin arterial media (PAM) causada por el propofol puede reducir la presin de perfusin



cerebral, exacerbando de ese modo una lesin neurolgica [ 83 ]. La disminucin normal de la PAM es de

aproximadamente 10 mmHg [ 84 ].

El propofol no prolonga el intervalo QT, a diferencia de otros agentes anestsicos [ 85,86 ]. Los triglicridos y el

aumento de la lipasa srica durante las infusiones de propofol [ 87 ]. Aunque el huevo o de soja listas fabricante

alergias como contraindicaciones para el uso de propofol, reacciones alrgicas significativas para la preparacin

reciente de la droga parecen ser raras. (Ver "anafilaxia perioperatoria: manifestaciones clnicas, la etiologa y el

diagnstico", apartado de los "agentes de induccin hipntica" .)

ELECCIN DE INDUCCIN AGENTE - Diferentes escenarios clnicos se prestan para el uso de ciertos agentes

de induccin cuando se necesita una rpida secuencia de intubacin (RSI).

Lesin en la cabeza o un derrame cerebral - En el paciente con presin intracraneal potencialmente elevada

(ICP) de la lesin en la cabeza o un derrame cerebral u otras condiciones, la presin de perfusin cerebral

adecuada debe mantenerse para evitar la lesin cerebral secundaria. Esto significa evitar elevaciones de la PIC y el

mantenimiento de la presin arterial media adecuada [ 48 ]. Por estas razones, le sugerimos etomidato o la

ketamina se utilizarn para la induccin de estos pacientes [ 20 ]. (Ver "El etomidato ' arriba y 'ketamina' arriba.)

Si el paciente es hipertenso en el momento de la induccin, etomidato es preferible, ya que no se elevar an ms

la presin de la sangre. En pacientes normotensos o hipotensos, cualquiera de los agentes se puede utilizar. En el

paciente severamente hipotensos, la ketamina es preferible. Efectos analgsicos de ketamina reducir al mnimo la

estimulacin simptica adverso de la laringoscopia, mientras etomidato carece de tal efecto.

Sugerimos el pretratamiento con una dosis baja de fentanilo (3 microgramos / kg dieron tres minutos antes de que

el agente de induccin) para los pacientes con sospecha de PIC elevada, sobre todo si el etomidato es para ser

utilizado para la sedacin, para mitigar la liberacin de catecolaminas provocada por la laringoscopia. Si el

paciente es hipotensor, sin embargo, el fentanilo se debe evitar.

El midazolam , los barbitricos y propofol se han utilizado en pacientes con heridas de cabeza, pero el riesgo de

lesin cerebral inducida por hipotensin-deben ser considerados [ 5,20,53,83,88-90 ]. Si se utilizan estos agentes,

la dosis debe ser reducida para minimizar el riesgo de hipotensin.

El estado epilptico - Sugerimos midazolam o tiopental se utilizar para los intubacin de secuencia rpida

(ISR) de los pacientes en estado epilptico. Dosis reducidas se deben utilizar en la circunstancia inusual de

convulsiones con hipotensin.

Propofol es aceptable. etomidato puede provocar mioclonas, y tiene una tasa ligeramente ms alta de la actividad

convulsiva documentado-EEG en comparacin con tiopental [ 28 ], pero puede ser utilizado para el RSI en el

estado epilptico cuando el paciente manifiesta compromiso hemodinmico. Sugerimos la ketamina no se puede

utilizar debido a sus efectos estimulantes.

Enfermedad de va area reactiva - Para los pacientes hemodinmicamente estables con broncoespasmo

severo que requiri intubacin, sugerimos ketamina o propofol se utiliza para la induccin, debido a sus

propiedades broncodilatadores [ 23,60 ]. Etomidate y midazolam son alternativas aceptables. En pacientes

hipotensos, preferimos la ketamina o etomidato. Ninguno de estos agentes provoca la liberacin de histamina, a

diferencia de tiopental , que no se recomienda por este motivo.

La enfermedad cardiovascular - Sugerimos etomidato para la induccin del paciente con enfermedad

cardiovascular significativa que requiere RSI [ 17,18,20,91 ]. La estabilidad hemodinmica que proporciona y la

ausencia de hipertensin inducida hacen preferible a otros sedantes. Los pacientes con enfermedad de la arteria

coronaria o sospecha de diseccin artica deben recibir fentanilo (3 microgramos / kg) como agente de tratamiento

previo para reducir la liberacin de catecolaminas asociada a la laringoscopia e intubacin. (Ver "El etomidato '

arriba.)

Choque - Sugerimos ketamina o etomidato para la induccin del paciente en estado de shock que requiere RSI.



(Ver "El etomidato ' arriba y 'ketamina' arriba.)

La ketamina provoca una oleada simptico que pueden aumentar las catecolaminas endgenas, pero tambin

puede elevar la presin intracraneal. Etomidate ha sido examinada detenidamente por su supresin transitoria del

cortisol endgeno. Se necesita ms investigacin en esta rea antes de hacer una recomendacin firme se pueden

hacer. Estos temas se discuten en detalle anteriormente. (Ver 'La presin intracraneana elevada' arriba y 'supresin

corticosuprarrenal' arriba.)

CONDICIONES QUE EXCLUYEN LA UTILIZACIN DE UN PARALTICO - pueden existir condiciones que

excluyan el uso de un paraltico para la intubacin (es decir, se opone a intubacin de secuencia rpida [RSI]). El

mdico puede entonces decidir utilizar un sedante o combinacin apropiada de sedantes y anestesia tpica para

facilitar la laringoscopia y evaluar la va area, al tiempo que permite que el paciente mantenga su impulso

respiratorio. Este enfoque, conocido como un "mirada sedado" o "mirada despierto," se utiliza cuando el mdico

sospecha la va area ser difcil de intubar, y permite que el mdico para verificar que las estructuras de la laringe

son visibles, antes de comprometerse a la parlisis.

El enfoque mirada sedado es distinta de la prctica anterior de "intubacin con sedacin solo" o "RSI no

paraltica," en el que el paciente recibe una dosis de induccin completa de un agente sedante, pero sin agente de

bloqueo neuromuscular. La prctica de ms edad es que hay que evitar, ya que crea un paciente comprometido

vulnerables en los que las condiciones de intubacin estn lejos de ser ideales [ 92,93 ]. En general, si el clnico

anticipa una intubacin difcil que puede impedir RSI xito, una "mirada despierta" o "mirada sedado" se aconseja.

Si el mdico no tiene previsto realizar una va area difcil, RSI con una dosis de induccin completa de un agente

sedante, acompaada de una dosis completa de un agente paralizante, se aconseja.

Mltiples medicamentos han sido estudiados, principalmente en la sala de operaciones, para determinar que los

agentes son apropiados para "miradas sedados" [ 1,94-101 ]. En general, el uso de anestesia tpica (por ejemplo,

nebulizada 4 por ciento de lidocana ), junto con la sedacin moderada permite una mirada hacia las vas

respiratorias, al tiempo que permite que el paciente mantenga el impulso respiratorio y los reflejos protectores de la

va area.

La ketamina est ganando popularidad en esta circunstancia, ya que permite al paciente mantener el impulso

respiratorio mientras que proporciona una analgesia, amnesia, sedacin [ 57,63,67,95 ]. Propiedades analgsicas

de ketamina permiten que sea usado como el nico agente en la va area traumatizados con sangre, cuando es

poco probable que funcione eficazmente la anestesia tpica. Se necesita ms investigacin para determinar qu

sedantes son mejores para "miradas sedados" en la configuracin emergente.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - secuencia de intubacin rpida (RSI) es el estndar de cuidado en el

manejo de la va area de emergencia para intubaciones no anticipados que ser difcil. RSI implica la combinacin

de un sedante y un agente paralizante para hacer que un paciente inconsciente rpidamente y flcida con el fin de

facilitar la intubacin traqueal emergente y para reducir al mnimo el riesgo de aspiracin. (Ver "secuencia rpida

de intubacin en adultos" y "secuencia de intubacin rpida (RSI) en los nios" .)

Diferentes escenarios clnicos se prestan a la utilizacin de ciertos sedantes cuando se necesita RSI ( tabla 1 ). Le

sugerimos los siguientes agentes de induccin pueden utilizar en las circunstancias clnicas especficas se

describen a continuacin ( Grado 2C ):

En el paciente con una lesin en la cabeza o potencialmente la presin intracraneal elevada (ICP), la

presin de perfusin cerebral adecuada debe mantenerse para evitar la lesin cerebral secundaria.

Sugerimos etomidato para la induccin de estos pacientes. Para los pacientes hipotensores, etomidato o la

ketamina se pueden utilizar. La ketamina se debe evitar en pacientes con hipertensin o si PIC elevada es

causada por una hemorragia cerebral espontnea. (Ver "Lesin en la cabeza o un derrame cerebral ' arriba y

'Etomidate' arriba y 'ketamina' arriba.)

Para la intubacin de secuencia rpida (ISR) de los pacientes en estado de mal epilptico , sugerimos



midazolam o tiopental ser utilizados para la induccin. Dosis reducidas se deben utilizar en la circunstancia

inusual de convulsiones con hipotensin. etomidato puede ser utilizado cuando el paciente manifiesta

compromiso hemodinmico. Sugerimos la ketamina no se utiliza debido a sus efectos estimulantes. (Ver

"El estado epilptico" arriba.)

Para el estable hemodinmicamente paciente con broncoespasmo severo que requiri intubacin,

sugerimos induccin con ketamina o propofol . etomidato o midazolam es una alternativa aceptable. En

hemodinmicamente inestables pacientes con broncoespasmo severo, le sugerimos ketamina o

etomidato. Sugerimos que el tiopental NO pueden usar en estos pacientes, ya que provoca la liberacin de

histamina y puede inducir o exacerbar el broncoespasmo. (Ver 'enfermedad de va area reactiva' arriba.)

Para la induccin del paciente con compromiso cardiovascular que requiere RSI, sugerimos etomidato

causa de la estabilidad hemodinmica que proporciona. (Ver "La enfermedad cardiovascular ' arriba y

'Etomidate' arriba.)

Para la induccin del paciente en choque que requiere RSI, sugerimos ketamina o etomidato . Si etomidato

se usa en un paciente con sepsis y hipotensin refractaria al tratamiento con la reanimacin con lquidos y

vasopresores, sugerimos que una sola dosis de glucocorticoides (por ejemplo, hidrocortisona 100 mg IV)

puede dar. (Ver 'choque' arriba y 'Etomidate' arriba y 'ketamina' arriba.)

Para la induccin de la mayora de los pacientes con condiciones que impide el uso de los paralticos en los

que es necesario para la intubacin de una "mirada despierta", sugerimos la ketamina . La ketamina puede

no ser apropiado cuando estos pacientes tienen enfermedad cardiovascular o hipertensin. (Ver

"Condiciones que excluye el uso de un paraltico ' arriba y 'ketamina' arriba.)

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