6.9.2016

1

Seminaari 1Pahanlaatuisten hematologisten tautien

diagnostiikka

”Hyvänlaatuiset ”verisairaudet

Vitamiini/hivenainevajauksistasyntyvät veren ongelmat

Perinnöllisetpunasolupoikkeavuudet jasytopeniat

Pahanlaatuiset verisairaudet

Akuutit leukemiatALL, AML

Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö(MDS)

KroonisetMyeloproliferatiiviset tauditLymfoproliferatiiviset taudit,Plasmasolutaudit ja amyloidoosiMuut klonaaliset, harvinaiset

veritaudit

VERISAIRAUDET

(Immunologiset) verenkuvaanvaikuttavat sytopenisoivatsairaudet (esim. AIHA, ITP,aplastinen anemia)

HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSAHOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA

Hyytymishäiriöt

Perinnöllisettromboosi- ja vuototaipumukset

Hankinnaisettromboosi- ja vuototaipumukset

6.9.2016

2

”Hyvänlaatuiset ”verisairaudet

Vitamiini/hivenainevajauksistasyntyvät veren ongelmat

Perinnöllisetpunasolupoikkeavuudet jasytopeniat

Pahanlaatuiset verisairaudet

Akuutit leukemiatALL, AML

Kantasoluvauriosta johtuva kypsymishäiriö(MDS)

KroonisetMyeloproliferatiiviset tauditLymfoproliferatiiviset taudit,Plasmasolutaudit ja amyloidoosiMuut klonaaliset, harvinaiset

veritaudit

VERISAIRAUDET

(Immunologiset) verenkuvaanvaikuttavat sytopenisoivatsairaudet (esim. AIHA, ITP,aplastinen anemia)

HOITO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSAHOITO PERUSTERVEYDENHOIDOSSA

Hyytymishäiriöt

Perinnöllisettromboosi- ja vuototaipumukset

Hankinnaisettromboosi- ja vuototaipumukset

Ongelma verenkuvassa

6.9.2016

3

Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...

1) Verisairaus vai joku muu?

Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...

1) Verisairaus vai joku muu?

2) Maligni vai benigni muutos?

6.9.2016

4

Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...

1) Verisairaus vai joku muu?

2) Maligni vai benigni muutos?

3) Onko kiire?

Ongelma verenkuvassa– hematologin ajatuksen juoksua...

1) Verisairaus vai joku muu?

2) Maligni vai benigni muutos?

3) Onko kiire?

Tarkentavat tutkimuksetDG

6.9.2016

5

DG

ANAMNEESI• B-oireet (laihtuminen, hikoilu, infektioherkkyys, kuumeilu

• Kemikaali/säde/myrkky(solusalpaaja?)altistus

• Tyypillisimmät reaktiivisten muutosten aiheuttajat

• Suku

• Lääkitys ja elintavat

• Pitkäaikaiset hemostaasin ongelmat

STATUS• Oireiden voimakkuus (suhteessa verenkuvamuutokseen)?

Sic! Akuutti leukemia on lähes aina hyvin akuutti tauti

• Luustokivut/murtumat

• Iho

• Nielu ja muut limakalvot

• Imusolmukealueet

• Perna

• Vuodot tai tukokset

• (cor, heng,RR, infektion merkit, turvotukset)

LAB ja KUVANTAMINEN• Yhden vai useamman solulinjan muutos?

• Lievä vai syvä sytopenia/sytoosi?

• Edeltävä verenkuva? Kontrollinäyte?

• Muut lab.muutokset

• Primääri vai sekundääri muutos?

-> luuydinnäyte, vatsan ja imus. tt/uä

MALIGNIN VERITAUDIN EPÄILY/POISSULKU

TAPAUS 1

• 85-vuotias mies, joka asuu vaimonsa kanssa kotona

• 20 vuotta sitten virtsarakon syöpä (hoidettu, remissiossa)

• prostatahyperplasia, hyperkolesterolemia ja verenpainetauti

6.9.2016

6

TAPAUS 1

• Kaatui 1/16 -> rintarangan alueen kipuja koko talven jaalkukevään

• Lääkäriin 4/16 -> thx ja rintarangan rtg

Lausunto:

Rintarangassa loivaa kaartumista oikealleja anteriorista ligamenttikalkkia kutenvanhoissa kuvissa.

TH4 nikamakorpuksen yläpäätelevyllä onlieväasteinen kompressio, joka ilmaantunutvuoden 09 jälkeen, tarkemmin sen ikää eipysty määrittämään.

Pedikkeliväli ei ole levinnyt, luudestruktioitaei erotu. Muut nikamat ennallaan.

-> kivun hoito

6.9.2016

7

TAPAUS 1, jatko

•1.6. yleistila heikkeni, RR matala -> verenpainelääkitystävähennetään

•6.6. iäkkään ihmisen vuosikontrollissa terveysasemalla (klo13.30)

• Potilas valittaa lisääntyvää uupumusta, painon laskua jayskää

P

Mitä verikokeita tutkit ?

6.9.2016

8

TAPAUS 1

VOIKO JOHTUA INFEKTIOSTA?

6.9.2016

9

Mitä koossa?

• Iäkäs mies, jolla syöpätausta• Selkäkipu 1/16 lähtien• Kompressiomurtuma rangassa• Hengitystieinfektio• Anemia• Munuaisen vajaatoiminta (ja matala Na)

YHTEINEN NIMITTÄJÄ?

NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA

1) Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?)

1) Hormoniongelma?

1) Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman(krooninen) munuaisen vajaatoiminta

6.9.2016

10

Miten jatkotutkit?

Miten jatkotutkit?

Lisää (veri)kokeitaja jatkossa kuvantamisia

6.9.2016

11

Mitä kokeita?

Anemia

Hormonit

Yleistila

Kuvantaminen

6.9.2016

12

• Anemiavitamiinitrautahemolyysiluuydininfiltraatti

verisyöpä?voiko olla leukemia?muu verisyöpä?

• HormonitKilpirauhanenKortisolin vähyys (Mb Addison?)PTH(Osteoporoosikokeita, Ca/D.vit)

• Yleistila: La, AFOS• Kuvantaminen: THX, vatsan uä

AINA VERENKUVAMUUTOKSEN YHTEYDESSÄ

PVK+TKD

6.9.2016

13

DIFFI OK-> ei ensisijaista epäilyäleukemiasta

POTILAAN TVK

PERUSANEMIAKOKEET JA HORMONIT

• Kalkki koholla• PTH alentunut -> maligni hyperkalsemia?

• TSH, Korsol olivat normaalit

6.9.2016

14

NIMITTÄJÄ/ EROTUSDIAGNOSTIIKKA

• Syöpätauti (relapsi, uusi kiinteä kasvain, verisyöpä?)

• Hormoniongelma?

• Sekundäärianemia (syy?) ja verenpainetaudin aiheuttaman(krooninen) munuaisen vajaatoiminta

Virtsarakkosyöpä: Virtsanäytteet ja kuvaus MyeloomaP

Myelooma• Maligni verisairaus, plasmasolusyöpä• Syöpäsolut: Luuytimen B-solujen malignisoitunut plasmasoluklooni.• Myeloomasolu tuottaa vain yhdenlaista immunoglobuliinia, vasta-

ainetta (=on klonaalinen) = M-komponenttia/ paraproteiinia• M-komponentti: yleensä SEKÄ raskas- ETTÄ kevytketju; 15-20%ssa

VAIN kevytketjua; kappaa tai lambdaa

• IgG-myeloomia 50%• IgA-myeloomia 20%• IgD- tai non-sekretorisia 10% ; plasmasoluleukemioita.

6.9.2016

15

Myelooma

• Kevytketjumyelooma voi johtaa munuaisten vajaatoimintaanja korkea M-komponentti veressä voi aiheuttaahyperviskositeettioireita.

• Lyyttisiä luustopesäkkeitä, luustokipua ja patologisiamurtumia.

• Myös paikallisia plasmasolukasvaimia, plasmasytoomia, voiesiintyä luuytimen ulkopuolellakin

• Joskus myeloomaan liittyy kevytketjuamyloidoosi

Löytyykö M-komponenttia tai kevytketjuja?Onko plasmasoluja liikaa luuytimessä?

MITEN TUTKIT?

6.9.2016

16

Spesifit myeloomakokeet

• C a-ion• R enum• A nemia• B one

Proteiinifraktiot

Kevytketjut

Luuytimenaspiraationäyte(plasmasolujen määrä jaklonaalisuus)

DG HOIDONALOITUS

La

Afos

Myelooman oireisuus ratkaisee, milloinaloitetaan hoito

Myeloomakokeet

• C a-ion• R enum• A nemia• B one

Proteiinifraktiot

Kevytketjut

Luuytimenaspiraationäyte(plasmasolujen määrä jaklonaalisuus)

La

Afos

VOIDAAN TUTKIA TK:ssakin!

6.9.2016

17

TUUKKA: PROT FR, KEVYTKETJUTMGGFE-kuva, IFT-kuva, La, AFOS

MYELOOMAN DIAGNOSTISET KRITEERITOireinen eli hoitoa vaativa multippeli myelooma

1. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja (virtaussytometriaja/tai immunohistokemia) ja / tai biopsialla osoitettu monoklonaalinenplasmasytooma

2. Monoklonaalinen paraproteiini seerumissa ja/tai virtsassa

3. Myelooman aiheuttama kohde-elinvaurio (CRAB), vähintäänyksi seuraavista:

seerumin kalsium koholla (yli 2,65 mmol/l tai yli viitearvon ylärajan)munuaisten vajaatoiminta, P-Krea yli 177 �mol/lB-Hb alle 100 g/l tai enemmän kuin 20 g/l normaalia matalampilyyttinen luuvaurio, patologinen murtuma tai osteoporoosi.

6.9.2016

18

MUUT PLASMASOLUTAUDIT

Smoldering multiple myeloma (oireeton multippelimyelooma)1. M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/tai2. Luuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 %3. Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita

Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,,

MGUS (seuranta tk:ssa)M-komponentti seerumissa < 30 g/lLuuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %.Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiostaEi tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioita

MUUT PLASMASOLUTAUDITSmoldering multiple myeloma (oireeton multippelimyelooma)M-komponentti seerumissa >= 30 g/l ja/taiLuuytimessä monoklonaalisia plasmasoluja >= 10 %Ei myelooman aiheuttamia pääte-elinvaurioita

Merkitykseltään määrittelemätön monoklonaalinen gammapatia,,

MGUS (seuranta tk:ssa)1. M-komponentti seerumissa < 30 g/l2. Luuytimessä klonaalisten plasmasolujen osuus < 10 %.3. Ei näyttöä muusta B-lymfosyyttiproliferaatiosta4. Ei tautitilan aiheuttamia pääte-elinvaurioitaSIC! JOS EPÄILET MGUS:ia, TUTKI AINA MYÖS KEVYTKETJUT ja SYDÄN(proBNP/Tnt) AL-AMYLOIDOOSIN VARALLE!JOS MUUTOKSIA, konsultoi hematologia!

6.9.2016

19

MUUT PLASMASOLUTAUDITSmoldering multipleMGUSSolitaarinen plasmasytoomaKaikkien neljän kriteerin täytyttävä:

1. Yksittäinen biopsialla todennettu luun tai pehmytkudoksen kasvain, jossaklonaalisia plasmasoluja

2. Luuydinlöydös normaali, ei klonaalisia plasmasoluja

3. Normaali luuston natiivikuvaus sekä selkärangan ja lantion MRI (paitsisolitaarinen plasmasytooma)

4. Ei kohde-elinvauriota

YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA

Proteiinifraktiot -> M-komponentti: IgG kappa 29.2 g/L

Kevytketjut -> IgLcK-V 326 mg/l (6,9-25,6)

Luuytimen aspiraationäyte ->MGGFE: Plasmasoluja 25-50% luuytimen

solukkuudesta (normaalisti 2-3%solukkuudesta)

IFT: 99% plasmasoluista klonaalisia

6.9.2016

20

• C a-ion -> 1.51 mmol/l/pH7.4 (1,16-1,3)

• R enum -> krea 123 umol/l (60-100)

• A nemia -> Hb 109g/l (134-167)

• B one -> murtumat selkärangassa

• La -> 125 (<35)

• Afos -> 112 U7l (35-105)

YHTEENVETO POTILAAN DIAGNOOSISTA

POTILAALLA OIREINENMYELOOMA

TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI

• 68 v. mies, aiemmin perusterve, siirtynyt hiljan eläkkeelle.• Ei ole tupakoinut, RR hyvä, liikuntaa harrastaa runsaasti, pysynyt hyvässä

yleiskunnossa ja hoikkana.• Vuosi sitten iho- ja allergiasairaalassa poistettu, jonka suhteen ei

jatkotoimenpiteitä suunnitteilla. lentigo maligna, eli melanooma• Viimeisen vuoden aikana paino laskenut 70 -> 65 kg, pot assosioi sen eläkkeelle

siirtymiseen liittyneisiin elämäntapamuutoksiinkin.• Ajoittain on lievää yöhikoilua, johon ei ole erityisesti kiinnittänyt huomiota.• Suoli toimii hyvin, ruokahalu ollut hyvä. Ei ylimääräistä infektioherkkyyttä.• Hampaita on hoidattanut säännöllisesti ja menossa ensi viikolla

hammaslääkäriin.

6.9.2016

21

• Lentigo malignan (melanooma) poiston jälkeisessäterveyskeskuslääkärin kontrollissa lab.kokeet:

TAPAUS 2: EPÄSELVÄ LEUKOSYTOOSI

P

Mitä teet?

P

6.9.2016

22

TAPAUS 2Potilas pyydettiin uuteen arvioon ja näytteeseen sairaalanpäivystypoliklinikalle.-> Vointi edelleen oikein hyvä-> Päivystäjän tekemä kliinisessä status:” Yleistila hyvä. Asiallinen. Hengitys rauhallista. Sydämestä auskultoiden tasainenrytmi, ei sivuääniä. Keuhkoista normaalit hengitysäänet. Vatsa palpoiden pehmeä.Perna vaikuttaa mahdollisesti suurentuneelta. Periferia lämmin, ei turvotuksia.Kaulalla tai soliskuopissa en tunne poikkeavia imusolmukkeita. Vasemmallanivustaipeessa muutama suurentunut imusolmuke.”

-> Verenkuva (ongelmineen) samanlainen. CRP <3.P

Mitä tautia epäilet?

1) Akuuttia leukemiaa

2) Kroonista leukemiaa

3) EBV-infektiota

Sic! Akuuttia leukemiaa ei voi kuitenkaan jättää pois erotusdiagnostisistavaihtoehdoista, vaikka yli 200 leukosyyttitaso ja varsin hyvä vointiviittaavat pikemminkin vähemmän aggressiiviseen tautiin.

6.9.2016

23

LUUYDIN

VERIKUDOKSET

LUUYDIN ON VERISOLUN LAPSUUDENKOTI

LUUYDIN

”Vauvat ottavat vallan…”

VARHAISEN SOLUN HILLITSEMÄTÖN PROLIFERAATIO

VERI

Akuutitleukemiat• akuutti myelooinen leukemia (AML)• akuutti lymfaattinen leukemia (ALL)

6.9.2016

24

MYELOOISTEN SOLUJEN KYPSYMISONGELMAT”Teinimeininki…Aikuisen voimat, muttei taitoja”

Myelodysplastisettaudit• Myelodysplastinen syndrooma

(MDS)• Krooninen myelomonosyyttileukemia

LUUYDIN

VERI

Myeloproliferatiiviset tilat• Krooninen myelooinen

leukemia (KML)

• Polysytemia vera (PV)• Essentielli trombosytemia (ET)• Myelofibroosi (MF)

KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO(AIHEUTTAJA KUITENKIN KANTASOLUTASOLLA)

6.9.2016

25

LUUYDIN

VERI

KYPSYMISEN LOPPUVAIHEEN SOLUJEN PROLIFERAATIO

Lymfoproliferatiiviset tilat japlasmasolutaudit esim.• Krooninen lymfaattinen leukemia• Myelooma• Waldenströmin makroglobulinemia

P

Mitä nyt tehdään?

1) Tutkitaan täydellinen verenkuva

2) Otetaan luuydinnäyte päivystysalueella vuorokauden sisään

3) Konsultoidaan hematologia

4) Pyydetään potilas hakeutumaan terveyskeskuslääkärinvastaanotolle viikon päästä kontrollia varten

6.9.2016

26

TAPAUS 2.

• Päivystäjä konsultoi hematologia, koska epäili veritautia

• Hematologi arveli kyseessä olevan KROONINEN LEUKEMIA,mutta

• TÄYDELLINEN VERENKUVA TARVITAAN ennen jatkopäätöksiä

TAPAUS 2.• Päivystäjä konsultoi

hematologia, koska epäileeveritautia

• Hematologi arveli kyseessäolevan KROONINENLEUKEMIA, mutta

• TÄYDELLINEN VERENKUVATARVITAAN ennenjatkopäätöksiä

P

P

6.9.2016

27

MIKÄ ON DIAGNOOSI?

1) Krooninen myelooinen leukemia

2) Krooninen lymfaattinen leukemia

3) Vereen purkautunut levinnyt lymfooma

TAPAUS 2.

• Päivystäjä teki lähetteen hematologille neuvoteltuaan ensintilanteesta hänen kanssaan

-> viikon sisällä jatkotutkimukset-> ohje hakeutua välittömästi päivystykseen, jos vointi heikkenee-> riittävä nesteytys (krea tarkistettu olevan normaali)

6.9.2016

28

MITÄ JATKOTUTKIMUKSIA HEMATOLOGI TEKEE DIAGNOOSINVARMISTAMISEKSI JA TAUDIN ENNUSTEEN MÄÄRITTÄMISEKSI?

Tutkimus Mitä haetaan

LUUYDINASPIRAATTI:Morfologinen tutkimus (MGGFe)

Solujen koko ja muoto (Pieniä? Ei viitettä muuntumisestaaggressiivisemmaksi, suurisoluiseksi taudiksi?)

LUUYDINASPIRAATTI:Virtaussytometrinen tutkimus (”IFT” tai ”Flow”)

Solujen pintamerkit: Sopiiko KLL:ään? (erotusdiagnostiikkaesim. manttelisolulymfooman leukemisoituneeseen muotoontai karvasoluleukemiaan)

LUUYDINBIOPSIA Luuydininfiltraatin aste ja solujen koko

Veren tai luuytimen lymfosyyttienkromosomitutkimus (interfaasi-FISH)

Tyypillisimmät kromosomaaliset muutokset; ennusteellistamerkitystä(13q-, +12, 11q-, 17p-)

Vatsan uä/ vartalon TT Imusolmukelevinneisyys ja pernan koko

TAPAUS 2. POTILAALLA TODETTIINKROONINEN LYMFAATTINE LEUKEMIA, eli KLL• Pahanlaatuinen veritauti; länsimaiden yleisin leukemia

• Tautisolu: Kypsä klonaalinen B-solu, joka toimii vajavaisesti

• Tauti infiltroi luuydintä, perifeeristä verta ja usein myösimusolmukkeita ja pernaa.

• Termiä pienilymfosyyttinen lymfooma (SLL) käytetään WHO-luokituksen mukaan niistä KLL-tapauksista, joissa kasvaimenmorfologia ja immunofenotyyppi vastaa KLL:aa, mutta perifeerisessäveressä ei todeta lymfosytoosia eikä potilaalla ole sytopenioita.

6.9.2016

29

TAPAUS 2. KLL• Mediaanidiagnoosi-ikä 72v, mutta nuoretkin voivat sairastua• Usein varsin rauhallisesti etenevä, mutta voi myös olla aggressiivinen• Todetaan usein sattumalöydöksenä• B-oireet liittyvät yleensä pitkälle edenneeseen tautiin.• Potilailla usein tavanomaista enemmän infektioita

(hypogammaglobulinemiaa, huonoa lymfosyyttien ”laatua”)• Erotusdg: Prolymfosyyttileukemia, lymfoplasmasyyttilymfoomasta,

karvasoluleukemia, manttelisolulymfooma, pernan marginaalivyöhykkeenlymfooma, follikulaarinen lymfooma ja LGL-leukemia

• Hoidetaan hematologialla (kuten prolymfosyyttileukemia, LGL-leukemia,karvasoluleukemia ja lymfoplasmosyyttien lymfooma; muut lymfoomatyleensä onkologialla)

KLL DIAGNOSTISET KRITEERIT

6.9.2016

30

KLL ennuste

Veritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016)

TAPAUS 2. YHTEENVETO DIAGNOOSISTA• Yt hyvä, aktiivihoitojen piirissä oleva mies• Ei B-oireita• Leuk > 200, mutta solut olivat pieniä• Hb ja tromb yli 100• VEREN IFT:

Lymfosyytit CD19&5&20+ lambdaklonaalisia• LUUYDIN:

PAD: Infiltraatioaste 75%Aspiraatti ja PAD: ei viitettä RichterisoitumisestaKr 13q-

• Perna 17cm (normaalin raja noin 10cm)• Suurentuneita imusolmukkeita ei todeta

6.9.2016

31

MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUTTÄLLAINEN?

MITÄ JOS VERENKUVA OLISIKIN OLLUTTÄLLAINEN?

(40-75%)(20-45%)(1-11%)(0-7%)(0-1%)

P

6.9.2016

32

Olisiko kyse ollut tuolloin

1) Akuutista myelooisesta leukemiasta

2) Kroonisesta myelooisesta leukemiasta

3) Polysytemia verasta?

MIKÄ ON KML?• Krooninen, pahanlaatuinen hematopoieettisten kantasolujen sairaus.

• Krooninen vaihe -> akkseleraatio -> blastikriisi• Ennen ennuste oli huono; nykyhoidolla ennuste hyvä suurimmalla osalla

potilaita, jos tauti havaitaan kroonisessa vaiheessa• DG yleensä kroonisessa vaiheessa sattumalöydöksenä poikkeavan

verenkuvan jatkoselvittelyissä.• KML-taudin hoidon perusta on täsmähoito: tautia aiheuttavan

tyrosiinikinaasin estäjähoito.

6.9.2016

33

KMLVeritaudit, Kustannus Oy Duodecim, 2016)

KML- diagnoosi

BCR-ABL1-fuusiogeeninosoitusFISH

LUUYDIN MITÄ HAETAANAspiraationäytteenmorfologia

Morfologia: krooninen,akkseleraatio vaiblastikriisivaihe

KromHem 9;22; muita muutoksia?Fuusiogeenitutkimus (PCR-pohjainen)

BCR-ABL1-fuusiogeeninosuus

Kromosomitutkimus: 9;22

RADIOLOGIA MITÄ HAETAANVatsan uä Pernan koko

6.9.2016

34

KML/ Riskiarvio

TAPAUS 4. Entä jos verenkuva olisikin olluttällainen?

6.9.2016

35

VS. KLL-tapaus

TAPAUS 4.

• Kyseessä nuori nainen (16v)

• Dm1, ei komplikaatiota

• Tonsilliitti ja viikon kestänyt kuume

• Hakeutui korvalääkärin ja siellä tutkittiin verenkuva

P

6.9.2016

36

MITÄ EPÄILET? (Leukosytoosi, syvä anemia jatrombosytopenia)

1) Aplastinen anemia

2) Raju EBV-infektio

3) Akuutti leukemiaMIKÄ LABRA SEURAAVAKSI?

PVK+TKD

MonoAb-pikatesti negALAT, Krea normaalitCRP 23AFOS 126 (35-125, tytöt 16-18v)LD 1142 (115-230)

6.9.2016

37

Erilaisia akuutteja leukemioita

• KAKSI SUURTA ALALUOKKAA:• ALL (lymfaattinen)• AML (myelooinen)

• Jakaantuvat pienempiinalaluokkiinsytomolekyyligeneettisenetiologian mukaisesti

B-ALL T-ALL

AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia

LYMFAATTISIA VAI MYELOOISIA?

AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen

leukemia

B-ALL T-ALL

NOPEAT JATKOTUTKIMUKSET TARPEEN!

ALL ja AML johtavat nopeasti potilaan menehtymiseen, ellei potilassaa hoitoa

6.9.2016

38

Average Number of New Cases Per Year and Age-Specific Incidence Rates per 100,000 Population, UK

Source:cruk.org/cancerstats

58.8% <20v75% <45v25% > 45v

n. 60% <20v

Wang and Bailey: Arch Pathol Lab Med 2015

ALL AML

Inaba H, Greaves M, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2013;381(9881):1943–1955.Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults:recommendations from an international expert panel, on behalf ofthe European LeukemiaNet.Blood 2010, Vol. 115, No. 3, pp. 453-474.

6.9.2016

39

Erilaisia (?) akuutteja leukemioita

Kaikissa ikäryhmissä:Lapsilla enemmän ALLAikuisilla enemmän AML

Molekyläärinen ”taustaprofiili”painottuu eri ikäluokissa erimuutoksiin

B-ALL T-ALL

AML• AML• APL• Ak. monosytäärinen leukemia

Hunger et al NEJM, Oct 2015

1. Altistava (predisposing) tekijä kantasolussa• joko tyyppipolymorfia (yleisempi, mutta ”kevyempi”)• tai ituradan mutaatio (harvinainen, mutta voimakas)

2. Alkuun paneva (initiating) muutoskromosomaalinen häiriö, useimmiten translokaatio, joka johtaa

• onkogeenin ja regulatorisen alueen yhdistymiseen,jolloin

onkogeenin transkriptio lisääntyy• fuusiogeenin syntyyn (esim. BCR-ABL1 tai TCF-PBX1)

3. Sekundäärinen leukemisoiva geenimuutossekvenssimutaatio tai geenin rakenteeseen vaikuttava muutos

• aiheuttaa usein lymfaattisen solu kypsymisen estymisen• solusyklin säätely/ signaalitransduktiogeenit/ transkriptiotekijät

jne

6.9.2016

40

Myrkky/kemikaali/säteilylatisteet

Sekundäärileukemiat: Potilas on aiemmin sairastanut jonkin muunsyöpätaudin (kiinteät kasvaimet tai hoidettu hematologinenmaligniteetti); annetut sytostaatti- ja/tai sädehoidot

Synnynnäinen tai perinnöllinen altiste hematologisillemaligniteeteille (alle 10% al:sta?)

Esim.Downin syndroomaFanconin anemiaDyskeratosis kongenita…

(Virukset?)

Akuuteille leukemioille altistavia tiloja/ syitä:

Potilaalla on jokin muu krooninen veritauti, joka voimuuttua akuutiksi leukemiaksi

• Ph-negatiiviset myeloproliferatiiviset taudit: PV, ET, MF• MDS• HUOM! KML voi muuttua blastikriisiksi, joka vastaa

akuuttia leukemiaa, mutta KLL (krooninen lymfaattinenleukemia) ei etene akuutiksi leukemiaksi! (mutta voitapahtua muuntuminen suurisoluiseksi taudiksi)

6.9.2016

41

Akuutin leukemian epäily lähtee yleensä(OIREISEN) POTILAAN VERENKUVAMUUTOKSESTA

• Usean solulinjan (ei aina) muutokset

• Voi olla leukosytoosi tai leukopenia

• Hyvin usein neutropeniaa (sic! infektioriski!)

• Diffissä blasteja (tai runsaasti promyelo-syyttejä; soluissa voi olla Auerin sauvoja)

SIC! DIAGNOOSIIN TARVITAAN AINA TÄYDELLINEN VERENKUVA!

Akuutinleukemian diagnostiset välineetovat samoja kuin muissakin maligneissaveritaudeissa:

LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE

1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia,MGGFe)

• Pahanlaatuisten solujen (leukeemistenblastien) osuus?• AL DG: yli 20%; olemassa

poikkeuksia

• Solumorfologinen karakterisointi(granulaa? tumamuoto? Auerinsauvoja? vakuolisaatiota?...)

6.9.2016

42

LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE

1) Mikroskooppinen tutkimus (morfologia,MGGFe)

2) Virtaussytometrinen tutkimus(malignien solujen pintamerkit; varhaistensolujen merkkiantigeenit, aberrantitilmentymät)

AML M2CD7+

Seurantamorfologinenremissio0,7% CD7+

Luuytimen aspiraatti, eli imunäyte

LUUYTIMEN ASPIRAATIONÄYTE1) Mikroskooppinen tutkimus(morfologia, MGGFe)

2) Virtaussytometrinen tutkimus(malignien solujen pintamerkit;varhaisten solujenmerkkiantigeenit, aberrantitilmentymät)

3) Kromosomi- jageenitutkimukset(tyyppimuutokset; mutaatiot,fuusiogeenit, deleetiot…)

• G-raita• FISH• RQ-PCR (fuusiogeenit, pistemutaatiot)

SYTOMOLEKYLÄÄRISET TUTKIMUKSET

6.9.2016

43

Eksomin/transkriptomin/ koko genominsekvensointi tuumorikudoksesta• Pian laajamittaisessa kliinisessä käytössä

• Korvaa merkittävän osan muuta diagnostiikkaa

• Luo pohjan kohdennetulle ja yksilöllistetylle hoidolle

• Hinta halpenee vuosittain

Tulevaisuudessa• Mikrosirut• ”kaiken tiedon kokoajat”