Sensibilidad Bacterias Anaerobias 2013 Para Dejar

7/30/2019 Sensibilidad Bacterias Anaerobias 2013 Para Dejar

1/49

SENSIBILIDAD A LOSANTIMICROBIANOS EN LAS

BACTERIAS ANAEROBIAS

Liliana Fernndez Canigia

San Luis- Agosto 2013

[email protected]/08/2013 L. Fernndez Canigia


2/49

Infecciones por bacterias anaerobias:

Resistencia a los antimicrobianos La penetracin del antibitico en el

lugar de infeccin, la eficacia de los

antibiticos frente a los mo aerobios. Dificultades en determinar la

correlacin entre resistencia y evolucin

clnica, por falta de identificacin ypruebas de sensibilidad

9/08/2013 L. Fernndez Canigia


3/49

Por qu hacer pruebas desensibilidad para anaerobios?

Redondo et al: Bacteriemia porB. fragilisfue un predictor independiente demortalidad en pacientes sometidos a

ciruga intra-abdominal (RR: 4.9; 95%CI: 3.7-6.0; P = .009). Estudio controlado(Clin. Infect Dis , 1995)

Nguyen et al. han demostrado. en un

estudio prospectivo de bacteriemias porBgf, relacin entre resistencia altratamiento recibido y mayor mortalidady persistencia microbiolgica (45% vs16% p=0,03)(Clin. Infect Dis 2000)



4/49

Por qu hacer pruebas desensibilidad para anaerobios? Se ha reportado resistencia a

antibiticos considerados activosfrente a bacterias anaerobias: Metronidazol (Lancet 1978, Anaerobe

1995)

Imipenem (Bandoh, 1993, Subanaerobios 2011)

beta-lactamicos+inhibidores (Sub.anaerobios, 2002, 2010)

multirresistencia (Wareham, D. CID,

2005) 9/08/2013 L. Fernndez Canigia


5/49

JAC, 2003

CID, 2005



6/49

Cundo hacer pruebas desensibilidad para anaerobios? Fines Clnicos

En situaciones de infecciones severas:bacteriemias refractarias a tratamiento,osteomielitis, SNC, focos endovasculares, etc.

Frente a los microorganismos con resistenciaconocida y/o reconocida patogenicidad(Bacteroides grupo fragilis, Prevotella spp.,Clostridium spp., Fusobacterium spp).

Aislamientos de microorganismos infrecuentes

con perfiles de sensibilidad desconocidos. Fines epidemiolgicos (vigilancia local y

nuevos antimicrobianos)Primer consenso argentino para pruebas de sensibilidad en bacterias anaerobias-

RAM, 2011- 43:51-669/08/2013 L. Fernndez Canigia


7/49

Antimicrobianos tradicionalmenteactivos frente a bacterias anaerobias

- lactamicos: Penicilinas

-lactmicos+ inhibidores de -lac. Cefoxitina Carbapenemes

Cloranfenicol Metronidazol Clindamicina

Tetraciclinas 9/08/2013 L. Fernndez Canigia


8/49

Nuevos antimicrobianos conactividad frente a bacterias

anaerobias Nuevas quinolonas fluoradas:

gatifloxacina, moxifloxacina (97,1%actividad, Edmiston C, et al, AAC 2004,65,5% Snydman et al AAC 2007)

Ertapenem (99,1% actividad, Aldridge K,et al, D. Microb. Infect Dis. 2002)

Tigeciclina(90% actividad, Bgf; Betriu C,

JAC, 2005, 96%,Snydman et al AAC 2007,Subc. 100% actividad, 2012)



9/49

Caracterizacin de -lactamasasen el grupo Bacteroidesfragilis

Clase A de Ambler- grupo 2e:cefalosporinasa cromosmica, inhibiblepor c. clavulnico cepA: 1993- Rogers, MB. - B. fragilis no

activas frente a cefamicinas ycarbapenemes. Prevalencia :70 a 90% de losaislamientos

cfxA: 1993- Parker, AC y Smith, J.- B.

vulgatus- Hidroliza lentamente cefoxitina Asociada al Tn4555 movilizable - cblA: 1994- Parker, AC and Smith, J.- B.

uniformis- similar a cepA- 3,7% de los

aislamientos L. Fernndez Canigia9/08/2013


10/49


11/49

-lactmicos: Mecanismos deresistencia

-lactamasas Otros gneros Fusobacterium (


12/49

-lactmicos: Mecanismos deresistencia: Carbapenemasas

Clase B de Ambler - grupo funcional 3 de Karen Busch:metalocarbapenemasa, inhibible por EDTA Noinhibible por c. clavulnico. Descripta en Bacteroidesfragilis Hidrolizan carbapenemes y todos los otros -lactamicos

incluyendo cefamicianas Descriptas en Bf (Cuchural et al, 1986) cfiA: 1990- Rasmussen, BA. et al: B. fragilis -Esta enzima

puede estar silente. La expresin depende de secuenciasde insercin. 3% de los aislamientos

Expresin: debido a SI que actan como promotores de laEz: Transferible- Infrecuente (Snydman et al, 2011, 1,1%-2,5%-n 1957;

Betriu et al 2005, 0,7% -n 400, 4% Argentiina, 2010(n=363)(AAC, 2012).



13/49

-lactmicos: Mecanismos deresistencia Infrecuentes Bombas de eflujo: sobre

expresin:bmeB- (multidroga):resistencia a cefoxitina (JAC 2006)

PLP de baja afinidad Resistencia a cefoxitina y otras

cefalosporinas en Bgf R en cocos gram-positivos anaerobios

Impermeabilidad Recientemente estudiado en Bgf,

Pophyromonas y fusobacterias. Deficiencias de OMP: R a cefoxitina



14/49

Metronidazol: Propiedades yMecanismo de accin

Difunde a lo tejidos incluyendo SNC

El ATB con mejor actividad bactericida

frente a anaerobios. No activo frente a bacilos gram-positivos

NO esporulados:Actinomyces spp. ,Propionibacterium spp. (< 25% de

actividad) Pobre actividad frente a cocos

anaerobios (70% de actividad)



15/49

Metronidazol: Mecanismo deaccin

Metronidazol

Piruvato ferrodoxin

oxido-reductasa

(POR)

Metronidazol activo

reduccin grupo NO-2

Compuestos

intermediarios y

radicales libres

DNA



16/49

Metronidazol: Mecanismos deresistencia Siete genes cromosomales o

plasmdicos: nim A-G 5-nitroimidazol reductasa: Reduce

nitroimidazol a aminoimidazolAsociados a elementos mviles

CIM 2 - >32 g/ml (pueden deberse a IS)

Infrecuente (


17/49

Mecanismos de resistencia aATB no -lactmicos Clindamicina (50S) (erm f) y

tetraciclinas (30S): alteracin de lossitios de ataque ribosomales

Quinolonas:Alteracin del sitio blanco: Mutaciones en

gyrA (DNA girasa)- R alto nivel-

Transferible Bombas de eflujo: > 1 bomba de eflujo.

Quinolonas fluoradas y no fluoradas.(bmeB), (JAC 2006).



18/49

Mecanismos de resistencia aATB no -lactmicos

Cloranfenicol: Inactivacin de la droga(nitrorreduccin o acetilacin)

Aminoglucosidos: No puede ingresara la clula- Carece del sistema de

transporte.



19/49

Anaerobe Survillance Team: Bottiglieri, M (Crdoba, Crdoba), Rocchi M(Crdoba, Crdoba),Marquez, MI (Resistencia, Chaco), Machain M (Junn, Bs As), Mauro MC (San Genaro, Santa Fe),Nuez MR (Neuqun, Neuqun), Ballester D (CABA).

AAC, 2012, 56(3): 1309-14 Epub 2012, Jan 9

First National Survey of Antibiotic Susceptibility of the

Bacteroides fragilis Group: Emerging Resistance toCarbapenems in Argentina

Fernndez Canigia, L. Litterio M, Legaria M.C., Castello L, Predari SC, Di Martino A,

Rossetti A, Rollet R, Carloni C., Bianchini H., Cejas D., Radice M, Gutkind G, and th

Anaerobe Surveillance TeamSubcomisin de Bacterias Anaerobias- SADEBAC, AAM


20/49

Objetivo Determinar el patrn de sensibilidad a 10

antibiticos (ATB) de las especies deBacteroides grupo fragilis (Bgf) aisladas demuestras clnicas de centros hospitalarios de

Argentina.

Materiales y mtodosCepas: se incluyeron 363 aislamientos nicos y

consecutivos de Bgf procedentes de 17 centros dela Repblica Argentina, correspondientes alperodo 2006-2009: Bacteroides fragilis (198),Bacteroides thetaiotaomicron/ovatus (69),Bacteroides caccae (30), Bacteroides vulgatus(27) y otros Bgf (39).



21/49

Materiales y mtodos: Puntos decorte (CLSI, 2007)



22/49

RESULTADOS



23/49

Porcentaje de sensibilidad de

aislamientos de Bacteroidesgrupo

f ragi l isfrente a 10 antibiticos

Microorganismo

s (n)

% de sensibilidad

AMS TAZ CXT ERT IMI DOR CLI MET MOX TIG

B. fragilis (198)97 99 83 96 99 97 75 100 90 99

B. thetaiotaomicron

/ovatus (69)87 99 49 90 99 97 42 100 90 100

B. caccae (30) 90 100 63 95 100 96 63 100 87 97

B. vulgatus (27) 74 96 81 100 100 100 67 100 81 100

Otros B. grupo

fragilis(39)87 97 62 97 100 100 51 100 79 95

AMS: ampicilina/sulbactama, TAZ: piperacilina/tazobactam, CXT: cefoxitina, ERT: ertapenem; IMI: imipenem;

DOR: doripenem; CLI: clindamicina; MET: metronidazol; MOX: moxifloxacina; TIG: tigeciclina


Microorganismos (n) % S


24/49

-lactmicos+inhibidores

Porcentaje

CIM (ug/ml)

Ampicilina/sulbactama

Porc

entaje

CIM (ug/ml)

Piperacilina/tazobactama

Microorganismos (n) % S

AMS TAZ

B. fragilis (198) 97 99

B. thetaiotaomicron /ovatus

(69)87 99

B. caccae (30) 90 100

B. vulgatus (27) 74 96

Otros B. grupofragilis(39) 87 97

La lnea sobre los grficos indica el punto de corte de sensibilidad

%S total: 92%

%S total: 99%



25/49

9/08/2013

Frecuencia de distribucin de la CIM de

Ampicilina-sulbactama

en Bacteroidesgrupo fragilisen diferentes aos

Bianchini, Anaerobe (1999) 5, 417-420

0,1 0,25 0,5 1 2 4 8 16

010

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Porcentaje

de

cepas

CIM (ug/mL)

1986/87

1988/89

1990/92

1993/95

1997

N:86N:51N:73

N:51N:69

L. Fernndez Canigia


26/49

Porce

ntaje

CIM (ug/ml)

Ertapenem

Porcentaj

e

CIM (ug/ml)

Imipenem

Porc

entaje

CIM (ug/ml)

Doripenem

Distribucin de las CIM de los tres

carbapenemes de todas las especiesMicroorganismo

s (n)

% Sensibilidad

ERT IMI DOR

B. fragilis (198) 96 99 97

B. thetaiotaomicron/ovatus (69)

90 99 97

B. caccae (30) 95 100 96

B. vulgatus (27) 100 100 100

Otros B. grupo

fragilis(39)97 100 100

%S total: 99%

%S total: 98%%S total: 96%



27/49

**Hospitales :1: Hospital de Pediatra Dr J. Garrahan, CABA , 2: Hospital Nacional de Clinicas, Crdoba, Cordoba 3: Hospital E. Torn,

CABA, 4: Hospital Alemn, CABA; 5: HIGA Dr. A Piero, Junn, Buenos Aires. IMI: imipenem, ERT: ertapenem, DOR: doripenem



28/49

0

10

20

30

40

50

60

70

1ro. 2do. 3ro. 4to

Perodos

%R

esis

tencia

BfBfnf

Cefoxitina

0

10

20

30

40

50

60

1ro. 2do. 3ro. 4to

%

Resistencia

Perodos

Bf

Bfnf

Clindamicina

Cefoxitina yClindamicina:variacin de la resistenciaa travs de los aos

Perodos

1ro.: 1989-1991- Nro. cepas: 53*

2do.: 1996-1998- Nro. cepas: 82*

3ro.: 1999-2000 - Nro. cepas: 65*

4to: 2006-2009- Nro cepas 363

*Susceptibility trends ofBacteroides fragilis group isolates from Buenos Aires, Argentina Subcomisin de

Anaerobios, RAM(2007), 39:156-160. ISSN 0325-7541- Bf:B. fragilis; Bfnf:Bacteroides grupofragilis nofragilis 9/08/2013 L. Fernndez Canigia


29/49

Moxifloxacina: distribucin de laCIM y % sensibilidad por especie

Porcentaje

CIM (ug/ml)

Moxifloxacina

Microorganismos (n) %S

B. fragil is(198) 90B. thetaiotaom icron

/o vatus(69)

90

B. caccae(30) 87B. vulgatus(27) 81

Otros B. grupo

fragi l is(39)

79

%S total: 91%


M id l Ti i li


30/49

Metronidazol y Tigeciclina:

distribucin de las CIM y porcentaje desensibilidad global

Porcentaje

CIM (ug/ml)

Tigeciclina

Porcentaje

CIM (ug/ml)

Metronidazol

100% S100 % S



31/49

Discusin y conclusiones

En este relevamiento se detectaron los primeros 4aislamientos resistentes a los carbapenemes IMI,ERT y DOR (CIM: 16->64 g/ml) descriptos ennuestro pas, 3 de la CABA y 1 de Crdoba. En tresaislamientos se observ inhibicin por el EDTA 0,4mM, fenotipo que sugiere la presencia de una metalo--lactamasa Clase B, grupo 3 de K. Bush, mecanismodescripto para estas especies (cfiA). Los tresaislamientos fueron resistentes a AMS y dos resistentesa TAZ. El cuarto aislamiento correspondi a B.theta iotaomicron/ovatus

que no presentinhibicin, indicando probablemente otro tipo demecanismo.

IMI fue el carbapenem ms activo.



32/49

DISCUSIN YCONCLUSIONES

TAZ mantuvo buena actividad, aunque es la primera vezque se observa resistencia a esta combinacin -lactmico-inhibidor de -lactamasa en nuestro medio.

AMS mostr la mayor actividad frente a la especie B.fragilis; B. vulgatus es la especie que mostr la mayorresistencia.

MET y TIG fueron los ATB no -lactmicos ms activos.Todos los aislamientos resultaron sensibles a ambos

ATB La actividad de MOX vari segn la especie.

FOX y CLI fueron los antibiticos menos activos comofue observado en estudios previos.



33/49

CONCLUSIONES

El hallazgo de aislamientos de Bgfresistentes, particularmente a IMI, TAZ yAMS, determina la necesidad derelevamientos peridicos para guiar los

tratamientos empricos.



34/49

ACTIVIDAD IN VITRO DE 10

ANTIMICROBIANOS FRENTE A BACTERIAS

ANAEROBIAS ESTUDIO MULTICENTRICO,

1999-2002Litterio M, Bianchini H, Carloni G, Castello L,

Di Martino A, Fernndez Canigia L, Greco G,Legaria C, Rollet R, Rossetti A y Predari S.

Subcomisin de Bacterias Anaerobias. SADEBAC-AAM. Buenos

Aires. Argentina

Rev. Argentina de Microbiologa (2004) 36:130-1359/08/2013 L. Fernndez Canigia


35/49

Especies Antibioticos(% I + R)

AMP AMS CXT CRO IMP PIP TAZ AZI CLI MTZ

Pre (21) 52 0 0 0 0 0 0 18 5 0

Por (10) 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0Fu (26) 12 0 4 0 0 0 0 52 4 0

C spp (12) 25 0 0 8 0 0 0 73 25 0

CGP (22) 14 4 0 0 0 0 0 59 4 0

Resistencia de 166 cepas de bacterias frente a 10 ATBSubcomisin de Bacterias Anaerobias, SADEBAC-AAM

Rev. Argentina de Microbiologa (2004) 36:130-135

Pre: Prevotella spp.; Por: Porphyromonas spp.; Fu: Fusobacterium spp.; Cd: Clostridium difficile; Cspp:Clostridium spp.; CGP: cocos gram-positivos. AMP: ampicilina, AMS: ampicilina sulbactama, CXT:cefoxitina; CRO: ceftriaxona; IMI: imipenem; PIP: piperacilina; TAZ: piperacilina-tazobactama; AZI:

Azitromicina; CLI: clindamicina; MTZ: metronidazol.


36/49

EspeciesAntibioticos

(% I + R)


Pre (21) 52 0 0 0 0 0 0 18 5 0

Por (10) 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0Fu (26) 12 0 4 0 0 0 0 52 4 0

C spp (12) 25 0 0 8 0 0 0 73 25 0

CGP (22) 14 4 0 0 0 0 0 59 4 0

Resistencia de 166 cepas de bacterias frente a 10 ATBSubcomisin de Bacterias Anaerobias, SADEBAC-AAM


Pre: Prevotella spp.; Por: Porphyromonas spp.; Fu: Fusobacterium spp.; Cd: Clostridium difficile; Cspp:Clostridium spp.; CGP: cocos gram-positivos. AMP: ampicilina, AMS: ampicilina sulbactama, CXT:cefoxitina; CRO: ceftriaxona; IMI: imipenem; PIP: piperacilina; TAZ: piperacilina-tazobactama; AZI:

Azitromicina; CLI: clindamicina; MTZ: metronidazol.


37/49

Especies

Antibioticos

(% I + R)


Cd (10) 100 0 90 90 50 0 0 90 70 0

C spp (12) 25 0 0 8 0 0 0 73 25 0

CGP (22) 14 4 0 0 0 0 0 59 4 0

Resistencia de 166 cepas de bacterias frente a 10 ATB:

Gram-positivos

Subcomisin de Bacterias Anaerobias, SADEBAC-AAM


Cd: Clostridium difficile; Cspp: Clostridium spp.; CGP: cocos gram-positivos. AMP: ampicilina, AMS:ampicilina sulbactama, CXT: cefoxitina; CRO: ceftriaxona; IMI: imipenem; PIP: piperacilina; TAZ:piperacilina-tazobactama; AZI: Azitromicina; CLI: clindamicina; MTZ: metronidazol.


38/49

Conclusiones: Anaerobios

El conocimiento del genero y/o la especiepermite predecir la sensibilidad de un

aislamiento de una muestra clinica.Evaluar la necesidad de realizar pruebas de

sensibilidad en aislamientos clnicos

individuales


Bacterias Anaerobias


39/49

Mtodos de sensibilidad

Elucin encaldo condisco

Microdilucinen caldo

Dilucinenagar

E-test

Bacterias Anaerobias

Deteccin de -lactamasa



40/49

9/08/2013

Dilucin en agar

Mtodo de referencia NCCLS2001/CLSI 2007

Da valor de CIMCrecen TODOS los microorganismosSe prueban muchas cepas por vez

LaboriosoDifcil lectura

L. Fernndez Canigia


41/49

MEDIOagar Brucella5 g/ml hemina1 g/ml vitamina K15% sangre ovina lacada

INOCULO FINAL 105 UFC/ml

INCUBACION anaerobiosis 37C x 48 horas

PUNTO FINAL

completa inhibicin o

la ms significativa reduccindel crecimiento con respecto al control

Dilucin en agar



42/49

Dilucin en

agar: Lectura



43/49

Microdilucin en caldo

Mtodo alternativo NCCLS 2001/CLSI 2007

Caldo Brucellasuplementado + sangre

lisada de caballo

+ diluciones de ATB

Da valor de CIM

Varios ATB por vez

Sensibilidad aislamientosclinicos

Difcil lectura

SOLO para B. grupo

fragilis9/08/2013 L. Fernndez Canigia


44/49

MEDIOcaldo Brucella5 g/ml hemina1 g/ml vitamina K15% sangre lisada de caballo

INOCULO 106 UFC/ml 105 UFC/pocillo

INCUBACION anaerobiosis 37C x 48 horas

PUNTO FINALcompleta inhibicin ola ms significativa reduccindel crecimiento con respecto al control

Microdilucin en caldo



45/49

Microdilucinen caldo:Lectura



46/49

E- test

Medio: Agar Brucella suplementadoInculo: Tubo 1 Mc Farland

Fcil

Crecen TODOS losmicroorganismos

Sensibilidad aislamientosclnicos

Elevado costo

Difcil lectura



47/49

9/08/2013

Elucin en caldo con disco

Fcil, econmico y rpido

No da valor de CIM

No lo recomienda el CLSI

Subcomision anaerobios:

100 cepas de anaerobios

98,5% de concordancia con

el mtodo patrn.

Discrepancias totales 1,5%

Errores very mayor: 0,5%

Mtodo screeningL. Fernndez Canigia

caldo BHI


48/49

MEDIO

caldo BHI5 g/ml hemina1 g/ml vitamina K10,5% extr. levadura

INOCULO

INCUBACION

LECTURA S, tubo lmpidoR, cualquier grado de turbidez

discos de antimicrobianos en 5 ml de medioconcentracin = punto de corte

CONTROLESde crecimientode esterilidadde contaminacin con aerobios

0,1 ml suspensin0,5 McFarland

anaerobiosis37C x 48 horas

Eluci

n

en

caldocond

isco


Metodologa recomendada por el


49/49

Metodologa recomendada por elCLSI (exNCCLS) 2001- M11-

A5/CLSI 2007- Dilucin en agar: mtodo de

referencia

Microdilucin en caldo: paraBacteroides grupo fragilis

Deteccin -lactamasa (nitrocefn): en

microorganismos anaerobicos NOpertenecientes a B. grupo fragilis E-test: sugerido

Documents

Sensibilidad Bacterias Anaerobias 2013 Para Dejar