Sepsis Neonatalclase

5/21/2018 Sepsis Neonatalclase

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Dr. OSCAR J. PANTOJA RIVERA


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SEPSIS NEONATAL: EPIDEMIOLOGIA

Alrededor de 5 millones de neonatos fallecen

por ao, el 40% estan asociados a infecciones

o sea 5,000 muertes por da.

El 98% de estas muertes ocurren en paises en

vas de desarrollo.

La mortalidad neonatal ha disminuido menos

que otra mortalidad infantil y son el 40 a 70%

de esta mortalidad.

La sepsis en un factor estadsticamente muy

importante


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EPIDEMIOLOGIAINCIDENCIA

Segn OMS del total de RNV: 20 % Infecc. 1% fallece Sepsis Temprana : 1-2% de 1000 RNAT

: 19% de 1000 RN < 1000

Sepsis Tarda : 2 a 5% de RN Hosp.: 15 % de RN en UCI

: 25-50% de RNPT < 29 S

: 50-80% de RNPT< 25 S

En el Per, la mortalidad infantil a en los ltimos 10aos, pero la mortalidad neonatal es en menor

proporcin.


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Sepsis del RN

Incidencia: En el RN se da con frecuencia de 1/2000nv En RNP es 10 veces ms frecuente (1/200) En RNP


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DEFINICIN

Es una respuesta inflamatoriasistmica (SIRS) como

resultado de un procesoinfeccioso

SEPSIS


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DEFINICION

Es la infeccin aguda con manifestacionestoxico-sistmicas, ocasionadas por la

invasin y proliferacin de bacterias dentrodel torrente sanguneo y en diversosrganos, que ocurre dentro de las primero

cuatro semanas de vida y es demostrada porhemocultivo positivo.


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Choque Sptico: Sepsis con hipotensin quemejora con lquidos intravenosos o intervencinfarmacolgica

DEFINICIONES

Choque sptico refractario: sepsis conhipotensin que dura ms de una hora, no

mejora con solucionesendovenosas, y obligaal uso de vasopresores


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Definiciones

SEPSIS

De acuerdo al momento de la clnica:

Sepsis precoz

Sepsis tarda

De acuerdo al posible lugar de contagio:

Sepsis nosocomialSepsis comunitaria

Barbara J. Stoll ,PEDIATRICS. 2002 Augt;110(2):285-291


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Sepsis del RN

Def... Sepsis grave: Cuando existen, adems de sepsis,

datos de pobre perfusin tisular (oliguria, piel

marmrea, hipotensin o hipoperfusin) Choque sptico: Sepsis grave que no responde a

carga de lquidos

Disfuncin multiorgnica: Cuando existen dos oms rganos y sistemas afectados que impide sufuncin adecuada (CID, IRA, SDRA, Insufic.heptica, Disfuncin aguda del SNC)


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FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN

MATERNO NEONATALES

NOSOCOMIALES


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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSHOSPITALARIOS

Procedimientos invasivos (Colocacin de catteres,intubaciones, cateterismo umbilical, puncinsuprapbica, entre otros)

Ambiente potencialmente sptico. Ciruga, Exanguineotransfusin. Hacinamiento. Personal insuficiente

Personal de salud portador asintomtico. Incumplimiento de medidas de bioseguridad. Hospitalizacin prolongada Uso irracional de antibiticos


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FACTORES DE RIESGO NEONATAL

Bajo peso y prematuros

Apgar menor de 6 a los cinco minutos

Maniobras de reanimacin


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FACTORES DE RIESGO NEONATALESMAYORES

Prematuridad > 35 semanasMENORES Prematuridad > 37 semanas

RNT PEG

Apgar < 6 a los 5 minutos Sufrimiento Fetal Agudo

Embarazo gemelar

Muy bajo peso al nacer (< 1,500 gm)

Sexo masculino (4 veces ms riesgo)

Reanimacin neonatal (procedimientos invasivos,

Nacimiento traumtico

Malformaciones congnitas (onfalocele, meningocele)


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SISTEMA INMUNE Considerar al prematuro un husped comprometido Todo los mecanismos del sistema inmune estn

comprometidos

Sistema humoral Menos inmunoglobulinas Pobre fagocitosis Compromiso de la funcin de los neutrfilos

Nivels bajos de complento Inmunidad celular

Produccin disminuda de citoquinas

Disminucin de la citotoxicidad de las clulas T


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ESTADO INMUNOLOGICO DEL RN

Respuesta inflamatoria disminuida

quimotaxia disminuida

Opsonizacin deficiente por: complemento disminuido

inmunoglubulinas disminuidas

dficit en la va alterna de activacin del complemento ysistema properdina

Dficit en la fagocitosis

Inmuno globulina G, M y Disminuidas.

Vulnerabilidad de la piel y mucosas


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Factores predisponentes de sepsis del RN

B. Maternos

Estado Socioeconmico: pobreza causa

RNP, BPN, deficientes APN Coito realizado en las dos ltimas

semanas antes del parto.

Dispositivos internos para monitoreo TPP Bacteremia o septicemia materna


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B. Mater...

IVU; Infeccin cervical o vaginosis:predisponen a las infecciones neonatales,por mecanismos que provocan TPprematuro, RPM, corioamnionitis einfeccin fetal

Fiebre materna en ausencia de foco ETS

Pobre o ausente lactancia materna


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C. Ambientales

Parto sucio e inseguro, equipos y solucionescontaminados, hacinamiento

Contaminacin accidental que altera losmecanismos de defensa de la piel y mucosaspor el uso de catteres, sondas, TET,

venopunciones, resucitacin vigorosa. Uso de ventiladores y humedificadores que

favorecen la proliferacin de grmenesacuticos (Pseud, Serratia, Flavobacterium)


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FISIOPATOLOGIAEl RN puede ser infectado por:

Va transplacentaria, por contaminacin de LAo por aspiracin o ingestin de secrecionesvaginales.

Los grmenes invaden la sangre a partir devarios sitios, siendo los ms frecuentes en elneonato, las infecciones del aparato

Respiratorio

Digestivo Piel


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El feto y/o RN puede entrar en contacto con grmenespatgenos antes, durante o despus del nacimiento.Al producirse la infeccin intrauterina, los grmenespueden alcanzar la cavidad amnitica y al feto pordiferente vas:

1. Va ascendente, grmenes del canal vaginal y crvix,es la mas frecuente.2. Por va hematgena, diseminndose a travs de laplacenta (transplacentaria).

3.Va retrgrada de la cavidad peritoneal, a travs delas trompas de Falopio.4.Contaminacin accidental al realizar procedimientosinvasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangredel cordn, toma de biopsias de vellosidades corinicas,etc.

FISIOPATOLOGIA


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La va ascendente se clasifica en diferentes estadios con relacin alocalizacin y colonizacin de los grmenes patgenos y son:

Estadio I: Hay sobrecrecimiento de la flora normal o presencia depatgenos en la vagina o cervix ( Vaginosis bacteriana).

Estadio II:los microorganismos alcanzan la cavidad intrauterina y selocalizan en la decidua (decidutis y corionitis por contigidad).

Estadio III:Cuando los grmenes alcanzan la cavidad amnitica, losvasos fetales provocando la infeccin intraamnitica (Corioamnionitis).

Estadio IV: cuando se produce la infeccin fetal, al acceder losmicroorganismos por diferentes vas: respiratoria (neumonacongnita), odos, conjuntivas, ombligo, desde cualquiera de estospuntos pueden llegar a la circulacin fetal provocando bacteriemia y

sepsis.

FISIOPATOLOGIA


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Al momento del nacimiento y en el perodo neonatalinmediato, el RN es colonizado por distintos tipos deorganismos que incluyen:

Bacterias aerbicas y anaerbicas.Virus.

Hongos yProtozoos para establecer su flora normal.

Los RN pueden adquirir grmenes despus del nacimiento

Del medio ambiente intrahospitalario (infeccionesnosocomiales) oDe su hogar (infecciones de la comunidad)

FISIOPATOLOGIA


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BACTERIA

FOCO INFECCIOSO BACTERIEMIA Evidencia clnica de

infeccin ms

* Hiper/hipotermia

* Taquicardia

* Taquipnea* Leucograma alterado

Sndrome de Sepsis ms

* Hipotensin o llenado

capilar lento que responde

rpidamente a lquidos IVy/o intervenciones farmaco-

lgicas.

Alguna combinacin de:

* CID

* SDRA* Falla renal aguda

* Insufic. heptica aguda

* Disfuncin aguda de SNC

Sepsis ms por lo menos

uno de los siguientes:

* Cambios mentales agudos* Hipoxemia

* Lactato plasma > 1mml* Oliguria

Sndrome de Sepsis ms

Hipotensin o llenado capilarlento que dura ms de 1 hora

a pesar de lquidos IV, interven-

ciones farmacolgicas y requieredrogas vasopresoras.

SEPSIS

SINDROME DE

SEPSIS

SHOCK SEPTICO

TEMPRANO

SHOCK SEPTICO

REFRACTARIO

SINDROME DE DISFUNCION

MULTIORGANICA

MUERTE

SEPSIS NEONATAL PRECOZ


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SEPSIS NEONATAL PRECOZ Germenes se adquieren antes o durante el parto. La transmisin es vertical y los germenes

responsables colonizan el canal del partoEstreptococos del grupo B

E.coli

Streptococcus faecalis

Listeria monocitogenes

H.influenzae

Clamidia

Mycoplasma


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SEPSIS TEMPRANA (1-7)

Dentro de los primeros 4-7 das, mas frecuenteen las primeras 24 horas .

El 25% son prematurosAsociada a complicaciones obsttricas

Manifestaciones Clinicas Fulminantes : apnea

NN(30-45%), pobre succin, Letargia, hipotermia,meningitis (6-15%)

Mortalidad 5 - 15%


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SEPSIS TARDA

Entre los 7 - 28 das

Generalmente son RN a trmino con HC maternasin complicaciones y un curso neonatal estable

Clinicamente : Fiebre, Letargia ,Irritabilidad, signosno especificos.

Mortabilidad 2 - 10%


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SEPSIS NEONATAL TARDA

Los sntomas aparecen en la segundasemana de vida o incluso despus.

El agente etiolgico puede no proceder de lamadre.

El origen ms frecuente es nosocomial:

- Va respiratoria- Tubo digestivo

- Catteres vasculares


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SEPSIS: Etiologa

AGENTES BACTERIANOS GRAM POSITIVOSTEMPRANA TARDIA

Estreptoco grupo B + + + +

Estreptococo Viridans + +

Enterococo + + +

Estafilicoco coag (-) - + + +

Estafilicoco Aureans - + + +

S. Pneumoniae + +Listeria + +

Lpez Sastre JB, Fernndez Colomer B, Coto Cotallo GD, Ramos Aparicio A. Trends in theepidemiology of neonatal sepsis of vertical transmission in the era of group B streptococcal

prevention. Acta Paediatr 2005; 94: 451-457


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SEPSIS: EtiologaAGENTES BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS

TEMPRANA TARDIA

E. Coli +++ ++

Klebsiella + ++

Enterobater spp + ++Citorbacter spp - +

Cerratia marcescens - +

Pseudomonas spp - +

Salmonella spp - +

H. Influenza + -

N. Meningitis - +

Otros Enterococos + +


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SEPSIS: Etiologa

AGENTES BACTERIANOS ANAERBICOS

TEMPRANA TARDA

Bacteroides spp + +

Clostridium spp + +

otros + +

. Lpez Sastre, G.D. Coto Cotallo, A. Ramos Aparicio, B. FernndezColomer.:Reflexiones en torno a la infeccin en el recin nacido. An Esp Pediatr2002; 56: 493-496.


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OTROS AGENTES ETIOLGICOS

Virales Herpes simplex virus Enterovirus

Rubeolla CMV

Hongos Cndia spp Aspergilus

Parsitos Toxoplasma


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INFECCIN EXTRAHOSPITALARIA

Aparece en RN no ingresados en Unidadesneonatales.

Los grmenes mas comnmente implicados son: Estreptococo grupo B Listeria monocytogenes

E.coli

S.pneumoniae

H.influenzae.

Estafilococo


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CLINICA RN spticos:

85% presentan sntomas en las 1s 24 hrs. 5%entre las 24 - 48 horas y el resto los presentandespus de las 48 horas.

Los signos de sepsis neonatal son inespecficosen la mayora de los casos


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SIGNOS CLINICOS

RESPIRATORIOS

El pulmn es el sitio ms comn de infeccinen el

neonato. (90%) Dificultad respiratoria: quejido, retracciones

intercostales, taquipnea, cianosis, apnea.

CARDIOVASCULARES

Hipoperfusin, taquicardia, hipotensin,

shock.


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SIGNOS CLINICOS

ALTERACIONES EN LA TERMORREGULACIN

Hipertermia

Hipotermia (frecuente en neonatos pretrminos)GASTROINTESTINALES

Alimentacin pobre , Residuo gstrico mayor del 50%

de leche ofrecida Regurgitacin, Vmito, Diarrea, Distensin

abdominal, Ileo, Ictericia, Hepatoesplenomegalia


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SIGNOS CLINICOS

NEUROLGICOS

Irritabilidad, letargia, hipotona, hipoactividad,irritabilidad, temblores, fontanela abombada,convulsiones.

PIEL

Palidez, petequias, prpuras, palidez, cianosis,ictericia, piel marmreaMETABLICOS Hipo/hiperglucemia, acidosis metablica.

DIAGNOSTICO


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DIAGNOSTICO1. Factores de riesgo perinatales2. Clnica3. Exmenes de laboratorio

Se estima que por cada RN infectado,

11 a 23 RN no infectados reciben Tx. innecesario.

La observacin cuidadosa de los sntomas en lasprimeras 48 horas de vida es un factor clave en laestrategia diagnstica para sepsis neonatal temprana.

Volante E, Morretti S, Pesani Early diagnosis of bacterial infection inthe neonate. J Materm Fetal Neonatology Med 2004 Nov


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CLINICA: CRITERIOS OBJETIVOSDE SEPSIS

.Fiebre o hipotermiaTaquicardiaTaquipneaAlteracin de concienciaOliguriaHipoperfusin perifricaInestabilidad hemodinmica.


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MANIFESTACIONES CLNICAS

DISTRES RESPIRATORIO

GASTROINTESTINALES

INESTABILIDAD TRMICA

OTROS


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CUADRO CLINICO: Los sntomas a considerar son los siguientes: Respiratorio: Pausas de apnea, cianosis, distrs respiratorio en

las primeras 4-6 h. de vida de etiologa poco clara. Cardio-circulatorio: Bradicardia con deterioro del estado

general, hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica. Neurolgico: Irritabilidad/letargia, hipotona, disminucin de laactividad espontnea, temblor/convulsiones, fontanela llena Digestivo: Mala tolerancia digestiva, rechazo del alimento,

distensin abdominal, deposiciones con sangre, visceromegalias Cutneos: Coloracin plido-griscea, prpura, petequias,

ictericia precoz Mala regulacin trmica (hipotermia/fiebre (no metablica))


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Criterios:- Cuando se observen menos de 3

sntomas de los anteriores los pacientespasarn a ser considerados con r iesgo deinfeccin.

- Si se observan 3 o ms sntomas sernconsiderados como sospecha de sepsis.

Sepsis neonatal: etiologa y tratamiento. J.A. Hervs, E. Amengual, J.Castilla, E. Cardo. (caps. 1,2 y 3) en De guardia en Neonatologa.Maximo Vento y Manuel Moro. Ed. Ergon.Sociedad Espaola de Neonatologa. 1 Edicin. 2003.

DIAGNOSTICO: LABORATORIO


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DIAGNOSTICO: LABORATORIO Leucocitos< 5,000 /mm3 > 12,000/mm3 las 1s 12 h N Total de Neutrfilos Segmentados N Total de Abastonados Relacin de bastonados/segmentados: *

normal si es menor a 0.16 al nacer

0.12 a las 72 horas de vida;0.2 durante todo el resto primer mes

plaquetasmenor de 150 000 por mm3

*Schelonka Journal Ped 1994

ndice Osky:Indice I/T mayor de 0.2 (es el parametro

de mayor sensibilidad y especificidad:94 a 100%)


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SEPSIS: INDICADORES HEMATOLGICOS

N total de leucocitos: leucopenia < de 5000. N total de neutrfilos: neutropenia 0.2

N de plaquetas < de 100,000. PCR > de 10mg/l.

Citoquinas: IL6, IL8, FNT alfa.

Procalcitonina >o igual a 2.5 mcg/l


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EXMENES AUXILIARES HEMOCULTIVO. Gold Standard

La positividad nos confirma el dignostico- V mnimo para cultivo es 1cc.- 98% se identifican a las 72 Hs.- Medicin el CO2 puede dar (+) antes de 24 Hs.- La positividad esta entre el 80-85%- La especificidad es del 96%

OTROS CULTIVOS

- LCR

- Urocultivo

Joseph A Garcia-Prats, Timothy R Cooper, Virginia F Schneider, Charles E StagerThomas N Hansen. Deteccin rpida de microorganismos en los hemocultivos de recinnacidos utilizando un sistema automatizado de hemocultivo. Pediatrics (ed. esp) 2000, 49

(203-204)


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SEPSIS: INDICADORESHEMATOLGICOS

La procalcitonina (PCT) es un polipptido (116aminocidos)idntico a la prohormona de la calcitonina que se elevarpidamente en los pacientes con infeccin bacteriana grave enausencia de aumento de la hormona calcitonina.

En los pacientes con sepsis y shock sptico stos cursan con

valores sricos de PCT muy elevados. Esto se ha demostradoen adultos, nios, y recin nacidos, as como en animales deexperimentacin. Ha podido comprobarse que el incremento dela PCT, mediante la administracin exgena de PCT enanimales spticos, aumenta de manera significativa la

mortalidad, mientras que la neutralizacin profilctica de laPCT con antisuero aumenta la supervivencia

PROCALCITONIN. ANEW MARKER FOR BACTERIAL INFECTIONJ. Casado Floresa A. Blanco Quirsb An Esp Pediatr 2001; 54: 69 - 73


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DESPISTAJE DE SEPSIS NEONATAL

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD.

PRUEBA SENS. ESPEC.

I/Taumentada 96% 71 Aum. o Dism. Leucocitos 44% 92% Aum. o Dism. de PMN 96% 61% Cambios degenerat. PMN 33% 95% Plaquetas > 150,000 22% 99%

OTRAS PRUEBAS


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OTRAS PRUEBASUrocultivo:

De poco valor en las primeras 72 horas de vida.

En el RN > de 7 das debe ser por puncin vesical,para evitar la contaminacin que tienen los

cultivos tomados por recolector

Lquido cfalo raqudeo: 20 a 25% de RN spticospadecen meningitis

OTRAS PRUEBAS


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OTRAS PRUEBAS

Aspirado Bronquial

til en las primeras 12 horas de vida, con unasensibilidad cercana al 50% en los nios quecursan con BRN.

Deteccin de antgenos bacterianos Disponible para estreptococo betahemoltico grupo

B y E. coli, test de aglutinacin en ltex en orina y

LCR. Hay reacciones cruzadas con otras especiesbacterianas, por lo que puede producirse falsos (+)contaminacin de orina .


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PUNCIN LUMBAR

HACERSE EN SOSPECHA DE SEPSIS LA MENINGITIS NO ES COMN SINO HAY SEPSIS

PUEDE SER CONSIDERADA EN SINTOMTICOS CONRIESGO DE INFECCIN

RN ASINTOMTICOS PL. NO ES NECESARA CUANDO:

- Ausencia sntomas clnicos

- Baja sospecha por sepsis

- Ms un cultivo negativo

TODO R.N. CON HEMOCULTIVO (+) DEBE HACERSE PL.


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TRATAMIENTO DE LA SEPSIS

Agente etiolgico mas frecuente

Sepsis temprana o tarda

Experiencia histrica de la unidad neonatal

Penetracin del antibitico en LCR

Funcin renal y heptica.

Harris MC, Casey J. Prevention and treatment of neonatal sepsis. En: Spitzer AR (ed).Intensive care of the fetus & neonate. 2 ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. p.1125-1136

TRATAMIENTO


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TRATAMIENTOXITO TERAPEUTICO

diagnstico precoz tratamiento antibitico adecuadoTERAPIA COMPLEMENTARIA: UCIN

reposo gstrico ambiente trmico neutro balance hidroelectrolitico

correccin de acidosis metablica oxigenoterapia tratamiento de hipoglicemia


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Tratamiento Antimicrobiano

Monitorizacin

Apoyo Multisistmico

Terapia Coadyuvante


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TRATAMIENTO ANTIBITICO

1. Sepsis Comunitaria

Ampicilina + Aminoglucosidos

2. Sepsis Nosocomial: Epidemiologa local

(Cefotaxima + Aminoglucosidos)

(*) Modificar de acuerdo a resultados clnicos


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MONITORIZACIN

1. Vigilancia hemodinmicaPresin arterial - Pulso - diuresis

2. Funcin RespiratoriaOximetria de pulso - Gases arteriales

3. Funcin Renal:BHE - Electrolitos Plasmticos

4. Metablicos: Glucosa-calcio

5. Sistema de Coagulacin


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APOYO MULTISISTMICO

Ventilacin mecnica oportuna

Drogas vasoactivas: Dopamina -Dobutamina

CID - IRA

Expansores plasmticos

Nutricin


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TERAPIAS COADYUVANTES

Se han propuesto diversas terapias coadyuvantes que sebasan en el reconocimiento de que el RN se comportacomo un inmunodeprimido (celular y humoral) frente a

la infeccin. Inmunoglobulinas intravenosas:Su uso rutinario no se

recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis enel RN de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con

infecciones recurrentes.

TRATAMIENTO COADYUVANTE


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TRATAMIENTO COADYUVANTE

1. Inmunoglobulinos - intravenosas2. Transfusin de Neutrofilos3. Exanguineo transfusin4. Dilisis5. Shock sptico

- Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria(Ac. Monoclonales anti LPS)

- Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria(Ac. Monoclonales anti IL-1, antagonista de receptor

1L-1, inhibidores de prosta galndinas, Tx A2 yleucotrienos, inhibidores de NO sistetasa- Reduccin del dao tisular

(Ac Monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes


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Transfusin de neutrfilos y uso de factoresestimuladores de crecimiento de granulocitos (G-CSF yGM- CSF).Se ha utilizado la transfusin en RN neutropnicos, conresultados favorables si sta se realiza en etapas muytempranas de la enfermedad. En investigacin.

Exsanguneotransfusin. Aunque ocasionalmente se haobservado til, debe ser considerado an un tratamientoexperimental.

Hemofiltracin y filtracin arterio-venosacontinuaFundamentalmente para revertir IRA secundaria asepsis y eventualmente para remover productos txicosy citoquinas. Se considera experimental.

Tratamiento De apoyo o de sostn


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Tratamiento De apoyo o de sostn Mantener al RN en un ambiente trmico.

Administracin de O2 hmedo y tibio. Lquidos y electrolticos por va EV Suspender en forma transitoria alimentacin por

VO. Control de los signos vitales - Monitorizacin Evitar los episodios de apneas. Estar atento ante aparicin de complicaciones, tales

como: shock, hemorragia suprarrenal, CID,acidosis, hipotermia, hipoglicemia, hiponatremia,cuya correccin a tiempo produce mejorasespectaculares en el nio.

Son factores de mal pronostico :


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Son factores de mal pronostico : Prematuridad (37 sem.) y PEG (menos de 2,500

gr) Presencia de signos clnicos al momento del Dx.

I / T mayor de 0.2

Leucopenia o neutropenia. Inicio del tratamiento luego del inicio de la sepsis.

Uso inadecuado de ATB.

No disponibilidad de tcnicas adecuadas desoporte de vida.


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Criterios de Alta

Estabilidad clnica

(control t , sin dificultadrespiratoria, estabilidad CV) Buena succin, LME sin EV

por 24 horas. Exmenes auxiliares normales Asegurar tratamiento antibitico completo


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Prevencion Control Prenatal Parto institucional Lavado de manos antes y despus de manipular al

nio.

Evaluar por signos de sepsis Uso racional de antibiticos Evitar la prematuridad Leche materna Manejo adecuado de catteres y otros Evitar estancias prolongadas

R d Si


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Recordar Siempre

El mayor mecanismo de defensa es la piel

intacta.

El lavado de manos es fundamental. Los pacientes menores de 1200 g deben ser

manipulados bajo un protocolo de

manipulacin mnima. Dosis de antibiticos segn edad gestacional y

peso


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Muchas gracias por suatencin

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