หนา 1 จาก 14

Service Level Agreement (SLA) งานคมครองผรบบรการและควบคมคณภาพการบรการรกษาพยาบาล

(Section of The Customer Protection and Quality Control of Hospital Services : CQS)

โรงพยาบาลรามาธบด คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลยมหดล พฤษภาคม 2561

หนา 2 จาก 14

Service Level Agreement (SLA) งานคมครองผรบบรการและควบคมคณภาพการบรการรกษาพยาบาล

หนาท เชอมโยง (Integration) ประสานสนบสนน (Coordination) ใหเกดวฒนธรรมความปลอดภย

การพฒนาคณภาพการบรการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลรามาธบด มหนาทหลก 3 ดาน ดานท 1: การพฒนาคณภาพการบรการรกษาพยาบาล เอออ านวยใหบคลากร/หนวยงาน ในสงกดโรงพยาบาลรามาธบดเกดความร และทกษะในการใชเครองมอคณภาพททนสมย เพยงพอ จนสามารถพฒนาระบบงานทรบผดชอบไดอยางมประสทธผล

ดานท 2: การบรหารความเสยงทางคลนก จดการขอรองเรยนทดและรวดเรวใหกบผปวยทมารบบรการในโรงพยาบาลรามาธบด จนสามารถผานพนสถานการณความไมพงพอใจไปไดดวยด บรหารจดการความเสยงทางคลนก เพอใหผปวยไดรบความปลอดภยไมเกดอนตรายจากเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาพยาบาล

ดานท 3: จดการเยยวยาผรบบรการทไดรบผลกระทบจากการเขารบบรการรกษาพยาบาล - จดกระบวนการเยยวยาเพอใหโรงพยาบาลรามาธบดสามารถสงมอบสงเยยวยาใหกบผปวยและครอบครวทเกดเหตการณไมพงประสงคจากการเขารบการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาลรามาธบด โดยผปวยและครอบครวยอมรบได

1. กระบวนการส าคญ Key Process

2. Process Classification

1) กระบวนการบรหารความเสยง

2) กระบวนบรหารคณภาพ

Missio

n

& G

oals

1.กระบวนการบรหารความเสยง

1.1 กระบวนการสรางความตระหนกความเสยง

1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณไมพงประสงค

1.3 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค

1.1.1 กระบวนการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย

1.1.2 กระบวนการ จดอบรมดานความเสยงความปลอดภย

1.2.1 กระบวนการจดการรายงานความเสยง

1.2.3 กระบวนการจดการขอมลความเสยง

1.3.กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณ ไมพงประสงค

1.3.2 กระบวนการจดการเคสกรณฟองรองศาล

2. กระบวนการบรหารคณภาพ

2.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา

2.2 กระบวนการสนบสนน การพฒนาคณภาพ

2.1.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา (ความพงพอใจผปวยนอก/ผปวยใน)

2.1.2 กระบวนการจดการขอรองเรยน

2.2.1 กระบวนการสนบสนนการพฒนาคณภาพเพอการปรบปรงงาน

2.2.2 กระบวนการสนบสนนการพฒนาคณภาพเพอการควบคมคณภาพตามมาตรฐาน

1.2.2 กระบวนการกระตนหนวยงานวเคราะหหาสาเหตเชงราก (RCA)

หนา 3 จาก 14

3. ขอก ำหนดกระบวนกำร

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what)

Lag KPI Customer Stakeholder

1.กระบวนการบรหารความเสยง

1.1 กระบวนการสรางความตระหนกความเสยง

1.1.1 กระบวนการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย

ผบรหารโรงพยาบาล :ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภยมความถกตอง ทนเวลา ผลลพธอยในระดบสงกวาคเทยบหรอสงกวาทผานมา

บคลากรของคณะฯ : แบบสอบถามสามารถตอบไดสะดวก

ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย (Safety Culture Survey) มต Reporting มคะแนนเพมขน

1.1.2 กระบวนการ จดอบรมดานความเสยงความปลอดภย

บคลากรสงกดโรงพยาบาลรามาธบด/ภาควชา/ฝาย/งาน (ยกเวนสงกดศนยการแพทยสรกต/ศนยการแพทยสมเดจพระเทพรตน/รพ.รามาจกรฯ) : ไดรบความรเรองความเสยงความปลอดภย

1.ผบรหารโรงพยาบาล : บคลากรมความร ความเขาใจ และตระหนกเรองความเสยง 2.ฝายทรพยากรบคคล : ตดตามการจดอบรมใหเปนไปตามระเบยบคณะฯ

รอยละการน าความรไปใชประโยชนในการท างาน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (RSQ) II-1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (2) มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดล าดบความส าคญ เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกนทมงปกปองผปวย/ผรบบรการ จากเหตการณไมพงประสงคทเปนผลจากกระบวนการดแลผปวย (3) มการก าหนดกลยทธและมาตรการปองกนอยางเหมาะสม สอสารและสรางความตระหนกอยางทวถงเพอใหเกดการปฏบตทไดผล

The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) นโยบาย 2 P Safety ของประเทศ

หนา 4 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 1.กระบวนการบรหารความเสยง(ตอ)

1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณไมพงประสงค

1.2.1 กระบวนการจดการรายงานความเสยง

1.ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ / ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร : กระบวนการสงรายงานถกตอง ถกสงไปยงทมผเกยวของ :ตอบสนองตออบตการณทนเวลา 2.บคลากร : โปรแกรมรายงานความเสยงเขาถงไดงาย (User Friendly)

1. ผบรหารโรงพยาบาล : อบตการณไดรบการวเคราะห จดการเพอการตดสนใจอยางเหมาะสมทนเวลา 2. ฝายสารสนเทศ : ขอก าหนดการพฒนาระบบรายงานความเสยงออนไลนมความชดเจน ครบถวน 3.ผปวย : ผปวยไดรบการดแลรกษา ปองกนแกไขเหตการณทเกดขนดวยความปลอดภย บรการด

รอยละการจดการรายงานความเสยงถกตอง ทนเวลา

1.2.2 กระบวนการกระตนหนวยงานวเคราะหหาสาเหตเชงราก (RCA)

ผบรหารโรงพยาบาล/ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ / ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร : อบตการณทเกดไดรบการแกไขและ Feedback ขอมล :มแนวทางในการแกไขปองกนการแกไขเพอเกดเหตการณซ า

1.ผบรหารโรงพยาบาล : อบตการณไดรบการวเคราะหเพอการตดสนใจเหมาะสม ทนเวลา จากทมผเกยวของครบถวน :อบตการณทเกดไมน าไปสการฟองรอง/ออกสอ 2.ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ฝาย/งาน :วเคราะหทมทเกยวของในการท า RCA ครบถวน

รอยละการเกดอบตการณซ า ของรายงานทไดรบการท า RCA

หนา 5 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 1.กระบวนการบรหารความเสยง(ตอ)

1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณ

1.2.3 กระบวนการจดการขอมลความเสยง

1.ผบรหารโรงพยาบาล 2.ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ 3.หนวยงานสนบสนน (Back Office) : ขอมลทสงมอบถกตอง ภายในเวลาทก าหนด ตรงตามความตองการ

1. ผบรหารโรงพยาบาล : ไดรบขอมลในรปแบบตางๆ เชน Risk Matrix /Risk Profile เพอน าไปก าหนดนโยบาย

จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตทเกดจากการน าขอมลสถตไปใชประโยชนเพอการพฒนา

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ II-1.2 ระบบบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ (1) มการประสานงานและประสานความรวมมอทดระหวางระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงตางๆ,รวมทงการบรณาการระบบสารสนเทศเพอการบรหารความเสยง. (2) มการคนหาความเสยงทางดานคลนกและความเสยงทวไป ในทกหนวยงานและในทกระดบ จดล าดบความส าคญ เพอก าหนดเปาหมายความปลอดภยและมาตรการปองกนทมงปกปองผปวย/ผมารบบรการ จากเหตการณไมพงประสงคทเปนผลจากกระบวนการดแลผปวย (4) องคกรจดวางระบบจดการความเสยงทเหมาะสมและมประสทธผล ซงครอบคลมทะเบยนรายงานความเสยงและระบบรายงานอบตการณ. มการวเคราะหขอมลและน าขอมลไปใชเพอการประเมนผล ปรบปรง เรยนรและวางแผน. มการก าหนดขนตอนในการแจงเหตการณไมพงประสงคทเกดขนแกผปวยและญาต (5) มการวเคราะหสาเหตทแทจรง (root cause) เพอคนหาปจจยเชงระบบทอยเบองหลง และน าไปสการแกปญหาทเหมาะสม (6) มการประเมนประสทธผล

หนา 6 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 1.กระบวนการบรหารความเสยง(ตอ)

1.3 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค

1.3.1 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค

ผปวยและครอบครว :ผปวยและครอบครวทเกดเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาพยาบาลไดรบสงเยยวยาจากทางโรงพยาบาล ทรวดเรว โดยผปวยและครอบครวยอมรบได

1.ผบรหาร : ใชทรพยากรอยางคมคา เหมาะสม ทนเวลา : ผปวยทไดรบการเยยวยาพงพอใจไมฟองรอง/ออกสอ 2.ทมทเกยวของกบเหตการณไมพงประสงค : แนวทางการชวยเหลอผปวยเพอการดแลทเหมาะสม 3.ทมดแลผปวยตอเนอง : ขอมลผปวยทเกดเหตการณไมพงประสงค และแนวทางการดแลผปวยตอเนอง

จ านวนผปวยไมพงพอใจตอกระบวนการเยยวยาจนน าไปสการฟองรองตอองคกรอน

1.3.2 กระบวนการจดการเคสกรณฟองรองศาล

1.ผบรหาร : ขอมลผปวยทเกดเหตการณไมพงประสงคครอบคลมตามประเดนค าฟอง/ทนเวลา 2.นตกร/งานกฎหมาย : ขอมลผปวยทเกดเหตการณไมพงประสงคครอบคลม ถกตอง

1.นตกรมหาวทยาลย : ไดรบขอมลถกตองครบถวน 2.อยการ :ขอมลผปวยทเกดเหตการณไมพงประสงคและขอมลทมผเกยวของครอบคลมค าฟอง

จ านวนผปวยทเขาสกระบวนการศาลและไกลเกลยส าเรจ

หนา 7 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 1.กระบวนการบรหารความเสยง(ตอ)

1.3 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค (ตอ)

1.3.2 กระบวนการจดการเคสกรณฟองรองศาล (ตอ)

3.ทมดแลผปวยทเกยวของกบเหตการณ: ไดรบการประสานงานขอมล การสนบสนนชวยเหลอ อ านวยความสะดวกเหมาะสม ทนเวลา บรการด

3.แพทยสภา/ราชวทยาลย: (กรณองคกรขอรายชอผเชยวชาญ) : ไดรบขอมลทเกยวของถกตอง ครบถวน 4.โจทก (ผปวย/ครอบครว) : ไดรบทรพยากรตามค าฟอง เหมาะสม ทนเวลา

มาตรา 41 แหงพระราชบญญตหลกประกนสขภาพแหงชาต พ.ศ.2545 หลกเกณฑและอตราการจายเงนชวยเหลอเบองตนใหแกผประกนตนทไดรบความเสยหายจากการรบบรการทางการแพทย แพทยสภา/สภาพยาบาล/ขอกฎหมายศาลแพง/ขอกฎหมายศาลอาญา/พรบ.คอมพวเตอร/พรบ.สขภาพแหงชาต ภายในคณะฯ (ระเบยบปฏบตภายในคณะ/แนวทางปฏบตของมลนธรามาธบด) มหาวทยาลยมหดล :ระเบยบปฏบตมหาวทยาลย

หนา 8 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 2. กระบวนการบรหารคณภาพ

2.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา

2.1.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา (ความพงพอใจผปวยใน ผปวย/ผปวยนอก)

ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ/หนวยงานสนบสนน: 1) ขอมลสถตรายงานทไดรบมความถกตอง ทนเวลา 2) มชองทางการเขาถงขอมลไดสะดวก

1.ผปวยและครอบครว : แบบสอบถามทสน กระชบ ชดเจน เขาใจงาย 2.ฝายสารสนเทศ : ขอมลครบถวน ทนเวลา

จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตทเกดจากการน าขอมลสถตไปใชประโยชนเพอการพฒนา

2.1.2 กระบวนการจดการขอรองเรยน

1.ผปวยและครอบครว : ตอบสนองขอรองเรยนอยางเหมาะสม ทนเวลา 2.ทมดแลผปวย/ทมทเกยวของกบขอรองเรยน 2.1 ไดรบความชวยเหลอจากผทมทกษะการจดการขอรองเรยนทเหมาะสมและรวดเรว 2.2 ขอมลประกอบการจดการขอรองเรยนครบถวน ทนเวลา

1.ผบรหารโรงพยาบาล : 1.1 ไดรบขอมลขอรองเรยนเพอการตดสนใจอยางเหมาะสม รวดเรว 1.2 ทมทเกยวของสามารถยตความไมพงพอใจไดอยางเหมาะสม 2.ทมสนบสนนการจดการขอรองเรยน (หนวยงานภายใน/องคกรภายนอก) : ไดรบขอมลครบถวน

รอยละการตอบสนองขอรองเรยน

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ตอนท I-3 การมงเนนผปวย / ผรบผลงาน ขอก าหนดแพทยสภา/สภาพยาบาล/พรบ.คอมพวเตอร/พรบ.สขภาพแหงชาต/สทธผปวย/นโยบายระเบยบปฏบตส านกงานประกนสขภาพแหงชาต/ประกนสงคม/สถาบนการแพทยฉกเฉน/ศนยชวยเหลอ/ระเบยบปฏบตมหาวทยาลยมหดล/ระเบยบปฏบตภายในคณะ/

หนา 9 จาก 14

Process Sub-Process level 1 Sub-Process level 2 ขอก าหนด (what) Lag KPI

Customer Stakeholder 2. กระบวนการบรหารคณภาพ (ตอ)

2.2 กระบวนการสนบสนน การพฒนาคณภาพ

2.2.1 กระบวนการสนบสนนการพฒนาคณภาพเพอการปรบปรงงาน 1) การตามรอยผานกระบวนเยยมส ารวจภายในหนวยงาน 2)สนบสนนกรรมการ -คณะกรรมการองคกรแพทย -อนกรรมการ KM รพ.รามาธบด -คณะกรรมการ KPI UHosNet -คณะกรรมการพฒนาคณภาพการดแลสขภาพ 3) สนบสนน KPI THIP

ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร ; 1.ไดรบความร ทกษะในการใชเครองมอคณภาพททนสมย เพยงพอตอการน าไปพฒนากระบวนการท างาน 2.การประสานงานรวดเรว 3. สนบสนนขอมลไดเหมาะสม ทนเวลา

1.องคกรภายนอก (สรพ.) : รพ.มกระบวนการพฒนาคณภาพในองคกรอยางตอเนอง 2.ผบรหาร : ไดรบขอมลเพอสนบสนนการตดสนใจดานนโยบายตอการขบเคลอนคณภาพขององคกร

รอยละหนวยงานสงกดโรงพยาบาลรามาธบดไดรบการกระตนพฒนามระดบ Maturity เพมขน

2.2.2 กระบวนการสนบสนนการพฒนาคณภาพเพอการควบคมคณภาพตามมาตรฐาน

ทมน า/ทมสนบสนนทางคลนก/ระบบงานส าคญ ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร ; 1. ไดรบความร ทกษะในการใชเครองมอคณภาพททนสมย เพยงพอ 2.ไดรบการสนบสนน อ านวยความสะดวกขอมล การประสานงาน ทรวดเรว ทนเวลา

1.องคกรภายนอก: รพ./ทมดแลผปวย/หนวยงานมกระบวนการพฒนาคณภาพในองคกรอยางตอเนอง 2.ผบรหาร : องคกรผานการรบรองตามระยะเวลาทก าหนด และมการยกระดบการพฒนาคณภาพ

จ านวนการรบรองระดบโรงพยาบาล/ทมดแลผปวย/หนวยงานผานการรบรองมาตรฐาน

ขอก าหนดมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ (ทงเลม) ขอก าหนด ISO 9001:2015 นโยบาย Service Plan ของประเทศ

หนา 10 จาก 14

4. SLA Dictionary

ชอหนวยงาน: งานคมครองผรบบรการและควบคมคณภาพการบรการรกษาพยาบาล

ชอกระบวนการ: 1.กระบวนการบรหารความเสยง

รหส SLA:

ชอ SLA: 1.กระบวนการบรหารความเสยง

กระบวนการ ผรบบรการ ขอก าหนด/ความ

ตองการ ความคาดหวง

1.1 กระบวนการสรางความตระหนกความเสยง บคลากรทสงมอบการบรการรกษาพยาบาล

1. ความร 2. วธการในการระบและคนหาความเสยง

-ไดรบความร/การสอสารเพอสรางความตระหนกในการท างานตรงกบบรบทของหนวยงาน/วชาชพ

1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณไมพงประสงค

1. ผบรหาร 2. ภาควชา/CLT/CST/ฝาย/งาน/หนวย/บคลากรในหนวยงาน

1.ขอมลดานความเสยงความปลอดภย 2.ความรวดเรวในการจดการเหตการณ

-ทนเวลา -ความเสยงไดรบการจดการแกไขไมเกดเหตการณซ า -สามารถน าขอมลไปใชพฒนาการดแลผปวยได

1.3 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค

1. ผปวยและครอบครว 2. บคลากรทเกดเหตการณไมพงประสงค 3. ทมดแลผปวย

สงเยยวยาจากโรงพยาบาล

-รวดเรว -สงเยยวยาเพยงพอตรงตามความตองการ

หนา 11 จาก 14

รหส SLA ชอ SLA สตรค านวณ หนวย ตความ คาเปาหมาย ค าจ ากดความ แหลงขอมล ผเกบขอมล 1.1 กระบวนการสรางความตระหนกความเสยง

ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย (Safety Culture Survey) มต Reporting มคะแนนเพมขน

ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย มต Reporting ของปปจจบน

ผลการส ารวจวฒนธรรมความปลอดภย มต Reporting ของปทผานมา

รอยละ สงด ≥5% วฒนธรรมความปลอดภย

เปนการประเมนการน าองคกร/การสอสารไปยงระดบปฏบตเพอน ามาวางแผนกลยทธพฒนาตอไป

ผลการตอบแบบสอบถามของบคลากรกลมเปาหมาย

พมพสร/กษมา

รอยละบคลากรทเขารวมอบรมน าความรไปใชประโยชนในการท างานในระดบด-ดมาก

จ านวนบคลากรทตอบขอค าถามทก าหนดในระดบด-ดมาก จ านวนบคลากรทอบรมตอบขอค าถามทก าหนดทงหมด

รอยละ สงด ≥70% การจดอบรมเปนแนวทางหนงในการใหความรบคลากรเพอคนหา/ระบความเสยงในกระบวนการท างาน สามารถรายงาน วเคราะหหาสาเหต/หาแนวทางปองกนแกไขได

แบบตดตามการอบรมบคลากร

กลมเปาหมาย

กษมา

1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณไมพงประสงค

รอยละการจดการรายงานความเสยงถกตอง ทนเวลา

จ านวนรายงานความเสยงโรงพยาบาลรามาธบดทถกจดการรายงานไปยงทมผเกยวของถกตองในชวงเวลาทก าหนด รายงานความเสยงทถกสงมายงทมบรหารความเสยงโรงพยาบาลรามาธบดในชวงเวลาเดยวกน

รอยละ สงด ≥ 80 รายงาน Incident Report ทรายงานเขาระบบทมบรหารความเสยงจดการรายงานภายในเวลาทก าหนดเพอสงมอบรายงานไปยงผเกยวของจดการทบทวนแกไข

รายงาน Incident Report

ฉนทนา/วมลรตน

X 100

X 100

X 100

หนา 12 จาก 14

รหส SLA ชอ SLA สตรค านวณ หนวย ตความ คาเปาหมาย ค าจ ากดความ แหลงขอมล ผเกบขอมล 1.2 กระบวนการจดการเหตการณ/อบตการณไมพงประสงค (ตอ)

รอยละการเกดอบตการณซ าของรายงานทไดรบการท า RCA

รายงานความเสยงโรงพยาบาลรามาธบดทถกทบทวนเหตการณแลวในหนวยงานเกดเหตการณซ าภายในระยะเวลาทก าหนด รายงานความเสยงโรงพยาบาลรามาธบดทถกทบทวนเหตการณแลวในหนวยงานทงหมดภายในระยะเวลาทก าหนด

รอยละ ต าด 0 ความเสยงในระดบความรนแรงและก าหนดใหท า RCA ไดรบการทบทวนและหามาตรการปองกนมความรดกม มการสอสาร สรางความตระหนกเพอน าไปปฏบตปองกนการเกดเหตการณซ า

รายงาน Incident Report

ฉนทนา/กษมา

จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตทเกดจากการน าขอมลสถตไปใชประโยชนเพอการพฒนา

จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตทตอบกลบ/ด าเนนการทบทวนปองกนแกไขในระดบนโยบาย

จ านวน (เรอง)

สงด ≥ 1 เรอง การก ากบตดตามเฝาระวงและทบทวนความเสยงโดยจดท าขอมลทถกวเคราะห สงเคราะหในระดบหนวยงาน ระดบทมดแลผปวย ระดบคณะกรรมการ ระดบองคกรมาใชเปนเครองมอตดตามเพอการพฒนา

รายงาน Incident Report

กษมา/ฉนทนา/พมพสร

1.3 กระบวนการเยยวยาผปวยทเกดอบตการณไมพงประสงค

จ านวนผปวยไมพงพอใจตอกระบวนการเยยวยาจนน าไปสการฟองรองตอองคกรอน

ผปวยทผบรหารโรงพยาบาลรามาธบดพจารณาใหเขาสกระบวนเยยวยาแลวรองเรยน/ฟองรองตอองคกรอน

ราย (จ านวนผปวย)

ต าด 0 การจดการความเสยงในกรณ

ทเกด Adverse Event เมอผปวย/ครอบครวไดรบการพจารณาสงมอบสงเยยวยาแลวสามารถยตความคบของใจทมตอองคกร

รายงาน Incident Report /รายงานขอรองเรยน

พมพสร/ฉนทนา

X 100

หนา 13 จาก 14

ชอหนวยงาน: งานคมครองผรบบรการและควบคมคณภาพการบรการรกษาพยาบาล

ชอกระบวนการ: 2.กระบวนการบรหารคณภาพ

รหส SLA:

ชอ SLA: 2.กระบวนการบรหารคณภาพ

กระบวนการ ผรบบรการ ขอก าหนด/ความตองการ ความคาดหวง

2.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา 1. ทมดแลผปวย 2. CLT/CST/ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร 3. ผปวยและครอบครวในระบบเยยวยา

-สามารถสงขอมลใหทมทเกยวของ -สามารถตอบสนองความตองการของผรบบรการทงภายในและภายนอก

-ทนเวลา -ครบถวน -พงพอใจ

2.2 กระบวนการสนบสนนการพฒนาคณภาพ 1. ทมดแลผปวย 2. CLT/CST/ฝาย/งาน/หนวย/บคลากร

1. ความทวถงของการเผยแพรขอมล 2. ความรวดเรวของขอมล (ทนตอความตองการ) 3. การชวยเหลอททนทวงท 4. ความเพยงพอของขอมล

สราง Engagement ระหวางทมกบผประสานงานคณภาพทไดรบมอบหมาย

หนา 14 จาก 14

รหส SLA ชอ SLA สตรค านวณ หนวย ตความ คาเปาหมาย

ค าจ ากดความ แหลงขอมล ผเกบขอมล

2.1 กระบวนการจดการเสยงของลกคา

1.จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตทเกดจากการน าขอมลเสยงของผรบบรการไปใชในการพฒนา

จ านวนนโยบาย/แนวทางปฏบตมการน าขอมลไปใชประโยชนเพอการพฒนา

จ านวน สงด ≥1 เรอง/ป

การรบฟงเสยงผรบบรการผานชองทางตางๆ เพอใหไดขอมลน าไปใชประโยชนในการวางแผนจดบรการและปรบปรงกระบวนการท างาน

1.รายงานความพงพอใจผปวยนอก (ส ารวจ 2 ครง/ป) 2.รายงานความพงพอใจผปวยใน (รายเดอน) 3.รายงานขอรองเรยน

วมลภทร/กษมา/นลน

2.รอยละการตอบสนองขอรองเรยน

รายงานขอรองเรยนทไดรบการตอบสนองสามารถยตความไมพงพอใจในชวงเวลาเดยวกน รายงานขอรองเรยนทงหมดในชวงเวลาเดยวกน

รอยละ สงด ≥ 60 การจดการขอรองเรยนเพอสรางความเชอมน/ไววางใจและปองกนการเกดซ า

รายงานขอรองเรยน

ฉนทนา/วมลรตน/นลน/พมพสร

2.2 กระบวนการสนบสนน การพฒนาคณภาพ

รอยละหนวยงานสงกดโรงพยาบาลรามาธบดไดรบการกระตนพฒนามระดบ Maturity เพมขน

จ านวนระดบ Maturity หนวยงานกลมเปาหมายทเพมขนจากปปจจบน จ านวนระดบ Maturity หนวยงานกลมเปาหมายปทผานมา

รอยละ สงด 80 หนวยงานไดรบการสงเสรมกระตนเพอการพฒนาในรปแบบตาง ๆ มการประเมนตนเองเพอคนหาโอกาสพฒนา

รายงานการประเมนตนเอง (Service Profile)/ผลการตรวจเยยมภายใน

ณฎฐพชญา/เสาวลกษณ/นลน/วมลภทร/พมพสร

จ านวนการรบรองระดบโรงพยาบาล/ทมดแลผปวย/หนวยงาน ผานการรบรองมาตรฐาน

จ านวนการรบรองระดบโรงพยาบาล/ทมดแลผปวย/หนวยงานผานการรบรองมาตรฐานHA/DSC/ISO9001:2015

จ านวน(ใบประกาศ)

สงด ตามรอบระยะเวลาการรบรอง

การบรหารคณภาพโดย ประเมนผลการด าเนนในแตละระดบผานการรบรองคณภาพมาตรฐาน

มาตรฐาน HA/DSC/ISO

CQS ทม

X 100

X 100